FICHA DE INSCRIPCIÓN FUNDACIÓN CAROLINA LABRA

FUNDACIÓN CAROLINA LABRA RIQUELME
FICHA DE INSCRIPCIÓN FUNDACIÓN CAROLINA LABRA RIQUELME
Con fecha ___/___/___, manifiesto mi interés y motivación para ser socio colaborador de la
Fundación Carolina Labra Riquelme organización sin fines de lucro.
Me comprometo a colaborar con:
Cuota fija de $ 3.000 ______ $ 5.000 _______ $ 10.000 ________ Otro: $ _____________________
Datos del Banco de socio:
Cuenta Corriente Nº ____________________________________
Banco: ____________________________________
Rut: ____________________________________
Por un plazo de Una vez: _________ Mensualmente: ____________
Datos del socio Colaborador:
Nombres: _____________________________ Apellidos: _____________________________________
Rut: _______________________
Teléfono: ________________________E-Mail: ______________________________________________
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Firma del Socio
También puede colaborar en Las Perdices 263 La Reina, teléfono 2 5846520, www.fclr.cl [email protected]