Hospital Nacional de Chimaltenango Departamento de Ginecología y Obstetricia Protocolo de Ruptura De Membranas Ovulares Pretérmino. Definición: Es la salida de líquido amniótico a través del orificio cervical y vagina entre las 24 a 36 semanas de gestación. Se presenta en el 2-4 % de los embarazos, se asocia con coriamnionitis en 15 a 25%, desprendimiento de placenta en 2 a 5%, endometritis posterior al parto 15 a 20%, muerte fetal en 1 a 2% y en el 50% de los casos se desencadena trabajo de parto en 7 días. Factores de riesgo asociado: Causas maternas: • Idiopática (causa desconocida). • Hemorragias y/o RPM en embarazos anteriores. • Infección genital, Trichomonas vaginalis y Vaginosis bacterianas. • Infección urinaria. • Insuficiencia ístmico cervical (constitucional o secundaria a intervenciones quirúrgicas). • Miomatosis uterina • Trauma, incluyendo accidente de tránsito y violencia. • Hemorragia del segundo y tercer trimestre. • Nivel socioeconómico bajo • desnutrición • Tabaquismo. • Colagenopatias. Causas fetales: ● Embarazo múltiple ● Distocias de la presentación Causas ovulares: ● Polihidramnios ● Corioamnionitis Diagnóstico: ➢ Historia de la enfermedad. ➢ Evaluación clínica: ➢ constatación de la hidrorrea franca, visualizando la salida de líquido amniótico a través del orificio cervical externo o vagina. De no evidenciar la misma realizar especulospia y verificar salida de líquido realizando las maniobras de Valsalva o Tarnier. ➢ Ecografía obstétrica: ➢ Estudios complementarios: Estudio Test Fundamento Falso negativo de Consiste en expandir sobre un porta Contaminación Cristalización objetos una muestra de líquido con Falso Positivo Elementos que Semen, cristalizan de amniótico obtenida del fondo de saco Sangre forma similar: posterior, se deja secar y se observa Orina al microscopio buscando la imagen cervical y moco de hoja de helecho Test Nitrazina de Mediante una tira reactiva se observa Escasa cantidad Contaminación PH obtenido de fondo de saco de líquido con posterior. PH de líquido amniótico 7.0 amniótico, a 7.3 semen sangre. infección vaginal Notas: Evitar el tacto vaginal para reducir el riesgo de infección y no acortar el tiempo de latencia. o Manejo 1. Todo paciente con historia de RPMO es criterio de ingreso. 2. Evaluación de la paciente debe de realizarse con técnica estéril utilizando: guantes e instrumental estéril. 3. Paciente con presencia de infección ovular resolución del embarazo tomando en cuenta los siguientes criterios: • Historia de Fiebre mayor o igual a 38 grados • Leucocitosis > 15,000/mm3 o Aumento en relación al primer resultado obtenido. • V/S elevada. • Proteína C reactiva positiva. 4. Conducta Obstétrica según edad gestacional: I. Embarazos iguales ó menores a las 24 semanas. Dar consentimiento informado a la pareja sobre riesgo de infección materna y fetal, sumada a complicaciones como oligohidramnios, hipoplasia pulmonar, defectos músculo esqueléticos severos y la posibilidad de evacuación al presentar signos o síntomas de infección. ➢ Hospitalización ➢ Reposo en cama en trendelenburg invertido. ➢ Control clínico estricto de signos vitales: Curva de temperatura cada 6 horas, frecuencia cardiaca materna. ➢ Dieta: individualizar cada caso. ➢ Canalizar vía periférica. ➢ Vigilar: Frecuencia cardiaca fetal, irritabilidad uterina, sensibilidad uterina, líquido amniótico fétido ó purulento. ➢ Laboratorios: hematología, VS, PCR, Orina, Urocultivo y química sanguínea. ➢ Antibioticoterapia: Esquema: ▪ Ampicilina 2 gramos IV Stat y 1gr IV cada 6 horas. ▪ Eritromicina 500 mg PO cada 6 horas / Azitromicina 500 mg 1 comprimido PO cada 24 horas por 48 horas. ▪ Si se presenta alergia a penicilina: Clindamicina 900 mg iv cada 8 horas. A las 48 horas de iniciada la antibioticoterapia, si no entró en trabajo de parto y en ausencia de infección se puede traslapar a vía oral, siendo un total de 7dias. Esquema: ▪ Ampicilina 500mg cada 6 horas. ▪ Eritromicina 500 mg cada 6 horas. ▪ Clindamicina 300mg cada 8 horas. ➢ Especiales: Realizar controles de laboratorios cada 48- 72 horas, medición de ILA, realizar prueba de helecho. II. Embarazos de 25 a 33 semanas. ➢ Manejo similar al anterior con las siguientes diferencias. ➢ Iniciación de Maduración Pulmonar con Corticoides. Esquema ▪ Dexametasona 6 mg. IM cada 12 horas, 4 dosis. ▪ Betametasona 12 mg. IM cada 24 horas por 2 dosis. (dipropionato) ➢ Uteroinhibición: En ausencia de signos de infección ovular si se presenta APP, se puede plantear la uteroinhibición en 2 situaciones: ▪ Cumplir esquema de maduración pulmonar. ▪ Para traslado a un centro que cuente con la infraestructura adecuada para el manejo del recién nacido prematuro. Utilizar sulfato de magnesio como neuroprotector antes de las 32 6/7 semanas. Así: ▪ Dosis de impregnación 4 gramos de SO4MG iv en 100 cc de solución Hartman o salino a pasar en 30 minutos. ▪ Dosis de Mantenimiento: 1 gramo/hora IV en bomba de infusión. Nota: Monitorización continúa del estado materno-fetal, Suspender el mismo al realizar el parto, en caso que el parto deje de ser inminente o pasadas 24 horas de iniciadas la infusión. ➢ Realizar pruebas de bienestar fetal según el caso. Menores de 30 semanas Medición de ILA Cada 48 horas. Mayor o igual a 30 semanas Medición de ILA cada 48 horas y PBF completo cada semana. ➢ Vía del parto Se recomienda vía cesárea en los embarazos de 28 a 33 semanas, para disminuir el riesgo de hemorragia Intracraneana. En embarazo mayor de 34 semanas se recomienda vía vaginal. Individualizar cada caso. III. Embarazos de 34 a 36. 6 semanas. Se considera que el feto prácticamente ha alcanzado su madurez pulmonar e intestinal por lo que se sugiere tratamiento expectante, evaluando uso de esteroides hasta las 36 semanas, antibioticoterapia profiláctica y resolver en 48 horas. ➢ Ver manejo previo e individualizar cada caso. Bibliografías 1. Mezzabotta., L. (5-7 de Septiembre de 2018). ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS, CONSENSO FASGO XXXIII. FASGO, CORDOVA, 1-16. Obtenido de http://www.fasgo.org.ar/archivos/consensos/Consenso_FASGO_2018_Rotu ra_prematura_de_membranas.pdf 2. Ramos, M. G. (2018). Manejo actual de la rotura prematura demembranas en embarazos pretérmino. SCIELO, 1-10. doi:DOI: https://doi.org/10.31403/rpgo.v64i2105 3. Rodríguez-Bosch, M. R., Miranda-Araujo, O., & Reséndiz-Rosset, A. E. (2018). Tratamiento de la ruptura prematura de membranas pretérmino (2433.6 semanas): evidencia científica reciente. Ginecol Obstet Mex., 86(5):319334. Obtenido de https://www.medigraphic.com/pdfs/ginobsmex/gom2018/gom185f.pdf 4. T. Cobo, A. Del Río, J. Mensa, J. Bosch, S Ferrero, M. Palacio. (1 de 12 de 2019). PROTOCOLO: ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS A TÉRMINO Y PRETÉRMINO. Clinic Barcelona Hospital Universitari, 1-12. Obtenido de https://medicinafetalbarcelona.org/protocolos/es/patologiamaterna-obstetrica/rotura%20prematura%20de%20membranas%20hcphsjd.pdf 5. Departamento de Ginecologia y Obstetricia Hospital Nacional de Chimaltenango. (s.f.). Protocolo Ruptura De Membranas Ovulares Pretérmino. 6. SOCIAL, M. D. (2018). Norma de Atención, Salud Integral, ModuloI. Guatemala. Obtenido de https://www.mspas.gob.gt/component/jdownloads/send/251-normas-deatencion/2060-normas-de-atencion-en-salud-integral-2018.html. 7. Vásquez, M. O. (18 de Julio de 2020). Ruptura prematura de membranas. Revista Médica Sinergia, 5(11), 1-11. doi:https://doi.org/10.31434/rms.v5i11.606 Actualización: Año 2021 Por: Dra. Roxana Marroquín Residente de Segundo año. Supervisora: Dra. Dolores Ixcaquic Jefe de servicio.
