E.S.E PRIMER NIVEL GRANADA SALUD
PROCESO SALUD ORAL
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PROCEDIMIENTOS
ODONTOLOGICOS
Código: SO-FR-19
FECHA: _____________________
Versión: 01
Fecha de Aprobación: 26/08/2024
HORA: _______
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Documento
Controlado
SEDE: ________________________________
YO; __________________________________________________________
cedula ______________________
Declaro que comprendo que dentro de la atención programada para SALUD ORAL, se incluyen algunos de los siguientes procedimientos, que he sido
informado de los riesgos relacionados, como paciente o como acudiente, entiendo la necesidad de realizar algunos exámenes complementarios e
interconsultas con otras especialidades que se requieran, cumplir con los controles y cuidados, acepto que de ser necesario en algunos casos, se puede
recurrir a técnicas de inmovilización física que puede derivar de forma involuntaria, rasguños, laceraciones o hematomas, entiendo de que no seguir las
indicaciones del profesional, el plan de tratamiento descrito inicialmente, podría cambiar. Comprendo que puedo revocar mi decisión en cualquier momento.
APLICACIÓN DE ANESTESIA LOCAL: ( ) SI ( ) NO
Se me ha informado que notaré una sensación de entumecimiento del labio, lengua o de otras zonas de la cara que normalmente desaparecerá entre dos
y cuatro horas. Aunque no tenga alergias o hipersensibilidad, en algunos casos se pueden originar leves alteraciones del pulso. También se me ha explicado
que en el punto de inyección puede sentirse una cierta dificultad en los movimientos de apertura de boca, generalmente transitoria, que en casos menos
frecuentes puede provocar sincope o fibrilación ventricular, que deben tratarse posteriormente.
EXTRACCION DE DIENTES: ( ) SI
( ) NO
Me han sido explicadas alternativas adicionales para no extraer los dientes (tratamiento de conductos, coronas) en dientes con pronóstico favorable.
Sin embargo de lo anterior autorizo la extracción de los siguientes dientes: ___________________________ comprendo que es posible que el estado
inflamatorio del diente que se me va a extraer pueda producir un proceso infeccioso, que puede requerir tratamiento con antibióticos y/o antiinflamatorios;
que puede haber hemorragia, además existe el riesgo de fractura dental, heridas en la mucosa de la mejilla o en la lengua durante el procedimiento, en
algunos casos puede presentar parestesia o parálisis, comunicación oroantral, posibilidad de requerir procedimientos adicionales o diferentes a lo previsto
incluyendo la decisión de no continuar con el procedimiento, acepto los cuidados postquirúrgicos que me indique el profesional y lo eximo de cualquier
eventualidad como consecuencia de mal autocuidado.
PULPOTOMIA O PULPECTOMIA: ( ) SI (
) NO
Dientes: _________________________________
Comprendo que la pulpotomía y pulpectomía es un procedimiento como alternativa para salvar mi diente, entiendo que es la preparación temporal para
realizar posteriormente un tratamiento de conducto realizado por un especialista, existe el riesgo de necesitarse retratamiento o cirugía periapical
posteriormente. Es posible que después del tratamiento, en algunos casos el diente cambie de color y se oscurezca ligeramente o que se debilite y tienda a
fracturarse, por lo que puede ser necesario realizarle procedimientos adicionales a lo previsto, entiendo que durante la preparación exista perforaciones,
fractura de instrumentos en el canal radicular y sobre paso de material en la zona peri radicular, dolor persistente lo cual requerirá re instrumentación,
además entiendo que de no terminar por completo el tratamiento de conducto y la restauración del diente por completo, el diente requerirá extraerse.
OPERATORIA DENTAL: (RESINAS Y IONOMEROS) ( ) SI ( ) NO
Dientes: _________________________________
Se me ha explicado que el tratamiento consiste en restaurar los dientes incompletos ya sea por fractura, caries, desgastes, malformaciones y proteger la
pulpa dental o tratamiento de conducto. Se me ha explicado que es posible la aparición de una mayor sensibilidad, que normalmente desaparecerá de
modo espontáneo y que puede cambiar un poco la forma y el color del diente, soy consiente de que durante el procedimiento podría presentar laceraciones
en la encía, exposición pulpar, hipersensibilidad, daño de dientes adyacentes, fracturas, dolor a la masticación, entiendo que podría requerirse aplicación
de anestesia local antes o durante el procedimiento acetando sus riesgos descritos en este documento.
DETARTRAJE: ( ) SI ( ) NO
El detartraje tiene por objeto la eliminación de los cálculos. Comprendo que se puede producir inflamación, dolor o se pueden lacerar las mucosas. También
se me ha explicado que es posible sentir temporalmente un aumento en la sensibilidad y en la movilidad de mis dientes, puede sentir se podrá sentir nauseas
PROFILAXIS: ( ) SI ( ) NO
Para eliminar o remover película de placa bacteriana con ayuda del cepillo/copa de caucho, y/o pasta dental, diente por diente, donde el riesgo de un daño
abrasivo que puede causar durante la limpieza dental es mínimo, acepto que puede lacerar las mucosas, sangrado, nauseas
APLICACIÓN DEL BARNIZ DE FLUOR: ( ) SI ( ) NO
Es una barrera o película protectora en todas las superficies de los dientes con una sustancia llamada barniz de fluoruro, cuya aplicación es segura y sencilla,
que no genera ningún tipo de lesión ni daño en los tejidos, nauseas.
APLICACIÓN DE SELLANTES: ( ) SI ( ) NO
Comprendo que el profesional aplicara una barrera o película protectora en las superficies de los dientes cuya aplicación es segura y sencilla, los cuales no
generan ningún tipo de lesión ni daño en los tejidos, es posible sensación de nauseas.
CONSENTIMIENTO / DISENTIMIENTO: De forma libre e informada, AUTORIZO ____ NO AUTORIZO__
al personal asistencial de la entidad, para que,
en ejercicio legal de su profesión y de acuerdo con los procedimientos establecidos, se practique el procedimiento/s relacionado/s anteriormente
Nombre del paciente: ____________________________No. de Identificación: _________________
SI ACTUA COMO ACUDIENTE escriba el parentesco: ___________________
NOMBRE DE QUIEN REALIZA EL PROCEDIMIENTO
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