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Revisión
Maternidad
dr.
y matronas
en Francia
M.A. López-Sáez y D. Boucand
Matronas
RESUMEN
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Este artículo tiene como objetivo dar a conocer el marco
laboral y legislativo de las matronas francesas (sagesfemmes ), centrándose para ello en la formación
académica que reciben, el marco legislativo por el que
se rigen y sus principales competencias por lo que
respecta al embarazo, parto y periodo posnatal.
Palabras clave: matrona, Europa, legislación,
competencias, profesión
ABSTRACT
The objective of the present article is to describe the
professional and legislative situation of French midwives
(sages-femmes), focusing on their academic training,
the legislative framework governing them and their
major competencies with regard to pregnancy, delivery
and the postnatal period.
Keywords: midwifery, Europe, legislation, competencies,
profession
(Matronas Profesión 2004; vol. 5(18): 30-34)
INTRODUCCIÓN
Actualmente, puede pensarse que la historia, la cultura,
la política y el contexto socioeconómico propios de cada
país europeo han ido modelando diferentes matronas
según se encuentren a un lado u otro de los Pirineos, los
Alpes, La Mancha o el Rin.
La diversidad de estatus, atribuciones y formaciones
académicas que tienen en los diferentes países que
constituyen la Unión Europea es un hecho evidente, ya
que las lenguas, las etnias, las religiones y los rituales
de nacimiento son distintos. Por ello, en 1980 se
reglamentó el reconocimiento de diplomas de matronas,
para permitir la libre circulación de profesionales, y aún
hoy los legisladores continúan trabajando para
armonizar todo lo relacionado con nuestra profesión.
Observar los diversos métodos de trabajo de nuestras
colegas europeas y descubrir las múltiples y variadas
políticas sociales y de familia, así como los modelos
culturales en relación con la familia, el embarazo y el
nacimiento, habrá de servir para enriquecer nuestra
visión de las cosas. Los objetivos concernientes a los
cuidados de salud maternoinfantiles quizá sean
comunes para todos los países europeos, pero los
caminos pueden ser diferentes y divergentes, debido a
las grandes diferencias existentes.
Las matronas somos ciudadanos o ciudadanas, madres
o padres y actores de las políticas de salud; la
construcción europea nos pertenece y en nuestras
manos está el futuro de la maternidad.
Este artículo tiene como objetivo dar a conocer el marco
laboral y legislativo y las competencias de las matronas
francesas (sages-femmes), profesionales que, en las
últimas décadas, han venido contribuyendo a lograr los
objetivos de política perinatal de su país.
HISTORIA DE LA PROFESIÓN EN FRANCIA
Ante las prácticas a menudo desastrosas de las
matronas del Antiguo Régimen, en 1609, Louise
Bourgeois redactó el primer método didáctico que se
conoce para matronas. Más adelante, en 1630, en el
Hôtel Dieu de París se creó la primera y única escuela
obstétrica francesa, que fue una referencia en toda
Europa durante los siglos XVII y XVIII. Sin embargo, no se
puede hablar de una escuela específica para matronas
hasta 1802, en que La Chapelle y Jean-Louis
Baudelocque iniciaron el camino de la formación. Más
tarde, con la creación del cuerpo de médicos obstetras
(1882), la profesión sufrió un declive que se prolongó
hasta bien entrado el siglo XX1.
Tras la crisis de entreguerras, se logró la reforma de
las enseñanzas de sage-femme: la ley de 17 de mayo
de 1943, estableció un año de estudios generales de
enfermería, tres semestres de obstetricia y un
semestre de pediatría. Pero fue tres décadas más
tarde, en 1973, cuando se decidió instituir un nuevo
programa de estudios separándolos de los de
enfermería. A partir de ese momento, las competencias
técnicas han ido creciendo para conseguir una
profesión independiente.
Los hombres tienen acceso a estos estudios desde
1982. En 1985, la duración de éstos pasó de tres a
cuatro años, y el programa de estudios fue nuevamente
revisado. Más tarde, en 1991, se fijaron los límites,
derechos y deberes de las matronas por medio del
código deontológico de la profesión2.
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FORMACIÓN ACADÉMICA DE LA MATRONA
Desde 1985, la duración de la formación es de cuatro
años, que se reparten en 1.820 horas teóricas y 4.370
prácticas. Esta duración permite asegurar una buena
asimilación de los conocimientos teóricos, un aprendizaje
progresivo y seguro de la práctica y un buen desarrollo
del sentido clínico3.
Las alumnas adquieren conocimientos profundos
de la obstetricia normal y patológica, de pediatría y de
legislación profesional y social.
Desde el 11 de diciembre de 2001, se está aplicando
un nuevo programa piloto que se caracteriza por los
siguientes rasgos:
– El refuerzo de la enseñanza obstetricoginecológica y
en particular de la neonatología.
– La aplicación de enseñanzas en ciencias humanas.
– La adquisición de herramientas metodológicas para la
investigación.
A partir de 2003, se establece el acceso a las escuelas
de matronas tras pasar obligatoriamente el primer año
del primer ciclo de los estudios médicos (PCEM1) y una
prueba de acceso para poder pasar al segundo ciclo
(PCEM2).
Hoy en día, se admiten 760 nuevos alumnos por año,
cifra que va aumentando de forma regular.
Según el artículo 4 del Código Deontológico de la
Matrona2, esta formación «debe mantenerse y
perfeccionarse durante los cinco años siguientes a la
obtención del título»; sin embargo, pese a esta
obligación de ir actualizándose al concluir los estudios,
no existe un control institucional sobre esta formación.
En la actualidad, en Europa existe el problema de que
las directivas imponen para la formación de nuestra
especialidad sólo un nivel de formación mínimo y no un
programa de estudios común, persistiendo, asimismo,
las diferencias en la duración, reparto de horas lectivas y
actividades realizadas. El otro problema diferenciador
son las condiciones de admisión no especificadas por la
ley europea.
En aquellos países donde el acceso es directo, el
bachillerato es necesario (exceptuando Alemania, donde
poseer este título no es obligatorio, aunque está
recomendado); para los países donde el acceso es
indirecto, es necesario el diploma de enfermería
(tabla 1).
EL SISTEMA DE SALUD FRANCÉS
La configuración concreta de cada sistema sanitario se
adapta a las circunstancias sociales y culturales de cada
país, por lo que no se puede hablar en rigor de un
sistema sanitario europeo. No obstante, sí existe una
cultura común de protección social y una coincidencia
en los problemas y en la orientación de las políticas
sanitarias. Francia cuenta con el modelo de seguridad
social llamado Seguro Social de Enfermedad, sistema
basado en un seguro de asistencia médica obligatorio
para la población, gestionado por organismos públicos
del Estado. Se financia mediante las contribuciones de
los empresarios y trabajadores calculadas sobre los
salarios, donde los servicios se retribuyen tanto por acto
médico como por salario, y donde los presupuestos
públicos financian residualmente el sistema.
En este sistema, tanto el sector privado como el público
participan conjuntamente en la provisión y financiación
de los cuidados de salud. Los ciudadanos pueden elegir
libremente el médico y la matrona, y reciben la
remuneración por acto médico.
El sistema respeta, a su vez, la libertad de elección de
los pacientes y la libertad de prescripción de los
médicos; como contrapartida, reclama de los primeros
una contribución financiera relativamente elevada y
controla con rigor la remuneración de los segundos4.
El seguro de enfermedad toma a su cargo el 73,5% de
Tabla 1.
Acceso y duración de la formación de matronas en diferentes países de la Unión Europea
País
Condiciones de admisión
Duración
Francia
Países Bajos
Inglaterra
Superar un examen en PCEM2
Bachillerato
Bachillerato
Diplomatura en enfermería
Diplomatura en enfermería
Flamenca
Bachillerato
Diplomatura
4 años
4 años
3-4 años
18 meses
2 años
3 años
2 años
Francesa
Bachillerato
Diplomatura en enfermería
Bachillerato
Tener 17 años
4 años
2 años
3 años
3 años
Luxemburgo
Bélgica
España
Italia
Alemania
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los gastos de salud, existiendo un ticket moderador que
permite cobrar directamente del usuario algunas de las
pruebas o tratamientos recibidos, unos gastos que,
posteriormente, le son reembolsados. Esto lleva a un
número creciente de personas a contratar seguros
complementarios para cubrir todas sus necesidades
sanitarias, evitando el desembolso de cantidades5.
La práctica o ejercicio liberal de la profesión se
remunera en el acto; esto significa que cualquier
consulta efectuada, cualquier ecografía o prueba
solicitada, las preparaciones para el nacimiento y los
cuidados a partir del sexto mes de gestación y hasta el
séptimo mes tras el parto, tanto del médico como de la
matrona, lo perciben directamente los profesionales.
Existe una estructura estatal totalmente gratuita
denominada Protección Maternal e Infantil (PMI), cuya
finalidad es seguir médica y sanitariamente la evolución
de los embarazos de una población de mujeres que se
encuentran en situación de marginalidad. Esta
estructura está dirigida a segmentos de población sin
recursos, generalmente colectivos de mujeres
desempleadas, emigrantes, y mujeres en situación
precaria. Las matronas que trabajan en este campo
realizan un trabajo preventivo y asistencial, dentro de un
área metropolitana: planificación, asistencia a domicilio y
seguimiento del embarazo.
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MARCO LEGISLATIVO
Francia ha experimentado un acusado envejecimiento
de su población, sus tasas de nupcialidad han ido
bajando y elevándose la edad media, y con ello la
composición y el rol de las familias y su tamaño han
cambiado, a todo lo cual habría que añadir el declive de
la natalidad. La tasa de fecundidad en el año 2002 fue
de 1,9 hijos por mujer, y el número de nacimientos de
778.000.
En Francia, el embarazo y el parto se consideran
situaciones de riesgo; los procedimientos y decisiones
judiciales han conducido a un uso sistemático de las
más modernas técnicas de vigilancia, sobre todo para
«estar seguros de que se ha hecho todo para evitar una
eventual complicación»6.
Hoy se puede hablar de una asistencia al parto
sobremedicalizada, en que la experiencia de la
maternidad ha sido modificada7.
Existe un sistema de redes que clasifica las
maternidades en tres categorías:
1. Centros de primer nivel, donde se asume el control de
los embarazos sin riesgo identificado (90% de las
gestantes) y los cuidados pediátricos básicos.
2. Centros de segundo nivel, donde se atienden los
embarazos con un alto riesgo obstétrico, y que disponen
de un servicio de neonatología.
3. Los centros de tercer nivel, que acogen los
embarazos patológicos de muy alto riesgo materno-fetal
y poseen unidades de reanimación neonatal.
Este sistema permite derivar a las mujeres con
complicaciones graves de un nivel al otro.
La profesión de matrona o sage-femme está clasificada
en el Code de la Santé Publique (Código de Salud
Pública) como una profesión médica (Libro IV, artículo
374). Se la define en los siguientes términos: «El
ejercicio de la profesión de matrona comporta la
práctica de los actos necesarios para el diagnóstico,
vigilancia del embarazo y preparación psicoprofiláctica
para el parto, así como la vigilancia y práctica de éstos y
de los cuidados posnatales».
DOMINIOS DE ACTIVIDAD
A primeros de enero de 2003, Francia contaba con
15.700 matronas en activo:
– El 80,4% de ellas estaban asalariadas en
establecimientos públicos o privados, y el 14,6%
ejercían por cuenta propia.
– El 5% restante correspondía esencialmente a
matronas de la PMI.
– Sólo figuran 90 matronas varones en activo9.
Ejercicio en un hospital público
En estos hospitales, las matronas trabajan en los
diferentes sectores: consultas, preparación para el
nacimiento, vigilancia de embarazos patológicos, partos
y seguimiento posnatal. Algunas reciben formación
complementaria para realizar ecografías obstétricas.
Efectúan la vigilancia del trabajo de parto y parto con
total autonomía, recurriendo al obstetra sólo ante las
complicaciones.
Ejercicio en clínicas privadas
En ellas trabajan en todas las unidades. Generalmente,
las mujeres cuentan con su médico privado, que suele
ser el que acude a practicar el parto.
Ejercicio liberal de la profesión
Estas matronas suelen reagruparse a menudo en
consultorios (cabinets). Sus principales actividades son
los cursos de preparación para el parto, el seguimiento
de embarazos a domicilio y la reeducación
perineoesfinteriana. El número de mujeres que contacta
con ellas para el seguimiento del embarazo es muy
reducido. Algunas de ellas tienen la posibilidad de
acceder a los bloques operatorios de ciertas
maternidades para asistir allí a sus pacientes.
Hoy son pocas las que realizan partos a domicilio,
aunque esta modalidad de ejercicio atrae cada vez más
a las matronas que se encuentran en sus últimos años
de ejercicio profesional.
La matrona de PMI
Estas matronas están contratadas por el Estado para
asistir a pacientes de beneficencia. Llevan a cabo
el seguimiento del embarazo y la preparación para el
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nacimiento, y aportan información sobre temas de
anticoncepción y enfermedades transmisibles. Realizan
ante todo un trabajo preventivo y asistencial a domicilio
dentro de un área metropolitana.
Salarios de las matronas y primas de seguros
Ya estén asalariadas o cobren por acto, el salario anual
medio de una matrona está comprendido entre los
18.504 y los 28.934 euros. Las particularidades de
cada una y el puesto que ocupen determinarán las
primas y complementos (matronas docentes, matronas
gestoras...).
Las cantidades de las primas de seguros que han de
pagar las matronas varían, dependiendo de si el
ejercicio es en hospitales públicos o privados, y de las
actividades que asuman en el ejercicio liberal de la
profesión, con objeto de cubrir jurídicamente las
indemnizaciones que surgiesen por responsabilidades
en su ejercicio10 (tabla 2).
PRÁCTICA DE LA PROFESIÓN
La profesión de sage-femme tiene una buena relación
coste-efectividad y con un alto grado de independencia.
Gestación
En Francia, cuando una mujer queda embarazada tiene
la posibilidad de ser visitada tanto por un médico
generalista como por el ginecólogo o la matrona que
trabaja por cuenta propia. El número de matronas que
trabajan por cuenta propia es bajo, y tiende a disminuir.
La tasa de ginecólogos también es baja, por lo que las
mujeres con frecuencia acuden a los médicos
generalistas para que les atiendan durante el periodo
prenatal11.
Siete de los controles prenatales son obligatorios y se
aconsejan tres ecografías. El Plan de Perinatalidad
(1998) sugiere realizar las consultas del octavo y noveno
mes de embarazo con el equipo que, posteriormente,
atenderá el parto.
Las matronas pueden disponer de medios ecográficos y
radiológicos. Pueden prescribir exámenes biológicos, así
como ciertas especialidades farmacéuticas. Están
autorizadas para realizar ecografías, actividad que
necesita una formación específica a la que todas
pueden acceder; asimismo, están habilitadas para
prescribir una baja de trabajo de 15 días de duración
renovable.
Parto
Cualquier pareja es libre para escoger el lugar donde ir a
dar a luz. El 99% de los partos tienen lugar en el
hospital y en clínicas. En 2003, un 70-75% de éstos se
desarrollaron bajo la responsabilidad de las matronas.
Menos del 1% de los partos se producen en el domicilio,
de los que un elevado número sobreviene allí
espontáneamente.
Tabla 2.
Primas de seguros por responsabilidad
profesional
Matrona asalariada en el sector público
105 euros
Matrona asalariada en el sector privado
(responsabilidad profesional garantizada
por el empleador)
105 euros
Matrona asalariada en el sector privado
(responsabilidad profesional no garantizada
por el empleador)
515 euros
Matrona liberal
(seguimiento de embarazos)
340 euros
Matrona liberal
(partos en establecimientos)
570 euros
Matrona liberal
(práctica de ecografía)
2.110 euros
Matrona liberal
(partos a domicilio)
No garantizados
por las aseguradoras
Matrona autónoma
(preparación para el nacimiento
o reeducación perineal)
270 euros
En el uso de la vigilancia y práctica de un parto, la
matrona puede efectuar los actos siguientes: la
vigilancia electrónica del estado fetal en el útero y de la
contracción uterina, la extracción de sangre fetal por
escarificación cutánea y la medida del pH fetal, la
anestesia local, la amniotomía, la reanimación neonatal,
la episiotomía y su restauración. Sin embargo, les está
prohibido practicar cualquier tipo de intervención
instrumental (fórceps, vacuum), y es el obstetra quien se
hace cargo de los partos distócicos.
Periodo posnatal
Las matronas están presentes en los servicios posparto
de los hospitales y están habilitadas para prescribir y
practicar las vacunaciones y, en lo concerniente a los
recién nacidos, tests de Coombs, grupos sanguíneos,
recuento globular, glucemias y exámenes
bacteriológicos.
Respecto a años anteriores, la duración de la estancia
en el hospital ha ido disminuyendo por motivos
económicos y organizativos. La madre y su hijo
permanecen 48 horas ingresados si la evolución ha sido
normal. Si el parto ha sido instrumentalizado o con
cesárea, entonces la permanencia se amplía a 4-5 días,
cuando no se producen complicaciones añadidas.
Es la matrona por cuenta propia la que toma el relevo en
el domicilio: ellas son las encargadas de visitar a la
mujer y a su hijo una vez abandonan el hospital para
suministrarle cuidados. Sin embargo, esta actividad es
hoy poco solicitada por la familia, sobre todo por la falta
de profesionales liberales. El colectivo de matronas
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hospitalarias reivindica este campo, pero la
administración sanitaria no ha dado una respuesta al
problema.
Entre las seis y ocho semanas tras el parto, el médico
realiza una visita. Si en esta visita posnatal la mujer
demanda la reeducación perineoesfinteriana o bien el
facultativo la aconseja por problemas de incontinencia
derivados del parto, las matronas con formación
específica están autorizadas a practicarla, pudiendo
aplicar la estimulación con electroterapia.
en dar forma a nuevas propuestas para mejorar el
nacimiento.
Las matronas en esta sociedad ocupan un lugar único;
de ahí que consideren que no pueden ser neutrales, que
hay que hacer valer y oír los derechos y demandas de
las mujeres. Es necesario reencontrar el sentido al
nacimiento. El cambio se producirá si cada una de
nosotras toma conciencia individual de ello.
BIBLIOGRAFÍA
SITUACIÓN ACTUAL Y PROBLEMAS
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Las matronas en Francia deben enfrentarse actualmente
a diferentes retos. Se encuentran ante múltiples
dificultades:
– El número de matronas existente resulta claramente
insuficiente. Se habla de la necesidad de formar más
matronas para cubrir las necesidades de los años
venideros, problema del que aún no se han hecho eco
las instancias públicas.
– Se advierte un desequilibrio en la distribución de
matronas en los diferentes niveles de atención,
detectándose una concentración mayor en los grandes
hospitales y las grandes ciudades, y en el sector público
más que en el privado o en el ejercicio por cuenta
propia.
– Otro problema son las dificultades profesionales que
encuentran las matronas, puesto que una encuesta
reciente realizada por la Organización Sindical de
Matronas mostró que el 44% de las matronas están
insatisfechas profesionalmente (horas suplementarias,
empleos precarios, salarios bajos para sus
responsabilidades...). Reclaman por medio de sus
sindicatos un aumento en las cotizaciones de los actos
que ejecutan por cuenta propia y el restablecimiento de
los seguros para el ejercicio y la asistencia de partos a
domicilio.
– Las matronas docentes estiman que la parte
fisiológica del parto está cada vez más olvidada, ya que,
durante la formación, las estudiantes trabajan en los
grandes centros universitarios asistiendo partos y
vigilando embarazos patológicos; por tal motivo, están
perdiendo su autonomía en el campo de la fisiología: su
misión va derivándose hacia el control de la patología y
ellas se están convirtiendo en meras ejecutantes de
protocolos impuestos y no consensuados en equipo,
siendo excluidas de la toma de decisiones11.
– Abogan por obtener un nivel universitario que les
permita integrarse en programas de búsqueda e
investigación.
Las matronas francesas creen que deben reflexionar y
tomar conciencia de la necesidad de aprender a trabajar
en equipo por el interés de las mujeres, aprender a
comunicarse y a conocer y respetar el trabajo de los
otros. Saben que para no perder reconocimiento y
autonomía dentro del sistema perinatal deben centrarse
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Correspondencia
Asunción López-Sáez y López de Teruel
C. Periodista José Fernández Martínez, 6, bloque 5, 4B
Granada 18015
[email protected]