proctitis - Annals del Sagrat Cor

Diagnòstic diferencial de la proctitis
a endoscopia
Dra. Anna Reig
Servei Digestologia
Proctitis. Clínica
- Pruït anal
- Sagnat rectal
- Incontinència/urgència
-Tenesme
- Dolor pèlvic
- Diarrea o estrenyiment
Índex
-
Diagnòstic diferencial:
1.Traumàtica
2.Malaltia inflamatòria
3.Ulcera rectal solitària
4.Ràdica
5.Isquèmica
6.Vasculitis
7.Colitis infecciosa
7.1 Proctocolitis
7.1.1 bacteriana
7.1.2 vírica
7.1.3 parasitaria
7.2 Proctitis de transmissió sexual
8.Pseudoproctitis tumoral
• Càncer anal
1.Proctitis traumàtica
•
•
•
Cossos estranys
Lesions per ús d’enemes.
Lesió digital o sexe anal.
2.Proctitis inflamatòria
•
La malaltia de crohn i colitis ulcerosa poden afectar el
recte, amb un patró i histología típics però no específics.
3.Síndrome úlcera solitaria rectal
(SRUS)
•
Idiopàtica, associada a prolapse rectal i disinèrgia esfinteriana.
•
Adults joves (D>H) , prevalença 1/100.000.
•
Troballes endoscòpiques: ulcera solitària (35%), múltiples ulceres (22%), mucosa
polipodial (25%), granular hiperèmica (18%).
•
Diagnòstic histològic: obliteració i fibrosis lamina pròpia muscular pròpia
engruixida.
•
Tractament: mesures dietètiques,
biofeedback, tractament quirúrgic
del prolapse rectal.
AU Martin CJ, et al
Br J Surg. (1981)
Abid S, et. al.
BMC Gastroenterol (2012)
Qing-Chao Zhu, et al
WJG (2014)
4.Proctitis ràdica
•
75% dels pacients amb RDT pèlvica
(prostata, uter o recte) presentaràn
simptomes aguts.
•
20% desenvoluparan poctitis ràdica
crònica entre 3 mesos i 30 anys després.
•
5% poden fer fístules, estenosis o
incontinencia.
Placer C, et. al.
Surgia Española. 2013
Hayne D, et. al.
Surg. 2001
5.Proctitis isquèmica
•
•
Ancians amb patologia vascular
Segons extensió:
– 70% colitis
– 15% proctitis
• 40% Síndrome baix gast.
• 48% Afectació vascular:
– Afectació tumoral/edema
– Trombosis
– Embolisme
– Vascultitis
S. Sharif, M Hyser.
The American Surgeon, 2006
Nelson RL, et.al
The American Surg, 1992
Montoro M.A, et.al, Gastroenterologia
y hepatologia, 2006
6.Proctitis per vasculitis
Behçet:
– 0-60%: ulceres ileocecals /esofagogastroduodenals/proctitis.
– Diagnòstic: ulceres orals (almenys 3 cops/any) i >1:
• Ulceres recurrents genitals
• Uveïtis/cèl·lules al humor vitri/vasculitis retineal
• Eritema nodós/nòduls acneïformes/lesions
papulopustolars /patergia +
Panarteritis Nodosa:
– 14-65% : infart intestí prim/colitis pseudomembranosa.
– Símptomes generals, neuropatia, livedo reticularis,
IR/hematúria/GMN
– Diagnòstic: biòpsia renal / microaneurismes característics.
Lupus Eritematós sistèmic:
– 20-40% : hipomotilitat esofàgica /dispèpsia/ ulcera GD
vasculitis mesentèrica/pancreatitis o hepatitis.
– Diagnòstic: rash malar/fotosensibilitat/ulceres orals/artritis/
pleuritis/ afectació renal /hematològic/NRL.
Anticosos: ANA, anti-DNA, AntiSm, anti-fosfolípid.
Vasculitis reumatoidea /Púrpura de schönlein-Henoch/…
JH Cheon, Kim WH.
Curr Opin Rheumatol
2015
Ebert EC, et al
Clin Gastroenterol
Hepatol.
2008
Sultan SM, et al
Rheumatology
1999
7.Proctitis infecciosa:
7.1Proctocolitis
7.2Proctitis (MTS)
7.1.1Proctocolitis bacteriana
•
•
Principal causa de diarrea severa. Normalment curs clínic autolimitat.
Endoscòpia: inmunocompromès/excloure altre diagnòstic.
•
Tractament empíric si: >8 dep al dia o >8 dies / diarrea
inflamatòria/inmunocompromesos.
A.F. Carrion, et al
•
Principals agents etiològics:
– Shigella sp.
–Campylobacter sp.
– Salmonella sp: Tractament ATB en aterosclerosis,
portadors de pròtesis, risc contagi.
– Escherichia coli: diarrea sanguinolenta sense febre.
6-9% SHU (afavorit per tractament antibiòtic).
-Clostridium difficile
(tractats amb antibiòtic /edat avançada /IBP).
WJG Oncology, 2010
7.1.2 Proctocolitis vírica (CMV)
- Inmunodeprimits o primoinfecció en
inmunocompetents.
- Febre, dolor abdominal, pancitopenia
- Dolor abdominal i nàusees i proctitis
7.1.3 Proctocolitis parasitaria
•
Sospitar colitis parasitaria:
–Diarrea persistent (sobretot després viatge Rússia, Nepal o zones
muntanyoses o associada a centres de dia o d’infants).
–Homosexuals.
–Diarrea inflamatòria sense leucocits
en coprocultiu.
•
Principals agents etiològics:
– Entamoeba: trofozoit afectació directe rectal.
– Giardia: protozo afectació duodè i jejú
amb esteatorrea, proctitis ocasional.
Diagnòstic per coprocultiu.
Tractament metronidazol 400mg/8h 5 d.
Entamoeba comprobació erradicació.
7.2 Proctitis: MTS
– Proctitis en pacients amb pràctiques sexuals
anals 55% MTS.
– Clinica i imatge endoscopica inespecífiques.
• 30%: Nisseriea gonorrhoeae
• 19% Chlamydia
• 16% Herpes HVS
• 2% Treponema pàllidium
• 9% Infeccions simultànees.
En pacients amb sospita de MTS s’ha d’evaluar
VIH, VHB, serologia Chlamidia i proves
treponèmiques.
J.D. Klausner,et al.
Clin Infect Dis, 2004
7.2.1 Proctitis per Nisseria Gonorrhoae
- Transmisió per contacte de mucoses o fluids
-Pot cursar de forma asimptomàtica o amb
proctitis inespecífica, pot asociarse a secreció
purulenta.
-Dx: Gram secrecions S90-95%, Cultiu
frotis/secrecions S43-49%, PCR 78-88%.
-El tractament d’elecció és ceftriaxona +/azitromicina 1gr unica o doxiciclina 100mg/7d.
- S’han de tractar parelles sexuals.
Schachter J, et.al
Sex Transm Dis 2008
Lamb C A, et.al
Gastenerol 2013
7.2.2 Proctitis per Chlamyidia
-Limfogranuloma veneri (serotip L1-3) afectació mucosa
fins a serosa.
- Proctitis florida amb febre +/- exudat
mucopurulent (diagnostic diferencial de EEII).
Adenopatia infreqüent.
- Sense tractament es produeixen fístules i
estenosis
• Histologia inespecífica: colitis linfohistocítica,
infiltrat linfoplasmàtic, criptitis, abscesos i distorsió
de criptes.
-Proctitis per Serotips D, K
- 70% asimptomàtica , 30% proctitis lleu-severa
.
- Cultiu del frotis S43-49% PCR 78-88%, IgG Chlamidia >1:64 sugestiu.
- Tractament: azitromicina dosis unica o doxicicline 100mg/7 dies (21 d) , incloent
les parelles sexuals dels ultims 3 mesos.
- Es recomana control d’erradicació al mes
Schachter J, et.al
Sex Transm Dis 2008
Lamb C A, et.al
Frontline Gastenerol 2013
7.2.3 Proctitis per VHS
• VHS 1 o 2, 85% primoinfecció VHS 2
• Febre 48%, disúria 48%, linfadenopatia 57%, dolor anal
100%, tenesme 100%, estrenyiment 78%, ulceres
perinalals 70% o rectals 50%, parestesies sacres 26%.
• Complicacions en no inmunosuprimits (<10%):
– Meningitis asèptica (8%)
– Retenció urinaria (2%)
• Cultiu S 50, inmunofluorescencia directe i tinció Tzanck,
PCR técnica d’elecció.
• Tractament: aciclovir 200mg/4h, valaciclovir 1g/12h.
• Abstinència sexual durant període simptomàtic, no cal
testar parelles sexuals.
J.D. Klausner,et al.
Clin Infect Dis,
2004
Lamb C A, et.al
Frontline Gastenerol
2013
Steven E.et al
New England JM C A,
1983
7.2.4 Proctitis per Treponema
• Sífilis primaria (<3mesos de la exposició): xancre (ulcera solitaria no dolorosa,
exudat seros i base neta i posible adenopatía regional)
• Sifilis secundaria (3 mesos- 2 anys) ulceres orals, proctitis, condilomalata
(pàpules amb exudat grisenc)
• Sifilis terciària (>varis anys) noduls granulomatosos o ulceres
grastrointestinals.
J.D. Klausner,et al.
Clin Infect Dis, 2004
Z. Wen-Tao, et al.
WJGP, 2010
• Dx: microscopi camp fosc de la mostra o test treponèmic (FTA-ABS o MHA-TP
o TP-PA o TP-EIA), tests no treponèmics VDRL/RPR (>12 setm infecció).
• Sifilis primaria i secundària : Infecció 40-60% parelles sexuals
• Dosis unica penicilina G (2.4millons IM), tractament prolongat en la terciària.
8. Pseudoproctitis: afectación tumoral
• 95% Adenocarcinoma.
• 4% Cancer epidermoide
• 0.5% Linfoma.
– Ciego (57%)
– VIH, CU.
• Sarcoma Kaposi.
– VIH avançat.
N. Nagata D, et. WJG. 2013
D.Marín, et. al Gastroenterología y hepatología . 2010
Càncer epidermoide
Incidència en augment. Incidència UK
2/100.000 habitants
•
Factors de risc:
– Tabac, papiloma, múltiples parelles.
– Homes amb pràctiques sexuals anals
(MSM): Risc relatiu de 33.
– VIH 46 (no MSM) -131 (MSM)
/100.000
MJ Silverberg et. Al.
Clin infect Dis 2012
•
Presentació:
– 20% asimptomàtic
– 30% dolor o massa perinal.
– 45% Símptomes proctitis (prurit,
sagnat, secreció de moc)
JR Daling et. Al.
N Engl J Med 1987
SA Salati et. Al.
Int J Health Sci 2012
Screening càncer epidermoide
•
Lesions pre-malignes:
– AIN grau I (LSIL); AIN grau II-III (HSIL)
Diagnostic:
– Sensibilitat de la citologia 80%-50%, anuscop d’alta definició i
biòpsia.
Maneig :
– LSL: vigilància cada 6 mesos/ tractament si símptomes.
– Tractament HSL topic, alta recurrència.
Screening està indicat screeing amb pacients VIH, no hi ha dades
concloents sobre VIH -.
Es proposa tacte rectal per a realitzar diagnostic precoç de cancer
d’anus amb pacients amb sexe anal VIH-.
Fox P et. Al.
Curr Opin ViH AIDS 2009
S J Goldie et. Al.
Am J Med 2000