TRANSICIÓN DEMOGRÁFICA Y EPIDEMIOLÓGICA: PROBLEMAS PARA LA INVESTIGACIÓN ____________ MARco V. Josa, DR. EN Jos~ MV. Borgaro IL Trao.skI6n demogr'ftca yepldemlológlca: problemas para la lonsttgad6n. Salud PubUca Mex 1989;31:196-205. C.,<I' REBECA BOROARO, M.C.!I' _ Josi MV. Borpro R. Ihmograpbk .00 eptdemlologk trans1t1on: problema for reseereb. Salud Publlca Mex 1989;31:196-205. RESUMEN: ABSTRACT: En este trabajo se describen' las caractertsticas inherentes de la transición demográfica y epidemiológica. Se señalan las principales diferencias de la transición entre la Europa Occidental del siglo XVlll y XIX Y la de los paises latinoamericanos del presente siglo. Se discute brevemente la transición demográfica de México y se indican los atributos que la hacen sui generis. Se enfatiza que ha habido una desaceleración en las tasas de disminución de la fecundidad en México desde 1980 y se proponen algunos factores que probablemente están asociados con este fenómeno. Se revisan las diferentes corrientes de pensamiento acerca de los cambios que sufre la mortalidad infantil durante la transición. Con base en resultados teóricos de la dinámica de poblaciones de las enfermedades infecciosas, y algunas evidencias emptricas, se sustenta la hipótesis de que reducciones en las tasas de natalidad inducen reducciones en las tasas de mortalidad infantil. In this paper the inherent characteristics of the demographic and epidemiological transitions are described. The main differences of the transitions between Western Europe of the 18th and 19th centuries and of the Latinamerican countries of tke 20th century are pointed out. The demographic transition in Mexico is briefly described and the atiributes that make it sui generis are indicated. lt is emphasized that there Iras been a .slowing of the rate of decline in fertility in México since 1980 and some factors likely associated witñ this phenomenon are propounded. The different schools of though: regarding the changes of infan: mortality during the transition are succintly reviewed. The hypothesis that reductions of the birth rates induce reductions of infant mortality rates is supported by general theoretical results of the population dynamics of infectious diseases and some empirical evidences. Potabas clave: transición demográfica.. transici6n epidemiológica, reducción de la fecundidad, mortalidad infantil, desarrollo econ6mico Key words: demographic trensiticn, epidemiologic transition, fertility reduction, infanl mortality, economic development Solicitud de eobretíros: Dr. Marco V. José, Francisco de P. Miranda Na 177, Unidad Plateros, 01480, México, D.F. Mbico. (1) Centro de Investigaciones 196 sobre Enfennedades Infecciosas,lnslituto Nacional de Salud Pública, México. SALUD PUBLICA DH MBXICO JOSE M. V. Y coi, L moRIA DE la transición demográfica' y epidemiológica' es una interpretación descriptiva de un conjunto de cambios en los patrones demográficos y epidemiológicos que ocurren conforme una socieded se transfonna de un estado preindustrial a una situación que se considera desarrollada. La transformación consiste esencialmente en el reemplazo de un crecimiento lento de las poblaciones humanas asociado con altas tasas de natalidad y mortalidad por un crecimiento también lento pero logrado con bajas tasas de natalidad y mortalidad Durante este reemplazo las poblaciones humanas crecen rápidamente (figura 1). En este trabajo se describen brevemente las caracterfsticas esenciales de la transición demográfica y epidemiológica. A continuación se discute la transición deA 1 mográfica en México. Finalmente, se presentan algunos aspectos relevantes de la mortalidad infantil durante la transición. No pretendemos ser exhaustivos en ninguno de los tres puntos anteriormente mencionados. El objetivo es simplemente señalar algunas áreas de investigación que son de relevancia en las políticas de crecimiento poblacional, de salud y de desarrollo económico en México. CRECIMIENTO DE POBLACIONES En general pueden considerarse tres etapas distintas en el crecimiento de las poblaciones humanas (figura 1). En la etapa I existen altas tasas de mortalidad y se requiere, por defmición, de altas tasas de natalidad para - ID TII!MPO FIGURA 1. La transición demognlfica (llb) y epidemiológica (IIa) representad .. eoquemáticamente. La traruici6n epidemiológica (na) se inicia con la disminución significativa y so'atenida de las tasas de mortalidad. La transici6n demográfica se inicia cuando disminuyen en fonna significativa y sostenida las tasas de natalidad' (Ub). Usualmente la transición demográfica acompaña al desarrollo de Jos países; 68t8 empero en Europa los Estados Unidos a finales del siglo Y principios del XIV pero en países latinoamericanos ha ocurrido durante el siglo y xx. MARZO-ABR1L DE 1989. VOL. 31. No. 2 xvm 197 mANSJCION DEMOORAFlCA Y EPlDEMJOLOOJCA que la población persista. "Creced y multiplicaos" es la mejor estrategia a seguir cuando la morta1idad, sobre todo la infantil, es alta. Frank Notestein, quien fue uno de los pioneros en el desarrollo de las ideas de la teorfa de transición demográfica,' estableció que en toda sociedad pretransicional (etapa 1) deben esperarse altas tasas de natalidad, en virtud de las altas tasas de mortalidad que eran inevitables debido a que no existían los medios para reducirlas. Omran' ha señalado que la transición epidemiológica parece ser no sólo un prerrequisito de la transición demográfica, sino también un instrumento que puede permitir el desarrollo cultural y socioeconómico. En este trabajo se define a la transición epidemiológica como las disminuciones significativas y sostenidas de las tasas de monalidad (etapa IIa) y a la transición demográfica como las reducciones significativas y sostenidas de las tasas de natalidad (etapa IIb). En general se considera que las tasas de monalidad se redujeron en países europeos, durante el siglo XIX. como consecuencia de mejores condiciones socioeconómicas, culturales y nutríclonales." En países menos desarrollados los modernos programas de salud pública han contribuido imponantemente a tales reducciones. La principal diferencia entre sociedades pretransicionales (etapa 1) y postransicionales (etapas II y III) es la ausencia en las primeras de métodos relacionados con el control de la paridad' (el número de hijos(as) que una mujer ba tenido). En sociedades postransicionales los padres cambian sus prácticas después de que ha nacido un cieno número de hijos(as) para no tener más. El tipo de evidencias que muestra la ausencia de métodos para determinar la paridad es la invarianza de la edad promedio de la mujer en el nacimiento de su último hijo(a), tal y como se observa en la actualidad en poblaciones que no practican la anticoncepción.' Así, la teorfa de la transición demográfica considera que las reducciones en las tasas de natalidad ocurrieron primero en países europeos por la adopción de la anticoncepción como una manera deliberada de tener farnilias pequeñas.' De becho, poco antes de la transición demográfica europea había una proporci6n significativa de la población tanto de mujeres que decidían posponer el casarse por lograr una educación más avanzada (la edad promedio de casarse en Europa Occidental variaba de 22 a 28 aflos para la mujer) como de célibes permanentes.' En países menos desarrollados tales reducciones han 198 estado asociadas significativamente a programas de planificación familiar. La transición demográfica y epidemiológica ocurrió en Europa durante 150 aflos, periodo durante el cual el tamaflo de la población casi se triplicó y la producción económica se cuadruplicó al menos. Aquellos que arguyen que la explosión demográfica ocurrida en este siglo en los países llamados del Tercer Mundo seguirá el mismo camino europeo, ignoran diferencias importantes entre las tendencias demográficas históricas y las recientes. A continuación mencionaremos las principales diferencias entre la transición demográfica europea y la de países latinoamericanos: 1) Durante la explosión poblacional de Europa, las tasas anuales de crecimiento poblacional aumentaron de 0.5 por ciento a alrededor de 1.5 por ciento. En contraste, la tasa anual de crecimiento poblacional para países latinoamericanos es en promedio de 2.5 por ciento." • Así, la analogía directa entre la Europa histórica y la contemporánea Latinoamérica es dudosa. 2) La explosión de la población después de la Segunda Guerra Mundial en países menos desarrollados fue debida a una disminución acelerada de las tasas de mortalidad por una revolución en salud pública. La velocidad y la magnitud de estos cambios no tienen precedentes. En la Europa del siglo XVIII y XIX, en contraste, las tasas de mortalidad disminuyeron lentamente en respuesta a mejores condiciones de vida.'· • 3) Durante la Revolución Industrial europea las tasas de fecundidad eran moderadamente altas' en comparación con la de los países latinoamericanos en el presente siglo. En la mayorfa de los países en desarrollo, el casarse es casi universal y la edad promedio al casarse está por debajo de los 20 aflos.· 4) Como consecuencia de la combinación de altas tasas de crecimiento poblacional (a pesar de una urbanización masiva) y de una amplia base poblacional, el número total de nacimientos en países en desarrollo en la década de los setenta fue mayor que la población total de Europa durante todo el siglo XIX.a. • 5) En las últimas etapas de la Revolución Industrial hubo una emigraci6n masiva al continente americano. Durante el periodo de 1881-1910, la emigración europea representó el equivalente al 20 por ciento de su crecimiento natural. En contraste, entre 1970 y 1980 la emigración representó sólo el 2.9 por ciento del creci- SALUD PUBLICA DE MEXlCO JOSE M. V. Y COL. miento poblacional en Latinoamérica, 0.7 por ciento en Asia y sólo 0.2 por ciento en Africa.' 6) Un gran número de países menos desarrollados tienen abundantes recursos naturales y se benefician de alguna manera de los avances tecnológicos que pueden aumentar la productividad de los recursos. Sin embargo, la mayoría de estos países tienen más dificultades en aprovechar sus recursos que las que tuvieron los países de Europa occidental en el periodo de su más alto crecimiento poblacional. En proporción a la población, la mayor parte de Asia, Africa y Latinoamérica cuenta con una base más pequella de recursos naturales explotables que la que tuvo Europa y Estados Urúdos cuando ellos irúciaron su largo camino a la prosperidad. El problema no es insuperable pero limita las opciones económicas disporúbles de muchos países menos desarrollados.' 7) Con respecto a la preparación que se necesita para operar una economía moderna, los países menos desarrollados se enfrentan con un número limitado de recursos humanos a pesar de sus grandes poblaciones. El desarrollo de la economía requiere de grandes inversiones en la educación de cada nuevo trabajador. Dado lo limitado de los recursos para educación, el crecimiento acelerado de los países en desarrollo hace difícil proveer la preparación requerida para satisfacer las demandas de trabajo.' Cuando los países menos desarrollados se enfrentan con un expansión constante de la población que permanece iletrada, no preparada y atrapada en la pobreza, es cada vez más difícil dividir su escaso capital entre las necesidades de inversión física y la necesidad de mejorar la calidad futura de su fuerza de trabajo. 8) Dado que las ganancias económicas no se han distribuido equitativamente y en general los patrones de fecundidad de las distintas clases económicas no son uniformes, la desigualdad del ingreso en países menos desarrollados ha ido aumentando no sólo entre los países sino también internamente." 9) Aunque no es el principal factor en las diferencias del ingreso, la alta fecundidad entre las familias pobres las pone en desventaja adicional. Existen alrededor de 800 millones de personas en el mundo que viven en la absoluta pobreza, esto es, sus ingresos y bienes de producción son insuficientes para satisfacer los requerimientos nutricionales y otras necesidades básicas de bienestar.' Es muy probable que el número de personas pobres aumente en el futuro inmediato si consideramos MARZO·ABRIL DE 1989. VOL. 31. No. 2 que las tasas de crecimiento poblacional son altas y que las expectativas de un rápido crecimiento económico sosterúdo son desalentadoras en la mayoría de los países en desarrollo. 10) Algunas de las alternativas que los países en desarrollo ban seguido para enfrentar un crecimiento económico lento y un crecimiento poblacional acelerado han sido conseguir préstamos del exterior e instrumentar programas de Atención Primaria de Salud. NOTAS SOBRE MEXICO ¿Por qué la transición demográfica y epidemiológica de México es su; generis ? Con respecto a la transición epidemiológica Soberón y colaboradores' ban sellalado que: En realidad, no hay ninguna raz.6n a prior; para suponer que la transición epidemiológica en México o en cualquier otro país en desarrollo, seguiré el mismo camino que en las naciones desarrolladas. De hecho, México bien podría experimentar una "transición dilatada" en la que la mezcla de enfermedades crénicas e infecciosas persistiera por largo tiempo. Esto reflejaría muy probablemente una "polarización epídemíológien" de la sociedad, según la cual los segmentos más acomodados habrían llegado al término de la transición mientras que los grupos más pobres seguirían sufriendo de la patología pretransiciona1. Normalmente se acepta que la transición demográfica en México se irúció a principios de la década de los setenta, después de lo esperado según los indicadores de crecimiento económico y un poco antes de un profundo deterioro de la economía nacional." En otras palabras la reducción de la fecundidad en México no precedió a las altas tasas de crecimiento económico. Así, la experiencia pronatalista mexicana" te es un contra-ejemplo de que un exceso en la natalidad sea un impedimiento de cualquier desarrollo económico y social, y de que un progreso económico y social produzca automáticamente reducciones en la natalidad. El caso de México ilustra el becho de que las relaciones entre cambio social y reducciones en las tasas de natalidad son muy complejas, y que cada etapa de progreso no está necesariamente acompafiado por natalidad o mortalidad infantil bajas. 199 TRANSICION DEMOGRAFJCA Y EPlDEMJOLOGICA México es un enigma y un reto para aquellos que exponen una versión simplista de la transición demográfica y epidemiológica. El caso de México -y el de Brasil- ejemplifican la situación de países cuyo crecimiento económico ha sido acelerado a pesar de las altas tasas de natalidad pero cuyo futuro económico es incierto. México logró disminuciones espectaculares de las tasas de natalidad (figura 2); sin embargo, las políticas oficiales pronatalistas" ,. retardaron el desarrollo temprano de los servicios de planificación familiar. México -y también Brasil- han tenido que financiar su desarrollo económico a través del ahorro externo, lo que los ha dejado profundamente endeudados con bancos extranjeros. Un indicador asociado al grado de polarización de la transición es la distribución del ingreso en México. En la figura 2 se ilustra la relación del ingreso entre el 10 por ciento más rico y el 10 por ciento más pobre de la población (4), así como las tasas de natalidad (3), las tasas de mortalidad infantil (1) y la esperanza de vida en México (2) durante el periodo 1950 a 1988. En la figura 3 se muestran las tasas brutas de reclutamiento a las escuelas primaria (1) y secuodaria (2) en México - durante el periodo de 1950 a 1986. El aspecto más sobresaliente de estas gráficas es que a pesar del aumento en la desigualdad del ingreso, las tasas de natalidad y de mortalidad infantil han tendido a disminnir, y las tasas brutas de reclutamiento a las escuelas primarias y secuodarias, así como la esperanza de vida, han tendido a aumentar. otras observaciones notables son: 1) Las ganancias en la esperanza de vida en los últimos 14 aIlos han sido pequeftas. 2) Las tasas de natalidad no han caído tan rápido desde 1980 como venían cayendo con anterioridad 3) Las tasas de reclutamiento a las escuelas secundarias no son tan altas como deberían serio de acuerdo a las tasas de crecimiento poblacional. 4) Las disminuciones en la mortalidad infantil han sido espectaculares; sin embargo, aun sin considerar el subregistro, la magnitud de la mortalidad infantil sigue siendo muy alta. No existe ninguna relación simple entre estas variables. La variable más importante para describir la transición demográfica de una población humana es la tasa , • FIGURA 2. Algunos indicadores relevantes de salud y economía en México de 1950 a 1986. Curva 1: tusa de mortalidad infantil: curva 2: esperanza de vida; curva 3: tasa de natalidad; curva 4: relación del ingreso entre ellO por ciento más rico y ellO por ciento más pobre de la población. Fuente: Departamento de Integración de Estadísticas Demográficas y Asentamientos Humanos. OGE. INEGI, SPP. Dirección General de Planificación Familiar. SSA. 200 •• FIGURA 3. Tasas brutas de reclutamiento a escuelas primarias (curva 1) y secundarias (curva 2) en M~xicodurantre el periodo 1950-1980. Fuente: Secretaría de Educación Pública. SALUD PUBLICA DE MEXlCO JOSE M. V. Y COL. global de fecundidad y en este trabajo nos limitaremos solamente a formular una pregunta: ¿Qué diferencias habría en el desarrollo económico, social y de salud (p. ej. en mortalidad iufantil) si por alguna razón la fecundidad permaoeciern constante o dismiuuyern con menos rapidez por algún tiempo en lugar de que siguiera ocurriendo una reducción sostenida y significativa de la fecundidad? Esta pregunta es de suma importancia ya que ha habido un cambio en la pendiente de las tasas de fecundidad durante un periodo de crisis económica en México (figura 4). Las tasas de mortalidad, aunque relativamente altas (en particular la mortalidad infantil), parecen no estar afectadas por problemas económicos. La desacelernción en la disminución de las tasas de fecundidad en México puede estar asociada a una miríada de factores, entre los que destacan: 1) Una reducción de los costos reales en los gastos públicos y privados en los progmmas de planificación familiar debida a los procesos inflacionarios, a la devaluación de nuestra moneda y al servicio del pago de la deuda externa. ,. 2) Un efecto a largo plazo de la polarización epidemiológica' y demográñca'" de la sociedad mexicana. El factor más importante asociado con las disminuciones en la fecundidad es la decisión deliberada de las mujeres de posponer la edad de casarse con tal de lograr una educación más avanzada.' Inclusive en los países donde los programas de planificación familiar han jugado un papel muy importante, el uso de anticonceptivos es directamente proporcional a los alIos de escolaridad de la mujer." La grao reducción de la fecundidad en México (que ocurrió desde 1970 y no a principios de los setenta; véase figura 4) se logró siu cambios paralelos en factores sociales tales como la educación de la mujer. Así, los efectos de los programas de planificación familiar (considerada como una medida de Atención Primaria de Salud) pueden ser reversibles si un desarrollo universal y equitalivo en las comunidades -como educación- no acompaña a la medida de iutervención. ¿Quiere esto decir que los progresos sociales y económicos en países como México no han influido en los patrones de mortalidad y morbilidad en lo absoluto? Lo que creemos cierto para México es que tanto los cambios socio-económicos como los progmmas de Atención Primaria de Salud han mejorado las condiciones generales de salud de los mexicanos. El problema a iuvestigar es la contribución relativa de ambos factores, De cualquier manera, los progresos en lo social y en lo económico no han beneficiado por igual a los diversos grupos socioeconómicos. México es todavía un país de dmmáticos contrastes y muy heterogéneo en muchos aspectos. Quizá éste también sea el principal factor del por qué la desaparición de muchas enfermedades infecciosas sea virtual y al mismo tiempo haya habido un aumento en la incidencia de enfermedades crónicas y malignas.' En este sentido los países ahora desarrollados nunca pasaron por este tipo de etapas del subdesarrollo. MORTALIDAD " ,.... ,., ,,., FIGURA 4. Tasas globales de fecundidad en M~xieodurante el periodo de 1950-1986. Fuente: Dirección General de Planificación Familiar, SSA. MARZO-ABRD..DE 1989, VOL. 31. No. 2 INFANTIL Los cambios de la mortalidad infantil durante la transición demográfica y epidemiológica es un tema poco entendido. La teoría de transición demográfica y epidemiológica puede resolver en principio el aparente conflicto entre el objetivo de disminuir el crecimiento poblacional y el de mejomr la salud pública. Normalmente se piensa que si sobreviven más nillos(as) a las etapas adultas 201 TRANSICION DEMOORAFlCA Y EPIDEMIOLOOICA entonces aumentará el crecimiento poblacional. Sin embargo, la teoría de transición demográfica postula que las reducciones de la mortalidad producirán descensos en la natalidad, tal que la suma neta de muertes y nacimientos no afectará sensiblemente el crecimiento de la población, o en todo caso éste disminuirá." La teoría postula que los mismos programas que reducen la mortalidad infantil pueden reducir eventualmente la natalidad." A continuación se examinan las relaciones entre las tasas de natalidad y las tasas de mortalidad infantil. MENOS NACIMIENTOS IMPLICA MENOS MUERTES Existen evidencias que indican que un aumento en las prácticas de planificación familiar puede reducir las tasas de mortalidad infantil. \3 La idea de este mecanismo es que el uso de anticonceptivos conduce a una reducción en la proporción de nacimientos de niilos(as) con alto riesgo de morir que son los que ocurren en los extremos de la edad materna, los de alta paridad y los de cortos intervalos entre los nacimientos. Sin embargo, existen evidencias recientes que indi- can que las contribuciones del cambio en las distribuciones de edad materna, orden e intervalo de los nacimientos en la mortalidad infantil son de poca magnitud a lo largo de la transición demograñca.w" Así, los cambios en los patrones de configuración familiar asociados con los programas de planificación familiar, no parecen tener un efecto significativo favorable en las tasas de mortalidad infantil. \3.'~" MENOS MUERTES IMPLICA MENOS NACIMIENTOS El efecto de la mortalidad infantil sobre las tasas de natalidad ha sido motivo de un gran número de investigaciones tanto te6ricas16•17 como empfricas.P:" En comunidades humanas donde existen regímenes de a1tas tasas de mortalidad persistentes, la demanda de niños(as) es alta a través de dos estrategias principales: a) Compensacián.' Cuando los padres están más seguros de la sobrevivencia de sus hijos(as) tienden a tener exactamente el número de hijos( as) que realmente desean, y no buscan compensar las posibles muertes con nacimientos adicionales. Dicho de otra manera, cuando se teme la muerte de un niño(a) los padres tienden a tener más nifios(as) de los que tendrían si no 202 existiese tal temor. Por lo tanto esta estrategia asegura el mínimo de hijos(as) deseados(as). b) Reemplazo." Los padres de un nifio(a) que muere en la primera infancia tienden a tener otro hijo(a) antes de lo que hubieran planeado si su hijo(a) hubiese sobrevivido. Una conexión clara entre una baja mortalidad infantil y una disminución en la natalidad está dada por el fenómeno de la lactancia que normalmente retarda el regreso de la ovulación y de la menstruación. Por lo tanto, la lactancia aumenta el intervalo entre nacimientos, esto es, el tiempo que pasa entre el nacimiento de un niñeta) y el final del embarazo previo. Sin embargo, la contribución de la lactancia en reducir la mortalidad infantil es de poca magnitud." Por otro lado, estudios históricos de la transición demográfica en Europa no son consistentes con el punto de vista de que menos muertes conducen a menos nacimientos. En Francia, por ejemplo, la natalidad y la mortalidad disminuyeron casi en forma simultánea, esto es, la etapa Ha ocurrió al mismo tiempo que la etapa 1Ib.20 Así, las relaciones entre las tasas de natalidad y mortalidad infantil son variadas y complejas y muy probablemente distintas en cada una de las tres etapas de la transición demográfica y epidemiológica (Figura 1). Debido a su conexión directa con los principios de la epidemiología nos enfocaremos ahora a examinar el efecto de las reducciones de las tasas de natalidad (etapa Ilb) sobre la mortalidad infantil. Evidencias te6,.icas y emplricas. Las reducciones de la natalidad -debidas ya sea a una decisión deliberada de familias o individuos o a programas de planificación familiar- pueden tener un efecto sobre las tasas de incidencia de enfermedades infecciosas que afectan esencialmente al grupo de 0-5 afios de edad. A principios de este siglo Hamer" y Ross" propusieron que el principio de acción de masas de la transmisión de enfermedades infecciosas es una condición necesaria y suficiente para explicar la naturaleza cíclica de estas enfermedades. El principio de acción de masas nos dice que la tasa neta de transmisión de una enfermedad infecciosa depende del producto de la densidad de individuos infectados por la densidad de individuos susceptibles. Estudios longitudinales de enfermedades virales y bacterianas en colonias de ratones proporcionaron evidenSALUD PUBLICA DE MEXICO lOSE M. V. Y COL. cias convincentes de que las fluctuaciones en la incidencia están determinadas por la tasa de reclutamiento de susceptibles y de la adquisición de la inmunidad." La evidencia matemática finne de que el principio de acción de masas induce oscilaciones en la incidencia de enfennedades infecciosas provino de los estudios determinfsticos de Martini,U Lotka.P Kerrnack y McKendrick" y Soper" y del estudio estocástico de Bartlett, 21 En suma, si las tasas de incidencia de las enfermedades infecciosas dependen de las tasas de reclutamiento de susceptibles de la población, entonces las reducciones en las tasas de natalidad disminuirán per se tales tasas de incidencia. Debido a que la edad promedin de la mayoría de las enfennedades infecciosas está entre cero y cinco años,29 entonces las reducciones en las tasas de natalidad tendrán un efecto directo en disminuir las tasas de mortalidad infantil. Existen evidencias empíricas que muestran que la incidencia de la mortalidad infantil debida al sarampión en familias numeros es más alta que en familias pequeñas, independientemente del estado nutricional de los níñostas)." Becker y Angulo" demostraron que para viruela y varicela las tasas de transmisión intradomiciliarias son más altas que las interdomiciliarias. El concepto central de la dinámica de poblaciones de las enfermedades infecciosas es la tasa intrfnseca reproductiva de la enfennedad que usualmente se denota por Ro." El término Ro se define como el número promedio de infecciones secundarias producidas por un individuo infectado en una población totalmente susceptíble.> La condición Ro >1 para el establecimiento de una enfermedad infecciosa implica que el número de individuos de una comunidad humana debe exceder un valor umbral.'" 29 AsI, por ejemplo, se ha estimado que solamente en comunidades humanas de más de 300 mil individuos el sarampión puede mantenerse como una enfermedad en- démíca." El principio de umbrales de epidemias tiene varias implicaciones demográficas. Para poblaciones estacionarias (etapa 1 o etapa 111) el valor umbral Ro está dado por" Ro = 1 + I. A MARZO-ABRll.DE t989, VOL. 31, No. 2 (1) donde L es la esperanza de vida de la comurúdad humana y A es la edad promedio a la que se adquiere la infección. Para poblaciones no estacionarias (etapas ITa y IIb) la ecuación (1) se reemplaza por la relación general," Ro = a (2) A donde B es el recíproco de las tasas brutas de natalidad AsI, la ecuación (2) nos dice en forma explícita que la magnitud de las tasas de incidencia de enfennedades infecciosas es directamente proporcional a las tasas de natalidad y por lo tanto menos nacimientos puede con- ducir eventualmente a menos muertes. Es necesario mencionar que las relaciones (1) y (2) no son resultados peculiares o particulares de algún modelo aislado, sino son resultados generales de la dinámica de poblaciones de enfennedades infecciosas. CONCLUSION La desaceleración en la reducción de las tasas de fecundidad en México a partir de 1980 implica un crecimiento poblacional mayor de lo esperado. Aun cuando se hubiese mantenido constante en los últimos ocho años el ingreso per cápita de 1980, tal desaceleración implica una disminución en el ingreso per cápita y un aumento en la desigualdad del ingreso. Asf, no sólo debe investigarse el impacto que la situación económica tiene sobre la educacién, el trabajo y la salud, sino también el impacto que los aspectos demográficos y epidemiológicos tienen sobre indicadores económicos como el ingreso per cápita, la productividad y la prestación de servicios educativos y de salud. En un trabajo posterior" se presentarán las contribuciones relativas de diversos factores en determinar los niveles de fecundidad en México (factores tales como la escolaridad de la mujer, la incorporación de la mujer mexicana al mercado de trabajo, y la proporción de usuarias de métodos anticonceptivos). En México, el grupo más numeroso en la actualidad es el de 5 a 14 años de edad." Las estrategias de universalidad y equidad" en términos de educación, empleo y salud dirigidas a este grupo etario son o deben ser de prioridad nacional. 203 'ffiANSIClON DBMOORAFICA Y EPIDBMIOLOOICA La modernización de México debe incluir un cambio profundo en el civismo y educación de todos nosotros los mexicanos. En este trabajo se propone que las reducciones en las tasas de natalidad debidas ya sea a decisiones deliberadas de individuos y/o a programas de planificación familiar están asociadas a una disminución en las tasas de morbilidad y mortalidad principalmente la infantil (esencialmente en poblaciones no estacionarias). Dicha proposición está basada en resultados generales de la epidemiología teórica. Por otra parte, la adopción de la planificación familiar tiene efectos indirectos en la salud infantil que son difíciles de cuantificar. Entre éstos están los factores de la calidad de vida, la adopción de una actitud no fataUstica e independiente y del becbo de que los níñostas) de familias .pequeñas reciben más atención de sus padres. Los-padres y madres pueden estar mejor educados para ejercer un cierto grado de control de 1. mortalidad, lo cual a su vez contribuiría a fomentar conductas más positivas con respecto a la planificación familiar. El objetivo es ir reemplazando la atención individual y curativa por la atención primaria de salud: reto de la salud pública de nuestro tiempo, Altas tasas de morbilidad, mortalidad infantil y natalidad no deben considerarse como un hecho normal e inevitable sino como algo inaceptable. Aún cuaodo la pobreza y la ignorancia imponen cienos Umites, México puede evitar a través de las estrategias de la universalidad y equidad serios problemas epidemiológicos y demográficos para el cercano siglo XXI. Es obvio que no sólo debe existir la voluntad política sino también la congruencia presupuestal para lograr estos cambios. REFERENCIAS 1. Coale A. 1he demographi<: tmnsitioo. Rev 1984;23:531-552, 2. Omran A. 1he epidemiologie Fund Q 1971:49:509-538. Pakistan Develop transitioo. Milbank Mem 3. Teitelbaum M, Relovanee of demographi<: transitioo theory for devolopios eoUDlrio •. Seíecee 1975:188:420- 425. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Mckeown T. Tbe role of medicine: dream, mirage. or nemesis? PrincetOD: Princcton University Press 1979. Conle A, 1he growth and structure of human populations. A mathematical ínvestígatlcn, Princcton: Princeton University Press, 1972. World Bank. Population 1985: febrero (14). Walsh JA. Warren KS, Selectivo primary health care. New Engl J Med 1979:301:967-974. Sobaron G, Frenk J, Sepú1veda J. 1he bealth care refonn in Mexico: before and after the 1985 earthquakes. Am J Publie Health 1986:76:673-680. Nagel JS. Moxieo'. population poliey tumaround. 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