Suscríbete a DeepL Pro para poder traducir archivos de mayor tamaño. Más información disponible en www.DeepL.com/pro. REVISIÓ N Descargado de http://journals.lww.com/co-criticalcare por BhDMf5ePHKav1zEoum1tQfN4a+kJLhEZgbsIHo4XM i0hCywCX1AWnYQp/IlQrHD3i3D0OdRyi7TvSFl4Cf3VC1y0abggQZXdtwnfKZBYtws= el 11/02/2023 URRENT C OEPINION Tratamiento del traumatismo craneoencefálico grave en las primeras horas tras la lesión: datos actuales y controversias Iftakher Hossaina,b,* , Elham Rostamic,d,* y Niklas Marklunde Objetivo de la revisión Proporcionar una visión general de los estudios recientes que discuten estrategias novedosas, controversias y desafíos en el tratamiento de la lesión cerebral traumática grave (LCTG) en las primeras horas posteriores a la lesión. Conclusiones recientes El tratamiento prehospitalario de los traumatismos craneoencefálicos debe seguir los principios del Soporte Vital Avanzado para Traumatismos (SVAT). El mantenimiento de la saturación de oxígeno y la presión arterial dentro de los rangos objetivo en el lugar de los hechos por parte del anestesista, el médico de urgencias o los paramédicos entrenados ha mejorado los resultados. El tratamiento en el servicio de urgencias da prioridad al control de las vías respiratorias, la estabilización de la presión arterial, la inmovilización de la columna vertebral y la corrección de las alteraciones de la coagulación. Las técnicas no invasivas como la medición del diámetro de la vaina del nervio óptico, la pupilometría y el Doppler transcraneal pueden ayudar a detectar la hipertensión intracraneal. La osmoterapia y la hiperventilación son eficaces como medidas temporales para reducir la presión intracraneal (PIC). Los hallazgos urgentes de la tomografía computarizada (TC) guían intervenciones quirúrgicas como la craniectomía descompresiva o la evacuación de lesiones masivas. No existen fármacos neuroprotectores con beneficio clínico demostrado, y los esteroides y la hipotermia no pueden recomendarse debido a sus efectos adversos en ensayos controlados aleatorizados. Resumen Los avances en la atención prehospitalaria y en urgencias, que incluyen la estabilización de los parámetros fisiológicos, la corrección rápida del deterioro de la coagulación, las técnicas no invasivas para identificar el aumento de la PIC, la evacuación quirúrgica urgente de las lesiones masivas y/o la craniectomía descompresiva, y las medidas temporales para contrarrestar el aumento de la PIC, desempeñan un papel fundamental en el tratamiento inicial de la LCT. Los enfoques individualizados que tienen en cuenta la patología subyacente son cruciales para una predicción precisa de los resultados. Palabras clave coagulopatía, urgencias, presión intracraneal, tratamiento prehospitalario, tratamiento quirúrgico, traumatismo craneoencefálico INTRODUCCIÓN Las lesiones cerebrales traumáticas (LCT) afectan aproximadamente a 70 millones de personas en todo el mundo [1]. Con el envejecimiento de la población, la epidemiología de las LCT está cambiando en todo el mundo, especialmente en los países de renta alta [2&&]. Por lo tanto, cada vez www.co-criticalcare.com más pacientes con LCT presentan afecciones médicas comórbidas que dificultan su tratamiento. Los supervivientes de traumatismos craneoencefálicos graves (traumatismos craneoencefálicos graves) a menudo quedan con déficits debilitantes en las funciones motoras, sensoriales y cognitivas con un marcado impacto en su calidad de vida [3]. Tras la introducción de Volumen 29 ● Número 6 ● Diciembre de 2023 directrices de tratamiento internacionales [3-5], la mortalidad aguda disminuyó significativamente. Sin embargo, durante las dos últimas décadas, los resultados de las LCT o la mortalidad aguda no han mejorado [6]. El impacto inicial puede provocar la muerte inmediata de células neuronales y no neuronales y puede Neurocenter, Departamento de Neurocirugía, Hospital Universitario de Turku, Turku, Finlandia,b Departamento de Neurociencias Clínicas, Unidad de Neurocirugía, Universidad de Cambridge, Hospital de Addenbrooke, Cambridge, Reino Unido,c Departamento de Ciencias Médicas, Sección de Neurocirugía, Universidad de Uppsala, Uppsala,d Departamento de Neurociencias, Instituto Karolinska, Estocolmo ye Departamento de Ciencias Clínicas Lund, Neurocirugía, Universidad de Lund, Departamento de Neurocirugía, Hospital Universitario de Skåne, Lund, Suecia. a Correspondencia a Niklas Marklund, MD, PhD, Department of Clinical Sciences Lund, Neurosurgery, Lund University, Department of Neuro- surgery, Skåne University Hospital, Lund, Suecia. Tel: +46 72 595 0261; correo electrónico: [email protected] Estos autores han contribuido a partes iguales a * este trabajo. Curr Opin Crit Care 2023, 29:650658 DOI:10.1097/MCC.0000000000001094 Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution-Non Commercial-No Derivatives License 4.0 (CCBY-NC-ND), donde se permite descargar y compartir el trabajo siempre que se cite adecuadamente. El trabajo no puede modificarse en modo alguno ni utilizarse comercialmente sin permiso de la revista. 1070-5295 Copyright © 2023 El/los autor/es. Publicado por Wolters Kluwer Health, Inc. www.co-criticalcare.com 651 El paciente quirúrgico PUNTOS CLAVE ● El objetivo principal del tratamiento prehospitalario del traumatismo craneoencefálico grave (TCEG) es minimizar las lesiones secundarias. Descargado de http://journals.lww.com/co-criticalcare por BhDMf5ePHKav1zEoum1tQfN4a+kJLhEZgbsIHo4XM i0hCywCX1AWnYQp/IlQrHD3i3D0OdRyi7TvSFl4Cf3VC1y0abggQZXdtwnfKZBYtws= el 11/02/2023 ● El tratamiento prehospitalario y en el servicio de urgencias del traumatismo craneoencefálico grave debe seguir los principios del Soporte Vital Avanzado para Traumatismos (SVAT) y dar prioridad al control de las vías respiratorias, la estabilización de la presión arterial, la inmovilización de la columna vertebral y la corrección del deterioro de la coagulación, respectivamente. ''coagulopatía'' y ''presión intracraneal''. La búsqueda incluyó directrices recientes, metaanálisis, ensayos controlados aleatorizados (ECA) y revisiones sistemáticas. La búsqueda se limitó principalmente a la literatura publicada en inglés en los últimos 18 meses. de artículos en inglés con las palabras ''traumatic brain injury'' junto con una o una combinación de las palabras ''prehospital management'', ''emergency department management'', ' 'secondary injury'', ● Las técnicas no invasivas podrían ayudar a identificar la presión intracraneal (PIC) elevada y la osmoterapia, así como la hiperventilación, podrían aplicarse como medidas temporales para reducir la PIC. ● La evacuación quirúrgica de las lesiones masivas y/o la craniectomía descompresiva son las medidas clave para contrarrestar el aumento de la PIC en el tratamiento agudo de las LCTs. ● El tratamiento de los pacientes con traumatismo craneoencefálico grave con una escala de coma de Glasgow (GCS) muy baja y escasa reactividad pupilar sigue siendo objeto de debate, sobre todo en la población anciana. lesionar vasos sanguíneos causando hemorragias extra o intraparenquimatosas. Esta lesión primaria se ve agravada por cambios fisiopatológicos tempranos en el cerebro que incluyen una compleja cascada de mecanismos de lesión secundaria. Dado que el cerebro lesionado es muy vulnerable a agresiones sistémicas como la hipoxia, la hipotensión y la coagulopatía, uno de los principales objetivos del tratamiento prehospitalario del traumatismo craneoencefálico es minimizar estas agresiones secundarias. A la llegada al servicio de urgencias (SU), se debe continuar con la estabilización de los parámetros vitales y se deben considerar simultáneamente muchas oportunidades potenciales de tratamiento. Para reducir la mortalidad aguda es necesario seguir perfeccionando el tratamiento agudo de las LCTs, centrándose en la identificación precoz y la minimización de las lesiones secundarias. El objetivo de esta revisión narrativa es proporcionar un resumen de estudios recientes que reflejen las estrategias novedosas, las controversias y los retos del tratamiento agudo en las horas iniciales críticas posteriores a la lesión de un traumatismo craneoencefálico. CRITERIOS DE BÚSQUEDA Se realizó una búsqueda bibliográfica en PubMed, Sco- pus, Google Scholar e ISI Web of Knowledge www.co-criticalcare.com Volumen 29 ● Número 6 ● Diciembre de 2023 GESTIÓN PREHOSPITALARIA Tratamiento del traumatismo craneoencefálico conagudo vehículos de motor o caídas, lo que grave subraya la Hossain et al. importancia de la restricción del movimiento de la El manejo inicial de los pacientes con traumatismo craneoencefálico debe realizarse de acuerdo con los principios del Soporte Vital Avanzado en Traumatismos (SVAT) para el manejo de la vía aérea, la respiración y la circulación, seguido de un examen neurológico rápido [7]. Todos los pacientes con una Escala de Coma de Glasgow (Glasgow Coma Scale, GCS) ≤ 8 deben ser intubados de forma liberal [8], aunque el uso de un umbral estricto de GCS para dictar la intubación sigue siendo controvertido [9]. Las lesiones sistémicas extracraneales graves a menudo obligan a la intubación en el entorno prehospitalario [2&&]. El tiempo hasta el hospital debe reducirse al mínimo, aunque en pacientes inestables con hipotensión y/o hipoxia puede ser preferible la estabilización y la intubación de secuencia rápida (ISR) en el lugar del accidente. Es plausible que las posibilidades de supervivencia se vean influidas por los conocimientos y la experiencia de, por ejemplo, los paramédicos o los médicos de urgencias [10]. Aunque la presencia de un médico en el lugar del accidente con experiencia en el manejo de las vías respiratorias, los fluidos y la presión sanguínea, por ejemplo, redujo las tasas de mortalidad, no se han establecido firmemente los beneficios del manejo prehospitalario por parte de médicos en los resultados de las LCT [11-13]. Tras la estabilización prehospitalaria, los pacientes con traumatismo craneoencefálico deben ser trasladados rápidamente a cuidados definitivos mientras mantienen una saturación de oxígeno adecuada (SpO2 ; objetivo de tratamiento >90%). Presumiblemente aún más importante, la presión arterial sistólica d e b e mantenerse en ≥100-110 mmHg en todo momento. Un traumatismo craneoencefálico aislado no produce hipotensión, y si está presente deben considerarse otras causas diferenciales. La hipotensión permisiva, una opción de tratamiento durante la reanimación inicial de pacientes politraumatizados con hemorragia significativa [14], tiene como objetivo minimizar la pérdida de sangre adicional y el daño tisular mediante la reducción de la presión ejercida sobre los vasos sanguíneos lesionados. Sin embargo, esta estrategia puede ser perjudicial para los pacientes con LCTs, ya que la hipotensión con una presión arterial sistólica <90 mmHg deteriora significativamente el resultado [15]. La incidencia del doble diagnóstico de lesiones cerebrales y medulares (LME) puede oscilar entre el 25% y más del 60% en las LCTs, especialmente en los casos de colisiones columna vertebral (RME) en la atención prehospitalaria [16]. Aunque el uso de la inmovilización espinal mediante un collarín rígido sigue siendo común, hay pocas pruebas que demuestren su beneficio [17,18]. De hecho, la fijación cervical con un collarín rígido no es óptima y podría, por ejemplo, ocluir 1070-5295 Copyright © 2023 El/los autor/es. Publicado por Wolters Kluwer Health, Inc. www.co-criticalcare.com 653 El paciente quirúrgico Descargado de http://journals.lww.com/co-criticalcare por BhDMf5ePHKav1zEoum1tQfN4a+kJLhEZgbsIHo4XM i0hCywCX1AWnYQp/IlQrHD3i3D0OdRyi7TvSFl4Cf3VC1y0abggQZXdtwnfKZBYtws= el 11/02/2023 El retorno venoso aumenta la presión intracraneal (PIC). Los bloqueos con cojines a ambos lados de la cabeza o el colchón de vacío son opciones prehospitalarias preferibles. Debe sospecharse la existencia de una LME asociada en todos los pacientes con LCT [4]. La evaluación de la puntuación de la escala de Glasgow, la reactividad pupilar y los déficits neurológicos focales se realiza en el lugar del accidente y, preferiblemente, a la llegada al hospital (la escala de Glasgow posterior a la reanimación). Los pacientes que presentan puntuaciones bajas en la escala de Glasgow, incluyendo posturas extensoras y/o pupilas dilatadas, tienen una alta probabilidad de sufrir un aumento de la PIC y/o hernia cerebral, lo que requiere medidas temporales de reducción de la PIC. Las soluciones hiperosmolares, como el manitol o la solución salina hipertónica (HTS) [2&&], y la hiperventilación de leve a moderada, pero no inferior a una pa CO2 de 4,0-4,5 kPa debido al riesgo de constricción vascular cerebral que exacerbe las lesiones isquémicas, son opciones para reducir la PIC [19]. Según los resultados del mayor ensayo aleatorizado en LCT hasta la fecha, CRASH-3 [20], y estudios posteriores [21,22], la administración precoz de ácido tranexámico (TXA) dentro de las 3 h posteriores a la lesión es segura y se recomienda para traumatismos craneoencefálicos moderados, así como para lesiones leves con hemorragia observada en TC aguda [23]. Aunque revisiones sistemáticas recientes no han encontrado un impacto significativo sobre la mortalidad o la discapacidad, la administración precoz de TXA se sigue considerando en pacientes con traumatismo craneoencefálico leve debido a sus efectos secundarios adversos favorables y a sus beneficios potenciales. Esta recomendación tiene en cuenta las dificultades para clasificar con precisión la LCT en el contexto prehospitalario, así como su uso en politraumatismos [22,24]. cualquier paciente con LCTs. Los agentes de inducción como el propofol deben utilizarse con precaución, posiblemente sólo en conjunción con inotrópicos de inducción, en vista del riesgo de hipotensión sistémica que provoca un deterioro del flujo sanguíneo cerebral (FSC) [19]. La ketamina es una opción muy utilizada, aunque los primeros estudios en los que se utilizó ketamina en pacientes con LCT implicaban que podía aumentar la PIC y disminuir la presión de perfusión cerebral (PPC) [25&]. Hasta la fecha, un efecto reductor de la PIC GESTIÓN DE URGENCIAS A la llegada al servicio de urgencias (SU) se reevalúa el ATLS centrándose en el manejo de la vía aérea, el mantenimiento de la presión arterial media (PAM) en 80 mmHg o más, la inmovilización de la columna vertebral (el tiempo en el tablero espinal debe reducirse al mínimo, y debe ser <2 h), y asegurar el acceso venoso, así como la colocación de una vía arterial y un catéter urinario permanente (véase la Tabla 1 para los umbrales de los objetivos para los parámetros fisiológicos clave). La vía aérea se asegura de acuerdo con los protocolos institucionales locales, aunque la intubación endotraqueal es obligatoria en 652 www.co-criticalcare.com Volumen 29 ● Número 6 ● Diciembre de 2023 otros sistemas orgánicos en la fase emergente [30]. Tabla 1. Umbrales para evitar insultos secundarios PIC < 20-22 mmHg Tratamiento agudo del traumatismo craneoencefálico grave Hossain et al. PPC ≥ 60 mmHga BT sistólica >100 mmHg pO2 >10 kPa O2 saturación >95%. pCO2 4,5-- 5,5 kPa Temperatura < 388C b-Glucosa 5-- 10 mmol/l S-Na 140--150 PIC, presión intracraneal. aEl objetivo recomendado de presión de perfusión cerebral (PPC) para obtener resultados favorables se sitúa entre 60 y 70 mmHg. El umbral mínimo óptimo, ya sea 60 o 70 mmHg, depende del estado autorregulador del paciente [15,79]. de ketamina y en pacientes con LCTs hipotensos puede preferirse la ketamina debido al menor riesgo de hipotensión en comparación con otros agentes de inducción [26]. Los barbitúricos pueden causar hipotensión y no se recomiendan para intubar a pacientes con LCT [27&]. Aunque la monitorización intraparenquimatosa o intraventricular de la PIC es el patrón oro, estas técnicas requieren una inserción quirúrgica. En urgencias están surgiendo técnicas no invasivas para la estimación de la PIC elevada, como la medición del diámetro de la vaina del nervio óptico (ONSD), la pupilometría y el Doppler transcraneal (DTC). Estas herramientas pueden ser útiles en la detección de la hipertensión intracraneal y pueden aplicarse como herramientas de triaje en el SU [28]. Terapias de intracraneal reducción de la presión Cuando hay signos de aumento de la PIC y/o hernia cerebral, deben considerarse medidas temporales de reducción de la PIC (Tabla 2). Cualquier trastorno de la coagulación debe corregirse rápidamente (véase infra). Obviamente, inmediatamente después de la estabilización se deben obtener imágenes de la cabeza y de todo el cuerpo mediante TC multicorte, evaluando también toda la columna vertebral. En función de los resultados de la TC, puede ser necesaria una evacuación quirúrgica inmediata de las lesiones masivas o una craniectomía descompresiva primaria (CD) (p. ej., véase la Fig. 1) [29&&]. Debe realizarse una angio-TC ante la sospecha de lesiones cerebrovasculares traumáticas, como fracturas de la base del cráneo que afecten al canal carotídeo [15]. En pacientes con traumatismo craneoencefálico, también es necesaria la monitorización de la PIC y la PPC, ya sea tras el tratamiento quirúrgico inicial o como medida primaria [2&&]. Deben evitarse, o minimizarse en la medida de lo posible, las cirugías extensivas en 1070-5295 Copyright © 2023 El/los autor/es. Publicado por Wolters Kluwer Health, Inc. www.co-criticalcare.com 653 El paciente quirúrgico Tabla 2. Opciones de reducción de la PIC Considere siempre: ¿hay una lesión masiva que necesite evacuación? 1. Cabeza en posición neutra, evitar la extensión del cuello -optimizar el efluente de la vena yugular. 2. Cabecera de la cama elevada (HOB) a 15--308, tratar la fiebre Descargado de http://journals.lww.com/co-criticalcare por BhDMf5ePHKav1zEoum1tQfN4a+kJLhEZgbsIHo4XM i0hCywCX1AWnYQp/IlQrHD3i3D0OdRyi7TvSFl4Cf3VC1y0abggQZXdtwnfKZBYtws= el 11/02/2023 3. Optimizar el alivio del dolor y la sedación 4. Balance de líquidos normal o negativo 5. Osmoterapia (NaCl al 3% o manitol; 0,25-0,5 g/kg de solución al 20% durante 10-15 min) 6. Optimizar S-Na 145--150 mmol/l 7. Alta sospecha de convulsiones, considerar monitorización EEG continua. 8. Aumentar la analgesia y la sedación 9. Aumentar S-Na a 150--155 mmol/l, considerar hiperventilación moderada pCO2 4.0--4.5 kPa 10. Considerar la adición de ketamina 11. Barbitúricos 12. Hipotermia leve 34--358C 13. Hemicraniectomía descompresiva PIC, presión intracraneal. Dado que la PPC es un marcador indirecto del flujo sanguíneo cerebral (FSC), debe mantenerse optimizando la PAM mediante líquidos, inotrópicos y vasopresores, y/o disminuyendo la PIC. Para disminuir la PIC, pueden emplearse maniobras de cabecera como la sedación, el drenaje de líquido cefalorraquídeo (LCR) y, en casos refractarios, el coma barbi- turado o la DC (Tabla 2) [15,31,32]. Cabe destacar que, aunque se han investigado varios agentes potencialmente neuroprotectores en ensayos clínicos, todos han fracasado a la hora de mostrar beneficios para la LCT [33,34&]. Se ha estudiado ampliamente el tratamiento hiperosmolar con un 3% a un 30% de HTS o manitol para reducir la PIC. Aunque se puede reducir la PIC con el tratamiento hiperosmolar, no hay pruebas sólidas sobre el agente más eficaz, su administración o el momento de administración. Durante más de 20 años se ha debatido si la HTS o el manitol son más eficaces para reducir la PIC y, a pesar de varias revisiones sistemáticas, incluidas dos revisiones Cochrane y cinco metaanálisis, la elección óptima sigue sin resolverse [35&]. Recientemente, el ECA COBI demostró que, en pacientes con TCE de moderada a grave, la infusión continua de HTS al 20% comparada con la atención estándar no mejoró el resultado neurológico a los 6 meses de la lesión [36]. Actualmente se está realizando un ECA en el Reino Unido titulado "Azúcar o sal" que compara el uso de HTS en bolo y manitol para el tratamiento de la PIC elevada en la unidad de cuidados neurointensivos (UCIN) 654 www.co-criticalcare.com FIGURA 1. Imagen de TC de un paciente con t r a u m a t i s m o craneoencefálico grave. Paciente joven con TCE potencialmente mortal. [37&&]. Sin embargo, no existen ECA dirigidos a los ámbitos prehospitalario y de urgencias. En la actualidad, la osmoterapia sólo debe usarse como medida provisional en casos de PIC emergente. Volumen 29 ● Número 6 ● Diciembre de 2023 presenta pupilas dilatadas unilateralmente en el lado derecho y una puntuación de 5 en la escala de Glasgow. La imagen de TC muestra un edema Tratamiento agudo del traumatismo craneoencefálico grave cerebral difuso, además de contusiones cerebrales Hossain et al. (marcadas con *), cisternas basales borradas (indicadas con una flecha negra) y un signo de hemorragia pseudosubaracnoidea (indicado con una flecha blanca) que suele observarse en pacientes con un marcado aumento de la presión intracraneal. Este paciente recibió intubación urgente, terapia hiperosmolar, hiperventilación leve y fue sometido a una craniectomía descompresiva aguda. Tras una terapia prolongada de cuidados neurocríticos, el paciente tuvo una evolución excelente a los 6 meses de la lesión. GCS, escala de coma de Glasgow; TCE, traumatismo craneoencefálico. descenso, mediante administración en bolo y no como terapia continua [38&]. TRANSFUSIÓN DE HEMATÍES Y ERITROPOYETINA El nivel óptimo de hemoglobina (Hb) que desencadena la transfusión en pacientes con LCT es controvertido. Un reciente ECA mostró que los pacientes con LCTs transfundidos ''liberalmente'' (con Hb 9 g/dl) tenían menos vasoespasmo postraumático, menor mortalidad hospitalaria y mejor estado neurológico a los 6 meses de la lesión en comparación con los pacientes transfundidos ''restrictivamente'' (con Hb 7 g/dl) [39]. Aunque las recomendaciones actuales desaconsejan una estrategia de transfusión liberal a Hb 10 g/dl, un metaanálisis reciente no encontró diferencias en la mortalidad entre la transfusión restrictiva (Hb <7 g/dl) y la transfusión liberal (Hb <10 g/dl). 1070-5295 Copyright © 2023 El/los autor/es. Publicado por Wolters Kluwer Health, Inc. www.co-criticalcare.com 655 El paciente quirúrgico Descargado de http://journals.lww.com/co-criticalcare por BhDMf5ePHKav1zEoum1tQfN4a+kJLhEZgbsIHo4XM i0hCywCX1AWnYQp/IlQrHD3i3D0OdRyi7TvSFl4Cf3VC1y0abggQZXdtwnfKZBYtws= el 11/02/2023 (P ¼ 0,79). En la actualidad, la mejor evidencia disponible sugiere un umbral de Hb para transfusión entre 7 y 9 g/dl [40&&]. La eritropoyetina (EPO) es un neuroprotector potencial con efectos en muchos sistemas orgánicos y se ha investigado a fondo en la LCT clínica y experimental. Un metaanálisis reciente de 10 ECA de 2402 pacientes con LCT sugirió una reducción de la mortalidad con EPO [41&&]. Sin embargo, la EPO tiene una escasa penetración en la barrera hematoencefálica y una eficacia bastante desigual en los ECA disponibles. En la actualidad, la EPO no puede recomendarse en el tratamiento rutinario de pacientes con LCT [42]. CORRECCIÓN DE LAS ALTERACIONES DE LA COAGULACIÓN El deterioro de la coagulación es una lesión secundaria crucial, aunque potencialmente tratable, en las LCT [43]. La proporción de pacientes con LCT que reciben fármacos dirigidos a la coagulación está aumentando debido al incremento de su edad. La LCT per se también induce una coagulopatía, y 2/3 de los pacientes en urgencias tienen una coagulación anormal con factores de riesgo como GCS ≤8, exceso de base (BE) ≤ -6, hipotermia e hipotensión. Además, deben corregirse los niveles bajos de fibrinógeno. Tratamiento del recuento bajo de plaquetas y de la disfunción plaquetaria Un recuento de plaquetas ≤100 × 109 /l se asocia a un aumento de la mortalidad. Además, la disfunción plaquetaria es frecuente independientemente del uso de inhibidores plaquetarios. Sin embargo, aunque la transfusión de plaquetas atenúa la expansión del hematoma, no hay un beneficio claro sobre el resultado [44,45], y deben tenerse en cuenta los daños y riesgos potenciales de la transfusión de plaquetas. La transfusión de plaquetas, la desmopresina y el ácido tranexámico siguen siendo opciones para los pacientes con LCT que requieren cirugía. Anticoagulantes (warfarina/anticoagulante oral directo) En la mayoría de los estudios, la mortalidad y la expansión de la hemorragia son peores con la warfarina en comparación con los anticoagulantes orales directos (DOAC). En los pacientes con traumatismo craneoencefálico que reciben warfarina, es obligatoria la reversión rápida mediante concentrado de complejo de protrombina (CCP) con adición de vitamina K1 (vitamina K). Téngase en cuenta que la Vit K por sí misma es demasiado lenta, y que el plasma fresco congelado puede no ser bien tolerado en pacientes ancianos debido a la carga de volumen. Debido a las cortas vidas medias de los DOACs [46], hasta el 80% de los efectos terapéuticos desaparecerán con una función renal normal, si la última dosis se toma al menos 24 h antes de la cirugía urgente [47]. El antídoto Idar- ucizumab debe administrarse a pacientes con LCTs en tratamiento con Dabigatrán. El antídoto andexanet alfa, un factor Xa (FXa) humano recombinante inactivo modificado, fue diseñado para revertir los inhibidores de FXa disponibles para pacientes en tratamiento con apixaban o rivaroxaban [48]. Hasta la fecha, se recomienda la administración de PCC en pacientes con LCTs, ya que no se han definido las indicaciones de andexanet alfa en LCTs [49]. No obstante, cabe señalar que recientemente se ha observado que es superior al tratamiento estándar en pacientes con hemorragia intracerebral espontánea tratados con inhibidores de FXa, y es posible que en un futuro próximo se vuelva a examinar su función en pacientes con LCTs. (Fig. 2) [46,50]. ESTEROIDES Existen pruebas de nivel 1 de que la dexametasona es ineficaz para mejorar los resultados y se asocia a un aumento significativo de las tasas de complicaciones y mortalidad, por lo que debe evitarse en el tratamiento agudo de la LCT [15]. GESTIÓN DE LAS CONVULSIONES No hay pruebas de que el uso profiláctico de algún fármaco antiepiléptico prevenga el traumatismo postraumático tardío. 656 www.co-criticalcare.com Volumen 29 ● Número 6 ● Diciembre de 2023 Tratamiento agudo del traumatismo craneoencefálico grave Hossain et al. FIGURA 2. Estrategia de reversión para pacientes con TCE en tratamiento anticoagulante. Estrategia recomendada de reversión de anticoagulantes orales mediante concentrados multifactoriales de complejo protrombínico (CCP) y antídotos en pacientes con TCE grave. DOAC: anticoagulante oral directo; INR: cociente internacional normalizado; TCE: traumatismo craneoencefálico. 1070-5295 Copyright © 2023 El/los autor/es. Publicado por Wolters Kluwer Health, Inc. www.co-criticalcare.com 657 El paciente quirúrgico Descargado de http://journals.lww.com/co-criticalcare por BhDMf5ePHKav1zEoum1tQfN4a+kJLhEZgbsIHo4XM i0hCywCX1AWnYQp/IlQrHD3i3D0OdRyi7TvSFl4Cf3VC1y0abggQZXdtwnfKZBYtws= el 11/02/2023 (STP) o mejorar los resultados. La fenitoína se recomienda en las recientes directrices de la Brain Trauma Foundation, ya que es eficaz para reducir las crisis convulsivas tempranas, aunque éstas no se correlacionan con una peor evolución [11]. El levetiracetam es una alternativa con una menor incidencia de efectos adversos [38&]. El ensayo en curso MAST pretende definir las mejores prácticas en el uso de fármacos antiepilépticos tras una LCT [51]. ventricular externo (DVE) pueden utilizarse para la monitorización de la PIC; sin embargo, el DVE ofrece la ventaja de drenar el LCR. En pacientes con cisternas basales borradas y/o inflamación cerebral marcada que presentan un mal estado neurológico, se considera la posibilidad de un DC primario. Se recomienda un DC frontotemporoparietal grande (15 cm de diámetro), ya que reduce la mortalidad y mejora los resultados neurológicos [60]. GESTIÓN DE LA TEMPERATURA El tratamiento de la temperatura en la LCT aborda tres cuestiones principales: el uso de la hipotermia terapéutica como neuroprotector, el uso de la hipotermia para reducir la PIC y la evitación de la hipertermia [19]. Al resumir varios ECA sobre la hipotermia para la LCT, incluidos los estudios POLAR [52] y EUROTHERM [53], se reduce la PIC. Sin embargo, los resultados no mejoran; de hecho, en el estudio EUROTHERM la mortalidad fue mayor y los resultados funcionales peores. La práctica actual, basada en pruebas limitadas, se centra en reducir las elevaciones significativas de la temperatura, mientras que la hipotermia activa sólo debe evaluarse en el marco de ECA [15]. MONITORIZACIÓN INICIAL DE CUIDADOS NEUROCRÍTICOS Una de las piedras angulares del tratamiento de la LCT aguda es la monitorización de la PIC, que ha demostrado reducir la mortalidad intrahospitalaria y a las dos semanas de la lesión [15]. La neuromonitorización avanzada, que incluye, por ejemplo, oxígeno tisular cerebral (PbtO2 ) y microdiálisis, puede utilizarse en los algoritmos de tratamiento para reducir la PIC [32,54]. Un análisis exhaustivo de la neuromonitorización multimodal en la UCIN queda fuera del alcance de esta revisión y se ha tratado ampliamente en publicaciones anteriores [55&,56,57&&,58&,59]. PERSPECTIVAS QUIRÚRGICAS La extirpación inmediata de las lesiones masivas y/o la craniectomía descompresiva (CD) a menudo salvan vidas y pueden ser el tratamiento más importante en el tratamiento precoz de los pacientes con LCTs. Las lesiones masivas consisten en hematomas epidurales (HDE), hematomas subdurales agudos (HSA) y contusiones corticales (CCx). En el momento de la cirugía inicial, puede iniciarse la monitorización de la PIC. Tanto los dispositivos intraparenquimatosos como el drenaje 658 www.co-criticalcare.com Volumen 29 ● Número 6 ● Diciembre de 2023 contusión [64]. La evacuación quirúrgica es el tratamiento Los traumatismos craneoencefálicos principal de los HDE. A menudo se asocian a penetrantes están causados principalmente fracturas de cráneo, se producen en individuosTratamiento agudo del traumatismo craneoencefálico grave por heridas de bala y arma blanca. Las heridas de bala jóvenes y deben evacuarse quirúrgicamenteHossain et al. presentan una mayor mortalidad que las de arma independientemente de la escala de Glasgow si blanca y una mayor incidencia de hemorragia superan los 30 cm3 , o si se presentan con coma intracerebral (HIC) y aumento de la PIC [65,66]. y/o anisocoria. Puede considerarse el Las heridas por arma blanca y las heridas por arma tratamiento no quirúrgico d e l o s de fuego también suelen asociarse a lesiones hematomas más pequeños en pacientes alerta, vasculares [67] que deben evaluarse mediante controlados mediante TC seriadas y estrecha angiografía por sustracción digital ( ASD), que es vigilancia neurológica. La intervención superior a la angiografía por sustracción digital. quirúrgica se recomienda generalmente para los ASDH con un grosor ≥10 mm o un desplazamiento de la línea media. ≥5 mm. Sin embargo, los ASDH más pequeños aún pueden requerir cirugía si se cumplen ciertas condiciones: una caída de dos o más puntos en la GCS, presencia de pupilas asimétricas o fijas y dilatadas, o PIC superior a 20 mmHg. Un estudio reciente del CENTER-TBI no encontró pruebas de que un abordaje quirúrgico agresivo en la ASDH produjera mejores resultados funcionales. Sin embargo, el tratamiento de los pacientes con ASDH varió entre los diferentes centros y el grupo que se sometió a cirugía aguda tuvo una puntuación inicial de GCS más baja, mayores volúmenes de ASDH y, con mayor frecuencia, contusiones grandes. El proyecto observacional CENTER-TBI ha proporcionado un aumento único en el conocimiento de las LCT. Sin embargo, no fue diseñado para evaluar firmemente la eficacia del tratamiento y el cambio en las rutinas de manejo no puede basarse únicamente en este estudio de ASDH [61&&]. El ensayo Randomised Evaluation of Surgery with Craniectomy for patients Undergoing Evacuation of Acute SubDural Haematoma (RESCUE-ASDH), en el que se comparó la CD frente a la craneotomía, mostró que en los pacientes con ASDH traumático sometidos a craneotomía o CD primaria (como operación primaria), los resultados de discapacidad y calidad de vida fueron similares con los dos abordajes, sin que la realización de CD aportara ningún beneficio añadido [29&&]. Las contusiones cerebrales (Ccx) son frecuentes en las LCTs y suelen coexistir con la hemorragia subaracnoidea traumática (HSAt) y la ASDH. Muchas progresan - ''florecen'' - en las primeras 24 h [62&]. En la Ccx localizada, la craneotomía inmediata y la extirpación del hematoma están indicadas en pacientes con TCE que presentan un deterioro neurológico progresivo y un efecto de masa significativo en la TC, con una desviación significativa de la línea media y compresión de las cisternas basales. Como alternativa, puede realizarse una CC primaria, especialmente en casos de TCE acompañados de inflamación difusa [63]. Debe tenerse en cuenta que la CC aumenta significativamente el riesgo de expansión de la 1070-5295 Copyright © 2023 El/los autor/es. Publicado por Wolters Kluwer Health, Inc. www.co-criticalcare.com 659 El paciente quirúrgico Descargado de http://journals.lww.com/co-criticalcare por BhDMf5ePHKav1zEoum1tQfN4a+kJLhEZgbsIHo4XM i0hCywCX1AWnYQp/IlQrHD3i3D0OdRyi7TvSFl4Cf3VC1y0abggQZXdtwnfKZBYtws= el 11/02/2023 angio-TC [68]. La coagulopatía combinada con lesión cerebrovascular forma un endofenotipo distinto [69]. Los pacientes con traumatismos craneoencefálicos penetrantes son propensos a un edema cerebral significativo en el que la CC primaria es una opción de tratamiento. El desbridamiento del tejido cerebral necrótico y la revisión de la herida son opciones quirúrgicas en las que debe evitarse la extracción excesiva de material extraño. Existe un riesgo significativo de epilepsia postraumática y complicaciones infecciosas en pacientes con traumatismo craneoencefálico con lesiones penetrantes, por lo que se recomienda el uso profiláctico de anticonvulsivos y antibióticos [69,70]. Recientemente, la cisternostomía ha surgido como un enfoque quirúrgico potencial para el tratamiento de la LCT. Este método neuroquirúrgico incluye, por ejemplo, la clinoidectomía extradural anterior y posterior junto con la cisternostomía basal con apertura de la membrana liliequista y la lámina terminal [71]. Un ECA reciente y criticado comparó la CC con la cisternostomía y halló resultados similares [72&&]. Es importante destacar que esta técnica requiere la experiencia de neurocirujanos altamente cualificados y formados, superando el nivel habitualmente disponible durante los turnos de guardia manejados por aprendices [72&&,73,74&]. Por último, la craneotomía en bisagra podría ofrecer una intervención intermedia entre el tratamiento médico refractivo y la DC tradicional; sin embargo, actualmente no existe ningún ECA para esta técnica quirúrgica [75]. recuperación favorable. En la actualidad, no existen directrices nacionales que recomienden modelos de pronóstico para las decisiones de atención individual de los pacientes con LCT y los modelos de pronóstico existentes, como la Misión Internacional de Pronóstico y Análisis de Ensayos Clínicos (IMPACT), están diseñados principalmente para fines de investigación y no se aplican ampliamente en la práctica clínica. Cada paciente debe ser abordado individualmente, teniendo en cuenta todos FACTORES PRONÓSTICOS El pronóstico es difícil de predecir, ya que la LCT es una enfermedad marcadamente heterogénea. Una limitación de la clasificación basada en la GCS es que no se tiene en cuenta la patología subyacente. Sin embargo, la gravedad de la LCT es uno de los factores predictivos negativos más sólidos, seguido de la edad avanzada, la ausencia de reacción pupilar y la hipotensión inicial [76]. El momento de la evaluación de la GCS es crucial, ya que las alteraciones rápidas son comunes en las primeras horas tras la lesión. Los pacientes con GCS baja que persisten en la escena con pupilas dilatadas bilaterales fijas (BFDP) tienen una probabilidad de supervivencia desalentadora [77]. La mortalidad en pacientes con LCT con una GCS de 3 y BFDP sobre el terreno es del 90-95%, y sólo el 2-3% logra una buena recuperación funcional [78]. Los pacientes con GCS ≤8 tras la reanimación también se enfrentan a altas tasas de mortalidad, aunque muchos supervivientes alcanzan una 660 www.co-criticalcare.com Volumen 29 ● Número 6 ● Diciembre de 2023 sólidas para e l uso de osmoterapia, medicamentos los factores antes mencionados, además de la antiepilépticos y control de la temperatura. A la patología subyacente de la LCT. En pacientes espera de la aparición de terapias neuroprotectoras, con traumatismo craneoencefálico con una Tratamiento GCS agudo del traumatismo craneoencefálico grave la monitorización multimodal y el tratamiento de baja causada por una EDH, es más probable que et al. Hossain los factores secundarios de la lesión durante las la evacuación produzca un resultado favorable primeras horas posteriores a la lesión siguen siendo que si la causa es, por ejemplo, una contusión las prioridades. multifocal y/o lesiones difusas. Además, factores adicionales como las comorbilidades y las lesiones sistémicas adicionales deben tenerse en cuenta en la toma de decisiones para la neuromonitorización avanzada y el tratamiento posterior. Estos factores desempeñan un papel importante a la hora de determinar el enfoque adecuado del tratamiento y los posibles resultados para los pacientes con LCTs. Además, mientras que la población con LCT está envejeciendo, la edad biológica también está cambiando y los pacientes ≥65 años de edad hoy en día pueden estar más sanos que en el pasado reciente. Muchos adultos mayores con LCT responden positivamente al tratamiento agresivo y a la rehabilitación, argumentando que la edad cronológica y la gravedad de la LCT por sí solas son marcadores pronósticos insuficientes. La toma de decisiones sobre los cuidados paliativos o el final de la vida de esta población es éticamente compleja y no existen guías específicas para el tratamiento de la LCT en la población geriátrica. Los recientes desarrollos de los índices de fragilidad pueden ayudar al pronóstico en la población anciana. En general, el equilibrio entre el objetivo de maximizar la independencia funcional y los deseos y la calidad de vida del paciente resulta crítico en los procesos de toma de decisiones. Además, la disponibilidad local o regional de servicios de rehabilitación puede influir significativamente en el resultado funcional de los pacientes con LCT. Existen muchas controversias en torno al pronóstico y las decisiones sobre el final de la vida en las LCTs. Las variaciones legales y culturales pueden influir en el proceso de toma de decisiones, incluyendo la aceptación de cuidados paliativos y la retirada de tratamientos para mantener la vida. Comprender y respetar estas variaciones es crucial a la hora de tomar decisiones para los pacientes con LCTs. CONCLUSIÓN Y DIRECCIÓN FUTURA El tratamiento agudo en las horas iniciales críticas posteriores a la lesión de un traumatismo craneoencefálico se centra en la prevención de posibles lesiones secundarias. Los avances en la atención prehospitalaria y en urgencias incluyen la corrección rápida del deterioro de la coagulación, técnicas no invasivas para identificar el aumento de la PIC, además del examen neurológico, y el tratamiento rápido de los aumentos presuntos o comprobados de la PIC y/o el edema cerebral. Los próximos ensayos clínicos y los grandes estudios observacionales podrían proporcionar pruebas más 1070-5295 Copyright © 2023 El/los autor/es. Publicado por Wolters Kluwer Health, Inc. www.co-criticalcare.com 661 El paciente quirúrgico el mejor tratamiento para los pacientes con LCTs. Se recomienda un enfoque comprensivo adaptado a cada individuo para el proceso de toma de decisiones de los pacientes mayores con LCT. Med 2019; 27:9. 13. Bernard SA, Nguyen V, Cameron P, et al. Secuencia rápida prehospitalaria La intubación mejora los resultados funcionales de los pacientes con traumatismo grave. lesión cerebral: un ensayo controlado aleatorizado. Ann Surg 2010; 252:959 -965. 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