Papel del radiólogo en el manejo del nódulo tiroideo

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RADIOLOGÍA
ACTUALIZACIÓN
Papel del radiólogo en el manejo
del nódulo tiroideo
R. Cortázar Garcíaa, R. Quirós Lópezb y M.M. Acebal Blancoa
a
Servicio de Radiodiagnóstico. bServicio de Medicina Interna. Hospital Costa del Sol. Marbella. Málaga. España.
Se revisan las diferentes herramientas existentes para el
diagnóstico del nódulo tiroideo. Dentro de ellas la ecografía,
y sobre todo la punción-aspiración con aguja fina mediante
guía ecográfica (ECO-PAAF), constituyen hoy en día las
pruebas más fiables para determinar la naturaleza de un nódulo tiroideo, sólo superadas por la extirpación quirúrgica y
el estudio anatomopatológico de la pieza completa.
Se revisan las situaciones en las que se debe realizar
ECO-PAAF, los diagnósticos posibles y las alternativas terapéuticas en función del diagnóstico obtenido.
Por último, se proponen algoritmos de manejo diagnóstico y terapéutico para el nódulo solitario, el bocio multinodular y el nódulo asintomático descubierto casualmente.
Palabras clave: nódulos tiroideos, ecografía, PAAF.
The role of radiologists in the
management of thyroid nodules
We review the differents techniques in the diagnostic of thyroid nodule. The ultrasound and, especially, sonographically
guided fine-needle aspiration (US-FNA), are the most accurate
diagnostics tests to achieve a correct diagnosis of thyroid nodule, which is only done better by the surgery treatment and
the pathology study of all lesion. We review the situations in
which US-FNA is necessary and the differents diagnostic and
therapeutics options.
Finally, we propose algorithms for the management of a solitary thyroid nodule, multinodular goiter and casually discovered nodule.
Key words: thyroid nodules, ultrasound, Fine-needle aspiration.
Introducción
Herramientas para el diagnóstico
Los nódulos tiroideos son una patología muy frecuente, encontrándose hasta en el 50% de las mujeres mayores de 50
años1. Sólo un 5-10% de estos nódulos son cáncer, la mayoría
de tipo papilar, con buen pronóstico debido a su lento crecimiento y baja mortalidad. En España la incidencia de cáncer de
tiroides en 1998 fue de 21 casos por millón en hombres, con
una mortalidad de 5,4 por millón, y de 54 por millón en mujeres, con una mortalidad de 9,1 por millón2,3. En los niños el
porcentaje de malignidad ronda el 30%, con rango entre el 14 y
el 61%. Son más agresivos cuanto menor sea la edad, con altos
porcentajes de multicentricidad, de adenopatías cervicales y de
metástasis pulmonares. El riesgo de recurrencia es mayor que en
los adultos aunque la mortalidad sea baja4-7.
La cuestión es cómo diferenciar el gran volumen de nódulos
benignos del pequeño porcentaje de carcinomas. Para ello disponemos de varias herramientas, pero fundamentalmente de la
ecografía y de la punción-aspiración con aguja fina (PAAF), que
con guía ecográfica aumenta mucho su rentabilidad8-12.
Lo primero será la realización de una historia clínica y una exploración física adecuada ante todo paciente derivado de Atención Primaria por sospecha de nódulos.
Correspondencia:
RAMÓN CORTÁZAR GARCÍA. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Costa del Sol. Carretera Nacional 340, km. 187. 29600 Marbella. Málaga. España.
[email protected]
Recibido: 17-VII-07
Aceptado: 30-I-08
Historia clínica y exploración física
Deben orientarse a descubrir factores de riesgo para el cáncer de
tiroides, como se expone en la tabla 11,4,8,13-15. Cuando coinciden
dos o más factores de alta sospecha, la probabilidad de cáncer se
aproxima al 100%1, pero sólo una minoría de los pacientes con
cáncer presenta alguno de ellos, que también pueden aparecer
en muchos sujetos con nódulos que después se demuestran benignos. Por eso es necesario realizar pruebas complementarias:
hormonas en suero, pruebas de imagen y procedimientos intervencionistas.
No todas estas pruebas tienen el mismo valor en el diagnóstico de los nódulos. El grado de recomendación para cada una se
apoyará en las evidencias científicas que la avalen. Hay varias
clasificaciones en la literatura médica sobre las recomendaciones basadas en la evidencia. En la tabla 2 se exponen los grados
de recomendación y su definición aplicados por la American Thyroid Association (ATA) en su guía del año 200613. Son similares a
los de la guía de la American Association of Clinical Endocrinologists/Associazione Medici Endocrinologi (AACE/AME), publicada
el mismo año14. En ambas guías se establece que a todos los pacientes con sospecha de presentar nódulos tiroideos se les debe
realizar una ecografía (recomendación de grado B) y que la
PAAF es la técnica de elección para la evaluación de los nódulos
tiroideos (recomendación de grado A).
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TABLA 1. Factores de riesgo de cáncer de tiroides en pacientes con nódulos tiroideos
Alto riesgo
Riesgo moderado
Historia familiar de carcinoma medular de tiroides o neoplasia
endocrina múltiple
Edad inferior a 20 años o superior a 70 años
Rápido crecimiento tumoral
Sexo masculino
Nódulo firme o duro
Historia de irradiación de cabeza y cuello en la infancia
o la adolescencia
Nódulo fijo a estructuras adyacentes
Nódulo mayor de 4 cm
Parálisis de cuerdas vocales
Presencia de síntomas de compresión de la vía aérea, incluyendo
disnea, disfonía, disfagia o ronquera
Adenopatías regionales: cervicales, supraclaviculares, submentonianas
Metástasis a distancia
Niveles hormonales
La valoración de la función tiroidea se realiza mediante la determinación en suero de la hormona tiroestimulante hipofisaria
(TSH), con valores normales entre 0,4 y 5 mU/ml. Si está alterada se miden los niveles de las fracciones de hormona tiroidea
libre, la levotiroxina (LT4) y la triyodotironina o T316,17.
El único parámetro analítico útil para valorar la posible malignidad de un nódulo es la medición de la calcitonina sérica en
pacientes con historia familiar de neoplasia endocrina múltiple
tipo II (MEN II). Sus niveles normales están por debajo de los
50 picogramos/dl. Unos niveles altos en estos pacientes sugieren
fuertemente la existencia de un carcinoma medular de tiroides.
Sin embargo, la calcitonina no se mide de forma rutinaria, pues
el carcinoma medular de tiroides sólo aparece en uno de cada
250 pacientes con nódulo tiroideo8,17, y sólo se valora si la PAAF
o la historia familiar sugieren la existencia de un carcinoma medular de tiroides (14: recomendación B).
Pruebas de imagen
Dentro de las pruebas de imagen útiles para valorar el tiroides se
incluyen la ecografía, la gammagrafía y otras como la tomografía axial computarizada (TC), la resonancia magnética (RM)
o la tomografía por emisión de positrones (PET).
Ecografía
Sus ventajas la convierten en una herramienta básica1,4,8,9,13-15,17,18:
1. Permite detectar nódulos de hasta 3 mm.
2. Diferencia nódulos quísticos de sólidos.
3. Valora el tamaño exacto de los lóbulos tiroideos y del istmo,
salvo en grandes bocios que se introducen por el canal torácico, haciendo entonces necesaria la realización de otras pruebas (TC y RM).
4. Diagnostica la existencia de adenopatías o de otras masas
cervicales extratiroideas que pueden plantear problemas de
diagnóstico diferencial.
5. Sirve de guía de imagen para procedimientos intervencionistas diagnósticos (PAAF y biopsia con aguja gruesa) y terapéuticos (aspiración de quistes, inyección de etanol y ablación térmica por láser).
6. Permite definir ciertas características morfológicas de los
nódulos que los hacen más sospechosos de malignidad, siendo
en éstos en los que se debe realizar PAAF (13,14: recomendación B).
Los signos ecográficos asociados a mayor de riesgo de padecer
cáncer de tiroides están ampliamente descritos en la literatura1,4,9,10,13,-15,17-19. Son los siguientes: microcalcificaciones intranodulares, márgenes irregulares o microlobulados, vascularización de predominio intranodular e irregular, aspecto sólido e
hipoecogénico respecto al parénquima y morfología redondeada,
con eje anteroposterior mayor que el transverso, es decir, nódulo
“más alto que ancho”.
TABLA 2. Grados de recomendación basados en la evidencia científica según la American Thyroid Association
Grados
Definición
A
Fuerte recomendación a favor: se basa en una buena evidencia de que la actuación puede mejorar de forma importante la salud
de los pacientes. Incluye resultados de ensayos clínicos bien diseñados sobre un grupo de población representativo
B
Recomendación a favor: es un nivel de evidencia menor que el anterior, pues se basa en una evidencia lejana de que la actuación puede
mejorar la salud. La fuerza de la evidencia es suficiente para determinar efectos sobre la salud, pero está limitada por el número,
calidad o consistencia de los estudios individuales. Generalizable a la rutina clínica
C
Recomendación a favor: la recomendación está basada sólo en la opinión de expertos
D
Recomendación en contra: se basa sólo en la opinión de expertos
E
Recomendación en contra: se basa en una evidencia lejana de que la actuación no mejora la salud, o que el perjuicio supera los beneficios
F
Fuerte recomendación en contra: se basa en una buena evidencia de que la actuación no mejora la salud o puede causar más perjuicios
que beneficios
I
No hay recomendación a favor ni en contra: la evidencia es insuficiente para recomendar o no aconsejar la intervención en cuestión,
porque es conflictiva o de escasa calidad. Por tanto, no se puede determinar el balance entre perjuicios y beneficios
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A
B
C
F
Fig. 1. (A) Nódulo sólido redondeado con
microcalcificaciones, de aspecto sospeD
E
choso. La punción-aspiración con aguja fina (PAAF) sugirió neoplasia papilar, demostrada en la cirugía. (B) Calcificación
grosera; la PAAF sugirió proliferación folicular y la cirugía demostró adenoma. (C)
Artefactos en cola de cometa de los nódulos coloides, no confundir con microcalcificaciones. (D) Nódulo sólido de contorno
homogéneo con signo del halo en el lóbulo
tiroideo izquierdo. La PAAF sugirió proliferación folicular y la cirugía demostró adenoma de células de Hurthle. (E) Adenopatía
cervical tumoral en un carcinoma papilar,
de aspecto redondeado y heterogéneo. (F)
G
H
Gran nódulo sólido en el lóbulo tiroideo izquierdo, de contornos redondeados, sin signos ecográficos de sospecha. (G) El mismo nódulo de la imagen anterior en el estudio doppler.
Muestra vascularización de predominio central y con presencia de fístulas arteriovenosas, sospechosas de malignidad. La PAAF sugirió
carcinoma papilar, confirmado por la cirugía. (H) Nódulo sólido con degeneración quística central y vascularización de predominio periférico. La PAAF reveló el diagnóstico de nódulo coloide.
TABLA 3. Características ecográficas sospechosas
de malignidad en las adenopatías cervicales
Forma redondeada
Ausencia de hilio central ecogénico
Ecogenicidad heterogénea
Cambios quísticos (más frecuentes en el carcinoma papilar)
Gran tamaño (con morfología redondeada)
Calcificaciones
Su sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo y negativo es muy variable, con un rango muy amplio entre unos estudios y otros. Ninguno de ellos tiene a la vez alta sensibilidad y
alto valor predictivo positivo para el diagnóstico de cáncer, por
lo que la presencia de uno solo no es buen predictor de maligni-
dad15. En cambio, la presencia de dos o más identifica fiablemente entre un 87 y un 93% de los cánceres. Esto nos permite
restringir la realización de PAAF a sólo un tercio del total de los
casos (14: recomendación B).
Algunos signos, como las microcalcificaciones, la vascularización
intranodular o un diámetro anteroposterior mayor que el transverso tienen alta especificidad y son muy raros en nódulo benignos15.
La presencia de crecimiento extracapsular del nódulo o de adenopatías cervicales con características ecográficas sospechosas de
infiltración metastásica, que se resumen en la tabla 39,14,15, también plantean la posible malignidad del nódulo, obligando a realizar una PAAF (14: recomendación B). Cambios quísticos en
adenopatías cervicales pueden ser la manifestación inicial de un
carcinoma papilar de tiroides hasta en un 15% de los casos9.
En la figura 1 se muestran ejemplos de nódulos y adenopatías,
con características sugerentes en cada caso de su diagnóstico
posterior.
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En los niños, los patrones ecográficos sospechosos de cáncer
han sido menos estudiados, pero está descrito que los criterios
más fiables son un contorno irregular, una localización subcapsular y un aumento de la vascularización intranodular, siendo
menos fiables que en los adultos las microcalcificaciones, la hipoecogenicidad o la heterogeneidad del nódulo5.
Gammagrafía
Sus aportaciones en el diagnóstico del nódulo tiroideo son las siguientes1:
1. Informa de la funcionalidad del tiroides al mostrar si el nódulo
o nódulos existentes captan el 131I, que es el isótopo más utilizado.
2. Algunos patrones de captación son muy sugestivos de patologías concretas. En el bocio multinodular y en la tiroiditis de
Hashimoto se aprecian áreas hipercaptantes e hipocaptantes distribuidas de forma anárquica.
3. Define mejor que la ecografía, pero no que la TC o la RM,
la extensión intratorácica del bocio.
Los nódulos pueden ser calientes o fríos: los calientes son hipercaptantes del radiotrazador respecto al resto del parénquima,
y representan un 10% de los nódulos tiroideos; los fríos son hipocaptantes o no captantes del radiotrazador respecto al resto
del parénquima. Suponen el 90% restante.
Los nódulos calientes son casi siempre benignos4,8,14, con lo
que se podría evitar la PAAF8. Los cánceres de tiroides son prácticamente siempre nódulos fríos, ya que las células cancerosas
no son capaces de concentrar yodo en igual cantidad que el tejido normal. Pero también son fríos los quistes, los nódulos coloides y la mayoría de los adenomas, mucho más frecuentes que el
cáncer, que sólo supone un 1-10% de los nódulos.
Por tanto, la gammagrafía no es un método valido para establecer si un nódulo tiroideo es benigno o maligno, salvo para los nódulos calientes, que casi con toda seguridad son benignos1,4,8,14.
En caso de indicación de gammagrafía tiroidea se debe priorizar ésta frente a cualquier otro estudio radiológico con contraste
yodado para evitar el bloqueo en la captación tiroidea de yodo,
lo que interferiría en el resultado17.
Otras pruebas de imagen
Tomografía computarizada y resonancia magnética
Sirven para delimitar la extensión del bocio intratorácico y su
relación con estructuras mediastínicas, pero no permiten descartar malignidad8.
En pacientes con hipertiroidismo clínico o subclínico, tengan
o no nódulos tiroideos, no se debe usar contraste yodado intravenoso al realizar una TC hasta normalizar la función tiroidea,
para evitar una crisis tirotóxica (efecto Jod-Basedow)20.
Tomografía por emisión de positrones con 18-fluordeoxiglucosa
Evalúa el metabolismo de la glucosa. Puede ayudar a diferenciar nódulos benignos de malignos, pero es costosa y poco accesible1,8. Además, el ascenso fisiológico de 18-fluordeoxiglucosa
(FDG) dentro del tiroides puede ser moderado o intenso, confundiéndose con una lesión tiroidea9.
La TC, la RM y la PET no son pruebas de uso rutinario en la
evaluación de los nódulos tiroideos (14: recomendación C).
Procedimientos intervencionistas: punción-aspiración
con aguja fina de tiroides con guía ecográfica
Es la prueba de elección en la caracterización de los nódulos tiroideos (13,14: recomendación A) y mejora claramente sus resultados bajo guía ecográfica1,4,8,9,12-15.
474
Fig. 2. Abordaje del tiroides en situación posterior al paciente.
Exponemos su técnica de realización, resultados, utilidad y limitaciones.
Técnica de realización
Explicamos cómo se realiza en nuestro centro, basándonos en
las recomendaciones de la literatura4,9,10,12 y en nuestra experiencia.
Antes de comenzar se explica al paciente el procedimiento y se
obtiene el consentimiento por escrito. Se le advertirá de que no
trague saliva ni haga movimientos bruscos cuando le avisemos,
para evitar la punción de zonas no deseadas.
El paciente se coloca en decúbito supino con una almohada
bajo los hombros, manteniendo el cuello hiperextendido. Por
ecografía se elige un trayecto que permita realizar la punción
con comodidad y acceder al nódulo sin atravesar los vasos sanguíneos ni la vía aérea. Lo habitual es colocarse detrás de la cabeza del paciente (fig. 2).
Tras desinfectar la piel se pueden administrar 3-4 cc de lidocaína a nivel subcutáneo en el punto de punción, aunque hay
autores que no lo consideran necesario10.
El material se muestra en la figura 3. La aguja es de anestesia
intradural del calibre 25 G, con similar rendimiento que otras
de mayor calibre (21-22 G), pero con menor riesgo de contaminación hemática21.
La aguja se introduce bajo guía ecográfica, conectada a una jeringa de 20 cc, que se acopla a una pistola de aspiración. Cuando se aprecia que su punta está totalmente en el interior del nódulo, se aspira 1-2 cc y se la mueve despacio durante 5-10
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TABLA 4. Diagnósticos citológicos de los nódulos tiroideos
Benigno: 60-80% (media: 70%)
Maligno o positivo para cáncer de tiroides: 1-10% (media: 5%)
Indeterminado o sospechoso de malignidad, sin confirmación:
5-15% (media: 10%)
Muestra insuficiente para el diagnóstico: 10-20% (media: 15%)
Fig. 3. Material básico para realización de punción-aspiración con
aguja fina.
a: Pistola de aspiración; b: jeringa de 20 cc; c: aguja de calibre 25
G; d: funda estéril para el transductor del ecógrafo; e: cristales
para la citología; f: gasas con povidona yodada; g: guantes estériles; h: paño verde estéril para cubrir el torso del paciente.
segundos, aspirando material de varias zonas del nódulo. Antes
de sacar la aguja se debe dejar de aspirar para evitar la succión
de células musculares, grasa o piel, que contaminarían la muestra y la podrían inutilizar para el diagnóstico.
Se retira la aguja de la jeringa, se aspiran 5-10 cc de aire, se
vuelve a colocar la aguja y se empuja sobre un cristal de citología
vertiendo su contenido.
Se realizan 2-4 pases, de diferentes zonas si el nódulo es grande1,4,8,9,10,12,14, obteniendo 6-8 cristales. Si se obtienen muestras
de varios nódulos en un mismo paciente se deben usar agujas y
jeringas distintas para cada uno, pues en un mismo tiroides
pueden coexistir nódulos de distinta naturaleza.
Las muestras se mandan en fresco si hay un patólogo que
pueda valorar si existe material suficiente para el diagnóstico. Si
no, se rocían con un fijador citológico y se envían. El material
líquido obtenido tras puncionar un quiste se envía en un tubo
con alcohol al 50%.
La PAAF es una técnica muy segura y con escasas complicaciones, menos de un 1%9, fundamentalmente hematomas cutáneos o intraquísticos. La toma de antiagregantes plaquetarios o
la anticoagulación no contraindican su realización, por el escaso
riesgo de complicaciones hemorrágicas8,12.
Resultados citológicos
Existen 4 posibilidades, con los porcentajes indicados en la tabla 4,
y que varían ligeramente según las series1,4,8-10,12-15.
La citología benigna incluye: nódulos coloides, tiroiditis de
Hashimoto, que tiene hipercelularidad linfocitaria y escaso coloide, y la tiroiditis subaguda granulomatosa, cuyo diagnóstico
es difícil por PAAF12.
La citología maligna incluye diferentes tipos de cáncer, siendo
el más frecuente el tipo papilar (60-70%), en el que los cuerpos
de psamoma no se identifican la mayoría de las veces, aunque si
se ven resultan muy sugerentes. El carcinoma medular (5-10%
de los carcinomas de tiroides) es hipercelular, con ausencia de
coloide, y puede tener o no sustancia amiloide. El carcinoma
anaplásico (5-10%) muestra hipercelularidad desorganizada,
con crecimiento muy agresivo.
El carcinoma folicular (15-25% de los cánceres) es indistinguible mediante PAAF de un adenoma folicular. Sólo se puede
saber comprobando si hay invasión vascular o extracapsular, lo
que requiere exéresis quirúrgica para examinar el nódulo completo con tejido sano circundante1,4,9,10. Junto con el adenoma
folicular y el adenoma y el carcinoma de células de Hurthle
constituyen el grupo de “citología indeterminada o sospechosa
de malignidad”, que supone un 5-15% de los nódulos tiroideos.
Necesitan cirugía para su identificación, resultando ser cáncer el
25% aproximadamente1,8-10,12.
No hay referencias sobre si la ecografía u otras técnicas permiten distinguir entre los subtipos de cáncer.
Utilidad de la punción- aspiración con aguja fina
La PAAF es la técnica de elección para evaluar los nódulos tiroideos (13,14: recomendación A). Es diagnóstica entre el 80 y el
95% de los casos.
En centros con experiencia en el uso de la PAAF se ha reducido
el número de tiroidectomías en un 50%, y en las que se han hecho
se ha doblado la confirmación quirúrgica de carcinoma, reduciendo el coste de los cuidados médicos en un 25% si lo comparamos
con la cirugía realizada sólo en función de los datos clínicos4,8,14.
La PAAF también resulta útil para evaluar adenopatías cervicales sospechosas, siendo obligada su realización cuando aparecen, independientemente de las características ecográficas del tiroides (14: recomendación B; 15).
El valor de la ECOPAAF no disminuye significativamente en
tiroides con cirugía previa9,22 ni en tiroides de pacientes sometidos anteriormente a irradiación de cabeza y cuello23. Se ha observado que la ecografía y la PAAF tienen más sensibilidad en la
detección de recurrencias tumorales que la PET, la gammagrafía
de cuerpo completo y las mediciones de tiroglobulina9.
En la revisión del lecho quirúrgico es esencial comparar con
estudios previos para intentar diferenciar las recidivas de adenopatías residuales o granulomas de sutura. Las recidivas suelen tener microcalcificaciones, son mayores en el diámetro anteroposterior que en el transverso, crecen en controles sucesivos y
muestran en el estudio doppler color flujo intranodular
irregular9. Ante la sospecha deben puncionarse.
Limitaciones de la punción- aspiración con aguja fina
Fundamentalmente son dos:
1. Muestras insuficientes para el diagnóstico.
2. Errores diagnósticos: falsos positivos y falsos negativos.
Muestras insuficientes para el diagnóstico
Ocurre en el 10-20% de los casos, disminuyendo a la mitad al
repetir la punción1,4,8,9,12,14. Una muestra satisfactoria debe contener al menos 6 tiras de células bien preservadas, con un mínimo de 10-15 células por tira, en dos cristales obtenidos de dos
diferentes aspirados de un mismo nódulo10,12,14,24.
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Hay circunstancias que incrementan la probabilidad de obtener muestras insuficientes para el diagnóstico: a) nódulo de
difícil acceso; b) nódulo muy pequeño (menor de 1 cm); c) nódulo de gran tamaño (mayor de 4 cm), con lo que puede obtenerse la muestra de una zona no cancerosa si no se obtiene material de varias localizaciones, o si el nódulo está mal definido
por hallarse en el contexto de un bocio multinodular, o tiene
características hemorrágicas o presenta gran componente
necrótico12,14.
En nuestro hospital las muestras son valoradas sobre la marcha por un patólogo que indica si hay material suficiente para el
diagnóstico o se debe repetir la punción. De este modo se intenta evitar tener que repetir la prueba. Esta forma de proceder tiene defensores y detractores: los primeros lo aconsejan de forma
sistemática10 o cuando la PAAF se ha tenido que repetir por
muestra insuficiente anteriormente25; los detractores9,26 estiman
que no aumenta de forma significativa la rentabilidad de la PAAF, alarga su duración y aumenta su coste.
Una alternativa en caso de PAAF repetidas no diagnósticas
podría ser la biopsia con aguja gruesa (PBC), con calibres 16-18 G.
Hay estudios9,27 que concluyen que la PBC puede ser un valioso
complemento de la PAAF cuando ésta es recurrentemente no
diagnóstica. Sin embargo, hay otros estudios que no encuentran
mayor exactitud diagnóstica respecto a la PAAF, y sí mayor grado
de complicaciones14. En cualquier caso la PBC tiroidea no se incluye actualmente en la rutina del manejo de los nódulos tiroideos14.
Errores diagnósticos. Falsos positivos y falsos negativos
Los falsos positivos (FP) son aquellas muestras que se interpretan como malignas o sugestivas de malignidad, demostrando
posteriormente la cirugía que no son lesiones cancerosas. Su frecuencia oscila entre el 3-6% de los resultados positivos4,14. La
causa más común es la tiroiditis linfocitaria de Hashimoto. Se
puede confundir con un linfoma, que supone un 5% de los tumores tiroideos, o con un carcinoma papilar4,10,12.
Los falsos negativos (FN) son las muestras que se interpretaron como benignas, y al realizar cirugía tiempo después, generalmente por evolución tórpida, se comprueba que el nódulo era
un cáncer. Por tanto, son cánceres que la PAAF no es capaz de
diagnosticar. El porcentaje es variable según las publicaciones,
pero oscila entre el 1-11%4,8,10,12-14,27.
Las principales causas son:
1. Muestra insuficiente para el diagnóstico y que este resultado se interprete como ausencia de malignidad, lo cual es incorrecto4,9.
2. Variabilidad en la interpretación de las muestras por parte
de los patólogos4.
Para minimizar este riesgo es importante sistematizar la realización de la PAAF por parte del radiólogo y que el patólogo sea
riguroso en la valoración del material. Aun así seguirá existiendo
un porcentaje de casos de cáncer no diagnosticados, lo que
plantea la necesidad de realizar un seguimiento de los nódulos
benignos, e incluso de repetir la PAAF pasado cierto tiempo para
intentar reducir en lo posible la tasa de falsos negativos.
En general se acepta que se debe hacer un seguimiento clínico
y ecográfico de los nódulos diagnosticados de benignidad en una
primera PAAF a los 6-18 meses, repitiéndola sólo si hay crecimiento significativo (mas del 20% en el diámetro del nódulo,
con un incremento mínimo en dos o más dimensiones de al
menos 2 mm) o aparición de características ecográficas sospechosas. Si el tamaño permanece estable y no hay otros cambios
el intervalo de tiempo hasta la próxima revisión puede aumentar
(13: recomendación B; 14).
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Recomendaciones para el diagnóstico de los nódulos
tiroideos
Una vez vistas las herramientas de las que disponemos hay dos
recomendaciones fundamentales a destacar:
1. La ecografía será el primer escalón diagnóstico, pues debe
realizarse a todos los pacientes con sospecha de tener nódulos
tiroideos. La presencia de características ecográficas sospechosas
decidirá qué nódulos puncionar (13, 14: recomendación B).
2. La PAAF será posteriormente el procedimiento de elección
para el diagnóstico de dichos nódulos (13, 14: recomendación A).
Pero en la práctica diaria nos encontramos a menudo con dos
situaciones que complican el manejo diagnóstico: una es el descubrimiento de nódulos asintomáticos mientras se realiza otra
exploración, por ejemplo un doppler carotídeo, y otra es la existencia de varios nódulos en un mismo paciente. La duda que se
plantea en ambos casos es qué nódulos se deben puncionar.
En lo referente a los nódulos descubiertos casualmente, casi
siempre menores de 1 cm, su riesgo intrínseco de desarrollar
cáncer es igual que el de los mayores de 1 cm8,9,10,14,15,18,19, aunque no está tan claro si se deben puncionar por varias razones15:
a) la punción puede ser difícil, aumentando la tasa de falsos negativos; b) no está claro si el diagnóstico de cánceres menores de
1 o incluso de 2 cm mejora la expectativa de vida del paciente, al
ser casi siempre tumores de crecimiento lento y con buen
pronóstico; c) no está claro si los beneficios de extirpar tumores
tiroideos menores de 1 cm superan los riesgos de la intervención
quirúrgica; d) la realización de PAAF a todos los nódulos aumentaría no solo el número de punciones, sino también de intervenciones quirúrgicas, con enormes consecuencias en el gasto
sanitario.
Fig. 4. Importancia de valorar los signos ecográficos a la hora de
decidir qué nódulo puncionar en un paciente con bocio multinodular. Mujer de 35 años derivada por nódulo palpable cervical derecho. En la ecografía se aprecia un gran nódulo de aspecto bociógeno en el lóbulo derecho (flecha fina) y un nódulo algo
irregular en el istmo (flecha gruesa), no palpable y discretamente
sospechoso. Se decide realizar punción-aspiración con aguja fina
en ambos, con resultado de nódulo coloide en el lóbulo derecho y
carcinoma papilar en el istmo con posterior confirmación quirúrgica. Las medidas del lóbulo tiroideo izquierdo eran normales, como se señala en la imagen.
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Nódulos
palpables
Ecografía (I)
Nódulo único
BMN
Hipertiroidismo
No hipertiroidismo
Hipertiroidismo
TSH (2)
Baja
TSH
Alta o normal
Gammagrafía
Baja
No hipertiroidismo
Alta o normal
Uno o > 1
nódulo
sospechoso (5)
Ninguno
sospechoso (6)
Gammagrafía
Eco-PAAF
Eco-PAAF
Caliente
Frío
Eco-PAAF
del mayor
si es > 1 cm
Nódulos
calientes
I
131
Benigno
Quiste
Sólido
Maligno
Qx
No diagnóstico
Proliferación
folicular (4)
I
131
Nódulos
fríos
Repetir
PAAF
Gammagrafía
PEI
Seguimiento, LT4,
Qx, PEI, L
No diagnóstico
Frío
Correlación
con eco-PAAF
si características
sospechosas (7)
Caliente
PBC, Qx
Qx
Seguimiento
Fig. 5. Algoritmo de manejo de los nódulos tiroideos palpables. Incluye el nódulo tiroideo solitario mayor de 1 cm y el bocio multinodular.
BMN: Bocio multinodular; 131I: radioyodo 131; L: láser; PAAF: punción-aspiración con aguja fina; PBC: biopsia con aguja gruesa; PEI: inyección
percutánea de etanol; Qx: cirugía; TSH: hormona tiroestimulante.
Por otro lado, hay artículos14,19 que sugieren que algunos microcarcinomas pueden tener un comportamiento agresivo, por
lo que la medida arbitraria de 1 cm como límite de corte para no
realizar PAAF no estaría justificada, y sí el diagnóstico precoz y el
tratamiento (14: recomendación C).
Por todo ello, parece que lo más razonable es una combinación de ambos criterios (tamaño y características ecográficas),
de manera que es preferible puncionar un nódulo de 1 cm con
características sospechosas que uno de 2 cm sin ellas15.
En cuanto al tiroides con nódulos múltiples o bocio multinodular (BMN), teóricamente cualquiera de ellos podría ser maligno,
multiplicando las posibilidades de cáncer. Sin embargo, la incidencia de cáncer de tiroides en estos pacientes no es estadísticamente
superior respecto de aquéllos con un nódulo13-15, ni se han visto diferencias significativas entre zonas con BMN y sin él10,28.
Una tiroidectomía subtotal no resolvería el problema, pues
quedaría tejido residual tras la cirugía en el que no se podría
descartar la existencia de cáncer. Incluso si no se suministra
hormona tiroidea a dosis supresoras la cirugía podría servir de
estímulo a la proliferación neoplásica de tejido tiroideo28.
El tamaño de los nódulos en el BMN no es un criterio fiable a la hora de decidir cuál se debe puncionar. En los nódulos de mayor tamaño o dominantes se encuentran dos tercios
de los casos de cáncer en pacientes con BMN15, pero en un
tercio de las situaciones el cáncer se localizará en un nódulo
más pequeño, como se muestra en la figura 4. Por tanto, son
las características ecográficas las que deben decidir cuál puncionar13-15.
En los niños y en las mujeres embarazadas las recomendaciones diagnósticas son similares a las del resto, salvo en la prohibición de usar agentes radiactivos durante el embarazo (13,14:
recomendación A; 5,6).
Tratamiento de los nódulos tiroideos
Exponemos unas nociones mímimas, pero necesarias, para conocer el manejo de esta patología de forma global. Además, en
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Cortázar García R et al. Papel del radiólogo en el manejo del nódulo tiroideo
Nódulo tiroideo menor de 1 cm
Asintomático
Detección casual en la ecografía
Sí existen factores de riesgo
de cáncer tiroideo o características
ecográficas sospechosas
No existen factores de riesgo
de cáncer tiroideo ni características
ecográficas sospechosas
PAAF con guía ecográfica
Seguimiento
Manejo como nódulo
solitario > 1 cm
Si crecimiento (1) o aparición
de características ecográficas
sospechosas: PAAF con guía
ecográfica
Fig. 6. Manejo del incidentaloma tiroideo.
PAAF: punción-aspiración con aguja fina.
la inyección percutánea de etanol (PEI) o la termoablación14,2933
, guiadas por ecografía, nuestra participación es directa.
Quistes
tes1,8,14, por lo que no se recomienda, salvo si la cirugía está contraindicada (14: recomendación D).
En el caso del nódulo funcionante, si presenta hipertiroidismo, el tratamiento de elección será el radioyodo. Como alternativas tenemos la lobectomía o la PEI, ésta última con mejores resultados que en los nódulos fríos1,8,14,29,33.
Una vez realizado el diagnóstico de benignidad, el tratamiento
de elección es la aspiración sólo en caso de producir afectación
estética o compresiva. Si recidivan la PEI será el tratamiento de
elección (14: recomendación B; 1, 10, 32, 33).
Algoritmos de manejo de los nódulos tiroideos
Nódulo sólido
Diagnóstico previo mediante PAAF.
1. Cáncer: tiroidectomía casi total o total. Se completa el tratamiento con ablación por radioyodo para eliminar los restos de
tejido tiroideo7,13,14. En los niños y en las mujeres embarazadas el
tratamiento es similar, salvo por la prohibición de usar agentes
radiactivos durante el embarazo (13,14: recomendación A; 5,6).
Salvo que tenga una evolución muy agresiva, en el embarazo se
puede demorar el tratamiento hasta después del parto34,35, pues
no empeora el pronóstico.
2. Proliferación folicular, indeterminada o sospechosa: lobectomía. Si el estudio posterior de la pieza demuestra cáncer,
habrá que reoperar para completar la tiroidectomía y realizar
ablación con radioyodo, salvo en los tumores intratiroideos menores de 1 cm y con ganglios negativos7,13,14.
3. Benigno: distinguiremos entre no funcionante o funcionante. En el no funcionante realizaremos seguimiento. El tratamiento con levotiroxina es de eficacia discutible1,12, por lo que
no se recomienda de rutina (13: recomendación F).
Si produce clínica compresiva las alternativas son la lobectomía (de elección) o la PEI, aunque las evidencias sobre la eficacia y seguridad de la PEI en estos nódulos no son suficien-
478
En la figura 5 se expone un algoritmo de manejo para el nódulo
tiroideo solitario y el BMN1,4,8,13,14,17, que completamos con algunas recomendaciones:
1. Se debe realizar ecografía de tiroides en todos los pacientes
con sospecha de tener uno o varios nódulos tiroideos (13,14: recomendación B).
2. La medición rutinaria de la TSH en la evaluación de los nódulos tiroideos no está indicada salvo sospecha de alteración de
la función tiroidea, pues suele encontrarse en niveles normales
o altos, al ser el 90% de los nódulos no funcionantes (13; recomendación F). Si se sospecha hipertiroidismo sí debe medirse, y
si sus niveles están bajos, realizar gammagrafía. Si el nódulo es
caliente, se puede descartar malignidad4,8,14.
3. La PAAF es el procedimiento de elección en la evaluación
de los nódulos tiroideos (13,14: recomendación A). Las características ecográficas del nódulo son las que determinan en qué
casos realizar punción. La guía ecográfica aumenta claramente
su rendimiento1,4,8,9,12-15. La existencia de adenopatías sospechosas anula el valor de los patrones ecográficos del nódulo y obliga
a realizar PAAF del ganglio y del nódulo ipsilateral (14: recomendación B; 15).
4. Si la citología es “indeterminada” o “sospechosa” o “proliferación folicular o de células de Hurthle” habrá que realizar
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gammagrafía. Si el nódulo es caliente, de malignidad descartada,
evitaremos la cirugía (13,14: recomendación B). De esta recomendación quedan excluidas las mujeres embarazadas, en las
que está prohibido usar agentes radiactivos para usos diagnósticos o terapéuticos (13,14: recomendación A).
5. En presencia de varios nódulos, puncionar aquéllos con características sospechosas (13: recomendación B).
6. Si ninguno de los nódulos tiene características ecográficas
sospechosas y hay múltiples nódulos coalescentes de aspecto similar, la probabilidad de malignidad es baja, siendo lo razonable
aspirar sólo el de mayor tamaño (13: recomendación C).
7. En caso de BMN con nódulos calientes y fríos debemos correlacionar los fríos con su aspecto ecográfico, y puncionar sólo los
que tengan características sospechosas (13: recomendación B).
La figura 6 es el algoritmo del nódulo asintomático. También
se expone alguna recomendación.
1. El crecimiento no es un indicador de malignización, pero
obliga a repetir la PAAF (13: recomendación B).
9. Titton RL, Gervais PA, Boland GW, Maher MM, Mueller PR. Sonography
and sonography guided fine-needle aspiration biopsy of the thyroid gland:
Indication and technique, pearls and pitfalls. AJR Am J Roentgenol. 2003;
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Conclusión
El radiólogo se ha convertido en pilar fundamental del manejo
de la patología nodular tiroidea. Esto conlleva la responsabilidad de
tener un conocimiento global de la misma para rentabilizar al
máximo las herramientas de las que dispone.
16. Isselbacher KJ, Braunwald E, Wilson JD, Martin JB, Fauci AS, Kasper DL,
editores. Harrison. Principios de Medicina Interna. Vol. II. 13th ed. Madrid: Interamericana-Mc Graw-Hill; 1994. p. 2878-9.
17. Procesos asistenciales integrados. Disfunción tiroidea. Website del Servicio Andaluz de Salud. Disponible en: http://www.juntadeandalucia.es/library/plantillas/externa.asp?pag=\salud\contenidos\profesionales/procesosmapa%202\Disfuncion_tiroidea.pdf. Acceso el 20 de abril de 2005.
18. Blum M. Ultrasound of the thyroid. Thyroid Disease Manager. 2003;6C
(15). Disponible en http://www.thyroidmanager.org/FunctionTests/
usound-frame.htm. Acceso el 3 de noviembre de 2004.
Agradecimientos
Agradecemos a la Dra. María Dolores Martín, del Servicio de
Medicina Interna y al Dr. Pablo Valdés, del Servicio de Radiodiagnóstico, sus aportaciones para la documentación de este
artículo.
19. Papini E, Guglielmi R, Bianchini A, Crescenzi A, Tacogna S, Nardi F, et al.
Risk of malignancy in nonpalpable thyroid nodule: predictive value of ultrasound and color doppler features. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:
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twenty-five gauge needle in FNA of thyroid, but not provide increased
diagnostic accuracy. Thyroid. 2001;11:973-6.
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guided percutaneous ethanol injection for treatment of thyroid cysts versus solid thyroid nodules. AJR Am J Roentgenol. 2003;180:1723-6.
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35. Herzon FS, Morris DM, Segal MN, Rauch G, Parnell T. Coexistent thyroid
cancer and pregnancy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1994;120:
1191-3.
Declaración de conflicto de intereses.
Declaramos no tener ningún conflicto de intereses.
AUTOEVALUACIÓN
1. Respecto al cáncer de tiroides, señale la respuesta correcta:
a) La mortalidad en España es mayor en varones.
b) La presencia de un nódulo tiroideo elástico y no adherido a
planos profundos es un factor de alto riesgo para cáncer.
c) En los niños es una patología más agresiva que en adultos.
d) El rápido crecimiento de un nódulo tiroideo sólido indica
una causa inflamatoria, nunca tumoral.
e) La aparición de disfagia en un paciente con un nódulo tiroideo implica un alto riesgo de cáncer de tiroides.
2. En cuanto al diagnóstico de los nódulos tiroideos, señale la
respuesta correcta:
a) La medición de la hormona tiroestimulante no es una
prueba de indicación rutinaria ante toda sospecha de existencia
de nódulos.
b) La ecografía y la gammagrafía son superponibles en su capacidad para diferenciar entre nódulos benignos y malignos.
c) Ante la sospecha de la presencia de uno o varios nódulos
tiroideos en la exploración física, la primera prueba de imagen a
realizar es una gammagrafía.
d) La proporción entre nódulos fríos y calientes en gammagrafía es del 30%-70%.
e) El 25% de los nódulos calientes en gammagrafia son cánceres de tiroides.
3. Señale la respuesta falsa:
a) La ecografía es la primera prueba de imagen a solicitar ante
toda sospecha de existencia de nódulos tiroideos.
b) La presencia de microcalcificaciones intranodulares es muy
rara en nódulos benignos.
c) La presencia de un nódulo “más alto que ancho” es un típico signo de benignidad.
d) Los nódulos benignos suelen presentar en el estudio doppler mayor vascularizacion periférica que central.
e) Las características ecográficas de los nódulos nos permiten
seleccionar aquellos que son necesarios puncionar, reduciendo
así significativamente el número de punciones-aspiraciones con
aguja fina (PAAF).
480
4. Señale la respuesta correcta:
a) En los niños, el signo ecográfico más sugestivo de malignidad en un nódulo es la presencia de microcalcificaciones intranodulares, al igual que en los adultos.
b) La guía ecográfica no incrementa de forma estadísticamente significativa el rendimiento de la PAAF tiroidea respecto de la
realizada por palpación.
c) La resonancia magnética tiene una gran especificidad para
diferenciar nódulos tiroideos benignos de malignos.
d) La presencia de adenopatías cervicales con cambios quísticos prácticamente descartan la posibilidad de metástasis de cáncer de tiroides.
e) En presencia de un nódulo tiroideo de características benignas la existencia de adenopatías cervicales ipsilaterales sospechosas obliga a realizar PAAF del nódulo y de las adenopatías.
5. Respecto a la PAAF de tiroides señale la respuesta correcta:
a) La toma de anticoagulantes orales la contraindica, obligando a demorarla tras sustituir el tratamiento por heparina de bajo
peso molecular (HBPM).
b) La PAAF es diagnóstica del 80-95% de los casos, según las
series.
c) La biopsia tiroidea con aguja gruesa está desplazando la PAAF
como procedimiento de elección para la valoración del tiroides.
d) La presencia de un nódulo frío en gammagrafía sugiere
fuertemente malignidad, por lo que el nódulo debe ser extirpado. Realizar una PAAF demora el diagnóstico y el tratamiento.
e) La cirugía o la irradiación previa disminuyen significativamente el rendimiento diagnóstico de la PAAF.
6. Señale la respuesta falsa:
a) En pacientes con hipertiroidismo no se debe realizar una
tomografía computarizada con contraste yodado hasta normalizar la función tiroidea, para evitar una crisis tirotóxica.
b) Según las series, el porcentaje de cáncer de tiroides oscila
entre el 1-10% de todos los nódulos tiroideos.
c) El subtipo de cáncer tiroideo más frecuente es el papilar, de
crecimiento lento y buen pronóstico.
d) La realización de una punción-aspiración con aguja fina de
tiroides no precisa de la obtención previa de un consentimiento
por escrito, al ser una prueba mínimamente invasiva.
e) La citología indeterminada o sospechosa de malignidad incluye la proliferación folicular y de células de Hurthle y el carcinoma folicular y de células de Hurthle.
7. Respecto a los resultados de la PAAF de tiroides, señale la
respuesta correcta:
a) La principal causa de falso positivo es la proliferación de
células de Hurthle.
b) El diagnóstico de proliferación folicular es específico de benignidad, no obliga a nuevas exploraciones.
c) La tasa de falsos negativos de la PAAF es menor del 1%.
d) Para diferenciar entre adenoma y carcinoma folicular es
necesaria la extirpación completa del nódulo para comprobar si
hay invasión vascular o extracapsular.
e) La biopsia con aguja gruesa (PBC) tiroidea es útil para diferenciar entre adenoma y carcinoma de células foliculares.
8. Respecto al manejo del bocio multinodular señale la respuesta falsa:
a) La incidencia de cáncer de tiroides es mayor en pacientes
con bocio multinodular (BMN) que con nódulo solitario, pues
la presencia de muchos nódulos aumenta las posibilidades de
padecer un cáncer.
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b) A la hora de decidir qué nódulo o nódulos puncionar, el
criterio más importante son las características ecográficas de los
mismos.
c) Cualquiera de los nódulos de un BMN puede desarrollar
un cáncer, sea cual sea su tamaño.
d) Si se ha realizado una gammagrafía por sospecha de hipertiroidismo, sólo serán candidatos a punción los nódulos ecográficamente sospechosos y fríos en la gammagrafía.
e) Si todos los nódulos son de características similares, lo recomendado es puncionar sólo el dominante.
9. Respecto al tratamiento de los nódulos tiroideos, señale la
respuesta correcta:
a) En mujeres embarazadas el tratamiento del cáncer de tiroides debe ser lo más precoz posible, e igual que en el resto de la
población, pues el embarazo empeora el pronóstico.
b) En los niños el tratamiento del cáncer de tiroides es igual
que en los adultos.
c) En los quistes tiroideos, si son muy grandes o recidivan tras
múltiples aspiraciones, el tratamiento de elección es la lobectomía.
d) El tratamiento de los nódulos sólidos benignos es el mismo, sean funcionantes o no funcionantes.
e) El radioyodo sólo se utiliza en el tratamiento adyuvante del
cáncer de tiroides, nunca para nódulos benignos.
10. Señale la respuesta correcta:
a) Ante PAAF repetidas no diagnósticas podemos considerar
excluida la malignidad de la lesión y manejarla como un nódulo
benigno, aconsejando seguimiento ecográfico.
b) Tras detectar uno nódulo o más de uno en la ecografía, se
debe realizar una gammagrafía para intentar diferenciar nódulos
benignos de malignos.
c) Los nódulos asintomáticos y menores de 1 cm, descubiertos casualmente, sólo deberían ser puncionados si presentan características ecográficas sospechosas o existen factores de riesgo
para padecer un cáncer de tiroides.
d) Un nódulo diagnosticado de benignidad mediante PAAF no
debe ser sometido a más seguimientos.
e) El crecimiento de un nódulo entre un control ecográfico y
otro se considera significativo si es de más de 2 mm en una dimensión.
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