Infecciones asintomáticas por Chlamydia trachomatis

Rev Panam Infectol 2008;10(1):8-12
artículo original/artigo original
Infecciones asintomáticas por Chlamydia trachomatis:
un problema controlable en la población adolescente
Asymptomatic Chlamydia trachomatis infection in adolescent population:
a manageable problem
Alicia Farinati1
Teresa Zitto6
Marina Bottiglieri2
René Gastaldello2
Cecilia Cuffini3
Roxana Cannistraci4
Silvia Gonzalez4
Darío Tossoroni5
María Beatriz Isa2
Jorge Pavan4
Horacio López6
Facultad de Medicina, Universidad del Salvador. Buenos Aires, Argentina.
2
Laboratorio de Microbiología/Clínica Reina
Fabiola/Universidad Católica de Córdoba, Córdoba, Argentina.
3
Instituto de Virología/Universidad Nacional de
Córdoba, Córdoba, Argentina.
4
Cátedra de Microbiología Facultad de Medicina - Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina.
5
Cátedra de Informática Médica. Facultad de
Medicina. Universidad Católica de Córdoba,
Córdoba, Argentina.
6
Centro de Infectología - Institución Afiliada a
la Facultad de Medicina de la UBA. Buenos
Aires, Buenos Aires, Argentina.
1
Rev Panam Infectol 2008;10(1):8-12
Conflicto de intereses: ninguno
Recibido en 5/6/2007.
Aceptado para publicación en 26/11/2007.
8
Resumen
La detección precoz de la infección por Chlamydia trachomatis
(CT) asintomática (70-75%) reduce la incidencia de complicaciones, sobre todo las relacionadas a la infertilidad y esterilidad en
ambos sexos siendo relevante en las mujeres. Objetivos: Conocer
la prevalencia de CT en la población asintomática de jóvenes y
adolescente (JA) de la ciudad de Córdoba (Argentina); evaluar los
factores de riesgo y proponer un programa de detección adecuado
a nuestro medio. Métodos: Se estudiaron, entre enero de 2004 y
enero de 2006, 427 JA de ambos sexos entre 18 y 24 años (221
estudiantes universitarios (GU) y 206 adolescentes no universitarios
(GNU) con nivel socio económico bajo). Se realizó PCR en orina
con dos técnicas: plásmido y proteína de la membrana externa de
CT; cultivo en líneas celulares para las muestras positivas; y tratamiento de los individuos positivos y control posterior. Resultados: La
prevalencia global fue 8,7% (37/427) siendo mayor en las mujeres
(13,7% vs. 4,1%; p = 0.0004), en el GNU (13.1 vs. 4.5%; p =
0.001) y en aquellos con las necesidades básicas (NB) insatisfechas
(14.8% vs. 6.1%; p = 0.0006). No hubo diferencias significativas
(DS) con respecto al comportamiento sexual y al uso de diferentes
métodos anticonceptivos. Los antecedentes previos de exudado
vaginal o uretral y adenomegalias inguinales tuvieron un elevado
valor predictivo negativo (93,01% y 94,2%, respectivamente).
Conclusiones: Es recomendable efectuar tamizaje de jóvenes en
diferentes escenarios con técnicas sensibles. Los programas basados
en los factores de riesgo son inadecuados en nuestro medio. La
información y la educación general y sexual deben ser consideradas
herramientas imprescindibles para controlar esta infección.
Palabras clave: Chlamydia trachomatis asintomática, Chlamydia
trachomatis en jóvenes y adolescentes, vigilancia de Chlamydia trachomatis asintomática, infecciones sexualmente transmisibles.
Abstract
The early detection of Chlamydia trachomatis (CT) asymptomatic
infection infection (70-75%) reduce the incidence of complications
mainly those related with the infertility and sterility in both sexs with
more relevance in female. Aims: To know the CT prevalence in the
asymptomatic sexually active young and adolescents (JA) of Cordoba
Farinati A, et al • Infecciones asintomáticas por Chiamydia trachomatis...
city (Argentina); to evaluate the risk factors and propose
a control program suitable for us. Methods: Between
January 2004 and January 2006, we study 427 JA of
both sexs, 18-24 years-olds, in two groups (221 universitary student (GU) and 226 non universitary JA (GNU)
with low socio economic level). Urine samples test for
C. trachomatis by PCR (CT criptic plasmid and HemiNested PCR MOMP). Positive tests were confirmed with
LLCMK2cell cultures. A treatment of positive cases
and posterior controls were performed. Results: The
total prevalence was 8,7% (37/427); more prevalent
in women (13.7% vs. 4.1%, p = 0.0004), in the GNU
group (13.1% vs. 4.5%; p = 0.001) and those with
low social-economic conditions (14.8% vs. 6.1%; p =
0.0006). Respect to sexual behavior and the use of contraceptive methods non significant differences (DS) were
seen. Previous genitourinary signs and symptoms have
high negative predictive value (93,01% and 94,2%,
respectively). Conclusions: It is convenient to test JA
of different conditions with high sensitive method. The
program based in risk factors are inadequate for us.
The sexual education and information are the essential
support for controlling CT infection.
Key words: Asymptomatic Chlamydia trachomatis,
Chlamydia trachomatis in adolescents and young people, asymptomatic Chlamydia trachomatis surveillance,
sexually transmitted infections.
Introducción
Chlamydia trachomatis (CT) es una de las infecciones sexualmente transmisible (ITS) más frecuente.
Anualmente en Estados Unidos ocurren 15,3 millones
de casos de infecciones por transmisión sexual, dos
tercios de ellas en menores de 25 años y 3 millones
de casos son por CT.(1) El 70-75% de las mujeres infectadas son asintomáticas.
En los países o regiones donde se han implementado rigurosos programas de control, que incluyen
detección precoz y tratamiento oportuno, los índices
de complicaciones han descendido notablemente.(2)
Hasta el 40 por ciento de las mujeres infectadas
con clamidia que no reciben tratamiento oportuno,
pueden desarrollar enfermedad pélvica inflamatoria
(EPI). Esta ocasiona dolor pélvico crónico, embarazos
ectópicos e infertilidad.(3) También es mayor el riesgo de
adquirir el VIH.(4) Existen estudios que demostraron que
si se realiza la detección y tratamiento de CT, se reduce
la incidencia de EPI en más del 50 por ciento.(2)
En diferentes estudios se recomienda efectuar un
tamizaje, al menos una vez por año, para la detección
de clamidia en todas las mujeres sexualmente activas,
asintomáticas y menores de 25 años. En las mayores
de 25 años prevalecen criterios clínicos o epidemiológicos, tales como la sintomatología clínica, la exposición
a una potencial infección o la presencia de factores de
riesgo (nuevas o múltiples parejas sexuales o historia
reciente de ITS).(5)
El desarrollo de las técnicas de amplificación de
ácidos nucleicos (PCR) que utilizan muestras no invasivas aumentan la sensibilidad en el diagnóstico de las
infecciones clamidiales, ya que detectan de 1 a 10 microorganismos por muestra de orina e incrementan hasta
en un 40%, la identificación de los casos asintomáticos
(sensibilidad 90–95% y especificidad 98-99%).(6-8)
El presente trabajo tuvo como objetivos conocer
la prevalencia de infección por CT en la población de
jóvenes y adolescente (JA) asintomática, de diferentes
condiciones socioeconómicas (CSE), de la ciudad de
Córdoba de Argentina; evaluar los factores de riesgo
posibles y proponer además un programa de detección
adecuado a nuestro medio.
Pacientes y Métodos
El trabajo se realizó en la Ciudad de Córdoba de enero
de 2004 a enero de 2006. Población: Se estudiaron a
427 adolescentes de ambos sexos (221 estudiantes universitarios y 206 no universitarios con CSE bajo). Criterios
de inclusión: Hombres y mujeres no embarazadas, entre
18 a 24 años asintomáticos; mantener en el momento
del estudio o haber mantenido relaciones sexuales y no
haber recibido antimicrobianos en los últimos 15 días.
Métodos: A toda la población en estudio se le efectuó
un cuestionario elaborado para tal fin. A cada individuo
se le explicó el objetivo del trabajo y se le solicitó firmar
un consentimiento. Se recolectó la muestra de orina
para el procesamiento mediante dos técnicas diferentes
(plásmido y la proteína de la membrana externa de CT)
empleando la reacción de PCR. PCR plásmido críptico:
Los cebadores usados para generar un fragmento de
201-pb a partir del plásmido críptico de C. trachomatis
fueron: CTP1 (5’-TAGTAACTGCCAClTCATCA-3’) y CTP2
(5’-TTCCCCTTGTAATTCGTTGC-3’). La PCR se realizó con
un volumen final de 50 ul que contienen concentraciones
finales de 50 mM KC1, 1,5 mM MgCl2, 10 mM Tris-HCl
(pH 8,3), 200 mM de cada deoxinucleósido- trifosfato
(dATP, dTTP, dGTP, y dCTP), 25 pmol de cada cebador,
y 1 U de polimerasa de Taq. La amplificación de la PCR
consistió en la desnaturalización del ADN a 95°C para
4 min seguidos por 35 ciclos de amplificación con un
termociclador Modelo Uno, Germany. Cada ciclo consistió
de 1 min a 95°C, 1 min a 55°C, y 1.5 min a 72°C, la
elongación final a 72ºC por 4 min. PCR proteína externa
de membrana (MOMP): Se seleccionó una porción del
gen de la MOMP como secuencia blanco a amplificar.
Se utilizó Hemi Nested PCR con los primers A1, A2 y
pCTM3 dirigidos contra MOMP. Los cebadores usados
para generar un producto de aproximadamente 1.1-kb
correspondiente al fragmento del gen del ompl, son:
9
Rev Panam Infectol 2008;10(1):8-12
SEROA1 (5’-ATGAAAAAACTCTTGAAATCGG-3’) y SEROA2 (5’TTTCTAGAT/ CTTCATT/CTTGTT-3’). La amplificación de PCR comienza con 4 minutos de desnaturalización a 95°C y se continúa con 49 ciclos de amplificación.
Cada ciclo consiste en un paso de desnaturalización a 95°C
por 1 min, un paso para el templado a 55°C para 1 min, y
un paso de alargamiento de cadena a 72°C por 1.5 min.
Los productos de la PCR fueron analizados a través de gel de agarosa al 1.5% con Bromuro de etidio
(10ug/ml) con el buffer de corrida (TBE 1X). Se aplica
la corriente eléctrica por 30 min a 80V.
La presencia de bandas de 201 pb y 1100pb se
interpreta como una PCR positiva y la ausencia de las
mismas se considera negativa para la PCR dirigida al
plásmido críptico y a la MOMP, respectivamente. Cultivo en líneas celulares: Se empleó para las muestras
que resultaron positivas. Se utilizaron células LLCMK2
sin infectar como control negativo y células infectadas
con el genotipo L2/ 434 Bu de C. trachomatis como
control positivo.(9) Se realizaron los correspondientes
pasajes ciegos de cada una de las muestras, trabajando siempre por cuadruplicado. Se fijaron con metanol
frío a las 72 h de inoculación, tanto las células de las
muestras originales como las de los pasajes ciegos.
Se reveló la infección de las células con anticuerpos
específicos frente a C. trachomatis marcados con
isotiocianato de fluoresceína (FITC). Se consideró
como positivo el cultivo que evidenciaba al menos
la presencia de tres inclusiones intracitoplasmáticas
de clamidia. Tratamiento: Se realizó tratamiento
con azitromicina dosis única de 1 gr. a los casos
positivos y se efectuó el control posterior después de
tres semanas. A su vez, se les realizó el estudio de
portación de VIH (ELISA y Western Blot) y otras ITS
(VDRL, HBs Ag y ELISA para hepatitis C). Análisis
estadístico: Los datos fueron procesados y tabulados;
se cuantificaron las variables, se determinaron las
medidas de tendencia y dispersión como también se
efectuó el análisis de la independencia de variables
mediante la obtención de pruebas de significación
estadística: Chi cuadrado, prueba de Student entre
las variables y los resultados de la PCR, y se calculó
el OR con IC 95% y los valores predictivos positivos y
negativos, para cada variable considerada. Se utilizó
el programa Epi info versión 6.04.
Resultados
Se incluyeron 427 JA asintomáticos, 205 mujeres
y 222 hombres cuyos datos se presentan en la tabla
1. La prevalencia global fue de 8,7% (37/427). En
las mujeres, se observó que la misma fue de 3 veces
mayor que en los hombres (13,7% vs. 4,1%; p =
0.0004) (tabla 1) y en el grupo no universitarios que
en el universitario (13,1% vs. 4,5%; p = 0.001).
Cuando se analizó el perfil socioeconómico y el de
las necesidades básicas de la población estudiada, se
observó una DS de prevalencia entre
los casos positivos del grupo con NB
Tabla 1. Evaluación de las variables relacionadas con infección por C. trachomatis
insatisfechas (14,8%; 23/155; p =
Total
% Positivos
Valor
OR
Características
0.0006).
población
(n)
p
(IC95%)
No se encontró DS entre los meSexo
Femenino
205
13,7% (28)
0,0004
3,74
nores y mayores de 21 años, aunque
Masculino
222
4,1% (9)
(1.66-9.24)
se observó una mayor tendencia en
Nivel educacional
los menores de 21 años (11,1% vs.
GNU
206
13,1% (27)
0,001
3,18
6,8%).
GU
221
4,5% (10)
(1.44-7.56)
Tampoco se observó DS con resNecesidades básicas
Insatisfechas
155
14,8% (23)
0,0006
3,21
pecto a ninguna de las siguientes
Satisfechas
272
5,1% (14)
(1.52-6.97)
variables: 1) conducta sexual, conEdad
siderando la importancia del estado
Menores de 21 años
190
11,1% (21)
0,11
1,72
civil o convivencia sexual (casados,
Mayores de 21 años
237
6,8% (16)
(0.82-3.63)
en pareja, separados o solteros),
Estado civil
Casados, separados o en pareja
115
7% (8)
0,44
0,73
como también del tiempo que estuSolteros
312
9,3% (29)
(0.28-1.70)
vieron con pareja estable; 2) edad de
Tiempo de convivencia
inicio de las relaciones sexuales (se
Sin pareja estable hasta 12 m
283
9,5% (27)
0,36
1,41
consideró los 15 años como inicio
Con pareja estable más de 12 m
144
6,9% (10)
(0.64-3.37)
precoz en base al promedio de inicio
Edad inicio relación sexual
Menos de 15 años
137
9,5% (13)
0,65
1,18
de la relación sexual) de la población
Más de 15 años
257
8,2% (21)
(0.52-2.56)
estudiada; 3) el número de parejas
Sin datos de inicio
33
9,1% (3)
sexuales.
Número de parejas
No se observó que los métodos
Una
377
8,8% (33)
0,8
1,10
Dos o más
50
8% (4)
(0.37-4.48)
anticonceptivos (MAC) estuvieran reGNU: grupo no universitario; GU: grupo universitario.
lacionados con la infección por CT si
10
Farinati A, et al • Infecciones asintomáticas por Chiamydia trachomatis...
Tabla 2. Presencia de manifestaciones relacionadas al tracto genital en los 6 meses
previos al estudio de C. trachomatis
La prevalencia fue significativamente mayor en el sexo
femenino que en el masculino
Signos y/o síntomas C. trachomap
Total Prevalencia
VPP
VPN
manifestados
tis positivo
OR (IC 95%)
(13,7% vs. 4.1%), hecho que
Exudado vaginal o
es particularmente importante
0.03 (DS)
uretral
ya que en la mujer las secuelas
OR 2.06
13.39%
93.01%
No
22
315
7.0%
(0.95-4.34)
suelen ser mucho más severas y
Si
15
112
13.4%
comprometen su salud reproductiUlceras genitales
0.83 (DNS)
va desde edades tempranas. Esta
No
36
413
8.7%
OR:0.81
7.14%
91.28%
característica se observa también
(0.02-5.67)
Si
1
14
7.1%
en otros países que efectúan técDolor pelviano
0.4(DNS)
nicas de tamizaje sistemáticas o
No
31
376
8.2%
OR:1.48
11.76%
91.75%
esporádicas en sus poblaciones
(0.48-3.88)
Si
6
51
11.8%
y encuentran también una baja
Adenopatías
1.01 (DS)
prevalencia en los varones.(15-17) AlNo
29
384
7.6%
1.02 OR: 2.80
18.6%
92.44%
gunos autores como Kretzschmar
1.03 (1.02-6.88)
Si
8
43
18.6%
y cols en Holanda(18) encontraron
Disuria
una prevalencia de hasta 13.4
0.2 (DNS)
No
33
401
8.2%
OR:2.03
15.38%
91.77%
% entre las mujeres de 15 a 19
(0.48-6.47)
Si
4
26
15.4%
años, 7.3% en el grupo de 20 a
DS: diferencia significativa; DNS: diferencia no significativa; VPP: valor predictivo positivo; VPN: valor predictivo negativo
24 años, 5.5% en el de 25 a 29
años y entre 2.0 y 3.0% en las de
bien no pudo establecerse la conducta de los usuarios
más edad. En los hombres la prevalencia resultó menor
con respecto a los preservativos.
oscilando entre 4.7 y 6.2% según las edades. La mayor
Se interrogó acerca de manifestaciones genitourinaprevalencia de CT en la población con NB insatisferias en los 6 meses previos al estudio y ninguno de ellos
chas (14.8%) comparado al grupo con NB satisfechas
había consultado por dichas manifestaciones. Sin embar(5.1%), concuerda con que muchos JA con NB insatisgo, dichos antecedentes como exudado vaginal o uretral
fechas, viven hacinados, tienen que conseguir recursos
y adenomegalias inguinales tuvieron un elevado valor
y, suelen tratar de lograrlos a través del sexo.
predictivo negativo (93,01% y 94,2%, respectivamente).
Diferentes autores postulan que ciertos factores de
Los resultados se pueden observar en la tabla 2.
riesgo están asociados a la presencia de CT en los JA.(19-21)
Con relación al VIH, 3/427 (0.7%) de los encuestados
En este estudio no encontramos diferencia significativa en
fueron positivos y en un solo caso de estos también CT.
cuanto a la edad, estado marital, tiempo de convivencia
No se detectaron otras ITS (sífilis, hepatitis B y C).
para los que tenían pareja, número de parejas sexuales y
El cultivo de líneas celulares confirmó la positividad
comportamiento sexual. Algunos autores encuentran que
de los estudios moleculares.
la prevalencia de clamidia en las mujeres no varía con el
Después de tres semanas de concluido el tratamiento,
grupo etario. Sin embargo, en los varones la prevalencia
se efectuó el control con la técnica de PCR en la muestra
está asociada a la mayor edad.(22)
de orina y cultivo en líneas celulares de las muestras
Los programas basados en los factores de riesgo son
uretrales y cervicales, resultando estos negativos.
inadecuados para la población JA tal como lo observado
en este trabajo, coincidentemente con otros autores.(23,16)
Discusión
En nuestro medio deberían basarse en aquellos puntos
La prevalencia global fue del 8,7% en el grupo de JA
que resultaron tener mayor significancia como el sexo,
asintomáticos, con diferentes comportamientos o actituel nivel educacional, NB insatisfechas y antecedentes de
des sexuales y condiciones socioeconómicas, mediante
manifestaciones clínicas relacionadas al tracto urogenital.
la utilización de técnicas sensibles y no invasivas como
Se destaca la importancia que tiene detectar a través del
las PCR efectuadas con la orina.(10) Estas técnicas fueron
interrogatorio las manifestaciones urogenitales previas
ampliamente aceptadas por la población estudiada,
(exudado vaginal o uretral, úlceras genitales, adenocomo se observa en otros estudios.(11,12)
megalias inguinales, dolor pelviano y disuria) ya que su
En Inglaterra, la prevalencia de la infección varía
ausencia tiene un alto factor de predicción negativo. Estas
considerablemente en diversas poblaciones (1-29%).(13)
manifestaciones pueden indicar la existencia de otras ITS
En EEUU, los estudios de tamizaje basados en la clísintomáticas favorecedoras de una coinfección.
nica y otros efectuados en la población general, varían
Es importante tener en cuenta que la detección de
entre 1 y 24%.(14)
esta ITS asintomática sirve para el control de la misma
11
Rev Panam Infectol 2008;10(1):8-12
y es una estrategia para evitar las secuelas al poder
efectuar un tratamiento efectivo. Esto podría extenderse a otras ITS asintomáticas siempre y cuando se
prioricen los factores que demostraron tener relevancia
en nuestro medio. La implementación de un programa de control en Córdoba podría servir como modelo
y aplicarse posteriormente en aquellos lugares con
características parecidas. Los resultados del mismo
deberían analizarse en futuros trabajos y considerar
si su aplicación es efectiva en la reducción de las
consecuencias severas de esta y de otras ITS.
Agradecimientos
Se agradece a los ayudantes que participaron en la
recolección de datos y muestras clínicas:
Soledad Rubio Mainardi, Cecilia Bardossy, Ana
Paula Nosotti, Sofía Ricotti, María Belen Menucci,
Gabriel Marquez e Verónica Vilte.
Financiamiento
Este trabajo se pudo realizar con el subsidio otorgado por la Fundación Alberto J. Roemmers.
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Correspondencia:
Dra. Alicia Farinati
Monseñor Larumbe 12 - 10º “C” (CP:1640) Martinez - Buenos Aires - Argentina.
e-mail: [email protected]