Tema de muestra

TEMA
4
Bienestar fetal.
Actuación de enfermería
Carmen Baena del Moral, Antonio Jesús Ramos
Morcillo y Marina Bravo Bazán
«Hasta que no se tiene un hijo
no se sabe lo que es querer...»
FRANCISCA MORCILLO GUERRERO.
1. INTRODUCCIÓN
Muchas mujeres tienen embarazos que transcurren de forma normal y sólo requieren
una valoración básica para asegurar su propia salud y la del feto. Sin embargo, cierto
porcentaje de mujeres se encuentran en riesgo de presentar complicaciones durante el parto
a causa de situaciones previas. Otras pueden presentar problemas no previstos durante el
embarazo.
Existen unos factores básicos que se emplean para valorar la salud fetal, son el cálculo
de la edad gestacional con base en la fecha de la última menstruación, la observación de
la altura de fondo y la auscultación de los tonos cardiacos fetales.
Es importante la valoración de enfermería de la paciente para determinar otros
factores potenciales de riesgo para los recién nacidos. Por ejemplo, cuando una mujer tiene
un problema de salud, como hipertensión arterial, es posible que se produzcan lesiones
vasculares orgánicas en la madre que contribuyan a la aparición de insuficiencia placentaria
y afecten, de este modo, la salud del feto. El tabaquismo está relacionado con neonatos
de peso bajo al nacer. Las mujeres de grupos socioeconómicos más bajos frecuentemente
tienen mala nutrición y cuidado prenatal inadecuado; estos factores pueden poner en riesgo
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al feto. Además, los estudios realizados muestran que las mujeres mayores de 35 años de
edad tienen más probabilidades de tener hijos con defectos congénitos o anormalidades
cromosómicas. Por último, el ambiente de trabajo de la mujer, como aquel que la expone
a la radiación, o al humo del cigarro, puede lesionar al feto.
Existen pruebas diagnósticas que proporcionan información sobre la salud fetal al
profesional de la salud y a la futura madre información sobre la salud del feto. La salud fetal se
determina por el bienestar y la madurez fetal. El bienestar fetal es un término que se emplea
para describir el crecimiento apropiado conforme al tiempo de gestación, si la estructuras
corporales son normales y si la placenta proporciona una oxigenación adecuada.
La madurez fetal se refiere a la madurez de los sistemas corporales, con énfasis en el
sistema pulmonar. Las pruebas diagnósticas pueden predecir la insuficiencia placentaria y la
capacidad fetal para sobrevivir fuera del útero. Aunque casi siempre el feto madura mejor en
el ambiente intrauterino, el momento adecuado del nacimiento depende de las condiciones de
la placenta (oxigenación), así como de la capacidad del feto para tolerar el mundo externo.
Las enfermeras deben procurar que la naturaleza técnica de los métodos actuales de
valoración fetal y vigilancia no las aleje de sus pacientes. Las máquinas no deben reemplazar
las habilidades clínicas de acercamiento, como el escuchar y el tocar. La capacidad para
combinar «alta sensibilidad» con «alta tecnología» contribuirá a la tranquilidad y el bienestar
de la paciente.
Las actitudes de enfermería consisten en dar preparación y apoyo completo a
los padres durante este tiempo. Por consiguiente, el personal de enfermería debe estar
familiarizado con todos los métodos de valoración fetal y conocer todas los procedimientos
que explicamos a lo largo del curso.
Los cuidados de enfermería son importantes durante la valoración de la salud fetal,
en especial cuando la prueba es nueva; la mujer embarazada debe entender las razones
por las que se está efectuando esa prueba específica. La enfermera puede proporcionarle
la oportunidad de hacer preguntas sobre el procedimiento y ofrece toda la información.
Muchos procedimientos incluyen responsabilidades que la enfermera debe enfrentar
para proporcionar cuidados seguros con el mínimo riesgo y cubrir necesidades emocionales.
Los factores de alto riesgo son los siguientes:
- Historia genética con problemas.
- Problemas de salud de la madre que pueden contribuir a causar daño orgánico
vascular e insuficiencia placentaria.
- Madre fumadora.
- Mala nutrición.
- Madre menor de 16 años o mayor de 35.
- Deficientes antecedentes obstétricos (muertes fetales inexplicables).
- Presencia de isoinmunización Rh.
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- Embarazo múltiple.
- Embarazos prolongados, de más de 42 semanas de gestación.
- Ambiente de trabajo de la madre (exposición a radiaciones).
Todos los datos los recopila la enfermera al realizarse la valoración de enfermería.
2. VALORACIÓN BIOQUÍMICA
Enfermería será la encargada de realizar la determinación en sangre materna para
determinar la alfa-fetoproteina
La determinación de la alfa-fetoproteína sérica materna (AFPSM) se utiliza para
identificar ciertos defectos congénitos y anomalías cromosómicas durante el período previo
al parto. La AFPSM es producida por el saco vitelino y el hígado fetal. Esta proteína penetra
en la circulación materna a través de la placenta, y en el líquido amniótico a través de la
orina fetal. Normalmente la AFP es detectable en el suero materno hacia las 7 semanas
de gestación y aumenta uniformemente hasta ser máxima en el tercer trimestre. Existen
márgenes normales para cada semana del embarazo. Todas las mujeres deben tener hecha
una exploración sérica a las 16 ó 18 semanas. La datación correcta del embarazo es vital
para interpretar la significación de esos niveles. Si los niveles séricos están elevados o
descendidos, se explora al feto mediante ecografía y se vuelven a determinar los niveles.
Cuando los niveles de AFPSM son altos, la investigación de los defectos del tubo
neuronal se completa con la exploración ecográfica y el análisis en el líquido amniótico
de la acetilcolinesterasa, una enzima que se encuentra en el líquido cefalorraquídeo fetal.
Si los niveles son bajos el feto puede estar afectado por el síndrome de Down.
Las determinaciones de estriol materno indican la función fetoplacentaria. La
producción de estriol es controlada por el feto y metabolizada por la placenta. Los niveles
en suero y orina maternos aumentan normalmente cuando el embarazo avanza y reflejan
la situación de la unidad fetoplacentaria.
El lactógeno placentario humano (LPH) es un producto de la placenta, cuyos niveles
crecientes durante el embarazo están correlacionados con el creciente peso fetal. Estas
determinaciones bioquímicas se utilizaban más a menudo antes de que se perfeccionase
la exploración ecográfica y se elaborase la escala de puntuación de perfil biofísico.
3. VALORACIÓN BIOFÍSICA. ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA
3.1. MOVIMIENTOS FETALES.
Actividades de enfermería:
- El personal de enfermería tiene que explicar a la madre como realizar la
valoración de los movimientos fetales (recuento del pataleo).
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- Recomendar que se realizarse después de la semana 28 de gestación.
- Explicar que se apartará 1 hora especifica al día para hacer el recuento,
durante tres veces al día.
- Registrar los movimientos diarios que se perciban.
- Contar 3 movimientos o más en 30 minutos o en una hora, tres veces al
día.
- Informar si pasan más de 12 horas sin notar ningún movimiento.
El personal de enfermería debe administrar de forma correcta los tratamientos a los
neonatos infectados con toxoplasmosis. Las actividades que tiene que realizar enfermería
para el manejo correcto de la medicación son:
- Determinar los fármacos necesarios y administrar de acuerdo con la
prescripción médica y/o el protocolo.
- Comprobar la capacidad del cuidador principal del neonato para administrarle
medicación que fuese necesaria, si procede.
- Vigilar la eficacia de la modalidad de administración de la medicación.
- Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.
- Observar si hay signos y síntomas de toxicidad de loa medicación.
- Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos.
- Vigilar los niveles de suero en sangre (electrolitos, protrombina, medicamentos),
si procede.
- Observar si se producen interacciones no terapéuticas por la medicación.
- Revisar periódicamente con el paciente y/o familia, los tipos y dosis de
medicamentos tomados.
- Desarrollar estrategias con los familiares del neonato para potenciar el
cumplimiento del régimen de medicación prescrito.
- Enseñar al paciente y/o la familia el método de administración de los
fármacos, si procede.
- Explicar al paciente y/o la familia la acción y los efectos secundarios esperados
de la medicación.
- Proporcionar al paciente y/o a los miembros de la familia información escrita
y visual para potenciar la administración de los medicamentos, según sea
necesario.
El feto es capaz de tener movimientos reflejos desde la semana 7 de gestación, pero
los movimientos fetales no son apreciados como signos de vida fetal hasta las semanas 16
a 22.
Se anotan los tiempos de comienzo y de parada. Deben comunicarse los siguientes
cambios para el seguimiento y la evaluación de las pruebas no estresantes:
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1. Menos de 10 movimientos en 12 horas.
2. Ausencia de movimientos durante 8 horas.
3. Aumento brusco de movimientos violentos, especialmente si van seguidos
de movimientos reducidos.
La enfermera tiene que explicar a la mujer que fumar puede disminuir los movimientos
fetales durante más de una hora, así como disminuir los movimientos respiratorios.
3.2. VALORACIÓN DE LA EDAD GESTACIONAL Y ULTRASONOGRAFÍA.
La determinación de la edad gestacional por ecografía se indica en situaciones
como:
1.
2.
3.
4.
5.
Incertidumbre sobre la fecha de la última regla normal.
Interrupción reciente de anticonceptivos orales.
Episodio hemorrágico durante el primer trimestre.
Tamaño uterino y fechas que no coinciden.
Otras situaciones de alto riesgo.
Durante las primeras dieciocho semanas de gestación, la ecografía permite una
valoración precisa de la edad gestacional debido a que la mayoría de los fetos normales
crecen a la misma velocidad. No obstante, la precisión de la valoración guarda una relación
inversa con la edad fetal porque los fetos no crecen a una velocidad constante. En lugar
de esto, pasan desde una tasa de crecimiento exponencial después de la concepción hacia
una tasa lineal al final del embarazo.
Se utilizan tres métodos para el cálculo de la edad fetal:
1. Determinación de las dimensiones del saco gestacional (alrededor de las ocho
semanas).
2. Medición de la longitud céfalo-caudal (entre las siete y las catorce
semanas).
3. Medición del diámetro biparietal (DBP) (después de las doce semanas). El
DBP del feto a las 36 semanas debe acercarse a los 8,7 cm. El embarazo a
término y la madurez fetal pueden diagnosticarse con cierta seguridad si
la medición cefalométrica biparietal por examen ultrasónico es mayor de
9,8 cm. En especial cuando se combina con una medición adecuada de la
longitud femoral.
Mediante ultrasonografía puede obtenerse información valiosa acerca del feto.
Esta técnica implica el rebote de ondas de alta frecuencia, que son reflejadas por tejidos
de densidades diferentes. Cuando se pasa un transductor de sonido sobre el abdomen de
la madre, las ondas sonoras se cambian a señales eléctricas visibles que producen una
imagen. Con equipo complejo, las señales visibles pueden fotografiarse y conservarse en
un registro permanente.
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El procedimiento es simple, sin penetración corporal e indoloro. Sin embargo, es
necesario que se investigue más sobre la ultrasonografía antes de que pueda emplearse
en forma libre como un instrumento de vigilancia o que se practique sin una buena razón.
Hasta la fecha no se han identificado efectos dañinos para la mujer o el feto. En la mayoría
de los casos, el ultrasonido se emplea para identificar problemas fetales, ya que se sabe
que los rayos X son nocivos para el feto.
Las principales actividades de enfermería serán:
- Resolver él diagnostico más detectado que es la ansiedad, para ello
explicaremos la técnica que se va a realizar.
- Disminuir la ansiedad.
- Indicar que tiene que permanecer con la vejiga llena para la realización de
la ecografía.
- Colocar a la mujer en decúbito supino.
- Descubrir el abdomen, guardando al máximo la intimidad de la paciente.
- Colaborar con el especialista en la realización de la ecografía si fuera
necesario.
La ultrasonografía comunmente se usa para detectar el retardo del crecimiento fetal
y determinar la edad gestacional. La medición del diámetro biparietal de la cabeza fetal
proporciona información valiosa sobre el crecimiento continuo. Otras mediciones para
vigilar el crecimiento fetal son la longitud coronal-glútea y la femoral. La ultrasonografía
puede confirmar el diagnóstico de embarazo desde las seis u ocho semanas de gestación;
en este momento, puede verse el saco gestacional y detectarse el corazón pulsátil. Otros
usos clínicos de la ultrasonografía incluyen la identificación de fetos múltiples; detección
de anomalías fetales, como hidrocefalia, polihidramnios y mola hidatiforme, posición fetal
anormal, muerte fetal; localización de la placenta para amniocentesis e identificación de
placenta previa.
Las aplicaciones en el primer trimestre contribuyen a la determinación de la fecha
estimada del parto, se usa también para detectar la presencia de un dispositivo intrauterino
(DIU). Con una exploración ecográfica temprana puede tranquilizarse a las pacientes que
han sufrido la pérdida de un embarazo anterior como consecuencia de una implantación
ectópica. La valoración de la localización placentaria es vital si la paciente sufre una
hemorragia vaginal. La localización de una placenta de implantación baja puede hacerse
mediante la ecografía.
En el segundo y tercer trimestre la valoración de la placenta para determinar si
existe placenta previa o si se ha producido desprendimiento es aconsejable en las pacientes
que experimentan hemorragia vaginal. Dado que la ecografía detecta la localización de
los tejidos blandos, puede valorarse la patología placentaria. Puede explorarse también el
estidaje placentario, que es la detección de los cambios de maduración originados por la
creciente calcificación.
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La valoración de los defectos fetales con la ecografía permite identificar problemas
congénitos y, por tanto, ayuda a la familia a tomar una decisión sobre el tratamiento del
embarazo.
3.3. VELOCIMETRÍA DOPPLER.
Es un procedimiento con el que colabora la enfermera.
La ecografía doppler, base de la monitorización fetal externa, se ha aplicado para
detectar la velocidad de flujo a través de la vena y las arterias umbilicales. En la velocimetría
Doppler la tasa de flujo sistólica se compara con la diastólica. El cociente de las dos normal
debe ser al menos 3:1 después de 30 semanas de gestación. Si no hay flujo telediastólico,
existe una perturbación de la circulación uteroplacentaria o umbilical, y el feto está en
peligro. Un cociente alto señala cambios preeclámpticos en la presión vascular placentaria.
La velocimetría Doppler no es rutinaria, pero es útil en asociación con el BPP si se sospecha
la existencia de complicaciones.
Los parámetros fisiológicos fetales susceptibles de valoración ecográfica incluyen
el volumen de líquido amniótico, las formas de las ondas vasculares de la circulación, los
movimientos cardíacos y respiratorios, la producción de orina y los movimientos de los
miembros y de la cabeza. La valoración de estos parámetros solos o en combinación ofrece
un panorama bastante fiable del bienestar fetal.
La enfermera debe asegurarse que la paciente entiende las razones para hacer el
ultrasonido y explicarle los preparativos necesarios para efectuar el procedimiento. La
enfermera también actúa como asesora si hubiera algunas preguntas o inquietudes que
necesitaran responderse.
3.4. AMNIOCENTESIS. ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA.
La amniocentesis se realiza para obtener líquido amniótico que contiene células
fetales. Bajo visualización ecográfica directa se inserta una aguja por vía transabdominal
hasta el interior del útero, se extrae líquido amniótico con una jeringa y se realizan
diferentes determinaciones. La amniocentesis es posible después de las catorce semanas de
gestación, cuando el útero se convierte en un órgano abdominal y hay suficiente líquido
amniótico disponible para las pruebas. Las indicaciones para el procedimiento incluyen
diagnóstico prenatal de trastornos genéticos o anomalías congénitas, valoración de la
madurez pulmonar y diagnóstico de enfermedad hemolítica fetal.
Las complicaciones de la madre y el feto se presentan en menos del 1% de los
casos.
Cuidados de enfermería para la realización de la amniocentesis.
- El profesional que recibe a la mujer se debe de identificar con su nombre y
titulación, para ofrecer un trato más respetuoso y de confianza. Usando un
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-
-
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lenguaje claro, sencillo y comprensible, para disminuir la ansiedad que es
habitual encontrar.
Se entregará la documentación que se debe de leer para estar informada de
la técnica que se va a realizar
La mujer tiene derecho a estar acompañada por la persona que ella elija.
Hay que informarla de la posición que debe tomar, en decúbito supino, y
que la punción puede resultarle ligeramente dolorosa o molesta mientras se
está realizando.
Debe evitar realizar movimientos bruscos.
En todo momento debemos de respetar la intimidad de la paciente, intentando
tranquilizarla todo lo que podamos a lo largo del procedimiento.
Si la gestante presenta el grupo RH negativo ó este es desconocido, siempre
que se realice una técnica invasiva como es el caso se tiene que administrar
a la gestante una dosis de gammaglobulina Anti-D intramuscular.
Una vez finalizada la prueba se mantendrá un tiempo a la mujer en
observación, hasta que se encuentre bien para poder marcharse acompañada.
Ya informada de los síntomas normales que puede notarse en las 24-48 horas
sucesivas, y cuales son motivo para tener que acudir a urgencias.
Nuestra actuación principal con las pacientes que sé somenten a pruebas invasivas
la podemos realizar disminuyendo su ansiedad porque este va a ser uno de los diagnósticos
enfermeros más frecuentes que podamos detectar en la valoración.
Ansiedad R/C el estado de salud del feto y de la madre.
Enfermería asesora a la paciente y familia y para ello realizará las siguientes
actividades de enfermería:
-
Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto.
Demostrar simpatía, calidez y autenticidad.
Establecer la duración de las relaciones de asesoramiento.
Disponer de intimidad para asegurar la confidencialidad.
Proporcionar información objetiva, según sea necesario y si procede.
Favorecer la expresión de sentimientos.
Ayudar al paciente a identificar el problema o la situación causante del
trastorno.
- Practicar técnicas de reflexión y clarificación para facilitar la expresión de
preocupaciones.
- Identificar cualquier diferencia entre el punto de vista del paciente y el punto
de vista del equipo de cuidadores acerca de la situación.
- Determinar como afecta al paciente el comportamiento de la familia.
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- Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sanciones que se
han de experimentar durante el procedimiento.
- Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación
estresante.
- Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y
pronóstico.
- Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
- Escuchar con atención.
- Crear un ambiente que facilite la confianza.
- Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
- Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.
- Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipitan la ansiedad.
- Determinar la capacidad de toma de decisiones del paciente.
3.5. CORDOCENTESIS Y ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA.
El acceso directo a la circulación fetal durante el segundo y tercer trimestre hoy en
día es posible a través de la cordocentesis (toma de muestra de sangre del cordón umbilical
por vía percutánea) que es el método que se usa con mayor frecuencia para tomar las
muestras de sangre fetales y hacer transfusiones. Esta técnica implica la inserción de una
aguja directamente dentro de un vaso umbilical bajo guía ecográfica. Lo ideal es que se
puncione el cordón umbilical a 1 ó 2 cm. de su inserción en la placenta. En este punto el
cordón está bien anclado y no se moverá, así el riesgo de una contaminación con sangre
materna es escaso.
La cordocentesis puede ser el procedimiento de elección cuando las limitaciones de
tiempo no permiten que se utilicen cultivos de líquido amniótico ya que puede obtenerse el
cariotipo de la muestra de sangre fetal en dos o tres días. En los fetos que están en riesgo
de anemia hemolítica isoinmune, la cordocentesis permite la identificación precisa del tipo
sanguíneo fetal y el recuento de glóbulos rojos evitándose otras intervenciones.
El seguimiento incluye vigilancia continua de la FCF durante varios minutos o una
hora que realiza enfermería y el control ecográfico una hora más tarde para garantizar
que no se han presentado hemorragias ni se han formado hematomas.
3.6. BIOPSIA DE LA VELLOSIDAD CORIÓNICA.
Las ventajas combinadas del diagnóstico precoz y los resultados rápidos han hecho
de la biopsia de la vellosidad coriónica una técnica muy difundida para estudios genéticos,
aunque existen algunos riesgos para el feto. El procedimiento se realiza entre las diez y las
doce semanas de gestación y comprende la extracción de una pequeña muestra de tejido de
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la cara fetal de la placenta. En esta etapa la placenta es un órgano heterogéneo en el cual
se observa una activa proliferación de las vellosidades. Debido a las vellosidades coriónicas
se originan en el cigoto, este tejido refleja la carga genética del feto. Las indicaciones de
esta técnica son similares a las de la amniocentesis.
3.7. PERFIL BIOFÍSICO.
El método usado para valorar el estado del feto se denomina perfil biofísico
(BPP). Este método combina múltiples observaciones de las actividades físicas del feto
demostradas por imagen de ultrasonido y por vigilancia de la frecuencia cardíaca fetal
donde interviene enfermería. Las variables biofísicas incluyen los movimientos de respiración
fetal, movimientos corporales gruesos (del cuerpo y extremidades), tono fetal (extensión
y flexión de las extremidades), variabilidad de la frecuencia cardíaca (reactividad) y
volumen cualitativo del líquido amniótico. Con propósitos de tratamiento clínico, se han
establecido estándares normales para estas variables. Una calificación general de 8 a 10
indica bienestar fetal.
La justificación para un BPP se basa en varias observaciones clínicas. La hipoxia fetal
crónica y progresiva conduce a alteraciones predecibles del perfil físico. Al ir avanzando la
hipoxia, hay pérdida de la variabilidad de frecuencia cardíaca fetal y actividad respiratoria,
la que va seguida de pérdida de tono y movimientos fetales a medida que la hipoxia se
vuelve más grave, aquí nuestra actuación es clave, cuando lo detectemos hay que ponerlo
en conocimiento del obstreta. La aplicación clínica del BPP tiene valor de pronóstico.
Esta prueba tiene una calificación positiva menor que las variables únicas y se cree que
pronostica con más certeza el sufrimiento fetal. Quienes utilizan el BPP y el sistema de
calificación deben considerar sus resultados para determinar el estado fetal y tomar
decisiones respecto a la fecha del parto. Si los resultados muestran una calificación general
anormal, para tomar decisiones, deben aplicarse otros criterios como edad gestacional,
madurez pulmonar y trastornos fetales.
Los ordenadores se están convirtiendo en herramientas poderosas para la valoración
precisa del estado del feto y se utilizan en las pruebas biofísicas. Las pruebas biofísicas
fetales computadorizadas tienen ventajas potenciales que incluyen:
a) Precisión de la información.
b) Registros objetivos y reproducibles.
c) Interpretación uniforme de los resultados.
Aparentemente, se tiende en la actualidad a usar ordenadores para la atención de
la salud como ayuda en la valoración prenatal, se puede anticipar que continuarán los
progresos tecnológicos en este campo.
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Tema 4. Bienestar fetal, actuación de enfermería
4. ANOMALÍAS DEL TAMAÑO Y CRECIMIENTO DEL FETO EN EL
ÚTERO
Describe a un feto cuyo peso está por debajo del percentil 10 para la edad gestacional.
El retraso en el crecimiento intrauterino se puede sospechar si el tamaño del útero de la
madre es pequeño, lo cual se puede confirmar por medio del ultrasonido. La medición de
la altura uterina es una de las actividades que realiza enfermería durante los cuidados que
ofrece a la mujer en el control de embarazo. Es una técnica muy fácil de realizar y muy
útil para ayudar a detectar posibles alteraciones en el crecimiento del feto. Ya que si al
medir la altura uterina la enfermera observa que el resultado obtenido es inferior a la cifra
que debería obtenerse según las semanas de gestación en las que se encuentra la mujer.
Se debe derivar e informar al especialista para que realice otras pruebas como puede ser
la ecografía. Así se puede comprobar si existe alguna alteración en el crecimiento como
un posible retraso.
La enfermera colocará la cinta métrica en el borde superior de la sínfisis del pubis y
con la otra mano llegamos hasta el fondo del útero. La medida en cm se tiene que comparar
con las cifras normales para cada semana de embarazo.
El retraso en el crecimiento del feto puede tener varios factores causales. La
desnutrición del feto puede ocurrir como resultado de una insuficiencia de la placenta,
embarazos múltiples, enfermedad cardíaca de la madre, preeclampsia o eclampsia y grandes
altitudes. Los bebés con anomalías congénitas o cromosómicas tienden a asociarse con un
peso por debajo de lo normal. Las infecciones durante el embarazo que afectan al feto,
como la rubéola, el citomegalovirus, la toxoplasmosis y la sífilis también pueden afectar
el peso fetal. Los factores de riesgo de la madre que pueden contribuir con el retraso en
el crecimiento intrauterino son la mala nutrición, las enfermedades cardíacas o la presión
sanguínea alta, el hábito de fumar, las drogas y el consumo del alcohol.
Dependiendo de la causa de este retardo, el feto puede ser simétricamente pequeño
o tener una cabeza del tamaño normal para su edad gestacional aunque en el resto del
cuerpo del feto se haya restringido el crecimiento.
Dado que los fetos que presentan esta condición están en alto riesgo de muerte
intrauterina, se puede realizar la vigilancia prenatal acerca del bienestar fetal. Esta vigilancia
generalmente se hace con ultrasonidos fetales en serie o pruebas que no impliquen estrés
y dependiendo de los resultados de dichas pruebas, se puede recomendar el parto.
Hay dos grandes grupos de causas: por anomalías propias del feto o por una
reducción del aporte de nutrientes al feto.
Los retardos del crecimiento producidos por una reducción del aporte de nutrientes,
suelen producirse durante la última etapa del embarazo. Las causas más frecuentes son los
estados hipertensivos y, de forma especial, la preeclampsia, el trabajo excesivo, tabaquismos,
estrés, y todas las circunstancias que reducen el intercambio entre el feto y la madre, bien
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Tema 4. Bienestar fetal, actuación de enfermería
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porque la cantidad o calidad de la sangre materna o fetal que llega a la placenta no es
adecuada, bien por existir una disminución de la superficie de intercambio.
Las embarazadas que tienen un feto con crecimiento retardado no suelen tener
síntomas salvo cuando la causa es una enfermedad. Pero la mayoría de las veces son
embarazadas aparentemente sanas en las que suele haber factores de riesgo. Se consideran
factores de riesgo del crecimiento intrauterino retardado: los estados hipertensivos, las
enfermedades nefrológicas, cualquier enfermedad que altere el estado general de la mujer,
enfermedades del aparato genital, trabajos pesados, manipulación de sustancias tóxicas,
el estrés, consumo de drogas, el tabaco, bajo peso de la mujer al comienzo del embarazo,
poca ganancia de peso a lo largo de la gestación, alimentación insuficiente e inadecuada,
en general tipo de vida de clases sociales bajas con malos hábitos sanitarios.
Debe sospecharse cuando existen factores de riesgo, y sobre todo cuando la altura
del útero o el perímetro abdominal no crece de forma adecuada. La única forma de hacer el
diagnóstico de certeza es mediante al biometría fetal realizada con ecografía. El diagnóstico
se completa valorando, también por ecografía, las características de la placenta y la cantidad
de líquido amniótico. Una vez que se diagnostica, el paso siguiente es saber si el feto corre
peligro, es decir, su grado de bienestar. Para ello se realizan registros cardiotocográficos
y ecografía, con la valoración conjunta se puede hacer el denominado perfil biofísico
del feto que sirve para valorar la situación del feto y tomar una decisión. Si se detecta
CIR la madre deberá hacer reposo acostada del lado izquierdo. El tiempo que no esté en
cama deberá estar semisentada en un sillón. Es imprescindible dejar de fumar si aún no
lo ha hecho y mejorar su dieta. Normalmente se recomendará aumentar la cantidad de
calorías e incluir más alimentos proteicos. Si la causa es una enfermedad de la madre, se
establece el tratamiento adecuado. Desgraciadamente la mayoría de las veces las medidas
son poco eficaces, si el feto tiene insuficiente madurez, se opta por la extracción del feto.
Dependiendo de las características del caso se decide por cesárea o parto vaginal.
La macrosomía es el término utilizado para describir a un niño recién nacido
demasiado grande. Aún no se ha llegado a la conclusión sobre el peso límite para definir
a un niño macrosómico. Algunos autores sugieren un peso mayor de 4.000 gr. mientras
que otros proponen un peso superior a 4.100 ó 4.500 gr. La macrosomía puede estar
relacionada con muchos factores de riesgo recogidos en los antecedentes de la paciente
antes del embarazo y durante éste. Entre ellas tenemos la masa corporal previa al embarazo,
la diabetes, multiparidad, embarazo prolongado, antecedentes macrosómicos anteriores,
etc...
Estamos obligados a realizar un análisis de las causas o antecedentes que pueden
condicionar la macrosomía fetal y tomar las medidas que estén a nuestro alcance para
reducirla, actuando sobre factores clínicos en los cuales podemos influir, como son:
el embarazo prolongado, la diabetes, la obesidad… en cada caso se debe establecer su
pronóstico para elegir la vía de parto más adecuada. Consideramos que el parto por cesárea
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Tema 4. Bienestar fetal, actuación de enfermería
no debe valorarse exclusivamente sobre la base del peso fetal; deben tenerse en cuenta
todos los parámetros para decidir tomar una decisión.
4.1. MADUREZ PULMONAR. ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA.
Uno de los procesos más complejos que desarrolla el feto en su vida intrauterina,
es el de la maduración y formación del sistema respiratorio, con la finalidad de asegurar
una función respiratoria normal en el recién nacido. Este desarrollo presenta una evolución
secuencial paralela en general a la edad gestacional pero puede variar de un feto a otro y
puede ser modificado mediante actuaciones exteriores. El período más importante de este
desarrollo se inicia según estudios histológicos en la semana 24 intrauterina y finaliza a
los dos años de vida del niño.
Podemos considerar la maduración pulmonar como el conjunto de acciones y
procedimientos diagnósticos destinados a la evaluación del intercambio gaseoso, desarrollo
y crecimiento del feto durante el embarazo.
Constituye uno de los objetivos más importantes de control prenatal, ya que la
detección oportuna de factores de riesgo que pueden influir negativamente sobre el feto,
pondrá en marcha una serie de acciones preventivas y terapéuticas, destinadas a permitir
que el niño pueda expresar en su vida extrauterina la totalidad de su potencial genético
y neurológico. Los neonatos prematuros están expuestos a un alto riesgo de enfermedad
pulmonar neonatal y a sus secuelas. Mientras más prematuro sea, mayores serán los riesgos.
El síndrome de dificultad respiratoria (SDR), es la causa principal de la morbimortalidad
neonatal temprana, y aumenta significativamente los altos costos de los cuidados intensivos
neonatales. Los que sobreviven las primeras semanas, presentan riesgo de discapacidad
neurológica a largo plazo. Un ciclo único de corticoesteroides reduce el riesgo.
Por todo esto es muy importante que el personal de enfermería conozca el
protocolo de administración de medicación para la maduración pulmonar del feto. Por
que va a ser la responsable de administrar correctamente este tratamiento y de evitar las
posibles complicaciones respiratorias posteriores del neonato prematuro. Los corticoides
que se pueden usar son: la dexametasona y la betametasona, dado que ambos cruzan
fácilmente la placenta en sus formas activas, no tienen actividad mineralocorticoide,
acción inmunosupresora relativamente débil y tienen mayor duración de acción que otros
corticoides.
La dosis que se administra es:
2 dosis de 12 mg. de betametasona I.M., separadas por 24 hs o 4 dosis de 6 mg. de
dexametasona dadas I.M. cada 12 hs. Con estas dosis se alcanza una ocupación del 75% de
los receptores, lo que obtendría una respuesta cercana a la máxima en los órganos fetales.
Por esto es tan importante su administración una vez que ha sido indicada. Las dosis más
altas o más frecuentes no obtienen mejores resultados e incrementan los efectos adversos.
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Los beneficios terapéuticos serían mayores a partir de las 24 hs y alcanzan a los 7 días
post-tratamiento; también existen evidencias que estas mejoras se obtendrían aun con
menos de 24 hs de tratamiento. Los datos no establecen beneficios clínicos luego de los 7
días de la aplicación. Los beneficios de repetir las dosis son desconocidas.
La edad gestacional apropiada para su utilización está entre las 24 y 34 semanas
(entre las 24 y 28 semanas disminuye la severidad del SDR, la mortalidad y la HIV). Cuando
la edad gestacional es mayor de 34 semanas no se recomienda su uso, salvo que persista
inmadurez pulmonar; no hay diferencias en resultados según sexo o raza.
5. VALORACIÓN INTRAPARTO.
5.1. FRECUENCIA CARDÍACA FETAL DURANTE EL PARTO. PROCEDIMIENTO
DE ENFERMERÍA.
La vigilancia fetal durante el trabajo del parto es parte integral de los cuidados de
enfermería. La vigilancia del feto saludable y al feto que muestra signos que se asocian con
sufrimiento. Durante el parto, las contracciones uterinas comprimen las arterias espirales
y detienen así temporalmente el flujo de la sangre materna a los espacios intervellosos.
Entre contracciones, durante el periodo de relajamiento, vuelve a ingresar sangre materna
oxigenada a los espacios intervellosos y los productos de desecho salen. Debido a esto, el
bienestar fetal durante el parto se mide por la respuesta de la frecuencia cardiaca fetal a
las contracciones uterinas.
La vigilancia fetal de baja intervención utiliza la auscultación intermitente
de la frecuencia cardíaca fetal con fetoscopio durante las contracciones uterinas e
inmediatamente después. Se realiza a intervalos de 15 min. durante la primera etapa del
parto, y de 5 min. durante la segunda etapa. Este tipo de observación se hace con mayor
frecuencia en los partos que ocurren en el hogar y en clínicas para partos. En los hospitales,
prácticamente todas las mujeres cuentan con vigilancia electrónica fetal durante el parto,
que la enfermera y/omatrona controla. En algunas instituciones se hace una vigilancia
fetal electrónica de 20 min. en todas las pacientes que ingresan a la unidad de partos;
después se hace una auscultación o valoración del trazo cada 30 min. en la fase activa y
cada 15 min. en la segunda etapa. Se trata de un registro cardio tocográfico (RCTG) que
realiza la enfermera y/o matrona.
Para interpretar la frecuencia cardíaca fetal durante el parto, la enfermera debe
conocer:
- La frecuencia cardíaca fetal basal.
- Si la frecuencia esta por encima o por debajo de los 120 a 160 lpm.
- Si la variabilidad de la frecuencia es adecuada. Debe ponerse énfasis en que
el feto esté recibiendo suficiente oxígeno porque la hipoxia puede provocarle
sufrimiento.
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Las fluctuaciones en la frecuencia cardíaca fetal se correlacionan con el estado
ácido-básico normal y la salud fetal. La variabilidad disminuye con el sueño fetal, ciertos
fármacos y la disminución de oxígeno. La variabilidad de línea de base promedio indica
posible sufrimiento fetal.
La variabilidad de la línea basal se refiere a las variaciones de latido a latido en la
frecuencia cardíaca fetal registrada entre contracciones en un periodo de 10 minutos por lo
menos. Las fluctuaciones basales indican las irregularidades normales del ritmo cardíaco y el
control neurológico normal de la frecuencia cardíaca. Si cada intervalo entre latidos fuera el
mismo, la línea basal sería plana, y esto indicaría depresión del sistema nervioso central asociada
con hipoxia. La pérdida de la variabilidad a corto plazo de la línea basal es una mala señal.
El diagnóstico enfermero si valoramos que existe una alteración de la frecuencia
cardiaca fetal será: “Disminución del gasto cardiaco R/C alteración de la frecuencia cardiaca
fetal y alteración del ritmo M/P bradicardia.
Los cuidados y actividades de enfermería en la monitorización fetal electrónica
intraparto serán:
- Verificar las frecuencias cardiacas materna y fetal antes de iniciar la
monitorización fetal electrónica.
- Instruir a la paciente sobre la razón de la monitorización fetal.
- Realizar las maniobras de Leopold, para determinar la posición fetal.
- Aplicar de forma cómoda el tocotransductor para observar la frecuencia y
la duración de las contracciones.
- Palpar para determinar la intensidad de las contracciones con el uso del
tocotransductor.
- Diferenciar si existen múltiples fetos.
- Asegurarnos de los signos de frecuencia cardiaca normales, incluyendo
características típicas como artefactos, pérdida de señal, etc.
- Registrar los cuidados relevantes durante la dilatación y el parto: exploraciones
vaginales, administración de medicamentos, constantes vitales maternas.
- Registrar la interpretación de la monitorización.
- Guardar la tira obtenida durante el parto como parte del registro permanente
de pacientes.
5.1.1. Estímulo del cuero cabelludo fetal. PH fetal.
En ocasiones se usan dos métodos de estímulo fetal con alternativa al muestreo de
sangre fetal. El muestreo fetal consiste en tomar una muestra de sangre, a través del cérvix,
de la parte de presentación (con mayor frecuencia del cuero cabelludo) cuando sospecha
sufrimiento fetal después de repetidas desaceleraciones tardías o variables. Se obtiene y
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analiza la información sobre la química sanguínea del feto para determinar su nivel de
pH, oxígeno y dióxido de carbono. Para que este procedimiento sea posible las membranas
amnióticas deben romperse y el cuello de la matriz debe dilatarse. Los valores del pH de la
sangre fetal del cuero cabelludo son similares a los de la arteria y la vena umbilicales. Un
pH en el límite requiere una segunda muestra para verificar si hay tendencia a la baja; y
un pH ácido requiere el nacimiento rápido del feto acidótico. Para este procedimiento la
enfermera colabora con el resto del equipo.
BIBLIOGRAFÍA
Resumen
1. Es la evaluación del crecimiento y vitalidad fetal, durante el embarazo y el trabajo
del parto por ello la asistencia de enfermeria consiste en dar preparación y apoyo
completo a los padres durante este tiempo. Por consiguiente el personal de enfermeria
debe estar familiarizado con todos los métodos de valoración fetal.
2. Existen dos valoraciones:
3. Valoración bioquímica.
4. Valoración biofísica con los movimientos fetales, valoración de la edad gestacional y
ultrasonografía, velocimetria doppler, cordocentesis, biopsia de la vellosidad coriónica
y perfil biofísico.
5. El retraso en el crecimiento intrauterino se puede sospechar si el tamaño del útero
de la madre es pequeño, lo cual se puede confirmar por medio de ultrasonido.
6. El retraso en el crecimiento del feto puede tener varios factores como la desnutrición...
etc.
7. Después existe una valoración intraparto que conlleva la frecuencia fetal durante
el parto.
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