Informe Estadístico de DEFUNCION FETAL

Informe Estadístico de DEFUNCION FETAL
(Datos amparados por el secreto estadístico, de acuerdo con la Ley Nacional 17622)
DATOS PARA SER LLENADOS POR EL REGISTRO CIVIL
2 Departamento o Partido
........................................ |__|__|__|
1 Fecha de Día
Mes
Año
Inscripción |__|__| |__|__| |__|__|__|__|
3 Delegación o Registro Civil
Número 4Tomo
Folio
Acta
................................................. |________| |______| |_______| |________|
DATOS DE LA DEFUNCION FETAL (Solo para fines estadísticos)
5 A raíz de esta defunción estuvo internada la madre en ...
 Establecimiento de salud público
 Establecimiento privado, obra social, etc.
 No estuvo internada
6 CAUSA DE LA DEFUNCION FETAL
1  
2  

3  
 Nombre del establecimiento ___________________


 __________________________________________

pasar a  __________________________________________
Preg. 6 
a) Enfermedad o afección principal del feto
|_____________________________________________________________________________________________________
b) Otras enfermedades o afecciones del feto
|_____________________________________________________________________________________________________
c) Enfermedad o afección principal de la madre que afecta al feto
|_____________________________________________________________________________________________________
d) Otras enfermedades o afecciones de la madre que afectan al feto
|_____________________________________________________________________________________________________
e) Otras circunstancias pertinentes
|_________________________________________________________________________________
|___|___|___| |___|___|
7 El feto presentaba señales de maceración?
Si

No

8 El sexo del feto era?
9 Cúal fue la fecha de expulsión o extracción
10 Cúal fue su peso?
del feto?
Día
Mes
Año
Masculino
1 
Femenino
2 
 Gramos |________|
|__|__| |__|__| |__|__|__|__|
Indeterminado 3 
11 La defunción provino de un embarazo
12 Cuántas semanas completas 13 En que fecha comenzó la
duró la gestación?
 Simple
última menstruación normal
previa e este embarazo?
Día
Mes
Año
1   ir a pregunta siguiente
 Múltiple 2   el que  |___| niños vivos, y
produjo  |___| defunciones fetales
 Semanas completas
|_____|
|__|__| |__|__| |__|__|__|__|
Continúa al dorso 