Master Universitario en Recuperación Funcional en Fisioterapia
Curso académico 2024-25
Asignatura 44638
Trabajo individual: caso clínico A-B y prueba de esfuerzo
Profesor Roberto Rabinovich
I. Descripción del caso Clínico
Está usted de guardia en el hospital y el neumólogo de guardia le pide atender a
una paciente mujer de 54 años que ingresó por urgencias hace 4 horas. Nos dicen
que la paciente esta confusa y que ha sido difícil obtener información de lo
ocurrido en los días previos y nos informan que la auscultación es compatible
con algunos crepitantes en la base derecha y acumulación de secreciones
bronquiales y que la paciente tiene dificultad para expectorarlas. La paciente
ingresó quejándose de disnea a mínimos esfuerzos en los últimos dos días y
expectoración muco-purulenta. La vamos a ver y nos encontramos con una
paciente que está obnubilada. En la mesa al costado de la paciente hay un
inhalador (Trimbow), también hay un sobre con un informe de una prueba de
ejercicio con fecha de la semana anterior (ver archivo adjunto).
Comprobamos que la auscultación de la paciente es exactamente como se nos
había informado. Consultamos las signos vitales de la paciente, la analítica de
ingreso y la radiografía de tórax. Los signos vitales de ala paciente muestran, FC
110 bpm, FR 28 rpm, TA 100/70, Temp. 38.6oC, SatO2 89% (la paciente está
respirando con una mascarilla con oxígeno al 35%, comprobamos que el flujo de
oxígeno de la toma en la pared es de 15 L). La radiografía de tórax nos muestra
ambos diafragmas aplanados, signos de hiperinsuflación y algunos infiltrados en
la base pulmonar derecha. La analítica de la paciente es la siguiente:
Hto 55%
Hb 14 g/L
Glóbulos blancos 15.000/mm3
Na+ 135 mEq/L
K + 3.5 mEq/L
Cl- 99 mEq/L
Urea y creatinina normales
Función hepática normal
El estado ácido base de ingreso, aún respirando aire ambiental es el siguiente:
PaO2 55 mmHg
PaCO2 38
pH
7.30
HCO3- 16
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II. Preguntas a responder
1. ¿Qué diagnóstico hace de la situación aguda de la paciente)? Incluya
diagnóstico del estado ácido base y la oxigenación de la paciente
(insuficiencia
respiratoria?,
tipo?).
Incluya
detalles
del
razonamiento, situación clínica, elementos que usted ha observado y
exámenes complementarios que lo lleva hacer el diagnóstico.
Nos encontramos ante una acidosis ya que el ph está por debajo de 7,4.
El CO2 está por debajo de 40mmHg por lo que no justifica una acidosis, por tanto
vemos que el culpable de la acidosis es el hígado y nos encontramos ante una
acidosis metabólica.
Nos aseguramos de lo anterior observando el bicarbonato y vemos que está por
debajo de 24ml, por lo que hay un defecto de bases que es lo que causa esa
acidosis.
Por cada 1,2mmHg de CO2 el HCO3 debe bajar 1mEq.
Hay 38mmHg de CO2 y debería de haber 40mmHg, por lo que ha bajado 2mmHg
Hay 16mEq de HCO3 y debería de haber 24mEq, por lo que han bajado 8mEq
Como las proporciones no se corresponden estamos ante una acidosis
metabólica que ha provocado una acidosis respiratoria secundaria.
Para que fuera acidosis metabólica pura, el CO2 debería de haber bajado
6,6mmHg.
Anion GAP: 135 – (16+99) = 20, vemos que está por encima de 12 por lo que
sería un anion GAP elevado. Habría acumulación de lactato.
Conclusión ácido-base: Nos encontramos ante una acidosis metabólica que ha
provocado una acidosis respiratoria secundaria con un anión GAP alto.
Observando los datos de la anamnesis y pruebas complementarias como la
radiografía, analítica y la auscultación, podemos deducir que nos encontramos
ante un proceso infeccioso (expectoración muco-purulenta, aumento glóbulos
blancos, fiebre, secrecciones e infiltrados en la base derecha).
La insuficiencia respiratoria sería tipo I debido a que la PaO2 está por debajo de
60mmHg, por lo que estaríamos ante una hipoxemia. Lo confirmamos ya que a
pesar de llevar oxígeno nos da esos parámetros por debajo de la normalidad,
observando también que la saturación está disminuida.
Las frecuencia cardíaca y respiratorias están por encima de la normalidad,
aunque no en exceso. Y también tiene la tensión arterial baja.
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2. ¿Qué enfermedad de base cree usted que tiene la paciente? Incluya
diagnóstico de la prueba de ejercicio. Incluya detalles del
razonamiento, situación clínica y elementos que usted ha observado
que lo lleva hacer el diagnóstico.
Debido a la hiperinsuflación y al aplanamiento del diafragma podemos pensar
que la paciente tiene EPOC.
Vemos que la paciente tiene intolerancia al ejercicio. Porque no ha llegado a los
Watts esperados ya que se ha quedado en un 64% ni al VO2 máximo esperado
(se ha quedado en el 74%).
Podríamos pensar que lo anterior se debe a que el paciente no se ha esforzado en
la realización de la prueba pero vemos que no es así. Lo hemos comprobado
mirando el coeficiente respiratorio que está por encima de 1.0 y observando las
gráficas en las que hemos visto que supera su umbral láctico.
Valoramos la función cardíaca y vemos que no ha consumido su reserva cardíaca,
úncamente ha llegado a su 86% de la FC máx. Observamos también el pulso de
oxígeno al ser 5.3 vemos que está bajo. Pero como no se agota la reserva cardíaca
no sospecharíamos que la intolerancia al ejercicio sea causada por el corazón.
Valoramos la función respiratoria. Por un lado observamos el intercambio de
gases a través de la saturación HbO2 basal y post, que en este caso baja de 95 a
93 (así que mal asunto), y vemos PO2 y PCO2 que van cambiados, es decir, el O2
baja de 86 a 66 y el CO2 sube de 31,4 a 36,7 y debería ser al revés. En este caso
hay un problema de intercambio de gases.
Seguimos valorando la función respiratoria a través de la ventilación respiratoria
máxima, vemos que está en un 110% del 70% por lo que ha consumido todavía
más reserva respiratoria de lo que normalmente se consume. En este caso hay
problema de pulmón.
Observando las tablas vemos que el umbral láctico no es precoz.
Conclusión: esta paciente tiene intolerancia al ejercicio causada por el pulmón,
ya que no hay un correcto intercambio de gases ni una correcta ventilación
respiratoria.
3. ¿Qué conducta toma usted como fisioterapeuta ante esta situación
clínica? Incluya detalles de su razonamiento para tomar esta
conducta.
Estaríamos ante una situación grave con un cuadro séptico agudo (acidosis
metabólica + respiratoria) y además insuficiencia respiratoria tipo I que le lleva a
una hipoxemia, la cual no tenía una semana antes en la realización de la prueba
de esfuerzo.
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Por lo que a nivel fisioterápico no realizaría ninguna técnica ya que primero la
paciente debe recuperar unos niveles un poco más óptimos hasta que podamos
trabajar con ella. Derivaría de urgencia al médico para que le pusiera asistencia
ventilatoria.
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