EL BANCO MUNDIAL RESULTADOS DEL BIRF PLAN NACER: SEGURO DE SALUD PARA LOS POBRES EN ARGENTINA Financiamiento basado en resultados garantiza servicios y seguro de salud para los pobres DESAFÍO A pesar de las reformas generalizadas en el sistema de atención médica y los elevados gastos en salud per cápita observados en la década pasada, Argentina ingresa al siglo XXI con casi un tercio de su población sin acceso garantizado a la atención médica básica. Los costos pagados por el paciente eran muy elevados y representaban, en promedio, más del 9% del ingreso familiar para las familias pobres. Durante la crisis de 2001, los índices de pobreza subieron abruptamente, más de la mitad de los hogares de ingreso bajo perdió su seguro médico y la situación sanitaria se deterioró con rapidez en ese sector de la población. En particular, la mortalidad materno infantil invirtió su prolongada tendencia declinante y comenzó a subir nuevamente. Los resultados fueron peores en las provincias de menos recursos del país. RESULTADOS El programa de seguro médico materno infantil denominado “Plan Nacer”, respaldado por el Banco Internacional de Reconstrucción y Fomento (BIRF), comenzó en 2004 y contribuyó a la obtención de los siguientes resultados: • • • • Más de 1 millón de embarazadas y niños sin cobertura médica previa reciben en la actualidad un seguro básico de salud y acceso garantizado a los servicios médicos. El porcentaje de embarazadas en las provincias más pobres del norte del país, que acuden a consultas prenatales alrededor de la semana 20 de gestación, aumentó del 3% al 52%. La tasa nacional de vacunación alcanzó el 94%. La mortalidad infantil comenzó a disminuir nuevamente y se redujo un 20% desde 2002 (a 13,3 por 1.000); las provincias más desfavorecidas fueron las que mejoraron más rápidamente. Más allá de estos logros en la cobertura y los índices, el programa modificó de manera positiva la relación entre los ciudadanos y el Estado, y entre las provincias y el gobierno nacional en lo que se refiere a cuestiones de salud. El Plan Nacer aplicó un sistema orientado a los rendimientos y resultados, en lugar del tradicional basado en aportes y presupuestos fijos; este cambio confirió a los beneficiarios más influencia sobre los proveedores de servicios, fomentó la transparencia, aumentó la responsabilidad de todos los actores del sistema y mejoró la productividad y el desempeño público. ESTRATEGIA El Plan Nacer es un programa de seguro público, gratuito y voluntario para madres sin cobertura, durante el embarazo y hasta los 45 días posteriores al parto, y para niños hasta los 6 años de edad. Al centrarse en las poblaciones más vulnerables, este aborda directamente una de las causas fundamentales de las desigualdades respecto de la salud. Incluye tres características principales en su diseño: un conjunto explícito de beneficios; desembolsos vinculados al logro de objetivos acordados y auditores externos independientes para verificar la prestación del servicio y su calidad. El Plan Nacer es un ejemplo notable de estrategia de “fortalecimiento de los sistemas de salud”. Argentina comprendió que debía cambiar la cultura operativa de su sistema sanitario, en particular por medio de la incorporación de incentivos por desempeño en todos los niveles, en lugar de financiar más prestaciones y aportes para la atención médica o ajustar los mecanismos de los seguros existentes. Se comprobó que estas opciones no tuvieron éxito para abordar adecuadamente los problemas de salud de la 1 EL BANCO MUNDIAL población pobre. A pedido del Gobierno, el BIRF elaboró un paquete de ayuda rápida y consecutiva que comenzó a aplicarse en 2002. El trabajo analítico diagnosticó primero las causas fundamentales de la desigualdad e ineficiencia del sistema e identificó alternativas para satisfacer mejor las necesidades de los más desposeídos. Este trabajo señaló el papel central que cumplen las provincias en los servicios de salud, las ventajas de vincular el financiamiento al desempeño, la necesidad de fortalecer los servicios públicos en áreas de particular preocupación para los pobres (especialmente en salud sexual y reproductiva) y la importancia de afianzar la capacidad del gobierno federal de diseñar y hacer cumplir la política en esta materia. Los hallazgos de estos estudios ilustraron las discusiones sobre políticas entre el BIRF y el Gobierno sobre la base de las evidencias, y ayudaron a nutrir el pensamiento del segundo a medida que diseñaba las reformas para el sector. Luego, el BIRF otorgó un préstamo basado en reformas de política (Préstamo de Ajuste para el Sector de Salud Materno Infantil Provincial de 2003), con el fin de respaldar los cambios institucionales que generarían los cimientos para dichas reformas. Entre ellas se incluyen: adopción de un plan federal de salud, fortalecimiento del consejo de coordinación entre las autoridades sanitarias provinciales y federales, creación de unidades de gestión provinciales, un sistema de información pública y el desarrollo de un sistema para identificar e inscribir a las personas sin cobertura. Con estas bases ya instaladas, el BIRF aprobó un préstamo de inversión de US$135,8 millones en 2004 para respaldar el lanzamiento del programa en las nueve provincias más pobres. Se esperaba que este préstamo sea el primero de tres fases en el camino hacia la cobertura nacional; no obstante, el programa demostró en última instancia ser tan exitoso que se lo aceleró para abarcar a las 14 provincias restantes del país con la ayuda de un segundo préstamo (de US$300 millones) en 2006. Además del financiamiento del proyecto, ambos préstamos incluyeron un importante respaldo técnico y un diálogo sostenido por parte de la gerencia y el personal del BIRF. Por ejemplo, los proyectos financiaron varios estudios orientados al fortalecimiento del liderazgo y las funciones de supervisión del Ministerio de Salud, así como los análisis de evaluación del impacto, capacitación del personal y asistencia técnica financiada por medio de fondos fiduciarios. El programa originó una “cascada de iniciativas” cuidadosamente adaptadas para alentar a cada nivel del sistema de salud a dar los pasos correctos para fomentar la cobertura, la calidad y los resultados. Los acuerdos de gestión de cumplimiento obligatorio entre el Ministerio de Salud de la Nación y los gobiernos provinciales, y entre los gobiernos provinciales y los proveedores de atención médica, explican las funciones y obligaciones respectivas y se responsabiliza a las partes según se explica a continuación: • • • El Ministerio de Salud de la Nación: i) provee fondos a las provincias ante la confirmación de avances en la inscripción y logros en cada uno de los 10 objetivos, que incluyen mediciones de cobertura y calidad; ii) establece los estándares básicos de calidad para la prestación de los servicios, y iii) supervisa el cumplimiento de los estándares y obligaciones por parte de las provincias. Los gobiernos provinciales: i) identifican la población objetivo; ii) inscriben a los miembros en el programa; iii) contratan a los prestadores del servicio de salud para proveer el paquete básico de servicios, y iv) establecen Unidades de Seguros Provinciales para administrar el programa. Los prestadores de atención médica proveen un paquete específico de actividades eficientes en función de los costos y mejoran la calidad para atraer a la población beneficiaria. Las unidades provinciales reintegran a los prestadores sobre la base de un arancel por servicio, que ellos pueden luego invertir según estimen conveniente para mejorar la calidad y productividad. Los objetivos se negocian anualmente con cada provincia. Esto último es crucial, porque permite que una provincia con un sistema de salud más débil aspire a un objetivo menos ambicioso que las provincias en mejores condiciones. El desempeño de cada uno de los objetivos se mide como “todo o nada”, lo que constituye un fuerte incentivo para que la provincia se esfuerce por lograr todas las metas posibles. Si no se ejecuta el objetivo, no se recibe ningún pago por él. Los fondos del BIRF se proveen cuando se verifica este cumplimiento. Hacia fines de 2009, se habían alcanzado o superado la mayoría de las finalidades del programa. 2 EL BANCO MUNDIAL Además de los incentivos financieros, se incorporaron métodos de auditoría innovadores. Los exámenes internos verifican el trabajo realizado, mientras que expertos externos proporcionan informes detallados al Ministerio de Salud de la Nación cada cuatro meses. Las observaciones de los informes de auditoría y gestión se utilizan para corregir todo episodio de mala administración, eliminar los obstáculos y mejorar el funcionamiento del programa. El programa informa y otorga facultades a los beneficiarios, dado que la satisfacción de estos es un componente integral de los incentivos de los prestadores de servicios. Si ellos no utilizan los servicios, no se paga a los prestadores. Asimismo, se comunica a los beneficiarios mediante campañas públicas de concienciación, que incluyen tarjetas que describen los derechos del usuario, información de los prestadores de salud, encuestas de satisfacción de los beneficiarios, educación sobre supervisión de la salud infantil, comunicaciones masivas por radio y otros medios de comunicación y promoción a cargo de agentes sanitarios. A diferencia de los servicios anteriores, los del Plan Nacer están calificados expresamente como derechos. Ello crea una dimensión de responsabilidad social que complementa las disposiciones más formales de rendición de cuentas establecidas en el programa. Los nuevos mecanismos del Plan Nacer incorporaron muchos cambios institucionales importantes y los ampliaron más allá del alcance del programa a otras partes del sector de la salud. Un hecho importante para la supervisión y evaluación fue la disponibilidad de datos clínicos y del programa detallados y confiables. La participación eficaz y la activa comunicación entre los gobiernos provinciales y el nacional lograron que la elaboración de políticas y la implementación de los programas sean más eficientes, en comparación con otros programas tradicionales, y fomentaron la transparencia y responsabilidad. La facturación y los reintegros del seguro no sólo extendieron los servicios a los pobres, sino que aumentaron la independencia financiera y administrativa de los prestadores de salud, si se los compara con otros no inscriptos en el programa. El financiamiento basado en resultados implementado por el Ministerio de Salud de la Nación mejoró su administración y control de los gobiernos provinciales en cuestiones sanitarias. Todos estos cambios se financiaron con sólo un poco más de US$50 millones de inversión anual por parte del BIRF. PRÓXIMOS PASOS El BIRF continúa ayudando a Argentina en sus esfuerzos por alcanzar los objetivos de desarrollo del milenio y sus propias metas nacionales en materia de salud. En la actualidad, está respaldando las gestiones para actualizar y mejorar el paquete de cobertura básica y ampliar el Plan Nacer para abarcar otros servicios y sectores de la población. Asimismo, el Banco Mundial proporcionó asistencia técnica para mejorar el liderazgo y la capacidad de gestión del Ministerio de Salud. Si bien persisten muchos desafíos, el programa logró resultados sanitarios significativamente mejores y avances institucionales importantes. Al influenciar de manera directa la salud materno infantil, es probable que el programa contribuyera además a mejorar la situación sanitaria. Aún se está llevando a cabo una evaluación rigurosa de su impacto, pero el análisis de los datos recientes de una provincia (de 400.000 consultas realizadas en centros de salud públicos entre 2007 y 2008) demuestra que el hecho de ser beneficiario del Plan Nacer está asociado a un incremento en la altura de 0,6 centímetros en niños menores de 12 meses. Esto es una evidencia preliminar de que el Plan tiene un gran efecto sobre el desarrollo infantil. En el futuro, esta iniciativa seguirá trabajando a partir del éxito alcanzado para: i) fortalecer la sostenibilidad financiera cuando sean necesarias mayores contribuciones de las provincias; ii) estrechar los vínculos entre los hospitales y los centros de atención primaria; iii) incluir actividades más complejas en el paquete de servicios; iv) desarrollar mecanismos de incentivos adicionales a nivel de los centros de salud y, por último, v) mejorar los indicadores de salud para controlar los resultados según el sistema de supervisión nacional. La próxima fase del préstamo del BIRF respaldará todos estos procesos mencionados. DESARROLLO Y REPRODUCCIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS El Plan Nacer demostró que la reducción de las desigualdades en el acceso y utilización de la 3 EL BANCO MUNDIAL atención médica, el fortalecimiento de la responsabilidad de los servicios públicos y la mejora en la eficacia del financiamiento con fines sociales es posible por medio de programas con servicios definidos, financiamiento basado en los resultados y atención a las poblaciones objetivo. Argentina ya aplicó este enfoque a las funciones esenciales de la salud pública (con un préstamo del BIRF de US$220 millones) y otros países de la región adaptaron el modelo, con la ayuda del BIRF, para utilizarlo en servicios de salud u otros servicios sociales, a saber: República Dominicana, El Salvador, Guatemala, Honduras (pendiente), Panamá y Perú (pendiente). Fuera de la región, Argentina comparte este modelo con Egipto, Sudáfrica, Turquía y Ucrania, entre otras naciones. Marzo de 2010 4