Anatomía de la Nariz: Cavidades Nasales y Senos Paranasales

Nariz. Cavidades nasales. Senos
paranasales. Órgano olfatorio
NARIZ
Forma
Situada en el medio de la cara, debajo de la frente, encima del
labio superior, entre las mejillas, tiene la forma de una pirámide
triangular, cuyo eje mayor está dirigido de arriba hacia abajo y de
atrás hacia adelante.
Caras
Son tres. Se distinguen dos laterales y una posterior. Las caras laterales son planas, inclinadas hacia las mejillas. Fijas en
su parte superior, donde reposan sobre un esqueleto óseo, son
móviles en su parte inferior (alas de la nariz). La cara posterior
está representada por dos canales que se comunican con las dos
cavidades nasales correspondientes.
Bordes
Se distinguen tres. Dos bordes laterales, que forman las partes vecinas de la cara, un surco longitudinal que se designa, sucesivamente, con los nombres de nasopalpebral, nasogeniano y nasolabial. El borde anterior o dorso de la nariz reúne las
caras laterales según una línea de forma variable: rectilínea (nariz
recta), cóncava (nariz respingada) o convexa (nariz aguileña).
Termina abajo por una saliente redondeada: el vértice de la nariz.
Raíz
Responde al espacio interciliar y une la nariz con la frente,
siguiendo una depresión más o menos marcada, ausente en la
nariz de tipo griego.
91
Huesos
Corresponden a los huesos nasales, el proceso frontal del
maxilar, la parte anterior de la lámina perpendicular del etmoides, la espina nasal del frontal y el borde anterior del proceso
palatino del maxilar.
Cartílagos
Se distinguen tres principales y varios accesorios (figs. 91-1
y 91-2):
A. El cartílago del tabique nasal, denominado así pues prolonga hacia adelante el tabique óseo de las cavidades nasales,
llena el espacio angular comprendido entre la lámina perpendicular del etmoides y el vómer (fig. 91-3). Arriba y adelante
levanta el dorso de la nariz. Abajo y adelante, está alojado en
la parte móvil del tabique nasal. Se extiende de la espina nasal
al vértice de la nariz. Posee dos procesos laterales, uno derecho y otro izquierdo. Cada uno tiene forma de lámina triangular. Su base, en el plano mediano, se apoya y se continúa con
el cartílago del tabique nasal. Su borde superior está unido al
hueso nasal. Su borde inferior toma contacto con el cartílago
alar mayor. Su vértice, más o menos redondeado, se dirige
atrás y lateralmente hacia el surco nasogeniano. En la actualidad ya no se lo considera un cartílago independiente, sino
que forma parte del cartílago del tabique nasal, al que se
encuentra parcialmente unido por la apófisis lateral del cartílago del tabique nasal.
B. El cartílago alar mayor (uno para cada lado) está configurado en forma de U. Su pilar lateral constituye el esqueleto del
Base
Está orientada hacia abajo (nariz recta), algo hacia adelante
(nariz respingada) o un poco hacia atrás (nariz aguileña). Un tabique mediano, parte móvil del tabique nasal, separa dos orificios,
las narinas [orificios nasales]. La forma de estos es muy variable,
según los individuos y las etnias.
Constitución anatómica
Comprende:
–
–
–
–
Un esqueleto.
Una capa muscular.
Un revestimiento externo.
Un revestimiento interno.
Esqueleto
Está formado por un armazón osteocartilaginoso y una membrana fibrosa (figs. 91-1 y 91-2).
H. nasal
Cartílago nasal lateral
Cartílagos
alares menores
Cartílago del
tabique nasal
Cartílago alar mayor,
pilar lateral
Narina
Depresión mediana
Fig. 91-1. Esqueleto de la nariz, vista de frente.
1028 Sistema respiratorio
H. nasal
Proceso lateral
del cartílago del tabique nasal
Cartílago nasal accesorio
Lámina fibrosa
Cartílago alar menor
Cartílago alar menor
Cartílago alar mayor,
pilar lateral
Narina
Cartílago alar mayor,
pilar medial
Fig. 91-2. Esqueleto de la nariz, vista lateral derecha.
ala de la nariz. Su pilar medial se apoya sobre el tabique nasal.
Su vértice forma el dorso del vértice de la nariz.
C. Los cartílagos alares menores son pequeñas formaciones
cartilaginosas que complementan a los cartílagos alares mayores. Por lo general se ubican posterolateralmente entre el
cartílago nasal lateral y el alar mayor, o laterales al último.
D. Los cartílagos nasales accesorios tienen forma muy variable. Se los denomina cuadrados, sesamoideos, vomerianos, según el lugar que ocupen entre los cartílagos precedentes o entre estos y el esqueleto óseo.
Membrana fibrosa
Los espacios que dejan libres los cartílagos están ocupados
por una membrana fibrosa, resistente, emanada del periostio y
del pericondrio que reúne a los cartílagos y los huesos vecinos.
Capa muscular
La forman los músculos faciales, insertados en la nariz. El
músculo prócer moviliza la piel frontonasal; todos los otros músculos (porción transversa del músculo nasal, músculo depresor del
tabique nasal, porción alar del músculo nasal, músculo elevador
del labio superior) actúan sobre el ala de la nariz.
Revestimiento externo
La piel de la nariz está moldeada sobre el esqueleto nasal. La
separa de este una capa de tejido conectivo, excepto a nivel del
vértice, las alas y el tabique nasal. Se refleja en el interior de las
narinas, abajo y adelante, sobre la cara profunda de las alas de la
nariz. Es rica en glándulas sebáceas y posee pelos (vibrisas) en
las narinas.
Sutura condroetmoidal
Lámina perpendicular del h. etmoides
H. nasal
Proceso lateral del
cartílago del tabique nasal
Cartílago del tabique nasal
Cartílago alar mayor,
pilar medial
Borde inferior del
cartílago del tabique
Cartílago vomeronasal
Espina nasal anterior
Proceso posterior del
cartílago del tabique nasal
Vómer
Sutura condrovomeriana
Fig. 91-3. Tabique nasal, vista lateral derecha.
Proceso palatino del maxilar
Nariz. Cavidades nasales. Senos paranasales. Órgano olfatorio 1029
Revestimiento interno
Más allá de la piel de las narinas, la nariz está tapizada por la
mucosa nasal [pituitaria].
Vascularización
Las arterias provienen de la arteria nasal, originada de la arteria oftálmica y, en especial, de la arteria facial. Las venas desembocan tanto en la vena angular como en la vena facial. Los
vasos linfáticos, cuyo conocimiento es importante en las lesiones infecciosas o neoplásicas de la nariz, son drenados: la parte
superior, por los nodos linfáticos parotídeos, la parte inferior,
por los nodos linfáticos submandibulares.
– Una pared anterior, que se prolonga en el vértice constituyendo un receso en el vértice de la nariz.
– Una abertura inferior, de forma variable, situada encima del
labio superior, que corresponde a la base de la nariz, la narina.
– Una abertura superior, que se abre en la cavidad nasal y está
señalada por la unión cutaneomucosa y un relieve sobreelevado: el limen nasal.
El revestimiento cutáneo se caracteriza por la presencia de
pelos o vibrisas, que retienen el polvo y las impurezas del aire
inspirado. La piel de las narinas no contiene glándulas sudoríparas, pero sí glándulas sebáceas anexadas a los pelos que son
susceptibles a las infecciones (furúnculos de la nariz).
Vascularización
Inervación
Todos los músculos faciales son inervados por el nervio facial. La sensibilidad depende del nervio trigémino, el ramo
nasal externo, el nervio infraorbitario y el nervio nasal interno, cuyas ramificaciones cubren el vértice nasal.
Es rica y depende de las mismas arterias que irrigan la nariz.
Las venas desembocan en la vena facial, pero existen anastomosis con las venas profundas y superiores, que pueden conducir la infección a las venas intracraneales (tromboflebitis). Los
vasos linfáticos se reúnen con los de la cara.
Inervación
CAVIDADES NASALES [FOSAS NASALES]
Son dos, una derecha y otra izquierda. Se encuentran excavadas en el viscerocráneo y separadas por un tabique vertical
mediano y por la mucosa que contiene los receptores olfatorios.
Su abertura anterior está formada por las narinas y su abertura
posterior, por las coanas. Estas últimas comunican las cavidades
nasales con la nasofaringe.
Vestíbulo nasal
Es la entrada a las cavidades nasales, que se caracteriza por
su revestimiento cutáneo y no mucoso (figs. 91-1 y 91-4). Se
describen, tanto a la derecha como a la izquierda:
– Una pared medial, formada por el cartílago del tabique nasal.
– Una pared lateral, que corresponde a la parte profunda del
ala de la nariz y está constituida por el pilar lateral del cartílago alar mayor, que forma una concavidad orientada hacia
abajo y medial.
El nervio trigémino, por el nervio nasal, asegura la inervación sensitiva de las narinas y les proporciona una sensibilidad
muy viva (estornudos).
Paredes de las cavidades nasales
Cada una de estas, a la derecha como a la izquierda, está limitada por paredes óseas, excepto adelante y atrás, donde presentan una abertura exterior (fig. 91-5). Se describen, así:
–
–
–
–
–
–
Una pared inferior.
Una pared superior.
Una pared medial.
Una pared lateral.
Una abertura exterior.
Una abertura posterior.
La mucosa nasal tapiza el esqueleto, adhiriéndose a él muy
íntimamente, y se prolonga en los senos paranasales. Su presen-
Extremo posterior
del vestíbulo nasal
Relieve del cartílago
alar mayor
Mucosa de la
cavidad nasal
Cartílago nasal lateral
Cartílago nasal lateral
Cartílago alar mayor,
pilar lateral
Cartílago alar mayor,
pilar lateral
Extremo anterior de la narina
Extremo anterior de la narina
Narina
Vestíbulo nasal
Narina
Maxilar
Vestíbulo nasal
M. orbicular de la boca
Fig. 91-4. Vestíbulo nasal. A la izquierda, su pared lateral y a la derecha, su pared medial. El límite superior del vestíbulo nasal,
en la pared lateral, está marcado por el limen nasal.
1030 Sistema respiratorio
Cerebro
Seno frontal
Seno frontal
Proceso crista galli
Órbita izquierda
Ala mayor del
h. esfenoides
Cornete nasal superior
Celdillas etmoidales
posteriores
Globo ocular y
músculos extraoculares
Abertura en el meato
nasal superior
Celdillas etmoidales
posteriores
Fisura orbitaria inferior
Bulla etmoidal
Abertura en el
meato nasal medio
Cornete nasal medio
Tabique nasal
Seno maxilar
Proceso cigomático
Cornete nasal inferior
Fosa infratemporal
M. buccinador
Paladar duro
Tercer molar
Fig. 91-5. Corte coronal de las cavidades nasales que pasa por el tercer molar. Segmento anterior del corte.
cia atenúa, en cierta medida, los relieves esqueléticos. Además,
asegura la presencia de un órgano sensorial (mucosa olfatoria)
en las cavidades nasales.
etmoides: los nervios y los vasos que la atraviesan se distribuyen
de inmediato en la mucosa de la región.
Pared medial
Pared inferior o piso
Forma un canal cóncavo hacia arriba, en sentido transversal.
Es algo oblicua abajo y atrás (fig. 91-5). Está constituida, de adelante hacia atrás, por el proceso palatino del maxilar y por la lámina horizontal del palatino. Adelante y medialmente se abre
el conducto incisivo. La mucosa, regular, lisa y resistente, tapiza
estrechamente esta pared. Forma un receso en la superficie del
conducto incisivo.
Pared superior o bóveda
Es un canal estrecho cóncavo hacia abajo (fig. 91-5). Su porción principal, situada en la parte mediana, está representada
por la lámina cribosa del hueso etmoides, atravesada por los
filetes del nervio olfatorio. A partir de ese elemento principal, la
bóveda se inclina:
– Hacia adelante, detrás de los huesos nasales y sobre la cara
lateral de la espina nasal del frontal.
– Hacia atrás, por delante de la cara anterior del cuerpo del
esfenoides (abertura del seno esfenoidal) y debajo de su cara
inferior. Arriba y lateral se encuentra el receso esfenoetmoidal.
Arriba y atrás hacia la faringe, se abre el conducto palatovaginal, comunicación con la fosa pterigopalatina.
La mucosa nasal cierra los forámenes de la lámina cribosa del
Tabique de las cavidades nasales (figs. 91-3 y 91-6).
Vertical, está formado por la reunión de la lámina perpendicular del etmoides arriba, con el vómer abajo. El cartílago del
tabique llena el ángulo abierto adelante entre estos dos huesos.
A veces se lo encuentra deformado y desviado. La mucosa
nasal da un aspecto liso y regular a toda la pared. En la parte
anterior e inferior, hay un foramen pequeño que conduce a una
cavidad tubular pequeña: el órgano vomeronasal [tubo de
Ruysch]. Por encima y detrás del vestíbulo, una zona muy vascularizada: la mancha vascular, asiento frecuente de hemorragias
nasales o epistaxis.
Pared lateral
Oblicua de arriba hacia abajo y de medial a lateral, separa arriba: la cavidad nasal de la cavidad orbitaria y abajo, del seno maxilar (figs. 91-5 a 91-7). Su constitución anatómica es compleja.
Participan en ella los siguientes huesos: el maxilar (con el hiato
del seno maxilar), el lagrimal, el etmoides, la lámina perpendicular del palatino, el esfenoides por el proceso pterigoides
y, por último, el cornete nasal inferior. La pared se hace más
irregular aún por la presencia de los cornetes superior y medio,
que pertenecen al etmoides. Como los cornetes inferiores, se adhieren a la pared ósea por su borde superior.
Los cornetes se configuran arrollados longitudinalmente
Nariz. Cavidades nasales. Senos paranasales. Órgano olfatorio 1031
Seno frontal
Proceso crista galli
Seno esfenoidal
Tabique nasal
Orificio del
órgano vomeronasal
Trompa auditiva
Borde posterior del vómer
Arco anterior del atlas
M. orbicular de la boca
Paladar blando
Saliente del cartílago
vomeronasal
Receso incisivo
Paladar duro
Fig. 91-6. Pared medial de la cavidad nasal, lado derecho.
sobre sí mismos, convexos medialmente y cóncavos lateralmente.
Esta pared revestida por la mucosa nasal está formada
por la saliente de los tres cornetes escalonados de atrás hacia adelante y de arriba hacia abajo. Entre los cornetes y la
pared lateral se encuentran tres espacios o meatos que son,
como los cornetes, superior, medio e inferior. En ellos se abren
conductos de las cavidades anexas que desembocan en las
cavidades nasales:
– En el meato superior: las celdillas etmoidales posteriores.
– En el meato medio: el seno frontal, el seno maxilar y las celdillas etmoidales anteriores y medias. El meato medio, en la
parte anterior de su cara lateral, es atravesado diagonalmente
por el proceso unciforme del etmoides, que marca bajo
Cornete nasal medio
Seno frontal
la mucosa el hiato semilunar, oblicuo hacia abajo y atrás.
Este se prolonga hacia arriba y adelante por el infundíbulo
etmoidal (abertura del seno frontal). Hacia atrás se halla la saliente de la bulla etmoidal (ampolla), debajo de la cual se ve
la comunicación con el seno maxilar, el hiato maxilar.
– En el meato inferior: el conducto lagrimal que pertenece a
las vías lagrimales (véase Tomo 1).
Por esas aberturas, la mucosa nasal comunica con la mucosa
que tapiza los diversos senos paranasales.
Delante del meato medio y por encima del cornete inferior, la
pared lateral es lisa, quedando un espacio triangular denominado atrio del meato medio. Por encima del atrio se encuentra
una pequeña eminencia, el agger nasi, inmediatamente por
delante del cornete medio.
Lámina cribosa del h. etmoides
Meato nasal medio
Cornete supremo
Receso esfenoetmoidal
Seno esfenoidal
Cornete nasal superior
Meato nasal superior
Meato nasofaríngeo
Pliegue salpingopalatino
Vestíbulo nasal
Orificio faríngeo de
la trompa auditiva
Pliegue salpingofaríngeo
Arco anterior del atlas
Pared posterior
de la faringe
Vértice de la nariz
M. orbicular de la boca
Paladar duro
Cornete nasal inferior
Meato nasal inferior
Fig. 91-7. Pared lateral de la cavidad nasal, lado derecho.
Paladar blando
1032 Sistema respiratorio
Lámina cribosa del h. etmoides
Orificios de las celdillas etmoidales posteriores
Receso esfenoetmoidal
Seno esfenoidal
Seno frontal
Cornete nasal superior
Cornete nasal medio
Infundíbulo etmoidal
Hiato semilunar
Meato nasofaríngeo
Orificio faríngeo de
la trompa auditiva
Orificio principal
del seno maxilar
Receso faríngeo
Arco anterior del atlas
Orificio accesorio
del seno maxilar
Pliegue salpingofaríngeo
Orificio del conducto
nasolagrimal
Pared posterior
de la faringe
Paladar duro
Cornete nasal inferior
Fig. 91-8. Pared lateral de la cavidad nasal derecha luego de la resección de los tres cornetes. Se ven diferentes forámenes
abiertos en los meatos nasales.
Abertura anterior
En el esqueleto, la cavidad nasal aparece abierta hacia
adelante, entre el proceso frontal del maxilar y el tabique nasal
(figs. 91-7 y 91-8). Esta abertura anterior es ovalada, cerrada
arriba por los huesos nasales. El revestimiento mucoso de la cavidad nasal se encuentra con el revestimiento cutáneo del vestíbulo nasal a nivel del limen nasal. Por esta abertura anterior
se pueden explorar las cavidades nasales (rinoscopia anterior)
con la ayuda del espéculo nasal, pequeño aparato bivalvo de
abertura regulable.
Abertura posterior
Cuadrilátera y con ángulos romos, está circunscrita (figs.
91-7 y 91-8):
– Medialmente, por el borde posterior del hueso vómer.
– Lateralmente, por el borde posterior de la lámina medial de
la apófisis pterigoides.
– Abajo, por el borde posterior de la lámina horizontal del hueso palatino.
– Arriba, por el cuerpo del esfenoides y el ala del vómer.
A través de esta abertura, la mucosa nasal se prolonga en la
faringe cubriendo el paladar blando. Las dos aberturas posteriores o coanas son visibles (rinoscopia posterior) si se utiliza un
espejo introducido por la boca, detrás del paladar blando. Esta
exploración requiere anestesia local.
Vascularización de las cavidades
nasales
Arterias
Provienen de diversas fuentes:
– La arteria oftálmica (rama de la carótida interna) proporciona las arterias etmoidales, anterior y posterior, para la bóveda de las cavidades nasales.
– La arteria maxilar (rama de la carótida externa) da la arteria
esfenopalatina para las regiones posterior, lateral, medial e
inferior, a través de sus ramas: las arterias nasales posteriores
laterales y las ramas septales posteriores.
– La arteria facial (rama de la carótida externa) envía a las narinas la arteria del tabique nasal.
Ampliamente anastomosadas entre sí, las ramas de estas diferentes arterias crean una rica red mucosa: la mucosa nasal
puede, de esta manera, calentar el aire inspirado que pasa por las
cavidades nasales. Este dispositivo facilita las súbitas congestiones de la mucosa (de origen alérgico o infeccioso) o hemorragias
que pueden ser consecuencia de esta entidad.
Venas
Son drenadas hacia tres regiones diferentes:
A. Adelante, hacia la vena facial.
B. Atrás, hacia las venas maxilares y del plexo pterigoideo.
C. Arriba, hacia las venas intracraneales por la vena oftálmica.
Anastomosadas en la mucosa, estas venas crean anastomosis
entre las circulaciones venosas intracraneales y extracraneales,
que la infección puede tomar para, a partir de las cavidades nasales, ocasionar complicaciones tromboembólicas de los senos
venosos de la duramadre.
Linfáticos
Como las venas, las vías linfáticas emanadas de la mucosa nasal se dirigen hacia tres centros de nodos linfáticos diferentes:
A. Los nodos linfáticos submandibulares, que drenan un territorio anterior.
B. Los nodos linfáticos retrofaríngeos, que reciben los eferentes de la parte posterior y superior de las cavidades nasales.
C. Los nodos linfáticos profundos superiores, que reciben
los vasos linfáticos posteroinferiores.
Existirían igualmente comunicaciones entre los linfáticos de
la mucosa nasal y los espacios subaracnoideos de las meninges,
Nariz. Cavidades nasales. Senos paranasales. Órgano olfatorio 1033
que aclaran la patogenia de ciertas enfermedades meningoencefálicas.
Inervación sensitiva de las cavidades
nasales
Distinta de la inervación olfatoria (sensorial), que se estudia
más adelante, la inervación sensitiva de las cavidades nasales
está asegurada por el nervio trigémino. Este envía numerosos
ramos a la mucosa (véanse figs. 91-15 y 91-16):
– Por los ramos nasales del nervio etmoidal anterior, ramo del
nervio oftálmico.
– Por el ganglio pterigopalatino anexo al nervio maxilar,
que da para las cavidades nasales al nervio nasopalatino, los
ramos nasales y los nervios palatinos mayor y menor.
Además, nervios de origen vegetativo (simpático y parasimpático) acompañan a las arterias de la mucosa. Estos le aseguran
una inervación vasomotora que tiene una acción esencial en las
reacciones frente a las diferentes agresiones que sufre a partir del
aire exterior.
Sumamente sensible, la mucosa constituye un centro de
reflejos muy vivos, que repercuten sobre todo en el aparato
lagrimal, en los vasos encefálicos y en el conjunto de las vías respiratorias.
SENOS PARANASALES
Las cavidades nasales están rodeadas por cavidades excavadas en los huesos del cráneo o de la cara, caracterizadas por
(figs. 91-9 y 91-10):
– Su abertura en las cavidades nasales.
– Su revestimiento mucoso.
– Su contenido aéreo.
Se describe de cada lado: el seno maxilar, el seno frontal, las
celdillas etmoidales y el seno esfenoidal.
Seno maxilar
Ocupa la parte central del maxilar (figs. 91-5 y 91-9). A diferencia de los otros senos, este ya existe al nacer. Se considera
que tiene la forma de una pirámide con base medial y en él se
describen:
– Una pared anterior, que corresponde a la mejilla y a la fosa
canina, por debajo del foramen infraorbitario. Hacia abajo, se
relaciona con el receso gingivolabial.
– Una pared posterior, que forma la pared anterior de la fosa
pterigopalatina. Está excavada por los conductos de los nervios alveolares posteriores.
Seno frontal
Celdillas etmoidales
Saco lagrimal
Meato nasal superior
Conducto nasolagrimal
Meato nasal medio
Seno maxilar
Meato nasal inferior
Cavidad bucal
Fig. 91-9. Senos paranasales. Vista esquemática.
Órbita
izquierda
1034 Sistema respiratorio
Seno frontal
Órbita
Cavidad nasal
Seno maxilar
Seno esfenoidal
Cavidad oral
Fig. 91-10. Mentonasoplaca. Radiografía del cráneo en proyección posteroanterior con leve extensión de la cabeza para la evaluación de los senos paranasales. Se indica la apertura de la cavidad oral para ver los senos esfenoidales.
– Una pared superior u orbitaria (fig. 91-11): es el piso de la
órbita, delgada, excavada por el conducto infraorbitario.
– Una pared inferior, dentaria. En esta pared, los ápices radiculares de los dientes pueden realizar una prominencia hacia
el seno. En orden decreciente, la relación de las piezas con
el seno es: 2.º molar, 1.er molar, 2.º premolar, 1.er premolar, 3.er
molar y canino. Cabe aclarar que la raíz no se introduce en la
cavidad del seno, sino que eleva su piso.
– Un vértice, situado en el hueso cigomático.
– Una base, que forma parte de la pared lateral de las cavidades nasales. La inserción anteroposterior del cornete inferior
divide a esta base en una parte inferior ósea, delgada, y una
Tabique nasal
Infundíbulo etmoidal
Orificio del seno maxilar
Orificio del seno maxilar
H. cigomático
Bulla etmoidal
Seno maxilar
Borde inferior del
cornete nasal medio
M. temporal
Meato nasal medio
Tejido adiposo
M. tensor del velo del paladar
M. pterigoideo lateral
N. mandibular
Trompa auditiva
Pared posterior de
la nasofaringe
Fig. 91-11. Meato nasal medio del lado derecho. Corte horizontal que pasa por el borde libre del cornete nasal medio.
Segmento superior visto por su cara inferior.
Nariz. Cavidades nasales. Senos paranasales. Órgano olfatorio 1035
parte superior que constituye el hiato del seno maxilar. Este
hiato es muy amplio en el hueso seco, pero se halla reducido
a menores dimensiones por las articulaciones con el cornete
inferior adelante y el hueso palatino atrás. Además, el proceso
unciforme del etmoides, apoyado abajo y atrás sobre el cornete inferior, cruza a este hiato diagonalmente. Tapizado por
la mucosa, el proceso unciforme limita al hiato semilunar que
comunica al seno maxilar con la cavidad nasal. En su vecindad
pueden comprobarse orificios de comunicación accesorios
[orificios de Giraldes]. Este hiato de comunicación del seno
con la cavidad nasal se encuentra en la pared lateral del meato medio.
Las dimensiones del seno maxilar varían de un sujeto a otro. A
veces emite prolongaciones al hueso cigomático o hacia el proceso frontal del maxilar.
Se deben recordar, desde el punto de vista práctico, los datos
siguientes sobre el seno maxilar:
– Cavidad aérea, el seno maxilar normalmente es radiolúcido
en la radiografía (fig. 91-13). La infección lo vuelve opaco. A
veces se observan niveles líquidos.
– Sus relaciones con las cavidades nasales y con los dientes explican que pueda infectarse a partir de esos elementos (mucosa nasal, raíces dentarias).
– Su hiato en las cavidades nasales está situado en un nivel alto.
No es declive, lo que favorece la retención de las secreciones
purulentas.
– Puede abordarse tanto por vía bucal como por vía nasal, por
punción desde el meato inferior.
Seno frontal
Está desarrollado entre las dos láminas del hueso frontal (figs.
91-9 a 91-12). Se describen:
– Una pared anterior, superficial, subcutánea, tanto más gruesa cuanto más pequeño es el seno.
– Una pared posterior profunda, delgada, en relación con las
meninges que cubren el lóbulo frontal del cerebro y con el
origen del seno venoso sagital superior.
– Una pared medial, delgada, lo separa del seno frontal del
lado opuesto.
– Un vértice situado arriba y medialmente.
– Una base, cuya parte lateral corresponde a la órbita, mientras
que la parte medial, apoyada sobre el etmoides, está levantada por las celdillas de este hueso.
– El conducto frontal se abre abajo y medialmente. Prolongado
abajo y atrás por el infundíbulo etmoidal, termina en la parte superior y anterior del meato medio, detrás del pliegue
unciforme. Es más largo cuando las celdillas etmoidales están
más desarrolladas. Se notará que este orificio está situado en
el punto declive del seno frontal, lo que favorece el drenaje de
sus secreciones en la cavidad nasal.
La forma y las dimensiones del seno frontal son muy variables.
Es raro que los dos senos frontales sean idénticos: en general,
uno es más desarrollado que el otro y el tabique que los separa
no se halla sobre el plano mediano. La radiografía muestra los
contornos de sus cavidades llenas de aire (fig. 91-14 A).
La mucosa que lo tapiza es, aquí también, una prolongación
de la mucosa nasal.
Lóbulo frontal
del cerebro
Duramadre
Cejas
Seno frontal
Infundíbulo
etmoidal
Celdilla
etmoidal media
Meato
nasal medio
Atrio del
meato medio
Fig. 91-12. Relaciones del seno frontal. Corte sagital paramediano.
1036 Sistema respiratorio
Seno
frontal
Órbita
Cavidad
nasal
Seno
maxilar
Seno
esfenoidal
Cavidad
oral
Fig. 91-13. Radiografía del cráneo en proyección posteroanterior con leve extensión de la cabeza con coloreado de algunas estructuras superpuestas.
conducto óptico. El seno, a veces, emite prolongaciones hacia lateral: prolongación alar y prolongación pterigoidea.
– Una pared superior que corresponde a la silla turca y a la
hipófisis que se apoya en ella.
– Una pared posterior, esfenoidal.
– Una pared inferior que responde al techo de la nasofaringe y
a la parte posterior de la bóveda de las cavidades nasales.
– Una pared anterior, cuya parte lateral se apoya sobre las celdillas etmoidales posteriores y cuya parte medial se abre en la
cavidad nasal. El orificio del seno esfenoidal está situado en el
receso esfenoetmoidal, arriba y atrás.
Como las otras cavidades anexas, el seno esfenoidal ofrece
grandes variaciones en su forma y dimensiones. También se halla tapizado por una prolongación de la mucosa y su contenido
aéreo permite fijar sus contornos mediante la radiografía (fig.
91-14 B).
ÓRGANO OLFATORIO
El sentido del olfato es rudimentario en el hombre en comparación con otros animales denominados “macrosmáticos”. La
información olfatoria es aportada por:
– Un aparato receptor, ubicado en el epitelio de la mucosa del
techo de las cavidades nasales.
– Un sistema de transmisión, formado por la vía olfatoria.
– Centros corticales, en diferentes ubicaciones.
Aparato receptor
Celdillas etmoidales
Son cavidades neumáticas, tapizadas de mucosa, desarrolladas en las masas laterales del etmoides (figs. 91-8 y 91-9). En
número de ocho a diez, forman un sistema anfractuoso y complejo, el laberinto etmoidal, que puede invadir los huesos vecinos (celdillas etmoidofrontales, etmoidomaxilares, etc.). Está
interpuesto entre la base del cráneo, la órbita y las cavidades nasales. Su forma general es la de un embudo cuyo vértice se halla
vuelto hacia el meato correspondiente. Ellas están bordeadas
por laminillas muy delgadas, reforzadas en la unión del cornete
medio (raíz tabicante), lo que permite distinguir:
– Las celdillas etmoidales anteriores, que se abren en el meato
medio.
– Las celdillas etmoidales medias, que se abren en el meato
medio.
– Las celdillas etmoidales posteriores, abiertas en el meato superior y, a veces, sobre el cornete superior.
Seno esfenoidal
Está excavado en el cuerpo del esfenoides, a ambos lados
del plano mediano, detrás de las cavidades nasales (figs. 91-8 y
91-9). En cada uno de los dos senos esfenoidales se describe:
– Una pared medial que lo separa del seno esfenoidal del lado
opuesto y prolonga hacia arriba el tabique nasal.
– Una pared lateral con dos partes: una posterior, craneal, en
relación con el seno cavernoso que contiene la arteria carótida interna; otra parte anterior, orbitaria, en relación con el
Se ubica en la mucosa de las cavidades nasales, en un territorio delimitado, la mancha olfatoria [mucosa pituitaria] (figs.
91-15 y 91-16). Esta se halla situada en la parte superior de las
cavidades nasales, con una vertiente medial extendida hacia la
parte superior del tabique, y una vertiente lateral, centrada en el
cornete superior y las regiones inmediatas adyacentes.
En la mancha olfatoria están acumuladas las células sensoriales olfativas [células de Schultze]. Son células bipolares,
cuyas prolongaciones periféricas (dendritas) tienen cilios con receptores que se extienden hacia la superficie de la mucosa olfatoria y quedan sumergidos en la capa de moco del epitelio, y sus
prolongaciones centrales (axón) constituyen el nervio olfatorio.
Además de las células sensoriales el epitelio contiene células de
soporte y células basales.
Sistema de transmisión
Nervios olfatorios
Cada nervio olfatorio (derecho e izquierdo) está integrado
por 20 filetes olfatorios y cada filete se encuentra formado
por pequeños haces de axones amielínicos de las células
sensoriales del olfato (fig. 91-16). En las cavidades nasales los
filetes se agrupan en mediales y laterales, fibras verticales y fibras que son oblicuas hacia adelante o atrás. Los nervios olfatorios atraviesan los forámenes de la lámina cribosa del etmoides,
en cuyos bordes se interrumpe la duramadre, e ingresan en la
fosa craneal anterior. En su trayecto intracraneal se encuentran
rodeados por una vaina de piamadre. Este trayecto es muy corto ya que inmediatamente se incorporan al bulbo olfatorio por
su cara inferior.
Nariz. Cavidades nasales. Senos paranasales. Órgano olfatorio 1037
Seno
frontal
Seno
frontal
Celdillas
etmoidales
Celdillas
etmoidales
Órbita
Órbita
Porción
petrosa del
temporal
Porción
petrosa del
temporal
Celdillas
mastoideas
Celdillas
mastoideas
Seno maxilar
Seno
maxilar
Cavidad
nasal
Cavidad
nasal
A
B
Seno frontal
Celdillas etmoidales
Seno esfenoidal
Seno maxilar
Celdillas mastoideas
C
Fig. 91-14. A. Radiografía del cráneo en proyección posteroanterior con leve flexión de la cabeza para la evaluación de los senos paranasales. B. Radiografía del cráneo en proyección posteroanterior con coloreado de algunas estructuras superpuestas.
C. Radiografía del cráneo en proyección lateral con coloreado de algunas estructuras superpuestas.
Bulbo olfatorio
El bulbo olfatorio está ubicado a nivel del surco olfatorio
del lóbulo frontal (figs. 91-17 y 91-18). Se aplica sobre la lámina cribosa del etmoides, lateral a la crista galli. Su forma es
ovoide, alargada en sentido anteroposterior y aplastada de arriba
hacia abajo. Mientras que por su cara inferior cada bulbo recibe al nervio olfatorio, su cara superior está separada del cerebro
por piamadre y aracnoides. En el bulbo olfatorio se ubican las
células mitrales, las células en penacho (racimo), las células
granulosas y las células periglomerulares. Las células mitrales y
las células en penacho constituyen la segunda neurona de la
vía olfatoria. Reciben en sus dendritas a los axones centrales
de las células receptoras bipolares del epitelio olfatorio. El complejo sináptico entre las dendritas y los axones recibe el nombre
de glomérulo. Cada glomérulo recibe los axones centrales de
unas 25000 células bipolares y las dendritas de unas 50 células
mitrales y unas 25 células en penacho. Además, cada glomérulo
se especializa en la recepción de un tipo específico de informa-
1038 Sistema respiratorio
Bulbo olfatorio
R. nasal posterior superior lateral
N. olfatorio
R. nasal posterior superior medial
Tracto olfatorio
R. nasales laterales del
n. etmoidal anterior
N. maxilar
Ganglio pterigopalatino
N. del conducto pterigoideo
N. faríngeo
N. palatinos menores
R. nasal posterior inferior
N. palatino mayor
Paladar blando
R. para el paladar duro
Fig. 91-15. Pared lateral de la cavidad nasal (lado derecho), con los nervios que se encuentran en ella.
ción odorífera. Así se produce un fenómeno de convergencia de
la información olfatoria amplificando las aferencias recibidas. De
esta forma en el bulbo olfatorio se produce la primera sinapsis
de la vía olfatoria. Los axones de las células mitrales y de las
células en penacho salen del bulbo olfatorio para formar el tracto
olfatorio. Los axones de las células granulosas y periglomerulares
no se incorporan al tracto olfatorio. Las células periglomerulares
y las granulosas aumentan el contraste entre los estímulos recibidos interviniendo en los primeros niveles de procesamiento
sináptico tanto por interacciones con otras neuronas dentro del
bulbo olfatorio como por estímulos o inhibiciones recibidas desde otros niveles encefálicos.
91-18). El tracto olfatorio está constituido por fibras (axones) y
sustancia gris. El sector lateral del tracto contiene los axones de
las células mitrales y en penacho. Algunos de estos axones
envían colaterales hacia el núcleo olfatorio anterior, mientras que
los otros continúan su recorrido hacia la corteza olfatoria y estructuras subcorticales (límbicas). La sustancia gris corresponde
al núcleo olfatorio anterior. Cada uno de estos núcleos, derecho e izquierdo, se conecta con el núcleo y el bulbo olfatorio
contralaterales mediante fibras que recorren la parte anterior de
la comisura anterior. Además, en el tracto olfatorio se encuentran proyecciones centrífugas de la corteza olfatoria que
también llegan a través de esta parte de la comisura anterior. El
tracto olfatorio termina hacia atrás en dos estrías, medial y lateral.
Tracto olfatorio
El tracto olfatorio es una lámina alargada con una longitud
aproximada de 3 a 3,5 cm. Se aplica sobre el surco olfatorio, por
debajo del lóbulo frontal, y se dirige de adelante hacia atrás (fig.
Estrías olfatorias
Son dos: lateral y medial (fig. 91-18). Continúan al tracto
olfatorio caudalmente. En su origen se apoyan sobre un espe-
R. nasal medial del
n. etmoidal anterior
Filetes olfatorios
N. nasopalatino
N. palatino mayor
Comunicación entre el
n. nasopalatino y el n. palatino mayor
Fig. 91-16. Pared medial de la cavidad nasal derecha. Ramos mediales de origen del nervio olfatorio.
Nariz. Cavidades nasales. Senos paranasales. Órgano olfatorio 1039
Giro del cíngulo
Cuerpo calloso
Septum pellucidum
Giro
frontal medial
Fórnix
Comisura anterior
Tracto óptico
Estría diagonal
Área subcallosa
Bulbo olfatorio
Tracto olfatorio
Giro del cíngulo
Fig. 91-17. Porción inicial del giro del cíngulo y del giro frontal medial. Porción olfatoria.
samiento de sustancia gris: el trígono olfatorio, ubicado en el
extremo rostral de la sustancia perforada anterior. Las estrías olfatorias tienen un destino diferente:
– La estría olfatoria lateral, la más voluminosa, se dirige en
dirección oblicua lateral hacia la corteza periamigdalina.
– La estría olfatoria medial, más delgada y más corta, se dirige hacia atrás y medialmente para terminar en la cara medial
del lóbulo frontal a la altura de la estría diagonal [encrucijada
olfatoria de Broca].
Centros olfatorios
Núcleo olfatorio anterior
Se ubica en el espesor del tracto olfatorio. Recibe aferencias
de las células mitrales y en penacho del bulbo olfatorio homolateral y axones provenientes del núcleo olfatorio anterior y el
bulbo olfatorio contralaterales mediante la parte anterior de la
comisura anterior.
Bulbo olfatorio
Tracto olfatorio
Ínsula
Lóbulo frontal
Limen de la ínsula
Giro recto
Estría olfatoria medial
Sustancia perforada anterior
Lámina terminal
Estría olfatoria lateral
Fig. 91-18. Giro recto y sustancia perforada anterior.
1040 Sistema respiratorio
Tubérculo olfatorio
Prepiriforme
Se encuentra en la parte anterior de la sustancia perforada
anterior que es una superficie de forma triangular ubicada en
la cara ventral del lóbulo frontal, situada en la separación de las
estrías olfatorias medial y lateral. La sustancia perforada anterior
está atravesada por numerosas arterias destinadas al cuerpo estriado. El tubérculo olfatorio es un núcleo del estriado ventral.
Está formada por el giro ambiens y el giro olfatorio lateral,
que es una prolongación de corteza sobre la estría olfatoria
lateral. Está dividida en un territorio anterior y otro posterior.
En el anterior se codificaría la estructura de las moléculas olorosas, lo que permitiría distinguir olores relacionados pero
diferentes. En el sector posterior se integrarían los datos que
permiten identificar el objeto al cual pertenece un olor determinado.
Núcleo amigdalino
Los axones del tracto olfatorio se dirigen al núcleo cortical
anterior de la amígdala y a la corteza periamigdalina, que
es parte de la corteza piriforme, a través de la estría olfatoria lateral. Desde este núcleo amigdalino envía fibras a los centros olfatorios del hipocampo.
Corteza olfatoria
Es el área donde se identifican y reconocen los olores percibidos. Se localiza en el lóbulo piriforme, situado en la parte
más rostral del giro parahipocampal. La información proveniente
de receptores determinados llega a grupos neuronales específicos de la corteza olfatoria, de manera que se constituye un mapa
sensorial. La corteza olfatoria está integrada por diferentes regiones corticales: periamigdalina, entorrinal y prepiriforme.
Corteza asociativa olfatoria
Comprende áreas de los giros orbitarios del lóbulo frontal. El
lóbulo piriforme establece conexiones directas e indirectas con
esta corteza a través del núcleo dorsomediano del tálamo. Esta
corteza contribuye a establecer el significado o la valoración que
tienen los olores para el individuo. Hay sectores de esta corteza
que se activan o no de acuerdo con la presencia de un olor y
otras que lo hacen frente a olores específicos. También posee conexiones con la ínsula rostral.
Vías de asociación y conexiones
Periamigdalina
Son muy numerosas y se las puede dividir en varios grupos,
que se describen a continuación (fig. 91-19).
Es la corteza que se ubica dorsal al complejo amigdalino.
Corresponde al giro semilunar y al uncus.
Asociación de los centros olfatorios entre sí
Entorrinal
Se localiza por encima del surco rinal, que prolonga hacia
anterior al surco colateral, y por debajo y delante de la corteza periamigdalina, lateral al uncus. Corresponde al área 28 de
Brodmann. Está muy vinculada con la evocación de las memorias relacionadas con los olores.
Los centros temporales y frontales pueden estar reunidos; del
mismo lado por la estría longitudinal medial y lateral, cintilla
cinérea, giro dentado, o por la estría terminal; de un lado al otro
por la comisura anterior (uno los núcleos amigdalinos) pasando
entre el pico o rostro del cuerpo calloso y las columnas del fórnix; la comisura del fórnix y la comisura habenular entre los dos
núcleos de la habénula.
Cuerpo calloso
Indusium griseum
Tálamo
Pilar del fórnix
Área subcallosa
Área paraolfatoria
Filetes olfatorios
Uncus
Giro
parahipocampal
Glándula pineal
Hipocampo
Tubérculo mamilar
Fig. 91-19. Vías y centros olfatorios.
Nariz. Cavidades nasales. Senos paranasales. Órgano olfatorio 1041
Las conexiones a distancia
Utilizan vías diversas que se pueden agrupar en:
1. Vías que utilizan el hipocampo, que por la fimbria llegan al
fórnix cerebral (estría longitudinal medial). Este penetra adelante en la región hipotalámica para alcanzar al cuerpo mamilar. De esta importante conexión parten fibras:
– Para el tálamo o tracto mamilotalámico [fascículo de Vicq
D’Azyr], y de allí hacia el área cingular.
– Para el tronco encefálico o fascículo mamilotegmental
[fascículo de la calota de Gudden] y los núcleos de los nervios craneales.
2. El sistema habenular, nacido de la sustancia gris de la sustancia perforada anterior; sigue el camino de la habénula (estría medular del tálamo), hace conexión en el núcleo de la habénula para proyectarse hacia el fascículo longitudinal medial
y los núcleos de los nervios craneales.
3. Los núcleos septales, situados por dentro del área paraolfatoria, también reciben fibras provenientes de las áreas olfatorias, sea directamente o luego de una estación en el núcleo
amigdalino (por el camino de la estría terminal). Las incitaciones así recibidas se dirigen desde estos núcleos al hipotálamo
o al epitálamo.
Las conexiones y asociaciones explican la variedad de las
reacciones psíquicas, motoras y vegetativas suscitadas por las
sensaciones olfatorias; lo mismo ocurre en el hombre, cuyo olfato está poco desarrollado. Estas reacciones parecen alcanzar
su máxima intensidad en las funciones de mantenimiento de la
vida (alimentación) y de la actividad sexual.
ANATOMÍA FUNCIONAL
La nariz y las cavidades nasales aseguran dos funciones: ventilatoria y sensorial u olfatoria (fig. 91-20).
Función ventilatoria
Se puede considerar desde dos aspectos: el de la ventilación
(esencialmente, la inspiración) y el de la fonación (espiración).
Acción ventilatoria
Las numerosas irregularidades de la pared lateral de las cavidades nasales aumentan mucho la extensión de la superficie mucosa. El aire inspirado circula de adelante hacia atrás y se encuentra en contacto con una superficie caliente (rica vascularización),
húmeda (glándulas con mucus) y sensible (reacciones a las impurezas). El aire inspirado se encuentra así, en el curso de su recorrido
por las cavidades nasales, calentado, humedecido y purificado.
Acción vocal
En el momento de la espiración, la columna de aire espirado
provoca sonidos emitidos por vibración de los pliegues vocales
en la laringe. Estas vibraciones llegan a las cavidades nasales que
actúan como “caja de resonancia” gracias a las cavidades anexas y
a la delgadez de ciertos elementos (cornetes, tabique).
La obstrucción de las cavidades nasales confiere a la voz un
timbre particular (voz nasal).
Función olfatoria
Se desarrolla en la parte superior de las cavidades nasales,
donde se encuentra, como se ha visto, el origen de los nervios
olfatorios. El olfato comienza a partir del aire inspirado y también
a partir del aire espirado.
Se pueden distinguir, pues, tres aspectos funcionales en la
anatomía de las cavidades nasales:
A. La parte inferior constituye el canal respiratorio.
B. La parte superior constituye la zona sensorial.
C. Las paredes delgadas y los senos paranasales conforman la
parte vocal.
Fig. 91-20. Vías que sigue el aire durante la inspiración (según A. Delmas). La corriente ventilatoria (en rojo) sigue en su mayor
parte la vía del meato medio. La corriente olfatoria (en azul), ascendente, recorre el surco olfatorio en contacto con los nervios
olfatorios.
1042 Sistema respiratorio
EXPLORACIÓN. ANATOMÍA RADIOLÓGICA
– Exploración directa. Puede realizarse, como se ha visto, por
rinoscopia, anterior o posterior.
– Senos paranasales. Se pueden observar en una cámara oscura, por introducción de una fuente luminosa en la boca. La
luz atraviesa la “claridad” de los senos maxilares y frontales, lo
que traduce su integridad (transiluminación).
– Radiografía y tomografía. Muestran muy bien el esqueleto
de las cavidades nasales. La incidencia “mentonasoplaca” permite sobre todo visualizar bien los senos maxilares y la “frontonasoplaca”, los senos frontales (figs. 91-13 y 91-14).