Ficha Evaluación CTI / UCI
1) DATOS PATRONÍMICOS
Nombre y Apellido:____________________________ Edad:__________ Sexo:________
Sala, cama:_____/_____ C.I:___________________ N° reg:________________________
H.C
Condicion de Salud (E.A):________________________________________________________
Motivo de ingreso:______________________________________________________________
________________________________________________________________Fecha: __/__/__
A.P:___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________FEVI:________
2) NIVEL DE CONCIENCIA
Escala AVDN:
Fecha: Paciente Resp. a
Alerta
est. Verbal
Resp.
a Dolor
NO
Responde
OTE (Orientación temporo-espacial):
¿Puede decirme qué
¿Sabe dónde
día/año es hoy? SI/NO está? SI/NO
Nivel de Colaboración: (cumplimiento de órdenes simples 5Q):
Fecha: Abre ojos/ Míreme
Abrir la boca Sacar lengua
Asentir
Apretar mano
Total
3) MONITORIZACION
SIGNOS VITALES:
Fecha: FC (+20%)
FR
<50->110
16-20rpm
SpO2
96-100%
PA
PAM
<60->110
4) EVALUACION del SISTEMA RESPIRATORIO:
Fechas:
Vía aérea : Natural / Artificial
IOT (Intubación Oro traqueal)
TQT (Traqueotomía ) Con manguito / Sin manguito
Soporte de oxigenoterapia: SI / NO
Oxigenoterapia bajo flujo (<o igual 15 l/min) estándar
Cánula nasal (1-5 l/min)
MFL (Mascara de Flujo Libre): (510 l/min) +nhumidificador
MFL c/reservorio (10-15 l/min) + humidificador
MFC (Mascara de Flujo Controlado):
(relación FiO2 y
(6 - 11 l/min) máscara tipo venturi
Oxigenoterapia de Alto Flujo (OAF):( >o igual a 30 L/min)
Asistencia ventilatorio AVM, P+
)
Temp.
37`/,9-38`
PEEP
=>8cmH2O
PEEP (SOLO ESTA EN PRESENCIA DE VENTILADOR MECANICO)
EQUIPOS DE DEMANDA
(VCV ) Volumen Control
(PCV) Ventilación Controlada por
(PSV) Presión de Soporte
Ventilatorio
Presión
Ventilatorio
(CMV-V) Continuous Mandatory
(CMV-P) Continuous Mandatory
(CPAP) Presión Continua Positiva
Ventilation for Volumen
Ventilation for Presion
en Vía Aérea
Controladas o asistida controlada
Espontanea
VT (Volumen Tidal):
(mL)
PCV:
(cmH2O)
PSV:
(cmH2O)
Ti (Tiempo Inspiratorio):
(s)
Ti (Tiempo Inspiratorio):
(s)
S.Esp: (%)
I:E (Relación Inspiración/
I:E (Relación Inspiración/
PEEP (Presión Positiva del final de
la Espiración):
(cmH2O)
Espiración):
Espiración):
(cmH2O)
PEEP (Presión Positiva del final de
PEEP (Presión Positiva del final de la FiO2:
la Espiración):
(cmH2O)
Espiración):
(cmH2O)
FiO2 (%):
FiO2 (%):
Sens:
(l/min o cmH2O)
Sens:
(l/min o cmH2O)
Rampa:
Sens:(l/min)
- F (cmH2O)
Onda de Flujo:
Rampa:
FR NO ESTA PROGRAMADA
FR:
-Mandatoria
-Esfuerzos (Asistido/Controlado)
FR:
-Mandatoria
-Esfuerzos (Asistido/Controlado)
Tipo de Humidificador
-Activa: Caldera
Temp: _____°
-Pasiva: HME
-Solo esfuerzos, propios del
paciente.
TIRAJES: presente SI / NO
Alto (supra clavicular) insp
Medios (intercostales) insp
Bajos (subxifoideos) esp
Patrón paradojal: SI / NO
Morfología del tórax (observación de su estructura):__________________________
Drenajes :
Izq:
Der:
Cicatriz:
Izq:
Der:
Otros:
AUSCULTACIÓN
Fechas:
Por inflamación
Por secreciones
Estridor
Crujidos baja f
Vía aérea media Sibilancias
Crujidos media f
Extra alveolar
Disminución ruidos normales
Restrictiva
Alveolar
Crujidos de alta frecuencia
DIAGNOSTICO:_________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
TRATAMIENTO:_________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
DEFICIENCIAS
Vía aérea alta
Obstructiva
Deficiencias
RESTRICTIVAS
Deficiencias
OBSTRUCTIVAS
Las identificamos
por el volumen de
los ruidos
respiratorios
normales.
Nivel DISTAL: En
lugares con
tejidos elásticos.
Las identificamos
por la presencia de
ruidos adventicios
o agregados.
Nivel MEDIO Y
PROXIMAL en
lugares de
conducción.
Crujidos:
Sibilancias:
Estridor:
Ruidos Adventicios o
Agregados
Baja, Media y Alta Frecuencia.
Inflamación de la vía media.
Presencia de inflamación en
la vía aérea proximal.
CPAX - Nivel de actividad
Nivel de Cpax:
Observación:
Función respiratoria
Tos
DIAGNÓSTICO:_________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
5) EVALUACION del SISTEMA CARDIO-VASCULAR:
Presencia de edema: SI / NO
Signo de Godeth: Se busca edema en los 4 miembros a nivel distal.
Perimetria: En MMSS a nivel de las muñecas y en MMII a nivel de los maléolos.
Origen: Linfático / Venoso / Arterial / Cardiaco
DIAGNÓSTICO:_________________________________________________________________
____________________________________________________________________
6) EVALUACION del SISTEMA TEGUMENTARIO:
•
•
Presencia de UPP: SI / NO
Localización:____________________
Riesgo de UPP según escala Braden: TOTAL:
/ 20
Riesgo Bajo: 15 puntos o más / Riesgo Moderado o Intermedio: 13 o 14 puntos / Riesgo Alto o
Elevado: menos de 12 puntos
DIAGNÓSTICO:_________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
7) EVALUACION del SISTEMA NEURO-MUSCULAR:
¡SOLO SE EVALUA SI HAY DUAGNOSTICADO UNA DEFICIENCIA NEUROLOGICA!!
Signos + MNS Espasticidad (Ashworh): *
-Codo
-Muñeca/ dedos
-Rodilla
-Tobillo
Signos de la Motoneurona Superior:
•
POSITIVOS ( + )
•
NEGATIVOS ( - )
Espasticidad
Debilidad de origen neural
Sincinesia o reacciones
asociadas
Perdida de la destreza de
los dedos de la mano
Rigidez o distonía
espástica
Disminución de la
selectividad distal
Clonus: Tobillo
Co-contracció
DIAGNOSTICO:_________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
TRATAMIENTO:______________________________
8) EVALUACION del SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO:
Tono (palpación 3 veces) bíceps y cuádriceps.
Valoración Muscular
¡ESCALA MRC SE USA SOLO CUANDO EL PACIENTE ESTA HACE MAS DE 5 DIAS EN UCI!
Global (MRC) Grupo muscular
Izquierda
Derecha
MMSS
Abducción de hombro
Flexión de codo
Flexión dorsal de muñeca
MMII
Flexión de cadera
Extensión de rodilla
Flexión dorsal de tobillo
Puntaje:______/60
Observación: _________________________________________________________________
Diagnostico:_____________________________________________________________
Rangos Articulares
Articulación Movimientos (rangos normales):
Hombro
F 180º/E45º/Abd 180º/ Add 30º
Add horiz.45º/R int 60º/R ext 60º
Codo
F 140°-150°/ E 0°-10°
Antebrazo
Prono 90°/Supino 90°
Muñeca
F 50°/ E 35°/ desviación C/ R
Cadera
F120°-130°/ E10°-15°/ R int30°-45°/
R ext 40°-50°/ Abd 30°-45° / Add 20°30°
Rodilla
F 130°-140°/ E 0°
Tobillo
F.P 45° /F.D 20°-25° / EVERSIÓN 20° /
INVERSIÓN 40°-45°
Izquierda:
F__E__Abd__Add__
Add.h__Ri___Re____
F___ E ___
P___S ____
F___E____
F___E____Ri.____
Re.__Abd__Add___
F____E_____
F.P_____F.D_____
Eve._____Inv._____
Derecha:
F__E__Abd__Add__
Add.h__Ri___Re____
F___ E ___
P___S ____
F___E____
F___E____Ri.____
Re.__Abd__Add___
F____E_____
F.P_____F.D_____
Eve._____Inv._____
DIAGNÓSTICO:_________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
DIAGNÓSTICO KINÉSICO: _________________________________________________
_______________________________________________________________________
• (Deficiencias, limitaciones, restricción)
LIMITACIONES
• Nivel de actividad:
Aspectos de la actividad
Movilidad en cama
Supino/ sedente borde cama
Mantener posición sedente
Balanceo en bípedo
Sedente a bípedo
Transferencia de cama a silla
Dar pasos
Fuerza de prensión de mano
Nivel de Cpax
Observaciones
*Los dos primeros ítems que refieren al sistema respiratorio: función respiratoria y la tos se van a explicar cuando
estemos en la evaluación del sistema respiratorio. ___/50
DIAGNOSTICO:_________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
9) Protocolo de MORRIS
NIVEL
N1: INCONSCIENTE
(Responde a menos de 3
comandos).
N2: RESPONDE
a 3 comandos.
N3: RESPONDE a 3 o más
comandos y tiene Fuerza
de BICEPS.
N4 RESPONDE a 3 o más
comandos y tiene Fuerza
de CUADRICEPS
TRATAMIENTO
Mov. PASIVA de todas las articulaciones y cambio de posición
cada 2 horas.
Mov. Pasiva o ACTIVO-ASISTIDA de las articulaciones y
sedestacion larga a 45° por 20 minutos.
Sedestacion corta al borde de la cama y evaluar equilibrio sedente
(con los pies apoyados intentando generar desequilibrios).
Transferencias al sillón y bipedestación.
¡Criterios de exclusión!:
PAM <60 a >110
Noradrenalin
mmHG
a >5mL/h
FC<50 a 110 lpm
FiO2 >0,6
con Pao2
Deterioro Clinico
<70mmHg
Agudo
Hipertensión
PEEP >8cm
Ortostatica
H2O
Dolor de pecho
Drenaje
IAM documentado Lumbar
Desaturacion
Drenaje
Basal (-10%)
Subgaleal
Negativa del
Paciente
paciente
Curarizado
Fecha: Actividad realizada:
0
