f_091_16_01_06.pdf

GCIA. DE CONTROL DE
GESTIÓN DEL SECTOR
NO FINANCIERO
Dto. de Control de Gestión de
Administración Central e
INSSJyP
Prestaciones Odontológicas
INSTITUTO NACIONAL DE SERVICIOS SOCIALES PARA JUBILADOS Y
PENSIONADOS (INSSJyP-PAMI)
Auditoría de Gestión
Informe aprobado por
Resolución AGN 091/16
OBJETO DE AUDITORÍA
Prestaciones odontológicas
brindadas por el INSSJyP a sus
afiliados.
PERIODO AUDITADO
01/01/12 al 31/05/13.
NORMATIVA ANALIZADA/
MARCO NORMATIVO
APLICABLE
Leyes
19.032 - 25.615.
Decretos
02/04.
Resoluciones
284/DE/05 - 1096/DE/06 520/DE/08 - 521/DE/08 1384/DE/11.
Disposiciones
1185/05-GPM
AUTORIDADES AGN
Presidente
Dr. Ricardo Echegaray
Auditores Generales
Cdora. Vilma N. Castillo
Dr. Francisco J. Fernández
Dr. Juan I. Forlón
Dr. Gabriel Mihura Estrada
Dr. Alejandro M. Nieva
Lic. Jesús Rodríguez
AGN
Avenida Rivadavia 1745
(C1033 AAH) CABA
Argentina
Tel.: (54 11) 4124-3700
Fax: (54 11) 4124-3775
[email protected]
www.agn.gov.ar
ACLARACIONES PREVIAS
OBSERVACIONES
Niveles de Atención Odontológica
(Res. 1096/DE/06)
-La retribución mensual de la cápita que se abona a cada prestador
no se compara con el nivel de actividad alcanzado respecto de la
tasa de uso esperada (cantidad de prestaciones que se estima que
debe realizar en el período). Por lo tanto, aunque disminuya la
cantidad de prestaciones, no se reduce proporcionalmente la cápita.
I. Atención Primaria
II. Alto Riesgo. Complejidad
III. Prótesis
IV. Servicios Complementarios
(Radiología Extraoral y Laboratorio
Dental)
Atención de urgencia
A cargo del odontólogo de Nivel I
dentro del horario establecido. Fuera
de ese horario, las urgencias se
canalizan, los 365 días del año, a
través de instituciones públicas y/ o
efectores y/o centros odontológicos
que atienden bajo la modalidad de
“paciente en tránsito” con débito a la
cápita del Nivel I.
Selección y contratación de
prestadores odontológicos
El Instituto selecciona a las personas
físicas o jurídicas inscriptas y
acreditadas en el Registro de
Prestadores para el Modelo
Prestacional Odontológico teniendo en
cuenta –entre otros requisitos– la
calidad prestacional y los
antecedentes. Una Comisión ad hoc
evalúa las propuestas de los servicios
odontológicos ofrecidos (Res. 135/I/03
y 48/DE/07).
La UGL VI-Capital Federal realizó una
propuesta de selección y modelo de
contrato (aprobada por Res.
520/DE/08). Para las 37 UGL
restantes, se implementa un Plan de
Contingencia Prestacional
Odontológico, debido al deficitario
nivel de oferta, y se autoriza la
rescisión de los contratos vigentes en
ese momento con los prestadores de
las UGL (Res. 521/DE/08).
-Los odontólogos informan prestaciones para los Niveles I y II que
superan el nivel de actividad aceptado por el Instituto y no fueron
abonadas por acto médico (incumple Res. 1096/DE/06 y cláusula 21
del contrato o acta acuerdo de contingencia –Res. 520/DE/08 y
521/DE/08).
-Algunos prestadores tuvieron un nivel de actividad por debajo de la
tasa de uso esperada, pero el Instituto no reasignó cápitas a otros
prestadores (incumple Res. 284/DE/05 y 1096/DE/06).
-Hay diferencias entre la información presentada por los prestadores
en forma documental a la UGL y la que transmitieron a la UAEP, de
manera que la información recibida por el Instituto no es consistente.
-Las UGL VI-Capital Federal (Niveles I, II y IV), VIII-San Martín (Nivel
II), X-Lanús (Niveles I y II) y XXIX-Morón (Niveles I y II), no realizan
verificaciones para sustentar el otorgamiento de las conformidades.
-Las UGL no realizan todos los controles previstos para constatar que
los prestadores odontológicos cumplan las obligaciones (incumple
Res.336/I/02: Normas de Trabajo para Odontólogos Asistentes
Coordinadores de las UGL y Odontólogos Asistentes de las
Agencias).
-No se ha implementado un registro informático de las prótesis
instaladas por beneficiario (incumple Res. 1096/DE/06), por lo que
las UGL no controlan adecuadamente el tiempo de garantía o espera
para realizar una nueva prótesis al afiliado.
-El Departamento de Auditoría Prestacional previsto en la estructura
orgánico-funcional y misiones y funciones de las UGL analizadas
(Res. 313/DE/07) no ha controlado y fiscalizado las prestaciones que
se brindan a los afiliados del Instituto en el marco del Modelo
Prestacional Odontológico aprobado por la Res. 1096/DE/06.
-La Gerencia de Prestaciones Médicas no ha evaluado la gestión del
Modelo Prestacional Odontológico (incumple Res. 764/DE/10).
Presupuesto del Programa
odontológico
Para 2012: $341.926.214,88.
-La Unidad de Auditoría Prestacional no cumplió el 37% de la
Programación Anual de Auditoría en 2012.
Para 2013: $457.075.913,00.
-Los desvíos señalados por la Unidad de Auditoría Prestacional en
sus informes fueron regularizados solo en un 22% por los
prestadores de la UGL VI-Capital Federal.
Gasto del Programa odontológico
2012: Ejecución del presupuesto en la
etapa de devengado: 99,87%.
M
Del 01/01/13 al 31/05/13 (que
comprende los 5 meses del período
auditado de 2013): 28,16%.
-La UGL VI-Capital Federal no cuenta con el Padrón de Beneficiarios
Impedidos de Deambular (incumple Res. 987/DE/11), lo que produce
un desvío del 93% en la estimación de la cápita que se le asigna al
prestador a cargo de la atención domiciliaria.
El 80,49% del gasto realizado en el
ejercicio 2012 corresponde a cápitas
odontológicas; el 19,51% restante, al
gasto de laboratorio de las prótesis
realizadas, prestaciones tramitadas
por vía de excepción y prótesis
mucoimplanto soportadas.
-37 de las 38 UGL que involucran la atención odontológica de
4.133.721 afiliados del Instituto (92% del padrón total de afiliados) se
encuentran aún en el Plan de Contingencia Prestacional
Odontológico (incumple Res. 1096/DE/0,135/I/03 y 48/DE/07).
ODELO PRESTACIONAL ODONTOLÓGICO DEL PAMI
(Res. 140/DE/04 y 694/DE/04)
OBJETIVOS
-Mejorar la salud bucal de la población beneficiaria garantizando la calidad de las prestaciones,
la accesibilidad real y las formas de incentivo social y
-Optimizar recursos, evitando intermediaciones, asegurando el financiamiento directo, la
implementación de sistemas de información y control, y la adecuación de los criterios de
retribución profesional acorde a las regiones, promocionando adecuados incentivos a la labor
profesional.