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Malaria I
Prof. Zilka Terrientes
EPIDEMIOLOGÍA:
Es mas endémica de la zona tropical, se considera q un 10 % de la población
mundial podría sufrir de malaria. Hay 500 millones de casos anualmente y más de 1
millón mueren por la infección y se da mayormente en niños por debajo de los 5 años,
en África 1 de cada 20 niños mueren a causa de la malaria antes de llegar a los 5 años,
se considera q la edad clave en niños africanos es LLEGAR A LOS 5 AÑOS, si no
muere a los 5 años tiene mayor probabilidad de llegar a ser adultos. El Plasmodium
falciparum es la especie predominante en Haití, Rep. Dominicana y África. El
Plamodium malariae existe en las mismas áreas pero en menos prevalencia e incidencia.
El Plasmodium vivax junto con el falciparum están presentes en México, América
central y Suramérica, la única diferencia es que sus porcentajes varían dentro de estas
zonas. Generalmente la de P. falciparum es más alta en Suramérica y América central.
En Panamá hasta hace unos años teníamos buen control de la malaria pero a
partir de 1997 va subiendo el número de casos por año, antes se manejaban numero de
400 por año y han ido aumentando hasta 3000, más en la zona endémica de Darién y
Kuna yala, antes era aprox. 1% de P. falciparum pero esta aumentando este porcentaje
muy importante, antes había más P. vivax que P. falciparum pero se está invirtiendo en
esto. Hay un aumento de la incidencia de P. faciparum, que se debe al número de
inmigrantes provenientes de Colombia, donde el predominante es el P. falcíparum y
como acá hay muchísimos Anofeles se inicia el foco epidémico. En India, Asia y
Oceanía también hay más P. vivax. El P. ovale esta principalmente en África debido a
que la mayoría carecen del Factor Duffy (esto lo busque en otro degrab y dice q lo
veremos más tarde). . En el año 2000 la distribución de malaria es igual a la de ahora y
vemos que se encuentra en la zona tropical, África, India, Asia: Japón, Indonesia, etc
vamos a encontrar malaria.
Desde los años 1975 a los 1996 hubo falta de interés en el control y falta de las
medidas de control de la malaria, pero en el año 50 se inició un control con insecticidas
y se pensaba que ya para los 70 se tenía controlada totalmente y se perdió interés, pero
los mosquitos se hicieron resistentes a estos insecticidas y empezó a aumentar la
incidencia de malaria hasta los niveles q tenemos ahora que estamos en un proceso
donde malaria está aumentando. Venezuela había decretado q ya no tenia malaria, y se
abandonó el sistema de control y volvió a subir, lo mismo pasó en todos los países.
Entre el 75 y el 96 solo 4 medicamentos de los 2000 y tantos que fueron creados nuevos
eran antimaláricos, esto demuestra la falta de interés.
Factores como cambios ambientales y climáticos, resistencia a drogas e
insecticidas, guerras, viajes y el aumento de la población ha contribuido al aumento en
los casos de malaria.
CICLO EN EL MOSQUITO Y EN EL HOMBRE.
El plasmodium realiza dos ciclos de vida en el hombre y uno en el mosquito, en el
mosquito la hembra del mosquito Anofeles realiza un ciclo de reproducción sexual, en
el hombre se da la reproducción asexual. En el hombre se realizan dos
reproducciones asexuales en dos células diferentes, la primera en el parénquima
hepático y la segunda en los eritrocitos circulantes.
La hembra del mosquito Anofeles se alimenta de sangre en una persona infectada (pica
a la persona), y además se lleva los eritrocitos con diversos estadios del ciclo de vida de
reproducción asexual, éstos llegan al estómago del mosquito a través de la sangre. En el
caso del hombre como ocurre reproducción asexual podemos tener trofozoitos,
ezquizontes jóvenes o maduros, taquizoitos y los gametocitos. Todos éstos pueden
entrar a la hembra del mosquito Anofeles pero una vez que entran sólo sobreviven los
gametocitos. Los gametocitos son células que se transforman en gametos para iniciar la
reproducción sexual en el mosquito. La característica principal del gameto masculino es
que sufre una transformación dramática que le provee una especie de flagelo el cual le
brinda un movimiento estrellado muy ágil. Cuando hay fertilización uno de los flagelos
se adhiere al gameto femenino y se forma el zigoto, éste continúa su evolución y tiene q
llegar a la posición dorsal del estómago atravesando la pared del estómago, pero ¿cómo
lo logra? adelgazándose y ahora se llama ooquineto, este ooquineto que llega la porción
dorsal del estómago se transforma en un ooquiste inmaduro que inicia su crecimiento y
comienzan a crecer dentro de él los esporozoitos, una vez q estos ooquistes maduran se
rompen liberando los esporozoitos que migran a las glándulas salivales de la hembra
Anofeles listos para ser inoculados en un nuevo huésped. Recuerden el plasmodium no
tiene esporoquistes, porque ellos no necesitan otro huésped para desarrollarse además
del hombre; el plasmodium no es como los coccideos.
En el hombre tenemos los esporozoitos en una picada, que se van a encontrar en sangre
periférica en un promedio de 45 min a 1 hora circulando y pasado este periodo entran en
las célula del parénquima hepático donde se inicia la reproducción asexual como la de
los coccideos, dentro del hígado se desarrollan en trofozoitos y estos empiezan a crecer
al alimentarse y crece el parásito como trofozoito hasta q inicia la división de los
núcleos y tenemos entonces un ezquizonte joven, cuando cada un de los núcleos se
rodea de citoplasma tenemos ezquizontes maduros, que luego se rompen y se liberan los
merozoitos de esta primera ezquizogonia a nivel hepático, llama la atención que de un
solo trofozoito en la célula hepática se puden producir hasta 300 merozoitos , este ciclo
esquizogonico en el hepatocito es altamente eficaz, permitiendo el paso de un gran
número de merozoitos al siguiente paso, la entrada a los eritrocitos circulantes. Los
merozoitos invaden los eitrocitos y al empezar la penetración empieza otro ciclo
ezquizogónico igualmente como el hepatocito, los mismos pasos, hasta que se liberan
los merozoitos y gametocitos, los merozoitos puede inclusive entrar nuevamente al
eritrocito para realizar otros ciclos.
El ciclo a nivel hepático pasa totalmente asintomático en el hombre, ni siquiera se
entera de lo que está ocurriendo, llamándose así por algunos autores ciclo criptozoico
que significa ciclo escondido que indica una fase silenciosa y por eso la primera
generación de merozoitos se llaman merozoitos criptozoicos. Hay q recalcar que hay
diferencias entre las especies, por ejemplo, en el vivax, esta primera generación de
merozoitos criptozoicos no entran directamente al eritrocito como los demás tipos de
plasmodium, los de vivax entran nuevamente a los hepatocitos pudiendo hacer 2-4-6-9nadie sabe cuantos ciclos, pero más de uno hacen en el hígado y este merozoito que
reingresa al hígado ahora se le conoce como hypnozoito que es el responsable de los
nuevos ciclos esquizogónicos, esto es importante porque el parásito persiste por más
tiempo en el hígado y como no siente nada el paciente a nivel hepático y los eritrocitos
son normales puede pensarse q no tiene malaria, pero si está, solo q en el hígado, por
ende en Estados Unidos un paciente detectado por p. vivax no puede donar sangre hasta
un periodo de 5 años donde cada año se le haya realizado un examen de sangre libre de
parásitos. La otra diferencia la vemos en el ciclo eritrocítico, la secuencia de merozoito,
ezquizontes inamduro, maduro, etc puede tomar diferentes periodos de tiempo entre
cada especie, por ejemplo, en vivax y el falciparum toman aprox. 48 horas para que este
ciclo eritrocitico se dé, mientras q el malariae toma 72 horas.
P. vivax, terminada la primera esquizogonia en los eritrocitos se liberan los gametocitos
en las primeras 48 horas en sangre periférica, y ¿que tiene de importante esto? Que los
gametocitos continúan el ciclo de reproducción en el mosquito, si sólo hubiera
trofozoitos en sangre no se pudiera continuar este ciclo. Los gametocitos son los únicos
que resisten el estómago del mosquito, estas personas son capaces de transmitir la
infección al Anofeles en las primeras 48 horas cuando termina la primera ezquizogonia.
Mientras que el P. falciparum a los 10 días es que puede infectar al mosquito Anofeles
(la hembra). En los de falciparum no es transmisor dentro de los primeros 3 días.
El objetivo principal de la reproducción asexual en hombre es el aumento del número de
parásitos. El p. vivax realiza el ciclo hepático entre 6 – 8 días y cuando termina la
equizogonia hepática tendremos unos 10000 merozoitos criptozoicos pero recuerden
que entran nuevamente a hepatocitos para formar hypnozoitos. El p. malariae le toma
mas tiempo el ciclo hepático, entre 12-16 días y cada esporozoitos q entró produce unos
2000 merozoitos criptozoicos. Para el p. falcíparum el ciclo hepático dura mucho
menos, entre 5-7 días, es el más rápido y además cada ezquizogonia produce aprox. 40
000 merozoitos criptozoicos, es el que más produce.
Tenemos de 4-6 millones de eritrocitos circulantes, por ende se logra q existan
suficientes parásitos para muchos de los eritrocitos circulantes. Cuando el parásito entra
al eritrocito hace que esta célula cambie de forma, de su forma bicóncava que la hace
circular normalmente, cambia por los desechos de proteínas que producen los
plasmodium. El falciparum produce una proteína llamada Knoobs. Hay un cambio de
forma y de coloración en los eritrocitos producida por cualquiera de los plasmodium.
Recuerden q los plasmodium tienes el sistema de complejo apical (phylum
Apicomplexa, que son intracelulares obligados). Para penetrar en el eritrocito, una vez q
hace contacto la membrana celular se invagina y se hace una vacuola parasitófora q
contiene el parásito lo protege bastante de la respuesta inmune del cuerpo, está cubierto
por la membrana eritrocítica, la de la vacuola (membrana vacuolofora) y la del mismo
parásito (membrana parasitofora), por ende la respuesta inmune se tarda bastante en
atacar a la malaria. Toma unas 24 horas para q se expresen los Knoobs en el caso del
falciparum en la superficie del eritrocito infectado.
CARÁCTERÍSTICAS DE CADA PLASMODIUM:
P. vivax: produce la infección llamada fiebre terciana benigna, llamada así porque
acuérdense que dura casi 48 horas en producir gametocitos en el ciclo eritrocítico y la
fiebre q produce es más leve q la del falciparum por ende se le dice benigna. Todos los
estadios están presentes en la circulación periférica. Los gametocitos aparecen en la
primera reproducción asexual a las 48 horas. Las recaídas o reaparición aparecen hasta
aproximadamente 5 años después de la infecciòn a hypnozoitos. La periodicidad de las
recaídas depende de la localización geográfica. Tiene la característica q solo invade
eritrocitos jóvenes (reticulocitos), lo que corresponde a una parasitemia del 2-5% de
todos los eritrocitos circulantes, o sea 20000 – 50000 eritrocitos parasitados por mm3.
El vivax no produce diarrea, malaria terminal, edema pulmonar o afección renal,
aunque si se produce anemia severa. La trombocitopenia es común y es una
complicación importante en el crecimiento del bazo y puede causar la ruptura de éste.
P. falciparum: Gametocitos aparecen a los 10 días después de la infección primaria.
Fiebre terciana maligna, es la mas patogénica, la q mas causa muerte y la más prevalerte
en el mundo. Invade cualquier eritrocito de cualquiera edad, y se produce invasión
múltiple, varios parásitos (4) pueden invadir un solo eritrocito. Los anillos son lo
primero q se ve dentro del eritrocito con sus dos puntos de cromatina característicos.
Los eritrocitos al contener el parásito puede ser secuestrado a nivel de capilares de bazo,
corazón, cerebro, músculo esquelético, placenta. Como produce su Knoobs se pueden
quedar en otros lados q no sea el bazo. Con los otros plamodium no ocurre esto, ellos
van al bazo donde la respuesta inmune se puede encargar de ellos. En falciparum no
ocurre esto, ellos pueden quedarse en otros lugares aumentando su tasa de reproducción
e invadiendo a más eritrocitos, esto es una forma de evadir la respuesta inmune. Como
resultado del secuestro, los parásitos maduros no se encuentran en sangre periférica, por
ende la parsitemia periférica no es equivalente a la parasitemia sistémica, es menor la
periférica por este secuestro. Parasitemia es alta, de 100000 – 500000, hasta 2 millones
de eritrocitos infectados.
Knoobs del P. falciparum forman rosetas. P. falciparum hace rosetas con eritrocitos no
infectados y van a producir un bloqueo en la circulación sanguínea causando hipoxia
tisular. También se adhieren a los capilares de los órganos internos.
P. malariae: produce fiebre cuartana, o sea cada 4 días, por lo mismo, la duración de
su ciclo eritrocítico. El desarrollo en el mosquito y en humano es más lento, y la
infección es menos intensa q los demás plasmodium. Solo invade eritrocitos maduros,
los eritrocitos parasitados permanecen del mismo tamaño cuando están infectados. La
parasitemia se presenta entre 6000 – 20000 eritrocitos parasitados/mm3. No causa
recaídas. Parasitemia de bajo nivel asociada a una glomerulonefritis de complejos
mínimos donde el antígeno del parásito y los anticuerpo van hacia el glomérulo.
Recuerden q no solo se liberan merozoitos, también antígenos pirógenos, antígenos de
superficie, fragmentos de eritrocitos parasitados también produciendo respuesta inmune
en eritrocitos no infectados.