2015_146info.pdf

INFORME DE AUDITORIA
INSTITUTO NACIONAL DE SERVICIOS SOCIALES PARA JUBILADOS Y
PENSIONADOS
AL SEÑOR DIRECTOR EJECUTIVO DEL INSTITUTO NACIONAL
DE SERVICIOS SOCIALES PARA JUBILADOS Y PENSIONADOS
Dr. Luciano DI CÉSARE
Corrientes 655 – Ciudad Autónoma de Buenos Aires
S.
/
D.
En ejercicio de las facultades conferidas por el artículo 85 de la Constitución
Nacional, y de acuerdo con lo establecido en los artículos 118 de la Ley Nº 24.156 y 1º de
la Ley Nº 25.615, la Auditoría General de la Nación realizó una auditoría de gestión en el
ámbito del Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados
(INSSJyP), con el objeto indicado en el apartado siguiente.
1.
OBJETO DE LA AUDITORÍA
Auditoría de gestión de la Unidad de Gestión Local (UGL) XIII - Chaco en el
período comprendido entre el 01/01/08 y el 31/12/11.
2.
ALCANCE DEL TRABAJO DE AUDITORÍA
El examen fue realizado de acuerdo con las Normas de Auditoría Externa de la
Auditoría General de la Nación, aprobadas por Resolución N° 145/93-AGN, dictadas en
ejercicio de las facultades conferidas por el artículo 119 de la Ley N° 24.156.
La tarea se circunscribió a los siguientes aspectos:
a) Analizar el sistema de control de las prestaciones brindadas a los afiliados y de las
herramientas de evaluación de gestión utilizadas para monitorear el desarrollo de los
1
programas de salud y la realización de las prestaciones en la UGL XIII-Chaco.
b) Verificar las irregularidades informadas en la presentación tratada en el punto 3.3. e) del
presente informe.
A tal efecto se aplicaron, entre otros, los siguientes procedimientos:
2.1. Análisis de la normativa aplicable y de las funciones a cargo de las áreas
intervinientes conforme a la estructura organizativa del Instituto.
2.2. Entrevistas con funcionarios responsables de las áreas vinculadas con el objeto del
presente examen.
2.3. Análisis del total del crédito vigente y devengado correspondientes al período
auditado según clasificación por programa y objeto del gasto.
2.4. Análisis de los resúmenes de las auditorías practicadas por la Unidad de Auditoria
Prestacional y de los informes de la Unidad de Auditoría Interna.
2.5. Análisis de la información transmitida a la Unidad de Análisis, Estadística y
Planeamiento (UAEP) por los prestadores de la Unidad de Gestión Local XIII-Chaco
sobre la cantidad de prestaciones realizadas y pacientes atendidos por cada módulo
prestacional, correspondiente a mayo/08, junio/08, julio/08, diciembre/08, febrero/09,
septiembre/09, marzo/10, diciembre/10, marzo/11 y noviembre/11, como así también
respecto del proceso de control llevado por dichas unidades sobre los datos recibidos.
2.6. Análisis de las quejas y reclamos recibidos a través del Servicio PAMI Escucha y
Responde relacionados con el objeto de la auditoría.
2.7. Análisis de los informes de gestión de la UGL XIII-Chaco elaborados por la Gerencia
de Prestaciones Médicas correspondientes a febrero, julio y agosto de 2010 y agosto
de 2011.
2.8. Verificación de la existencia de las irregularidades detalladas en la presentación
tratada en el punto 3.3. e), a través de la aplicación de los procedimientos que se listan
a continuación:
2
2.8.1. Análisis de los expedientes, documentación e información que se detallan en
la descripción de los hechos denunciados en la citada presentación.
2.8.2. Examen de los contratos (Actas Acuerdo) vigentes durante el período
auditado suscriptos con las siguientes redes prestacionales: Asociación de
Clínicas y Sanatorios del Chaco (ACLYSA), Federación Médica del Chaco,
Red de Prestadores Asistenciales del Chaco S.A. (Redpachaco), Asociación
Mutual “Nuestra Mutual” y Colegio Médico Gremial del Chaco.
2.8.3. Análisis de la distribución de cápitas, entre las redes prestacionales y
prestadores individuales, realizada por la UGL XIII-Chaco para los meses
mayo/08, junio/08, julio/08, diciembre/08, febrero/09, septiembre/09,
marzo/10, diciembre/10, marzo/11 y noviembre/11.
2.8.4. Constataciones “in situ” en sede de la UGL XIII-Chaco.
2.8.5. Análisis de las registraciones efectuadas en el Sistema SAP del Instituto
vinculadas a la documentación e información tratada en 2.8.1.
2.8.6. Consultas de las causas judiciales, detalladas en la citada presentación,
obrantes en el Juzgado Federal 1 de la Ciudad de Resistencia, Provincia del
Chaco.
2.8.7. Análisis de la información suministrada por la División Asesoría Jurídica de
la UGL XIII-Chaco sobre las distintas causas judiciales en las que el Instituto
es parte.
2.8.8. Análisis de los reclamos formulados al Instituto por los prestadores/redes
prestacionales en el período auditado.
2.8.9. Análisis de las auditorías integrales realizadas por la Unidad de Auditoría
Prestacional (UAP) en el marco de los autos “Legajo de Apelación en Autos
Asociación de Clínicas y Sanatorios del Chaco (ACLYSA) c/INSSJP-PAMI
s/Medida Cautelar” INC 617/10 del Juzgado Federal de la Ciudad de
Resistencia, Provincia del Chaco, correspondientes a los meses Julio/11,
Agosto/11, Septiembre/11, Octubre/11, Noviembre/11 y Diciembre/11.
2.8.10. Visita a los efectores Sanatorio Palacio y Sanatorio Modelo, ubicados en la
Ciudad de Resistencia, Provincia del Chaco, que conforman algunas de las
3
redes prestacionales analizadas.
Las tareas de campo en sede del organismo auditado tuvieron comienzo el 15/11/11.
La falta de respuesta por parte del Instituto a distintos requerimientos de información
y documentación formulados para el desarrollo de las tareas de auditoría, generó la
suspensión del trabajo de campo, por lo que el Colegio de Auditores Generales ordenó
emitir por Resolución N° 39 del 10/04/13 el Dictamen en los términos del artículo 19 de
las Normas Básicas para el funcionamiento de la Auditoría General de la Nación, poniendo
en conocimiento de lo resuelto a la Sindicatura General de la Nación, al Instituto Nacional
de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados y a la Comisión Parlamentaria Mixta
Revisora de Cuentas.
Por Nota N° 140/CE/13 el Instituto procedió a dar respuesta a lo solicitado, situación
que llevó a que se reanudaran las tareas de auditoría el 02/12/13 cuya conclusión se
produjo el 17/10/14.
Por Nota N° 19-PCSCSNF se remite el 16/03/15 al auditado el informe en su etapa
de proyecto para que efectúe las aclaraciones o comentarios que considere pertinentes en
un plazo de 15 días hábiles, conforme lo previsto en la Resolución AGN N° 77/02.
Mediante Nota N° 37/CE/15 el Instituto solicita una prórroga de 10 días hábiles para
efectuar su descargo que le es otorgada por Nota N° 46/15-PCSCSNF.
Por Nota N° 325/DE (08/05/15) el auditado produjo su descargo de cuyo texto
surgen aclaraciones sobre el proyecto de informe, que fueron tenidas en cuenta al momento
de la redacción final del mismo.
4
3.
ACLARACIONES PREVIAS
3.1. Naturaleza, objeto y organización funcional del Instituto
La Ley Nº 19.032 y sus modificatorias crea el Instituto Nacional de Servicios
Sociales para Jubilados y Pensionados bajo la figura de una persona jurídica de derecho
público no estatal, con individualidad financiera y administrativa.
El Instituto tiene por objeto otorgar -por sí o por terceros- a los jubilados y
pensionados del régimen nacional de previsión y del Sistema Integrado de Jubilaciones y
Pensiones y su grupo familiar primario, las prestaciones sanitarias y sociales, integrales,
integradas y equitativas, tendientes a la promoción, prevención, protección, recuperación y
rehabilitación de la salud, organizadas en un modelo prestacional que se base en criterios
de solidaridad, eficacia y eficiencia, que respondan al mayor nivel de calidad disponible
para todos los beneficiarios del Instituto, atendiendo a las particularidades e idiosincrasia
propias de las diversas jurisdicciones provinciales y de las regiones del país.
La Ley N° 25.615 (modificatoria de la Ley Nº 19.032) determina que las
prestaciones por ella establecidas se consideraran servicios de interés público, siendo
intangibles los recursos destinados a su financiamiento, no pudiendo el Instituto delegar,
ceder o de algún modo transferir a terceros las funciones de conducción, administración,
planificación, evaluación y control.
El Instituto se encuentra organizado en un Nivel Central, constituido por sus
máximas autoridades, Gerencias y áreas dependientes, quienes fijan las políticas
institucionales y ejercen la administración general operativa y financiera del sistema y el
nivel descentralizado, constituido por sus 38 unidades de gestión local
distribuidas en todo el país, las que se vinculan en forma directa con el afiliado.
5
y agencias,
De acuerdo al Decreto N° 2/2004 dictado en los términos del artículo 99, inciso 3, de
la Constitución Nacional, la dirección de la obra social se encontraba a cargo de un Órgano
Ejecutivo de Gobierno constituido por un Director y Subdirector Ejecutivo, como máximas
autoridades.
3.2. Modelo prestacional del Instituto
La Resolución N° 140/DE/04 y 694/DE/04 establecieron las bases y acciones sobre
las cuales se asienta el Modelo Prestacional del Instituto y pusieron en funcionamiento el
Registro de Prestadores de Atención Médica y Otras Prestaciones Asistenciales.
El 28/02/05 el Instituto aprobó por Resolución N° 284/DE/05 el Modelo Prestacional
Sociocomunitario de Atención Médica y Otras Prestaciones Asistenciales, el Reglamento
del Registro para Prestadores Individuales y para Redes Prestacionales, los modelos de
contratos, el Régimen de Incumplimientos Contractuales y Penalidades y el Menú
Prestacional para cada Nivel de Atención.
El citado Modelo establece las siguientes pautas:

Integralidad de la cobertura.

Estructuración en Niveles de Atención, a saber:
- Un primer nivel constituido por médicos de cabecera y los demás recursos para la
atención primaria.
- Un segundo nivel ambulatorio, para la atención vertical del beneficiario,
conformado por los especialistas y demás recursos correspondientes a ese nivel,
como así también para la internación general de agudos.
- Un tercer nivel de alta complejidad diagnóstica y terapéutica, ambulatoria y en
internación.

Información prestacional oportuna, que permita el seguimiento por el Instituto de las
prestaciones brindadas.
6
 Tránsito ordenado de la demanda, esto es ingreso al sistema a través del médico de
cabecera, atención de la urgencia y emergencia a través de Instituto y atención del
segundo nivel por derivación del médico de cabecera o los servicios de urgencia y
emergencia mencionados.
 Fundamento de la asignación de cápitas prestacionales a los profesionales y redes
inscriptos y acreditados por el Instituto, en función de las elecciones realizadas por
los propios afiliados sobre el listado de los acreditados en las UGL (en la medida de
las posibilidades).
 Hincapié en las sanciones de los incumplimientos de profesionales, efectores y
redes prestacionales, contemplando el apercibimiento, multas, suspensiones
(graduales) hasta la rescisión del contrato.
 Definición precisa de las conductas e incumplimientos pasibles de ser sancionados,
calificándolos en leves, graves y reincidencias.
 Consideración como grave de los incumplimientos de la obligación de informar y
mantener registro de historias clínicas.
 Exclusión de efectores por antecedentes de sanciones y la facultad de reasignación
de cápitas entre efectores.
La Resolución N° 1060/DE/05 aprobó la incorporación de un incentivo prestacional,
que se halla supeditado a la efectiva prestación por encima de una tasa de uso esperada
(tasa de incentivo), a partir de la cual se abona por acto médico en vez del valor de la
cápita, y de un adicional por transmisión de información, con el fin de garantizar la
transmisión por parte de los prestadores de la información requerida por las áreas técnicas
del Instituto.
La Resolución N° 121/DE/07, introdujo modificaciones al Modelo Prestacional
regulando con mayor precisión el servicio de traslados, urgencias y emergencias, y
beneficiarios en tránsito. Incorporó el pago por prestación (techo presupuestario inicial,
techo presupuestario absoluto y pago por acto médico) en circunstancias que define por
cantidad de habitantes (dispersión poblacional), baja complejidad y particularidades
7
excepcionales locales. Previó la necesidad de contrato previo en este sentido, estableciendo
las obligaciones de acreditación de las prestaciones brindadas en cuanto a información y
documentación que las evidencie.
La Resolución N° 1543/DE/10 dispuso la implementación del Modelo de
Retribución Continua de la Prestación para las Prácticas Bioquímicas.
Por su parte, la Resolución N° 136/DE/11 aprobó el Adicional por Calidad de
Información y Adicional por Transacciones Electrónicas, a los efectos de fomentar y
fortalecer los procesos de informatización y digitalización en la registración de todas las
actividades, prestaciones y servicios efectuados a los afiliados del Instituto.
La Dirección Ejecutiva del Instituto por Resolución N° 349/DE/11 aprobó el Modelo
de Retribución Continua de la Prestación para todas las prestaciones y servicios de los
Niveles I, II y III de Atención, donde tanto la cápita como el incentivo se someten
igualmente a parámetros de cumplimiento efectivo.
La Resolución N° 687/DE/13 aprobó la Modalidad Contractual de Pago por
Prestación con Cartera Asignada para el II Nivel de Atención en el marco del Modelo
aprobado por Resolución N° 284/DE/05, y por Resolución N° 846/DE/13 se extendió al I y
III Nivel de Atención, con exclusión de los Módulos “Médico de Cabecera” y “Traslados,
Urgencias y Domicilios”.
3.3. Unidad de Gestión Local XIII-Chaco
a) Introducción
La población afiliada, en el ámbito de la UGL XIII-Chaco, representa
aproximadamente el 2% del total de beneficiarios del Instituto (4.441.642) a nivel país.
8
La evolución de la población de afiliados en el período auditado fue la siguiente:
CUADRO 1
MES Y AÑO
CANTIDAD DE AFILIADOS
VARIACIÓN %
Diciembre 2008
78.272
-
Diciembre 2009
80.506
2,85
Diciembre 2010
83.311
3,48
Diciembre 2011
85.031
2,06
Fuente: Información suministrada por el Instituto.
En el cuadro que sigue se expone la distribución porcentual del total de afiliados en
el ámbito geográfico de la UGL:
CUADRO 2
SEDE DE LA UGL / AGENCIA
Sede UGL XIII – Chaco
Agencia Roque Sáenz Peña
Agencia Villa Ángela
Agencia General San Martín
Agencia Juan José Castelli
Agencia las Breñas
Agencia las Palmas
Agencia Charata
Agencia Machagai
Agencia General Pinedo
Agencia Isletas
Agencia San Bernardo
Agencia Pampa del Infierno
Agencia Villa Berthet
Agencia Santa Sylvina
Agencia Corzuela
Agencia Taco Pozo
Agencia Pampa del Indio
TOTAL
AFILIADOS
%
41,17
17,00
7,49
4,77
3,99
3,98
3,61
3,03
2,85
2,26
2,05
1,47
1,38
1,22
1,35
1,39
0,60
0,39
100,00
Fuente: Intranet del Instituto.
9
La sede de la UGL y la Agencia Roque Sáenz Peña concentran el 58,17 % de los
beneficiarios.
La UGL cuenta con una dotación de 195 agentes distribuidos entre la Sede de la
UGL y las Agencias.
b) Estructura Orgánico Funcional
Por Resolución Nº 313/DE/07 se aprobó la estructura orgánico-funcional de la UGL
XIII-Chaco.
El organigrama de la UGL aprobado por dicha Resolución presenta una Dirección
Ejecutiva con las siguientes áreas dependientes:

División de Auditoría Prestacional.

Sector Despacho.

Sector Mesa de Entradas.

Departamento de Enlace con Agencias.

Departamento Prestaciones Médicas.

Departamento Prestaciones Sociales.

Departamento Administrativo Contable.

División de Asuntos Jurídicos.

Sector Relación con los Beneficiarios.

Sector PAMI Escucha y Responde.
Entre las principales funciones de la Dirección Ejecutiva de la UGL se encuentran:
 Ejecutar el menú prestacional del Instituto.
 Implementar programas socio-sanitarios de acuerdo a las características de la
población.
10
 Garantizar la accesibilidad de los beneficiarios a los servicios asignando prestadores.
 Registrar y gestionar quejas y reclamos de los beneficiarios.
 Controlar el desempeño de los prestadores.
 Mantener actualizado el padrón de prestadores.
 Acreditar oferentes de servicios gestionando su inscripción en el Registro de
Prestadores.
 Intervenir en la implementación y gestión de contratos.
 Realizar auditorías prestacionales.
 Evaluar opciones no contempladas en el listado de efectores contratados, pero que
permiten optimizar los servicios.
 Realizar acciones de control de los convenios prestacionales.
 Propender a satisfacer las necesidades básicas insatisfechas o problemas sociosanitarios de los beneficiarios.
 Gestionar derivaciones por falta de complejidad, requerimiento de insumos especiales
con riesgo de vida, recursos de amparo, etc.
 Atender las necesidades del Veterano de Guerra y su grupo familiar.
 Administrar un registro de organizaciones de jubilados y pensionados.
 Conformar redes comunitarias a fin de insertar la organización en la comunidad.
 Actualizar el padrón de beneficiarios.
 Administrar los recursos económicos de acuerdo a la partida asignada en el presupuesto
anual.
 Formular el plan anual de compras y contratación de servicios.
c)
Presupuesto y gasto de los programas a cargo de la UGL
El presupuesto asignado para los distintos programas (Administrativos, Sociales y
Médicos) a cargo de la UGL XIII-Chaco y el % de ejecución en la etapa del devengado,
correspondientes al período 2008-2011, es expuesto en el siguiente cuadro:
11
CUADRO 3
Programas
2008
2009
2010
2011
99
Presup.
Asignado
$
1.502.786
99
Presup.
Asignado
$
2.815.047
76
Presup.
Asignado
$
3.613.006
Sociales (2)
6.706.068
98
14.058.206
94
24.110.001
84
26.797.166
99
Médicos (3)
56.340.358
93
81.023.113
97
112.683.617
83
132.558.069
99
Total Programas de
la UGL
64.200.008
94
96.584.105
97
139.608.665
83
162.968.241
99
Administrativos (1)
Presup.
Asignado
$
1.153.582
Dev
%
Dev
%
Dev
%
Dev
%
99
(1) Incluye Bienes de Consumo, Servicios Básicos, Alquileres y Derechos, Mantenimiento, Pasajes y Viáticos, Servicios
No Personales, Bienes de Uso.
(2) Incluye Programa Pro-Bienestar, Subsidios Económicos, Subsidios Centros de Jubilados, Pronadom.
(3) Incluye los conceptos detallados en el cuadro 5.
El gasto en su etapa de devengado para los programas citados anteriormente se
expone a continuación:
CUADRO 4
Programas
2008
$
Administrativos (1)
2009
%
2010
$
%
$
2011
%
$
1.152.167
2
1.499.056
2
2.141.213
2
%
3.612.145
2
6.573.219
11
13.259.492
14
20.268.456
17
26.796.337
17
Médicos
52.452.211
87
78.776.512
84
93.558.963
81
132.167.943
81
Total Programas de
la UGL
60.177.597 100
93.535.060
100
115.968.632
100
162.576.425
100
Sociales (2)
(1) Incluye Bienes de Consumo, Servicios Básicos, Alquileres y Derechos, Mantenimiento, Pasajes y Viáticos, Servicios
No Personales, Bienes de Uso.
(2) Incluye Programa Pro-Bienestar, Subsidios Económicos, Subsidios Centros de Jubilados, Pronadom.
Los programas médicos representan en la estructura de gastos de la UGL un
porcentaje superior al 80%, conforme lo observado en cada uno de los años del período
auditado, cuya desagregación por partida de gasto se realiza a continuación:
12
CUADRO 5
Programas
Médicos
2008
$
2009
%
2010
$
%
$
2011
%
$
%
Partida Convenios
Globales (1)
48.958.179
93
68.171.729
87
78.380.646
84
99.968.891
76
Otras Partidas (2)
3.494.032
7
10.604.783
13
15.178.317
16
32.199.052
24
52.452.211
100
78.776.512
100
93.558.963
100
132.167.943
100
Total
(1) Ver cuadros 6, 7 y 8.
(2) Incluye Prestaciones Odontológicas, Óptica, Fisiatría, Prótesis y Ortesis, Discapacidad, Pañales Descartables, Veteranos de Guerrra.
Mediante Disposición mensual que emite la Dirección Ejecutiva Local, en base a los
parámetros que aprueba el Nivel Central, se distribuye el padrón de afiliados (cápita) por
cada módulo del programa médico para el presupuesto asignado en la partida Convenios
Globales, entre las redes prestacionales (incluyendo a partir del año 2010 a los efectores
del Ministerio de Salud Pública del Chaco) y prestadores individuales, bajo la modalidad
de Convenios Capitados y/o Convenios por Prestación, pudiendo quedar un remanente de
afiliados fuera de dichos convenios que deben ser atendidos por la red prestacional o
prestador individual -por Acto Médico- que la UGL designa en el momento que el
beneficiario demanda la prestación.
La distribución de cápitas que se realiza mensualmente y su valorización varía en
cada uno de dichos períodos debido a las siguientes variables:
 Variaciones en la cantidad de afiliados que conforman el padrón de la UGL.
 Variaciones en el valor del módulo prestacional que aprueba el Nivel Central.
 Variaciones en la modalidad convenida del módulo prestacional ya sea a través de
convenio capitado o convenio por prestación, como así también en las variaciones
que se producen en las cápitas sin asignar.
13
En el cuadro que sigue se expone el valor económico de la distribución de la cápita
para distintos meses del período auditado y su incidencia porcentual respecto del total de
la partida Convenios Globales:
CUADRO 6
Convenios
Globales
May-08
Jun-08
$
Convenio
Capitado
Convenio por
Prestación
$
%
$
dic-08
%
$
feb-09
%
$
%
2.879.633
81
2.357.079
64
2.737.776
73
1.735.152
39
1.883.863
39
678.788
19
0
0
915.887
25
2.602.456
58
2.801.213
58
0
0
1.308.224
36
85.992
2
134.506
3
123.721
3
3.558.421
100
3.665.303
100
3.739.655
100
4.472.114
100
4.808.797
100
Cápitas sin
Asignar
Total
%
jul-08
Fuente: Disposiciones de distribución de cápitas de la UGL XIII-Chaco.
CUADRO 7
Convenios
Globales
Sep-09
$
mar-10
%
$
dic-10
%
$
mar-11
%
$
nov-11
%
$
%
Convenio
Capitado
2.160.214
37
2.219.171
40
4.642.429
63
4.641.745
62
5.368.905
61
Convenio por
Prestación
3.504.805
61
3.215.708
58
2.323.600
31
2.382.000
32
2.681.500
31
119.412
2
134.100
2
441.064
6
424.333
6
713.621
8
5.784.431
100
5.568.979
100
7.407.093
100
7.448.078
100
8.764.026
100
Cápitas sin
Asignar
Total
Fuente: Disposiciones de distribución de cápitas de la UGL XIII-Chaco.
A modo de ejemplo se expone en el cuadro que sigue la distribución económica del
valor cápita correspondiente al mes de marzo 2011 entre los distintos niveles de atención y
módulos prestacionales de los programas médicos de la UGL XIII – Chaco, para un padrón
de afiliados de 83.802:
14
CUADRO 8
DISTRIBUCIÓN ECONÓMICA DEL VALOR CÁPITA (MARZO 2011)
Cápita Nominal
(Afiliados)
Valor Módulo
Cápita Valorizada ($)
Módulos
Asignadas
Sin Asignar
(1)
I NIVEL DE ATENCIÓN
1 Médico de cabecera
2 Radiología ambulatoria
3 Ecodiagnóstico
4 Fisiokinesioterapia
5 Laboratorio ambulatorio
83.036
83.374
83.374
64.216
83.374
766
428
428
19.586
428
14,4839
7,1253
1,2526
1,0034
0,9302
4,1724
1.187.351,56
591.656,41
104.434,27
83.657,47
59.733,72
347.869,68
26.428,23
5.457,98
536,11
429,46
18.218,90
1.785,79
II NIVEL DE ATENCIÓN
6 Consulta especialista
7 Radiología
8 Ecodiagnóstico
16.717
39.309
39.309
67.085
44.493
44.493
54,7885
5,3470
0,9500
0,9500
1.998.990,60
89.385,80
37.343,55
37.343,55
2.592.395,28
358.703,50
42.268,35
42.268,35
12 Módulo de internación
(Fisiokinesioterapia)
39.309
44.493
45,7157
1.797.038,45
2.034.028,64
9 Laboratorio
11 Colocación de marcapasos
7.144
83.374
76.658
428
1,5000
0,3258
10.716,00
27.163,25
114.987,00
139,44
III NIVEL DE ATENCIÓN
13 Hemodinamia
14 Cirugía cardiovascular central
15 Angioplastía
16 Cirugía cardiovascular periférica venosa
83.374
83.374
83.374
83.374
428
428
428
428
12,1262
0,6303
4,0204
1,0866
0,4889
844.115,21
52.550,63
335.196,83
90.594,19
40.761,55
172.084,61
269,77
1.720,73
465,06
209,25
43 Neurología a) Procedimientos
neurológicos de alta complejidad
83.374
428
0,0261
2.176,06
11,17
20 Neurología b) Neurocirugía de mediana
y alta complejidad
83.374
428
0,9128
76.103,79
390,68
83.374
83.374
428
428
0,0217
0,5007
1.809,22
41.745,36
9,29
214,30
78.395
5.407
0,4997
39.173,98
2.701,88
78.395
83.374
39.309
83.374
0
83.374
5.407
428
44.493
428
83.802
428
0,9781
0,1738
0,0870
0,0217
0,3130
0,0217
76.678,15
14.490,40
3.419,88
1.809,22
0,00
1.809,22
5.288,59
74,39
3.870,89
9,29
26.230,03
9,29
0
83.802
1,2789
83.374
39.309
428
44.493
0,5433
0,5215
45.297,09
20.499,64
232,53
23.203,10
Programa de oftalmología
36 Consultas y prácticas
37 Prácticas quirúrgicas
38 Oftalmología compleja
82.074
82.074
78.978
1.728
1.728
4.824
4,2752
0,5344
2,4048
1,336
346.746,51
43.860,35
197.371,56
105.514,61
11.523,80
923,44
4.155,49
6.444,86
Traslados, urgencias y domicilios
48 Traslados, urgencias y domicilios
82.584
1.218
3,2033
3,2033
264.541,33
264.541,33
3.901,62
3.901,62
88,8771
4.641.745,20
2.806.333,54
21 Ablación de fotos ectópicos
22 Ecodoppler
23 Resonancia magnética nuclear (incluye
gadolinio)
24 Tomografía axial computada
26 Litotricia extracorporea
25 Artroscopía
27 Densitometría ósea
28 Medicina nuclear (cámara gamma)
29 Estudios electrofisiológicos
44 Terapia radiante a) Braquiterapia b)
Acelerador lineal c) Telecobaltoterapia d)
Radioterapia
34 Laboratorio
35 Cirugía laparoscópica
Total
83.802
($)
Asignadas
0
Sin Asignar
(1)
107.174,38
Fuente: Disposición N° 1270/11-UGL XIII-Chaco
(1) En las cápitas sin asignar se debe tener en cuenta la existencia de convenios por prestación previstos en la Resolución N° 121/DE/07.
15
El total de cápitas valorizadas por convenios capitados asciende a $ 4.641.745,20 y
las cápitas valorizadas contratadas por convenios de prestación (Acto médico con o sin
Techo Presupuestario Inicial) previstos en la Resolución 121/DE/07 $ 2.382.000,00. La
diferencia de $ 424.333,54 que surge de comparar el total de las cápitas valorizadas sin
asignar $ 2.806.333,54 -expuesto en el cuadro precedente- y $ 2.382.000,00 mencionado
anteriormente, corresponde a los módulos prestacionales cuyas capitas valorizadas han
quedado sin convenir.
d) Contexto de las prestaciones médico asistenciales de la UGL
Por Disposición N° 3258/05 la UGL XIII-Chaco declara la “Emergencia
Prestacional”, motivada por la inminente falta de cobertura en la prestación de servicios de
emergencia y traslado en unidades móviles a los afiliados del Instituto.
Dicha medida extraordinaria fue ampliada a los Niveles I, II y III de Atención,
Programa de Oftalmología y Traslados, Urgencias y Domicilios, encontrándose vigente al
cierre de las tareas de campo, debido a que la UGL no ha podido implementar (conforme
lo ordenado a partir del 01/03/08 por Disposición N° 586/08- UGL XIII-Chaco) el Modelo
Prestacional Sociocomunitario de Atención Médica y Otras Prestaciones Asistenciales del
Instituto aprobado por Resolución N° 284/DE/051, ni las exigencias para acreditar a los
prestadores según esa norma, por la interposición de acciones judiciales donde se destaca
lo siguiente:
1) El 04/03/08 por Oficio N° 5 se notifica al Instituto por el Juzgado Federal de
Resistencia la Resolución que ordena la Medida Cautelar en los autos “Federación Médica
del Chaco y otros2 c/INSSJP s/Medida Cautelar” -Expte. N° 295/08, disponiéndose que el
Instituto deberá mantener el estado y condiciones de contratación vigentes con las actoras
conforme contratos suscriptos (por cápita) y en consecuencia abstenerse de introducir
variaciones sustanciales.
1
2
En el punto 3.2. del presente informe se reseña sucintamente este modelo prestacional (Res. N° 284/DE/05)
Se refiere a ACLYSA
16
2) Mediante acuerdo de partes arribado el 21/05/08 entre el Instituto y la Asociación de
Clínicas y Sanatorios del Chaco (ACLYSA) y la Federación Médica del Chaco, suscripto
en el marco de los autos “Federación Médica del Chaco y otros c/INSSJP s/Medida
Cautelar” -Expte. N° 295/08, se reputa resuelto de pleno derecho todo contrato principal
y/o convenio adicional suscripto por los litigantes con el objeto de proveer prestaciones
asistenciales médicas y/o sanatoriales a los afiliados del Instituto, a partir del 01/06/08,
quedando sin efecto los convenios prestacionales vigentes con dichas redes prestacionales
y Femechaco Emergencias. Se acuerda también que el Instituto aceptaba la existencia de
créditos reclamados por prestaciones médico asistenciales brindadas y se obligaba a
cumplir con su cancelación, 50% en forma inmediata y el saldo quedaba sujeto a auditorías
a realizarse dentro de los plazos establecidos. Se destaca que el presente acuerdo no fue
cumplido por el Instituto oportunamente conforme lo tratado en el punto 4.2.3. b) del
presente informe.
3) En consecuencia, a partir del 01/06/08 el Instituto celebra nuevos convenios con otros
prestadores (Asociación Mutual “Nuestra Mutual” y Red de Prestadores del Chaco S.A.,
entre otros) para distintos módulos prestacionales.
4) Con posterioridad al acuerdo homologado citado en el punto 2), el Centro de Jubilados
y Pensionados Villa Pegoraro inicia una causa contra el Instituto -Expte. N° 1472/08- con
el objeto de retrotraer la cobertura prestacional a las condiciones vigentes al 31/5/08, cuyo
fundamento se centraba en que las nuevas redes contratadas (ver punto 3) precedente),
contaban con escaso número de prestadores a nivel ambulatorio e internación en la ciudad
de Resistencia y la prácticamente inexistencia de médicos y entidades sanatoriales en el
interior de la Provincia del Chaco.
Es así que, mediante la Resolución Judicial dictada el 30/06/08, se ordena al Instituto
garantizar de manera inmediata y adecuada la universalidad y en forma efectiva la
totalidad de las prestaciones médicas y asistenciales correspondientes a sus afiliados de la
Provincia del Chaco que puedan llegar a necesitar, en los parámetros de cantidad de
17
profesionales y entidades prestacionales que ofrecían con anterioridad al 31/05/08,
debiendo para ello autorizarse a los afiliados de la misma a requerir servicios y la atención
de los prestadores como lo venían haciendo con anterioridad a dicha fecha.
En esta misma causa, el 08/07/08 se dicta otra Resolución Judicial haciendo lugar a la
petición de aclaración de la Federación Médica del Chaco y ACLYSA ordenando
incorporar como parte resolutiva la expresa mención de que toda prestación
acreditadamente provista por los médicos o sanatorios representado por los recurrentes,
deberá ser abonada conforme al sistema del pago efectivo por prestación o acto médico
cumplido.
Es por ello que a partir de lo resuelto en sede judicial, coexistieron los servicios médicos
contratados por el Instituto a partir de junio de 2008 y los médicos y sanatorios de la
Federación Médica del Chaco, Asociación de Clínicas y Sanatorios del Chaco y los
servicios de los Hospitales Públicos de Autogestión, situación que generó la solicitud por
parte de la UGL al Nivel Central, conforme surge de la Disposición N° 1025/09-UGL
XIII-Chaco, de una partida presupuestaria adicional para el ejercicio 2008 de $
2.474.446,29.
Esta situación se prolongó hasta el 12/11/08, fecha en la cual se consensuó una nueva
modalidad prestacional para los afiliados del Instituto de la UGL XIII-Chaco (con vigencia
desde las 00.00 horas del 15/11/08 a partir de la firma de los nuevos contratos) con
Federación Médica del Chaco y ACLYSA, según se describe a continuación:
a) Nivel I: Por cápitas, entre el Instituto y la Federación Médica del Chaco.
b) Nivel II: Por prestaciones, a valores del Instituto, entre el Instituto y ACLYSA
(excepto colocación de marcapasos).
c) Nivel III y Programa de Oftalmología: Por cápitas, entre el Instituto y ACLYSA
(incluido colocación de marcapasos).
18
También se acordó el pago (adelanto del 90% del monto facturado en cada mes y el saldo
sujeto al resultado de las auditorías médicas compartidas) de las prestaciones brindadas por
acto médico3, desde julio de 2008 al 15 de noviembre de 2008, por orden judicial, en la
causa Centro de Jubilados y Pensionados Villa Pegoraro contra el Instituto -Expte. N°
1472/8, por un total facturado de $ 7.112.920,76, según lo indicado en la Disposición N°
1025/09-UGL XIII-Chaco, asumiendo el compromiso de informar conjuntamente al
Tribunal que han arribado a un acuerdo que comprende el objeto de la pretensión cautelar
en curso. Estos acuerdos llevaron a que se declare abstracta la causa iniciada por el Centro
de Jubilados y Pensionados Villa Pegoraro.
Posteriormente a este período, comienzan reclamos cruzados entre ACLYSA y el Instituto.
La primera reclama el mantenimiento de las condiciones fijadas en los Acuerdos de
noviembre de 2008 y subsiguientes, esto es, la no disminución de cápitas asignadas, entre
otros ítems. El Instituto manifiesta que la reasignación de cápitas está entre las
características inherentes al sistema y su concreción halla amparo en las facultades
otorgadas por la Resolución N° 284/DE/054.
Como consecuencia de estos reclamos, en el expediente N° 617/10 que tramita ante el
Juzgado Federal de Resistencia, ACLYSA solicitó judicialmente una medida cautelar a fin
de que se mantengan las condiciones pactadas.
El 30/04/10 dicho Juzgado hizo lugar a la medida cautelar interpuesta por ACLYSA,
ordenando al Instituto el mantenimiento de las condiciones de contratación pactadas en las
Actas de Acuerdo suscriptas el 12/11/08 y las complementarias, ampliatorias y
modificaciones firmadas el 30/12/08, 27/02/09, 01/05/09 y 02/06/09, manteniendo
inalterado el padrón de las cápitas asignadas, la modalidad de pago y el valor de las
prestaciones acordados en dichas actas.
3
Corresponde a la modalidad de pago por prestación (Acto Médico) prevista en la Resolución N° 121/DE/07. Se abona
por cada prestación realizada al valor establecido por la Obra Social Provincial (o valor que se determine), vigente a la
fecha de prestación, sin reconocimiento de adicionales.
4
Ver punto 3.2. del presente informe.
19
El Instituto interpuso un recurso de queja el que fue denegado por la Corte Suprema de
Justicia de la Nación por inadmisible (artículo 280 del Código Procesal Civil y Comercial
de la Nación) el 8 de octubre de 2013. Por ende, queda firme la medida cautelar hasta
tanto se dicte sentencia definitiva en la acción principal.
En lo que respecta a la causa de fondo relacionada con la cautelar antes expuesta (Expte.
N° 899/10), la misma tramita como acción declarativa de inconstitucionalidad. Al mes de
octubre de 2014 se encontraba sin resolver y en curso una instancia de conciliación entre
las partes.
En el cuadro que sigue se expone a modo de síntesis, la distribución económica
-
expresada en porcentajes- de los convenios capitados y por prestación celebrados por el
Instituto con las redes prestacionales y prestadores individuales, correspondiente a los
meses seleccionados del período auditado:
CUADRO 9
DISTRIBUCIÓN ECONÓMICA DE LOS CONVENIOS CAPITADOS Y POR PRESTACIÓN
RED PRESTACIONAL /
PRESTADOR
ASOCIACIÓN DE
CLÍNICAS Y SANATORIOS
DEL CHACO (ACLYSA)
may
2008
jun
2008
Jul
2008
Dic
2008
Feb
2009
sep
2009
Mar
2010
dic
2010
mar
2011
Nov
2011
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
73,60
0,00
0,00
47,62
47,35
42,42
36,07
34,46
34,89
33,97
ASOCIACIÓN MUTUAL
“NUESTRA MUTUAL”
0,00
27,40
18,70
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
RED DE PRESTADORES
ASISTENCIALES DEL
CHACO (REDPACHACO)
0,00
37,69
33,24
15,34
15,51
14,66
13,31
13,74
13,63
13,37
COLEGIO DE
BIOQUÍMICOS DEL
CHACO
6,57
10,21
6,72
6,78
6,75
6,72
6,96
6,50
6,56
7,91
SANATORIO PALACIO SRL
0,00
0,00
0,00
6,37
6,36
7,97
7,89
7,81
7,65
7,72
MINISTERIO DE SALUD
PÚBLICA DEL CHACO
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
6,75
6,58
6,20
20
FEDERACIÓN MÉDICA
DEL CHACO
11,58
0,00
0,00
5,69
5,64
8,37
8,57
5,70
5,75
5,98
COLEGIO MÉDICO
GREMIAL DEL CHACO
0,00
0,00
0,00
1,38
1,40
2,43
6,03
5,20
5,71
5,75
4,64
7,26
26,73
4,76
4,71
4,43
4,83
4,29
4,35
4,09
0,00
8,29
5,84
4,13
4,11
4,20
4,26
3,99
3,88
3,84
FEMECHACO
EMERGENCIAS
3,61
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
OTROS PRESTADORES
0,00
9,15
8,77
7,93
8,17
8,80
12,08
11,56
11,00
11,17
% DE DISTRIBUCIÓN
TOTAL
100,00
100,00
100,00
100,00
100,00
100,00
100,00
100,00
100,00
COLEGIO MÉDICO
GREMIAL DE SAN
MARTÍN
MÉDICOS DE CABECERA
(PRESTADORES
INDIVIDUALES)
100,00
Fuente: Disposición N° 1638/08, 2316/08, 2628/08, 140/09, 1183/09, 4510/09, 1308/10, 241/11, 1270/11 y 5499/11- UGL XIII -Chaco
e)
Solicitud de intervención de la Auditoría General de la Nación por
irregularidades detectadas en la gestión de la UGL XIII - Chaco
El 27/11/09 ingresó en esta Auditoría General una nota del día anterior suscripta por
los señores Diputados Nacionales, Dr. Antonio Morante y Prof. Viviana M. Damilano,
mediante la cual solicitan la intervención de este órgano de control externo, para realizar
una auditoría en la Unidad de Gestión Local XIII-Chaco, a los fines de su evaluación.
Dicha información fue puesta en conocimiento de la Comisión Parlamentaria Mixta
Revisora de Cuentas mediante nota de la Presidencia (AGN) del 08/04/10, tramitada en la
Actuación Nº 494/09-AGN.
Por Nota Nº 53-AG4 del 15/11/11 se comunicó al Director Ejecutivo del INSSJP
que en el Programa Anual de la AGN se previó la ejecución de la auditoría de gestión en el
ámbito de dicho organismo con el objeto y alcance que se detallan en los apartados 1 y 2
del presente informe.
La nota referida en el primer párrafo del presente punto hace alusión a las situaciones
que se consignan a continuación, cuya descripción y análisis es tratado en el punto 4.2. del
presente informe:
21
1. Contrataciones y autorizaciones de pagos irregulares.
1.1. Inscripción irregular. Incompatibilidad.
1.2. Escaso número de prestadores en nivel ambulatorio y sanatorios para la atención
de afiliados.
1.3. Autorización de pago irregular.
2. Omisión de débitos sobre la facturación presentada. Resolución de contrato irregular.
3. Omisión de auditorías con perjuicios y costos.
4. Falta de pago del excedente de Techo Presupuestario Inicial (TPI). Graves perjuicios a
PAMI por negligencia o dolo.
5. Adquisición de endoprótesis.
6. Pago de reintegro de gastos sin facturas.
7. Autorización de prestaciones irregulares y facturadas.
8. Denuncias penales.
9. Comisiones de servicio de personal contratado.
10. Autorización de pagos irregulares.
11. Autorización de pagos sin contar con los resultados de las auditorías prestacionales.
4.
COMENTARIOS Y OBSERVACIONES
4.1. Sistema de control de las prestaciones brindadas a los afiliados y herramientas
de evaluación de gestión utilizadas
En la modalidad de pago por cápita el prestador percibe en concepto de
honorarios/contraprestación dineraria la suma equivalente a la resultante de multiplicar el
monto de la cápita mensual fijada en pesos por el Instituto por la cantidad de beneficiarios
asignados mensualmente al prestador, por todos los conceptos incluidos en el menú
prestacional.
El pago capitado es una herramienta que permite adecuar un techo de gasto para el
mantenimiento de la salud pero que requiere de un sistema de control prestacional eficaz
como herramienta imprescindible para asegurar la calidad de gestión, dado que a cada
22
prestador se le abona por estar “disponible para tratar” más que propiamente por “tratar” a
cada afiliado que integra el padrón de beneficiarios que se le asigna.
Es dable destacar al respecto, que la existencia de un eficaz sistema de control de las
prestaciones debe ser uno de los pilares fundamentales en la administración del Instituto,
sobre todo teniendo en cuenta la cantidad y particularidad de la población asistida, la
amplitud geográfica, la variedad de necesidades, la cantidad de contratos involucrados y la
cuantía de recursos necesarios para tales fines.
Durante el período auditado, conforme lo expuesto en los cuadro 6 y 7, la mayoría de
los convenios celebrados en el ámbito de la UGL XIII-Chaco con los prestadores
individuales y redes prestacionales se realizaron bajo la modalidad de convenio capitado
(55,46%), cuyo valor total aproximado para dicho período asciende a $ 147.004.000,00 y
en menor medida se convino por prestación (44,54%) por la suma de $ 118.036.000,00.
El modelo capitado prevé la incorporación de un incentivo prestacional, que se halla
supeditado a la efectiva prestación por encima de una tasa de uso esperada (tasa de
incentivo), a partir de la cual se abona por acto médico en vez del valor de la cápita, y de
un adicional por transmisión de información, con el fin de garantizar la efectiva
transmisión por parte de los prestadores de la información requerida por las áreas técnicas
del Instituto.
Los prestadores están obligados a brindar la información estadística relativa a las
prestaciones realizadas, siendo pasibles en caso de incumplimiento de la aplicación de las
penalidades correspondientes, conforme surge de lo establecido en la Resolución N°
284/DE/05.
Del análisis practicado sobre los controles prestacionales realizados por el Instituto
en los años 2008 al 2011 y de las herramientas de gestión utilizadas, surgen las siguientes
observaciones:
23
a)
La retribución mensual de la cápita que se abona a cada prestador no se relaciona con
el nivel de actividad alcanzado respecto de la tasa de uso esperada (cantidad de
prestaciones que se estima que debe realizar en el período), contraponiéndose con los
principios generales del derecho en materia de obligaciones contractuales que requiere la
constatación de los servicios prestados previo al pago. 5
Al no existir reducciones proporcionales de la cápita ante disminuciones en el nivel
de las prestaciones que efectivamente brindan los prestadores, se ha detectado la existencia
de las siguientes falencias:
 Falta de transmisión (59,12%) de las prácticas efectivamente brindadas por parte de
los prestadores, teniendo en cuenta que tampoco se les aplica la penalidad prevista
en la Resolución N° 284/DE/05.
 En el caso de los prestadores que transmitieron la información, se verifica una
subprestación en la actividad desarrollada por los mismos del 53,31% respecto de
las tasas de uso esperadas.
Sin perjuicio de ello, se señala que la Dirección Ejecutiva del Instituto aprobó por
Resolución N° 349/DE/11 el Modelo de Retribución Continua de la Prestación para todas
las prestaciones y servicios de los Niveles I, II y III de Atención, que introduce una
variante para disminuir el riesgo implícito del contrato capitado, en el cual el Instituto para
contrarrestar la tendencia a la subprestación que los convenios capitados tradicionales
contienen, incentiva la prestación con retribuciones variables, pero a su vez integra el
modelo, habida cuenta que tanto la cápita como el incentivo se someten igualmente a
parámetros de cumplimiento efectivo, definiendo los siguientes criterios de conformidad
de la cápita:
5
Período auditado 2008-2011 en valores aproximados: UGL XIII-Chaco $147.004.000. Nivel Institucional: 2008 $
2.745.000.000 // 2009 $ 3.535.365.551 // 2010 $ 3.985.896.852 // 2011 $ 6.618.800.000 (Según presupuesto de inicio
para cada año aprobado por Resolución N° 1/DE/08, 1/DE/09, 1/DE/10 y 1/DE/11. En Ejercicios 2008-2010 se tomó el
Programa 17 Servicios Capitados Convenio de Prestaciones Médicas y en el 2011 Programa 9100 Convenios Médicos.
24
I. Umbral Mínimo Prestación Transmitida
Si la Tasa de Uso informada fuese inferior al 40% de la Tasa de Incentivo, se deberá erogar
bajo el modelo retributivo pago por prestación.
II. Umbral del 60 %
Si la Tasa de Uso informada, fuese igual o superior al 40% de la Tasa de Incentivo e
inferior al 60% de la misma, se deberá erogar un monto equivalente al 60% de la cápita.
III. Umbral del 80%
Si la Tasa de Uso informada, fuese igual o superior al 60% de la Tasa de Incentivo e
inferior al 80% de la misma, se deberá erogar un monto equivalente al 80% de la cápita.
IV. Cápita total
Si la Tasa de Uso informada, fuese igual o superior al 80% de la Tasa de Incentivo, se
abonará el 100% de la cápita.
Con posterioridad al período auditado, la Gerencia de Prestaciones Médicas por
Disposición N° 1486/12 aprobó el mecanismo de conformidad de cápitas del Modelo
Prestacional (Resolución N° 284/DE/05), acorde a los criterios detallados anteriormente,
para todas las prestaciones y servicios de los Niveles I, II y III de Atención, a los efectos de
brindar la conformidad de servicios. Su aplicación fue prorrogada a través de sucesivos
actos dispositivos hasta el 28/11/14 (Disposición N° 2356/GPM/14), debido a los desvíos
vinculados a la transmisión de la información por parte de los prestadores, disponiendo al
propio tiempo la aplicación de porcentajes de retención, a los efectos de garantizar la
perentoria corrección de los citados desvíos.
Asimismo, conforme lo señalado en el punto 3.2., la Resolución N° 687/DE/13
aprobó la Modalidad Contractual de Pago por Prestación con Cartera Asignada para el II
Nivel de Atención en el marco del Modelo aprobado por Resolución N° 284/DE/05, y por
25
Resolución N° 846/DE/13 se extendió al I y III Nivel de Atención, con exclusión de los
Módulos “Médico de Cabecera” y “Traslados, Urgencias y Domicilios”.
No obstante ello, debido a que la aplicación del Modelo de Retribución Continua de
la Prestación y la Modalidad Contractual de Pago por Prestación con Cartera Asignada
corresponden a períodos posteriores al auditado, serán objeto de evaluación en futuras
labores de auditoría.
b) No ha sido creada la División de Auditoría Prestacional de la UGL que, conforme la
estructura orgánico-funcional y misiones y funciones aprobada por la Resolución N°
313/DE/07, debe efectuar el control y fiscalización de las prestaciones médicas y sociales
aplicando normas de control y procedimientos, evaluando los resultados con el objeto de
recomendar la implementación de medidas correctivas.
c)
Se ha podido constatar escasa actividad de control por parte del Nivel Central en el
ámbito jurisdiccional de la UGL durante el período auditado, conforme se detalla a
continuación:
 Durante el año 2008 la Unidad de Auditoría Prestacional no realizó auditorías
sobre los Niveles I, II y III de Atención (ver detalle de módulos que comprende
cada nivel en el cuadro 8), y sólo practicó, respecto de los mismos, 6 auditorías
correspondientes al módulo de atención Médicos de Cabecera (Nivel I) en el año
2009. Durante los años 2010 y 2011, realizó las auditorías integrales respecto de
las redes prestacionales ACLYSA y Federación Médica del Chaco ordenadas por
el Juzgado Federal de Resistencia en la causa N° 617/10 (ver punto f) tratado a
continuación).
 La Unidad de Auditoría Interna no realizó auditorías en la UGL durante los años
2008, 2009 y 2011.
26
 La Gerencia de Prestaciones Médicas no ha suministrado datos que evidencien los
controles realizados en terreno durante los años 2008, 2009, 2010 y 2011.
Debe tenerse en cuenta que la emergencia prestacional declarada por la UGL implicó
la asunción de responsabilidades exclusivas en la toma de decisiones por parte de ésta,
atento que la Gerencia de Prestaciones Médicas no ha intervenido en el procedimiento de
conformidad de los servicios brindados y en la distribución de cápitas, en razón de no
haberse firmado contratos con los prestadores de acuerdo con el modelo establecido en la
Resolución N° 284/DE/05, conforme surge de lo expresado en la Nota N° 3813/GPM/12,
por lo que hubiera correspondido, a tenor de dichas circunstancias, desarrollar una mayor
actividad de control por parte de las áreas competentes del Nivel Central.
Asimismo, con respecto a la emergencia prestacional (tratada en el punto 3.3. d)
declarada en el año 2005 por la UGL XIII-Chaco, a través de la Disposición N° 3258/05,
cuya ampliación produjo mensualmente por similar medida hasta el año 2014, se observa
que no aparecen acreditadas, en los actos antes mencionados, las facultades que
normativamente le pudieran corresponder para su dictado a la Dirección Ejecutiva de la
UGL, como así tampoco surge intervención alguna por parte del Nivel Central del
Instituto. No se especifica además cuales son las responsabilidades que ante la medida
extraordinaria dictada debe asumir exclusivamente la propia UGL.
d) La Gerencia de Prestaciones Médicas no cuenta con información relativa a la
evaluación de gestión de los programas de salud y la realización de las prestaciones
brindadas en la UGL XIII-Chaco durante el período auditado.
Tanto los informes con datos cualitativos que elabora dicha Gerencia, donde se
resume la situación prestacional que la propia UGL describe en la información que le
remite, como los indicadores contemplados en el modelo de seguimiento de gestión
construido en los años 2008 y 2009, tales como el grado de implementación del Nuevo
Modelo Prestacional, grado de cumplimiento de las conformidades emitidas y grado de
27
respuesta a los requerimientos técnicos (reintegros, quejas, denuncias, oficios judiciales,
etc), no conforman herramientas que le permitan al área ejecutiva responsable del Nivel
Central, evaluar la gestión y el grado de cumplimiento de los objetivos propuestos en los
programas de salud que se brindan a los afiliados del Instituto en la Provincia del Chaco.
e)
La exigua cantidad de quejas y reclamos recibidos durante el período auditado por el
Servicio de PAMI Escucha y Responde, sobre las prestaciones brindadas a los afiliados del
Instituto en el ámbito de la UGL XIII-Chaco, principalmente durante los años 2008 y 2009
(se informaron solamente un total de 10 quejas y reclamos para los dos años), no se
corresponde con la cantidad de afiliados que integran el padrón, aproximadamente 80.000
afiliados, con los niveles de atención derivados de sumas erogadas por los convenios
globales expuestos en los cuadros 6 y 7, como así tampoco con la situación de emergencia
prestacional en que se encontraba inmerso el servicio de salud en la Provincia del Chaco
para los afiliados del Instituto, teniendo en cuenta el contexto de las prestaciones médico
asistenciales de la UGL descripto en el punto 3.3. d) y de la situación de excepcionalidad
y de crisis momentánea comentada en el punto 4.2.1. b). Atento la situación descripta en el
presente punto, el sistema de quejas y reclamos implementado no alcanza a satisfacer los
objetivos para los cuales fue creado.
f)
La Resolución N° 121/DE/07 establece, respecto de la modalidad de pago por
prestación o acto médico, un Techo Presupuestario Inicial (TPI) consistente en el pago por
adelantado que efectúa el Instituto a sus prestadores, de un monto y en un plazo
determinado, hasta el techo presupuestario fijado contractualmente (en los cuadros 6 y 7
constan los valores de los convenios por prestación).
El TPI es el resultado de multiplicar el valor de pesos convenidos, por la cantidad de
afiliados asignados al prestador.
28
Además, fija que si luego de efectuar la auditoría, el monto conformado superase el
TPI, se procederá al pago de remanente o excedente. Si la diferencia fuere inferior, se
descontará de la subsiguiente facturación.
Los resultados6 de las auditorías integrales, ordenadas por el Juzgado en la causa que
tramita por los autos “Legajo de Apelación en Autos Asociación de Clínicas y Sanatorios
del Chaco (Aclysa) c/INSSJP-PAMI s/Medida Cautelar” INC 617/10 del Juzgado Federal
de 1ra. Instancia de la Ciudad de Resistencia, Provincia del Chaco, practicadas por la
Unidad de Auditoría Prestacional, se encuentran sin valorizar por parte del Nivel Central
del Instituto, por lo que en sede judicial no se ha podido proceder a determinar el efecto
económico sobre la quita realizada en esa instancia.
Cabe tener presente que el Juzgado ordena el pago (en forma cautelar) de las facturas
presentadas por la demandante, con una quita porcentual a resultas de auditorías integrales
que debe efectuar el Instituto.
Desde noviembre de 2010 a marzo 2012 el Instituto
depositó judicialmente en dicha causa, a cuenta de excedentes de TPI, $ 33.352.319,62.
Dicha suma corresponde a los períodos mayo/10 a septiembre/10 y diciembre/10 a
diciembre/11.
4.2. Verificación de la existencia de irregularidades en la gestión de la UGL XIIIChaco, detalladas en la presentación tratada en el punto 3.3. e) del presente informe
4.2.1. Contrataciones y autorizaciones de pagos irregulares
a) Hechos denunciados
a.1.) Inscripción irregular. Incompatibilidad
6
Por ejemplo, uno de los resultados que informa la UAP se refiere a “Prestaciones denunciadas en la que no obra
constancia de su efectiva realización en las historias clínicas evaluadas” no constando en el informe emitido la cantidad
de prestaciones y total en pesos que representa la observación formulada dentro del total auditado.
29
La inscripción en el registro de prestadores de la Asociación Mutual “Nuestra
Mutual” ha sido irregular: 1. Inexistencia de constitución legal (el Registro Público de
Comercio de Resistencia ha informado que compulsados los libros de Índices y Protocolo
del registro, no surge inscripta la firma Nuestra Mutual al 10/08/2009); 2. Inexistencia de
certificado vigente de inscripción de la Administración Federal de Ingresos Públicos -Afip
(Nuestra Mutual registra deudas y ha sido demandada por la Afip); 3. Inexistencia de dos
últimas certificaciones contables. 4. Violación al artículo 8 punto 1 de la Resolución N°
284/DE/05 donde se indica que los empleados y personal del Instituto y sus parientes hasta
el cuarto grado de consanguinidad y dos de afinidad no pueden inscribirse como
prestadores del Instituto. (Dr. Luis Bordón Insaurralde, ex jefe de Departamento de
Prestaciones Médicas y como socio de la Red de Prestadores Asistenciales del Chaco y
pertenece al Colegio Médico Gremial, como así también, como auditor de Nuestra Mutual,
prestando servicios posteriormente en el Área de facturación, auditando facturas de sus
socios y de la red de la competencia).
a.2.) Escaso número de prestadores en nivel ambulatorio y sanatorios para la
atención de los afiliados
Luego de resolver los convenios prestacionales con Asociación de Clínicas y
Sanatorios del Chaco y con Federación Médica del Chaco, a partir del 01 de junio de 2008,
la UGL XIII-Chaco implementa un nuevo servicio prestacional para la atención de sus
afiliados en la Provincia del Chaco.
Se acordaron con dos redes prestacional (Asociación Mutual “Nuestra Mutual” y Red
de Prestadores del Chaco S.A.), con escaso número de prestadores en nivel ambulatorio y
con sólo 3 sanatorios en la ciudad de Resistencia, por lo que en el interior de la Provincia
del Chaco se visualizaba la inexistencia de médicos y entidades sanatoriales.
30
a.3.) Autorización de pago irregular
El pago de facturaciones que correspondían a Asociación Mutual “Nuestra Mutual”
se efectivizaban a nombre de dicha red y/o Humberto Rolando Bravo, con una simple
autorización de gestión (no indica autorización a percibir) de cobro por servicios prestados
emitido por el Consejo Directivo de Nuestra Mutual, incumpliendo lo dispuesto en la Ley
N° 20.321 de Asociaciones Mutuales.
b) Verificaciones realizadas
El período considerado para el análisis de las contrataciones de las nuevas redes
prestacionales es desde el 01/06/08 que corresponde al inicio de
la vigencia de los
convenios celebrados con Asociación Mutual “Nuestra Mutual” y Red de Prestadores del
Chaco S.A, hasta el 12/11/08, fecha en que se acuerda firmar nuevos convenios con
Asociación de Clínicas y Sanatorios del Chaco y con Federación Médica del Chaco.
Cabe tener presente que el 17/10/08 cesaron los servicios prestados por Asociación
Mutual “Nuestra Mutual”, según Acta de Rescisión de esa misma fecha, por lo que la
contratación de la UGL con dicha red de prestadores duró 4 meses y 17 días.
Asimismo, la Resolución Judicial dictada el 30/06/08 en la causa tramitada en el
Expediente N° 1472/8, ordenó al Instituto garantizar de manera inmediata y adecuada, en
los parámetros de cantidad de profesionales y entidades prestacionales que ofrecían con
anterioridad al 31/05/08, por lo que en la práctica los afiliados contaron con la cobertura
convenida con las redes prestacionales Asociación Mutual “Nuestra Mutual” y Red de
Prestadores del Chaco S.A sin los servicios que brindaban Asociación de Clínicas y
Sanatorios del Chaco y Federación Médica del Chaco, por un plazo aproximado de 30
días.
31
En el mes de junio de 2008 la UGL distribuyó cápitas por un total de $ 2.357.079,04
(64,31%), entre los prestadores que se indican el siguiente cuadro, quedando sin distribuir
cápitas por un valor de $ 1.308.223,66 (35,69%):
CUADRO 10
RED PRESTACIONAL / PRESTADOR
CONVENIO
POR
PRESTACIÓN
$
CONVENIO
CAPITADO
$
TOTAL
$
%
RED DE PRESTADORES ASISTENCIALES
DEL CHACO (REDPACHACO)
888.349,42
0,00
888.349,42
37,69
ASOCIACIÓN MUTUAL “NUESTRA
MUTUAL”
645.947,11
0,00
645.947,11
27,40
COLEGIO DE BIOQUÍMICOS DEL CHACO
240.773,89
0,00
240.773,89
10,21
MEDICOS DE CABECERA (90
PRESTADORES INDIVIDUALES)
195.332,00
0,00
195.332,00
8,29
COLEGIO MÉDICO GREMIAL SAN
MARTÍN
171.088,04
0,00
171.088,04
7,26
INST DE CARDIOLOGIA DE CORRIENTES
120.927,04
0,00
120.927,04
5,13
38.304,94
0,00
38.304,94
1,63
COLEGIO DE KINESIÓLOGOS DEL
CHACO
CIELOS SP
20.379,60
0,00
20.379,60
0,86
MAYOL, RICARDO
17.680,33
0,00
17.680,33
0,75
GALLEANO , ANTONIO
10.715,40
0,00
10.715,40
0,45
7.581,27
0,00
7.581,27
0,33
2.357.079,04
0,00
2.357.079,04
100,00
100,00
0,00
100,00
MONTES, DIEGO
SUBTOTAL
%
SIN ASIGNAR
TOTAL
Fuente: Disposición N° 2316/08-UGL XIII-Chaco
%
64,31
1.308.223,66
35,69
3.665.302,70
100,00
En el cuadro que sigue, se expone a nivel de cada módulo prestacional la cantidad de
cápitas no asignadas a los prestadores durante el mes de junio 2008:
32
CUADRO 11
CÁPITAS SIN ASIGNAR (JUNIO 2008)
CÓDIGO
MÓDULO
NIVEL
MÓDULO
CÁPITA
TOTAL
$
1
I
MÉDICOS DE CABECERA
24.520
98.080,00
2
I
RADIOLOGIA AMBULATORIA
27.858
19.589,75
3
I
ECODIAGNOSTICO
27.858
15.692,41
6
7
8
II
II
II
CONSULTA ESPECIALISTA
RADIOLOGIA
ECODIAGNOSTICO
29.468
29.468
29.468
88.404,00
15.718,23
15.718,23
TOTAL
NIVEL
$
133.362,16
12
II
MODULO INTERNACION
29.468
762.407,88
11
II
COLOCACIÓN DE MARCAPASO
20.695
3.785,11
13
14
15
16
43
20
21
22
III
III
III
III
III
III
III
III
HEMODINAMIA
CIRUGÍA CARDIOVASCULAR CENTRAL
ANGIOPLASTÍA
CIRUGÍA CARDIOVASCULAR PERISFÉRICA
PROCEDIMIENTOS NEUROLOGICOS DE ALTA COMPLEJ.
NEUROCIRUGIA DE MEDIA Y ALTA COMPLEJIDAD
ABLACIÓN DE FOCOS
ECODOPPLER
20.695
20.695
20.695
20.695
11.433
11.433
20.695
29.468
7.321,89
46.708,61
12.623,95
5.680,78
166,92
5.858,27
252,48
10.355,05
23
III
RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR(INCLUYE
GADOLIN
29.468
8.268,72
24
26
25
27
28
29
44
III
III
III
III
III
III
III
TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA
LITOTRICIA EXTRACORPOREA
ARTROSCOPIA
DENSITOMETRIA OSEA
MEDICINA NUCLEAR
ESTUDIOS ELECTROFISIOLOGICOS
TERAPIA RADIANTE
29.468
29.468
29.468
29.468
53.463
53.463
53.463
16.177,93
2.876,07
1.438,04
359,51
9.393,45
652,25
38.493,36
35
III
CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA
53.463
15.653,97
PROGRAMA DE OFTALMOLOGIA
29.468
70.723,20
TRASLADOS, URGENCIAS Y DOMICILIOS
19.502
35.823,60
35.823,60
1.308.223,66
1.308.223,66
36/37/38
48
TOTAL SIN ASIGNAR
Fuente: Disposición N° 2316/08-UGL XIII-Chaco
886.033,45
253.004,45
Del análisis realizado respecto de las cápitas no asignadas a los prestadores
mencionadas precedentemente y teniendo en cuenta la tasa de uso esperada, surge la
existencia de 26.000 afiliados que en el mes de junio de 2008 resultaron demandantes de
distintas prestaciones cuya atención no fue asignada a ningún prestador.
Cabe recordar que a partir del 08/07/08, conforme a lo indicado en el punto 3.d) 4),
se generó un sistema de atención por orden de prestación a los afiliados que eran atendidos
por la Federación Médica del Chaco y por ACLYSA, al retrotraer la situación prestacional
33
al 31/05/08. Esta situación se verificó especialmente en la atención de médicos de cabecera
y/o especialistas por la cantidad de consultas que estas prácticas originan.
A su vez, por las distancias que los afiliados debían recorrer para obtener el
formulario (Orden de Prestación) en la UGL o sus Agencias dependientes, los beneficiarios
concurrieron directamente al profesional sin que mediara ninguna intermediación del
Instituto, debiendo ser reconocida la prestación con posterioridad por la UGL, en razón de
la situación de excepcionalidad y de crisis momentánea, según consta en el Acta de
Consenso para la firma de nuevos convenios prestacionales suscripta el 12/11/08.
Del análisis de los elementos suministrados y de las constataciones realizadas “in
situ” en la UGL, se ha verificado lo siguiente:
b.1.) Inscripción irregular (ver punto 4.2.1. a.1.)
En el marco de la emergencia prestacional que se encontraba inmerso el servicio de
salud en la Provincia del Chaco para los afiliados del Instituto, teniendo en cuenta el
contexto de las prestaciones médico asistenciales de la UGL descripto en el punto 3.3. d),
la Dirección Ejecutiva de la UGL procedió a firmar un Acta Acuerdo con la Asociación
Mutual “Nuestra Mutual” con vigencia a partir del 01/06/08, prorrogable hasta la fecha de
suscripción del contrato definitivo bajo la implementación del nuevo modelo prestacional.
En el Acta Complementaria del Acta Acuerdo mencionada anteriormente, se
estableció la obligación de presentar ante la UGL en un plazo de 60 días hábiles, las
pertinentes Declaraciones Juradas para acreditar la capacidad de la red y los efectores
contratados y la Declaración Jurada de no encontrarse comprendido en las prohibiciones
del artículo 8 (Incompatibilidades) del Reglamento del Registro para Prestadores, cuyo
vencimiento se produjo en el mes anterior a la fecha de firma del Acta de Rescisión
suscripta con dicha red prestacional, sin que esta última cumpliera con la presentación de
la documentación convenida.
34
De lo expresado precedentemente se desprende que la situación de emergencia llevó
a que la UGL procediese a adoptar distintas diligencias, en forma urgente, a fin de
reestablecer el servicio de las prestaciones asistenciales, incumpliendo la normativa
aplicable en materia de inscripción y acreditación de prestadores previo a la firma de los
respectivos contratos.
b.2.) Escaso número de prestadores a nivel ambulatorio y sanatorios para la atención de
afiliados (ver punto 4.2.1. a.2.)
Respecto de la capacidad prestacional que se cuestiona para las redes prestacionales
Asociación Mutual “Nuestra Mutual” y Red de Prestadores Asistenciales del Chaco S.A,
consta que el Instituto no ha procedido según la normativa aplicable a realizar su análisis,
dado que conforme lo informado por la Dirección Ejecutiva de la UGL por Nota N°
273/12, al estar en Emergencia Prestacional, se ha tomado en su reemplazo las
habilitaciones del ente fiscalizador provincial (Dirección de Fiscalización Sanitaria).
Asimismo, de los datos obtenidos respecto de distribución geográfica de la cobertura
prestacional, se observa que los servicios médicos contratados por el Instituto con la
Asociación Mutual “Nuestra Mutual”7 y la Red de Prestadores Asistenciales del Chaco
S.A8, según Actas de Acuerdo con vigencia a partir del 01/06/08, comprendía a los
afiliados de la ciudad de Resistencia y localidades ubicadas en el centro de la Provincia del
Chaco, no alcanzando a los beneficiarios de las Agencias dependientes de la UGL
(Charata, Corzuela, General Pinedo, Las Breñas, Machagai, Pampa del Infierno, Santa
Sylvina y Taco Pozo) que se hallan en los límites con la Provincia de Santiago del Estero y
Salta, cuyo padrón asciende a aproximadamente 13.200 afiliados. Los afiliados que se
hallan en el radio de las Agencias General San Martín y Pampa del Indio, que representan
4.376 personas, se encontraban a cargo del Colegio Médico Gremial San Martín en los
Niveles II y III de Atención.
7
8
Cápita 15.514 afiliados
Cápita 23.995 afiliados
35
Respecto a los Médicos de Cabecera, que constituye el módulo prestacional
ambulatorio más importante, la UGL celebró contratos, a partir de junio del año 2008, con
90 prestadores individuales, algunos de los cuales habían formado parte de la Federación
Médica del Chaco, siendo su distribución geográfica en cuanto a los lugares de atención
similar al anterior modelo prestacional, salvo por el hecho de que quedaron 24.520 cápitas
sin asignar, correspondiendo en gran parte a las zonas indicadas precedentemente en las
que la UGL no contó con la oferta prestacional correspondiente, debiendo recurrir los
afiliados para su atención a los hospitales públicos y puestos sanitarios más cercanos.
Para la atención del laboratorio ambulatorio, la UGL siguió contratando, como lo
hacía con anterioridad al 31/05/08, con alcance para toda la provincia, con el Colegio de
Bioquímicos del Chaco y para el módulo Fisiokinesoterapia contrató, para el total de las
cápitas, con el Colegio de Kinesiólogos del Chaco.
b.3.) Incompatibilidad (ver punto 4.2.1. a.1.)
El Dr. Luis Basilio Bordón Insaurralde fue contratado mediante locación de servicios
en virtud de lo dispuesto por la Resolución N° 1564/DE/07 y prestó funciones como Jefe
del Departamento Prestaciones Médicas de la UGL XIII-Chaco desde el 04/01/08.
Posteriormente, por Resolución N° 1005/DE/08 (del 28/08/08), se modifica el objeto
del contrato pasando a cumplir funciones de Médico Asistente de la citada UGL.
Asimismo, en distintas oportunidades9 el citado agente quedó a cargo de la UGL
XIII-Chaco a los fines de resolver los casos de urgencia que se presentaban en reemplazo
de la Titular, situación que resulta irregular para el personal contratado, debiendo poner a
su consideración para ser validadas, las Disposiciones firmadas en su ausencia.
9
Ejemplo Disposiciones Nros. 75/08, 1561/08, 1824/08, 2934/08 y 3204/08-UGL XIII-Chaco
36
Del análisis del estatuto social10 de la Red de Prestadores Asistenciales Chaco S.A.
surge que dicho agente figura como uno de los socios fundadores en el año 1997 de dicha
Sociedad Anónima, sin formar parte del Directorio.
Con relación al Colegio Gremial del Chaco, de la documentación suministrada para
su inscripción como prestador del Instituto no se advierte algún vínculo jurídico con el
citado agente.
Respecto de la Asociación Mutual “Nuestra Mutual”, la UGL no suministró copia de
la documentación presentada para su inscripción en el registro de prestadores, teniendo en
cuenta lo expresado en el punto b.1.) precedente, conforme lo requerido en la Nota N°
36/12-GCGSNF. No obstante ello, en el Acta de Asamblea Ordinaria N° 8 celebrada el
15/06/07, figura como Asociado a la citada red prestacional, siendo nombrado en dicho
acto como 1° Titular de la Junta Fiscalizadora.
En los autos caratulados “Fiscal Federal Subrogante -Dr. Gustavo Adolfo Corregido
s/Investigación Preliminar (Pres. Malversación Negociac. Incomp. en INSSJP-PAMI)”
Expediente F.F. N° 21/2010, Secretaría Penal N° 1, tramita -entre otras cuestiones- la
presente denuncia de incompatibilidad, en la que la Fiscalía Federal solicitó ante el
Juzgado Federal 1ra. Instancia de Resistencia-Provincia del Chaco, desestimar la
instrucción de causa judicial, por inexistencia de una conducta ilícita. El 24/09/14 el
Juzgado Federal de Resistencia-Chaco resolvió sobre la cuestión tratada desestimando las
denuncias impetradas.
b.4.) Autorización de pago irregular (ver punto 4.2.1. a.3.)
El pago de facturaciones que correspondían a la Asociación Mutual “Nuestra
Mutual” se efectivizaron a nombre de dicha red y/o Humberto Rolando Bravo.
10 Escritura N° 165 Secc A Constitución de Sociedad “Red de Prestadores Asistenciales Chaco S.A.” Resistencia
04/08/1997.
37
En la reunión del Consejo Directivo N° 282 de la Asociación Mutual “Nuestra
Mutual” del 22/05/08, se autoriza al Secretario Dr. Humberto Rolando Bravo para que la
represente ante el Instituto y realice la apertura de Cuenta en el Banco Nación, a efectos de
cumplimentar los requisitos establecidos por el Instituto.
En la reunión del Consejo Directivo N° 286 de la Asociación Mutual “Nuestra
Mutual” del 23/06/08, se autoriza a la persona aludida anteriormente para que en nombre y
representación de la citada entidad y en el marco del convenio celebrado con el Instituto,
gestione los medios de cobro por los servicios prestados, debiendo ser libradas las órdenes
de pago emitidas a favor de dicha Asociación de la siguiente manera: “Asociación Nuestra
Mutual y/o Humberto Rolando Bravo”.
Por Disposición N° 2223/08 la Dirección Ejecutiva de la UGL toma conocimiento
del Acta citada en último término (erróneamente dicha Disposición dice Acta N° 86).
A partir de los elementos de juicio aportados, surge que las órdenes de pago emitidas
a nombre de Humberto Rolando Bravo, se contraponen con lo establecido en el artículo 6°
del Estatuto Social de la mencionada Asociación y artículo 28 de la Ley N° 20.321 de
Asociaciones Mutuales, que establecen que los fondos sociales se depositarán en entidades
bancarias a la orden de la Asociación y en cuenta conjunta de dos o más miembros del
Órgano Directivo.
4.2.2. Omisión de débitos sobre la facturación presentada. Resolución de contrato
irregular
a)
Hechos denunciados
La Asociación Mutual “Nuestra Mutual” representaba a una de las redes
prestacionales contratada, con escasos número de prestadores a nivel ambulatorio e
internación, por lo tanto, se encontraba materialmente imposibilitado de ejecutar los
38
compromisos asumidos contractualmente o lo hacían parcialmente y en la mayoría de los
casos las prestaciones eran realizadas por terceros efectores o por el hospital público.
Los afiliados solicitaban el reintegro de gastos por las prestaciones que no cumplía
dicha red prestacional o el hospital público procuraba el recupero de gastos de los afiliados
que atendía. Mientras tanto, la Dirección Ejecutiva de la UGL autorizaba el pago de cápita
a Nuestra Mutual, en un 100% sin ejecutar los débitos por los servicios prestados por
terceros o el hospital público.
Ante la imposibilidad de cumplir con sus obligaciones la Dirección Ejecutiva de la
UGL resolvió el contrato prestacional con Nuestra Mutual, sin embargo, el Instituto ha
realizado débitos por la suma de $ 228.458, aunque no se los puede recuperar, por tratarse
de un efector insolvente con cuentas bancarias embargadas por la Afip.
En el Expediente N° 630-2008-00227-0-0012 como consecuencia de la orden
judicial tramitada en el Expediente N° 1472/8 (Centro de Jubilados Villa Pegoraro), el
Instituto previa auditoría abona a Asociación de Clínicas y Sanatorios del Chaco
(ACLYSA) la facturación presentada. Asimismo las áreas contables de la UGL hacen
saber a la Directora Ejecutiva que correspondía el débito de la suma $ 331.300 a la Red de
Prestadores del Chaco S.A. por prestaciones que debió brindar y sin embargo lo hizo
ACLYSA, sin perjuicio de lo cual, se ordenó el pago sin realizar los débitos
correspondientes.
En el Expediente N° 630-2008-00227-6-0001 se practican débitos por $ 74.000 de
afiliados bajo cápita, a pesar de lo cual, según Disposición N° 3529/DE/08 la Dirección
Ejecutiva de la UGL autoriza el pago a Asociación de Clínicas y Sanatorios del Chaco por
$ 130.000 en concepto de prestaciones del mes de junio de 2008, por lo que se podría
incurrir en doble pago si no se efectúan los mismos.
39
Se incurre también en doble pago de la prestación, según lo ordenado en las
Disposiciones Nros. 2972/08, 3266/08, 3247/08, 3244/08, 3249/08, 3071/08, 3193/08,
3760/08 y 3816/08.
b) Verificaciones realizadas
1) Asociación Mutual “Nuestra Mutual”
Cabe tener presente que conforme a lo expresado en el punto 4.2.1. b), el 17/10/08 se
rescinde el convenio con dicha red prestacional.
En el Expediente N° 630 2009 00112 7 0001, iniciado en enero de 2009, en el que
tramita la factura presentada por Asociación Mutual “Nuestra Mutual” sobre reajustes de
cápitas por los meses de agosto, septiembre y octubre de 2008, por un total de $
237.209,05, se efectúan débitos que se encontraban pendientes por un total de $
465.667,90, lo que originó un saldo a recuperar por parte del Instituto de $ 228.458,85.
Al respecto, se advierte extemporaneidad en lo actuado por la UGL, dado que intentó
descontar en el año 2009 débitos que se encontraban pendientes con anterioridad a que
rescindiera la relación contractual con el prestador y que en la cláusula segunda del Acta
de Rescisión que suscribió reconoció “la cancelación definitiva de todas las obligaciones
que surjan del normal y regular cumplimiento de las actas resueltas, de las obligaciones
asumidas consentidamente por las partes y la supresión de toda controversia y/o reclamo
que reconozca como causa la misma relación contractual que se da por finalizada, con el
compromiso del Instituto del pago correspondiente a las obligaciones asumidas en las actas
mencionadas en el encabezamiento de la presente, hasta el 17 de octubre de 2008”.
No obstante ello, se informa que dicho importe a recuperar ha sido reclamado
mediante carta documento cursada en el año 2009, cuyos términos fueron rechazados por
el prestador mediante la misma vía.
40
Asimismo, debe tenerse en cuenta que el incumplimiento de la normativa aplicable
en materia de inscripción y acreditación de prestadores previo a la firma de los respectivos
contratos, tratado en el punto 4.2.1. b), hace que no se hayan requerido las garantías de
cumplimiento del contrato prevista en la Resolución N° 284/DE/05, situación que hubiera
permitido el recupero de las sumas adeudadas.
Por otra parte, de las verificaciones realizadas surge que el Instituto no ha iniciado
acciones judiciales con el objeto de procurar el cobro de dichas sumas. Los importes de los
débitos se encuentran registrados en el Sistema SAP del Instituto como pendientes a
recuperar.
2) Red de Prestadores del Chaco S.A.
En el Expediente N° 630-2008-00227-0-0012, consta la Disposición N° 43/09 -UGL
XIII en donde se autoriza el pago a Asociación de Clínicas y Sanatorios del Chaco
(ACLYSA) por la atención brindada a beneficiarios durante el mes de octubre de 2008,
ordenando que se practiquen débitos a Red de Prestadores del Chaco S.A. por $ 327.891,32
teniendo en cuenta que este último tenía a su cargo la cápita de los afiliados que por orden
de prestación terminó atendiendo ACLYSA en el marco de lo dispuesto por orden judicial
en la causa que tramita en el Expediente N° 1472/8 (Centro de Jubilados y Pensionados
Villa Pegoraro).
Por Disposición N° 245/09-UGL XIII-Chaco se amplía y modifica el artículo 2° de
la Disposición mencionada anteriormente, ordenando al Departamento Administrativo
Contable practicar débitos de hasta el 5% de la suma indicada precedentemente que
totalizan $ 16.394,57.
Los importes de los débitos citados precedentemente se encuentran registrados en el
Sistema SAP del Instituto.
41
3) Asociación de Clínicas y Sanatorios del Chaco (ACLYSA)
Del análisis del Expediente N° 630-2008-00227-6-0001 consta la Disposición N°
3525/08 donde la Dirección Ejecutiva de la UGL autoriza a abonar a Asociación de
Clínicas y Sanatorios del Chaco la suma de $ 129.127,72 por la atención de afiliados en el
mes de junio de 2008. Por Disposición N° 3717/08 se autoriza a practicar débitos por un
total de $ 73.462,66, correspondiendo a Red de Prestadores Asistenciales del Chaco
$39.057,12, Instituto Cardiológico de Corrientes $ 22.078,60, ACLYSA $ 12.091,10 y
Asociación Nuestra Mutual $ 235,84, constatándose su realización según registros del
Sistema SAP del Instituto.
4) Disposiciones que se individualizan en el último párrafo de los hechos denunciados
expuestos en el punto a) precedente
Disposiciones Nros. 2972/08, 3266/08, 3247/08, 3244/08, 3249/08, 3071/08,
3193/08, 3760/08 y 3816/08-UGL XIII-Chaco:
Se refiere a reintegros abonados en el año 2008 a 15 afiliados de la UGL por un total
de $ 4.232,04.
Del análisis realizado en los registros del Sistema SAP no surge la realización de los
débitos a los prestadores que tenían en su cápita a los afiliados antes aludidos.
4.2.3. Omisión de auditorías con perjuicios y costos
a)
Hechos denunciados
En el Expediente N° 295/08 oportunamente se arribó a un acuerdo conciliatorio entre
la Asociación de Clínicas y Sanatorios del Chaco y la Federación Médica del Chaco
(actores) y el Instituto. Este último aceptaba la existencia de créditos reclamados por
42
prestaciones médico asistenciales brindadas y se obliga a cumplir con su cancelación. En
términos generales se convino abonar el 50% en forma inmediata y el saldo quedaba sujeto
a auditorías. Vencidos los plazos fijados para la conclusión de auditoría, se tendría por
aprobadas la totalidad de facturación presentada. En la suscripción del convenio han
intervenido distintos funcionarios del Nivel Central, mientras que por la UGL sólo lo hizo
la Directora Ejecutiva.
Vencidos los plazos de ejecución de las auditorías y de los plazos de pago, los
actores interponen acción ejecutiva que tramitó en Expediente N° 2303/08 en el Juzgado
Federal de Resistencia. El Tribunal interviniente ordenó trabar embargo sobre la cuenta
bancaria del Instituto por la suma de $ 1.334.800,52 en concepto de capital y estableciendo
costas provisorias por la suma de $ 400.440,15. Posteriormente, de común acuerdo, se
arribó a un acuerdo conciliatorio en el juicio, pero las costas quedaron a cargo del Instituto.
El Tribunal dictó sentencia homologatoria y reguló honorarios a los profesionales
intervinientes. El Instituto debió abonar al profesional que asistió a los actores $ 246.344
en concepto de honorarios.
b)
Verificaciones realizadas
Como consecuencia del incumplimiento del acuerdo celebrado el 21/05/08 entre el
Instituto y la Asociación de Clínicas y Sanatorios del Chaco y la Federación Médica del
Chaco, suscripto en el marco de los autos “Federación Médica del Chaco y otros c/INSSJP
s/Medida Cautelar” -Expte. N° 295/08 y su principal Expte. N° 342/08, la parte actora
inicia la ejecución -Expte. N° 2303/08- y procede a trabar embargo por $ 1.334.800,52 con
más $ 400.440,15 para responder a intereses y costas, imponiéndose las costas al Instituto.
Ambas partes- cotejando los créditos- determinan una diferencia surgida con
posterioridad a la promoción de la causa, por lo que acuerdan la planilla de liquidación que
consta en la causa por la suma total de $ 1.403.671,38. En la sentencia se regulan
honorarios a cargo del Instituto por $ 246.344.
43
4.2.4. Falta de pago del excedente de Techo Presupuestario Inicial (TPI). Graves
perjuicios a PAMI por negligencia o dolo
a)
Hechos denunciados
La Asociación de Clínicas y Sanatorios del Chaco reclama al Instituto la suma de $
7.425.830, por falta de pago de Excedentes del TPI por el período comprendido entre el
mes de enero y agosto del año 2009, todo ello por falta de auditorías por parte del Instituto.
Finalizado el mes de octubre de 2009, no se ha ordenado ni ejecutado auditoría
alguna por parte del Instituto, por lo que podrá hacerse efectiva el apercibimiento dispuesto
en la intimación formulada de iniciar acciones legales pertinentes, con los costos que ello
pueda generar en concepto de honorarios profesionales.
En la denuncia se da cuenta de la existencia de expedientes donde la Directora
Ejecutiva de la UGL ordena abonar a la Red de Prestadores del Chaco anticipo de TPI,
mientras que a la red conformada por Asociación de Clínicas y Sanatorios del Chaco
(ACLYSA) durante el año 2009 no se le ha abonado nada por dicho concepto.
b)
Verificaciones realizadas
Para determinar la existencia de excedentes de TPI, la Unidad de Análisis,
Estadísticas y Planeamiento (UAEP) del Nivel Central, remitía a la UGL la muestra de
auditorías que debían ser relevadas por sus médicos auditores, quienes concurrían al
domicilio prestacional a fin de llevar a cabo el relevamiento de los datos solicitados.
Dichos datos debían ser volcados en el Informe de Auditoría teniendo en cuenta su
correspondencia con la información transmitida por el prestador y adjuntando como
soporte documental las copias de las historias clínicas que acreditaran la veracidad o no de
los datos relevados.
44
Finalizado el relevamiento, se enviaba el Informe de Auditoría y la documental
respaldatoria a la UAEP para que proceda a validar o no las prácticas realizadas, lo que
podía originar que el prestador tuviera que corregir los desvíos y retransmitir nuevamente
los datos y, por parte de la UGL, realizar nuevos relevamientos sobre dicha información.
En los cuadros que siguen se detallan los anticipos y excedentes del Techo
Presupuestario Inicial abonados por la UGL a ACLYSA correspondientes al período
Enero-Agosto 2009:
CUADRO 12
Disp. N°
Fecha
Disp.
Anticipo TPI Neto
$
Fecha Pago
SAP (1)
S/I
S/I
1.657.551,38
0,00
1.657.551,38
20/03/2009
Febrero
1794/09
30/04/2009
Marzo
2175/09
22/05/2009
1.655.816,97
0,00
1.655.816,97
30/04/2009
1.655.816,97
74.449,99
1.581.366,98
Abril
2547/09
04/06/2009
16/06/2009
1.655.816,97
28.901,67
1.626.915,30
Mayo
25/06/2009
2967/09
08/07/2009
1.664.844,65
29.709,65
1.635.135,00
21/07/2009
Junio
3343/09
06/08/2009
1.645.508,15
0,00
1.645.508,15
14/08/2009
Julio
3727/09
25/08/2009
1.496.224,90
0,00
1.496.224,90
17/09/2009
Agosto
4244/09
18/09/2009
1.496.224,90
0,00
1.496.224,90
09/10/2009
TOTAL
12.927.804,89
Fuente: Información brindada por la UGL XIII y registros del SAP.
S/I: Sin información. (1) Fecha de contabilización en Sistema SAP.
133.061,31
12.794.743,58
Año 2009
Enero
Antcipo TPI
$
Débito
$
CUADRO 13
Año 2009
Disp. N°
Fecha Disp.
Excedente TPI
$
Débito
$
Ajuste TPI Neto
$
Fecha Pago o Ajuste
SAP (1)
Enero
266/10
S/I
-277.432,45
-277.432,45
30/12/2009
Febrero
5265/09
20/11/2009
130.554,21
6.999,00
123.555,21
03/12/2009
Marzo
5265/09
20/11/2009
363.998,34
17.783,76
346.214,58
03/12/2009
Abril
S/E
S/E
S/E
S/E
S/E
S/E
Mayo
S/E
S/E
S/E
S/E
S/E
S/E
Junio
S/E
S/E
S/E
S/E
S/E
Julio
984/10
08/03/2010
1.034.578,78
0,00
1.034.578,78
16/03/2010
Agosto
526209
20/11/2009
1.011.476,54
50.397,45
961.079,09
03/12/2009
0,00
S/E
TOTAL
2.263.175,42
75.180,21
2.187.995,21
Fuente: Información brindada por la UGL XIII, por la UAEP y registros del SAP.
S/I: Sin información. SE: Sin excedentes conforme lo informado por la UAEP. (1) Fecha de contabilización en Sistema SAP.
45
De lo expuesto surge que la UGL abonó a ACLYSA por las prestaciones convenidas
por Techo Presupuestario Inicial, conforme lo establecido en la Resolución N° 121/DE/07,
correspondientes al período comprendido entre Enero y Agosto 2009, la suma de $
12.794.743, 58 en concepto de Adelantos TPI y $ 2.187.995,21 por los excedentes de TPI
originados en dicho período y que fueran validados por la UAEP.
No obstante ello, se observa que resulta excesivo el plazo que le demandó al Instituto
validar los datos transmitidos por ACLYSA a fin de abonar el excedente de TPI o, en su
caso, descontar la diferencia en el caso que el monto conformado resulte inferior, atento
que el plazo promedio que corre desde el mes al que corresponden las prestaciones hasta su
cancelación fue de aproximadamente 8 meses.
4.2.5. Adquisición de endoprótesis
a)
Hechos denunciados
En el Expte. N° 630-2008-02627-5-0000 y en el Expte. N° 630-2008-01949-9-0000,
sin autorización del Nivel Central del Instituto, mediante Disposición N° 2578/08
(17/07/08) y Disposición N° 1801/08 (30/05/08), la Directora Ejecutiva autoriza la
adquisición de dos endoprótesis y ordena al Departamento Administrativo Contable el
pago de la factura que presentara la firma proveedora. Es así que la firma “Todo Implan”
factura al Instituto la suma de $ 88.400 por cada una de ellas.
Por su parte, el Nivel Central del Instituto en el Expte. N° 200-2008-03512-4-0000
en un proceso licitatorio para la adquisición de varios elementos, entre ellos, endoprótesis,
fija un tope máximo para presupuestar de $ 56.500, resultando, en la apertura del acto
licitatorio realizado en Nivel Central, la oferta más baja de $ 54.580.
La Dirección Ejecutiva de la UGL XIII-Chaco autoriza la adquisición de la
endoprótesis y ordena el pago de la factura que presentara la firma proveedor, con un
46
sobreprecio de $ 33.820 cada una de ellas, comprometiendo el patrimonio del Instituto en $
67.640. También resulta llamativo que las autorizaciones de pago han sido producidas en
día viernes, donde bajo el pretexto de la urgencia en la provisión se contrata a un mismo
prestador y a cualquier precio.
b)
Verificaciones realizadas
Del análisis del Expte. N° 630-2008-01949-9-0000 (iniciado el 27/05/08) y del
Expte. N° 630-2008-02627-5-0000 (iniciado 04/07/08) surge que la compra de las
Endoprótesis se concretó por fuera de la normativa del Instituto y por un monto
significativamente mayor al convenido con el prestador licitado con vigencia 01/04/08.
Lo actuado por la UGL prescindió de activar los mecanismos institucionales
pertinentes a fin de peticionar el insumo en cuestión al proveedor designado conforme
Licitación N° 050/2007 y Resolución de adjudicación N° 272/DE/08.
Las razones de urgencia esgrimidas en las Disposiciones Nros. 1786/08 y 2474/08
por parte de la Dirección Ejecutiva de la UGL, en donde se autorizó la adquisición de los
elementos, no contemplando lo actuado en la Licitación realizada por el Nivel Central, no
aparecen debidamente fundamentadas toda vez que las cirugías fueron realizadas, en un
caso a los 10 días de la solicitud del médico tratante y en el otro a los 28 días.
El valor adjudicado en dicha Licitación por la endoprótesis fue de $ 43.500 y por la
extensión $ 10.005, lo que da un valor total de $ 53.505. Teniendo en cuenta que lo
abonado por la UGL ascendió a $ 88.400.- surge una diferencia en $ 34.895, que
representa un 65,22% de sobreprecio.
El Nivel Central realizó un sumario a fin de investigar la responsabilidad de lo
actuado sobre el particular por parte de los responsables de la UGL, dándose
por
concluido en la Resolución N° 126/DE/10 donde se le atribuyó responsabilidad al Jefe de
47
Departamento Prestaciones Médicas, Dr. Luis Bordón Insaurralde y a la Directora
Ejecutiva del UGL, Contadora Cristina Aboitiz, procediendo a conminar a esta última para
que en lo sucesivo, la provisión de insumos médicos se cumpla estrictamente dentro del
circuito administrativo establecido por la normativa institucional vigente en la materia.
4.2.6. Pago de reintegro de gastos sin facturas
a)
Hechos denunciados
En el Expediente N° 630-2008-04071-0-0000, basándose en el Dictamen elaborado
por la Jefa del Departamento Prestaciones Médicas y no obstante la advertencia y
oposición formulada por el Área Administrativa Contable, mediante Disposición N°
4949/08 la Dirección Ejecutiva de la UGL autoriza y ordena el pago del reintegro de gastos
sin factura, omitiéndose un requisito esencial de la normativa que regula el reintegro de
gastos.
b)
Verificaciones realizadas
No obstante lo inmaterial del valor que trata el hecho denunciado, se informa que en
la Disposición N° 4949/08 la Dirección Ejecutiva de la UGL autoriza a reintegrar a un
afiliado la suma de $ 350 por el pago de honorarios anestesiológicos, a pesar de que la
factura presentada en las oficinas de la UGL había sido extraviada, no obstante lo cual el
Departamento de Prestaciones Médicas informó que se constató la efectiva realización de
la práctica.
El Departamento de Sumarios del Nivel Central, entendió, según consta en la
Providencia N° 004/2010/DS, que sin perjuicio de lo cuestionable o no del reintegro que
autorizó la Dirección Ejecutiva, el mismo había sido efectuado en beneficio del afiliado
perjudicado y a fin de salvaguardar la imagen institucional, motivo por el cual considera
que se ha valorado la insignificancia que el monto reclamado representa para el Instituto y
48
la cuantiosa representación que seguramente configuraba para el afiliado que tanto urgía
por su reclamo, resultando excesivamente riguroso y burocrático ahondar en la
investigación a fin de conocer finalmente la sensatez de la decisión que se ha llevado a
cabo en las circunstancias expuestas.
4.2.7. Autorización de prestaciones irregulares y facturadas
a)
Hechos denunciados
a.1.) Emergencia 24
Se trata de una empresa de traslado de ambulancia (registrada en la Afip como
monotributista) en la zona de influencia de Sáenz Peña, Chaco.
La empresa no se encuentra incorporada en la lista de prestadores del Instituto ni
tiene número de prestador y no ha suscripto convenio prestacional.
En la zona de influencia de Sáez Peña, el Instituto ha celebrado convenio capitado
para el traslado de ambulancia de afiliados con la firma Cielos SRL, acuerdo prestacional
actualmente vigente.
La empresa Emergencia 24 (E24) en Expte N° 634-2009-00899-0-0000, Expte N°
634-2009-01014-0-0000, Expte N° 634-2009-01173-7-0000, Expte N° 634-2009-1386-10000 reclama al Instituto el pago de los traslados realizados a afiliados en los meses de
abril, mayo, junio, julio y agosto 2009 por una suma total de $ 70.860 , dado que los
mismos han sido autorizados mediante orden de prestación (OP) emitida por la Agencia
Sáenz Peña, Chaco.
a.2.) Servicios de urgencias médicas internación domiciliaria (SUM)
La empresa que brinda internaciones domiciliarias, aparece con la epidemia de
Dengue y brindan servicio de hidratación oral únicamente.
49
La referida empresa no se encuentra incorporada en la lista de prestadores del
Instituto, ni tienen número de prestador. Tampoco ha suscripto convenio prestacional con
el Instituto.
La empresa SUM reclama en el Expte N° 634-2009-01185-0-0000, el pago de
traslados realizados a afiliados en los meses de abril, mayo y junio de 2009, adjuntando en
su presentación, orden de prestación autorizadas por el médico asistente de la Agencia
Sáenz Peña, Chaco.
a.3.) Emergencias San Martín
Se trata de una empresa de atención domiciliaria de urgencia o emergencia y traslado
en ambulancia en la zona de influencia de Villa Berthet, Chaco, con domicilio de la Clínica
San Martín de dicha ciudad.
La empresa Emergencia Sanitaria, ha suscripto convenio prestacional con el
Instituto, pero ha solicitado el pago de traslados con evidentes sobreprecios.
La empresa Emergencia Sanitaria en Expte N° 634-2009-00230-9-0009, Expte N°
634-2009-00230-7-0013 y Expte N° 634-2009-00230-5-0014 reclama al Instituto, el pago
de los traslados realizados a afiliados en los meses de marzo, abril y junio de 2009.
La facturación en el mes de marzo es de $ 100.627, en el mes de abril asciende a la
suma de $ 46.732 y en el mes de junio es de $ 28.941. Auditadas las facturaciones se
advierte que las mismas no tienen orden de prestación autorizadas por algún funcionario
del Instituto.
a.4.) Cielos SP SRL
50
Se trata de una empresa de atención domiciliaria, emergencia y traslado en
ambulancia en la zona de influencia de Sáenz Peña, Chaco, que suscribió convenio
capitado con el Instituto.
Mediante Expte N° 634-2009-00127-1-0008 y Expte N° 630-2009-0127-2-0010 si
bien tienen convenio con el Instituto, ha presentado para su cobro facturación por traslados
fuera de cápita durante los meses de marzo y abril de 2009.
Se observan como irregularidades, la inexistencia de historia clínica, falta de
conformidad del afiliado por el traslado, traslados a Buenos Aires, Tucumán, otras
Provincias, sin licitación alguna, facturando el traslado de ida y vuelta el valor de 4 viajes.
a.5.) EME SRL
Se trata de una empresa de atención domiciliaria, emergencia y traslado en
ambulancia en la zona de influencia de Sáenz Peña, Chaco, cuya franquicia de marca
corresponde a Cielos SP SRL, quien suscribió convenio capitado con el Instituto.
Por Expte N° 634-2009-00228-3-0011 y Expte N° 630-2009-00228-6-0015, si bien
tiene convenio con el Instituto, ha presentado para su cobro facturación por traslados fuera
de cápita.
Se observan numerosas irregularidades: Orden de Prestación son todas posdatadas no
coinciden fecha de traslado y fecha de emisión de la OP. Las facturaciones se presentan OP
y planilla de traslado, sin Historia Clínica, ni conformidad del paciente. No tienen firmas la
OP de familiares del afiliado. Asesoría Jurídica inicia la investigación interna, actualmente
en trámite.
51
b)
Verificaciones realizadas
b.1.) Emergencia 24
En los expedientes detallados en a.1.) la empresa facturó al Instituto en total la suma
de $ 72.268,11, en concepto de traslados de ambulancia correspondientes a los meses
mayo, junio, julio y agosto de 2009, sobre la que se han efectuado débitos determinados
por la auditoría médica por $ 45.548,78, abonándose el neto resultante de $ 26.719,33.
A la fecha de la autorización de los traslados, Emergencia 24 no revestía el carácter
de prestador del Instituto ni había suscripto convenio con el mismo.
La mayoría de los afiliados trasladados son de la jurisdicción Agencia Sáenz Peña,
donde el servicio se halla capitado con Cielos SP SRL para traslados urbanos dentro de los
30 Km.
De las planillas de derivaciones realizadas por la citada empresa, surge que por mes
efectúa alrededor de 15 viajes con un recorrido promedio de 346 Km. por cada traslado,
situación que se encuadra en lo establecido en el punto V de la Circular 8/07 de la
Gerencia de Prestaciones Médicas, que establece que “Todo traslado programado o no
programado que exceda los 30 Km. del radio urbano, deberá considerarse extracontractual
y se abonará a los valores que fije el Nomenclador Provincial por Km. recorrido, con o sin
médico, y a través de una orden de prestación”.
b.2.) Servicios de urgencias médicas internación domiciliaria (SUM)
La empresa SUM reclama en el Expte N° 634-2009-01185-0-0000, el pago del
servicio de internación domiciliaria realizada a los afiliados del Instituto en la emergencia
del Dengue en los meses de abril y mayo de 2009 en el ámbito de la Agencia Sáenz Peña.
52
El procedimiento se encuadró en la Resolución N° 59/I/97 que establece un régimen
de excepcionalidad en casos de urgencia.
El objetivo de la actividad desarrollada era brindar servicios de internación
domiciliaria, garantizando así, la atención y seguimiento de los afiliados con diagnósticos
sospechosos y confirmados de Dengue.
La factura presentada por la empresa fue por un monto de $ 27.720, a la que se le
debitó en la liquidación de las prestaciones $ 2.310, quedando un neto a pagar de $ 25.410,
que no se abonó por ser extemporáneo el pedido de partida por parte de la UGL al Nivel
Central.
Si bien la epidemia de dengue fue de público conocimiento, no consta en el
expediente examinado, la documentación que conforme lo dispone la Resolución antes
mencionada, justifique el procedimiento excepcional, teniendo en consideración que
fueron 43 casos en la localidad de Sáenz Peña, donde había prestadores contratados del
Nivel II de Atención y que la empresa SUM no se encontraba inscripta en el Registro de
Prestadores del Instituto.
Tampoco obra en el expediente el Acto Dispositivo donde consten los fundamentos
de la prestación brindada, conforme fuera requerido por la Subgerencia de Programas y
Prestaciones Especiales del Nivel Central, según surge de la Providencia N°
137/SPYPE/2010.
b.3.) Emergencias San Martín
Servicio de Emergencia San Martín es el nombre de fantasía, cuya razón social es
Clínica San Martín con N° de Prestador 77.823, conforme surge de lo informado por la
UGL.
53
Emergencia Sanitaria no es prestador del Instituto y en los expedientes detallados en
el punto a.3.) no consta que haya solicitado el pago de traslados.
Clínica San Martín es el prestador con asiento en Villa Berthet, Chaco, que en los
citados expedientes presenta la facturación por traslados realizados en los meses marzo,
abril y junio de 2009.
En el cuadro que sigue se detallan los montos facturados por Clínica San Martín y las
sumas debitadas por la UGL como consecuencia de los controles realizados:
CUADRO 14
Traslados
Mes
Marzo 2009
Monto Facturado
$
100.627,92
Débitos
$
(1)
84.153,82
Neto Pagado
$
16.474,10
Disposición
N°
3651/09
Abril 2009
46.732,56
(2)
27.455,24
19.277,32
4783/09
Junio 2009
28.941,60
(3)
11.284,00
17.657,60
4454/09
Fuente: Expedientes Nros.: 634-2009-00230-9-0009, 634-2009-00230-7-0013 y 634-2009-00230-5-0014
(1) Se refieren a irregularidades verificadas por la UGL en la facturación presentada,
referidas a patologías con inexistencia de urgencia para el traslado, pacientes en buenas
condiciones de salud, falta de Orden de Prestación autorizada, falta de documentación
respaldatoria e inexistencia de solicitud de traslado en ambulancia.
(2) Se originan en irregularidades verificadas por la UGL en la facturación presentada,
referidas a que las fechas de emisión de las Órdenes de Prestación no coinciden con la de
los traslados. En la mayoría de las OP se observa la misma firma en el apartado que indica
la conformidad del afiliado y se observan muchos traslados solicitados por el mismo
prestador que efectúa el traslado. Incluye desglose por $ 20.469,92, que en el expediente
analizado no ha sido resuelto.
(3) Por no corresponder el traslado.
54
b.4.) Cielos SP SRL
La empresa Cielos SP SRL, con domicilio en Sáenz Peña, Chaco, es un prestador que
suscribió convenio capitado con el Instituto. Las cápitas asignadas totalizan
aproximadamente 12.000 afiliados en el módulo prestacional 48- Traslados, urgencias y
domicilios, cuya cápita valorizada mensual es de $ 27.000.-
Mediante Expte N° 634-2009-00127-1-0008 y Expte N° 630-2009-0127-2-0010 la
empresa presenta para su cobro facturación por traslados interurbanos fuera de cápita
durante los meses de marzo/09 ($ 57.458,40) y abril/09 ($ 47.992,90).
De los controles de facturación realizados por la UGL se debitó para marzo $
5.868,56 y para abril $ 22.563,68 según lo ordenado en la Disposición N° 4823/09 y
4282/09, respectivamente, por traslados sin historia clínica, falta de solicitud de
ambulancia, y diferencias arancelarias y en kilometraje.
Asimismo, constan los débitos por $ 2.728,00 y $ 1.488,00, realizados a la empresa
prestadora del servicio de diálisis de pacientes crónicos, dado que por Resolución N°
284/DE/05 las prestaciones de traslado están a su cargo.
b.5.) EME SRL
En el Expte N° 634-2009-00228-3-0011 consta la presentación de la facturación
presentada el 19/05/09 por EME SRL por el servicio de traslados a afiliados fuera de
cápita, habiendo abonado la UGL $ 8.576,28 luego de efectuar débitos por diferencia
arancelaria.
Obra también en el expediente que inicialmente se habían liquidado débitos por $
3.921,48 por falta de documentación respaldatoria, cuyos detalle expone el informe del
Sector Liquidaciones de la UGL del 24/07/09 (falta de historia clínica, solicitud de médico
tratante, los traslados se efectuaron en el mes de diciembre 2008 y las Órdenes de
55
Prestación (OP) fueron extendidas con fechas posteriores, falta de firma de conformidad
del afiliado en la OP, etc.), pero que luego no fueron tenidos en cuenta debido a que el
05/08/09 el Departamento de Prestaciones Médicas informó que las Historias Clínicas
obraban en resguardo en los triplicados que se archivan en el Departamento.
En el Expte N° 630-2009-00228-6-0015 consta la Disposición N° 3089/09-UGL XIII
Chaco que ordena el pago de $ 207,00 a EME SRL por servicios de atención a domicilio,
cuyo procedimiento se encuadró en lo dispuesto en la Resolución N° 59/I/97 (vía de
excepción). Es de señalar la inmaterialidad del importe mencionado.
4.2.8. Denuncias penales
a)
Hechos denunciados
a.1.) Diputados Provincia del Chaco S/ Denuncia Muerte por Falta de Prestaciones
Los señores Diputados de la provincia del Chaco, Alicia Terada, Mario Barrios, José
Bergia y Marisa Lisarraga, han radicado denuncia por ante el señor Fiscal Federal por la
muerte de afiliados del Instituto, entre ellos, Florencio Martínez, Clotilde Fernández, Cirilo
Mindolacio e Ignacio Díaz, todos residentes en la zona de influencia de la Ciudad de Villa
Angela, por falta de asistencia o inadecuada asistencia del PAMI.
a.2.) Ocampo, Gladys Susana; Ocampo Estela Lucía S/Denuncia Mala Praxis
Expte. N° 25872/09 Fiscalía de Investigación Penal N° 9 Resistencia afiliada Blanca
Ofelia Ocampo. Expte. N° 630-2009-04906-8-0000 en razón de la gravedad de los hechos
denunciados la Asesoría Jurídica inicia la investigación interna, actualmente en trámite.
a.3.) Garcés Acostas Jesús s/Denuncia
56
Expte. N° 39/09 Fiscalía Federal de Resistencia. Expte. N° 630-2009-04529-6-0000
en razón de la gravedad de los hechos denunciados la Asesoría Jurídica inicia la
investigación interna, actualmente en trámite.
a.4.) Fernando Sánchez y Elisa Carca Diputados Coalición Cívica S/Denuncia Penal
a Director Ejecutivo Nacional de PAMI Luciano Di Césare y Otros Funcionarios por
Incumplimiento de Deberes de Funcionario Público y Abandono de Persona.
Fiscalía Nacional en lo Criminal y Correccional Federal N° 4 Buenos Aires.
b)
Verificaciones realizadas
Los procedimientos realizados, en el marco de las competencias asignadas a este
órgano de control externo, consistieron en:

Consulta del padrón de afiliados del Instituto, para verificar el carácter de afiliados
de los potenciales afectados, en los casos en que se invoca.

Análisis de expedientes administrativos Nros. 630-2009-04857-2-0000, 630-200904906-8-0000, 634-2009-00674-5-0000 y 630-2009-04529-6-0000 tramitados en el
ámbito de la UGL XIII-Chaco, respecto de los hechos denunciados tratados en los
puntos a.2.) y a.3.) precedentes.

Solicitud al Instituto sobre el estado procesal de las denuncias penales tratadas en el
punto a) precedente y análisis de la información suministrada para el punto a.3.).
b.1.) Diputados Provincia del Chaco S/ Denuncia Muerte por Falta de Prestaciones
La denuncia menciona a cuatro afiliados, Florencio Martínez, Clotilde Fernández,
Cirilo Mindolacio e Ignacio Díaz.
57
Consultado el padrón de afiliados surge que los difuntos eran afiliados al Instituto en
la Agencia de Villa Ángela, los tres primeros, y a la UGL XIII, el último.
Del histórico prestacional surge que todos ellos pertenecían a la cápita de Asociación
de Clínicas y Sanatorios del Chaco y Federación Médica del Chaco, y todos están dados de
baja por fallecimiento.
Respecto al estado de la causa, la Dirección Ejecutiva por Nota s/n° del 29/8/14
informó que identificó un expediente penal relacionado con el fallecimiento de los
nombrados en el Juzgado Federal N° 1 de Resistencia bajo carátula “FISCAL FEDERAL
SUBROGANTE S/ELEVA ACTUACIONES: MARISA LIZZARRAGA, MARIA C,
BARRIOS, JUAN J. BERGIA Y ALICIA TERRADA DIPUTADOS PROVINCIALES
S/PRESENTACIÓN (SITUACIÓN PAMI)” (Expte N° 89/08), por lo que solicitó a dicho
Juzgado la exhibición de las actuaciones de referencia e informe de la Secretaría de su
estado procesal.
Al cierre de las tareas de campo del presente informe de auditoría no fue
suministrado el estado procesal de la causa aquí tratada.
b.2.) Ocampo, Gladys Susana; Ocampo Estela Lucía S/Denuncia Mala Praxis
El 29/09/09 la Fiscalía de Investigaciones N° 9 del Poder Judicial de la Provincia del
Chaco remite el Oficio N° 2887 a la UGL XIII-Chaco, solicitando fotocopia certificadas de
la Historia Clínica de la Sra. Blanca Ofelia Ocampo y el Parte de Enfermería,
correspondiente a la entrada y salida de la difunta del Sanatorio Galeno, en el período
02/09/09 y 03/09/09.
Dicho requerimiento originó la apertura en la UGL XIII-Chaco del Expediente 6302009-04857-2-0000 y del Expediente N° 630-2009-04906-8-0000, siendo contestado por
Nota N° 149/09, suscripta por la Dirección Ejecutiva.
58
Asimismo de la investigación llevada a cabo por la UGL en los citados expedientes,
se dispuso aplicar, por Disposición N° 3577/10, una multa al efector Sanatorio Galeno
(perteneciente a la Red de Prestadores Asistenciales del Chaco), con encuadre en la
Resolución N° 284/DE/05, Anexo Incumplimientos Contractuales y Penalidades Redes
Cap. I Clases de Penalidades Pto. 2 Multas 2.B Faltas Graves 2.B.5, y su modificatoria
Resolución N° 121/07 Artículo 5° Anexo III, Punto 2 Multas 2.B Faltas Graves 2.B.5.
En los considerandos de dicha Disposición consta que en el curso de la investigación
llevada a cabo y conforme a antecedentes obrantes en autos, se verificó la irregularidad
prestacional cometida por el efector en perjuicio de la afiliada.
Del padrón de afiliados consta que la difunta era afiliada al Instituto en la UGL XIIIChaco y está dada de baja por fallecimiento.
Por otra parte, de los antecedentes suministrados no surge información acerca del
estado de trámite de la causa llevada por la Fiscalía de Investigaciones N° 9 en el
Expediente N° 25872/09.
b.3.) Garcés Acostas Jesús s/Denuncia
El 03/09/09 la Fiscalía de 1era. Instancia de Roque Sáenz Peña Provincia del Chaco
remite el Oficio N° 183 a la UGL XIII-Chaco, solicitando información relativa a un
reintegro de una prestación médica por un importe de $ 600. El citado reintegro fue
tramitado en la UGL por Expediente N° 634-2009-00674-5-0000.
Dicho requerimiento originó la apertura en la UGL XIII-Chaco del Expediente 6302009-04529-6-0000, siendo contestado por Nota N° 151/09, suscripta por la Dirección
Ejecutiva.
Del padrón de afiliados consta que el denunciante y la beneficiaria objeto de la
prestación son afiliados al Instituto en la Agencia Roque Sáenz Peña.
59
En los expedientes citados anteriormente se concluyó no reintegrar la suma objeto
del reclamo toda vez que se considera un apartamiento voluntario del sistema por parte del
afiliado.
Asimismo, de los antecedentes suministrados surge que respecto de
la causa
tramitada en el Expediente FF N° 39/09 llevada por la Fiscalía de Investigaciones N° 9, el
Juzgado Federal ordenó su archivo el 12/09/11.
b.4.) Fernando Sánchez y Elisa Carca Diputados Coalición Cívica S/Denuncia Penal
a Director Ejecutivo Nacional de PAMI Luciano Di Césare y Otros Funcionarios por
Incumplimiento de Deberes de Funcionario Público y Abandono de Persona.
El Instituto no ha informado sobre el estado procesal de la causa.
4.2.9. Comisiones de servicio de personal contratado
a)
Hechos denunciados
La Directora Ejecutiva de la UGL XIII- Chaco autorizó comisiones de servicios a
personal contratado contraponiéndose a lo establecido en las normas del Instituto.
b)
Verificaciones realizadas
De la normativa relacionada con los contratos de personal (Resolución 37/DE/04), no
surge taxativamente la prohibición de efectuar comisiones de servicios a los contratados.
Asimismo, de la normativa relacionada con pasajes y viáticos previsto en el Anexo A
de la Resolución N° 999/DE/06 surge que el viático puede asignarse tanto a agentes en
relación de dependencia como a contratados, por comisiones de servicios.
60
4.2.10. Autorización de pagos irregulares
a) Hechos denunciados
1) En los Expedientes Nros. N° 630-07-03489-0-0000 y
630-07-04287-3-0000, el
prestador ha presentado facturación para su cobro, verificándose graves irregularidades y
se sugiere la intervención de Asesoría Jurídica. A pesar de ello, la Dirección Ejecutiva de
la UGL autoriza el pago de la liquidación sin tener en cuenta los informes señalados.
Posteriormente el prestador odontológico es designado como agente de planta de PAMI,
cumpliendo funciones de Auditor Odontológico prestando servicios en la UGL.
2) Por Disposición N° 2094/08 (Expediente N° 630-08-02420-7-0000) se alquilan 15
camas del Instituto Geriátrico Villa del Parque de la localidad de Sáenz Peña a $ 90 por día
cama, ordenando la Dirección Ejecutiva de la UGL su pago en forma adelantada. Dado que
el geriátrico no se encontraba inscripto como prestador ni habilitado en el Registro de
Prestadores ni autorizado por el Nivel Central, se incurre en irregularidad toda vez que no
se cumplen con los procedimientos del Régimen de Contrataciones del Instituto.
3) En los Expediente Nros. 630-08-03350-7-0000 y N° 630-08-03697-8-0000 se tramitan
la facturación ($30.000,00) de Atender Salud por servicios de internación domiciliaria en
la localidad de Sáenz Peña correspondientes a los meses junio y julio de 2008.
Atender Salud no reviste el carácter de prestador del Instituto, no firmó convenio
prestacional y sólo se acompañan Órdenes de Prestación para facturar los servicios. No
obstante las irregularidades detectadas, la Dirección Ejecutiva de la UGL autoriza el pago
sin contar con documentación original.
b)
Verificaciones realizadas
1) De la información suministrada surge que la Unidad Fiscal de Investigación de Delitos
cometidos en el ámbito de actuación del Instituto (UFI-PAMI) remitió el 22/04/10 los
61
Expedientes 630-07-03489-0-0000 y 630-07-04287-3-0000 al Juzgado Federal de
Resistencia (Causa N° 276/10).
Respecto de la Causa N° 276/10, autos caratulados “PIQUE PABLO A CARGO DE
LA UFI PAMI S/DENUNCIA INVESTIGACIÓN TRÁMITE N° 1599/08 UGL XIII
CHACO S/PRESUNTAS IRREGULARIDADES” Secretaría N° 2, el 22/08/2014 la UGL
XIII-Chaco ha solicitado al Juzgado Federal N° 1 de Resistencia la exhibición de las
actuaciones de referencia e informe de Secretaría sobre estado procesal.
Al cierre de las tareas de campo del presente informe de auditoría no fue
suministrado el estado procesal de la causa aquí tratada.
2) La internación geriátrica es el recurso que se otorga a aquellas personas que por
situaciones de salud (discapacidad física y/o psíquica por patología crónica progresiva o
secuelar), requieren una atención integral que su medio no puede brindarles por problemas
del grupo familiar (ya sean de orden económico, habitacional, salud física o mental,
desintegración o grave conflictiva en el grupo, que pone en situación de riesgo tanto al
afiliado como al resto de los integrantes), o sin grupo familiar y con carencia habitacional
y/o económica.
El objetivo es proveer residencia transitoria o permanente con asistencia integral, en
los establecimientos geriátricos (contratados o de bien público o privados sin fines de lucro
-sin contrato), a los beneficiarios cuya situación sanitaria y sociofamiliar no permita
afrontar la contingencia y cuando la misma no pueda ser resuelta con orientación y
tratamiento del equipo interdisciplinario y/o por otras prestaciones vigentes.
Los establecimientos geriátricos se clasifican en base a distintas modalidades:
a) Residencias para Adultos Mayores -Modalidad RAM
b) Residencias para Adultos Mayores con Asistencia Psicogeriátrica –Modalidad RAMP
c) Centros de Día
62
d) Instituciones de Bien Público o Privadas sin fines de lucro.
Por Resolución Nº 559-I/01 se creó el Registro de Prestadores del Servicio de
Geriatría que funciona en el Departamento de Prestaciones Geriátricas -dependiente de la
Gerencia de Promoción Social y Comunitaria- y se aprueba el Reglamento del Registro de
Prestadores del Servicio de Geriatría. Una vez evaluados los prestadores se incorporan al
Registro a través de la firma de un contrato.
Por Disposición N° 2094/08 (Expediente N° 630-08-02420-7-0000) se alquilan 15
camas del Instituto Geriátrico Villa del Parque de la localidad de Sáenz Peña a $ 90 por día
cama, del 19 al 30/06/08, ordenando la Dirección Ejecutiva de la UGL su pago ($ 16.200)
en forma adelantada.
En los considerandos de la citada Disposición se fundamenta la medida en la
necesidad de contar con espacios adecuados para la atención en movilidad domiciliaria
extra hospitalaria de aquellos afiliados cuyo estado de salud amerite este tipo de cuidados,
y que por diferentes razones no se efectúan en el propio domicilio del afiliado.
De la información analizada se observa que dicho geriátrico no se encontraba, a la
fecha de la citada contratación, inscripto en el Registro de Prestadores del Servicio de
Geriatría del Instituto, incumpliendo en tal sentido la normativa precedentemente
mencionada. Tampoco constan en el expediente analizado, antecedentes del geriátrico,
contrato, ni autorización del Nivel Central.
Dichas
irregularidades
fueron
advertidas
por
el
Jefe
del
Departamento
Administrativo-Contable de la UGL, previo al pago de las prestaciones, las que igualmente
fueron abonadas, a instancias de la Dirección Ejecutiva de la UGL, con fundamento a la
“Emergencia Prestacional donde en la fecha de prestación de este servicio social no se
brindaban Servicios Médicos en S. Peña de 2° Nivel” y se agregó “como pago eventual,
por única vez”.
63
Cabe tener presente que con posterioridad a ello, el Instituto Geriátrico Villa del
Parque firmó contrato de Incorporación al Registro de Prestadores del Servicio de Geriatría
del INSSJP, con fecha 13/01/09.
3) De la información suministrada surge que la Unidad Fiscal de Investigación de Delitos
cometidos en el ámbito de actuación del Instituto (UFI-PAMI) remitió el 19/05/11 los
Expedientes 630-08-03350-7-0000 y N° 630-08-03697-8-0000 a la Fiscalía Federal de
Resistencia, Provincia del Chaco, en el marco del expediente F.F. n° 21/10, siendo girados
por esta última, el 09/08/11, al Juzgado Federal de Resistencia, en oportunidad de postular
la desestimación de la denuncia que originara ese proceso.
4.2.11. Autorización de pagos sin contar con los resultados de las auditorías
prestacionales
a) Hechos denunciados
1) Sin resultados de las Auditorías de los meses 10-11-12/2008 a efectos de posibilitar el
pago y la aplicación de las cláusulas para el supuesto que hubiere excedentes a facturar, la
Dirección Ejecutiva de la UGL ordena abonar al prestador lo que corresponde a techo
presupuestario.
Prestadores Varios – Facturación Cápitas Febrero / 09
Expte. Nros. 630-09-00118-9-0004, 630-09-00120-8-0003, 630-09-00288-5-0008, 630-0900036-3-0010 y 630-09-00267-3-0008
2) No consta en ninguno de los expedientes que se detallan a continuación, auditoría
prestacional. Eso significa adelantar fondos sin tener los resultados de la Auditoría Médica
y sin poder efectuar el ajuste mensual de las facturaciones con el consiguiente riesgo
patrimonial.
64
La Dirección Ejecutiva opina que deben ser abonados sin demora y ordena el pago del
importe total que corresponda a cada expediente.
Prestadores Varios - Facturación Marzo/09
Expedientes Nros.: 630-09-00267-0-0009, 630-09-00267-5-0010, 630-09-00118-7-0005,
630-09-00117-9-0007, 630-09-00125-7-0005, 630-09-00288-5-0011, 630-09-00075-70005 y 630-09-00036-0-0011
Prestadores Varios - Facturación Abril/09
Expedientes Nros.:630-09-00118-3-0007, 630-09-00075-5-0006, 630-09-00036-8-0013,
630-09-00288-0-0013, 630-09-00267-0-0013 y 630-09-00278-9-0004
Prestadores Varios - Facturación Mayo/09
Expedientes Nros.: 630-09-00268-4-0013, Exp. 630-09-00267-6-0015, 630-09-00125-30007, 630-09-00288-6-0016 y 630-09-00117-7-0011, 630-09-00118-0-0008 y 630-0900075-3-0010
Prestadores Varios- Facturación Junio/09
Expedientes Nros.: 630-09-00267-2-0017, 630-09-00278-0-0008, 630-09-00075-0-0012,
630-09-00125-0-0008, 630-09-00268-1-0015, 630-09-00036-9-0018, 630-09-00118-30010 y 630-09-00117-5-0012
Prestadores Varios- Facturación Julio/09
Expedientes Nros.: 630-09-00036-1-0020, 630-09-00288-8-0029, 630-09-00124-2-0022,
630-09-00075-6-0014, 630-09-00117-0-0014, Exp. 630-09-00268-7-0017, 630-09-002957-0010, 630-09-00118-0-0011, 630-09-00278-3-0010 y 630-09-00267-9-0019
Prestadores Varios- Facturación Agosto/09
65
Expedientes Nros.: 630-09-00075-2-0016, 630-09-00125-0-0009, 630-09-00288-0-0030,
630-09-00268-3-0019, Exp. 630-09-00267-1-0021, 630-09-00278-0-0011
b)
Verificaciones realizadas
La UGL ha abonado los anticipos del TPI, según lo observado en los casos
analizados, sin haber concluido las auditorías de los meses anteriores, situación que podría
haber generado, conforme lo expresado en los expedientes analizados por el Jefe de
Departamento Administrativo Contable de la UGL, cortes de servicios y eventuales
demandas de cobro judicial con sus consecuentes mayores costos en el caso de que lo
facturado y aprobado resulte superior al importe adelantado. Si por el contrario el importe
facturado y aprobado resulte menor a lo adelantado, el Instituto podría haber corrido el
riesgo de no recuperar tales adelantos dado los meses acumulados.
En línea con lo expuesto, se remite a la observación formulada en 4.2.4. del presente
informe, respecto al excesivo plazo que le demandó al Instituto validar los datos
transmitidos por los prestadores a los efectos de abonar el excedente de TPI o, en su caso,
descontar la diferencia en el caso que el monto conformado resulte inferior.
En el cuadro que sigue se expone para el período tratado en los expedientes analizados, los
aumentos o disminuciones que correspondían practicarse sobre los adelantos de TPI,
informados por la UAEP, como resultado del proceso de validación de las prácticas
realizadas por los prestadores, como así también la fecha de su registración en el Sistema
SAP del Instituto:
CUADRO 15
PERÍODO
PRESTADOR
AJUSTE TPI
FECHA SAP
2009 01
ASOCIACION DE CLINICAS Y SANATORIOS DEL CHACO
-$ 277.432,45
30/12/2009
2009 01
COLEGIO DE KINESIOLOGOS DEL CHACO
-$ 24.747,67
13/11/2012
2009 02
ASOCIACION DE CLINICAS Y SANATORIOS DEL CHACO
$ 130.554,21
03/12/2009
2009 02
COLEGIO DE KINESIOLOGOS DEL CHACO
-$ 20.903,59
13/11/2012
2009 03
COLEGIO BIOQUIMICOS DEL CHACO
2009 03
2009 03
$ 37.455,97
13/10/2009
ASOCIACION DE CLINICAS Y SANATORIOS DEL CHACO
$ 363.998,34
03/12/2009
COLEGIO DE KINESIOLOGOS DEL CHACO
-$ 18.966,16
13/11/2012
66
2009 04
COLEGIO BIOQUIMICOS DEL CHACO
2009 04
COLEGIO DE KINESIOLOGOS DEL CHACO
2009 04
2009 05
$ 49.972,81
24/06/2011
-$ 16.516,88
13/11/2012
CAMARA GAMMA RESISTENCIA S.R.L
-$ 3.256,89
20/04/2010
COLEGIO BIOQUIMICOS DEL CHACO
$ 53.094,03
13/10/2009
2009 05
COLEGIO DE KINESIOLOGOS DEL CHACO
2009 05
SANATORIO PALACIO S.R.L
2009 06
COLEGIO BIOQUIMICOS DEL CHACO
$ 64.265,84
30/12/2009
2009 06
COLEGIO DE KINESIOLOGOS DEL CHACO
-$ 18.240,62
13/11/2012
2009 06
SANATORIO PALACIO S.R.L
-$ 42.538,55
11/11/2009
2009 07
COLEGIO BIOQUIMICOS DEL CHACO
$ 61.027,76
24/09/2010
2009 07
ASOCIACION DE CLINICAS Y SANATORIOS DEL CHACO
2009 07
COLEGIO DE KINESIOLOGOS DEL CHACO
2009 08
COLEGIO BIOQUIMICOS DEL CHACO
ASOCIACION DE CLINICAS Y SANATORIOS DEL CHACO
2009 08
COLEGIO DE KINESIOLOGOS DEL CHACO
2009 08
2009 09
13/11/2012
$ 37.198,48
23/11/2009
$ 1.034.578,78
16/03/2010
-$ 21.233,64
19/03/2012
$ 66.181,84
24/09/2010
$ 1.011.476,54
03/12/2009
-$ 17.588,80
13/11/2012
CAMARA GAMMA RESISTENCIA S.R.L
$ 12.519,19
31/12/2009
COLEGIO BIOQUIMICOS DEL CHACO
$ 65.252,74
30/12/2009
2009 09
COLEGIO DE KINESIOLOGOS DEL CHACO
Fuente: Información suministrada por la UAEP y Sistema SAP del Instituto.
-$ 28.337,18
13/11/2012
5.
2009 08
-$ 15.605,25
DESCARGO DEL INSTITUTO
En la respuesta obtenida según lo señalado en el último párrafo del apartado 2. (ver
ANEXO I), el Instituto ha efectuado aclaraciones respecto a acciones adoptadas con
relación a las observaciones efectuadas en el presente informe.
Al respecto, el Instituto puso de manifiesto en su descargo que “… ha dado
continuidad a las acciones tendientes a incrementar la eficiencia, eficacia y efectividad en la
gestión de la UGL XIII-Chaco, con el firme objetivo de garantizar a los afiliados el pleno y
libre acceso al menú prestacional de esta Obra Social, fomentando la prevención de la
enfermedad, y la protección y rehabilitación de su salud” y que “…de conformidad con lo
informado en el marco de la auditoría de referencia, se ha continuado fortaleciendo los
circuitos de control y pago de las prestaciones efectivamente otorgadas por los
prestadores…”.
67
Sobre lo observado en el punto 4.2.1. b.1.) y lo recomendado en su similar 6.7., el
Instituto señaló que “...se ha dado inicio a las labores de relevamiento y control de la
documentación aportada por los mismos al momento de su vinculación con el Instituto, en
un todo de conformidad con la normativa vigente.”.
Con relación a lo observado en el punto 4.2.5. b) y lo recomendado en su similar
6.14., el Instituto informó que “… en lo que respecta a la adquisición de insumos médicos
por parte de la Unidad de Gestión Local mediante vía de excepción, cabe indicar que
mediante Resolución N° 245/DE/15 se aprobó un nuevo procedimiento en el cual las áreas
técnicas de Nivel Central participan de forma integrada en la fiscalización y control de la
correspondencia entre la necesidad del afiliado, la prescripción médica y la efectiva
adquisición del insumo.”.
Respecto de lo observado en los puntos 4.2.4. b), 4.2.7. b.1.) y 4.2.11. b) y lo
recomendado sobre el particular en sus similares 6.13. y 6.15., según corresponda, el
Instituto expresó que “…en lo que atañe a las readecuaciones normativas propuestas, cabe
resaltar que se tomará debida nota de las mismas en miras a evaluar institucionalmente su
formalización.”.
Tales cursos de acción -que corresponden a períodos posteriores al auditado- serán
objeto de evaluación en futuras labores de auditoría.
El descargo no incluyó comentarios con relación a las observaciones detalladas en
los puntos 4.1., 4.2.1. b.2.), 4.2.1. b.3.), 4.2.1. b.4.), 4.2.2. b) 1), 4.2.2. b) 4), 4.2.3. b),
4.2.7. b.2.), 4.2.8. b.1.), 4.2.8. b.2.), 4.2.8. b.4.), 4.2.10. b) 1) y 4.2.10. b) 2).
68
6.
RECOMENDACIONES
Teniendo en consideración los comentarios y observaciones explicitadas en el
apartado 4., es menester realizar las siguientes recomendaciones:
6.1. La retribución de las prestaciones brindadas a los beneficiarios por parte de los
prestadores, debe efectuarse sólo cuando se ha verificado el cumplimiento de las
obligaciones emanadas de los contratos/convenios celebrados, en particular el suministro
de la información de las prestaciones efectivamente brindadas, a fin de permitir el control
oportuno de las prácticas realizadas y evitar la subprestación.-Cde. 4.1. a)-
6.2.
Crear en el ámbito de la UGL XIII – Chaco la División de Auditoría Prestacional,
conforme lo previsto en la estructura orgánico-funcional y misiones y funciones aprobada
por la Resolución N° 313/DE/07. -Cde. 4.1. b)-
6.3.
Evaluar si corresponde mantener la emergencia prestacional declarada a partir del
año 2005 en la UGL XIII-Chaco y desarrollar por parte del Nivel Central una mayor
actividad de control sobre la misma, teniendo en cuenta el contexto de las prestaciones
médico asistenciales detallado en el punto 3.3. d). -Cde. 4.1. c)-
6.4.
Desarrollar herramientas para la evaluación de gestión de los programas de salud en
el ámbito de la UGL XIII-Chaco, de manera de permitir contar, a las áreas ejecutivas
responsables, con
información útil sobre el grado de cumplimiento de los objetivos
propuestos en dichos programas. -Cde. 4.1. d)-
6.5.
La información que brinda el sistema de quejas y reclamos de la UGL XIII-Chaco
debe ser completa, a fin de mejorar la calidad de atención brindada por los prestadores,
como así también, contar con un medio de prueba ante incumplimientos contractuales.
-Cde. 4.1. e)-
69
6.6.
Proceder a valorizar los resultados de las auditorías integrales, ordenadas por el
Juzgado en la causa que tramita por los autos “Legajo de Apelación en Autos Asociación
de Clínicas y Sanatorios del Chaco (Aclysa) c/INSSJP-PAMI s/Medida Cautelar” INC
617/10 del Juzgado Federal de 1ra. Instancia de la Ciudad de Resistencia, Provincia del
Chaco, practicadas por la Unidad de Auditoría Prestacional, para que en sede judicial se
determine el efecto económico sobre la quita realizada en esa instancia. -Cde. 4.1. f)-
6.7.
Cumplimentar estrictamente los requisitos y procedimientos establecidos en la
Resolución N° 284/DE/05, sobre Inscripción en el Registro de Prestadores, Acreditación
de los Prestadores y análisis de la capacidad prestacional ofrecida, en forma previa a la
celebración de los contratos con los prestadores. -Cde. 4.2.1. b.1.)-
Asimismo, los servicios de salud que se contraten con los prestadores deberán cubrir,
por igual, a la totalidad de los afiliados del Instituto que se encuentran distribuidos en la
Provincia del Chaco a través de las distintas Agencias dependientes de la UGL. -Cde. 4.2.1.
b.2.)-
6.8.
En el nombramiento o contratación de personal, cualquiera sea la modalidad del
vínculo establecido, se deberá observar lo dispuesto en materia de incompatibilidades en la
Ley N° 25.188 (Ética en la Función Pública). -Cde. 4.2.1. b.3.)-
6.9.
Los pagos por las prestaciones convenidas deberán realizarse en las cuentas
habilitadas a tal efecto, cuya titularidad deberá estar debidamente acreditada ante el
Instituto. -Cde. 4.2.1. b.4.)-
6.10. Los prestadores deberán presentar la garantía de cumplimiento de contrato a que se
refiere la Resolución N° 284/DE/05, debiendo mantenerse vigente hasta los 2 años
siguientes a la finalización del contrato. -Cde. 4.2.2.b) 1)-
70
Previo a la rescisión de los contratos con los prestadores, se deberán debitar los
importes que se encuentren pendientes de cancelación a favor del Instituto. En el caso que
algún período se encuentre a la espera de los resultados de las auditorías prestacionales
correspondientes, se deberá especificar dicha situación en el Acta de Rescisión,
reservándose un monto en concepto de garantía. -Cde. 4.2.2.b) 1)-
Respecto del saldo a recuperar de $ 228.458,85 se deberá analizar si corresponde
iniciar acciones legales con el objeto de procurar el cobro de dicha suma. -Cde. 4.2.2.b) 1)-
6.11. Cuando el Instituto tenga que abonar el reintegro de un gasto afrontado por el
afiliado, se deberá realizar, en todos los casos, el débito al prestador que no realizó la
prestación y que tenga en su cápita a dicho afiliado. -Cde. 4.2.2.b) 4) -
6.12. Cumplir los contratos y acuerdos celebrados con los prestadores, a fin de evitar que
el organismo sea demandado en sede judicial, comprometiendo innecesariamente el
patrimonio institucional, al tener que afrontar las costas del juicio y los honorarios de los
profesionales actuantes. -Cde. 4.2.3.b)-
6.13. Readecuar los procedimientos de control de la información transmitida por los
prestadores a fin de acortar los plazos que le demanda a la UAEP validar los datos, a
efectos de abonar a los prestadores en los plazos establecidos el excedente de Techo
Presupuestario Inicial o, en su caso, descontar la diferencia cuando el monto conformado
resulte inferior. -Cde. 4.2.4.b) y 4.2.11 b).
6.14. Activar los mecanismos institucionales pertinentes a fin de peticionar los insumos
que se requieran a través del proveedor que resulte designado como consecuencia de los
procesos de compra que realice el Nivel Central. -Cde. 4.2.5.b)-
71
6.15. La habitualidad de los traslados de afiliados por distancias superiores a 30 km. que
abona la UGL XIII-Chaco, hace necesario que la Gerencia de Prestaciones Médicas evalúe
si corresponde modificar lo dispuesto en la Circular N° 8/07 que indica que el traslado
debe considerarse extracontractual y se abonará a los valores que fije el Nomenclador
Provincial por Km. recorrido, con o sin médico, y a través de una orden de prestación. -Cde.
4.2.7. b.1.)-
6.16. La utilización del régimen de excepcionalidad previsto para casos de urgencia en la
Resolución N° 59/I/97, deberá quedar debidamente acreditada en el expediente de
tramitación del gasto y en el cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 3° de la citada
Resolución. –Cde. 4.2.7. b. 2.)-
6.17. La Gerencia de Asuntos Jurídicos del Nivel Central y la División de Asuntos
Jurídicos de la UGL XIII-Chaco deberán contar con información actualizada del estado
procesal de las causas tramitadas en sede judicial, conforme las funciones establecidas en
la Resolución N° 546/I/01 y Resolución N° 313/DE/07, respectivamente. -Cde.
4.2.8. b.1.),
4.2.8. b.2.), 4.2.8. b.4.), 4.2.10. b) 1).
6.18. Los establecimientos geriátricos que se contraten deben estar inscriptos y
acreditados por el Instituto en el Registro de Prestadores del Servicio de Geriatría.
-Cde.
4.2.10. b) 2)-
7. CONCLUSIONES
Al Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados le
corresponde otorgar a los jubilados y pensionados del régimen nacional de previsión y del
Sistema Integrado de Jubilaciones y Pensiones y su grupo familiar primario, las
prestaciones sanitarias y sociales, integrales, integradas y equitativas, tendientes a la
promoción, prevención, protección, recuperación y rehabilitación de la salud.
72
En ese contexto, por Resolución N° 140/DE/04 y 694/DE/04 el Instituto estableció
las bases y acciones sobre las cuales se asentaba un nuevo Modelo Prestacional y puso en
funcionamiento el Registro de Prestadores de Atención Médica y Otras Prestaciones
Asistenciales.
Asimismo, por Resolución N° 284/DE/05 el Instituto aprobó el reglamento del
Modelo Prestacional Sociocomunitario de Atención Médica y Otras Prestaciones
Asistenciales, incluyendo el Reglamento del Registro para Prestadores Individuales y para
Redes Prestacionales, los modelos de contratos, el Régimen de Incumplimientos
Contractuales y Penalidades y el Menú Prestacional para cada Nivel de Atención.
La población en el ámbito de la UGL XIII-Chaco, totalizaba 83.802 afiliados,
según padrón correspondiente a marzo de 2011, representando aproximadamente el 2% del
total de beneficiarios del Instituto (4.441.642) a nivel país.
La contratación de las prestaciones mayoritariamente utilizadas por el Instituto en
el ámbito de la UGL XIII – Chaco se realizaron bajo la modalidad de convenio capitado
(55,46%), sistema que requiere de fuertes controles, dado que se abona al prestador por
estar “disponible para tratar” más que propiamente por “tratar” a cada afiliado que integra
el padrón de beneficiarios que se le asigna.
Por Disposición N° 3258/05 la UGL XIII-Chaco declara la “Emergencia
Prestacional”, motivada por la inminente falta de cobertura en la prestación de servicios de
emergencia y traslado en unidades móviles a los afiliados del Instituto.
Dicha medida extraordinaria fue ampliada a los Niveles I, II y III de Atención,
Programa de Oftalmología y Traslados, Urgencias y Domicilios, encontrándose vigente al
cierre de las tareas de campo (17/10/14), debido a que la UGL no ha podido implementar
(conforme lo ordenado a partir del 01/03/08 por Disposición N° 586/08- UGL XIII-Chaco)
73
el Modelo Prestacional Sociocomunitario de Atención Médica y Otras Prestaciones
Asistenciales del Instituto aprobado por Resolución N° 284/DE/05, ni las exigencias
requeridas para acreditar a los prestadores según esa norma, por la interposición de
diversas acciones judiciales.
Respecto de las mismas, cabe poner de manifiesto que:
1) El 04/03/08 el Juzgado Federal de Resistencia, en los autos “Federación Médica del
Chaco y otros c/INSSJP s/Medida Cautelar” -Expte. N° 295/08, ordenó que el Instituto
debía mantener el estado y condiciones de contratación vigentes con las actoras conforme
contratos suscriptos (por cápita) y, en consecuencia, abstenerse de introducir variaciones
sustanciales.
2) A raíz de ello, el 21/05/08 se arribó a un acuerdo entre el Instituto y la Federación
Médica del Chaco y la Asociación de Clínicas y Sanatorios del Chaco (ACLYSA),
suscripto en el marco de los autos citados, en el que se reputa resuelto de pleno derecho a
partir del 01/06/08 todo contrato principal y/o convenio adicional firmado por los litigantes
con el objeto de proveer prestaciones asistenciales médicas y/o sanatoriales a los afiliados
del Instituto, quedando sin efecto los convenios prestacionales vigentes con dichas redes
prestacionales y Femechaco Emergencias. Se acordó también que el Instituto aceptaba la
existencia de créditos reclamados por prestaciones médico asistenciales brindadas y se
obligaba a cumplir con su cancelación, 50% en forma inmediata y el saldo quedaba sujeto
a auditorías a realizarse dentro de los plazos establecidos. Conforme se ha señalado en el
punto 4.2.3. b) del presente, el acuerdo no fue cumplido por el Instituto.
3) Asimismo, el Instituto celebró nuevos convenios a partir del 01/06/08 con otros
prestadores (Asociación Mutual “Nuestra Mutual” y Red de Prestadores del Chaco S.A.,
entre otros) para distintos módulos prestacionales.
74
4) Posteriormente, el Centro de Jubilados y Pensionados Villa Pegoraro inició una causa
contra el Instituto (Expte. N° 1472/08) con el objeto de retrotraer la cobertura prestacional
a las condiciones vigentes al 31/5/08, aduciendo que las nuevas redes contratadas no
contaban con médicos y entidades sanatoriales en el interior de la Provincia del Chaco y a
la vez, tenían un escaso número de prestadores a nivel ambulatorio e internación en la
ciudad de Resistencia.
En consecuencia, mediante Resolución Judicial del 30/06/08, se ordenó al Instituto
garantizar de manera inmediata y adecuada la universalidad y en forma efectiva la
totalidad de las prestaciones médicas y asistenciales que pudieran llegar a necesitar sus
afiliados de la Provincia del Chaco, en los parámetros de cantidad de profesionales y
entidades prestacionales que se ofrecían con anterioridad al 31/05/08.
En esta misma causa, el 08/07/08 se dictó otra Resolución Judicial que, aclarando
su similar del 30/06/08, dispuso que toda prestación provista y acreditada por los médicos
o sanatorios alcanzados por el decisorio, debía ser abonada conforme al sistema del pago
efectivo por prestación o acto médico cumplido.
Ello motivó que, a partir de lo resuelto en sede judicial, coexistiesen los servicios
médicos contratados por el Instituto a partir de junio de 2008 y los médicos y sanatorios de
la Federación Médica del Chaco, Asociación de Clínicas y Sanatorios del Chaco y los
servicios de los Hospitales Públicos de Autogestión, situación que generó la solicitud por
parte de la UGL al Nivel Central de una partida presupuestaria adicional para el ejercicio
2008 de $ 2.474.446,29.
Dicha situación se prolongó hasta el 12/11/08, fecha en la cual se consensuó a
través de las Actas de Acuerdo celebradas con Federación Médica del Chaco y ACLYSA,
una nueva modalidad prestacional para los afiliados del Instituto de la UGL XIII-Chaco, de
acuerdo al detalle ya expuesto en el punto 3.3. d).
75
5) Posteriormente, se suscitaron reclamos cruzados entre ACLYSA y el Instituto. La
primera reclamaba el mantenimiento de las condiciones fijadas en los Acuerdos de
noviembre de 2008 y subsiguientes, esto es, la no disminución de cápitas asignadas, entre
otros ítems. A su vez, el Instituto manifestó que la reasignación de cápitas está entre las
características inherentes al sistema y su concreción halla amparo en las facultades
otorgadas por la Resolución N° 284/DE/05.
En consecuencia, ACLYSA solicitó judicialmente una medida cautelar en el
Juzgado Federal de Resistencia (Expte N° 617/10) a fin de que se mantengan las
condiciones oportunamente pactadas entre las partes. El 30/04/10 dicho Juzgado hizo lugar
a la medida cautelar solicitada, ordenando al Instituto el mantenimiento de las condiciones
de contratación pactadas en las Actas de Acuerdo suscriptas el 12/11/08 y las
complementarias, ampliatorias y modificaciones firmadas el 30/12/08, 27/02/09, 01/05/09
y 02/06/09, manteniendo inalterado el padrón de las cápitas asignadas, la modalidad de
pago y el valor de las prestaciones acordados en dichas actas.
A raíz de ello, el Instituto interpuso un recurso de queja que es denegado por la
Corte Suprema de Justicia de la Nación por inadmisible (artículo 280 del Código Procesal
Civil y Comercial de la Nación) el 8 de octubre de 2013. Por ende, quedó firme la medida
cautelar hasta tanto se dicte sentencia definitiva en la acción principal.
Finalmente, en lo que respecta a la causa de fondo relacionada con la
implementación del modelo prestacional aprobado por la Resolución Nº 284/DE/05, la
misma tramitó como acción declarativa de inconstitucionalidad, y al mes de octubre de
2014 se encontraba sin resolver. Paralelamente, se llevaba a cabo una instancia de
conciliación entre las partes respecto de la cuestión de marras.
Durante el período auditado -01/01/08 al 31/12/11- se han advertido aspectos
críticos en la gestión de las prestaciones brindadas por el Instituto Nacional de Servicios
76
Sociales para Jubilados y Pensionados a sus afiliados en el ámbito de la UGL XIII-Chaco
que se pueden sintetizar en las siguientes cuestiones:
a) La retribución mensual de la cápita que se abonó a cada prestador no se relacionó con el
nivel de actividad alcanzado respecto de la tasa de uso esperada (cantidad de prestaciones
que se estima que debe realizar en el período).
Al no poder realizar reducciones proporcionales de la cápita ante disminuciones en
el nivel de las prestaciones que efectivamente brindan los prestadores, se ha detectado falta
de transmisión (59,12%) de las prácticas efectivamente brindadas por parte de los
prestadores, sin que se les haya aplicado la penalidad prevista en la Resolución N°
284/DE/05 por no haberse puesto en vigencia las exigencias que la misma contempla. En
el caso de los prestadores que transmitieron la información, se verificó una subprestación
en la actividad desarrollada por los mismos del 53,31% respecto de las tasas de uso
esperadas.
b) No ha sido creada la División de Auditoría Prestacional de la UGL que, conforme la
estructura orgánico-funcional y misiones y funciones aprobada por la Resolución N°
313/DE/07, debe efectuar el control y fiscalización de las prestaciones médicas y sociales
aplicando normas de control y procedimientos, evaluando los resultados con el objeto de
recomendar la implementación de medidas correctivas.
c) Escasa actividad de control por parte del Nivel Central en el ámbito jurisdiccional de la
UGL durante el período auditado.
d) No aparecen acreditadas, en los actos dispositivos por los que se declara la emergencia
prestacional, las facultades que normativamente le pudieran corresponder para su dictado a
la Dirección Ejecutiva de la UGL, como así tampoco surge intervención alguna por parte
del Nivel Central del Instituto. No se especifica además cuáles son las responsabilidades
que ante la medida extraordinaria dictada debe asumir exclusivamente la propia UGL.
77
e) La Gerencia de Prestaciones Médicas no contó con información relativa a la evaluación
de gestión de los programas de salud y la realización de las prestaciones brindadas en la
UGL XIII-Chaco durante el período auditado.
f) Los resultados de las auditorías integrales, ordenadas por el Juzgado en la causa que
tramita por los autos “Legajo de Apelación en Autos Asociación de Clínicas y Sanatorios
del Chaco (Aclysa) c/INSSJP-PAMI s/Medida Cautelar” INC 617/10 del Juzgado Federal
de 1ra. Instancia de la Ciudad de Resistencia, Provincia del Chaco, practicadas por la
Unidad de Auditoría Prestacional, se encuentran sin valorizar por parte del Nivel Central
del Instituto, por lo que en sede judicial no se ha podido proceder a determinar el efecto
económico sobre la quita realizada en esa instancia.
Cabe tener presente que el Juzgado ordenó el pago (en forma cautelar) de las
facturas presentadas por la demandante, con una quita porcentual a resultas de auditorías
integrales que debía efectuar el Instituto.
g) Incumplimiento de los requisitos y procedimientos establecidos en la Resolución N°
284/DE/05, sobre Inscripción en el Registro de Prestadores, Acreditación de los
Prestadores y análisis de la capacidad prestacional ofrecida, en forma previa a la
celebración de los respectivos contratos con los prestadores.
h) Los servicios médicos contratados por el Instituto no alcanzó a los beneficiarios de las
Agencias del interior de la Provincia del Chaco dependientes de la UGL (Charata,
Corzuela, General Pinedo, Las Breñas, Machagai, Pampa del Infierno, Santa Sylvina y
Taco Pozo) que se hallan en los límites con la Provincia de Santiago del Estero y Salta,
cuyo padrón ascendía a aproximadamente 13.200 afiliados.
78
i) Existencia de contratación de personal donde no se observó lo dispuesto en materia de
incompatibilidades en la Ley N° 25.188 (Ética en la Función Pública).
j) Existencia de pagos por prestaciones convenidas realizadas en forma irregular.
k) Rescisión de contrato con el prestador sin que se hayan practicado previamente los
débitos a la cápita abonada por los servicios que tenía a su cargo y que fueron brindados
por otros prestadores. Las sumas adeudadas originadas en el año 2008 permanecen sin
recuperar.
l) Incumplimiento del acuerdo celebrado con las redes prestacionales que originó el pago
de costas del juicio y honorarios de los profesionales actuantes comprometiendo
innecesariamente el patrimonio institucional.
m) Excesiva demora en la validación de los datos transmitidos por los prestadores a fin de
abonar el excedente del anticipo entregado o, en su caso, descontar la diferencia cuando el
monto conformado resulte inferior.
n) Compra de Endoprótesis en forma directa por la UGL por fuera de la normativa del
Instituto y por un monto significativamente mayor al convenido con el prestador licitado
por el Nivel Central.
ñ) Utilización del régimen de excepcionalidad previsto en la Resolución N° 59/I/97 para
casos de urgencia, sin que haya quedado acreditada en el expediente de tramitación del
gasto, la documentación que conforme lo dispone la Resolución antes mencionada
justifique el procedimiento excepcional.
79
o) Falta de información actualizada del estado procesal de las causas tramitadas en sede
judicial.
CIUDAD AUTÓNOMA DE BUENOS AIRES,
80
ANEXO I
DESCARGO DEL ORGANISMO
81
82