TER rehabilitacion cardiaca 98

TERAPÉUTICA
Rehabilitación cardíaca potsinfarto agudo de miocardio
M. Wilke Delgadoa y A. Wilke Trinxantb
a
b
Cardiólogo. Director de la Associació Catalana d’Ajuda a la Cardiologia. (ACARD). Barcelona.
Miembro del Grupo de Enfermedades del Corazón de la Sociedad Catalana de Medicina Familiar y Comunitaria. Badalona. Barcelona.
Y
a en el año 1957 Hellerstein y Ford1 hablaron de rehabilitación
en los pacientes cardíacos en términos que aún conservan su
actualidad, al referirse a la movilización de los enfermos coronarios, al acortar al máximo el período de reposo y la convalecencia y
ocupándose, además, de los problemas emocionales de los mismos
y la reincorporación laboral. La definición de la OMS, en 19642,
considera la rehabilitación cardíaca de una forma más integral, como el conjunto de métodos cuyo objetivo es devolver a los enfermos el máximo de posibilidades físicas y mentales, permitiéndoles
recuperar una vida normal desde el punto de vista social, familiar y
profesional. En esta definición se incluye algo más que la actividad
física, ya que introduce la calidad de vida y la readaptación a una
situación familiar, social y profesional al menos igual a la que
tenían antes del episodio cardíaco.
Esta readaptación debe basarse en: a) un mejor conocimiento de la enfermedad; b) una movilización precoz para evitar el
deterioro físico y las complicaciones del reposo prolongado;
c) un entrenamiento físico correcto; d) el equilibrio psicológico adecuado, y e) la prevención secundaria de los factores de
riesgo.
Todos estos patrones se consiguen mediante una movilización
precoz durante la estancia hospitalaria con ejercicios de bajo gasto energético (fase I); rehabilitación física (fases II y III) que será
diferente según el riesgo de cada paciente y que viene determinada por el tipo de cardiopatía, sus complicaciones y el resultado
de las pruebas complementarias: ECG convencional, eco-Doppler y especialmente la prueba de esfuerzo; la intervención social
y laboral, facilitando su reincorporación al trabajo, la familia y el
medio que le rodea y, por último, la prevención secundaria a largo plazo, que constituye un punto básico en la rehabilitación moderna.
INDICACIONES DE LA REHABILITACIÓN
EN LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
– Tras infarto agudo de miocardio (IAM).
– Tras angioplastia.
– Tras bypass.
– Angina de esfuerzo estable.
2. Relativas:
– Angina inestable.
– Enfermedades descompensadas:
• Insuficiencia cardíaca.
• Enfermedades metabólicas (diabetes, etc.).
• Hipertensión arterial (HTA) grave.
– Enfermedades en fase aguda:
• Embolismo pulmonar.
• Miocarditis y pericarditis.
• Tromboflebitis.
• Infecciones.
– Síndrome varicoso grave.
– Arritmias:
• Extrasistolia ventricular que aumenta significativamente
con el ejercicio.
• Taquicardia ventricular.
• Taquiarritmias supraventriculares no controladas.
• Bloqueos AV de segundo y tercer grado.
EJERCICIO FÍSICO EN LOS PROGRAMAS
DE REHABILITACIÓN CARDÍACA
La práctica de ejercicio físico es fundamental en los programas de
rehabilitación cardíaca (RC), sus beneficios se manifiestan tanto física (incremento de la capacidad física, alivio de la sintomatología,
posibilidad de recuperar una vida activa y autónoma) como psicológicamente (mejoría del estado de ánimo y autoconfianza), contribuyendo de forma categórica a mejorar la calidad de vida; por otro lado, ayuda al control de los factores de riesgo (dislipemia, intolerancia a la glucosa, HTA, sedentarismo, abandono del tabaco, etc.).
La prescripción de ejercicio ha de ser individualizada, de forma
que se consiga el máximo beneficio con el mínimo riesgo. Los programas de entrenamiento mejoran la capacidad física tanto en varones como en mujeres y este efecto se produce en todas las edades,
sea cual sea la capacidad física basal, incluso se ha demostrado que
el incremento relativo es tanto mayor cuanto menor era el nivel inicial, o sea, será mayor en personas con peor capacidad física3.
VENTAJAS DEL EJERCICIO FÍSICO
CONTRAINDICACIONES EN LA CARDIOPATÍA
ISQUÉMICA
Mejoría de la sintomatología
1. Absolutas:
– Aneurisma disecante de aorta.
– Estenosis aórtica grave.
En especial la sintomatología anginosa, ya que reduce la frecuencia cardíaca ante el mismo esfuerzo, lo que implica un menor consumo de oxígeno miocárdico, con lo cual aumenta el umbral de angina. Determinadas actividades que exigen un trabajo cardíaco ca-
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Rehabilitación cardíaca postinfarto agudo de miocardio
M. Wilke Delgado y A. Wilke Trinxant
TABLA I Clasificación del riesgo
Riesgo
Características clínicas
Resultados de las pruebas
Capacidad física
Bajo
Edad < 50 años
Killip I
Sin infarto previo
Asintomático
Edad > 50 años
Killip I o II
Sin infarto previo
Sintomatología leve
Killip II-III
Infarto previo
Sintomatología a baja carga
Sin signos de isquemia
FE > 50%
Respuesta normal de la PA con el ejercicio
No arritmias
Isquemia ligera con carga > 5 METS
FE entre el 35 y el 50%
Elevación ligera de la PA con el esfuerzo
Arritmias de bajo grado
Isquemia grave (a baja carga, extensa y/o persistente)
FE < 35%
≥7m
Moderado
Alto
>5m
<5m
Respuesta hipotensiva al esfuerzo
Arritmias malignas
Prueba de esfuerzo máxima: se suspende cuando se alcanza una frecuencia cardíaca máxima teórica que según la fórmula de Astrand equivale a 200-edad; Prueba de esfuerzo submáxima: se suspende cuando se alcanza aproximadamente el 85% de la frecuencia cardíaca máxima; Prueba de esfuerzo síntoma limitante: se suspende cuando aparecen síntomas
(angina, disnea, agotamiento físico, etc.) o signos (alteraciones del ECG, comportamiento anormal de la PA, frecuencia cardíaca o signos de bajo gasto) que aconsejan la suspensión.
paz de provocar una situación de angina pueden realizarse sin problema después de un entrenamiento, ya que exigen un trabajo cardíaco menor que no lleva a la situación de isquemia.
Efecto sobre la muerte súbita
La disminución del tono simpático y el aumento del tono parasimpático que el ejercicio físico comporta puede disminuir el riesgo
de arritmias malignas; en perros, se ha demostrado que el ejercicio
físico intenso previene la presentación de muerte súbita durante
los episodios de isquemia miocárdica aguda4.
Control de factores de riesgo
ción precisa sobre la función ventricular, así como valorar casos
dudosos de isquemia miocárdica.
La prueba de esfuerzo es fundamental dentro del proceso global de la rehabilitación: permite llevar de forma no invasiva un seguimiento correcto, ayuda a la clasificación del riesgo y aporta datos absolutamente necesarios para la prescripción del ejercicio físico y el cálculo de la frecuencia cardíaca de entrenamiento. Se
puede realizar en cinta rodante siguiendo el protocolo de Bruce,
que es el más utilizado en nuestro país, o en bicicleta ergométrica.
Se realiza tras 10 a 20 días después del episodio agudo en un IAM
no complicado, al igual que tras angioplastia; tras cirugía se recomienda esperar de 4 a 6 semanas para permitir la mejor recuperación del paciente: anemia, cicatriz torácica, safenectomía, etc. Se
realiza una prueba submáxima o mejor limitada por síntomas.
El ejercicio físico habitual mejora el perfil lipídico, produciendo
un aumento significativo del cHDL y disminuye los valores de triglicéridos; igualmente, mejora el control de la HTA, especialmente en hipertensos leves, y es un factor de apoyo para el abandono
del tabaco; igualmente, su efecto es favorable tanto en la diabetes
mellitus tipos 1 y 2, como en la hiperinsulinemia y la intolerancia a
la glucosa.
TIPOS DE EJERCICIO EN
REHABILITACIÓN CARDÍACA
Efectos psicológicos y sociales
Existen dos tipos de ejercicio:
Se ha evidenciado una mejoría de los índices que miden los niveles
de ansiedad y depresión5, así como una superación del accidente
agudo, una mayor capacidad física y una posibilidad de mejoría en
la actividad sexual y en las actividades a tiempo libre, lo que comporta una mejor calidad de vida.
CLASIFICACIÓN DE LOS PACIENTES
SEGÚN EL NIVEL DE RIESGO (tabla 1)
Valor de la prueba de esfuerzo
La correcta planificación de un programa de rehabilitación física
implica una adecuada clasificación del perfil de riesgo de cada paciente en relación con el ejercicio físico a desarrollar; esta clasificación se basará en:
1. Antecedentes personales: angina o infarto previo, HTA y
otros factores de riesgo.
2. Características del episodio agudo, complicaciones, localización del infarto de miocardio, clase Killip (Killip I, sin estertores;
Killip II, estertores en la base; Killip III, edema agudo de pulmón;
Killip IV, shock cardiogénico), extensión, etc.
3. Resultado de la prueba de esfuerzo. En general, realizada antes del alta hospitalaria en el infarto agudo o la angina inestable.
4. Otras exploraciones complementarias: ecocardiografía, técnicas isotópicas, cateterismo cardíaco, Holter, que darán informa-
1. Dinámico, aerobio, isotónico o de endurecimiento.
2. Ejercicio de resistencia o isométrico.
Muchas actividades tienen componentes mixtos de ambos. El
ejercicio isotónico utiliza amplios grupos musculares con contracciones rítmicas que provocan movimiento; tienen como respuesta
hemodinámica un aumento de la frecuencia cardíaca y la PA sistólica sin aumento de la diastólica y producen un aumento significativo del gasto cardíaco; ejemplos de este tipo de ejercicio son: andar, correr, bicicleta, nadar, patinar y otros.
Los ejercicios isométricos consisten en contracciones musculares
sin movimiento, como levantar peso, empujar un objeto pesado o
echar un pulso; producen un aumento importante de la PA sistólica
y diastólica y un menor incremento del gasto cardíaco que los anteriores y, en algunos casos, pueden aumentar el riesgo de isquemia y
arritmias, por lo que han sido habitualmente prohibidos en la rehabilitación cardíaca; sin embargo, dado que en muchas actividades
laborales o de la vida diaria se requieren componentes isométricos,
en los últimos años se han introducido estos ejercicios, en general
de poca intensidad y corta duración, comprobándose que son bien
tolerados6, y que mejoran el tono y potencia musculares.
Intensidad del ejercicio
Debe determinarse basándose siempre en la prueba de esfuerzo,
de forma que comporte el máximo beneficio con el mínimo riesgo
de complicaciones.
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M. Wilke Delgado y A. Wilke Trinxant
TABLA II Escala de Borg de percepción subjetiva de esfuerzo
6
7 Extraordinariamente ligero
8
9 Muy ligero
10
11 Ligero
12
13 Algo duro
14
15 Duro
16
17 Muy duro
18
19 Extraordinariamente duro
20
TABLA III Programa de rehabilitación a domicilio
Marchas
Semana (n.º)
1
2
3
4
5
6
7
8
Distancia diaria (m) 1.000 2.000 3.000 4.000 5.000 6.000 6.000 7.000
Bicicleta
Semana (n.º)
1
2
3
4
5
6
7
8
Distancia diaria (m) 2.000 3.000 4.000 5.000 6.000 8.000 10.000 12.000
Frecuencia cardíaca primer mes ………. segundo mes ……….
Recomendaciones: a) evitar realizar el programa en las 3 h siguientes a una
comida principal; b) descansar 30 min al finalizar; c) si sigue el programa
de marchas, los primeros 15 días caminará por terreno llano; d) si
durante los ejercicios aparece dolor, descanse; si persiste o es muy
intenso, mastique un comprimido de cafinitrina; si desaparece, continúe
más lentamente
Nos basaremos en diferentes parámetros: a) frecuencia cardíaca
máxima; b) consumo de oxígeno, y c) percepción del esfuerzo.
El cálculo de la frecuencia cardíaca la basaremos en el valor máximo obtenido en la prueba de esfuerzo, tanto si es normal o antes
de la aparición de síntomas o signos de positividad; en general, se
recomienda no sobrepasar el 75% de esta frecuencia durante el
primer mes de entrenamiento, y el 85% posteriormente.
Se ha comprobado que existe una relación entre el valor subjetivo y el grado real de esfuerzo en términos de aumento de la frecuencia cardíaca, ventilación pulmonar y producción de lactatos.
El grado de esfuerzo recomendado en rehabilitación cardíaca venía entre una puntuación de 10 y 13 en las primeras sesiones para,
posteriormente, incrementarse hasta un máximo de 15 siguiendo
la escala de Borg (de 6 a 20), en el que cada número impar corresponde a una sensación de esfuerzo cada vez mayor (tabla II), el 7
significa extraordinariamente ligero y el 19 extraordinariamente
duro7.
o bien en bicicleta, mejor de marcha, puesto que la estática es útil
también pero más aburrida.
Después del ejercicio intenso se realizará un período de enfriamiento de 10 a 15 min, durante el cual se disminuirá paulatinamente el nivel de esfuerzo, ya que la interrupción brusca puede
producir una bajada de la PA debido a la vasodilatación periférica
y a la disminución brusca del retorno venoso al interrumpir el
bombeo de sangre por el músculo esquelético, y aumenta también
el riesgo de isquemia miocárdica y arritmia debido al aumento de
las catecolaminas circulantes.
Recomendaciones para el paciente en rehabilitación cardíaca
Se le enseñará a tomarse el pulso (se puede recomendar también
un pulsómetro) tanto en reposo como durante el esfuerzo, explicándole detalladamente las pulsaciones a que debe llegar para no
superar la frecuencia cardíaca al esfuerzo. Explicarle detalladamente la sintomatología de dolor, disnea, recomendando disminuir la actividad o interrumpir el ejercicio o consultar con su médico. Insistir repetidamente en la necesidad de observar un período
de calentamiento y otro de enfriamiento siempre que realice ejercicio moderado-intenso. Recordar que el ejercicio físico es un punto importante en la recuperación y evolución de su enfermedad,
no una actividad competitiva donde lo que interesa es vencer o superar a su compañero o a uno mismo, que al final del esfuerzo debe terminar no con una gran sensación de agotamiento o fatiga, sino con la sensación de un cansancio agradable.
Las medidas recomendadas para evitar riesgos son las siguientes:
1. Identificación adecuada del nivel de riesgo.
2. Necesidad absoluta de realizar una prueba de esfuerzo antes
de iniciar el programa.
3. Adecuada supervisión durante el programa.
4. Observar correctamente el período de entrenamiento y enfriamiento.
5. No superar la frecuencia cardíaca de entrenamiento.
6. Instruir adecuadamente a cada paciente. Frecuencia de entrenamiento
Tanto en ejercicios supervisados como no supervisados se recomienda una frecuencia media de 3 días a la semana que mejoran
aún más si son 5 días a la semana.
Duración
Inicialmente la duración será de 20 min, aumentando progresivamente el tiempo de ejercicio hasta 40-60 min, dependiendo del tipo e intensidad del esfuerzo (tabla III).
Es importante contemplar un período de calentamiento de
unos 10 min durante el cual se realizarán ejercicios de baja intensidad, estiramiento, flexibilidad o baja carga en aparatos; un comienzo intenso podría provocar complicaciones tanto cardíacas como
musculares. Durante la fase de ejercicio más intenso se seguirán
las normas sobre frecuencia cardíaca que hemos descrito anteriormente con ejercicios aerobios o dinámicos, dependiendo de cada
paciente. Un buen ejercicio es caminar a paso vivo (4 a 5 km a la
hora) durante una hora aproximadamente 3 a 5 veces por semana,
Bibliografía
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