M173Solicitudcessiomaterials_cat.pdf

Departament responsable:
Joventut
Carrer de Canàries, 35
07800 Eivissa
Tel.971 39 76 00
Fax 971 39 75 81
[email protected]
Lloc de presentació:
Servei d’Atenció a la Ciutadania
Carrer de Canàries, 35
07800 Eivissa
Tel.: 971 39 76 00
Fax: 971 39 75 71
[email protected]
SOLICITUD CESIÓN DE MATERIALES POR PARTE DE LA REGIDORIA DE JUVENTUD
DNI / CIF:
Domicilio:
Núm.:
Municipio:
Provincia:
Otros (Polígono, nombre de la casa, etc.):
Correo electrónico:
Teléfono:
Fax:
Bloque:
Esc.:
Piso:
Puerta:
CP:
Móvil:
Persona representante (Si corresponde, que actúa en representación de la persona solicitante)
Nombre y apellidos:
Documento de identidad:
Correo electrónico:
Teléfono:
Datos de la actividad para la que se solicita el material
Nombre:
Fecha de inicio:
___ / ___ / _____
Solicito:
La cesión por parte de la Regidoria de Juventud el siguiente material:
Material
Importe fianza
Material
 Ordenador portátil
100,00 € Mesa de sonido
 Proyector
100,00 € Altavoces
 Amplificador
100,00 € Microfonía
Data de fin:
___ / ___ / _____
Importe fianza
100,00 €
50,00 €
50,00 €
Declaro estar al corriente de que:
- Para que la Regidoria de Juventud haga efectiva la cesión del material solicitado se abonará el
100% del total de la fianza.
- Se devolverá el 100% de la fianza una vez la cesión haya finalizado y la Comisión Técnica de la
Regidoria de Juventud o persona delegada haya comprobado que tanto el material como las
instalaciones se encuentran en las mismas condiciones en las que se ceder.
- No se devolverá la fianza en caso de que Comisión Técnica de la Concejalía de Juventud
determine que los desperfectos producidos son por un mal uso de las instalaciones.
Eivissa,
(Signatura)
d' / de
de 20
EXCM. AJUNTAMENT D’EIVISSA
M-173 V-1.0
Si voleu ajudar-nos a millorar aquest formulari rebrem els vostres suggeriments a: Servei d’atenció a la ciutadania
Carrer de Canàries, 35, 07800 Eivissa Tel.: 971 39 76 00 Fax: 971 39 75 73 [email protected]
Persona o entidad solicitante
Nombre y apellidos o razón social:
(*) Les dades facilitades per vós en aquest formulari passaran a formar part dels fitxers automatitzats propietat de l’Ajuntament
d’Eivissa i podran ser utilitzades pel titular del fitxer per a l’exercici de les funcions pròpies en l'àmbit de les seues competències. De
conformitat amb la Llei orgànica 15/1999, de protecció de dades de caràcter personal, podreu exercitar els drets d’accés,
rectificació, cancel·lació i oposició mitjançant instància presentada davant el Registre General d'Entrada de l'Ajuntament d'Eivissa.