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INTERPSIQUIS. 2001; (2)
Ética y Psiquiatría
Manuel Desviat.
Psiquiatra, director-gerente del Instituto Psiquiátrico Servicios de salud Mental José Germain, Comunidad de
Madrid, España.
E-mail: [email protected]
VERSIÓN WEB: http://www.psiquiatria.com/articulos/psiq_general_y_otras_areas/etica/2670/
[27/02/2001]
Resumen
De la excelencia del médico a los cuatro principios de la bioética. Los limites éticos del quehacer médico.
Cambios en las prácticas sanitarias y el surgimiento de la bioética. Ética en la práctica psiquiátrica. Derechos
humanos y enfermedad mental. La diversidad de los valores éticos. Consentimiento informado. Restricciones
físicas. Ensayos clínicos. Consideraciones sobre España y algunas propuestas.
Abstract
Of the excellence of the doctor to the four principles of the bioética. You limit them ethical of the medical
task. Changes in the sanitary practices and the sprouting of the bioética. Actually psychiatric ethics. Human
rights and mental disease. The diversity of the ethical values. Informed consent.Physical restrictions. Clinical
tests. Considerations on Spain and some proposals.
Contigo, embustes no. De ti me fío, hijo. Y sí así no fuese, igual tendría que fiarme a la fuerza, como del
boticario el que está malo.
Fernando Quiñones, La canción del Pirata
"La ética que nuestros días necesita no es una ética de héroes dispuestos a sacrificar sus deseos, porque la
buena voluntad individual es impotente, e incluso en ocasiones peligrosa, para proteger los derechos de todos
los hombres frente a las diarias violaciones."
Adela Cortina, Ética empresarial y opinión pública, 1995
Durante siglos la medicina ha sido considerada una práctica humanitaria, una profesión excepcional, ética en
sí misma. A diferencia de otros oficios socialmente útiles, el imaginario social veía en el practicante de la
medicina una actitud moral que le guiaba en la competencia y en el bien hacer. Poco importaba que desde sus
orígenes hipocráticos el médico tuviera una doble moral, según se tratara a señores o esclavos; o escatimara su
esfuerzo a los socialmente inútiles, como plantea Platón en la República : "Y pensaban [los médicos] que la
vida de alguien enfermizo e intemperante por naturaleza no sería de provecho ni para sí mismo ni para los
demás, por lo cual no se le debía aplicar el arte de la medicina ni llevar a cabo tratamiento alguno, ni aunque
fuese alguien más rico que Midas".
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Fue necesaria la participación médica en el genocidio nazi, la brutalidad de las investigaciones médicas
practicadas con judíos, gitanos, comunistas y todo tipo de
disidentes al régimen hitleriano (en Nuremberg se juzgaron a 20 médicos y 3 administradores sanitarios) para
que la sociedad internacional estableciera los primeros códigos éticos que regularan la experimentación con
seres humanos y se tomara conciencia de la necesidad de garantizar la buena practica de la actuación médica
en general . La medicina, como la ciencia y la técnica en general, no se haya más allá del bien y del mal,
porque, como señala Diego Gracia, no hay en la vida humana actividades libres de valores . Los límites del
quehacer médico, de la actuación sanitaria, tantas veces imprecisos, están atravesados por la idiosincrasia
cultural, social y política de los profesionales y condicionados por el modelo sanitario. La excelencia del
médico ha sido un mito creado por la extrema dependencia, por la tremenda inseguridad que crea la
enfermedad.
La indefensión en que se encuentra el sujeto aquejado de una enfermedad, su situación de extrema
dependencia frente al experto, tan solo semejante a la del niño con sus padres, sustenta la creencia secular en
la excelencia del medico, en su vocación y moralidad profesional que presuntamente le hará anteponer los
intereses y necesidades de los pacientes a cualquier otra cosa. El desvalimiento fuerza la fe, la confianza
ciega; hasta el punto que, con frecuencia, niños y pacientes, ante la mirada complaciente de padres y médicos,
llegan a pensar, ante el error o la mala práctica, que es un problema de ellos, nunca de sus benefactores: son
malos hijos, malos pacientes. Los economistas de la salud hace tiempo que describieron la relación
médico-paciente como una relación de agencia mediante la cual el paciente delega en el médico su capacidad
decisión, basándose en el mejor conocimiento por parte de éste de su estado de salud y de los tratamientos
aplicables. No es paciente quien compra servicios: es el médico. Esto lo saben muy bien los departamentos de
venta de los laboratorios farmacéuticos.
Relación de dependencia entre paciente y experto, especialmente dramática en el caso de la enfermedad
mental, en la que el paciente ha perdido la credibilidad (su palabra no tiene sentido, su actuación es
imprevisible). El manicomio, el desprecio a la dignidad de los pacientes de algunas prácticas psiquiátricas y la
sistemática vulneración de los derechos humanos con los enfermos mentales, en especial con los más
vulnerables, con los psicóticos, son prueba de esta indefensión.
Una decisión médica en la que, para buena parte de la población del mundo, no solo interviene la competencia
del médico y su talante y prejuicios, sino, y cada vez más, el modelo sanitario en el que éste ejerce. Tomando
una idea de Thomas Szazs pienso que la principal decisión ética para el médico -y para todos los profesionales
de la sanidad- es elegir el tipo de sanidad en que prefiere trabajar. La opción pública o privada y la defensa de
un modelo (más conservador) u otro (más abierto y comunitario), condiciona la ética del oficiante sanitario
más que ninguna otra cosa. "Dime ahora -dice Sócrates a Trasímaco en la República-: el médico, en el sentido
estricto del término, es un mercader o el que cura a los enfermos?"
La cuestión adquiere especial relevancia hoy, en este fin de siglo en que parecen desmoronarse los valores
universales que alumbraron la modernidad: la primacía de la razón, el progreso, la justicia social. La identidad
de los hombres y mujeres de hoy, olvidado el lazo social, está en la pequeña tribu, en grupos cercanos, en el
"nosotros" a que se refiere Richard Rorty y a relaciones locales, coyunturales y poco comprometidas. A
formas escépticas y fragmentadas de ver la realidad. Una cultura anoréxica, dirá Baudrillard, de desgana,
rechazo, antropoemia, expulsión, propia de una época obesa (el postmodernismo, o como quiera llamársele a
determinados fenómenos de nuestra momento histórico, solo puede entenderse en el hipernutrido Primer
Mundo, en la obscenidad opulenta cuyo máximo exponente es EE.UU.).
La globalización económica marca las fronteras. Delimita los territorios más que nunca. Se dice que algunos
países ya no podrán alcanzar nunca la infraestructura necesaria para su desarrollo. Agencias internacionales
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informan que, aún en los países de baja ingresos que se han "modernizado" recientemente, y hasta
incrementado su esperanza de vida, ésta se ha deteriorado gracias a cambios masivos en la sociedad y a un
marcado descenso en el crecimiento económico. Al tiempo, las guerras, la violencia étnica y el
desplazamiento de masas humanas ha alcanzado niveles sin precedentes en los tiempos modernos,
comprometiendo del futuro de la salud y en especial la salud mental de estas poblaciones. (Los trastornos
mentales no son la simple consecuencia de las condiciones sociales adversas, pero se sabe que la pobreza, la
falta de seguridad, la violencia y la ausencia de relaciones familiares saludables en la niñez y el trauma
psicológico o la experiencia de pérdidas significativas son factores que influyen en la vulnerabilidad de la
persona a las enfermedades mentales y en el curso que siguen).
La brecha entre la riqueza y la pobreza y el incremento de los inútiles sociales, del sobrante social excluido en
uno y otro mundo, está creando dos referentes éticos. De una parte, hay una ética de la sociedad obesa, para
buena parte de los habitantes de los países ricos; por otra parte, hay una ética para los excluidos, para las
bolsas de miseria del primer mundo y para la inmensa mayoría de la población de los países pobres o en vías
de desarrollo. Para los primeros, se trata de una ética producto de una política defensiva de los médicos ante
las mayores exigencias de una sociedad más horizontal, más culta y democrática, que viene a representarse en
el consentimiento informado, exigencia de libertad, de autonomía, de compartir información y riesgos. Para
los otros, para las poblaciones excluidas de uno y otro mundo se trata de una ética de la supervivencia, la
defensa de los derechos fundamentales de la persona, de los derechos humanos.
En la sociedad obesa la patología -cada sociedad tiene sus preferencias- se expresa por la anorexia y la
bulimia (por los trastornos de alimentación) y por la idiocia moral de la que habla Bilbeny (los trastornos
psicopáticos), así como por la desgana de los profesionales sanitarios (el llamado bourn-out o síndrome del
profesional quemado); una desgana apoyada en el empleo garantizado y los beneficios sociales del primer
mundo. En los países pobres las patologías son carenciales e infecciosas, productos de la miserabilización de
la vida: retraso mental, alcoholismo, SIDA, violencia. La pobreza se traduce en hambre y desnutrición,
condiciones de vida inadecuadas, mayores riesgos para la salud y ausencia de servicios de atención.
Un informe de Amnistía Internacional (1988) sobre Estados Unidos de América, señala como el país con la
economía más poderosa del mundo se vulneran reiteradamente los derechos fundamentales de presos,
minorías étnicas, viejos, retrasados, inválidos, niños, mujeres, enfermos pobres. . En Europa, el vertiginoso
desmoronamiento de los regímenes políticos del Este (y las dificultades en el proceso de transición a una
economía de mercado de estos países) ha empujado a situaciones extremas a amplios grupos de población con
violaciones masivas de los derechos humanos -desplazamientos forzosos, guerras terribles, empobrecimiento
de la mayoría de la población- de incalculables consecuencias para la salud mental de las personas afectadas
(en salud general, han supuesto un descenso de la media europea de la esperanza de vida. Hacía 1970, la
diferencia entre la esperanza vida en la Unión Europea y en los países del Este era de 2,5 años, en 1995 se
sitúa en 11 años) ..
El término bioética aparece por primer vez en los años setenta. Su teorización fundamental se debe al libro de
Beauchamp y Childrees Principles of biomedical ethics , para Diego Gracia, uno de los expertos entre
nosotros en el tema, todas las otras teorías que se han construido en bioética hasta el día de hoy han surgido en
diálogo con esta obra, todas están elaboradas en referencia a los cuatro principios que formulan: No
Maleficencia (primero, no hacer daño), Beneficencia (bienhacer, competencia profesional), Autonomía
(restituir o posibilitar la capacidad de actuar con conocimiento y libertad) y Justicia (equidad, imparcialidad
en la distribución de los servicios). Cuatro deberes de igual nivel para estos autores -hay un debate posterior
sobre su diferente priorización-, pues solo la evaluación de las circunstancias puede ordenarlos
jerárquicamente. Principios que introducen la consideración y el respeto hacia los pacientes, sosteniendo no
sólo lo bueno y lo justo, sino la libertad de conocimiento y de decisión del paciente. La interpretación de lo
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que es bueno para el paciente no corresponde sólo al profesional. La relación clínica se hace más horizontal.
La deontología médica deja de ser patrimonio de los Colegios de Médicos. Toda persona tiene derecho a
determinar que es lo que debe hacerse con su cuerpo. Más aún, el acto médico no se agota en la técnica. No se
trata sólo de hacer bien el trabajo terapéutico: es necesario respetar su dignidad y su propia estima.
Por estos años, en 1978, a instancias de las autoridades norteamericanas, un grupo de expertos (The National
Commision for the Protection of human Subjects of Biomedical an Behavioral Research) realiza un informe
sobre la protección de los sujetos humanos en la experimentación médica, que establece las bases éticas de los
ensayos clínicos donde se utilizaban -y aún se utilizan- personas fácilmente manipulables o en situación de
dependencia (débiles mentales, personas poco instruidas, presos...).
Hoy, a pesar de estar regulada por la mayoría de los estados, estas normas éticas no siempre se cumplen. En
España, y otros países, es habitual la realización de pequeños ensayos sin pasar por las comisiones de control
ni solicitar ningún permiso al paciente. Un ejemplo de la precariedad de las garantías ofrecidas por algunos de
estos estudios se evidencia en el texto de instrucciones de un ensayo clínico realizado hace algunos años con
500 pacientes y más de un psiquiatra de renombre. "Al no tratarse de un ensayo clínico experimental y al no
ser su desarrollo análogo al tratamiento habitual de los pacientes con ese fármaco ya comercializado, no se
solicitará el consentimiento del paciente". El estudio era sobre un nuevo antipsicótico. El incremento del
precio de medicamentos psiquiátricos -ayer, los antidepresivos; hoy, los neurolépticos o antipsicóticos está
cambiando la práctica psiquiátrica, cada vez más biológica, más fármaco-dependiente.
Si ha sido, si es aún difícil, la introducción de normas y protocolos que garantice la eticidad de la práctica
médica en general más allá de la supuesta buena voluntad de los sanitarios, es fácil adivinar las resistencias,
las trabas, las confusiones en la atención psiquiátrica, donde los pacientes más graves -los psicóticos, los
locos- han sido considerados, cuando menos, unos menores más o menos perversos precisados de tutela de por
vida, y los menos graves -los neuróticos- unos inmaduros inestables y de poco fiar.
La historia de la atención a la enfermedad mental ha sido, y aún es en buena parte del mundo, una historia
cómplice entre instituciones y terapeutas -médicos, psicólogos...- estigmatizante y excluyente, que ha situado
fuera del orden social -de los supuestamente sanos- a buena parte de las personas con enfermedades
psicóticas.
Como he señalado en otros lugares, la idea de higiene mental, de salud mental, surge con el siglo, de una
modernidad ilustrada que cree en el progreso, en sociedades más igualitarias y más justas. La idea de reforma
psiquiátrica, la preocupación por la situación de los enfermos mentales, por la vulneración de su derechos
básicos en las grandes instituciones manicomiales, se inicia tras la II Guerra Mundial, en tiempos de mayor
sensibilidad social, de mayor respeto por las diferencias y por las minorías tras el holocausto. En momentos de
reconstrucción del lazo social. Reforma psiquiátrica que trata en primer lugar de humanizar los hospitales
psiquiátricos, de sustituir la reclusión manicomial por formas menos degradantes y más terapéuticas, más
acordes con los tiempos (supresión de celdas de castigo, de cuartos de aislamiento, de medidas coercitivas,
lobotomías, terapias de choque, contenciones indefinidas, abusos). El manicomio, como todas las instituciones
totales, favorece un mundo concentracionario y la violación de los más elementales derechos de la persona. Y
no es una realidad tan lejana. Cualquiera puede leer la descripción de Althusser en sus memorias póstumas de
las salas y el comedor un hospital europeo tan prestigioso con Sante Anne. O molestarse en indagar por las
condiciones de vida detrás de las tapias de los manicomios que aún perviven en nuestro ético primer mundo
¿Dónde quedan los cuatro principios morales que fundamenta la bioética? ¿Dónde la
autonomía, el consentimiento informado, el derecho a la intimidad? Más aún, superado el manicomio -y
todavía falta mucho para ello-, quedan los prejuicios. Los estereotipos culturales penetran los diagnósticos.
Ser negro o gitano, hombre o mujer, viejo o joven, asalariado o empresario pesa decisivamente a la hora de ser
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etiquetado de esquizofrénico o depresivo, histérico o alcohólico. En un estudio sobre actitudes de los
psiquiatras en su práctica (un estudio internacional que en España se pasó al 50% de los psiquiatras ), el 18%
de los psiquiatras españoles encuestados consideran que en España no se respetan los derechos de los
pacientes. Entre el 13% y el 16% conocen casos de abusos por motivos ideológicos o raciales (por causas
políticas en tiempos de Franco, colaboradores de ETA en la actualidad...; gitanos, magrebíes, portugueses). El
porcentaje de los psiquiatras que conocen la existencia de abusos sexuales a pacientes es del 58% (que
conocen: no que practiquen ellos los abusos como una lectura de la prensa sensacionalista ha pretendido al
difundir este estudio). Los abusos económicos son informados por el 63%, aunque no queda claro a qué se
refieren. Los psiquiatras encuestados tienden a adoptar una ética paternalista en la que prima la supuesta
protección del paciente visto como un incapaz sobre el respeto a sus derechos como persona. El derecho a la
información se respeta menos en el caso del paciente psicótico, más equiparable a un menor, que en el caso
del depresivo, sobre todo si se trata de un depresivo varón, pues la mujer es considerada más frágil y
susceptible de ser protegida .
Hay que tener en cuenta que en nuestro país, la preocupación por las cuestiones éticas es reciente, y surge,
sobre todo, como un mecanismo defensivo de los médicos frente a la judicialización de la sociedad y también
por el aumento de exigencias de una población que se ha hecho más culta, más conocedora de sus derechos.
La práctica profesional y la consideración de los profesionales sanitarios han cambiado sustancialmente. El
médico ya no es un profesional liberal, autosuficiente, sino que suele formar parte de organizaciones
complejas, públicas o privadas. La antigua confianza en la excelencia del médico se está trasladando, se ha
trasladado en los núcleos urbanos a la alta tecnología. Es la clínica M o el Hospital J, son determinadas
técnicas y costosísimos medicamentos. Grandes complejos, fábricas de la cura, donde ha triunfado
completamente la despersonalización del trato, la deshumanización de la asistencia médica. Donde se atienden
órganos y funciones -la psiquiatría incluida: cerebro, mente- con procedimientos universalizados -un lenguaje
común, un fármaco común- y donde la persona pasa a ser diagnosticada, sin más historia que sus síntomas.
Una cultura médica cada vez más proclive al triage, a la selección del enfermo viable.
Cuadro 1 Normas éticas
Consentimiento informado
Debe ser obtenido libremente sin amenazas ni persuasión indebida, después de proporcionar a la
persona enferma la información adecuada y comprensible acerca de:
a)
El diagnóstico y su evaluación;
b)
El propósito, el método, la duración probable y los beneficios que se espera obtener del
tratamiento propuesto;
c)
Las molestias o incomodidades y los riesgos y secuelas del tratamiento;
d)
Las demás modalidades de tratamiento y sus riesgos y beneficios;
e)
El/la paciente podrá solicitar que durante el procedimiento seguido para que dé su
consentimiento estén presentes una o más personas de su elección;
f)
El/la paciente tiene derecho a negarse a recibir tratamiento o a interrumpirlo. El tratamiento
contra la voluntad por criterios médicos (únicos aceptables) deberá hacerse conforme a las leyes.
Cuadro 1 Normas éticaso:p
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Restricciones físicas
No se someterá a ningún paciente a restricciones físicas salvo de acuerdo con protocolos y normas
claras de la institución hospitalaria donde se efectúe la contención y en todos los casos sus motivos
y su carácter y duración se registrarán en el historial clínico del/la paciente. Un paciente sometido
a restricción o aislamiento será mantenido/a en condciones dignas y bajo el cuidado y la
supervisión inmediata y regular de personal cualificado. Se dará cuenta inmediatamente a los
familiares o allegados.
Ensayos clínicos
No se someterá a ensayos clínicos ni a tratamientos experimentales a nigún/a paciente sin su
consentimiento informado, excepto cuando esté incapacitado, caso en el que se recurirá ela
aprobación de algún órgano o comisión de tutela.
A modo de propuesta
Los principios éticos ya no pueden reducirse a una declaración de intenciones. La cuestión es identificar en la
práctica cotidiana los problemas que puedan suponer un problema ético y garantizar el respeto a los derechos
fundamentales de los pacientes..
Principios éticos que entran en conflicto en la práctica de la psiquiatría a diario en temas como el
consentimiento informado, la confidencialidad y sobre todo el internamiento involuntario sea civil o penal.
Ingreso psiquiátrico forzoso que, junto a la imputabilidad, ha sido, desde los orígenes de la psiquiatría y el
derecho, el nudo gordiano de las relaciones entre psiquiatría y justicia. Alianza y controversia entre dos
poderes complementarios y con frecuencia absolutos.
En España la preocupación médico-psiquiátrica por cuestiones éticas o legales, ha sido escasa. La
institucionalización facilitó una cultura paternalista. La reforma psiquiátrica, al integrar la psiquiatría en la
sanidad general y establecer dispositivos asistenciales comunitarios ha creado un nuevo tipo de relaciones
entre usuarios y técnicos. Tecnologías más eficaces, pero no exentas de nuevos riesgos legales y éticos.
El conocimiento de la legalidad vigente, de los problemas legales y los imperativos éticos que acechan nuestra
práctica en las unidades de hospitalización, en los hospitales de día, en las consultas ambulatorias o en los
dispositivos de rehabilitación, en nuestras decisiones clínicas- administrativas y también en el uso de la
psicofármacologia o en la privacidad de una psicoterapia o una sesión de grupo, se hace imprescindible para
todos los profesionales de la salud mental. En primer lugar, por el respeto que debemos a una personas más
vulnerables, nuestros pacientes. En segundo lugar, por una mayor seguridad en unos tiempos judicializados y
por último, para favorecer nuestra profesionalidad.
Consentimiento informadoo:p
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Cortina A. ética empresarial y opinión pública. Claves 1995 Oct; 56: 48-55.
Platón. Diálogos. República, Tomo IV. Madrid: Biblioteca Clásica Gredos, 1986, p. 186.
El Código de Nüremberg (1947) está en el origen del consentimiento informado; que de condición
inexcusable para toda experimentación biomédica se ha extendido progresivamente a toda relación
terapéutica.
Gracia D. Tiempos difíciles, decisiones difíciles. Jornadas de debate sobre bioética; 1995 mayo; Bilbao:
Asociación para la Defensa de la Salud Pública, Osasun Publikoaren aldeko Elkartea, 1995; 33-63.
Feldstein, M. Econometric estudies of health economics.En: M.D. Intriligator and D. A.Kendrick: Frontiers of
quantitative economic, 2, 1979, North Holland
Thomas Szasz aplica su reflexión al sistema liberal estadounidense donde la inexistencia de medicina pública
obliga al médico a escoger entre un tipo u otro de compañía de seguro o entidad privada. Elegir la
organización para la cual trabajará, su empresario, condicionará completamente la escala de valores de su
práctica. Como ejemplos extremos se puede ser médico de una escuela o una fábrica, de las Naciones Unidas
o de la CIA. Szasz Th. La teología de la medicina. Barcelona: Tusquets, 1980, p.43-44.
Platón, opus cit, p.81
Según las cosas se ponen feas, los lazos de lealtad con los que nos son cercanos se estrechan, mientras los que
nos unen con los lejanos se relajan (p.106) de Pragmatismo y política de Richard Rorty, Paidós, Barcelona,
1998. El nosotros de Rorty queda resumido en un artículo suyo, ¿Quiénes somos? Universalismo moral y
selección económica, publicado en el número 210 (noviembre, 1998) de la Revista de Occidente.
Desjarlais et al. Salud Mental en el mundo. Problemas y prioridades de las poblaciones de bajos ingresos.
OPS/OMS, Washington, 1997. El informe, en parte, está publicado por la Asociación Española de
Neuropsiquiatría, Cuadernos técnicos, 1. Madrid, 1996.
Recientes estudios demuestran que las familias pobres padecen una mayor morbilidad psiquiátrica (Santana,
1997) y que en poblaciones urbanas, los más desfavorecidos-indigentes, trabajadores explotados, mujeres y
hombres carentes de educación, gente sin techo, niños de la calle y ancianos desvalidos- enfrentan un riesgo
mayor de enfermedad mental (OPS, 97).
Bilbeny N. El idiota moral. Barcelona: Anagrama, 1993.
En EE.UU según Amnistía Internacional un nueve por ciento de los niños viven en la pobreza extrema y una
parte significativa de la sociedad estadounidense está en la indigencia. Millones de estadounidenses no tienen
acceso a oportunidades educativas de calidad o a una atención sanitaria completa; cerca de 35 millones de
estadounidenses carecen e seguro médico. Según algunos cálculos, hasta una tercera parte de los varones
negros jóvenes están en centros penitenciarios o en libertad condicional (Amnistía Internacional, Estados
Unidos de América, EDAI, Madrid, 1998).
OMS. La santé en Europa. Copenhague: Organization mondiale de la santé, Série euroéenne, 83, 1997.
Beauchamp Tl, Childress JF, Principles of biomedical ethics, Oxford University Press, 1989.
Este estudio, auspiciado por la OPS/OMS y la Brown University (Provindece, EEUU) se ha realizado en
Suecia, Sudáfrica y nuestro país (en la Unidad de Investigación del Instituto Psiquiátrico Servicios de Salud
Mental José Germain). Desviat M, González Juárez C, González Khon R, Levav I, Rodríguez A, Moreno
Pérez A, Pérez Pérez E, Ponte León N, Rodríguez Calvín JL.. Attitudes and practices among spanish
psychiatrists (en prensa).
A modo de propuesta
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Desviat M, Gonzalez C, González A, Moreno A, Pérez E, Ponte N, Rodriguez JL, Kohn R, Levav I. Actitudes
éticas y práctica clínica de los psiquiatras españoles. Psiquiatría Pública 1999, 5-6 (11): 147-156.
Copyright © 1997-2010 Intersalud.
A modo de propuesta
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