ES22 DE SEPTIEMBRE DEL 2012 Controlar escapes Los mayoría de los niños deja de hacerse pipí alrededor de los tres o los cuatro años, pero hay un porcentaje que tiene problemas incluso con seis o más años. A continuación una guía de los porqués y las soluciones a la enuresis infantil prolongada Texto Margarita Puig 14 15 EN FORMA Casi la mitad de los niños españoles de hasta tres años moja la cama algunas noches. Hasta los seis años (algunos especialistas creen que hasta los cuatro) es una situación completamente normal. No hay que presionar. No hay que reñir. Ni tampoco hay que impacientarse. Pero sí hay que implicar al niño. Hay que explicarle. Hay que motivarle. Y hay que enseñarle. Sí, enseñarle. Lo de hacerse pipí en la cama no es voluntario y también hay que recordar que no es cómodo para nadie. No lo es para los padres que tienden a preocuparse en exceso y también se encuentran con el trabajo y las incomodidades extra que suponen los pipís incontrolados, pero tampoco lo es para los niños, que quieren ser mayores y no pueden. Para comenzar hay que saber cuándo la enuresis (así es como se llama técnicamente este problema) comienza a ser algo por lo que realmente preocuparse. Hay diferentes versiones. Unos sitúan la edad límite en los cuatro años y otros la llevan hasta los cinco-seis. Así pues, llegados a esas edades hay que plantearse seriamente qué está pasando. Happyhama de Dodot ha hecho un estudio con más de 500 familias con hijos de 4 a 9 años con incontinencia nocturna. Dirigido por la pediatra Florensa Brichs y la psicóloga Susana Cañamares, la investigación indica que “en España se estima que la prevalencia de la enuresis es del 15% a los 5 años, del 10-13% a los 6, del 10% a los 7 y del 6-8% a los diez. Y se reduce al 1% a los 15 años, con una tendencia a la solución espontánea a medida que el niño crece, aunque puede prolongarse hasta la edad adulta (sólo en un 2%)”. Otros datos que ayudan a focalizar el problema es que “la enuresis nocturna tiene prevalencia en torno a dos veces más en niños que en niñas y pasa así en todas las edades hasta la pubertad, aunque esta desigualdad tiende a disminuir a partir de los 8-10 años”. ¿Cuáles son las causas? “El 75% de los niños enuréticos tiene un familiar biológico en primer grado (padre o madre) que sufrieron el trastorno”, explica la doctora Florensa, que añade que a ello suelen añadirse otros factores como “un retraso en EL 75% DE LOS NIÑOS ENURÉTICOS TUVO UN FAMILIAR CON ESE TRASTORNO HASTA LOS SEIS AÑOS ES UNA SITUACIÓN NORMAL; NO HAY QUE PRESIONAR la maduración del control vesical, poca capacidad funcional de la vejiga, una frecuente sensación de orinar durante el día, una educación inadecuada en el control de esfínteres (retrasada o poco consistente) o factores estresantes a nivel psico-social (tales como dificultades de rendimiento en la escuela, problemas de relación con compañeros o conflictos frecuentes en casa)”. Quien debe hacer un diagnóstico de la enuresis es el pediatra. Para hacer la evaluación primero descartará causas médicas (que se dan en poquísimos casos) y tendrá en cuenta también la edad, la severidad y la percepción del niño ante el problema. “Resulta muy complejo tratar a un niño que siente indiferencia porque quiere decir que difícilmente se implicará”, explica el doctor Jordi Sapena Grau, pediatra del centro médico Teknon. Desde el punto de vista pediátrico, se considera enuresis nocturna (se denomina incontinencia urinaria cuando esta es diurna) cuando existen más de dos episodios semanales durante al menos tres meses en niños de más de 6 años, sin que sea por causa de algún medicamento o enfermedad. Si el niño nunca ha sido continente se denomina enuresis primaria, y si esta reaparece en un niño que ya contenía anteriormente durante más de seis meses se denomina enuresis secundaria. “Estas últimas son más frecuentemente debido a la presencia de alguna patología subyacente o a factores emocionales como el nacimiento de un hermano, la muerte de un familiar o el estrés derivado de problemas escolares o familiares”, especifica el doctor Sapena. Conseguir un buen aprendizaje del control del esfínter es siempre un objetivo cuyo alcance implica mutua gratificación entre padres e hijos. “Los padres, ante todo por comodidad, lo agradecen, pero los hijos experimentan gran autoestima y plena sensación de autonomía, lo que facilita en gran manera su madurez y desarrollo”, explican el psiquiatra Jordi Sasot y la psicóloga Rosa María Ibañez Bordas de la clínica infanto-juvenil de Teknon. Ellos refieren a los estudios desarrollados por diversos especialistas en distintos lugares del mundo. Así, por ejemplo, recuerdan un estudio que supervisó a 1.376 niños judíos que vivían en un kibutz, hallando que el 60% había conseguido la continencia diurna y nocturna completa, por un periodo de dos meses, a los cuatro años de edad. Otro trabajo de investigación hizo lo mismo con 1.000 niños australianos y llegó a la conclusión de que el 69% controlaba sus esfínteres urinarios diurnos y nocturnos a los cuatro años. Hallgren, con 2.018 niños suecos, informó que el 92,1% había logrado la continencia diurna y nocturna completa, por un periodo de un mes, a los cuatro años. Y Blomfield y Douglas estudiaron a 4.294 niños ingleses y comunicaron que el 87,5% de los niños estudiados eran continentes totales, por un periodo mínimo de un mes, a los cuatro años”. Lo más sorprendente, dicen, sin embargo, “es el contraste de estos estudios anteriores con la cultura digo, del África Oriental, que logra la continencia diurna y nocturna a los 12 meses”. TRUCOS QUE AYUDAN En medicina el efecto placebo puede alcanzar el 30%, es decir, que algo que en realidad no sirve puede llegar a resolver una situación en tres de cada diez niños o niñas. Los trucos populares pertenecen en la mayoría de ocasiones a este grupo. “Los mejores trucos en niños menores de cuatro años son los que nacen de la propia capacidad de control de los padres, es decir que sean capaces de quitar importancia al problema tratando la situación como una variable madurativa de la normalidad”, cuentan el psiquiatra Jordi Sasot y la psicóloga Rosa María Ibañez Bordas de la clínica infanto-juvenil de Teknon. Su consejo para solucionar este problema en niños mayores de cuatro y menores de cinco lo sintetiza en las siguientes pautas: 1 Preparar un calendario registro en una hoja grande de papel, haciéndole participar pintando la mitad de la hoja, dejando el resto para dibujar un calendario mensual. Se le explica que en cada día del calendario y tras una noche seca podrá pintar un sol y si es mojada una nube, que podrá ser grande o pequeña según sea el tamaño de la mancha de orina en la cama. Es bueno poner el calendario en una zona visible de la pared de su habitación. Podemos establecer premios por un número determinado de días secos, primero alternos y luego continuos. 2 Retirar el pañal nocturno (básico e imprescindible). 3 Controlar la administración de líquidos a partir de la merienda (un vaso). 4 Entrenar la vejiga urinaria mediante ejercicios de retención: aguantarse el pipí diurno lo máximo posible y al orinar retener el chorro unos segundos, estos ejercicios requieren continuidad. 5 Puede también ayudar el hacerles orinar tras un primer ciclo de sueño, es decir, a partir de una hora y media o dos horas de iniciar el sueño, con el objetivo inicial de conseguir alguna noche seca. ES22 DE SEPTIEMBRE DEL 2012 CUANDO SÍ PREOCUPA A veces, pocas, sí hay que preocuparse. Es cuando, a pesar de nuestras orientaciones educativas, la situación no mejora al alcanzar los cuatro años y además no existen antecedentes familiares directos. Entonces, la consulta con el pediatra se hace obligatoria para causas orgánicas que, en palabras del urólogo Atanasio Fernández Borrell, pueden ser “padecer una infección de orina, en la que generalmente aparece disuria (molestias al orinar) y febrícula La pregunta ante todo es: ¿cuándo iniciar el control de los esfínteres? La cuestión se relaciona habitualmente con la edad cronológica, al estar vinculada habitualmente con el desarrollo fisiológico del control del esfínter. “En el lactante, este proceso depende de actos reflejos, sin existir control consciente ni participación cortical. Entre el año y los dos años de edad, los niños y las niñas empiezan a tener conciencia de las sensaciones que acompañan al llenado de vejiga e intestino. Finalmente, a partir de los dos años pueden iniciar una voluntaria retención de orina y/o heces mediante control esfinterial. En conclusión, es normal que los niños se hagan pipí en la cama hasta los cuatro años. Aunque pudiendo no obstante algunos niños controlar a partir de los dos años”, indican Sasot e Ibáñez. Estos especialistas recuerdan que “hacerse pipí en la cama es totalmente involuntario. No reñir, no humillar, no culpabilizar y no castigar son normas básicas”. Así, lo más útil “es quitar importancia a la situación ofreciendo nuestro apoyo sin mostrar preocupación y con pleno convencimiento de que el pequeño problema tendrá solución”. Otra de las grandes preguntas que se hacen los padres es: ¿hay que seguir o, cuando se había quitado, recuperar el pañal nocturno cuando parece que no hay manera de adelantar? La respuesta es rotunda: no. “No porque es mejor que el niño tenga conciencia de lo que ocurre, que se implique”, concluyen. A partir de los cuatro años es un buen momento para pedir colaboración al niño o a la niña ante las consecuencias de su falta de continencia nocturna. “Deberían cambiarse ellos la ropa mojada, las sábanas… pero no como castigo”, explican. NO REÑIR, NO HUMILLAR, NO CULPAR Y NO CASTIGAR DEBEN SER LAS NORMAS BÁSICAS LEVANTAR AL NIÑO CADA NOCHE PARA QUE ORINE REQUIERE MUCHÍSIMA PACIENCIA (tener décimas de fiebre) o presentar un trastorno de la musculatura o del control neurológico esfinterial o vesical, en estos casos se les escapa el pipí ante el mínimo esfuerzo”. También es preocupante cuando los niños “vuelven a la incontinencia nocturna después de un periodo de control superior a los seis meses, generalmente por algún problema emocional o cuando se alcanzan los cinco años y ocurre un mínimo de dos veces por semana durante tres meses” y, sobre todo, si “cuando con más de cinco años y después de un largo periodo de contención vuelven a hacerse pipí en la cama, es la llamada enuresis nocturna secundaria, de causa generalmente emocional, con lo que se requiere de la ayuda de un experto en psicología infantil”. Por supuesto que también hay otros aspectos que hay que cuidar para ponerles las cosas más fáciles a estos niños que, por lo que sea, maduran más tarde y tienen más difícil la continencia nocturna. “Evitar un excesivo consumo de líquidos a partir de la merienda es útil, hay que hacer pipí antes de ir a dormir y en cuanto se levanta por la mañana y también se pueden hacer ejercicios vesicales que facilitan la sensación de vejiga llena y entrenan la musculatura esfinterial”, indican. Los ejercicios deben plantearse como un juego a los niños, se les puede enseñar a aguantarse el pipí diurno lo máximo posible y al orinar retener el chorro un segundo. Florensa Brichs y la psicóloga Susana Cañamares dicen que lo primero que hay que conseguir es que los niños sepan cómo se hace pipí. Y dan estas pautas para explicárselo bien: “Deben entender que los líquidos que nuestro cuerpo no necesita son depositados en la vejiga, que es como un globo que se va inflando a medida que se va poniendo más líquido en él. La vejiga (el globo) tiene ‘un grifo’ que se llama uretra y avisa a nuestro cerebro (a través del sistema nervioso central) de cuando el globo está lleno y lo debemos vaciar”. Esos son los dos primeros pasos, y luego hay dos más que deben conocer los pequeños: “Normalmente, nosotros controlamos ese grifo de día y también de noche y somos capaces de decirle al grifo que aguante y no se abra hasta que lleguemos al baño. Pero en muchos casos, por la noche, mientras dormimos, no notamos el aviso del grifo. Por eso no te despiertas y el grifo se abre solo, mojando tu cama”. Pero lo más importante es la motivación. El doctor Atanasio Fernández Borrell, urólogo del hospital USP San Camilo e Instituto Privado de Urología, explica que “sin motivación no hay colaboración y es difícil avanzar. En primer lugar, el niño debe estar motivado suficientemente y comprender lo que está ocurriendo”. En su opinión, “nunca debe deprimirse por un retroceso en el proceso de aprendizaje; por el contrario, hay que animarle y estar a su lado, por lo que es importante realizar condicionantes positivos con alabanzas y palabras de ánimo y nunca regañar o humillar al niño”. Además, sucede que “esta etapa coincide con la del negativismo infantil, con lo que hay que ir con muchísimo cuidado porque todo puede acabar como una divertida (para el niño o niña ) forma de llamar la atención, totalmente contraria a nuestros intereses educativos”. Otro gran dilema es si hay que despertar al niño a media noche para llevarlo a hacer un pipí. Pues depende. Lo explica el urólogo Atanasio Fernández Borrell: “Existen muchos recursos para el control de la enuresis y todos válidos, puesto que hay distintos porcentajes de niños que responden a cada una de ellos. Levantarlos por la noche antes de que mojen la cama o el pañal es uno de estos recursos. Este método requiere mucha paciencia y constancia porque la mayoría de los niños enurésicos presenta sueños muy profundos que impiden que sean conscientes de la situación y que, por tanto, no recuerden que ocurrió por la noche”. s 16 EL ‘PIPÍ-STOP’ Cuando se agotan todos los entrenamientos y todas las fórmulas puede recurrirse a los famosos pipí-stop (despertadores que avisan cuando al niño se le escapa). Los especialistas advierten que no todos son iguales ni todos sirven. “En niños mayores de cinco años pueden empezarse a utilizar, presentando respuestas totalmente curativas en más del 80% de la población infantil a partir de una edad madurativa de siete años. Los que funcionan son extraordinariamente útiles”, explican el psiquiatra Jordi Sasot y la psicóloga Rosa María Ibañez Bordas. “Una de las versiones más útiles son los modelos wetstop y nytone. En Catalunya, la empresa Tea-Cegos comercializa microalarmas para el control de la enuresis nocturna de gran interés clínico, ya que nos permiten una fácil adaptación con el modelo americano”, cuentan estos especialistas para describir que se trata de “microalarmas de alta intensidad sonora que se hallan dentro de una pequeña caja que contiene el mecanismo y las pilas, unidas por un cable a un sensor de alta calidad que se coloca, separado por la ropa interior, delante de la salida uretral del niño o de la niña”. La caja es aconsejable colocarla, unida con velcro al pijama, a nivel clavicular. “Por la noche, el primer pis al mojar el sensor cierra un circuito que dispara la alarma. Al despertarse con la alarma, se produce una contracción del esfínter uretral, con lo que el niño deja de orinarse. Ahí es aconsejable acompañarles al baño para acabar de hacer el pipí. Es mejor ayudarles a limpiarse, volviendo a colocar la alarma y el sensor”, relatan estos especialistas, que consideran que “poco a poco los niños van condicionando el proceso, llegando un momento en que la propia sensación de vejiga llena, y antes de dispararse la alarma, les despierta.