Vol 1. Nº 2. 2001

Cuad. Psiquiatr. Comunitaria,
Vol.1, N.º 2, pp. 90 - 90, 2001
Consejo de redacción: Víctor Aparicio Basauri, José Filgueira Lois, Juan José
Martínez Jambrina, Alberto Durán Rivas
© Copyright 2001: Asociación Asturiana de Neuropsiquiatría y Salud MentalProfesionales de la Salud Mental (Asociación Española de Neuropsiquiatría)
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Ilustración de la cubierta: Las vacaciones de Hegel.Magritte (1958). Colección privada
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N.º ejemplares: 750
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ISSN: 1578/9594
Impresión: Imprenta Goymar, S.L. - Padre Suárez, 2 - Oviedo
Periodicidad: Semestral
Los autores son responsables de la opinión que libremente exponen en sus artículos
Cuad. Psiquiatr. Comunitaria,
Vol.1, N.º 2, pp. 91 - 91, 2001
SUMARIO
Vol. 1 - Núm. 2 - 2001
Presentación
.................................................................
93
Consentimiento Informado en la práctica de salud mental
Mª E. Díez Fernández . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
94
Legislación asistencial psiquiátrica española
A.E. Sánchez Gutiérrez y V. Aparicio Basauri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
100
Tratamiento sustitutorio y medidas de seguridad
J. A. Soto-Jove Fernández . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
107
Legislación, derechos humanos y trastorno mental
A. Roig Salas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
113
Conflictos y dilemas éticos en la atención psiquiátrica
F. Santander y M. Hernanz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
122
Ética y sanidad: experiencia en el hospital central de Asturias
A. Pérez Arias, A. Álvarez Barcia, R. Álvarez Suárez y M. O. Alcelay Laso . . . . .
140
Congresos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
146
Revistas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
148
Normas de publicación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
150
PRESENTACIÓN
Este número de Cuadernos de Psiquiatría Comunitaria recoge los manuscritos de
las intervenciones en el seminario de “Ley y Etica en salud mental”, que se celebró dentro del 3er curso de psiquiatría y salud mental y que organizó la Asociación
Asturiana de Neuropsiquiatría y Salud Mental” (AEN) a finales de 1999 , en el
Aulario del Servicio de Salud de Asturias (SESPA).El número anterior recogía el
seminario (“Adicciones”) de este curso.
Cuad. Psiquiatr. Comunitaria,
Vol.1, N.º 2, pp. 94 - 99, 2001
El Consentimiento informado en la
práctica de salud mental
M. Eugenia Díez Fernández
Psicóloga.Jefe de Estudios
Servicios de Salud mental.Asturias
INTRODUCCIÓN
La aplicación de la teoría del consentimiento informado en la práctica sanitaria
constituye un fenómeno bastante reciente.
Surge en los Estados Unidos, en la década
de los sesenta, en el contexto del amplio
movimiento de reivindicaciones de los derechos civiles. Este movimiento repercute
en el ámbito sanitario, al menos de dos
formas distintas (Simón y Concheiro,
1993).
En primer lugar, impulsa la reivindicación de la carta de derechos de los enfermos, siendo el consentimiento informado
uno de los más importantes. La primera
carta de derechos es aprobada en 1973 por
la Asociación Americana de Hospitales.
Sus principios fundamentales han sido posteriormente aceptados por todos los paises
occidentales.
En segundo lugar, pone en crisis el
modelo tradicional de relación médico-paciente, caracterizado por lo que los bioeticistas llaman el principio de beneficencia,
es decir, realizar lo mejor en beneficio del
paciente, y en el que éste era considerado
como incapaz de tomar decisiones sobre sí
mismo.
Frente a este modelo surge otro que
pone el acento en la autonomía de los propios pacientes y su objetivo es integrar el
consentimiento informado en la relación
médico-paciente, o como, últimamente,
prefieren llamar los bioeticistas en la relación clínica (Gracia, 1998).
CONSENTIMIENTO INFORMADO
EN ESPAÑA
Formalmente se introduce en el año 1986
con la promulgación de la Ley General de
Sanidad (Ley 14/1986, de 25 de abril de
1986). En su artículo 10 se señalan los derechos y las obligaciones de los usuarios de los
servicios públicos. Entre estos derechos está
el respeto a la dignidad e intimidad, la confidencialidad, el consentimiento informado,
etc.
Los requisitos que plantea el consentimiento informado son, en primer lugar, la
necesidad de información, entendida como
un proceso continuo. En el art. 10, apart. 5,
la citada Ley dice que el paciente tiene derecho "a que se le dé en términos comprensibles, a él y a sus familiares allegados, información completa y continuada, verbal y
escrita sobre su proceso, incluyendo diagnóstico y alternativas de tratamiento".
En segundo lugar, la Ley establece que es
el paciente el depositario de la capacidad de
decisión. El apartado sexto indica que el paciente tiene derecho "a la libre elección entre
las opciones que le presente el responsable
médico de su caso, siendo preciso el previo
consentimiento escrito del usuario para la
realización de cualquier intervención, excep-
El Consentimiento informado en la práctica de salud mental
to en determinados casos".
La Ley considera tres excepciones al
consentimiento informado:
• Cuando la no intervención suponga un
riesgo para la salud pública.
• Cuando no esté capacitado para tomar decisiones, en cuyo caso el derecho corresponderá a sus familiares o personas a él allegadas.
• Cuando la urgencia no permita demoras por
poderse ocasionar lesiones irreversibles o
existir peligro de fallecimiento.
Aunque el consentimiento informado se
introduce en nuestra legislación en 1986, no
es hasta los últimos años cuando tiene aplicación real en la practica asistencial. De hecho,
en 1991, el C.I.S. publica una encuesta sobre
satisfacción de los usuarios de los servicios
sanitarios, en la que el 40% de los mismos
consideraba muy deficiente la información
recibida de sus médicos. Además, un 78%
contestó que desconocía la carta de derechos.
Esta carta ha sido, en los primeros años, escasamente difundida (Simón y Concheiro,
1993).
Su implantación en los primeros años noventa está motivada por varias sentencias judiciales condenatorias, ante las reclamaciones de los pacientes al considerarse
perjudicados (Sánchez Caro y Sánchez Caro,
1998). Este carácter legalista que se imprime
al consentimiento informado, pervierte su
fundamento ético.
En nuestra realidad, se plantea el consentimiento informado siguiendo, por lo general,
un modelo puntual. En un texto clásico sobre
la teoría del consentimiento informado, sus
autores proponen dos modelos de aplicación
del mismo: el modelo puntual y el modelo de
proceso (Appelbaum y cols., 1987).
El modelo puntual es aquel que considera
la toma de decisiones como un acto aislado
que tiene lugar en un periodo limitado de
tiempo, generalmente antes del tratamiento.
95
Se enfatiza la información al paciente en ese
momento. El modelo de proceso se basa en la
idea de la participación activa del paciente en
la toma de decisiones, y consiste básicamente en un diálogo e intercambio continuo de información relevante entre el clínico y el paciente mientras dure la atención sanitaria.
El modelo puntual se apoya sobre todo en
los formularios de consentimiento, en los
que se señalan todos los riesgos posibles ante
un procedimiento diagnóstico o terapéutico.
Cuando, en realidad, la mayoría de los riesgos
están en función del estado de salud del paciente. No son, ni siquiera, documentos adaptados a su situación. Este modelo puede tener
sentido en especialidades como la radiología
o anestesia, en las que el contacto con el paciente es escaso, pero no en el resto de las especialidades médicas. Especialmente en
salud mental, donde es fundamental la relación entre el terapeuta y el paciente.
En resumen, el consentimiento informado
aplicado de esta forma tiene, en mi opinión,
un impacto negativo sobre el paciente, le crea
más ansiedad y genera una mayor desconfianza en la relación clínica. Este modelo
sirve únicamente como instrumento de defensa para los profesionales sanitarios.
EL CONSENTIMIENTO INFORMADO EN SALUD MENTAL
La salud mental, como cualquier otra práctica clínica no puede estar, en principio, al
margen de este modelo de relación que implica el consentimiento informado. Su aplicación
en salud mental plantea problemas añadidos ya
que el paciente con un trastorno mental no
siempre está en condiciones de decidir de
forma competente respecto al cuidado de su
propia salud o del cuidado de sí mismo.
Esto plantea el problema de la valoración de
la competencia del paciente. Su valoración no
puede hacerse en términos dicotómicos: competente/ incompetente. Es una cuestión de
96
M. Eugenia Díez Fernández
grados. Además, la competencia se establece
en función de distintas capacidades psicológicas. El concepto de competencia es, de esta
forma, específico para cada capacidad
(Robles, 1994).
La necesidad del consentimiento informado
se encuentra recogida en la mayoría de las
Declaraciones Internacionales en materia de
derechos y protección de los pacientes mentales. Algunas de estas Declaraciones son las
siguientes:
• La Declaración de la Federación Mundial de
la Salud Mental, de 1989.
• Los Principios para la Protección de los
Enfermos Mentales y el mejoramiento de la
atención de la Salud Mental, adoptados por
la Asamblea General de Naciones Unidas,
en 1991.
• El Convenio relativo a los Derechos
Humanos y la Biomedicina, auspiciado por
el Consejo de Europa, en 1997.
Estos documentos contienen principios
sobre las libertades y derechos básicos hasta
normas relacionadas con la aplicación de los
tratamientos en salud mental. Además del
consentimiento informado, se incluye el derecho a la confidencialidad, la hospitalización involuntaria, el rechazo al tratamiento,
etc.
La importancia de estos derechos no
radica en quedarse únicamente en requisitos
legales, sino porque resultan fundamentales
en la elaboración de las estrategias terapéuticas.
La práctica psiquiátrica actual no ha incorporado aún la necesidad de solicitar el
consentimiento ni de informar ampliamente
al paciente de lo que se pretende hacer con
él, ni de las posibles consecuencias, a excepción de las psicoterapias. Todavía hay profesionales que sostienen que es una pura ficción considerar que un enfermo mental
pueda entender y decidir sobre el tratamiento que se le propone, o creen, incluso,
contraproducente darle información sobre el
mismo, aunque la práctica demuestre lo
contrario (Espinosa, 1996).
Este hecho se explica porque la cuestión
del consentimiento informado no surge de la
propia cultura de la práctica psiquiátrica
sino que proviene, como señalaba antes, del
movimiento de reivindicación de los derechos civiles.
EL CONSENTIMIENTO INFORMADO EN EL COLECTIVO DE
PACIENTES CRÓNICOS
En la práctica psiquiátrica, el consentimiento informado tiene un menor cumplimiento en el colectivo de pacientes crónicos.
Una de las razones es que este colectivo, a
diferencia de otros usuarios que vemos en
los servicios de salud mental, tienen un
escaso poder a la hora de ejercer sus derechos como usuarios, por su alta vulnerabilidad psicosocial.
En este tipo de pacientes, con frecuencia,
la aplicación de tratamientos psicofarmacológicos, las medicaciones depot, las
intervenciones de tipo psicosocial o las
propuestas de participación en programas de
rehabilitación se realizan con escasa participación del paciente, sin tener en cuenta la
propia opinión y el consentimiento del paciente. Son intervenciones que no están enmarcadas en una especificación de objetivos, donde no hay una información amplia y
suficiente sobre el sentido y las razones de
las intervenciones propuestas.
En muchos casos, informaciones tan elementales como información sobre los efectos secundarios de la medicación, o por qué
unos tratamientos y no otros son convenientes en su caso, no se suelen realizar.
Muchas de estas intervenciones, sobre todo
aquellas de tipo psicosocial, ni siquiera se
recogen en la historia clínica del paciente.
Estas propuestas e intervenciones, plan-
El Consentimiento informado en la práctica de salud mental
teadas en estos términos, es decir, sin información suficiente, sin buscar una adecuación a las necesidades de los pacientes ni su
compromiso, muchas veces son rechazadas
explícita o implícitamente por éstos.
En muchos casos, ante el rechazo del paciente, lo que se produce es una inhibición
de los servicios y los profesionales, con la
consiguiente dejación de responsabilidad,
hasta que se produce la siguiente crisis y
haga preciso el recurso al internamiento involuntario (Espinosa, 1996).
La necesidad del internamiento involuntario (en una situación de crisis) y, desde
luego, del internamiento prolongado, entre
otros factores, está relacionado con los recursos disponibles. Una organización que
contemple solamente centros de salud
mental y unidades de hospitalización psiquiátrica, sin una red amplia de estructuras
intermedias, indudablemente, la necesidad
de ingresos involuntarios como los ingresos
prolongados, van a ser mayores.
En resumen, la necesidad de una mayor
información y participación no se sustenta
sólo desde el punto de vista de los derechos,
sino desde la viabilidad de posibilitar intervenciones psicoterapéuticas que exigen más
del consentimiento y la participación del
propio afectado. En esta dirección parece
que van los programas de psicoeducación
que últimamente se están desarrollando
para el tratamiento de los pacientes mentales crónicos.
EL CONSENTIMIENTO INFORMADO EN EL INTERNAMIENTO
PSIQUIÁTRICO
Actualmente se pueden diferenciar dos
tipos de internamiento: los voluntarios y los
involuntarios. En el internamiento voluntario, éste se establece por acuerdo o contrato
entre el paciente y el médico o institución.
Está, obviamente, exento de control judicial.
97
En algunos servicios, el acuerdo es solamente verbal, mientras que en otros, los pacientes al ingresar deben firmar un documento para dejar constancia de la
voluntariedad del ingreso.
Algunos autores estiman que ciertos ingresos considerados voluntarios no deberían
considerarse como tales, ya que los pacientes
pueden ser incompetentes para prestar su
consentimiento (Roda, 1994). Esto es especialmente preocupante en el caso de clínicas
privadas.
Este tema fue analizado en el Estudio del
Defensor del Pueblo sobre la situación jurídica y asistencial del enfermo mental, en el
que se "alude a la ausencia de criterios generales e instrucciones por parte de las administraciones sanitarias sobre las cautelas o
garantías en relación a los ingresos voluntarios en las unidades de hospitalización psiquiátrica".
En los internamientos voluntarios, la aplicación del consentimiento informado debería ser una práctica habitual, teniendo en
cuenta que se precisa, en determinados
casos, la valoración de la competencia para
el consentimiento.
En estos internamientos, ante las propuestas terapéuticas o procedimientos diagnósticos, el paciente puede aceptarlo, o incluso
tiene el derecho a rechazar el tratamiento que
se le quiere aplicar, sin que ello suponga,
como dice la Ley General de Sanidad, que se
le dé el alta inmediatamente. También tiene el
derecho a que se le oferten otras alternativa,
si es que las hay.
Puede plantearse la situación de que en un
ingreso voluntario se produzca un agravamiento psicopatológico que haga preciso
continuar la hospitalización y, ante el rechazo del paciente, sea necesario reconvertir el
internamiento en involuntario, necesitando
para ello la autorización judicial.
En el caso de los internamientos involuntarios, el consentimiento informado es más
complejo porque de entrada ya hay una in-
98
M. Eugenia Díez Fernández
voluntariedad, aunque no exime de intentar
aplicarlo respecto a los tratamientos.
En nuestro país disponemos de una legislación que regula de forma adecuada los ingresos involuntarios, pero no contamos con
ninguna regulación o normativa sobre los
tratamientos involuntarios o forzosos (Diez,
1998; Roig, 1983, 1985).
La involuntariedad del ingreso no implica necesariamente incompetencia del paciente ni equivale automáticamente a que
pueda ser sometido a cualquier tratamiento
sin contar con su aceptación. En la actualidad se acepta que, en principio, se debe
considerar que todos los pacientes poseen
capacidad de decisión sobre el tratamiento,
incluso en el caso de presentar una psicosis
y de encontrarse internados involuntariamente (Sánchez Caro y Sánchez Caro,
1998).
El internamiento involuntario, como acto
sanitario destinado a mejorar los trastornos
psíquicos del paciente, no debe menoscabar
la información que hay que dar en cualquier
intervención terapéutica. Al contrario, la indefensión generada por la involuntariedad,
hace preciso de un mayor esfuerzo en este
sentido.
Un tema muy controvertido es la propuesta de informar a los pacientes cuando están
ingresados sobre cuáles son sus derechos, e
incluso de los procedimientos bien sean administrativos o judiciales que les permitan la
posibilidad de recurrir contra el internamiento.
Ahora bien, qué ocurre cuando un paciente se niega a aceptar alguna o todas las intervenciones terapéuticas. ¿Tiene un paciente ingresado contra su voluntad el derecho a
rechazar el tratamiento?. O, qué ocurre
cuando se aplican tratamientos que conllevan riesgos importantes para la salud. ¿ Es
suficiente que el paciente dé su consentimiento, en el caso de que acepte, para poder
aplicarlos?. ¿Sería preciso una valoración de
la capacidad para consentir y, si no son com-
petentes, quién da la autorización?.
Anteriormente señalaba que en nuestro
país no tenemos una normativa específica
sobre los tratamientos forzosos. Al contrario, que en otros paises que sí cuentan con
una regulación amplia aunque, en algunos
casos muy controvertida como en los
EE.UU.
En este país, desde la década de los años setenta, la legislación recoge el derecho de los
pacientes, bajo determinadas circunstancias, a
rechazar el tratamiento (Filgueira, 1990).
En uno de los casos que se conoce popularmente como la "Decisión de Rogers", el
Tribunal Supremo de Massachusetts (1983),
llega a las siguientes conclusiones:
• Un paciente mental ingresado de manera
forzosa está capacitado y tiene derecho a
tomar decisiones de cara al tratamiento, incluso rechazarlo, hasta que o a menos que
dicho paciente sea declarado incapaz por un
Juez.
• Si un paciente es declarado incapaz, el Juez
tomará la decisión con los criterios de juicio
sustitutorio, esto es, si el paciente, caso de
estar capacitado, habría consentido a la administración de fármacos antipsicóticos.
• El uso de fármacos antipsicóticos sin reglamentación judicial está permitido sólo en
casos muy concretos de emergencia y para
la prevención del "deterioro inmediato" sustancial e irreversible por una enfermedad
mental grave.
• Si no se trata de un caso urgente, donde esté
permitido el tratamiento forzoso a corto
plazo, el personal del hospital debe llevar al
Tribunal a todo paciente que sospeche incapaz.
• Aunque la cuestión se plantea cuando un paciente rechaza el tratamiento, incluso un paciente que lo consienta, si es incapaz, requiere la decisión judicial.
Esta sentencia, como puede deducirse fácilmente, fue muy controvertida porque,
El Consentimiento informado en la práctica de salud mental
99
entre otras razones, plantea que no se puede
realizar ningún tratamiento en contra de la
voluntad del paciente si no existe previamente una declaración de incompetencia por
parte de un Juez, lo cual no es en absoluto
deseable.
Primer congreso de la asociación gallega de salud
mental. Orense.
Las soluciones ante estos problemas no
son fáciles. Una propuesta para reflexionar
es que estas decisiones u otras se tomen no
unilateralmente por el facultativo responsable, sino de forma interdisciplinar en comisiones de evaluación creadas para estos
fines o, en cualquier caso, se arbitren formulas que posibiliten este abordaje. Este
funcionamiento introduce criterios de mayor
objetividad en la toma de decisiones representando, en último término, una mayor garantía y seguridad para los pacientes con
trastornos mentales graves.
MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO
(1986). Ley General de Sanidad. Madrid.
GRACIA, D. (1998). Prólogo. En: J. Sánchez Caro
y J. Sánchez Caro. Consentimiento informado y psiquiatría. Madrid: Mapfre.
ROBLES, A. (1994). Consentimiento informado en
salud mental. Ponencia presentada en las Jornadas
sobre responsabilidad, derechos y protección en
salud mental en el ámbito europeo, organizadas por
el Comité Europeo de Derecho, Etica y Psiquiatría,
en Madrid.
BIBLIOGRAFÍA
RODA GARCÍA, L. (1994). El internamiento forzoso del artículo 211 del Código Civil: entre la ineficacia y las oportunidades perdidas. En: M.E.
Diez Fernández (Comp.). Legislación, Derechos y
Salud Mental. Oviedo: Servicio de Publicaciones
del Principado de Asturias.
APPELBAUM, P. LIDZ, C. Y MEISEL, A. (1987).
Informed consent. Legal theory and clinical practice. Oxford: University Press.
ROIG SALAS, A. (1983). Dossier: legislación psiquiátrica. Revista de la Asociación Española de
Neuropsiquiatría, 8, 133-144.
DEFENSOR DEL PUEBLO. (1991). La Situación
Jurídica y Asistencial del Enfermo Mental en
España. Madrid.
ROIG SALAS, A. (1985). Coacción y privación de
libertad en la asistencia psiquiátrica. Jornadas
Asturianas sobre "Enfermedad Mental y Ley".
Servicio de Publicaciones del Principado de
Asturias.
DIEZ FERNÁNDEZ, M.E. (1998). Cambios en el
marco jurídico y legal de la enfermedad mental. En
J. García, A. Espino y L. Lara (Eds). La Psiquiatría
en la España de Fin de Siglo (47-60). Madrid: Diaz
de Santos.
ESPINOSA, J. (1996). Derechos y responsabilidades legales del enfermo mental. En: J. A. Aldaz y
C. Vázquez (Comps.). Esquizofrenia: fundamentos
psicológicos y psiquiátricos de la rehabilitación
(375-392). Madrid: Siglo XXI.
FILGUEIRA, M. (1990). La legislación en los
Estados Unidos frente a la práctica psiquiátrica.
SÁNCHEZ-CARO, J. Y SÁNCHEZ-CARO, J.
(1998). Consentimiento informado y psiquiatría.
Madrid: Mapfre.
SIMÓN, D. SIMÓN, P. RODRIGUEZ, A. Y
CONCHEIRO, L. (1992). El consentimiento informado en psiquiatría. Anales de Psiquiatría, 8, 245252.
SIMÓN P. Y CONCHEIRO, L. (1993). El consentimiento informado: teoría y práctica (I). Medicina
Clínica, 100, 659-663.
Cuad. Psiquiatr. Comunitaria,
Vol.1, N.º 2, pp. 100 - 106, 2001
Legislación asistencial psiquiátrica
española
A. E. Sánchez Gutiérrez
Psiquiatra.Jefe de Servicio
Servicios de Salud Mental. Asturias
V. Aparicio Basauri
Psiquiatra. Coordinador Centro Colaborador OMS
Servicios de Salud Mental.Asturias
INTRODUCCIÓN
Históricamente la psiquiatría y el derecho
han interactuado siempre. El Derecho ha recurrido a conocimientos médicos para adecuar de forma equilibrada el binomio justicia-individuo. A medida que las sociedades
evolucionaban y con ellas las doctrinas y
bases teóricas que sustentaban la psiquiatría,
se exigía de manera progresiva la transformación y la adecuación del derecho en un caminar hacia una Justicia mas equitativa para
todos los ciudadanos.
De manera similar, la psiquiatría que ya
en su origen nace ligada a situaciones de extravagancia conductual motivo de preocupación social, va modificando sus métodos de
tratamiento y atención, sometiéndose de
forma igualmente imparable a diferentes legislaciones y normativas.
En esta interacción muchas veces polémica
y casi siempre tensa, surge por un lado una regulación externa a la psiquiatría para aspectos
de la asistencia y otras cuestiones que genera
su práctica y por otro, los nuevos conocimientos y escuelas psiquiátricas afectarán a aspectos doctrinales de la jurisprudencia.
La frontera entre ambas disciplinas, sus
objetos de estudio y sus instrumentos operativos se irán modificando, unas veces
convergiendo y otras distanciándose, según
los esquemas de pensamiento y la dinámica
social del momento histórico dado.
La reflexión sobre la evolución en la legislación asistencial es una reflexión sobre
los mismos conceptos de nuestra disciplina y
a la vez sobre la dirección en la manera de
interpretar fenómenos de la realidad social
desde la salud.
DERECHO Y PSIQUIATRÍA
De manera genérica se entiende por
Derecho el conjunto de principios, preceptos, normas y reglas dotadas de sanción
coercitiva que regulan de una parte las relaciones de los individuos que viven y se desenvuelven en sociedad, y de otra la organización de la sociedad misma con la finalidad
de asegurar así la convivencia y armonía
tanto del bien individual como del bien
común o social. Podemos decir que el
Derecho constituye el gran depósito de jui-
Legislación asistencial psiquiátrica española
cios de valor sobre el comportamiento
humano en un determinado momento histórico.
La ley se caracteriza como “fuente de
deber” y como hemos analizado 1 tiene una
doble función: Por un lado una función “expresiva” al recoger los valores reconocidos
de la conciencia colectiva y actuar como
marco de conocimientos que sirve a los ciudadanos para orientar sus conductas dentro
de la comunidad y por otro una función “represiva” al ser un marco normativo que
impone un tipo de concepción de la comunidad y además sanciona. Se ha dicho 2 que las
leyes son un instrumento específico del que
se vale el grupo en el poder para configurar
la sociedad de acuerdo con un modelo determinado. Sin embargo en los regímenes parlamentarios, la aparición de una ley suele
presuponer la existencia de una realidad
previa mas o menos contrastada que se
quiere generalizar, es decir la forma institucionalizada de formas preexistentes. De ahí
que en los regímenes democráticos cuya
Norma Fundamental es la Constitución ( ley
básica de la conformación del Estado y
marco último de interpretación jurisprudencial donde la Institución organiza y la Ley
limita), se insista mas en lo institucional a
diferencia de los regímenes autoritarios que
lo hacen sobre la ley.
La aparición de la psiquiatría como disciplina es relativamente novedosa y en su
corpus teórico no existe un paradigma hegemónico, sino que es una zona de conocimiento donde confluyen distintos saberes y
que a la vez no termina de ajustarse a las características típicas de la ciencia. De ella se
ha dicho que es una ciencia política 3, y un
historiador español 4 comenta que existen
pocas disciplinas tan discutidas como ella a
todos los niveles. Añade, que quizás por su
situación- en la confluencia del Derecho, la
Psicología y la Medicina- tiene una dimensión especial precisándose para su análisis
puntos de referencia de la época, porque en
101
su ejercicio están presentes no solo conocimientos médicos, también valores sociales
sobre lo que es normal y legislación sobre la
conducta. Cada concepto de ella va a ser
fruto de la confrontación con la realidad
médica, social y jurídica. La enfermedad
mental ha ido modificando su definición
(sin que aún hoy se disponga de una satisfactoria) y sus límites han ido variando en
función de la imagen social sobre la locura y
de la valoración que sobre ella ha hecho la
ley. Podemos cuando menos decir, parafraseando a Ortega y Gasset 5 que es una “ciencia problemática”.
La práctica de la psiquiatría irá modificándose por todo ello. Para cada cambio
en su praxis influyen o se dan tres cuestiones: a-. Nacimiento, desarrollo y confrontación de ideologías. b-. Conjunción, maduración e inscripción en la práctica y c-.
Reconocimiento y sanción legal de ello.
La acción de reglamentar una ley constituye una técnica universal de derecho público que supone concretar una cuestión genérica por medio de normas objetivas, e
implica ordenar y sistematizar ciertas
pautas. Con tal fin, se emiten instrucciones
o reglamentos que conforman el derecho
complementario de la ley, con su misma
fuerza imperativa y decisivas para su interpretación. Tal como ha sido señalado por la
OPS-OMS, en el caso de la atención psiquiátrica estas instrucciones son sumamente
importantes para la eficacia de la norma sancionada.
De todo ello se desprende que el estudio
de las normas jurídicas positivas (por su
carácter a la vez de reflejo y modelo) tanto
en su funcionamiento como en su aplicación,
no es patrimonio de los profesionales del derecho sino de toda persona interesada en la
evolución jurídica y social de su comunidad.
El derecho va constatando lo que la psiquiatría va siendo desde el punto de vista ideológico y de ahí la importancia del estudio de
las legislaciones.
102
A.E. Sánchez Gutiérrez. V. Aparicio Basauri
LEGISLACIÓN ASISTENCIAL
ESPAÑOLA
En anteriores trabajos 7 nos hemos ocupado de la legislación asistencial psiquiátrica
española agrupando las leyes por etapas legislativas. Elegimos el término etapa porque
expresa un movimiento armónico, donde es
necesario alcanzar unas metas para proseguir
hacia otros objetivos.
Distinguimos 3 etapas legislativas en
nuestra historia:
A- Etapa Institucional e Higienista:
Comprende las leyes de 1822 y 1885 y todas
las que se dictan entre ambas. Se caracteriza
porque se legisla para hacer un modelo de
institución psiquiátrica y se aprecia la influencia de los higienistas al no haber consolidado aún un cuerpo de alienistas.
B- Etapa Científica y Profesionalizada:
Tiene como punto de referencia la ley de
1931 así como el movimiento asociativo que
la promueve y desarrolla.
C- Etapa Desinstitucionalizadora y de
Integración: Responde a la necesidad de
integrar la salud mental en el sistema sanitario general. Es la etapa de la que nos ocuparemos y se caracteriza por no existir una legislación psiquiátrica específica. Comprende
el bloque legislativo de 1983 y 1986.
LEGISLACIÓN ASISTENCIAL
ACTUAL
Como analiza Capella 8 la norma es mas
que un hecho lingüístico (a la vez descriptivo
y prescriptivo) también tiene una finalidad
metalingüistica como instrumento de transformación que en los regímenes parlamentarios suele presuponer la existencia de una
realidad previa. Realidad que precisamente
la ley viene a reconocer y normativizar. La
ley aparece como reguladora y garante de situaciones especificas, tal como describe en
el anterior trabajo citado de la OPS-OMS 9
con su función instrumental y su función
substancial.
En España, en estos momentos no existe
una legislación especifica psiquiátrica y el
internamiento psiquiátrico se regula por las
leyes ordinarias. Sin embargo, para entender
esta opción ( que se aleja de la situación de
otros países europeos con legislaciones especificas) deberemos ver el contexto en que
surge y seguiremos como método una serie
de indicadores que fueron sugeridos por la
OMS 10 para evaluar el estatus de las legislaciones de salud mental de un país. Esta metodología considera que el derecho positivo
nace de la vida social y por lo tanto no puede
ser comprendido desconectado de ella; su estudio debe ser a la vez dogmático, sistemático e histórico.
Para acercarnos en ese estudio “contextualizado” de las normas analizaremos:
1-Contexto Socio-Político (año de promulgación, momento social, etc.)
2-Contexto Asistencial
3-Grupos de Presión
4-Análisis texto legal (procedimientos para
la hospitalización, voluntariedad, etc.)
5-Valoración Global
1- CONTEXTO SOCIO-POLÍTICO
Tras la dictadura en España se promulga
la Constitución de 1978 en el periodo conocido como de “Transición Democrática”. A
partir de ella ningún ciudadano puede ser
privado de su libertad, ni obligado a ningún
tratamiento médico salvo por disposición
legal y en este caso respetando las garantías
establecidas. (Art. 17.1). De igual manera se
reconoce el derecho a la salud (Art.43.1) y el
enfermo mental es en primer lugar sujeto o
titular de derechos ( Art. 49).
En 1982 con la llegada del Partido
Socialista al gobierno de la nación, se inician
una serie de cambios legislativos de los
Legislación asistencial psiquiátrica española
cuales los mas importantes son la Reforma
del Código Civil de 1983 ( Articulo 211) en
el apartado dedicado a la Tutela ( “De la
Tutela, de la Curatela, y de la Guarda de los
menores y los incapaces) y la derogación de
la ley sobre Asistencia Psiquiátrica de 1931
(que chocaba con la Constitución de 1978).
Esta reforma señala la necesidad de la autorización judicial para todo internamiento involuntario de un “presunto incapaz”. Esta
fórmula sencilla y peculiar protege adecuadamente del internamiento involuntario, en
divergencia clara con las experiencias de
otros países con leyes específicas.
Con la Ley Orgánica de Reforma Urgente
y Parcial del Código Penal de 1983 se incluía
la posibilidad de adoptar por parte de los
Tribunales el recurso al tratamiento ambulatorio para los pacientes mentales con
conductas delictivas (en el nuevo CP de 1996
se introducen otras modificaciones importantes en el abordaje de la enfermedad
mental) 11
Por último, se conforma el Estado Español
como un modelo autonómico otorgaba a las
distintas Comunidades Autónomas potestad
para legislar en materias como sanidad, etc.
dentro de su ámbito territorial.
2- CONTEXTO ASISTENCIAL
Durante el periodo de la dictadura franquista se mantuvo vigente la ley de 1931
siendo responsabilidad de las Diputaciones
la asistencia a los enfermos mentales que se
realizaba fundamentalmente en los manicomios. En los últimos años del franquismo
hubo importantes movimientos de reforma
de las instituciones ( Oviedo, Conxo, Salt) y
a partir de 1972 comienza un movimiento de
crítica a las condiciones de en que se encontraba la asistencia psiquiátrica y a la necesidad de iniciar un proceso de apertura hacia
formulas comunitarias. Este movimiento que
se articuló en torno a la “Coordinadora
Psiquiátrica” de 1972 tuvo una gran relación
103
con movimientos europeos similares, pero
sobre todo una influencia determinante del
movimiento italiano de “Psiquiatría
Alternativa” que lideraba Franco Basaglia.
Lo que había comenzado como un movimiento crítico fue madurando, primero con
ideas de la psiquiatría comunitaria y posteriormente con una formulación mas sólida de
un modelo desinstitucionalizador y experiencias de cambio asistencial en distintos lugares del país. Al iniciarse la década de los
ochenta existía una conciencia social sobre
la necesidad del cambio en materia de asistencia psiquiátrica y un movimiento que reivindicaba un modelo asistencial desinstitucionalizador e integrado en la red sanitaria
general; sólo faltaba un gobierno que incluyera este tema en su pólitica sanitaria y un
parlamento que modificara las leyes en esta
materia. Esta serie de cambios legislativos se
produjeron en lo que se ha llamado la
“Reforma Psiquiátrica de 1985” 12.
En 1985 aparece el “Informe de la
Comisión Ministerial para la Reforma
Psiquiátrica” (creada por Orden Ministerial
el 27-Julio de 1983) donde se explícita el
modelo asistencial a seguir en política de
salud mental.
En 1986 aparece la “Ley General de
Sanidad” que dará estatuto legal a estos principios y
otorga a las Comunidades
Autónomas la responsabilidad en su regulación e implementación. La ley general de
Sanidad tan sólo dedica el artículo 20 al tema
de la salud mental, señalando la integración
de la hospitalización psiquiátrica dentro de
los hospitales generales y la importancia del
tratamiento ambulatorio. Asimismo, se apuntaba el papel a jugar por la atención primaria
en salud mental y la necesidad del desarrollo
de programas de rehabilitación y reinserción
social.
Ese mismo año en Asturias, primera
Comunidad cuyo gobierno regional inicia la
reforma administrativa, se normativiza a
través del “Decreto sobre Organización y
104
A.E. Sánchez Gutiérrez. V. Aparicio Basauri
Funcionamiento de los Servicios de Salud
mental del Principado”.
3-GRUPOS DE PRESIÓN
En el Congreso de Sevilla-1977 de la
Asociación Española de Neuropsiquiatría (
AEN) los jóvenes psiquiatras de la llamada
“generación del 72” 13, militantes de la izquierda, deciden plantear una candidatura
para optar a la directiva que resultó ganadora. Ya desde la asociación profesional, se
aglutina todo un trabajo por el cambio de la
asistencia psiquiátrica en el país que se va a
plasmar en forma de ponencia en el siguiente congreso 14. A partir de la creación de una
revista como medio de difusión y vehículo
para la producción intelectual, y con la formación de grupos de trabajo o “comisiones”
monográficos, el movimiento asociativo va
teniendo una presencia en la vida nacional,
en las estructuras administrativas y en los
profesionales. Las editoriales y la difusión de
los documentos de trabajo serán ampliamente debatidos.
Los trabajos de la “Comisión de
Legislación” constituida en 1981 y el informe de la “Comisión de Asistencia” de 1986
sobre el modelo de asistencia en salud
mental serán ampliamente debatidos y defendidos ante los organismos públicos y su
influencia sobre los cambios legislativos
trascendental.
Asimismo, existía un claro malestar en la
judicatura con la anterior ley de 1931 15 y un
importante movimiento a favor de la reforma
legislativa. Las asociaciones “Jueces para la
Democracia” y “Unión Progresista de
Fiscales” participaron conjuntamente con la
AEN en jornadas, ponencias y comisiones.
Se produjeron gran número de publicaciones
en estas materias y propuestas concretas
fueron elevadas al Ministerio de Justicia.
La reflexión y el debate sobre la situación
jurídica del enfermo mental en la AEN, el
proceso de transformación asistencial del
país y la confluencia con el movimiento crítico de reforma en la justicia 16 posibilitarían
el nuevo marco legislativo en la unanimidad
de modificar la legislación psiquiátrica.
Muchos profesionales de estos movimientos asociativos de la salud mental y de la justicia accederían a puestos de responsabilidad
en los gobiernos autonómicos y estatal y
harían política en este sentido.
El nuevo gobierno de la nación formó un
grupo de trabajo encargado de ofrecer una
propuesta legislativa que regulara la situación creada por la derogación del decreto.
4-ANÁLISIS DEL TEXTO LEGAL
Como comentábamos al principio, no
existe una legislación específica en España.
¿Por qué esta situación?. Frente los que opinaban que el vacío legal debía de ser cubierto con una ley orgánica de internamiento,
otros consideraban que el marco legislativo
establecido por el nuevo Código Penal en su
art. 211 era suficiente para regular los posibles internamientos y las consecuencias derivadas de las mismas. Añadían que una legislación específica conduciría a una nueva
marginación del enfermo mental y que la discriminación positiva no contribuiría a favorecer su integración social por introducir elementos discriminatorios, en la medida que
conculcarían el principio de igualdad ante la
ley de todos los ciudadanos.
Los numerosos debates, la influencia del
movimiento psiquiátrico italiano y la importante movilización desde la AEN hizo que
predominará esta última posición de no-especificidad, que además se adecuaba mejor a
la concepción integradora de la salud mental
en el sistema sanitario general que se expresaba en la Ley general de Sanidad.
Las distintas leyes que afectan a la asistencia y al enfermo mental son:
Constitución de 1978:
*Art.17.1: Toda persona tiene derecho a la
Legislación asistencial psiquiátrica española
libertad y a la seguridad. Nadie puede ser
privado de su libertad sino con la observancia de lo establecido en este artículo y en los
casos y en la forma previstos por la ley.
* Art. 43.1: Se reconoce el derecho a la
salud.
* Art. 43.2: Compete a los poderes públicos organizar y tutelar la salud pública a
través de medidas preventivas y de los servicios necesarios. La Ley establecerá los derechos y deberes de todos al respecto.
* Art. 49: Los poderes públicos realizarán
una política de previsión, tratamiento y rehabilitación e integración de los disminuidos
psíquicos, a los que prestará la atención especializada que requieran y los ampararan especialmente para el disfrute de los derechos que
este Título otorga a todos los ciudadanos.
Código Civil de 1983
* Art. 211: El internamiento de un presunto incapaz requerirá la previa autorización
judicial, salvo que por razones de urgencia
hiciesen necesaria la inmediata adopción de
tal medida, de la que se dará cuenta al Juez y
en todo caso, dentro de del plazo de 24 horas.
El Juez tras examinar a la persona y oír el
dictamen de un facultativo por el designado,
concederá o denegará la autorización y
pondrá los hechos en conocimiento del
Ministerio Fiscal a los efectos previstos en el
artículo 203.
Un internamiento que no cumpla los requerimientos expresados podrá dar lugar a
un procedimiento de habeas corpus o a la depuración de responsabilidades criminales por
posible detención ilegal
Ley General de Sanidad de 1986
Art. 20: La asistencia psiquiátrica estará
integrada en el sistema sanitario general y el
internamiento se realizará en las unidades de
hospitalización de los hospitales generales.
Código Penal de 1996
Art.20: Afecta a los internamientos por
105
orden judicial, involuntario, sin consentimiento del paciente cuando éste haya cometido un delito y sea declarado exento de responsabilidad criminal o esté incurso en un
procedimiento penal.
5-VALORACIÓN GLOBAL:
·Adecuación al marco constitucional. El
enfermo mental es ante todo sujeto de derechos como cualquier otro ciudadano.
·Se trata de conciliar la protección de la
libertad y el derecho a la salud.
·Respecto a la anterior legislación se modifica la tutela y la incapacitación ( se regulan las condiciones, límites y el procedimiento).
·La legislación está inspirada en el
Principio de Pluralidad de la Guarda Legal
introduciendo junto a la tutela, la institución
de la curatela y la figura del defensor judicial, para proteger no sólo los bienes patrimoniales sino al propio incapacitado.
·Basado en el Principio de Tutela de
Autoridad, existe un control judicial de los
ingresos involuntarios que violan el derecho
constitucional.
·Se potencian los ingresos voluntarios y
las formas de atención integradas en el sistema sanitario general y la atención comunitaria.
·Debe existir una indicación médica para
los ingresos. Aún en el caso de los ingresos
involuntarios, el juez no “ordena” sino que
“autoriza”. Prima la medida terapéutica.
·En los internamientos regulados por el
Código Penal, éste no podrá prolongarse mas
allá del tiempo considerado como condena.
Se prevé la posibilidad de tratamientos ambulatorios como medida sustitutiva al internamiento.
·Se potencian los derechos de las personas
enfermas mentales, como personas tienen
todos los derechos de cualquier ciudadano y
como enfermo mental el derecho al tratamiento.
106
A.E. Sánchez Gutiérrez. V. Aparicio Basauri
Para terminar, recordar que sin embargo la
ley por si sola no cambia la realidad, sólo lo
permite.
BIBLIOGRAFÍA
1
Sánchez AE. 1992.
“La Salud Mental en la práctica de la ley,
Campos de actuación y dificultades” en
Diez M. E. compil.. Legislación, Derechos
y Salud Mental. Principado de AsturiasConsejo Poder Judicial,Oviedo. pp.117131.
9
Opus cit nº6.
La función instrumental tendría dos aspectos: A. Como medio idoneo e indispensable
para la eficaz ejecución de políticas, programas, y acciones de salud colectiva y B.
Como mecanismo de regulación de las actividades en la materia. La función substancial
compete al Derecho en el plano de los valores y principio éticos que deben enmarcar
las acciones de prevención, tratamiento y rehabilitacion que tengan lugar en el sistema
de atención.
10 Curran
2
Artola M. 1976.
La Burguesía revolucionaria:1808-1874.
Alianza, Madrid.
3
Castel R. 1980.
El Orden Psiquiátrico. La Piqueta. Madrid.
WJ y Harding TW. (edits.) 1978
The Law and Mental Health. WHO. Geneve.
11
Sánchez Gutiérrez AE. 2000
“Responsabilidad y Ley”. Rev. Asoc. Esp.
Neuropsiqu.; 20 (73); 109-126
12
4
Marset P. 1978
La Psiquiatría durante la Revolución francesa. La Obra de Pinel. Rev. Historia social;
7:217-287.
Aparicio Basauri V. 1993.
“La Reforma Psiquiátrica de 1985” en
Evaluación de Servicios de Salud Mental,
Aparicio Basauri V. edit. AEN, Madrid.
13
5
Ortega y Gasset 1911
Se referia asi al psicoanálisis en un trabajo al
que título “ El Psicoanálisis una ciencia
Problemática” y que se reprodujo posteriormente en la Rev. de Occidente en 1977.
Aparicio Basauri V. 1989.
“La generación de 1972 ante el homenaje”.
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq; IX, (28): 99-100.
14
González de Chavez M compil. 1980
La tranformación de la Asistencia
Psiquiátrica. Mayoria. Madrid.
6
González Uzcategui R. y Levav I. (edits.)
Aspectos normativos de la Atencion
Psiquiátrica . Serie Informes Técnico,nº 42.
OPS-OMS. Washington.
7
Aparicio Basauri V y Sánchez Gutiérrez
AE. 1997
“Norma
y
ley
en
la
Psiquiatría
Española:1822-1986”. En Aparicio Basauri V
comp. Orígenes de la Psiquiatría en España,
ELA, Madrid: p. 21-53.
8
Capella A. 1968
El Derecho como lenguaje. Ariel, Barcelona
15
Bercovitz R. 1976
La marginación de los locos y el derecho.
Taurus. Madrid
16
González Alvarez O 1995
“Los Derechos del enfermo mental en el fin
de siglo”. Maristan, IV,(9) p. 71-77.
17
Defensor del Pueblo 1992
Informe sobre la situacion jurídica y asistencial del enfermo mental en España.
Publicaciones. Madrid
Cuad. Psiquiatr. Comunitaria,
Vol.1, N.º 2, pp. 107 - 112, 2001
Tratamiento sustitutorio y medidas de
seguridad
J.A. Soto-Jove Fernández
Magistrado
La ubicación sistemática de la ponencia
dentro de jornadas de los servicios de
salud mental reconduce el estudio del tratamiento sustitutorio de penas privativas
de libertad a supuestos en que el sujeto
autor de los hechos punibles presente anomalías en su personalidad, dejando al
margen figuras alternativas de carácter general y obviamente las medidas judiciales
en caso de anomalía de índole civil, tratamiento sustitutorio desarrollado en el
orden jurisdiccional penal a través de la
instauración de las medidas de seguridad.
PERSPECTIVA HISTÓRICA
Materializada la función represora del
Estado en el modo contemporáneamente
concebido, apoyada en delimitación
apriorística de categorías delictuales y punitivas, en los Códigos Penales decimonónicos, los instrumentos previstos en éstos perseguían una función retributiva, castigo del
hecho, y de prevención general, con carácter ejemplarizante de aquel, efectuadas a
través de la pena configurando el denominado sistema penal "Monista", asentado en
principio de culpabilidad, sistema revelado
insuficiente para atajar cierta clases de delincuencia habitual, menores e inimputables
determinando la búsqueda de instrumentos
complementarios a la tradicional pena con
fines de orden social más que terapéuticos,
formulados a fines del siglo XVIII por E.F.
Klein y recogidos en el Código General
Prusiano de 1879, época en la que nace la
psiquiatría moderna en los manicomios que
a finales del siglo XIX se orienta hacia la
búsqueda de causas orgánicas de la enfermedad mental, de modo tal que si los movimientos de Defensa social en boga en estas
fechas encuentran complemento en las tesis
de antropología criminal de Lombroso, en el
ámbito del Derecho Penal Carl Stross
conjuga como funciones del mismo las originarias de retribución y de prevención general con la de prevención especial del
sujeto en el Anteproyecto de Código Penal
Suizo de 1.893, apoyada ~ en un concepto
de peligrosidad indeterminado, predelictual
y orientado hacia la situación social del
sujeto, y mientras la asistencia social del
momento se asienta en la asociación de enfermedad mental con los términos de peligrosidad e incurabilidad se define un sistema penal "Dualista" o "Binarista"
cimentado sobre las nociones de culpabilidad del sujeto, cuya respuesta es la pena con
funciones retributiva y ejemplarizante, y de
peligrosidad del sujeto, cuya respuesta es la
medida de seguridad con función de prevención especial, sistema Dualista asumido por
Alemania es sus sucesivos sistemas políticos (Weimar,
Nacional Socialista,
República Federal), y por las legislaciones
occidentales continentales de primera mitad
del siglo XX, sistema progresivamente ma-
108
J.A. Soto-Jove Fernández
tizado al pregonarse en la pena también
una finalidad preventiva especial y reconocerse carácter aflictivo a las medidas de seguridad con crítica de su inicial configuración
"defendista"
generadora
del
denominado "Fraude de etiquetas" puesto
que bajo su fundamentación teóricamente
benefactora e independiente de la pena
permitían limitaciones de libertad temporalmente ilimitadas y carentes de garantías
en su imposición, dando paso el sistema
Dualista, con acumulación sucesiva de
medida y pena, al sistema "Vicarial", la
medida sustituye a la pena, o de coincidir
se integran, proceso evolutivo y coincidente con los movimientos de desinstitucionalización de la asistencia psiquiátrica
de los años 1960 y 1970 en crisis del
modelo benéfico familiar imperante desde
el siglo XIX.
En el Derecho Penal Español se dan
las partes evolutivas expuestas, estructurado bajo el Sistema Dualista en el Código
de 1.928, Ley de Vagos y Maleantes de
1.933 y Ley de Peligrosidad y
Rehabilitación Social de 1.970, configurador de medidas predelictuales y conllevando la apreciación en el autor de delito
de la eximente de enajenación una medida
de internamiento de naturaleza inexcusable y temporalmente ilimitada, naturaleza inexcusable eliminada por la reforma
de 1.983 que introdujo el sistema vicarial
para los semi-imputables, estado jurídico
afectado por el juego de los principios y
derechos
fundamentales
de
la
Constitución de 1.978 y por la
Jurisprudencia del T.E. de Derechos
Humanos (Sentencia 24-10-79 caso
Winterwerp, Sentencia 5-11-81 caso X
contra Reino Unido, Sentencia 22-2-84
caso Luberti) hasta que las Sentencias del
Tribunal Constitucional 159/85, 26/86 y
21/87 conllevaron de facto la inconstitucionalidad de la Ley de Peligrosidad y
Rehabilitación Social de 1.970 al señalar
que no cabe la adopción de medidas limitadoras del derecho de libertad si no es en
el marco de un proceso con plenas garantías incoado por hecho determinado,
conculcando a la vez las medidas predelictuales el principio "non bis in idem" dibujado como una de las manifestaciones
de la legalidad, doctrina recogida por el
legislador en el vigente Código Penal, Ley
Orgánica lO/1.995 de 23 de Noviembre,
que deroga la antedicha Ley de 1.970 e introduce un sistema vicarial sobre los siguientes principios:
• Legalidad, ar tículos 1-2,2-1,3-2 en
sus ver tientes de garantía criminal,
penal y de ejecución, siendo imponibles las medidas en los supuestos
nor mativamente previstos, dentro
del elenco preestablecido y bajo el
régimen de ejecución pref ijado.
• Jurisdiccionalidad, artículo 3-1, siendo
imponibles únicamente en sentencia.
• Postdelictualidad, artículos 6-1 y 95-1.
• Limitación a inimputables y semi imputables.
• Proporcionalidad, artículos 6 y 95,
atendiendo para f ijar la medida al
hecho ya la pena con que se sanciona de
forma general.
• Aplicación vicarial de concurrir pena y
medida de seguridad, artículo 99.
• Finalidad curativa, artículos 97, 99 y
105.
MEDIDAS CONCRETAS EN EL
VIGENTE DERECHO PENAL
Como apunte inicial del legislador
cabe señalar que las medidas de seguridad privativas de libertad sólo son aplicables a los sujetos autores de un delito
sancionado con pena privativa de libertad,
o dicho de otra manera, a los autores de
estos delitos tenidos por peligrosos cri-
Tratamiento sustitutorio y medidas de seguridad
minalmente se les pueden aplicar todo el
elenco de medidas de los artículos 95, 96
y 105 del Código Penal, mientras que a
los autores de delitos sancionados con
pena no privativa de libertad sólo cabe
imponerles las medidas no privativas de
libertad de los artículo 96 y 105.
INTERNAMIENTO COMO
MEDIDA PRIVATIVA DE
LIBERTAD
A) Eximente del artículo 20-1: a los autores de un delito sancionado con pena privativa de libertad en que se aprecie plena
inimputabilidad por anomalía o alteración
psíquica o trastorno mental se les internará,
si se considera necesario por un juicio de
peligrosidad, la medida de internamiento en
establecimiento adecuado.
De la redacción literal del artículo 101
se desprende que el internamiento no
podrá durar más que el tiempo que habría
durado la pena privativa de libertad si el
sujeto hubiera sido declarado responsable,
si bien una corriente
doctrinal
(Manzanares, Granados) y la Consulta
5/97 de la Fiscalía General del Estado,
apoyándose en el artículo 6-2 del Título
Preliminar del Código como base de labor
de exégesis, en el fundamento de peligrosidad de la medida y en vetar la inimputabilidad declarada del sujeto el proceso de
individualización punitiva cuyas distintas
referencias parten de un estado ordinario
de inimputabilidad, consideran adecuado
reputar como límite temporal del internamiento el de la pena abstracta prevista
para el delito cometido. La Ley General
Penitenciaria, artículo 7, distingue entre
establecimientos de preventivos, de cumplimiento y especiales, clasificados éstos
en su artículo 11 en hospitalarios, psiquiátricos o asistenciales, y diferenciando el
artículo 183 del Reglamento Penitenciario
109
dentro de las Unidades Psiquiátricas
Penitenciarias entre unidades de detenidos
y preventivos sujetos a examen por la autoridad judicial, unidades de personas sometidas a medidas de seguridad y unidades de
penados que sufren la aparición de enfermedad mental, revelando la práctica diaria
que es a las penúltimas unidades a donde
se reconduce el cumplimiento de los internamientos (Sevilla y Foncalent), internamientos cuya ejecución corresponde al
Juez o Tribunal sentenciador colaborando
en su control el Juez de Vigilancia
Penitenciaria (artículo 97 del Código
Penal), que al menos anualmente ha de
proponer al sentenciador el mantenimiento de la medida, su sustitución por alguna
de las medidas no privativas de los artículos 96 y 105 o su alzamiento o suspensión,
supeditado a que no delinca durante el
plazo aún pendiente o a que no se detecte
durante el mismo reincidencia en estado de
peligrosidad, propuestas resueltas por el
Órgano Sentenciador a través de oportuno
procedimiento contradictorio.
B) Eximente del artículo 20-2: a los autores de un delito sancionado con pena privativa en que se aprecie inimputabilidad
plena derivada del consumo de bebidas alcohólicas, drogas tóxicas, estupefacientes ó
sustancias psicotrópicas se les podrá internar en un centro de deshabituación público o
privado homologado bajo las anteriores
consideraciones expuestas de límite temporal y control.
C) Eximente del artículo 20-3: el autor
de un delito sancionado con pena privativa
de libertad y exento de responsabilidad criminal por sufrir alteraciones en la percepción desde el nacimiento o la infancia podrá
ser internado bajo el límite temporal antedicho en centro educativo especial con la
particularidad de que la propuesta que ha de
efectuar el Juez de Vigilancia al Juez
110
J.A. Soto-Jove Fernández
Sentenciador en su función de control se
materializará al fin de cada ciclo educativo.
D) Eximente incompleta artículos 201,2,3 y 21-1: a los autores de un delito sancionado con pena privativa de libertad en
que se aprecia minoración de responsabilidad por concurrir de modo incompleto
alguna de las anteriores eximentes se les
podrá aplicar además de la pena la
medida de internamiento en establecimiento pertinente, acumulación de pena y
eventual medida efectuada bajo el régimen vicarial del artículo 99 del Código
Penal, ordenando el Juez el cumplimiento
en primer lugar de la medida cuyo
tiempo se abonará para el de la pena,
medida cuyo límite temporal será el de la
pena abstracta prevista para el delito y
que se desarrollará bajo el contemplado
control del
Juez de Vigilancia
Penitenciaria, con el régimen de propuesta cuando menos anual del artículo 97,
conf iguración vicarial y proporcionalidad
conforme a la cual si el límite temporal
de la medida es alcanzado se extingue la
misma y se tiene asimismo por cumplida
la pena, más si el internamiento se alza
no vencido aquel se abre un abanico de
posibilidades, pudiendo el Juez o
Tribunal Penal sentenciador optar entre
que se cumpla la pena aún pendiente,
suspender el resto de pena por un plazo
no superior a su duración si aprecia
riesgo de que con el cumplimiento resulten afectados los efectos conseguidos
con el internamiento o f inalmente sustituir el internamiento alzado antes de su
límite por alguna de las medidas no privativas de libertad del artículo 105 del
Código Penal.
Como particularidad del régimen de
internamiento de eximentes plenas o incompletas debe resaltarse que el artículo
108 del Código Penal prevée que si el
sujeto objeto de la medida es extranjero
no residente legalmente en España el Juez
o Tribunal podrá, previa audiencia de
aquel, sustituir la medida por expulsión
del territorio nacional e impedimento de
regresar por plazo a señalar no superior a
diez años.
MEDIDAS NO PRIVATIVAS DE
LIBERTAD
Vienen detalladas bajo defectuosa
concordancia de redacción en los artículos 96-3 y 105 del Código Penal:
• Prohibición de estancia y residencia en
determinados lugares.
• Privación del derecho a conducir vehículos a motor y ciclomotores.
• Privación de licencia o permiso de
armas.
• Inhabilitación profesional.
• Expulsión del territorio nacional de
extranjeros no residentes legalmente.
• Sumisión a tratamiento externo en centros médicos o establecimientos de
carácter socio-sanitario.
• Obligación de residir en lugar determinado.
• Prohibición de acudir a determinados
lugares o visitar establecimientos de
bebidas alcohólicas.
• Custodia familiar .
• Sometimiento a programas de tipo
formativo, cultural, educativo, profesional, de educación sexual y similares.
Estas medidas responden a la búsqueda
de circunstancias que dif iculten la comisión delictiva, el denominado "diseño
ambiental específ ico", si su naturaleza
coincide con la de la pena abstracta para
el delito su límite temporal será el de ésta
y si no coinciden las naturalezas de
ambas el límite temporal será el prevenido en el artículo 105 del Código Penal
Tratamiento sustitutorio y medidas de seguridad
y particularmente en el artículo 107 que
contempla la medida de inhabilitación
para derecho, profesión, of icio, industria
o comercio cuando el delito se haya cometido con abuso de su ejercicio, y no
puede imponerse pena por apreciarse
concurrencia en el sujeto de alguna de las
eximentes del artículo 20-1,2 y 3 del
Código Penal antedichas.
El desenvolvimiento de las diferentes
medidas de seguridad no privativas de
libertad es el expuesto para las privativas,
informando al Juez sentenciador el Juez
de Vigilancia Penitenciaria o en su caso
los Servicios del Ministerio de Justicia e
Interior o de la Administración
Autonómica, con la peculiaridad de que
dentro del límite temporal pueden imponerse varias medidas no privativas de
modo simultáneo.
SUPUESTOS O PARTICULARES
Al penado al que se le concede la libertad condicional el Juez de Vigilancia
penitenciaria puede imponerle la observancia de alguna de las medidas previstas
como no privativas de libertad en el artículo 105 del Código Penal.
Conforme al artículo 65 del Código
Penal texto de 1973 en caso de penados
mayores de 16 años y menores de 18 el
Juez o Tribunal puede sustituir la pena
por internamiento en institución especial de reforma por tiempo indeterminado, medida que no se asienta en un
juicio de peligrosidad criminal sino en
una renuncia a imposición de la pena
apoyada en presunción de menor imputabilidad, debiendo invocarse en todo
caso la aplicación del principio de proporcionalidad del artículo 6 del actual
Código Penal.
Es sabido que si el autor de un hecho
punible presenta al momento de su comi-
111
sión anomalías o alteraciones psíquicas
uno de los aspectos de la decisión judicial será la valoración de la imputabilidad
y de la peligrosidad criminal de aquel,
por el contrario, si la alteración se presenta después de la dinámica delictiva,
pero antes del juicio su celebración se
suspende hasta que el acusado recobre la
salud mientras que si un sujeto penado
como responsable de un delito sufre, tras
la comisión de éste y tras el dictado de
sentencia f irme un estado duradero de
trastorno mental grave se suspenderá en
su caso la ejecución de la pena privativa
de libertad con imposición de asistencia
médica precisa, y en el supuesto de que la
salud mental se restablezca antes de la
prescripción de la pena el artículo 60 del
vigente Código Penal permite al Juez o
Tribunal por razones de equidad sustituir
el cumplimiento de la pena pendiente por
su extinción o por una duración de su reducción.
CONSIDERACIONES FINALES
La imposición judicial de medidas de
seguridad a autores de hechos delictivos
en los que se aprecia de modo pleno o incompleto alguna de las sobredichas circunstancias eximentes del artículo 20-1,
2 y 3 del Código Penal no es directa o automática, requiere una apreciación judicial de peligrosidad criminal en el
sujeto justif icante de la medida, sea el
autor inimputable o semi-imputable,
señalando Varela Castro que el hecho delictivo es un síntoma de personalidad y
a ella ha de acomodarse la consecuencia
jurídica del delito, ahora bien, las af irmaciones que se hacen sobre peligrosidad Criminal, concebida como posibilidad de que el sujeto reincida en sentido
vulgar, no se basan en metodologías
científ icas, médicas o psiquiátricas, se
112
J.A. Soto-Jove Fernández
alcanzan a través de una labor de prognósis de la vida del sujeto en el futuro de dif icil determinación como indica Vives
Antón, asentada en lo que Bertolino calif ica de vaporoso término de probabilidad al no existir directa relación entre
delincuencia y enfermedad mental ni
instrumentos clínicos capaces de predecir el futuro, ref iriendo Espinosa Iborra,
citando a la Asociación Americana de
Psiquiatría, que la peligrosidad no es
diagnóstico psiquiátrico, ni médico,
comprendiendo cuestiones de juicio jurídico y def inición social, cuestiones que
el órgano judicial ha de resolver atendiendo a las pautas comunes de la decisión discrecional ( características del
hecho, antecedentes personales y judiciales del sujeto, circunstancias sociales
actuales del mismo) unidas a los informes de los peritos sobre la enfermedad mental, alteración psicofísica o de la
conciencia de la realidad del sujeto, pudiendo y debiendo éstos auxiliar decisivamente la labor decisoria incidiendo en
el origen de la enfermedad o alteración,
naturaleza, particular desarrollo conocido, entidad actual, evolución clínica habitual, general o mayoritaria, de ser
af irmable, de la def iciencia intelectiva o
volitiva concreta, y
tratamiento terapéutico aconsejado, pero los peritos no
están en condiciones de determinar "la
peligrosidad criminal" de un enfermo
mental por tratarse éste de un concepto
jurídico, no médico.
En def initiva, el juicio de peligrosidad
es un juicio jurídico formulado en términos de probabilidad que debe satisfacer
objetivos de política criminal y que,
como apunta Sánchez Yllera, puede reducirse en contestar la siguiente pregunta
¿la reincidencia de quién se está socialmente dispuesto a soportar? .En base a
criterios objetivos de política criminal no
concretados en la norma penal se pide al
Juez que responda, sin parámetros legales expresos, a tal pregunta, pretendiéndose, con más frecuencia de lo deseable, que el Juez o el propio perito
tengan virtudes adivinatorias y reprochándose a aquel que permita espacios de
libertad a alguien de quien, "a posteriori", se dice que era evidente que iba a delinquir, entrando en un determinismo
opuesto a todo el sistema penal, exigiendo la enfermedad del autor de un delito la
adopción de restrictiva medida de seguridad sólo si se af irma como necesaria para conjugar una peligrosidad criminal a establecer en cada caso, juicio
pronóstico el de peligrosidad en el que la
psiquiatría puede ofrecer al Derecho instrumentos para comprender mejor al individuo y las dinámicas que le han conducido al delito.
BIBLIOGRAFÍA
ANCEL, "Penas y medidas de seguridad en el
Derecho comparado", 1.956.
BERISTAIN IPIÑA, "Medidas penales en Derecho
contemporáneo", Madrid 1.974.
MUÑOZ CONDE, F. GARCÍA ARAN, "Derecho
Penal Parte General y Monismo y dualismo en el
Derecho Penal Español", en Estudios penales y criminológicos, 1.983.
ORTS BERENGUER, "La medida de internamiento para determinadas eximentes incompletas",
Madrid 1.985.
ROMEO CASANOVA, "Peligrosidad y Derecho
Penal preventivo", Barcelona 1.986.
SANCHEZ YLLERA, I. "Medidas de seguridad" en
Comentarios al Código Penal, 1.995.
VIVES ANTÓN, "Constitución y medidas de seguridad'”, Poder Judicial 1.986.
Cuad. Psiquiatr. Comunitaria,
Vol.1, N.º 2, pp. 113 - 121, 2001
Legislación, derechos humanos y
trastorno mental
A. Roig Salas
Psiquiatra.
Servicios de Salud mental.Barcelona
INTRODUCCIÓN
El enfermo mental, ha ganado el derecho
de vivir y trabajar en la Sociedad como los
otros enfermos, sin embargo, aún considerados como “sujetos de Derecho”, la persona
con trastorno mental está lejos todavía de ser
un Sujeto de Derecho.
CEDEP-Trieste 1998
“Libertad indica la capacidad humana de
elegir, sin coacción”. La justicia y la Libertad
son conceptos estrechamente vinculados y el
valor de la primera depende del de la segunda. De este modo si se envilece la Libertad,
también se envilece la Justicia.
T. Szasz “La Teología de la Medicina”
Mi intención en este seminario es tratar de
realizar un recorrido sobre los aspectos y
cambios más notables en materia de textos legales y derechos de la persona que sufre trastornos psíquicos en España, ya sea en la regulación civil como en la penal.
También desearía mencionar algunos de
los documentos o trabajos realizados entre los
años 1980 y 1992 por la Comisión de
Legislación de la AEN, de la que formé parte
durante 10 años, comisión que nació desde la
Asociación española de la Neuropsiquiatría,
para velar e instar a respetar los derechos del
enfermo mental, y revisar su situación clínica
y legal en el seno de las Instituciones
Psiquiátricas y Penitenciarias, así como, tener
parte activa en los cambios y Reformas
Legislativas que felizmente se dieron en la
Democracia con una Constitución progresista, que permitió enterrar leyes como el
‘Decreto de 1931’, que conculcaban los derechos fundamentales de la persona con trastorno mental.
LA CONSTITUCIÓN ESPAÑOLA
DE 1978
Insta a los Poderes Públicos a adoptar medidas preventivas, prestaciones y servicios necesarios, en su Artículo 43, para que el
“Derecho a la protección de la salud” sea una
realidad. Así mismo los poderes públicos deberán centrarse en la atención al enfermo psíquico, dotándole de Protección Asistencial y
Jurídica (Art. 49).
El Derecho a la Libertad y a la Seguridad
del Artículo 17 de la Constitución, marcará
sin lugar a dudas la desaparición del Decreto
de 1931.
“SOBRE LA ASISTENCIA A
LOS ENFERMOS MENTALES”:
BREVE HISTORIA PREVIA AL
DECRETO DE 1931
Anterior a dicho Decreto, la Legislación
que afectó a los enfermos mentales en España
114
A.Roig Salas
fue regulada por el Real Decreto de 1885
sobre hospitalidad de los dementes.
La influencia de la Ley Francesa de
1838 en los últimos años del pasado siglo,
fue notable en nuestra Ley de 1885 y sobre
todo en los médicos de la época.
En la Ley de 1885 se regula por primera
vez el ingreso de los dementes y dicta el
necesario expediente judicial ante una reclusión definitiva, cuestión que la diferencia de la ley francesa que mantenía un
control gubernativo en los internamientos.
Los psiquiatras de la época cuestionaron
el Real Decreto, considerándolo dificultoso en las medidas de tratamiento maniconial e inoperante. También en 1908 se
mostró en una Real Orden “un número alto
de reclusiones no legalizadas” (Aparicio,
V. –Norma y Ley en la psiquiatría
Española).
EL DECRETO DE JULIO DE 1931
Fue promulgado por la República dos
meses después de ser constituida, pese a ser
avanzado en sus planteamientos, proponiendo “servicios abiertos” y “voluntariedad”,
no respeto la libertad de la persona, planteando un control gubernativo de los ingresos y dando un poder total al médico.
En los cambios políticos posteriores, en
la Dictadura, se mantuvo el decreto.
Abusando históricamente de los derechos
de la persona ingresada en los manicomios,
sin garantías, ni control judicial alguno,
permitiendo internamientos indefinidos sin
revisión.
Como ya mencioné, la Constitución
Española de 1978 hace imposible mantener
el Decreto de 1931, y lo deroga por anticonstitucional.
Es la modificación del Código Civil en
materia de Tutela, y su Artículo 211 el que
regulará los internamientos a partir del año
1983.
LA REFORMA DEL CÓDIGO
CIVIL DE 1983 (ARTÍCULO 211)
Menciono como relevante este artículo, no
solo por ser el único que regula el
Internamiento psiquiátrico, pero sino por su
importancia en cuanto a la garantía judicial
que protegerá los derechos y la libertad de la
persona afecta de trastorno mental.
Propone un marco legal avanzado y considera al enfermo mental sujeto de derechos. Su
derecho a la salud y a la libertad, derechos
constitucionales, no podrán ya ser conculcados.
Los enfermos Institucionalizados en
Hospitales Psiquiátricos serán a partir de entonces, pacientes voluntarios y su estancia
“indefinida” deberá ser revisada y garantizados sus derechos, situación familiar, posibilidad de vivir en la comunidad…
“SOBRE EL INTERNAMIENTO
PSIQUIÁTRICO”. ESTUDIO DE
LA COMISIÓN DE LEGISLACIÓN
DE LA AEN (1986)
La Comisión de Legislación de la A.E.N.
se planteó este studio en 1986. Tras una encuesta general a 100 Centros Psiquiátricos
Españoles sobre: Situación Jurídica, información a los pacientes, cambio de sus ingresos
involuntarios a voluntarios, etc…
De los 100 Centros, nos respondieron 30
Centros.
Sobre su Situación Jurídica, 21 dependían
de las Diputaciones, 5 de Órdenes religiosas y
1 era de carácter privado.
En 24 Centros el principio de “voluntariedad” no estaba garantizado. En la mayoría de
los Centros el paciente debía firmar un impreso, solicitando el ingreso y “comprometiéndose a aceptar las condiciones de hospitalización”. En algunos impresos las
condiciones podían ser coactivas y no respetaban la voluntariedad.
Legislación, derechos humanos y trastorno mental
En 15 centros los Ingresos Involuntarios se
realizaban con la Normativa vigente (Art.
211).
En 7 centros, solo se realizaban Ingresos
por la vía de Urgencia, notificándolo al Juez
dentro de las 24 horas a partir del ingreso.
En 3 centros, se regían por el Decreto de
1931, abolido hacía 2 años.
En 4 centros, la respuesta en torno al
Ingreso Involuntario era anómala.
En cuanto a la relación de los Directores
con la Justicia; 20 respuestas referían “buenas
relaciones” pese a que 6 directores nunca
habían visto desplazarse al Juez a su Centro.
9 directores respondían que el Juez se desplazaba a su Centro. Los 15 centros restantes no
respondieron a esta pregunta.
La situación legal de los pacientes crónicos
en las Instituciones fue la pregunta que no dio
luz en lo que ya nadie ignoraba.
Se constató como en la mayoría de manicomios de nuestro país estaban asilados un
considerable número de pacientes crónicos
con largos años de internamiento de 20 a 30
años y algunos más . Los años habían marcado su huella, su falta de derechos, de autonomía, sin decisión alguna sobre sus vidas y
tratamiento, convirtiendo a “esa mayoría silenciosa” en personas cronificadas.
La falta de Servicios de Rehabilitación, de
alojamiento en el territorio en esa época, hizo
que pese a su “status de pacientes ingresados
voluntariamente”, sin sintomatología activa,
la mayoría de ellos siguieran recluidos en los
centros.
De los 30 centros encuestados; 11 respondieron que sí habían iniciado las revisiones
clínicas en vista a legalizar su situación.
En 4 de ellos, se había promovido la incapacitación masiva de todos sus enfermos, En
1 de estos 4 centros, el juez denegó la incapacitación de todos ellos.
Solo en 7 centros, se afirmaba haber considerado a la mayoría de los pacientes como enfermos “voluntarios” habiendo iniciado el
envío de informes a la Fiscalía.
115
Finalmente constatar que a nuestra pregunta sobre “la información dada a los pacientes
sobre su nueva situación legal”. Sólo en 10,
de los 30 centros, se informaba a los pacientes.
En 5 centros, no se daba información
alguna.
En 12 centros, no se respondió a esta cuestión.
Veíamos pues, en este interesante estudio,
como algo tan esencial en una Democracia,
como el que las personas internadas conozcan
sus derechos y su status legal (especialmente
en aquellos casos donde ha habido internamientos involuntarios) no se estaba realizando en la práctica. La historia previa del
Decreto de 1931, jamás se planteó tales cuestiones.
En nuestras recomendaciones, pedimos
una agilización en la coordinación con los
Jueces y la Fiscalía. La presencia del juez en
las instituciones, la escucha del paciente y la
urgente necesidad de regular la situación jurídica de los internados durante largos años en
centros psiquiátricos.
Todo ello debía darse paralelamente a la
inmediata creación de redes asistenciales intermedias, rehabilitadoras en la comunidad:
residencias asistidas, pisos terapéuticos, hospitales de día, centros de día y de reinserción
social y laboral, etc… De no ser así, la ley
quedaba en vía muerta sin crearse los recursos para ponerla en práctica.
La aplicación del Artículo 211 fue dificultosa en los años iniciales.
El Control Judicial que debía autorizar un
ingreso involuntario y garantizar los derechos
de la persona se convirtió en muchas ocasiones en “Ordenes Judiciales” que producían
el consiguiente estupor o confusión en los
médicos de los centros.
Una vez más la distancia enorme entre
Justicia y Psiquiatría, constataba la necesidad
de diálogo y puesta en común de las nuevas
reformas legales.
En el año 1983-84 el Ministerio de Justicia
116
A.Roig Salas
creó una Comisión Asesora de Juristas –civilistas y psiquiatras- para analizar la necesidad
que creían una mayoría de profesionales de la
Psiquiatría y también algunos expertos
Juristas de crear una Ley substitutoria del
Decreto de 1931, alegando el posible vacío
legal del Artículo 311 por no abarcar algunas
cuestiones antes reguladas.
El debate fue intenso. Había, no solo en el
seno de la Comisión si no en el país, dos
claras posiciones; quienes opinaban que se
daba un cierto “vacío legal” y era necesaria
una normativa específica en materia de internamiento psiquiátrico. Y la otra postura, de
aquellos que opinábamos (y aquí me incluyo
como miembro que fui de la comisión) que el
Código Civil y su Artículo 211 daba suficiente cobertura legal para regular los internamientos.
¿POR QUÉ NO ACEPTAMOS
UNA LEY ESPECÍFICA?
Nos parecía importante defender la integración del enfermo mental no discriminándolo, pese a su vulnerabilidad. El enfermo
mental tiene los mismos derechos, que han de
ser respetados como cualquier otro enfermo.
¿Por qué crear de nuevo una Ley específica
que margina y hace excepcional al enfermo
mental?
Los 5 borradores que se redactaron fueron
felizmente rechazados, gracias a una gran movilización de nuestra asociación (AEN) que
desde diversas autonomías, hospitales del país,
enviaron escritos bien fundamentados a la
Comisión del Ministerio de Justicia. En ella
éramos minoría los que rechazábamos una Ley
específica,…las cartas que de forma masiva
recibió el Sr. subsecretario del Ministerio,
como la opinión de juristas notables y de sus
asociaciones progresistas, y subrayo la gran
movilización de la AEN y de sus miembros
más implicados, fueron fundamentales para
que el proyecto de Ley se paralizará.
De aquel periodo guardo un bello e intenso
recuerdo. Sin duda, a partir de entonces nuestra breve normativa legal pasó a la historia
como una norma avanzada en relación a otros
países europeos, donde conceptos como “la
peligrosidad para si o para los demás del enfermo mental” continua vigente en sus leyes,
discriminando y resaltando una inexistente
peligrosidad, que felizmente en nuestras reformas legales ha desaparecido.
Como brillantemente escribe Carlos
Castilla del Pino en su prólogo al libro que
marcó historia de Bercovitz “La marginación
de los locos y el Derecho” (1976):
“… En cualquier caso, la consideración de
la peligrosidad del psicótico es un subproducto de una ideología sobre el loco, heredera de
la consideración del mismo, como totalmente
“enajenado” y alimentada por la angustia que
el (presunto) sano, experimenta ante el propio
psicótico…”
La peligrosidad social del enfermo mental
desaparece en nuestras leyes, y ello es lo que
la hace de las más avanzadas de Europa.
El internamiento sea voluntario o involuntario se producirá, tan sólo, por el beneficio
terapéutico de la persona y ningún criterio de
defensa social asociada a la locura aparecerá
en las leyes.
El volver a una Ley específica hubiera
hecho resucitar de nuevo el fantasma de la peligrosidad o defensa social, al discriminar
al enfermo mental de los otros
enfermos.
CIRCULAR 1984 – COMISIÓN
DE LEGISLACIÓN
La Comisión de Legislación de la A.E.N.
ante la inadmisible falta de información de los
Ministerios de Justicia y Sanidad, sobre la nueva
normativa, realizó una circular en 1984 que fue
enviada a todos los Hospitales, con el fin de clarificar las pautas a seguir respecto al Artículo
211, así como en los ingresos voluntarios. Estos
Legislación, derechos humanos y trastorno mental
últimos no debían notificarse al juez, para con
ello velar por la intimidad de la persona.
Pese a ello algunas Juntas de Jueces como
la de Barcelona pidió en su día que los ingresos voluntarios también fueran informados al
juez, con el fin de controlar los posibles
abusos en el acto de voluntariedad.
Los años posteriores se caracterizaron por
una intensa coordinación con asociaciones de
jueces y fiscales, como Jueces para la
Democracia y Unión Progresista de Fiscales.
Se crearon, promovidas por profesionales de
la Comisión de Legislación de la A.E.N.,
grupos de trabajo en las diversas Autonomías
que posibilitaron documentos, jornadas y
sobre todo crearon la plataforma de aproximación entre la Justicia y la Salud Mental,
tan necesaria, para posibilitar que los cambios
legales pese a la insuficiencia de recursos
tanto en la Judicatura como en la Red
Asistencial se hicieran reales.
APLICACIÓN DEL ARTÍCULO
211: ALGUNOS DE LOS PROBLEMAS QUE SE DIERON,
VÍAS DE SOLUCIÓN POSTERIORES
José Mª Mena en su trabajo “Vigilar y
Castigar o Judicializar”, menciona el proceso
pendular (antes la responsabilidad se centraba
en el poder médico, ahora hacia el lado de los
jueces), sobre la función de garantía de la libertad de los pacientes, capaces o no. Añade
que debería dotarse de medios para ejercer tal
misión a la Justicia, existiendo serias dudas
de que ello vaya a ocurrir.
En las grandes ciudades, la autorización judicial de un internamiento involuntario no llegaba a producirse, la ausencia de juzgados civiles dedicados sólo a este tema convirtió el
trámite en burocrático. El Juez no se desplazaba a los centros por exceso de trabajo, los
procedimientos se enlentecían, el paciente no
era escuchado por el juez. (Como antes men-
117
cioné se decretaban “Órdenes de
Internamiento” en lugar de Autorizaciones,
como si de un preso se tratara).
Pese a todo, día a día la confusión fue disminuyendo, y se dieron pasos importantes
como la creación de la Fiscalía de
Internamientos Tutelas e Incapacidades en
Barcelona. Pionera como servicio, en su informe anual hizo un lúcido análisis sobre las
dificultades de revisar las 6.000 personas entonces ingresadas en Barcelona.
Constatando en sus visitas, “la enorme carencia asistencial”. Así mismo se revelaba la
situación de indefensión legal y desatención
de los ancianos ingresados en centros (la
mayoría de ellos).
Posteriormente la creación de juzgados en
Madrid y Barcelona destinados a hacer respetar los derechos de la persona ante su internamiento hicieron posible (pese a su escasez; 2 en Madrid y 1 en Barcelona), que las
visitas a los centros psiquiátricos y la escucha por el juez de la persona internada fuera
una realidad, y no un texto legal vacío de
contenido.
EN TORNO A LA INCAPACIDAD
En nuestra circular, en la justificación jurídica mencionábamos como cuestionable el
que al referirse el Artículo 211 “al presunto
incapaz” quedara ligado el internamiento con
la incapacidad. Esto era un aspecto deficitario
de la Ley que decíamos “deberá ser corregido
en reformas futuras”. No ha sido así hasta
1.996, donde felizmente desaparece el término “presunto incapaz” y se menciona “el internamiento por razón de trastorno psíquico”.
Durante estos años, la voz de alerta que
dimos ya en 1.983, no ha demostrado como el
“ligar internamiento a presunción de incapacidad” y la necesidad de proteger a las personas ingresadas en más de una ocasión de
forma involuntaria, ha dado paso a proceder a
incapacitaciones de forma excesiva y la
118
A.Roig Salas
mayoría de las veces de forma burocrática.
Este ha sido un efecto perverso de la Ley,
como hemos señalado muchos.
La incapacitación debe realizarse tan sólo
de manera excepcional y siempre a ser posible
de forma temporal, gradual o parcial. La incapacitación, puede ser sin duda una garantía,
pero también es una restricción clara de derechos, y nada tiene que ver, con la necesidad
de uno, dos o más internamientos, que mientras sean autorizados por vía Judicial, ya
quedan garantizados los derechos de la persona. La incapacitación declarada en sentencia
priva de la “capacidad de obrar” o sea de realizar actos con eficacia jurídica, mientras,
permanece la capacidad para ser titular de derechos y obligaciones inherentes a la condición de personal. Medidas como la Curatela o
“el guardador de hecho”, podrían ser utilizadas en lugar de incapacidad total.
En Bélgica, su reciente “Ley de Protección
de los derechos” introduce la figura del administrador, sin que el paciente haya sido incapacitado. Esta figura, protege, y resguarda
uno o varios temas de la vida del paciente
(tratamiento, bienes…)
La incapacidad ha de promoverse solo,
cuando todos los medios posibles y alternativos se hayan agotado.
EL DEFENSOR DEL PUEBLO:
ESTUDIO DE 1991
El Defensor del Pueblo en su Estudio de
1991 sobre “la situación jurídica y asistencial
del enfermo mental en España” nos señala de
forma exhaustiva algunas de las situaciones
de indefensión que siguen dándose, pese a la
normativa vigente que protege y garantiza derechos.
En una de sus conclusiones, menciona “La
ausencia de criterios generales e instrucciones
por parte de la Administración Sanitaria sobre
cautelas, o garantías en relación a los Ingresos
Voluntarios en Unidades de Hospitalización
Psiquiátrica”.
También muestra preocupación por la
constatación de la necesaria mejora en el
control judicial de los tratamientos y asistencia en los hospitales públicos y en los privados, en lugar de limitarse a dar autorizaciones
de internamiento a través de dictámenes de
los psiquiatras que conocen al enfermo o del
forense.
Constata, el Defensor del Pueblo, como el
60% de los internos en centros psiquiátricos
no deberían estar allí internados y si en
Residencias de Ancianos u otros Dispositivos
Asistenciales.
En el año 1.988 el Defensor del Pueblo ya
había planteado temas relevantes sobre “La
enfermedad mental en los Centros
Penitenciarios”.
REFLEXIONES EN TORNO AL
CÓDIGO PENAL DE 25 DE
MAYO 1996
Quisiera resaltar los cambios importantes
que el nuevo Código penal incorpora y también algunas de las cuestiones preocupantes
que deberán en el futuro ser tenidas en cuenta
como el exceso de apertura en la declaración
de inimputabilidad, ampliación de supuestos
eximentes de responsabilidad, que inquieta a
aquellos que propugnamos la necesaria responsabilización de la persona con trastorno
mental que comete delito.
El nuevo Código termina con la Ley de
Peligrosidad Social de 1.970 y con la “peligrosidad pre-delictual” que tanta indefensión
generó y tanto discriminó injustamente y sin
ningún fundamento científico, al enfermo
que cometió delito.
Las medidas de seguridad dejan de ser indefinidas, limitándose la temporalidad de
ellas. La desaparición del término “enajenación mental” substituida por “anomalía o alteración psíquica”, termina con la histórica
asociación de enajenado versus exención de
Legislación, derechos humanos y trastorno mental
responsabilidad.
El Artículo 20 del nuevo Código, como veremos plantea los supuestos de exención de
responsabilidad criminal en:
1.1. “El que al tiempo de cometer la infracción penal, causa de cualquier
anomalía o alteración psíquica, no pueda comprender la ilicitud del hecho o actuar
conforme a esa comprensión”
1.2. “el que al tiempo de cometer la infracción penal, se halle en estado de intoxicación
plena, por el consumo de “bebidas alcohólicas”, drogas tóxicas, estupefacientes, psicótropos y otras, que produzcan efectos análogos, siempre que no haya sido buscado con el
propósito de cometerla o no se hubiese previsto o debido prever su comisión, o se halle
bajo la influencia de un síndrome de abstinencia a causa de su dependencia de tales
substancias, que le impide comprender la ilicitud del hecho o actuar conforme a esa comprensión”.
6. El que obre impulsado por miedo insuperable.
Frente a este artículo, y sin tratar de profundizar en ello, nos encontramos de nuevo
como el Derecho Penal insiste en “proteger”
excluyéndole, a la vez, al enfermo mental.
Declarándole irresponsable, frente a un abanico amplio de posibles estados que pueden
generar un catálogo interminable de “seres irresponsables” frente a la Justicia.
Todo ello, cuando son cada día más numerosas las voces en España y en el resto de
Europa, que plantean cuestionar la inimputabilidad del enfermo mental.
Proponiendo como indispensable elemento
terapéutico en los tratamientos del paciente,
el que se le trate como un ser Responsable,
condición rehabilitadora fundamental en su
evolución así como en sus derechos respetados.
No se comprende como se sigue sin aceptar, algo que la clínica demuestra, y es, la inaceptable admisión de la “total ausencia de
compresión de los actos cometidos”, como
119
persiste “la inimputabilidad fundamentada
por capacidad de entender y de querer”.
Conceptos ambiguos, cuestionables y poco rigurosos.
Ampliar los supuestos de inimputabilidad
es en mi opinión un serio retroceso del
Código Penal.
ARTÍCULO 96-101—105:
MEDIDAS DE SEGURIDAD
La ley contempla aquellas Privativas de libertad en centros psiquiátricos. En las no privativas de libertad, la sumisión a tratamiento
ambulatorio en centros médicos o de carácter
socio-sanitario.
Hay que recordar que en la reforma tan esperada del Código Penal anterior (reforma de
1.983) se introdujo como algo positivo y
avanzado frente a otros Códigos Europeos, el
tratamiento ambulatorio como medida alternativa al tratamiento, sin embargo, fue seriamente criticado y cuestionado por no resolver
el carácter indefinido del internamiento en las
medidas dirigidas a la persona declarada irresponsable.
El ser ininputable conllevó durante décadas la ausencia absoluta de derechos, los internamientos sine die en los centros psiquiátricos penitenciarios, vulnerándose el derecho
a la libertad y al tratamiento.
BREVE RECUERDO HISTÓRICO
La Comisión de Legislación de la A.E.N.
En 1.985 realizó un informe después de una
larga visita del Centro Psiquiátrico
Penitenciario de Carabanchel. En 1.987 se
realizó el informe de la visita a Fontcalent
(Alicante).
Los informes dan cuenta exhaustiva de la
dura y atroz situación de los internos en
aquellos centros.
Carabanchel, algo así como el infierno:
120
A.Roig Salas
300 reclusos en condiciones lamentables, sin
defensa, sin control judicial, sin tratamiento
adecuado, sin día de salida (incluso aquellos
en estado “de preventivos”), tratados por otros
presos en “calidad de enfermeros”… Me sobrecoge todavía hoy, el recuerdo de las horas
allí pasadas.
En nuestras recomendaciones, ya entonces,
denunciamos la ausencia de “límite temporal
de los internamientos “ en las personas declaradas imputables. La aberración de tal ilegalidad, la urgente necesidad de una revisión legal
de los centros psiquiátricos penitenciarios, por
conculcar los derechos fundamentales de la
persona, y por supuesto, por su inexistente beneficio terapéutico o rehabilitador.
Una de nuestras propuestas fue la de adecuar enfermerías en las prisiones, donde equipos de salud mental comunitarios, pudieron
realizar la asistencia de los internos con todas
las garantías sanitarias y derechos respetados.
Los informes fueron enviados al Ministerio
de Justicia, a la Fiscalía General del Estado, a
Asociaciones Médicas y Judiciales, a medios
de comunicación, etc…
La Fiscalía General del Estado, posteriormente trasladó en una circular, ejemplar, la revisión de la situación jurídica de los internos a
las Fiscalías. El Ministerio así mismo, aceptó e
instó la necesidad de Reformas. Años después
Carabanchel fue clausurado. Hoy permanece
Fontcalent y un centro de construcción reciente en Sevilla-2.
Preocupa la tendencia actual a construir
nuevos centros psiquiátricos penitenciarios de
“nueva tecnología” más humana, más asistencial, de menor cabida pero de hecho, conllevando la misma contradicción y posibles riesgos que los anteriores mencionados.
VOLVIENDO AL PRESENTE Y
AL NUEVO CÓDIGO PENAL
ESPAÑOL
Debemos celebrar que su Artículo 101,
ponga fin a la Indefensión y promueva “los límites temporales” para todas las medidas de seguridad, que no podrán tener mayor duración
que la pena, que se hubiere aplicado al delito
cometido.”
Artículo 101: a) El internamiento no podrá
exceder el tiempo que habría durado la pena
privativa de libertad si hubiera sido declarado
responsable el sujeto.
Esto ha sido sin duda el mejor logro del
nuevo Código Penal.
El Artículo 106, requiere la existencia de una
red de dispositivos asistenciales, sociales y rehabilitadores para poder acoger y atender al paciente cuando concluya su medida de seguridad
o durante la misma.
Los servicios sanitarios tan históricamente
alejados de los judiciales deberán hacer un claro
esfuerzo de aproximación y compromiso para
ofrecer la asistencia a la población que requiera,
bien después del internamiento o bien en la
medida sustitutoria de tratamiento ambulatorio en
los centros de salud mental, y/o sociosanitarios.
Todo ello es una realidad para la cual habría
que sensibilizar y concienciar a los equipos asistenciales que miran con desconfianza la obligatoriedad de un tratamiento dictado por los tribunales y su posible utilidad.
La ausencia de lo que ya desde hace largos
años se da en otros países (por ejemplo
Inglaterra) de comisiones mixtas de
Seguimiento y evaluación sanitarias, judiciales,
de defensa del paciente o representación del
mismo es algo preocupante en nuestro Código.
La constitución de las mismas podría evaluar
de forma individual el mejor tratamiento o destino de la persona, así como velar por sus derechos en su evolución clínica, rehabilitadora y
social durante la medida privativa de Libertad,
como también en la de tratamiento ambulatorio.
BIBLIOGRAFÍA
DOSSIER LEGISLACIÓN PSIQUIATRÍA.
Revista AEN núm, 8 págs. 132-142. Roig, A. y
Legislación, derechos humanos y trastorno mental
121
Grupo de Trabajo Legislación de Barcelona
“LA TEOLOGÍA DE LA MEDICINA”. Szasz, T.
Tusquets Editores.
Código Civil. Revisión 1986.
LEY ORGÁNICA 10/95 – 23 NOVIEMBRE.
Código Penal.
LEGISLACIÓN, DERECHOS Y SALUD
MENTAL. Díez, Mª E. Compilación. Oviedo 1992.
LEY ORGÁNICA DE SANIDAD. Madrid 1986.
Artículos 10-20.
TRATAMIENTO
PSIQUIÁTRICO,
RESPONSABILIDAD Y LEY: UNA ARTICULACIÓN IMPRESCINDIBLE. García González, J.
Oviedo 1992
“CIRCULAR – SITUACIÓN ACTUAL DE INTERNAMIENTO PSIQUIÁTRICO”. Comisión de
Legislación de la AEN. Revista AEN. núm. 9. 1989
“LA SITUACIÓN JURÍDICA Y ASISTENCIAL
DEL ENFERMO MENTAL EN ESPAÑA”.
Defensor del Pueblo. 1992
“CAMBIOS EN EL MARCO JURÍDICO Y
LEGAL DE LA ENFERMEDAD MENTAL”. Mª
Eugenia Díez. “La psiquiatría en la España del Fin
de Siglo”.
LA MARGINACIÓN DE LOS LOCOS Y EL
DERECHO. Bercovitz, R. Taurus. 1976
LA IDEOLOGÍA DE LA LOCURA EN LA
PRÁCTICA PSIQUIÁTRICA ACTUAL. Castilla
del Pino, C. 1976
“NORMA Y LEY EN LA PSIQUIATRÍA
ESPAÑOLA”. Aparicio, V. y Sánchez, A.E. Revista
AEN núm. 61. 1997
“PSIQUIATRÍA Y DERECHOS HUMANOS”.
Arecherreda, J.J. (Duphar-Nezel).
REFLEXIONES SOBRE LA PRÁCTICA DE
INTERNAMIENTO PSIQUIÁTRICO. Comisión
de Legislación AEN: Capilla, T. Carballo, S.
González Duro E. Roig, A. Revista AEN. núm. 31
1989.
“LA LEY EN LA PRÁCTICA: 5 AÑOS DE EXPERIENCIA”. Roig Salas, A. Revista de la AEN.
Núm 6 (18). 1986.
LEY 24 DE OCTUBRE DE 1983. Reforma del
ESTUDIOS SOBRE LA SITUACIÓN DE LOS
RECLUSOS
EN
LOS
CENTROS
PSIQUIÁTRICOS
PENITENCIARIOS
DE
CARABANCHEL Y FONTCALENT. Comisión de
Legislación de la AEN: Carballo, S, González Duro,
E. Capilla, T. Roig, A. García, R. González O. Díez,
E y Mayoral, F. Revista AEN núm. 23. 1997.
“VIGILAR, CASTIGAR O JUDICIALIZAR”.
Mena, J.Mª (Fiscal. Revista Poder y Control núm. 2
LEGISLACIÓN RELATIVA A LA SALUD
MENTAL: ESTADO DE LA CUESTIÓN EN
ESPAÑA. González O. Huelva. 1996.
EL ENFERMO MENTAL EN EL NUEVO
CÓDIGO PENAL. Espinosa, J. Revista de la AEN
núm. 64. 1996.
COMITÉ
ETICA-DERECHO-PSIQUIATRÍA
EUROPEO. Dossier
CEDEP “seminario de
Estudios Europeos. Madrid, Octubre 1994.
Cuad. Psiquiatr. Comunitaria,
Vol.1, N.º 2, pp. 122 - 139, 2001
Conflictos y dilemas éticos en la atención psiquiátrica
Santander, F.
Hernanz, M.
Psiquiatras
Servicios de Salud mental. Alava
EXPERIENCIA DE UN COMITÉ DE ÉTICA ASISTENCIAL EN
EL CAMPO DE LA SALUD MENTAL
RESUMEN: El debate ético sobre la corrección y la bondad de las prácticas psiquiátricas se ha enriquecido y sistematizado con las aportaciones provenientes de la bioética. Se enuncian algunos conceptos básicos y metodológicos de la bioética. Algunos problemas éticos como la confidencialidad, la información y el consentimiento informado son comunes a la atención psiquiátrica y a otras
especialidades médicas . Sin embargo, ciertas limitaciones teóricas y las situaciones que cuestionan la
autonomía o capacidad del enfermo aportan características específicas al debate ético en áreas psiquiátricas. También las relativas a los problemas relacionados con el diagnóstico psiquiátrico, la diversidad de metas y métodos terapéuticos, la intimidad, la restricción de libertad del paciente, la justicia
distributiva, la investigación y experimentación, o la beneficencia ejercida con los pacientes psiquiátricos.
Finalmente se describe la experiencia de los Comités de Ética Asistencial de Salud Mental de la
C.A.Vasca y especialmente el de Salud Mental de Álava, señalando algunas de las dificultades para su
implantación y el trabajo realizado en este tiempo.
ABSTRACT: Bioethics' contributions have enriched and systematized the ethical discussion on the
goodness and properness of psychiatric practice. In this paper some basic and methodologic concepts
of Bioethics are outlined. A number of ethical problems such as confidentiality, information and informed consent are shared with other medical specialties. However, some theoretical shortcomings and
those situations questioning the patient's autonomy or competence bring forward specific characteristics to ethical discussion in Psychiatry. Also, problems arisen by psychiatric diagnosis, the diversity of
therapeutic goals and methods in Psychiatry, privacy, restriction of patients' liberty, distributive justice,
research and experimentation or beneficence towards psychiatric patients.
Finally, the experience of Care Ethics Committees in the Basque Autonomous Community, and especially that of Mental Health in Alava is described, pointing out some difficulties found in their implementation, as well as the work done in this field.
1. INTRODUCCIÓN
La historia de la psiquiatría, ya desde su
inicio como disciplina médica diferenciada, es
rica en debates sobre los dilemas éticos que
plantea la asistencia a las personas que sufren
trastornos mentales. Así, podemos recordar algunos hitos históricos tales como “la liberación a los locos de sus cadenas” en la Francia
de finales del S.XVIII, el "tratamiento moral"
en los asilos de enajenados del S.XIX e inicios
del XX, la denominada "antipsiquiatría" de la
Conflictos y dilemas éticos en la atención psiquiátrica
década de los 60 y 70 y el movimiento antiinstitucional y de psiquiatría comunitaria, que
cuajaron en los procesos de reforma de la asistencia psiquiátrica de los últimos 25 años.
Durante los años 70 y 80 fueron frecuentes los
debates -muchas veces con gran trascendencia
pública- sobre los modos de tratamiento y su
legitimidad o moralidad, especialmente en
aquellos momentos y lugares donde se promovía la superación de la institución manicomial para dignificar la asistencia a la enfermedad mental.
En los últimos años los debates sobre la
corrección y bondad de las prácticas psiquiátricas se han enriquecido y sistematizado con las aportaciones provenientes de la
bioética, rama del conocimiento que aporta
un referente estructurado para la reflexión
sobre la ética de las prácticas asistenciales
sanitarias.
Algunos de los elementos que han promovido el debate bioético de las últimas décadas
son: los avances técnicos de la medicina, que
plantean decisiones mucho más complejas y
difíciles; el desarrollo de los Derechos
Humanos, que incluyen el derecho de las personas a decidir sobre lo que les afecte y a vivir
según sus propios proyectos; y la generalización del derecho a la asistencia sanitaria, que
obliga socialmente a plantear la distribución y
límites de los recursos que se dedican a la asistencia sanitaria.
En esencia, lo que la bioética plantea es
que hablar de aspectos éticos en cualquier área
clínico-asistencial no es otra cosa que introducir junto a los hechos la cuestión de los valores.
Metodológicamente, la mayoría de los teóricos de la Bioética aceptan como punto de
partida un sistema de referencia de carácter
formal, expresado en dos principios:
– principio ontológico: "el ser humano es
persona y en cuanto tal tiene dignidad y no
precio”
– principio ético: "en tanto que personas,
todos los seres humanos son iguales y merecen
123
la misma consideración y respeto".
Este sistema de referencia se propone como
exigible siempre y universalmente, es decir,
como válido para cualquier ser humano y en
cualquier situación, no admitiendo por ello excepciones.
Los grandes teóricos y fundadores de la
bioética en Estados Unidos, Tom Beauchamp
y James Childress son reconocidos fundamentalmente por haber establecido los cuatro
grandes principios que, a su juicio, son asumibles por todos los seres racionales. Muy resumidamente estos principios se expresan así:
– No-Maleficencia: que obliga a no dañar a
los demás (“primun non nocere”) y por lo
tanto a realizar correctamente el trabajo profesional; o dicho de otro modo: realizar buenas
prácticas clínicas.
– Justicia: que obliga a proporcionar a todos
las mismas oportunidades en el orden de lo
social; no discriminando, segregando o marginando;
– Autonomía: que exige reconocer que
todas las personas, mientras no se demuestre
lo contrario, son capaces de tomar decisiones y
disponer de sí mismas libremente
– Beneficencia: que exige hacer el bien,
según los "criterios de bien" del posible beneficiado o paciente y a representarle cuando
éste no pueda hacerlo por sí mismo.
En la permanente toma de decisiones que
exige la relación asistencial estos cuatro principios a veces entran en conflicto, tanto entre
sí como con las consecuencias de los actos clínicos. El profesor Diego Gracia propone que
deben ser dotados de una jerarquía interna que
permita orientar aquellas situaciones en que no
pueden ser preservados todos ellos. Así, la NoMaleficencia y la Justicia marcan los mínimos
éticos –universales– exigibles siempre (incluso
por la ley); por ello se denominan “de primer
nivel” y entrarían en el dominio de ”lo público”. Sin embargo, la Autonomía y la
Beneficencia, (que tienen que ver sobre todo
con los proyectos vitales de las personas –particulares–, con sus máximos éticos y sus pro-
124
Santander, F. Hernanz, M.
pias jerarquías de valores), tendrán que ser
protegidos y han de respetarse, pero no podrán
ser absolutamente exigibles si ello supone
hacer daño o discriminar; se les denomina “de
segundo nivel” y entrarían en el ámbito de “lo
privado”.
2. CONFLICTOS ÉTICOS EN LA
ATENCIÓN PSIQUIÁTRICA
Algunos de los problemas que se plantean
en el debate ético en psiquiatría son comunes
a los de otras especialidades médicas, tales
como la confidencialidad o la información y
el consentimiento informado. Pero la alta frecuencia de situaciones en las que se debe
cuestionar la autonomía o capacidad del enfermo para decidir y algunas limitaciones
teóricas de las disciplinas que constituyen el
saber psiquiátrico, añaden una complejidad
específica.
En la práctica psiquiátrica se dan una serie
de factores que ponen más en evidencia la necesidad, arriba enunciada, de integrar los valores junto a los hechos en el proceso de toma
de decisiones clínicas. Algunos de ellos son:
Factores culturales y sociales
– Patrones sociales imperantes en las actitudes hacia la enfermedad mental.
– La consideración, o el fantasma, de la
presunta peligrosidad del paciente psiquiátrico, que conlleva una exigencia al profesional
de ser garante de su control y custodia.
Factores teóricos y epistemológicos
– La coexistencia de paradigmas y modelos teóricos diversos (biológico, conductual,
cognitivo, psicoanalítico, sistémico...) de explicar el enfermar psíquico y la multiplicidad
de técnicas terapéuticas de ellos derivadas.
– Factores que complican la diferenciación
y definición de las categorías diagnósticas en
psiquiatría: variabilidad clínica psiquiátrica
entre individuos con un mismo diagnóstico;
la diversidad de síntomas que se observan en
muchos síndromes y que son compartidos por
diversas entidades nosológicas; ausencia de
signos biológicos que ayuden al diagnóstico;
etc…
Factores específicos de la relación sanitario-paciente
– La variabilidad de la capacidad o competencia del paciente a lo largo del proceso de
enfermedad y que afectará a la toma de decisiones sanitarias
– La posible falta de conciencia de enfermedad, que en muchos casos de trastorno más
severo va a influir en el tipo de relación a establecer.
Una vez esbozadas algunas de las características diferenciadoras de la psiquiatría
frente a cualquier otra especialidad médica
señalaremos, sin ánimo de ser exhaustivos,
los conflictos éticos más relevantes de la
práctica asistencial en el terreno de la salud
mental.
2.1. Los problemas del diagnóstico y psiquiátrico
El diagnóstico es el punto de partida y soporte de todo acto clínico, delimitando la susceptibilidad y necesidad de actuación y perfilando la intervención terapéutica posible.
• Diversidad de sistemas diagnósticos:
El primer problema con el que nos encontraremos es la existencia de criterios y sistemas clasificatorios diversos. Recordemos el
conocido caso de la investigación psiquiátrica
conjunta USA - Reino Unido llevada a cabo
en los años 60. Al finalizar la misma se observó que el porcentaje de pacientes diagnosticados de esquizofrenia o psicosis maníaco
depresiva (ahora trastorno bipolar) difería enormemente entre ambos países. Esta variabilidad diagnóstica era debida a la falta de criterios diagnósticos unificados y compartidos.
Con el tiempo se llegó a la elaboración de las
clasificaciones diagnósticas actuales DSMIV y CIE-10, que, aunque cada vez aproximan más los conceptos, siguen utilizándose
Conflictos y dilemas éticos en la atención psiquiátrica
de forma separada por los psiquiatras y psicólogos de ambos continentes.
• Variabilidad clínica de un mismo
diagnóstico:
El panorama diagnóstico se complica por
la carencia de signos objetivables y cuantificables y por la variabilidad de la expresión
clínica de la misma enfermedad en determinados momentos de la vida del paciente. Así
una esquizofrenia en fase aguda comparte
pocas similitudes con un deterioro esquizofrénico de 30 años de evolución, en el que
prima más el deterioro de funciones instrumentales y de habilidades para desenvolverse
en el campo de las relaciones familiares y sociales que la presencia de delirios o alucinaciones.
• Uso espurio del diagnóstico:
Uno de los mayores riesgos de mal uso del
diagnóstico psiquiátrico es caer en la tentación de explicar conductas rechazables, desviadas o inadecuadas, recalificándolas como
enfermedades y permitiendo así la intervención sobre sujetos asociales o socialmente indeseables.
Inadecuado es también la utilización del
diagnóstico para fines no estrictamente clínicos (fines legales, económicos, de provecho
personal, …)
La discriminación (social, sanitaria, ...) en
razón de la existencia de un determinado diagnóstico es injustificable, aunque la historia
de las enfermedades mentales esté plagada de
ejemplos desgraciados en este sentido.
• Riesgos de la emisión de un diagnóstico:
No emitir o clarificar un diagnóstico antes
del inicio de un proceso terapéutico.
Elaborar diagnósticos incorrectos por impericia o por falta de adecuación en el proceso
diagnóstico.
Convertir determinados diagnósticos en
sinónimo de incompetencia, (ej: psicosis).
Como se verá más adelante, la valoración de la
125
capacidad / competencia es mucho más compleja y va más allá de la elaboración de un diagnóstico.
• Sobre la información del diagnóstico:
No respetar el derecho del paciente a ser informado o hacer un uso abusivo del denominado “privilegio terapéutico” del clínico para
no informar al paciente en virtud de un hipotético daño al recibir la información.
Inadecuado sería asimismo el no ser suficientemente delicado o cuidadoso en ese proceso de información, que siempre ha de ser individualizado
Respecto a la comunicación a terceros (familiares u otros), siempre habrá que preservar
la confidencialidad debida por lo que la autorización previa del paciente se hace imprescindible. Sin embargo, cuando hablamos de
pacientes incapaces o incompetentes (bien
sea de modo transitorio o de modo continuado), hay que cuidar de no obstaculizar la
acción beneficente de la familia o tutores
cuando se hacen precisas decisiones subrogadas o de sustitución.
2.2. La terapéutica: diversidad de metas y
diversidad de modos
Cualquier actuación terapéutica tiene una
dimensión moral que podría calificarse de
buena o mala según que el perjuicio que se pudiese derivar sea proporcional a la eficacia o
beneficio.
Dependiendo del caso, del contexto terapéutico y del modelo conceptual de trabajo
utilizado, se podrá tender a una diversidad de
metas terapéuticas: resolución de la crisis, aliviar el malestar, integrar la identidad psicológica, incrementar el conocimiento de sí
mismo, resolver conflictos en las relación interpersonales, mejorar la adaptación al entorno, lograr cambios en el comportamiento,
evitar riesgos para la vida del paciente y para
terceros, eliminar conductas inadecuadas, incrementar la autonomía del sujeto y la integra-
126
Santander, F. Hernanz, M.
ción en su medio, frenar su deterioro, desarrollar o recuperar habilidades, ... en última instancia la meta fundamental será el incrementar
la autonomía personal del individuo.
Sea cual sea la meta o metas planteadas, el
mínimo exigible es que sea negociada entre el
terapeuta y el paciente, de modo que ambos
trabajen conjuntamente en un proyecto común.
Los terapeutas deben saber apreciar las limitaciones del proceso diagnóstico y de las influencias de escuela que convierten ciertos
diagnósticos y tratamientos en más seductores
para su elección, evitando sesgos.
La propuesta y elección de una alternativa
terapéutica habrá de estar basada en la adecuación a la persona y al problema a tratar y en la
eficacia contrastada de la técnica escogida
para el problema o problemas planteados.
• Las psicoterapias
Algunos de los problemas éticos que
pueden plantearse en este campo se tratarán de
modo genérico más adelante (confidencialidad, intimidad, consentimiento informado,
…), pero quizá los más específicos vienen
asociados a estos aspectos:
– La aún deficiente claridad en cuanto a criterios de indicación de cada tipo de psicoterapia y en cuanto a la evidencia contrastada de
efectividad de los diferentes tipos de psicoterapia.
– La correcta elección de la terapia a realizar, ajustada a la clínica y a las necesidades y
demanda del paciente y no meramente a las
preferencias del profesional.
– La accesibilidad y disponibilidad de ellas
(sobre todo en contextos públicos)
– La correcta formación teórico-práctica
del terapeuta.
• Terapias psicofarmacológicas y biológicas
Las modernas terapéuticas psicofarmacológicas, iniciadas en los años 50, han traído
consigo una serie de ventajas indudables:
mejora de la calidad de vida de los pacientes,
freno a la institucionalización, incremento del
saber sobre las enfermedades mentales, reconocimiento de la psiquiatría como rama
“científica” de la medicina, etc. No obstante,
los psicofármacos siguen siendo una terapéutica sintomática y paliativa.
Enumeramos a continuación algunos de los
problemas de tipo ético que pueden surgir con
el uso de los psicofármacos:
– Incorrección en la indicación o inadecuado balance beneficios/ riesgos.
– Desconocimiento o conocimiento parcial
de las sustancias utilizadas (indicación, dosis,
interacciones, efectos secundarios).
– Utilización para fines diferentes del terapéutico o ampliación indebida del límite terapéutico. Tal sería el caso del uso de medicación para paliar trastornos de conducta en
razón de la poca dotación de personal de unidades de hospitalización o residencias de ancianos.
– Uso de placebos.
– Elección del fármaco por motivos no estrictamente científicos (promoción, presión de
la industria farmacéutica, “favores debidos”,
etc…).
– Defecto de información suficiente y adecuada al paciente respecto al tratamiento prescrito.
– Límites en la administración de tratamientos en contra de la voluntad del paciente.
– Retirada de tratamientos a solicitud del
paciente, aún sabiendo que la recaída es previsible.
Respecto a las otras terapias de tipo biológico (terapia electroconvulsiva y psicocirugía),
el riesgo potencial de ambas, aún siendo diferente para cada caso, es tan alto que ha de requerir una escrupulosa sistemática de correcta
indicación, completa y rigurosa información,
valoración del grado de competencia del paciente para decidir, consentimiento informado
escrito y correcta aplicación.
• Rehabilitación psiquiátrica
Mención especial merece la rehabilitación
psiquiátrica como proceso a largo plazo en el
Conflictos y dilemas éticos en la atención psiquiátrica
que es preciso que el paciente participe y cuya
índole no es exclusivamente terapéutica, sino
con gran componente educacional que debe
ayudar a los pacientes a reconstruir su proyecto vital.
En este campo podemos encontrar algunos
problemas éticos:
– Uso de programas o técnicas no contrastados o personal no suficientemente formado
en técnicas de rehabilitación psiquiátrica.
– Ausencia de planes individualizados y
adecuados a cada paciente.
– Programas de tiempo excesivamente limitado o excesivamente dilatado.
– Escasez de estructuras intermedias y de
otros recursos comunitarios (alojamientos protegidos o supervisados, centros ocupacionales,
clubs de tiempo libre, trabajo protegido,
etc…).
– Altas apresuradas motivadas por la limitación de recursos.
– Abuso en el manejo de los recursos
económicos de los pacientes para lograr el seguimiento del tratamiento.– Insuficiente respeto a la intimidad del paciente.
– Pérdida de los límites de la confidencialidad cuando intervienen otras estructuras sociales no sanitarias.
127
En la práctica psiquiátrica los momentos en
los que se restringe la libertad del paciente son
principalmente en la hospitalización involuntaria, en el uso del aislamiento y de la contención física.
El ingreso involuntario es una medida extraordinaria basada en una indicación médica
ante una situación clínica justificada y que es
pertinente mientras persista la patología que lo
originó. En esta situación se prioriza la necesidad de cuidados sobre el derecho a la autonomía del paciente. En cuanto la situación clínica del paciente lo permita se le informará de
las características del tipo de ingreso, el diagnóstico de presunción, el tratamiento a seguir,
señalándole que la autorización de ingreso está
en manos del juez.
Surgen conflictos éticos cuando el ingreso
involuntario se realiza por motivos no estrictamente clínicos, tales como alteración del orden
público, problemas sociales, económicos, presión familiar, etc. También cuando el paciente
voluntariamente ingresado solicita el alta voluntaria o mantiene una negativa a seguir las
indicaciones del tratamiento y el psiquiatra
procede a solicitar al juez su conversión en ingreso involuntario, sin tener en cuenta la competencia del paciente.
Este asunto de la competencia para decidir
es también crítico cuando un paciente claramente incompetente por su situación psicopatológica accede a ingresar voluntariamente.
Actualmente hay una tendencia a considerar
que en este caso el ingreso habría de ser involuntario pues la capacidad para aceptar voluntariamente el ingreso es presumible que esté
también mermada, así, ¿podría considerarse
voluntario –aunque lo firme– el ingreso de un
paciente con un estado de demencia moderada-grave, o el de un esquizofrénico que presenta una franca desorganización del pensamiento?.
• Hospitalización involuntaria
A diferencia del ingreso hospitalario voluntario (en el que se formaliza un contrato entre
el paciente y la institución, que puede ser rescindido por ambas partes), el ingreso involuntario está regulado por la ley (art. 211 del
Código Civil, modificado por la Ley de
Protección Jurídica del Menor).
• Aislamiento y contención
Son medidas extraordinarias que en su uso
deben ajustarse a claras indicaciones y
contraindicaciones psiquiátricas y suelen utilizarse solamente en estados de agitación psicomotriz, estados confusionales o estados de
auto-heteroagresividad .
Recordemos aquí algunas de las posibles in-
2.3. La Restricción de la libertad como
medio terapéutico
128
Santander, F. Hernanz, M.
dicaciones, siempre y cuando no exista otra alternativa terapéutica de similar efectividad
para la situación:
– Para prevenir daños inminentes hacia sí
mismo, hacia los demás o hacia el entorno, si
otros métodos de control son ineficaces o inapropiados.
– Para asegurar el seguimiento del tratamiento prescrito cuando se asocia a conducta
agresiva o riesgo inminente de la misma.
– Para reducir al mínimo la medicación durante la observación de pacientes agitados por
delirium o psicosis.
– Para prevenir daños durante la administración urgente de medicación.
– A petición del paciente, si además el procedimiento está clínicamente indicado.
Como contraindicaciones (que indicarían
un uso clínica y éticamente incorrecto) estarían la aplicación de estas medidas como
castigo por una transgresión, como respuesta a
una conducta molesta, como respuesta al rechazo del tratamiento, por simple conveniencia del equipo y, obviamente, cuando exista
una alternativa terapéutica diferente de similar
eficacia.
Para evitar un mal uso de esas medidas se
hace necesaria una “protocolización” en la
que se recojan indicaciones y contraindicaciones, quién realiza la indicación, forma de
ejecución que sea lo menos discriminatoria y
dañina para el paciente, indicación del cese
de la medida, registros escritos, además de revisión sistemática de la medida por parte del
psiquiatra y de enfermería señalándose los
horarios en que debe realizarse.
Es recomendable además que, a posteriori, se mantenga una entrevista con el paciente en la que se le expongan los motivos que
llevaron a tomar esta indicación y se escuchen sus temores y angustia durante su aplicación. También es conveniente fomentar la
expresión grupal de las emociones del personal que ha intervenido en la aplicación de la
medida.
2.4. Investigación y experimentación
Los ensayos clínicos deben ajustarse a los
postulados éticos contenidos en la Declaración
de Helsinki (Asociación Médica Mundial,
1964). Esta Declaración en su punto 1.4 indica
que "la investigación biomédica en seres humanos no puede considerarse legítima si la importancia de su objetivo no está en proporción
con el riesgo que corre el sujeto". También en
su punto 1.7 dice: "los médicos deben abstenerse de realizar proyectos de investigación
que comprometan al ser humano si consideran
que no pueden prever los riesgos vinculados
con dichas investigaciones; deben interrumpir
cualquier investigación si se pone en evidencia
que los riesgos superan a los posibles beneficios". En la Declaración de Helsinki se recoge
también que el sujeto del experimento debe acceder a él voluntariamente.
Este código ético surgió tras los abusos que
se habían producido en la experimentación con
seres humanos desprotegidos, como enfermos
mentales, prisioneros, minorías, etc.
El problema moral de los experimentos con
seres humanos está en el "riesgo". El índice de
proporcionalidad, en este caso, el riesgo/beneficio que proporcionan, será un indicador de si
el ensayo puede suponer un avance científico
de utilidad práctica.
En España, los requisitos para la realización
de ensayos clínicos están recogidos en un Real
Decreto del año 93 y en la Ley del
Medicamento. Entre ellos figura que el sujeto
que va a participar en un ensayo debe otorgar
libremente su consentimiento, previamente informado, que podrá revocar en cualquier momento y exige la creación de “comités éticos
de investigación” como instancias que supervisan y velan por el cumplimiento de la normativa.
Los pacientes mentales podrán participar en
ensayos clínicos siempre y cuando el balance
riesgo–beneficio no perjudique al paciente.
Aunque la participación en ensayos clínicos de
forma voluntaria y libremente consentida ha
Conflictos y dilemas éticos en la atención psiquiátrica
contribuido al avance psicofarmacológico de
los últimos años, un tema largamente debatido
es la licitud ética de los estudios clínicos frente
a placebo en el caso de graves enfermedades o
situaciones clínicas críticas (esquizofrenia, depresión, crisis de ansiedad,...) cuando existen
alternativas terapéuticas eficaces para aliviar
el sufrimiento del enfermo.
2.5. Confidencialidad
El derecho a la confidencialidad se recoge
en la Ley General de Sanidad, art. 10: "...
confidencialidad de toda la información relacionada con su proceso y con su estancia en
instituciones...".
Guardar la debida confidencialidad puede
ser complicado, tanto por la diversidad y
número de profesionales que intervienen en la
atención psiquiátrica (psiquiatras, psicólogos,
enfermeros, trabajadores sociales, auxiliares
de clínica, monitores, terapeutas ocupacionales, etc.) como por las características de la
información obtenida a través de las entrevistas, tanto concerniente al paciente como a la
familia. Todas las personas que, de una u otra
manera, intervienen en la asistencia sanitaria o
tienen acceso a información clínica por su actuación laboral (personal administrativo, etc.)
están obligadas a guardar confidencialidad.
El consentimiento libre del individuo es absolutamente necesario para conocer o profundizar en su interioridad, tal como se hace en la
exploración psiquiátrica, en el proceso de elaboración de la historia clínica, en las consultas
de seguimiento y en las psicoterapias.
Los contactos con familiares, estructuras
sociales o laborales, cuando el paciente no ha
dado permiso para que se revele su condición
de enfermo, supone un conflicto ético. Igual
sucede cuando se emiten informes a otros profesionales o entidades sociales sin conocimiento del paciente. En las comunicaciones a
terceros lo más prudente será utilizar de modo
sistemático el criterio de “mínima información
necesaria”
129
Respecto al secreto profesional y el derecho
de otras personas a la información, la Ley
General de Sanidad enuncia que la información podrá ser dada a familiares y allegados,
pero siempre con el consentimiento del paciente. Por ello, debe respetarse y cumplirse el
veto del paciente a que se informe a otras personas.
Otro conflicto relacionado con el derecho
del paciente a la confidencialidad surge en
aquellas ocasiones en que a través de la terapia
se tiene conocimiento de la comisión de un
delito o de intenciones agresivas hacia terceros, maltrato o abusos en la infancia. Un caso
particular sería el conocimiento, en el proceso
de atención, de la presencia de ideas de muerte
o ideación suicida. En todos estos casos está
generalmente asumido que el terapeuta podría
faltar a la confidencialidad en aras de un bien
de mayor rango, la vida humana..
En el caso de niños maduros y adolescentes,
salvo en situaciones de riesgo como las anteriormente señaladas, prima el derecho a la
confidencialidad en asuntos de salud ya que se
consideran actos personalísimos. Sin embargo,
debido a la necesaria implicación de la familia
en algunos tratamientos, se deberá negociar
con el menor que sea él o el terapeuta en su
presencia quien informe a los padres sobre el
diagnóstico y evolución de su problema.
Otra situación muy especial, que se da únicamente en la asistencia psiquiátrica, es el
caso de las terapias de grupo, donde los pacientes comparten confidencias a lo largo de la
terapia. En estas situaciones también los pacientes tienen un deber de guardar la confidencialidad, deber que es habitualmente negociado y acordado al inicio de la terapia.
2.6. Intimidad
Consagrada en la Constitución Española de
1978 y en la Ley General de Sanidad (1986) en
su articulo 10, implica no ir más allá de lo estrictamente imprescindible en la exploración,
en la entrevista acerca de sus antecedentes per-
130
Santander, F. Hernanz, M.
sonales, familiares y sociales, e incluso en la
práctica de determinadas pruebas necesarias
para elaborar un diagnóstico correcto.
El respeto a la intimidad de los pacientes
impide también la publicación en obras
científicas y en otros medios de comunicación social de fotografías, videos o cualquier
dato que permitiese la identificación del paciente, si éste no ha dado su consentimiento
expreso para ello.
Los conflictos éticos pueden surgir, también, en la vida hospitalaria cotidiana: intimidad en el aseo, en las habitaciones, intimidad
en las exploraciones físicas, etc.
2.7. El proceso de información y consentimiento (Consentimiento Informado)
• La información
En el artículo 10 de la Ley General de
Sanidad se recoge el derecho de los pacientes
a la información:
"... derecho a que se le dé en términos
comprensibles, a él y a sus familiares o allegados, información completa, verbal y escrita
sobre su proceso, incluyendo diagnóstico,
pronóstico y alternativas de tratamiento..."
"...a la libre elección entre las opciones
que le presente el responsable médico de su
caso, siendo preciso el previo consentimiento
escrito del usuario para la realización de cualquier intervención, excepto en los siguientes
casos:
– cuando el paciente no esté capacitado
para tomar decisiones, en cuyo caso el derecho corresponderá a sus familiares o allegados.
– cuando la no-intervención suponga un
riesgo para la salud pública.
– cuando la urgencia no permita demoras
por poderse ocasionar lesiones irreversibles o
existir peligro de fallecimiento”.
La información al paciente es un derecho
de este y un deber de los sanitarios, tanto
desde el punto de vista ético como legal y
este derecho a la información se ha de de-
sarrollar a lo largo de toda la relación
clínica.
• Proceso de Información y Consentimiento
En el proceso de información y consentimiento se encuentran implicados los siguientes elementos:
– Voluntariedad. Que el acto de información
sea voluntariamente aceptado por los sanitarios y que se pongan los medios para realizarlo.
– Información en cantidad y calidad suficientes y en términos comprensibles como
para que el paciente lo comprenda. Incluirá el
diagnóstico, pronóstico y alternativas terapéuticas.
– Se valorará la capacidad o competencia de
la persona para poder tomar la decisión.
– Se tendrá en cuenta la validez y autenticidad con que se ha tomado esta decisión, es
decir, si se ajusta a los valores y a la trayectoria vital de la persona y no hay coacciones internas o externas que incidan sobre la decisión
de tal forma que la invaliden.
El Proceso de Información y Consentimiento
consiste en la explicación, a un paciente atento
y mentalmente competente, de la naturaleza de
su enfermedad, así como del balance entre los
efectos de la misma y los riesgos y beneficios
de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos recomendados, para, a continuación, solicitar su aprobación para ser sometido a estos
procedimientos. La presentación de la información al paciente debe ser comprensible y no
sesgada; la colaboración del paciente debe ser
conseguida sin coerción; el médico no debe
sacar partido de su potencial dominio psicológico sobre el paciente.
Referido a la información, en Salud Mental
pueden surgir conflictos éticos cuando nos referimos a:
– Informar sobre el diagnóstico y pronóstico a pacientes con patología severa y sin
conciencia de enfermedad, lo que en algún
caso particular podría traer como consecuencia la ruptura de la relación asistencial.
Conflictos y dilemas éticos en la atención psiquiátrica
– Informar sobre los efectos secundarios de
la medicación cuando esto puede acarrear que
el paciente rechace todo tratamiento y ello
conllevar un agravamiento clínico, incluso con
riesgo para sí o para otros.
– Informar sobre las alternativas terapéuticas y su efectividad, beneficios, resultados esperables, etc. cuando en muchos casos no hay
suficientes estudios controlados para determinar el tipo de tratamiento que aporte mejores
resultados.
– En patologías que incluyen deterioro y
mal pronóstico como algunas esquizofrenias y
la demencia senil puede ser un dilema ético
elegir el momento en el que se debe informar
y cuánto decir.
– A lo largo de la relación terapéutica o en
ciertos momentos de la misma nos podemos
encontrar con que algunos pacientes no están
en condiciones de ser informados –debido a
una incompetencia transitoria o definitiva–. En
estos casos se debe informar a los tutores legales, familiares o allegados.
– ¿Cuáles son los límites de la información?. Cuando tratamos con enfermos mentales parcialmente incompetentes ¿hasta donde
llega el "privilegio terapéutico" –o derecho a
callar del médico en beneficio del paciente–?.
– Información a los familiares: siempre es
deseable y conveniente consultar con el propio
paciente respecto a si autoriza que se informe
a su familia, y –en caso de autorización– lo deseable es informarles en su presencia. En casos
graves o situaciones críticas habrá que medir
las repercusiones de no informar a los familiares o de informarles sin autorización explícita del paciente y que esto pueda ser interpretado por él como una “traición” del terapeuta.
• Los documentos escritos
Habrá ocasiones en las que haya que dejar
plasmado en un documento (“Documento de
Consentimiento Informado para...”) el consentimiento escrito para una determinada prueba
diagnóstica o acto terapéutico.
El documento de consentimiento informado
131
debe cumplir algunos requisitos en cuanto al
contenido del documento, al formato del documento y a la comprensibilidad.
Contenido del documento
Ha de incluir la descripción del procedimiento diagnóstico o terapéutico, los objetivos
del mismo, los beneficios que se esperan obtener, los riesgos, molestias o efectos secundarios más importantes, las alternativas posibles
–con su eficacia y los efectos si no se realiza–,
el motivo que lleva al médico a elegir una
opción y no otra, la disponibilidad de ampliación de la información y la posibilidad para el
paciente de reconsiderar y revocar su decisión.
Para la comprensión del tema por parte del
paciente, la información oral y las explicaciones son siempre más importantes que lo escrito. La cantidad de información a aportar ha
de ser la suficiente para que cada paciente
concreto pueda decidir. También han de ser
verbales la discusión en profundidad de los beneficios posibles, de las alternativas, así como
de las consecuencias de no realizar el procedimiento diagnóstico o terapéutico propuesto.
En cuánto a los riesgos, los aspectos más
importantes a reflejar son: (1) las consecuencias seguras del procedimiento, (2) los riesgos
típicos –tanto los muy frecuentes aunque sean
poco graves como los menos frecuentes pero
realmente graves–, no siendo preciso incluir
los riesgos realmente excepcionales, (3) los
riesgos personalizados –derivados de las
condiciones particulares de la persona–, y (4)
las contraindicaciones. Debe evitarse hacer
documentos tan exhaustivos que se conviertan
en “consentimientos asustados”. Si se hace
alusión a cifras de resultados, es importante
que los datos sean del propio servicio y no de
otros lugares o de la literatura médica de otros
países.
• Formato del documento
Un formato generalmente aceptado es en
papel DIN A4, con el anagrama de la organización, del hospital o comarca, título del documento, datos de identificación del paciente y
132
Santander, F. Hernanz, M.
apartado de datos del médico, servicio y al
final las firmas del médico, paciente y tutor si
está incapacitado.
• Comprensibilidad y legibilidad
Se recomienda que antes de su difusión el
documento redactado sea leído por un lector
externo, ajeno al servicio; además algunos
procesadores de textos incluyen el índice de
Flesh que determina si un texto es inteligible
para un lector con un nivel cultural básico.
Así pues, la información incluida en los documentos escritos de C.I. ha de ser: suficiente,
actualizada, comprensible y escrita con frases
cortas y sin tecnicismos.
En el campo de la atención psiquiátrica o de
Salud Mental, se recomienda elaborar documentos de consentimiento informado cuando
se van a emplear: psicocirugía, terapia electroconvulsiva, desintoxicación ultracorta a opiáceos, terapia aversiva de conducta o uso de
medicaciones aversivas
Es necesario también registrar por escrito:
la conformidad para el ingreso voluntario y la
conformidad para el uso de técnicas audiovisuales.
La grabación de cintas de audio o vídeo
dentro del ámbito de algunas terapias –familiares, grupales, de pareja, etc.– requieren la
firma previa de un documento escrito de
consentimiento informado. Es recomendable
darlo con un tiempo de anticipación para que
el/los paciente/s pueda/n hacer las preguntas
que consideren oportuno. Antes de iniciarse la
grabación debe informarse de su utilidad y finalidad. Si la utilización del material va a tener
fines docentes, debe especificarse de modo
claro y solicitarse otra autorización independiente para tal fin.
2.8. Competencia y capacidad
Competencia y capacidad son dos términos
que en el lenguaje bioético se emplean de
modo indistinto. Esto viene derivado de la
transcripción de los términos usados en inglés
(competency y capacity), que hacen alusión a
una dimensión jurídico-legal el primero y psicológico-empírica el segundo.
En castellano, el término competencia tiene
un sentido un tanto confuso si lo aplicamos al
ámbito de la toma de decisiones, sin embargo
el término capacidad porta en su seno las dos
dimensiones enunciadas de los términos ingleses. Siendo, pues, más correcto hablar de
capacidad, definiremos ésta como aquel estado
psicológico empírico en que podemos afirmar
que la decisión que toma un sujeto es expresión real de su propia identidad individual, es
decir, de su autonomía moral personal.
Conviene dejar claro tres aspectos:
– La capacidad no debe entenderse como un
absoluto sino como un continuum entre la autonomía total o capacidad plena y la ausencia
de autonomía o capacidad nula. Es difícil imaginar tanto a una persona absolutamente autónoma para todos sus actos como a alguien que
fuese absolutamente incapaz para todos los
actos de su vida.
– La evaluación de la capacidad -en tanto
serie de habilidades mentales necesarias para
tomar decisiones-, en el ámbito clínico, se ha
de referir siempre a una decisión concreta. Se
trata de evaluar la “capacidad para …”, no la
capacidad en abstracto genérico. En el campo
de la relación asistencial sanitaria la capacidad
lo sería para dar consentimiento a la realización de un procedimiento diagnóstico o terapéutico propuesto.
– Por principio, y mientras no se demuestre
lo contrario, ha de haber una presunción de capacidad para todas las personas. La “carga de
la prueba” de la incapacidad ha de correr a
cargo de quien así opine.
Históricamente se ha tendido a identificar
enfermedad (y más aún enfermedad mental)
con capacidad limitada. Enfermedad mental e
incapacidad/incompetencia no son sinónimos.
La capacidad en algunos pacientes psiquiátricos puede estar limitada de forma transitoria o
definitiva, pero, para no cometer errores, se ha
de evitar el sobregeneralizar. Además no debe
Conflictos y dilemas éticos en la atención psiquiátrica
confundirse autonomía funcional limitada con
la incapacidad para decidir, pues una actuación
puede ser competente y no ser autónoma (en el
sentido de necesitar ayuda para desempeñarla).
Enumeraremos algunos de los criterios que
se han propuesto para estimar que una decisión
es competente:
– Tener un conocimiento suficiente sobre el
tema sobre el que se va a tomar la decisión (de
lo que se infiere que necesariamente ha de
haber un previo proceso de información adecuada y suficiente).
– Comprender la decisión que se está tomando y las consecuencias que ésta pueda
acarrear.
– Que la decisión tomada esté en consonancia los valores de la persona que la toma.
– Que no exista coacción externa o interna
(miedo, ansiedad extrema, depresión, etc.).
Cuando se incumple alguno de estos criterios se considera que el paciente pudiera ser
incompetente, incapaz o no-autónomo para
tomar esa decisión en ese momento concreto.
Alguno de los criterios propuestos para valorar la incompetencia de una persona para
tomar una determinada decisión son:
– Ausencia de una comprensión adecuada
La persona es incapaz de comprender la situa- ción
La persona es incapaz de comprender la información aportada
-
– Ausencia de una decisión:
La persona es incapaz de manifestar una deci- sión
– Ausencia de un motivo adecuado al tomar
la decisión:
La persona es incapaz de dar un motivo que
- apoye su decisión
La persona da un motivo, pero es incapaz de dar un motivo razonable
- La persona da un motivo razonable,
pero es incapaz de hacer juicios
sobre riesgos / beneficio
– Ausencia de una resolución ade-
133
cuada:
- La persona es incapaz de llegar a una
decisión razonable (juzgándola, por
ejemplo según el criterio de una persona razonable)
Se han propuesto diversos sistemas y escalas para valorar la capacidad para decidir, sin
que hasta la actualidad se haya podido llegar
a un acuerdo respecto a estándares, criterios
ni protocolos claros.
Los sanitarios, como norma general, deben
respetar las decisiones de los pacientes competentes.
En aquellas situaciones en que la incapacidad esté clara son muy importantes las “decisiones de sustitución”, y en estas es fundamental:
– valorar quien puede o debe tomar las decisiones por el paciente (tutores, familia...)
– en qué forma tomar las decisiones: si
existe información recogida previamente
sobre sus deseos y necesidades en documentos redactados anteriormente o bien el representante debe “ponerse en el lugar del otro”
para –con arreglo a los valores del incapaz–
poder tomar la decisión en su mayor
beneficio.
Reseñamos sólo algunas de las situaciones en las que la determinación de la capacidad / competencia es relevante, en todos
los niveles asistenciales de la atención
psiquiátrica:
– Proceso de información y consentimiento.
– Valoración de la capacidad en el momento del ingreso hospitalario.
– En los ingresos hospitalarios de carácter
involuntario: grado de deterioro cognitivo,
conductual o psicopatológico que un paciente debe alcanzar para que no esté capacitado
para consentir o no en su ingreso y
tratamiento.
– Valoración de la capacidad ante el rechazo de un tratamiento
– Alteración cognitiva grave en pacientes
134
Santander, F. Hernanz, M.
con enfermedades somáticas (interconsulta)
que se niegan a una exploración o
intervención.
spuesta a las necesidades de la población de
enfermos mentales, de sus familias y, porqué
no, de los profesionales de la atención
psiquiátrica.
2.9. Conflictos de justicia (distributiva)
• Derecho a la asistencia, Discriminación
sanitaria del enfermo mental. La distribución de recursos
El paciente mental, en ámbitos sanitarios no
psiquiátricos, es visto muchas veces como alguien difícil de entender y que puede crear
problemas, (residuo de viejas e irracionales actitudes hacia la enfermedad mental observadas
a lo largo de la historia). La supresión de estas
actitudes temerosas y discriminatorias se hace
imprescindible y en ello hemos de colaborar
los profesionales de la salud mental, en nuestro trabajo y en nuestra relación con otras profesiones sanitarias.
Por otra parte, en muchas ocasiones, la
atención a los problemas de salud mental se
encuentra en zonas no prioritarias de la asignación de recursos sanitarios. El proceso de
reforma de la asistencia psiquiátrica, iniciado
en los años 70, está ralentizado, cuando no
bloqueado, en muchos lugares del estado español por falta de decisión política para llevarlo a cabo o simplemente por falta de medios
económicos.
Áreas en las que la escasez de recursos asistenciales es especialmente flagrante son la rehabilitación psiquiátrica (ausencia o escasez
de estructuras intermedias y de reinserción
social, de alojamientos alternativos, etc.) y la
asistencia a los problemas de salud mental
para niños y adolescentes.
Los Centros de Salud Mental, estructuras de
atención extrahospitalaria, aún estando más extendidos y desarrollados suelen estar colapsados por el exceso de demanda, hasta el punto
que la calidad de la atención a la población está
deteriorándose, al igual que se va deteriorando
la satisfacción profesional de sus trabajadores.
Es pues “de justicia” que se lleven a cabo
políticas asistenciales coherentes que den re-
• Indeterminación de algunas prestaciones
sanitarias que pertenecen al “espacio sociosanitario”
Es evidente que las manifestaciones sintomáticas del trastorno psicopatológico que
sufra una persona van a tener repercusión en
su entorno familiar, social o laboral.
Los profesionales de la Salud Mental, al
menos en la asistencia pública, suelen atender también estas complicaciones o limitaciones que genera la enfermedad. Muchas
veces los recursos precisos para ello exceden lo puramente sanitario para entrar de
lleno en el campo de lo “sociosanitario”
como son: alojamientos protegidos para enfermos mentales crónicos y drogodependientes; gestión de recursos económicos; incorporación al mercado laborar protegido o
iniciación de labores ocupaciones como
forma de adquirir habilidades pérdidas o
mantener las existentes.
El dilema ético se genera cuando esas
prestaciones más de tipo social están infradotadas por las administraciones sanitarias
y/o cuando la administraciónde los servicios
sociales no se hace cargo de ellas. Es aquí
cuando cobra sentido el término “espacio
sociosanitario”, como lugar de confluencia,
coordinación y acción de las estructuras
asistenciales sanitarias y sociales, con el objetivo de prestar atención a esas variadas necesidades de la población de enfermos mentales, especialmente los enfermos graves,
severos o crónicos.
2.10. Problemas en torno a la beneficicencia
• Decisiones de sustitución
En los casos de autonomía limitada van a
poder representar y tomar decisiones por el paciente los familiares y allegados, o el tutor si el
Conflictos y dilemas éticos en la atención psiquiátrica
paciente está legalmente incapacitado. En el
caso de los niños, la patria potestad la ejercen
los padres, si bien hay una tendencia creciente
a considerar que el niño sea escuchado y se
tenga en cuenta su opinión en cuestiones de
salud. Así, por ejemplo, el Convenio Relativo
a los Derechos Humanos y la Biomedicina
(conocido como Convenio de Oviedo) enuncia
el concepto del “menor maduro” para tomar
determinadas decisiones relativas a sus cuidados de salud.
Una de las dificultades respecto a las decisiones de representación que tutores, familiares o allegados pueden tomar cuando el paciente no está capacitado para decidir es la de
marcar los límites: en el límite inferior siempre
habrá de estar el respeto máximo a las decisiones autónomas del paciente (pues es difícil
que alguien sea incompetente para todo tipo de
decisiones), y en el límite superior la obligación moral de los representantes es la de la no
maleficencia y la justicia (en última instancia,
no dañar por hacer supuestamente un bien).
Toda representación en este campo supone que
ha de revertir en el mayor beneficio posible
para el paciente.
En muchas ocasiones los pacientes psiquiátricos se encuentran desvinculados de su familia. Cuando no hay tutor, se plantea el problema de quién debe ejercer el papel benefíciente
con el paciente. Para algunos autores puede ser
una función del Comité de Etica Asistencial
ayudar a tomar decisiones de salud en estos
casos. Pero, ¿deben ser los sanitarios quienes
ejerzan la beneficencia como tradicionalmente
se les ha asignado?, tal vez la solución más coherente y neutral a este problema sea el desarrollo de “fundaciones tutelares”, instituciones
civiles que ejercerían de modo colegiado esa
tarea de representación y defensa de los derechos de los enfermos incapacitados.
En este momento en nuestro país se están
regulando en algunas Comunidades autónomas (Cataluña, Galicia, Extremadura) los documentos denominados “voluntades anticipadas, decisiones anticipadas o testamentos
135
vitales”, en los que se recogen los valores y
deseos de personas que, en el caso de volverse
incapaces para decidir, quieren que se tomen
en su nombre determinadas resoluciones en
cuanto a cuidados de salud.
3. EXPERIENCIA DE UN COMITÉ
DE ÉTICA ASISTENCIAL EN EL
CAMPO DE LA SALUD MENTAL
El sistema sanitario se ha planteado la necesidad de crear instancias que sean capaces de
aportar criterios que ayuden a la toma de decisiones cuando los valores de los profesionales
de la salud y los de los pacientes y/o familiares
entran en conflicto.
De esta forma se han ido gestando los
Comités de Ética Asistencial (en adelante:
C.E.A.) como instancias o estructuras de encuentro multidisciplinar capaces de asesorar
en la resolución de los conflictos de valores
éticos entre los distintos aspectos sanitarios,
jurídicos, éticos y sociales que surgen a lo
largo del proceso de la atención sanitaria.
3.1. Implantación de los C.E.A. en la comunidad autónoma vasca
En el año 1992 se inició el proceso de información y formación de profesionales sanitarios cuyo fin último era la creación de un
C.E.A. en cada hospital o comarca.
El impulso inicial partió de la Cátedra de
Medicina Legal de la Universidad del País
Vasco, de Osakidetza–Servicio Vasco de
Salud, del Departamento de Sanidad del
Gobierno Vasco y del Laboratorio de
Sociología Jurídica de la Universidad del P.V.,
propiciando la creación de tres “Comisiones
Promotoras de Comités de Ética Asistencial”,
una en cada provincia, que se reunieron mensualmente durante dos años con el objetivo de
formar a profesionales sanitarios en conceptos
éticos, fundamentación, rudimentos de legislación sanitaria y metodología de resolución de
136
Santander, F. Hernanz, M.
conflictos éticos en el ámbito sanitario, a
través de cursos, revisiones bibliográficas y
discusión de casos prácticos en los que se presentaban conflictos de valores entre sanitarios,
paciente y familiares.
De esta primera experiencia surgió una centena de profesionales formados en bioética
básica, de los cuales el 51% eran médicos, el
28% enfermeras, 6% psicólogos y 15% otros
profesionales del ámbito sanitario. Se repartían equitativamente entre Alava,
Guipúzcoa y Vizcaya. La procedencia era
mayoritaria de hospitales generales (61%) y de
Salud Mental provenía el 19%.
Este grupo elaboró en su andadura dos documentos importantes:
– El borrador de propuesta sobre creación y
acreditación de los C.E.A., documento en el
que se recogen la esencia, objetivos, funciones
y requisitos organizativos de los mismos, haciendo hincapié en el carácter consultivo y la
multidisciplinariedad. Las líneas generales de
este documento fueron recogidas en el Decreto
143/1995 de febrero del Gobierno Vasco sobre
creación y acreditación de los C.E.A. en la
Comunidad Autónoma Vasca.
– La información y el consentimiento informado: principios y pautas de actuación en la
relación clínica. Monografía relativa a la información en la relación clínica, los aspectos
conflictivos de la misma y las recomendaciones en la práctica diaria para que el sanitario aporte una información en cantidad y calidad suficiente como para que el paciente
pueda tomar una decisión valida y autentica.
También se hace referencia a los requisitos de
los formularios escritos de consentimiento,
junto a la bibliografía básica al respecto y la legislación pertinente.
3.2. El comité de ética asistencial de salud
mental de Alava
Los cinco profesionales que habían participado en la Comisión Promotora de Alava adquirieron el compromiso de difundir los presu-
puestos bioéticos en su ámbito y proponer, si
había interés por parte de otros profesionales,
la creación de una Comisión Promotora del
C.E.A. de Salud Mental.
La iniciativa fue recogida por más de una
veintena de profesionales, formando la
Comisión Promotora del C.E.A. de Salud
Mental de Álava que empezó a reunirse de
forma mensual en 1995. El 68% eran mujeres,
predominando los facultativos -psiquiatras y
psicólogos- y repartían su actividad asistencial
proporcionalmente entre el Hospital
Psiquiátrico de Álava, Hospital Psiquiátrico
Aita Menni de Mondragón (Guipúzcoa) y dispositivos extrahospitalarios de Salud Mental
de Álava, contando también con un miembro
del Servicio de Psiquiatría del Hospital de
Santiago.
Los primeros años la Comisión Promotora
se dedicó a la formación en principios bioéticos y metodología, estudio de casos psiquiátricos que planteaban conflictos éticos a alguno
de los miembros del grupo y que ya estaban
“cerrados” (en el sentido de que la decisión ya
había sido tomada) y que sirvieron de ejercicio
de aplicación de la metodología de discusión
bioética.
Posteriormente se pasó al estudio de problemas éticos específicos de Salud Mental, ya
que percibíamos que no teníamos suficiente
formación e información sobre temas monográficos y que eran ajenos a los estudiados con
anterioridad en la Comisión Promotora provincial (relativos a los problemas del inicio y fin
de la vida, nuevas tecnologías, etc.)
El siguiente paso fue la redacción del documento de Régimen Interno del C.E.A., en el
que se reseñan el ámbito de actuación (en este
caso los Servicios de Salud Mental de Álava,
aunque se acepta la solicitud de asesoría de
toda la Comunidad Autónoma Vasca), funciones, número de miembros, su distribución y
renovación, la periodicidad de las reuniones, la
forma de acceso al C.E.A. … es decir, todo
aquello que regule su funcionamiento.
Tras solicitarlo, el C.E.A.–S.M. de Álava
Conflictos y dilemas éticos en la atención psiquátrica
fue acreditado por el Departamento de
Sanidad del Gobierno Vasco en Abril de 1998,
fecha de su constitución formal.
3.3. Dificultades para la puesta en marcha
del C.E.A. de S.M.
• Participación plural:
Muchos autores, como J. Drane, D. Gracia y
F. Abel entre otros, insisten en la importancia
de la multidisciplinariedad de los C.E.A. En
nuestro grupo era evidente desde el principio,
con la participación de psiquiatras, psicólogos,
enfermeras y trabajadores sociales. Si bien, incumplíamos uno de los requisitos que se recogen en el Decreto de Acreditación, como es la
necesaria presencia de representantes de la comunidad, que deben ser ciudadanos de reconocido prestigio, lo que se ha dado en llamar
“miembros legos”. Así, en la Comisión
Promotora se planteó la discusión sobre la cualificación y grado de conocimiento de la realidad y problemática de Salud Mental, además
de interés en temas éticos, que a nuestro juicio,
debería tener la personas que entraran a formar
parte del C.E.A. para que manifestaran la
visión de los usuarios de la sanidad en los
conflictos éticos relevantes.
Otros C.E.A. hospitalarios han resuelto este
punto de la representación comunitaria de diversos modos, por una parte consiguiendo la
participación de miembros de la judicatura, el
derecho, la universidad o incluso de los propios pacientes una vez finalizado el proceso de
hospitalización y que siguen en contacto ambulatorio con los centros. El C.E.A. decidió invitar a participar de forma individual, voluntaria y a título personal y no representativo, a
algún miembro, con inquietudes éticas, de las
asociaciones más próximas a la asistencia psiquiátrica, tales como ASAFES (Asociación de
familiares y enfermos psíquicos de Alava) y
AFADES (Asociación de familiares de enfermos de Alzheimer de Alava).
En el momento de solicitar la acreditación
el C.E.A. contaba con tres miembros
137
“legos–no sanitarios”, un miembro de cada
una de las referidas asociaciones y un ama de
casa, cuya labor es la participación en las discusiones aportando el punto de vista de la comunidad a los conflictos de valores que se suscitan, siguiendo la metodología utilizada por el
grupo y que se basa en el método de análisis
ético del profesor Diego Gracia.
• Liderazgo y apoyo institucional
Otro problema frecuente, en el desarrollo de
las Comisiones Promotoras y de los C.E.A., es
la falta de liderazgo y de adherencia de los
miembros del grupo.
Las causas pueden ser múltiples, aunque se
repite la dificultad para obtener tiempo para
preparar las reuniones, estudiar o revisar el
material pertinente al caso ético o al tema de
estudio. O, como señala F. Abel, la desmotivación a lo largo del proceso.
En nuestro caso, hemos contado con apoyo
institucional suficiente para permitir que parte
del tiempo dedicado a las reuniones sea en horario asistencial. Gran parte de la formación se
ha encuadrado dentro de los horarios de docencia.
Osakidetza–Servicio Vasco de Salud ha
planteado un apoyo institucional a la ética impulsando la creación de C.E.A., incluyendo en
los objetivos de los contratos programa temas
como la mejora de la información a los pacientes, la existencia y conocimiento del facultativo responsable de cada caso, la tramitación
de sugerencias y quejas, y la redacción de documentos de consentimiento informado con la
ayuda y supervisión de los C.E.A.
En nuestro C.E.A. de Salud Mental una dificultad sobreañadida es la dispersión geográfica. Desde el principio parecía evidente la necesidad de contar con la participación de
profesionales que desempeñaran su labor asistencial en la mayoría de los dispositivos, evitando el empobrecimiento de comités monográficos de centro, lo que llevó a los
promotores a invitar a participar a profesionales de todas las estructuras asistenciales.
138
Santander, F. Hernanz, M.
• Resistencia por parte de los otros
profesionales:
A veces, en torno a la implantación de
los C.E.A. aparece la suspicacia por parte
de otros compañeros que pueden ver al
Comité como un órgano de control. Las resistencias al cambio se pueden manifestar
como una idealización de la relación paternalista o basarse en el “siempre se ha
hecho así…”, o en el “todos trabajamos de
forma ética”.
El desconocimiento de las funciones del
C.E.A. hace que en ocasiones se le quiera
convertir en una comisión de defensa legal
de los trabajadores de la sanidad frente a
posibles reclamaciones de los usuarios,
función propia de otras instancias y excluida explícitamente en el Decreto de
Acreditación.
Para vencer estas resistencias es muy importante la labor de difusión e información
que tiene que realizar el C.E.A. sobre su
función, competencia, asesoramientos, etc.
3.4. Trabajo del C.E.A. de salud mental
Los miembros del C.E.A–S.M., en este
tiempo, han continuado con la labor de formación continuada interna. La primera tarea
docente desarrollada fue la presentación del
C.E.A.–S.M. a cada uno de los dispositivos
asistenciales de la red de Salud Mental de
Álava, explicando sus funciones y su metodología de trabajo. Uno de los temas más
comúnmente planteado fue el relativo a la
posible función del Comité como defensa judicial ante posibles reclamaciones por parte
de los pacientes. Como ya hemos dicho, esta
es una de las funciones excluidas por lo se
ha aclarado que en ningún caso el Comité va
a intervenir en demandas judiciales.
También se ha presentado la labor del
C.E.A.–S.M. a los diversos medios de comunicación que se han interesado por su funcionamiento.
El número de peticiones de asesoría de
casos prácticos ha sido escaso. Como en
otros Comités esta área no es tan abrumadora como en principio se piensa.
En cuanto a estudios éticos específicos de
Salud Mental se han trabajado los problemas
éticos de la asistencia a los pacientes psicogeriátricos, los dilemas éticos que surgen en
el tratamiento de adolescentes con problemas psiquiátricos y se elaboraron unas directrices sobre la utilización de la contención mecánica en pacientes psiquiátricos,
que sirvieron de línea maestra para la redacción del correspondiente protocolo por parte
de un grupo de trabajo.
Con relación a los “documentos de
consentimiento informado”, el C.E.A.–S.M.
remitió un informe asesor a la dirección
médica en el que se enuncian los procedimientos que precisarían el uso de este tipo
de documentos escritos. Estos procedimientos son: terapia electroconvulsiva, psicocirugía, desintoxicación ultracorta a opiáceos,
terapias aversivas, utilización de técnicas
audiovisuales e ingresos psiquiátricos voluntarios. Se recomendó también, el diseño
de protocolos o guías clínicas de información y actuación en procedimientos terapéuticos en psiquiatría con la finalidad de homogeneizar y mejorar la información y
asistencia ofertada a los pacientes.
El C.E.A.–S.M. ha empezado su trabajo,
somos conscientes que queda mucho camino
por andar y muchos dilemas éticos para analizar y sobre los que aumentar nuestra información y formación.
BIBLIOGRAFÍA
Abel F. Comités de Bioética. Necesidad, estructura y funcionamiento. Labor Hospitalaria. 229:
136-146 .
Abel F. Los Comités de Ética en el diálogo interdisciplinar. Labor Hospitalaria. 209: 207-213.
Asociación Mundial de Psiquiatría. Declaración
Conflictos y dilemas éticos en la atención psiquiátrica
139
Neurol
Oficina Panamericana de la Salud. 1990; 527: 37.
Beauchamp TL, Childress JL. Principios de ética
biomédica. Barcelona: Masson, 1999.
Hattab JY. Psychiatric Ethics. En: Chadwiah R.
Encyclopedia of applied ethics vol3. San
Diego.Cal. Academic Press1998.
de
Madrid.
Actas
Luso-Esp
Psiquiatr.1997; 25(6): 349-350.
Bloch S, Chodoff P, Green S. Psychiatric Ethics.
3rd edition. New York: Oxford University Press,
1999. (hay edición en castellano: La ética en psiquiatría. Madrid: Triacastella, 2001).
Canadian Medical Association. Bioethics for clinicians (serie).
http://www.cma.ca/cmaj/series/bioethic.htm
Comités de Ética Asistencial de la Comunidad
Autónoma Vasca. Memoria–manual 1992–1996.
Bilbao: Osakidetza–Servicio Vasco de Salud,
1997.
Consejo de Europa. Convenio para la protección
de los derechos humanos y la dignidad del ser
humano con respecto a las aplicaciones de la biología y la medicina (Convenio relativo a los derechos humanos y la biomedicina) (Convenio de
Oviedo). Madrid: Asociación de Bioética
Fundamental y Clínica,1997.
Couceiro A. Bioética para clínicos. Madrid:
Triacastella, 1999.
Drane J F. Métodos de ética clínica. Boletín de la
Oficina Panamericana de la Salud. 1990; 527: 4149.
Drane JF. The many faces of competency. 1985;
Hasting Center Report. 15(2):17-21.
González Rodríguez A, Moreno Pérez A, Pérez
Pérez E, Ponte Velón N, Rodríguez Calvín JL.
Etica y psiquiatría. Psiquiatría Pública 1995; 7(3):
143-152.
Gracia D. Fundamentos de Bioética. Madrid:
EUDEMA,1989.
Gracia D. La bioética médica. Boletín de la
Marijuan M, Lejona B, López de Heredia J, et al.
Guía práctica para la elaboración de documentos
de información y consentimiento / Informazio eta
baimen agiriak egiteko gida praktikoa. Bilbao:
Osakidetza –Servicio Vasco de Salud,1998.
Reich W T. Encyclopedia of Bioethics. New York:
MacMillan Library Reference,1995
Rosenbaum M. Etica y valores en psicoterapia.
México: Fondo de Cultura Económica,1985.
Simón P, Concheiro L. El consentimiento informado: teoría y práctica (I y II). Med Clin (Barc)
1993; 100: 659-663; 101: 174-182.
Simón P. Un marco histórico para una nueva disciplina: la bioética Med Clin (Barc) 1995; 105:
583-597.
Simón P. El consentimiento informado. Madrid:
Triacastella, 2000.
Sanchez-Caro J, Sanchez-Caro J. Consentimiento
informado y psiquiatría. Una guía práctica.
Madrid: Mapfre,1998.
Santander F. (coord) Ética y praxis psiquiátrica.
Madrid:
Asociación
Española
de
Neuropsiquiatría, 2000.
Tealdi J.C. Los comités hospitalarios de ética.
Boletín de la Oficina Panamericana de la Salud.
1990; 527: 54-60.
Zaubler TS, Viederman M, Fins JJ. Ethical, legal,
and psychiatric issues in capacity, competency,
and informed consent: An annotated bibliography. General Hospital Psychiatry. 1996; 18: 155172.
Cuad. Psiquiatr. Comunitaria,
Vol.1, N.º 2, pp. 140 - 144, 2001
Ética y sanidad: Experiencia en el
Hospital Central de Asturias
Pérez Arias, A.
Álvarez Barcia, A.
Álvarez Suárez, R.
Alcelay Laso, M.O.
Hospital Central de Asturias
INTRODUCCIÓN
La ética médica es tan antigua como la
medicina. Los médicos siempre contaron
con unos principios y guías morales como
el Juramento Hipocrático y la oración a
Maimónides. Por otra parte, una frase con
la que comienzan muchos trabajos en torno
a la bioética es “la medicina y el mundo sanitario ha cambiado más en los últimos 25
años que en veinticinco siglos”. Estos cambios sociales, políticos, filosóficos y de la
propia medicina en el seno de la sociedad
contemporánea han transformado el destino del hombre, el cual ha comenzado a
plantearse cuestiones morales. Entre ellos
tenemos:
1. Revolución tecnológica:
• Terapéutica: Aparición de los antibióticos y sulfamidas, ensayos clínicos con medicamentos, trasplantes,
etc.
• Biológica: Reproducción ( clonación), herencia ( ingeniería genética), sistema nervioso (psicofarmacología).
2. Relación clínica, médico-paciente o
sanitario-0usuario.
Como consecuencia se han planteado
problemas en tres ámbitos diferentes:
• Límites de la vida (eutanasia, reproducción asistida).
• Derechos de los pacientes.
• Asignación de recursos.
Además, así como en clínica, se ha
avanzado mucho en el diagnóstico y tratamiento, en el campo de los valores no podemos ceñirnos a la mera opinión subjetiva
ni a la dura objetividad de la ley. Debido a
que se comprometen valores humanos, ha
nacido la bioética, como respuesta a una
necesidad para analizar estos problemas
con racionalidad. No pretende ser una
aportación filosófica a la ética, sino su utilización frente a los problemas que nos
plantea el mundo sanitario. El médico debería estar más familiarizado con las cuestiones teóricas de la ética para detectar
conflictos relativos a valores. El ejercicio
de la medicina consiste en tomar decisiones clínicas en condiciones de incertidumbre más que de certeza. Esto que es
válido para el juicio clínico lo es también
para el juicio moral.
Es conveniente matizar que diferencia
ética y moral. Aunque etimológicamente
son iguales, en realidad no lo son. Cuando
hablamos de moral nos estamos refiriendo
generalmente a costumbres o conjunto de
comportamientos y normas que tienen que
Ética y sanidad: Experiencia en el Hospital Central de Asturias
respetarse. En el 80% hacen referencia a
temas relacionados con la sexualidad y
lleva una connotación religiosa. Evoca a la
capacidad de elegir un comportamiento,
distinguir el bien del mal. Esta exigencia se
ha convertido en algo crucial a lo largo del
presente siglo. Ej. La radiactividad puede
ser empleada con fines destructivos en el
caso de la bomba atómica o bien curativos
como ocurre con la radioterapia para el tratamiento del cáncer.
Por el contrario, la ética implica una reflexión crítica sobre los comportamientos y
porque consideramos estas normas como
válidas. Comienza a existir con Aristóteles
en su libro “Ética a Nicómaco” no pudiendo desligar una bioética específica de la
ética general. Lo que ha sucedido, es que
los progresos de la biología han sido tan rápidos que han aparecido problemas, a los
que hay que dar respuesta en nombre de la
ética general. Esta disciplina toma un gran
auge a partir de los hechos propios de la segunda guerra mundial que, motivaron la
Declaración Universal de los Derechos
Humanos y el progresivo reconocimiento
de la autonomía del ser humano en todos
los aspectos de la vida, en particular en la
salud. El resultado final fue la publicación
en 1971 por Van Potter en Madison
(Wisconsin) del libro titulado “Bioética
puente hacia el futuro”.
Revisaremos a continuación los diversos
cambios que han motivado la aparición de
la bioética y los principios fundamentales
por los que se rige.
1. REVOLUCIÓN TECNOLÓGICA
El desarrollo tecnológico ha sido tan
vertiginoso que se ha impuesto la siguiente
premisa: ¿ Todo lo posible es conveniente?.
Los siguientes ejemplos ilustran la afirmación anterior.
141
• Actualmente, es posible con los
•
•
medios técnicos de que disponemos,
reanimar a un feto anencéfalo pero ¿
es conveniente?.
Hoy día podemos mantener en
estado vegetativo durante meses o
incluso años a una persona pero, ¿es
adecuado o estamos rayando el llamado encarnizamiento terapéutico?.
Con los avances actuales en reproducción asistida es posible la gestación mediante madres de alquiler
pero ¿éticamente es recomendable?.
Todos estos ejemplos y algunos más que
se podrían citar nos debe llevar a la reflexión de que lo moderno puede ser, sin
embargo, no correcto. Estas dudas comienzan a hacerse patentes en la segunda mitad
del siglo XX, con las bombas atómicas de
Hiroshima y Nagasaki y es que, el mundo
científico, especialmente las ciencias biomédicas deben ser vigiladas para no verse
sometidas a influencias injustificadas. Es
decir, con los medios científico- técnicos
nos encontramos ante el binomio destrucción/ construcción. El médico y la sanidad
pueden ayudar hoy día mucho más que
antes pero también pueden dañar más con
los abusos de la tecnología por parte de los
profesionales de la salud.
2. RELACIÓN CLÍNICA
El segundo gran cambio ha surgido en la
relación clínica como clave de toda la
estructura sanitaria. Inicialmente se hablaba de relación médico- paciente afectando
solamente al personal de este estamento.
Posteriormente se habló de sanitario- usuario en un sentido más amplio y abarcando
al resto de profesionales del campo de la
sanidad. Hoy hablamos de proveedorcliente en el sentido de que este último
tiene capacidad de elegir.
142
Pérez Arias, A. Álvarez Barcia, A. Álvarez Suárez, R. Alcelay Laso, M.O.
Esta relación clínica nace de una necesidad individual de ayuda y se establece
entre una persona enferma y otra que posee
los conocimientos profesionales necesarios
para ayudarle. La forma más segura de hacerlo según la tradición médica es el criterio del bien para el enfermo mediante el
paternalismo médico. Se basa en una relación asimétrica entre autoridad/ obediencia
y decisión/ pasividad. En esta etapa, era la
propia corporación médica la encargada de
velar por la virtud de sus miembros. Estaba
basada en códigos deontológicos, como el
Juramento Hipocrático. En ellos se recordaba a sus miembros los principios de beneficencia y no maleficencia para con sus
pacientes. En definitiva era una ética deontológica o del deber que se refiere exclusivamente a las obligaciones del médico sin
tener en consideración la voluntad del paciente. En resumen, la ética del deber es la
base de la tradicional ética de beneficencia. En el momento actual, como más adelante veremos, se enfrentan la ética de beneficencia con la de autonomía.
Hoy día ser un buen médico no implica
solamente ser un buen profesional. Este
último concepto es algo más que saber diagnosticar y tratar bien a un paciente. La
corrección técnica es necesaria e imprescindible, pero no es suficiente si no se
tienen en cuenta los valores del cliente, lo
cual implica un cambio más profundo en la
forma de pensar del personal sanitario. Es
decir, además de pericia reclama ciertas
virtudes y excelencias para poder cumplir
adecuadamente la tarea como es la paciencia, buen temperamento, generosidad,
compasión, firmeza, rigor y sobre todo
prudencia.
Las nuevas situaciones han dado lugar a
nuevos principios y valores que deben ser
tomados en consideración. Con la tradición
política surge la preocupación por el bien
de terceros con una mayor equidad en la
distribución de la beneficencia surgiendo
el principio de justicia. Ya no se trata solo
de un enfermo que pide ayuda a un profesional, sino de un ciudadano que, reclama
un servicio al que tiene derecho. Este principio de equidad puede formularse como
que toda persona tiene derecho a la misma
consideración y respeto ante la enfermedad. La equidad se cumple cuando ante la
misma necesidad se ofrecen similares recursos. Como dice Friedrich Nietzsche:
“ Igualdad para los iguales, desigualdad
para los desiguales” como verdadero discurso de la justicia, de ahí se sigue “ No
igualar jamás a los desiguales”. Desde la
visión de los principios de igualdad, equidad y universalidad, la justicia distributiva
se hace patente en decisiones clínicas de
forma importante. Sirva como ejemplo la
siguiente situación, ¿Ante la falta de camas
en una reanimación quirúrgica que intervenciones se suspenden?. Si alguna discriminación puede admitirse, es la positiva de
las poblaciones más vulnerables, para que
la beneficencia alcance con más nitidez a
individuos que de otra forma quedarían desamparados. Finalmente destacar que la
ética no es la ley, esta puede basarse en la
ética, pero la ética no descansa en la ley.
Como vemos una organización sanitaria
más equitativa y justa conlleva ciertas distorsiones. De una relación basada en la
confianza, se ha pasado a otra basada en un
contrato de servicios, apoyada en la tradición jurídica y derechos del enfermo. Así
nuestra Constitución en su artículo 43
señala que todos los españoles tienen derecho a la protección a la salud y por lo tanto
el Estado tiene la obligación de proporcionar los medios necesarios. Esto ha supuesto un cambio radical y esencial en la relación clínica desconcertando a nuestras
sociedades democráticas. Nos estamos refiriendo a que cualquier persona debe ser
considerada como adulta y por lo tanto
competente. De esta manera surge el principio de autonomía con su ética de dere-
Ética y sanidad: Experiencia en el Hospital Central de Asturias
chos y su nueva aplicación a la beneficencia, cuyo paradigma es el consentimiento
informado. Este se ha convertido en el eje
central de la ética social contemporánea en
que se basa el principio de autonomía.
Todo ello queda fielmente reflejado por
Fernando Savater en su obra “ Ética para
Amador” el cual dice que la palabra fundamental de todo este embrollo es libertad.
Se entiende por tal la capacidad de decir si
o no, decidir, como algo opuesto a dejarse
llevar. Por lo tanto, el principio de autonomía surge como prevalente y fundamental sobre el de beneficencia y paternalismo
tradicional para el ejercicio de la medicina.
Si el sanitario hasta hace años debía imponerse con paternalismo ahora debe proponer con respeto. Antes el paciente acataba las decisiones tomadas por él pero ahora
lo
que
quiere
es
compartirlas.
Generalmente consideramos la autonomía
como la capacidad de percibir la naturaleza del control que uno posee para actuar
adecuadamente. En España, el concepto de
autonomía no llega claramente hasta la
Constitución de 1978 en su apartado de derechos fundamentales de la persona, el derecho a la vida y a la salud. En Europa y
Estados Unidos es anterior, surge con la
Declaración Universal de los Derechos
Humanos en 1948, siendo la formulación
más acabada de una ética basada en la autonomía. La medicina y la sanidad no
podían ser una excepción debiendo incorporar a la beneficencia el respeto a la libertad personal.
En resumen, la virtud del sanitario bien
sea médico, enfermera o gestor continuará
descansando en procurar el beneficio
máximo del enfermo pero siempre que el
criterio de beneficio tenga en cuenta su
opinión o consentimiento válido. Con todo
esto ha surgido un concepto esencial en la
nueva ética clínica. Se trata del consentimiento informado, como la aceptación expresa por parte del enfermo, de un procedi-
143
miento diagnóstico o terapéutico después
de disponer de información suficiente y
decidir según su criterio, en la toma de decisiones.
El consentimiento informado llega a
nuestro país procedente de Estados Unidos
por la judicialización de la medicina y la
exigencia legal de los ensayos clínicos. Lo
que debe quedar claro es que, dar prioridad
excesiva a las necesidades de cobertura
legal del profesional, no sería una postura
éticamente defendible. Conduce a un tipo
de medicina defensiva que, no ayuda a una
buena práctica y de la que no se derivan beneficios para los enfermos, a la vez que se
convierte en peligrosa e inútil. La novedad,
es que en este momento el formulario o documento se exige legalmente ya que, la sociedad ha decidido garantizar el derecho a
la autonomía de sus pacientes (Ley 14/
1986, General de Sanidad en sus artículos
10.5 y 10.6).
Sin embargo, todavía son muchos los
puntos susceptibles de polémica. Por ejemplo, cuántos documentos debe firmar el paciente, son útiles los genéricos o solo debemos utilizar los específicos, que
información incluirá el documento, etc. Lo
importante es basar la oferta y la decisión
en la necesidad de cada enfermo sabiendo
que esta es cambiante.
Todo ello nos debe llevar a la conclusión
de que el diálogo es un instrumento insustituible de conocimiento. Y este es el reto
de la nueva ética. No podemos actuar bien
si no conocemos suficientemente el problema y, si no se sabe lo que necesita el
otro sobre el que se va a actuar. Luego, la
ética más útil ya no es la deontológica sino
la que podemos definir como dialógica.
Una ética así debe ser: plural, abierta, prudente, racional y operativa. La manera de
aplicar esta nueva ética dialógica es mediante instancias abiertas, no corporativistas, multidisciplinarias y operativas allí
donde surgen problemas y se toman las de-
144
Pérez Arias, A. Álvarez Barcia, A. Álvarez Suárez, R. Alcelay Laso, M.O.
cisiones. Todo ello hoy se articula a través
de los comités asistenciales de ética
(CAE).
Un CAE se define como una comisión
consultiva e interdisciplinar creada para
analizar y asesorar en la resolución de posibles conflictos éticos que se producen
durante la práctica clínica en las instituciones sanitarias a consecuencia de su
labor asistencial y cuyo objetivo es mejorar la calidad de la misma. En el territorio
INSALUD están regulados por la circular
3/ 95 de fecha 30- 3- 1995 y son autorizados por una comisión ad hoc de la
Dirección General siendo necesario presentar documentación como curriculum de
los miembros y reglamento de régimen interno. Su ámbito de actuación es la
Institución a la cual pertenecen aunque pasados 3-5 años se puede solicitar acreditación para toda el área sanitaria. Su dependencia orgánica es de la Dirección
Gerencia de atención especializada pero,
funcionalmente son independientes. Esta
se comprometerá a dotarle de los medios
materiales y humanos necesarios. Su autoridad es únicamente moral teniendo carácter consultivo y de asesoramiento gozando
de autonomía absoluta en sus decisiones.
Sus miembros pertenecerán a diversas
disciplinas y de forma totalmente voluntaria. Además serán personas abiertas al diálogo, prudentes, competentes profesionalmente y con capacidad para trabajar en
grupo como iguales no pudiendo pertenecer al equipo directivo del Centro. Puesto
que la forma de actuar es en comité, sus
reuniones tendrán carácter participativo,
abiertas a todas las personas afectadas por
una decisión, de deliberación colectiva
para la toma racional de decisiones en
condiciones de incertidumbre, gestión de
los valores y educativa para todos.
Sus funciones son:
• Proteger los derechos de los pacientes.
•
•
•
•
Ayudar en las decisiones difíciles.
Confección de protocolos.
Actitud de reflexión.
Colaborar en la formación de bioética.
Por el contrario, no son funciones :
• Amparar actuaciones jurídicas para
personas e instituciones.
• Realizar juicios sobre la ética pro•
•
•
•
•
fesional o las conductas de pacientes y usuarios.
Proponer sanciones.
Subrogarse o reemplazar la responsabilidad de quien ha pedido su asesoramiento.
Tomar decisiones de carácter vinculante.
Sustituir a los comités éticos de investigación clínica.
Realizar estudios cuyo objetivo sea
analizar asuntos sociales o económicos relacionados directa o indirectamente con el Hospital.
En resumen, como dice Diego Gracia la
ética es un estilo, un modo de vivir, de
pensar y de ejercer la profesión en este
caso la del personal vinculado al mundo
sanitario. Sin embargo, no deja de ser un
problema en un mundo tan cambiante y,
para ello han surgido los CAES como un
intento de cambio y manera más racional
en la toma de decisiones que afectan a los
valores.
EXPERIENCIA EN EL
HOSPITAL CENTRAL DE
ASTURIAS
El Hospital Central de Asturias tipificado como de agudos y de tercer nivel representa el punto de referencia en la
Comunidad Autónoma del Principado de
145
Asturias. Tenemos que remontarnos a
1990, año en que el INSALUD decide
promover la formación en bioética de sus
profesionales, primero en atención especializada y luego en primaria.
En 1993, introduce los contratos- programa incluyendo como uno de sus criterios de calidad la información al paciente. Incluye unos indicadores como es el
método de evaluación, persona responsable y resultados obtenidos tras la evaluación. Ese mismo año se forma una
persona de la Institución como experta
en bioética. Además la Dirección
General envía un documento sobre política de calidad donde se mencionan los
documentos específ icos de consentimiento.
En el año 1995 se forma una segunda
persona como Magister. Uno de los compromisos que adquieren con la
Institución es promover el desarrollo de
la bioética y la creación de comités asistenciales de ética.
En 1996, a través de las comisiones
mixtas del Hospital General de Asturias
y del Covadonga se≠ acuerda la creación
de una comisión ad hoc para la implantación del consentimiento informado
(CI). Se establece el siguiente plan de
trabajo:
• Presentación del problema en los
distintos centros del Complejo.
• Oferta de asesoramiento.
• Elaboración de protocolos.
Normalización y acreditación de
• documentos.
• Inclusión en la historia clínica.
• Evaluación del grado de implantación.
Se finaliza el año con 17 documentos
acreditados.
En 1997 continua la tarea iniciada un
año antes finalizando con 71 documen-
tos normalizados. Ese mismo año se realizan otras actividades como la organización de la “Primera jornada asturiana de
CI”, “primer curso de bioética clínica
para personal sanitario”. Contó con la
asistencia de 30 profesionales siendo el
embrión del futuro CAE. Igualmente se
presenta en el Congreso Nacional de
Calidad Asistencial la comunicación titulada “ El CI , esfuerzo de pocos, tarea
de muchos”.
En 1998, se edita “ Guía de utilización
y documentos de uso en el Hospital” con
120 documentos perfectamente avalados.
En mayo, se realiza un nuevo curso esta
vez orientado a médicos residentes.
Igualmente durante el mes de noviembre
se repiten los cursos para personal sanitario en Oviedo, Gijón y Avilés.
En 1999, se continúan con las reuniones periódicas del grupo promotor del
CAE. De este grupo inicial se fueron
descolgando las personas menos interesadas. El principal objetivo en estas
fases iniciales fue favorecer la formación, análisis de casos clínicos vividos
por sus componentes e iniciar la elaboración de un código ético. La periodicidad
de las reuniones fue mensual desde enero
del 98. Con fecha 23 de febrero de 1999
se solicita a la Presidencia ejecutiva del
INSALUD la acreditación oficial la cual
es concedida con fecha 7 de junio.
En abril de ese mismo año se asiste en
Madrid a una jornada de debate sobre los
CAEs, el 13 de abril se realiza la segunda jornada asturiana de CI, un nuevo
curso en el Hospital Monte Naranco y la
presentación oficial del Código Ético
Institucional.
Con todo ello se afronta el año 2000
con ilusión y esperanzados en que el
nuevo milenio aporte el giro necesario a
la mentalidad del personal sanitario para
esta nueva ética basada en el diálogo y en
la libertad.
22 CONGRESO ASOCIACIÓN ESPAÑOLA
DE NEUROPSIQUIATRÍA
11-14 JUNIO 2003
AUDITORIO PRINCIPE FELIPE
OVIEDO
PONENCIAS:
“El quehacer en la rehabilitación psicosocial:Tratamiento integral de las personas con trastorno mental grave”
Coordinación: Cristina Gisbert Aguilar (Girona)
“La formación de los profesionales de la Salud mental en España: estado actual”
Coordinaciòn: Antonio Espino Granado y Begoña Olabarría González (Madrid)
“La atención a la salud mental de la población reclusa del Estado Español: análisis y recomendaciones”
Coordinación: Mariano Hernández Monsalve (Madrid) y Rafael Herrera Valencia (Cadiz)
ACTIVIDADES COMPLEMENTARIAS:
Cine de Locura
Ciclo de cine organizado en colaboración con Cajastur
Los Surrealistas en el Museo de Bellas Artes de Asturias
Ciencia y Mente:una exposición bibliográfica
Exposición con la colaboración de la Biblioteca Central de la Universidad de Oviedo
EXPOSICIONES Y FOROS:
Las administraciones públicas y la salud mental
Exposición y debates
Foro de la Solidaridad
Exposicion y debates organizados por las ONG’s con programas de salud mental
Exposición comercial
Patrocinado por la empresa farmacéutica
SECRETARIA TECNICA:
Viajes El Corte Inglés
Tf. 985 963253 - FAX 985 241657
Email:[email protected]
www.22congresoaen.com
II JORNADAS INTERAUTONÓMICAS DEL NORTE
“El cuerpo como encrucijada en la salud mental”
Segovia, 13-14 diciembre 2002
Secretaría técnica:
Plaza Mayor, 13
40001 SEGOVIA
Tlf.: 921 46 21 24 - Fax 921 46 21 42
[email protected]
Cuadernos de Psiquiatría Comunitaria
SUMARIO
Vol. 1 - Núm. 1 - 2001
Presentación
Víctor Aparicio Basauri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6
Mareas y tormentas: ciclos de policonsumo de drogas en
España (1959-1998). Algunas consecuencias estratégicas para
el diseño de políticas públicas
Juan F. Gamella . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7
Sociología del consumo de alcohol en Asturias
Fernando Sánchez Bravo-Villasante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19
Implicaciones sociofamiliares de la dependencia a alcohol y
drogas
Andrés Cabero Alvarez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
37
Indicación terapéutica en drogodependencias y alcoholismo
Pedro Marina González . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
50
El papel de la farmacoterapia: nuevas perspectivas en el
tratamiento de las drogodependencias y alcoholismo
Marta Torrens Melich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
57
El papel de la psicoterapia: entrevistas motivacionales
Neus Freixa Fontanals . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
64
La dependencia de drogas en la mujer
Lina Menéndez Sánchez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
70
Sobre el alcohol y las drogas en la población "sin hogar"
Milagros Castro Rodríguez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
75
Aspectos de la cronicidad en pacientes en programas a
mantenimiento con metadona
José Manuel Azcano González . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
87
Norte de Salud Mental
SUMARIO
Vol. 4 - Núm. 14 - 2002
Editorial / Presentación
¿Tiene sentido en el siglo XXI defender el modelo asistencial comunitario en
salud mental? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Originales
9
Las crisis asistenciales del nuevo siglo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11
Perfil de los jóvenes transeúntes. Dificultades para la utilización de los servicios
sanitarios y propuestas de mejora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
21
Depresión infantil. Una investigación, en la provincia de Soria . . . . . . . . . . . . . . . .
31
Para la reflexión y el debate
El escenario de la salud mental. De la atención primaria a la sobrecarga asistencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
35
Los contornos de la razón y las políticas de reducción de daños relacionados con
las drogas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
41
Las posibilidades terapéuticas del cannabis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
45
Revisiones
Dilemas en torno a los viejos y nuevos fármacos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
49
Caso
Philippe no quiere llegar tarde a su colegio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
69
Informes
OMS: Salud mental. Nuevos conocimientos, nuevas esperanzas . . . . . . . . . . . . . .
73
Cartas al director
Cuando codifican un diagnóstico como 296.2
¿nos referimos a un episodio depresivo o maníaco? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
77
Actualizaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
79
Agenda
Próximas citas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
81
NORMAS DE PUBLICACIÓN
Cuadernos de Psiquiatría Comunitaria abordará con carácter monográf ico diversos
temas de psiquiatría y de disciplinas af ines que sean relevantes para aquélla, con la colaboración de reconocidos profesionales en dichas materias.
REQUISITOS DE LOS MANUSCRITOS
Los manuscritos constarán de las siguientes partes, cada una de las cuales se iniciará
en una página independiente:
1. Primera página, que incluirá, por orden, los siguientes datos: título del artículo
(en español e inglés); nombre y apellido(s) de los autores. indicando el título profesional, centro de trabajo; dirección para correspondencia, teléfono, fax y cualquier otra indicación adicional que se estime necesaria.
2. Resumen, de extensión no inferior a 150 palabras ni superior a 250. En los trabajos originales se recomienda presentarlo en forma estructurada (introducción, métodos,
resultados y conclusiones). Irá seguido de 3 a 10 palabras clave seleccionadas preferentemente entre las que f iguran en el Medical Subject Headings del Índex Medicus. Tanto
el resumen como las palabras clave se presentarán en castellano e inglés.
3. Texto, que en los trabajos de investigación conviene que vaya dividido claramente
en apartados según el siguiente esquema:
3.1. Introducción: explicación breve cuyo objetivo es proporcionar al lector la
información imprescindible para comprender el texto que sigue.
3.2. Sujetos (pacientes, material) y métodos: se especif icará el(los) lugar(es)
donde se ha realizado el estudio, las características del diseño (duración, criterios
de inclusión y exclusión, etc.), las pruebas utilizadas (con una explicación que permita su replicación) y los métodos estadísticos empleados, descritos con detalle.
3.3. Resultados: descripción de las observaciones efectuadas, complementada
por tablas o f iguras en número no superior a seis en los originales y a dos en las comunicaciones breves.
3.4. Discusión: exposición de la opinión de los autores sobre el tema desarrollado, destacando la validez de los resultados, su relación con publicaciones similares,
su aplicación práctica y las posibles indicaciones para futuras investigaciones.
4. Agradecimientos: en los casos en que se estime necesario se citarán las personas o
entidades que hayan colaborado en la realización del trabajo.
5. Referencias bibliográficas:(normas Vancouver) se ordenarán y numerarán de
forma correlativa según su primera aparición en el texto, debiendo aparecer el número
de la cita entre paréntesis o en carácter volado. No se aceptarán como referencias las observaciones no publicadas aunque se pueden incluir en el texto señalando que se trata de
una «comunicación personal». Los artículos aceptados para publicación podrán citarse
colocando la expresión «(en prensa)» tras el nombre de la publicación. En caso de ser
varios autores, se indicarán todos ellos hasta un número de seis y si se supera este
número se añadirá et al., poniendo el(los) apellido(s) seguido de la(s) inicial(es) sin otro
signo de puntuación que una coma separando cada autor y un punto al f inal, antes de
pasar al título.
6. Tablas y figuras: se presentarán en hojas aparte, numeradas consecutivamente
según su orden de referencia en el texto en cifras arábigas (tabla x; f igura x), con el
título y una explicación al pie de cualquier abreviatura que se utilice. Se incluirá una
sola tabla o f igura por hoja.
PROCESO DE EDICIÓN
El autor remitirá una copia de la versión def initiva en disquete de 3,5” (versión compatible IBM o Macintosh) acompañado de una copia en papel mecanograf iada a doble
espacio en hojas DIN A4 (210 x 297mm) numeradas correlativamente. Los manuscritos
se remitirán a Cuadernos de Psiquiatría Comunitaria (Edif icio Teatinos, Carretera de
Rubín s/n, Oviedo 33011). El Comité de Redacción se reserva el derecho de realizar las
modif icaciones de estilo que estime pertinentes en los trabajos aceptados para publicación.
Para una información más detallada, consulten «Requisitos de uniformidad para manuscritos pre-sentados para publicación en revistas bio-médicas». Arch Neurobiol
(Madr) 1998; 61 (3): 239-56 y Medicina Clínica. Manual de estilo. Barcelona: Doyma;
1993.