Sense antecedents Espai reservat per al registre d’entrada Espacio reservado para el registro de entrada Sin antecedentes Amb antecedents Con antecedentes Núm. Expedient: Nº Expediente: Avinguda Generalitat, 70 Telèfon 937 297 171 – Fax 937 191 815 08210 - Barberà del Vallès E-mail: [email protected] web: www.bdv.cat Núm Reg entrada: Data: Nº Reg entrada: Fecha: Núm Reg sortida: Data: Nº Reg sortida: Fecha: Assumpte: Asunto: Dades de la persona sollicitant / Datos de la persona solicitante Nom i cognoms / Raó social / Nombre y apellidos / Razón Social Document d’identitat / CIF / Documento de identidad / CIF Domicili a efectes de notificacions / Domicilio a efectos de notificaciones Núm. / Nº Municipi / Província / Municipio / Provincia C. Postal / C. Postal Adreça de correu electrònic / Dirección de correo electrónico Pis / Piso Porta / Puerta Telèfon / Teléfono Dades de la persona representant / Datos de la persona representante Nom i cognoms / Nombre y apellidos Document d’identitat / Documento de identidad Exposa: / Expone Expliqui els fets i raons en què es fonamenti la seva petició / Explique los hechos y razones en los que se fundamenta su petición Si necessita més espai, continuï al darrere / Si necesita más espacio, continúe al dorso Relació de documents que s’aporten Relación de documentos que se aportan Sollicita / Solicita Si adjunta documents, relacioni’ls aquí Concreti aquí la seva petició de la manera més clara i breu possible Si adjunta documentos, relaciónelos aquí Concrete aquí su petición de la manera más clara y breve posible Data de la instància Signatura de la persona sollicitant / de la persona representant Fecha de la instancia Firma de la persona solicitante / de la persona representante Sra. Alcaldessa de l’Ajuntament de Barberà del Vallès D’acord amb la Llei 15/1999, del 13 de desembre, de protecció de dades de caràcter personal, s’informa a la persona interessada que les dades facilitades seran incloses en el fitxer automatitzat del Registre General de documents de l’Ajuntament de Barberà del Vallès i que poden ser objecte d’inclusió en altres fitxers automatitzats municipals per fer-ne el tractament informàtic. Així mateix, s’informa a la persona interessada de la possibilitat d’exercir els drets d’accés, rectificació, cancellació i oposició, en els termes inclosos a la legislació vigent, mitjançant escrit adreçat a qualsevol de les Oficines d’atenció ciutadana d’aquest Ajuntament. De acuerdo con la Ley 15/1999, del 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal, se informa a la persona interesada que los datos facilitados serán incluidos en el fichero automatizado del Registro General de documentos del Ayuntamiento de Barberà del Vallès y que pueden ser objeto de inclusión en otros ficheros automatizados municipales para su tratamiento informático. Asimismo, se informa a la persona interesada de la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, en los términos incluidos en la legislación vigente, mediante escrito dirigido a cualquiera de las Oficinas de Atención Ciudadana de este Ayuntamiento.