Incapacidad NSS: 2007-82-0198 AGREGADO MEDICO: 1F198220R NOMBRE DEL ASUGURADO: KARLA GRISELL TELLEZ LUNA INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL CURP: TELK821024MDFLNR02 SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL SEXO: FEMENINO DELEGACION: 2 NORESTE D.F DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS CERTIFICADO DE INCAPACIDAD TEMPORAL PARA EL TRABAJO UNIDAD: UMF 94 CVE PTAL. 365595252110 CONSULTORIO: 22 TURNO: MATUTINO DOCUMENTO IDENTIFICACION DEL ASEGURADO: CARTILLA DE SALUD Y CITAS MÉDICAS NUMERO DE IDENTIFICACION: 0 SERIE Y FOLIO W1002013 Unidad Médica Expedidora Nivel Atención UFM No: 194 San Juan de Aragón 1 UMF Adscripción Delegación Adscripción Delegación Expedidora Certificado de Incapacidad Serie 2 Noreste D.F UL455548 Oaxaca ZZ191414 Patrón(es) Puesto de trabajo Noreste D.F. UMF No: 1 94 San Juan de Aragón 2Oaxaca GEM INOVACION RH SA DE GOMEZ CV Trabajadores de apoyo en actividades MARCO ANTONIOEN CARDENAS MESERO Tipo incapacidad Días Autorizados (Letra) Numero A partir del Inicial TRES 3 07/0572024 Ramo de seguro Control Maternidad Expedido el Enfermedad general No 3/12/2016 Probable riesgo Trabajo Días Acumulados No en administrativas diversas 08/05/2024 0 • • • • Al asegurado a quien se entregó copia de este documento se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la fecha y durante el periodo que se indica en este duplicado. Si el asegurado regresa a sus labores antes de la terminación del periodo de incapacidad señalado en este documento, el patrón deberá avisar inmediatamente y por escrito a Prestaciones Económicas del Instituto, para que este efectué los ajustes que proceden en el pago del subsidio. Los riesgos profesionales ocurridos durante periodos de incapacidad reconocidos por el IMSS quedaran a cargo del patrón En caso de estar marcado como Riesgo de Trabajo o Probable Riesgo deberá enterar al Instituto a través del formato ST-1 aviso para calificar probable riesgo de trabajo en un lapso no mayor a 24 horas. Nombre y firma del Médico ERIC ENRIQUE LOPEZ DIAZ Matrícula 98313869 Nombre y firma del médico que autoriza NO APLICA Matrícula NO APLICA PACIENTE COPIA PATRÓN http://11.101.31.11:9080/ServiciosAuxiliares/ImpIncapacidad2.jsp?numCifrado=null 04/11/2019
