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FUNDAMENTOS
,
DE SALUD PUBLICA
Tomo I
Salud pública
3
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FUNDAMENTOS
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DE SALUD PUBLICA
TomoI
Salud pública
Tercera edición
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Medellfn, Colombia. 2013
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FUNDAMENTOS
.DE SALUD PUBLICA
TomoI
Salud pública
Tercera edición
Jorge Humberto Blanco Restrepo
José María Maya Mejía
ERRNVPHGLFRVRUJ
Medellín, Colombia. 2013
(
ADVERTE. 'CIA
Se debe "alorar la pertinencia de los conocin\ie m os ciem¡
I 1c<>-~
publicados en cualquier libro de
medicina antes de aplicarlos eo la práctica clínica, Quien use esUl obra debe consultar diferentes
fuentes de Infom\aclón para tener la seguridad de que sus decisiones contengan actualizaciones
sobre cambiosen procedimiemos, contraindicaciones r s upresione, o nuevas em isione, de fannacos,
además de garanll7.ar las dosiflcaciones correctas, Por tanto, es el lector (no e l autor ni e l editor)
el responsable del uso de la infonnación aq uí publicada l' de lo resultados que obtenga con e lla.
C 20 13 por la Corporación para In"esligaciol\es Iliológlcas, cm. Reservados todos los derechos.
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mediame algún sistema electrónico, mecánico O de fo torreprod ucción, memoria o cualquier olro,
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Prill\t:r.l cdieiún
Sc~unda
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Rcimprc,i(\n
1997
2005
2013
2014
ISll!\ 978·958·9076-91 ·0
Directora l'ond" Editorial
Sil"ana Fra nco R., MD" Esp.
Corrccciún de lcxro
SiI"ana Fra nco R., MD" Esp.
Dhcf,o, dia~rnlc.)
y carátula
Diana Cecllia lIIolina Molina
Currccdün .. obre prueba,
Fen\al\do Momol'a M., IIID., Esp .
.
)ndice anahtko
Femando MomOl'a M., I\ID., Esp.
hnprc,ióll } lcnninaci()Jl
Legis S,A,
en Colombia/Manufacrured in Colomhia
Corporación para hwestigaciones Iliológicas
Teléfono: +57 (4) 4035950190 Fax: +57 (4) 44 1551 4
Internet: w'\, v.fondoeditorialcib,com
Correo-e: fecihmedellin @gmail.com
Medellín, Colombia.
~Iecho
ACERCA DE LA CIB
La cm es una entidad científica )' académ ica creada el 21 de agosto de 1970 en la niversidad
de Anlioqula . Su primer laboralOrio , independiente de la Universidad , Inició labores en 1978, en
e lli ospiral Pahlo Tobón ribe de Medellín. En 1995, la instl lución conslruyó Su propia , ede, un
edificio de cuatro pisos (3.800 m'), en el cua l se alojan e l Pondo Edirorial, e l área admin istrativa ,
varios laboralOrios de investigación y diagnóstico, un insectario , un biOlerio , y las instalaciones
requeridas para esterilización y preparación de medios de cu ltivo y reactivos .
Cuando usted adquie re un libro del Pondo Editorial de la Corporación para In,'eSligaciones
Biológicas (cm), contribuye a la In,'esLigaclón cienlifica en las áreas médica )' biOtecnolÓgica.
La cm es una inS litu ción p rivada, sin ánimo de lucro , dedicada a:
l'orulación de
jnvc-'Ii~ador,
La cm trahaja permanentemente en la formación de uni versilarios interesados en la itweSligación
que proceden de varias universidades del país, y promueve su desarrollo en la disciplina
científica. En programas de posgrado (maestrías )' doctorados) tiene ac uerdos de sociedad
con la Universidad Pontificia Bolivariana, niversidad de Antioquia, niversidad del Rosario y
Unh'ersidad acional de Colomhla. En pregrado , capacira a médicos, hiólogos, bacteriólogos,
microbiólogos y auxiliares de labora lorio.
Difu~j()l
del cnnncirllicnto
Las investigaciones de la cm se traducen en arlíc ulos cielllificos publicados en revistas indizadas,
nacionales e imernaclonales, lo cual contribuye con el progreso de la ciencia mundial desde el
ámbitO lalinoamericano. I.os inves tigadores de la cm participan , como autores y editores, en
varios de los libros del Pondo Editorial que hoy cuenta con más de cincuenta lílUlos.
Servicio", de d ialo:llÓ-,1 it;:u
La cm proporcio na, a médicos )' lahoralorisl.aS, ayuda en la ejecución y e laboración de exámenes
diagnÓ. licos especia lizados , en el campo de la, enfermedades infecciosas. Además de los
exámenes microbiológicos lradicionales, la cm ofrece pruebas inmunológicas )' moleculares ,
así como nuevas pruebas basadas en tecnologías rápidas (p. ej., PCR) que so n de gran ulilidad
diagnóstica. Igualmente ha desa rrOllado pruebas rápidas para el aislamienlO e identificación de
mlcobaclerias , asl corno para la determinación de la se nsihilidad a rnedicamelllOs aOlltuberculosos
y anlifúnglcos . únicos en el país por Su rapidez y confiabilidad .
In ve, 1isaci61l
En la
cm creemos que la investigación represe nta un esfuerzo coordinado en tre pares
investigadores, jóvenes investigadores y estud ian tes , auspiciado )' coordinado por inSlitu ciones
in teresadas en e l avance cienLlfico y tecnológi co del país. I.a CIB abre caminos para los jóvenes
inleresados en la investigación y les ofrece acompañamiento en Su trabajo, de manera que hacer
ciencia se convierta para e llos en un proyecto de vida.
A cOOlinuación preSentamos las unidades de inveSligación del área de la sa lud de la Corporación :
\1icoIO!l13 llIedka ) ""perimelltal. Respaldada por la Universidad de Antioquia y la niversidad
PonLillcia Bolivariana, es considerada ceOlro de referencIa nacional para e l eSlud io y diagnóstico de
las mico is, con más de lrein la aiios de experiencia en e l desarrollo de nuevas herramielllas para
e l diagnÓSlico rápido )' oporluno de eSlas enfermedades, lo que se traduce en heneficios para los
paciellles.
) lIicohater~
. Con el apoyo de la Unive rsidad Po mificia Bo livariana, tie ne
un a trayecto ria de trabajo d e más 20 años de experiencia , durante los cu ales ha impleme ntado
mé todos qu e pe rm ite n e l d iagnóstico rá p ido de la tuberculosis y la d ete rm inació n de re istencia
a Myco bacterlLlm tuber culosi s a los medicame IHOS esp ecíl1cos.
Bacteriol~
Biología celular> lIlolecular. Co n más de 15 3I'ios d e expe rie ncia e n programas refe re ntes
a la aplicación de la h iología mo lec ul ar y la ge n é tica de los age ntes ca usales de micos is
sis té micas, incl u j'e nd o la participació n e n e l desa rro llo de l ge no ma d e l ho ngo patóge no
hum ano Pa ra cocc l dlo ldes b ras/llell sls. Cue nta ade más co n una línea d e inves tigaciÓ.\ e n
h iperte nsió n y rie. go card io,'asc ul ar, la cual se ha e n focad o en e l es lud io de las ca usas ge né ticas
de la hipert e nsión ese ncial y de los facto res de riesgo ca rdiovascular.
Centro clínico)" de inve'ti¡.:acián SICOR. InSlitu ció n d e salu d q ue ap lica los conocimie ntos
cie nt íficos y desa rro llos tec nológicos e n e l área d e la ca rdio logía para la de tección te mprana,
mo nito rizació n y tratamie ntO de los pro blemas cardioci rcula to rios, y p ara la red ucc ió n d e
sus riesgos y complicac io nes. SICO R transfie re a la comu nidad los desa rrOllOS d e la línea d e
in veStigació n e n Hipe rte nsión j' Riesgo Card iovascular de la Unid ad d e Biología Celul ar y
Molecular.
1 nidad c.:lioica ) de
in\
' ~'liAacón
en
nlico~
... )' luberculo,b. La
nidad Clín ica lie ne como
o bje livo la ate nció n d e pacie ntes co n e nfe rm ed ad es p rod ucid as po r ho ngos j' mlcoh acte rias,
principalm e me, co n el fi n de o pt imiza r Su diagnÓSlico j' lratamie nto a tra,'és de estudios
nacionales e inte rn acionales q ue co nducirán al desarrollo de nuevos medicamem os, nuevos
pro tocolos y nuevas herra mientas diagnóst icas. El tra bajo de la nidad Clín ica se hace e n
conve nio con hO$p ita les corn o e l Hos pilal La Ma ría de ledellín .
De,arrollu en
hi()tcuol~ía
y hiodh cr,idad
La cm tambié n trabaja e n la eval uació n de bacte rias y ho ngos utili zados e n la p rod ucció n de
h ioi nsecticidas, así como en e l desarro llo de p lant as modifica das ge né ticame llle para q ue se
haga n resiste llles a p lagas y e nferm edades. Énfasis especia l se da al desa rro llo d e p royectos que
b uscan e l co noci mie Jllo, la co nser\'ación y el uso soste nible d e la biodive rsidad de Co lo mbia.
EStos y OtroS proyectoS de in ves tigac ió n , as! como la prestación de servicios derivados de estOs
desa rro llos, so n ade lalllados po r grupos de investigac ió n e n f itosa n id ad y Contro l Bio lógico ,
BiOlcc no logía Vege tal, Biod iversidad y e l Laborato riO Central de Se rviciOS, q ue p resla apoyo e n
e l área de diagnóstico y co ntrol pa ra los sec to res agro lndu stri al )' agropecuario.
Si desea co nocer m á.~ sobre las líneas de inves tigación y los se rvicio. de d iagnóstico ofrecidos po r
la cm, por favor ingrese a nuestra págin a ",eb www.<:ih.nrg .co
COMENTARIO DE LA OBRA
La Co rporación para h",estigaclones Biológicas celebra e l lanzamielllO del texto : Salud Pública
tomo 1, en s u tercera edició n )' felicita a los editores, autores j ' a todas las personas que
contrib uyeron con la escrit ura y edición de este nlioso texlO.
Esta edición preselHa los cOllle nid os más actualizados e n e l área, además de un diselio renovado ,
impresión a dos tintas)' la bihliograffa Estilo Vancouver.
La tercera edición de este libro con segurid ad se convertirá en una obra de consu lt a obligada
para todos los estudiantes de cie ncias de la salud en América I.atina )' esperamos cOlllrihuya a su
formaCión como futuros responsables del cuid ado de la salud y la prevención de la enfermedad .
Si lvrJn:l I'ranco R. MO . •
E~I'
.
Directora del Fondo Editoria l
Corporac/{m para IIwesllgaclo1/.es Biológicas
DEDICATORIA
A Palricla, (/ mi madre )11/1/1)1 espec/almellle
.I()r~·
a la memoria de mi padre.
/llullberlo B/tlllf..YJ R .
JI la mel/1orla de mIs padres
i\ IllU!s/.ros aIUntll{)$
EDITORES
Jor¡:e lIumberlo Blanco Re'lrcpo
Médico. MM. Especial~t
en AdminiSlración de Servicios de Salud y en Gerencia 110spil3laria.
Exdireclor de los Cemros Regionales de Salud de Valle de Aburr.\ , Occideme y Orieme de la Dirección
eccional de Salud de Anlioquia. Exjefe de la División de Posgrados en Salud Púhlica de la Facultad de
Medicina de la niversidad CES de Medellín . Exdirecror del Cemro de Asesorías de la UniverSidad CES
de Medellfn. Exgerenle de Servicios Asislenciales de la niversidad CES de Medellín. Exevaluador del
Premio Nacional de la Calidad en alud de Colombia. ExdireclO< de Desarrollo de Sen~cio
. de Salud
y de Aseguramiemo de la Secrel3ría Dislrilal de Salud de BOgOlá. Consultor nacional e illlemacional
en las áreas de auditoría en salud)' fonalecimiemo de servicios de salud. Exprolesor de poslg ...ado
en universidades de Colomhia y República Dominicaoa. Exdireclor lécnico del prO)'eCIO CONECTA
para el mejoramiemo del acceso y la calidad de los servicios de VlH/sida e n la República Dominicana.
l lIea(b
Interna(/olla( (1'111 360) en M07.ambique .
AClualmenle Direclor de la organización Faml~)
Jo", ~fari
Ma) a :licjia
Médico. MagiSle r en Salud Pública y en Dirección niversilaria. Exjefe de programas especiales d e
la Dirección Seccional de Salud d e Alllioquia. Exdireclor gene ...al del t10Spilal Ul María de Medellín.
Exdireclor Médico de la Clínica El Rosario de Mede Uín . Exjele de inveSligaci6n )' de Posgrados
Clínicos y de Salud Pública de la Facultad de Medicina de la niversidad CES de Medeliín. Exdecano
de la Facultad d e Medicina de la Universidad CES. Expresidenle de las Asociacióo de Facullades d e
Medicina de Colombia (ASCOFAJ\¡IE) . Profesor d e Salud Pública )' Élica en dilere nles Universidades
Colombianas. Miembro de la Juma Directiva de los Hos pitales: General de Medellín, Clínica CES,
IrlSlilulO eurol6gico de Amioquia, Clínica Infantil Sama Ana )' Hospilal Clínica San Rafael de Bogotá.
Jurado del Pre mio acional de la Calidad en Salud Colombia e n rodas su. \'ersiones. Presideme de la
Juma Nacional de Acre di13ci6n en Salud. ReclOr de la Universidad CES de Medellín.
,
INDICE DE AUTORES
,\"'aro Cardona S.
Médico. MagiSte r en Salud Pública. Ph .D. Decano Facultad Nacional de Salud Pública , niversidad de
Antioquia, Medellíl\.
Jo,,'
Ma)':¡ M.
Médico. MagiSter en Salud Pública y en Dirección Universitaria. Profesor titular Unive rsidad CES.
Rector Universidad CES, Medellín.
~tari"
JI)rgc ,\1"'''0 O~piJla
O.
Médico. Especialista e n Gerel\cia de la Salud Pública )' en Alta Gerencia, Gerente IPS fundación
Panzenu - Cerromatoso.
Jorge lIumberlO Blanc" R.
Médico. MBA. Especialista en Administración de Servicios de Salud yen Gerencia I-(ospitalaria. Director
de la organización Fam/ly H ealtb ITl/ernallol/(11 e n Mozamhique.
Lub GOIILalo Morale, S.
MédiCO. Magister en Salud Pública. Magister en Ciencia Polftica. Especialista en Gerencia I-(ospitalaria.
Especialista en Economía de la Salud. Consultor Internacional para la finna ABT Associates.
lUL .\taria A¡.:udclo S.
Médica. Especialista en Epidemiología e Investigación SOcial. Profesora Asistente, Facultad de Medicina,
Universidad de Antioquia, Medellín .
'lana Dori, ü"dnua A.
Adminis tradora de empresas. Magis ter en Salud Pública . Magl
~ ter
en Epidemiología. Doctora en
Demografía. Coordinadora, Maestría Salud Pública, Universidad CES, Medellín.
Eugeuia Jaramillo l.
Médica . Gerente en Salud Ocupacional, Magister en Educación y Desarrollo 1·lumano . MagiSter en
Administración . Universidad Pontificia Bolivariana. Jefe de Programa de Tecnología en Atenció n
Prehos pilalaria. Unive rsidad CES Medellin.
~tarí
Pa.,cllal lIcruando PéreL R.
Médico. Magister en Salud Pública. Magister en Adminis tración. Profe. or Facultad Nacional de Salud
Pública, Universidad de AnLioquia, Medellín.
Ruhén Da.rlo
GtlIUC,L . \.
Médico. Magister y Doctor en Salud púhlica . Profesor Titular Grupo de Epidemiología. Coordinador
Unea Análisis d e la Situación de Salud. Facultad acional de Salud Pública Universidad de Antioquia,
Medellín .
Santiago llenan \ .
Médico Ve terinario. Magister e n Medici na preve ntiva. Doctorando e n Bioé tica. Decano Facultad d e
Medidna Veterinaria y Zootecnia, niversidad CES, Mede llín.
Stdla ~Into"a
\1.
•
Enrermer-a. Magíster en Desarrollo Educativo y Social. Especialista de Gestión Pública y Auditora de
Servicios d e Salud. Asesora y Cons ultora de Programas y Proyectos de Educación, Salud )' Desarrollo
Social.
,
PROLOGO
Para 2009 e l gasto e n salud , es decir la sum a de l gasto público)' privado d ed icado a nivel mundial
a las ac tividades d e sa lud pre ,-e lll;,-as y curativas, fu e ca lculado e n e l 10% de l PIB, aunque
co n gra nd es va riacio nes e Olre reg io nes, p . ej. , en Am é rica d el o rte fue d e l 15%, mi entras e n
Latinoa mé rica fu e de l 7,7%, e n el ,\frica Suhsaharian a de l 6,6% )' e n e l Asia Orielllal y e l Pacffico
de I 4,4 % (Indicado res d e l Desa rro llo Mundial, Banco MUI)d ial) ; el creci mie n tO d esde 1996 hasta
2009 fu e solo de 1,2 puntOS, con e l agravallle d e que e n los previos 7 atios no hubo ningún
crec imie lll O si o bserva mos que el gasto e n e l 2009, fu e el mismo qu e el de l 2002. De mante nerse
esas te nde ncias y te nie ndo e n cue nta la crisis eco nó mica glo bal, no se espera qu e e n la pró xima
década ha)'a grandes camh ios e n e l to tal de recursos dis po nibles para sa lud .
En es te esce nario d e restricció n de recursos la sa lud p ública e n fre llla grandes d esafíos: 33,3
millo nes de perso nas en e l mundo viven co n sida, de estos 2,5 millo nes son me no res d e 15 allos
y se es tim a que habrá 2,6 millo nes de nu evos casos po r atio ( NAID S, Info rm e Mundial, 20 10);
gracias a los ava nces e n e l tratamie nto, la supe rvive nci a de las personas qu e ,'ive n co n VIII y sida
ha aum e ntado )' e l sid a ha pasado a conve rtirse en un a e nferm ed ad cró n ica.
Asociado a la epidemia d el V1H ya Otros fac to res d e índo le econó mico y socia l, e nferm ed ades como la tuberculosis y la malaria q ue allles se co nSide raban cOlllro lad as , han resurgido con
mayor seve rid ad )' resiste ncia altral3 mi ento .
Mil millo nes de person as en e l mundo está n afectad as po r e nfe rm ed ad es tropicales , que hasta aho ra no h abían recibido la ate nció n debida (lIegl ected trop ical dlseases) )' ahora pasa n a se r
un a prio rid ad . Las e nferm ed ad es cró nicas, las e nferm edades me lllales y d el compo rtamie nto , las
e nfe rm ed ad es re lac io nadas con el medio ambie llle , los accide llles )' catástro fes se to rn an e n los
grandes d esafíos d e l siglo XX I, esto e n virtud de l ma)'or d esa rro ll o eco nó mico, de los cambios e n
es tilos de vid a, d el cambio clim ático y de la transició n de mográ fica)' ep ide miológica.
Despu és de más d e 10 allos d e h aberse publicad o la prim e ra edició n y e nte nd iend o las
crec ientes necesid ades de los gesto res e n sa lud p ública, esta nue ,'a edició n bu sca brindar a los
estudiantes y profes io nales de la sa lud y d e las cie ncias sociales, co nocimie ntos )' he rrami en tas
para e nfre ntar ese e m o rno desa fi ante , e n e l que se de be n alcanzar los mejores res ultados e ll la
sa lud colec tiva, co n un uso e ficie m e de los recursos.
En esta te rce ra edición se mantiene n lo cap ítulos d e las am erio res ediciones , los auto res
han actu alizad o los conte nidos )' han hecho las adaptaciones pertine ntes a las nue,-as te nde ncias
e n Sa lud Púhlica; con e l ánimo d e pro fundizar e n los nu evos d esafíos qu e el siglo XXI trae para
la sa lud pública se han incl uido tres nuevos ca pítulos: Sa lud Púhlica )' de mografía, Desas tres y
Salud Pública y, Ambiente , medicina de la co nservació n y Sa lud Pública.
Los ed ito res agradece n a los autOres po r su esfu erzo d esi nte resado para p lasmar e n este textO sus conocimie ntos)' expe rie ocias, lo que cO lllribu ye a la fo rm ación d e nu evas ge ne rac io nes
de pro fesio nales compro me tidos con la gestión d e la salud p ública )' e l b ienestar colec tivo de la
pohlac iÓn. A la Co rpo ració n para hwestigacio nes Bio lógicas po r ma nte ner s u titánica labo r de
divulgac ió n de l co noc imie nto e n sa lud yen especial po r el apoyo a la se rie de Fund ame ntos d e
Salud Pública.
Los
E(lIto,.'
.~
TABlA DE
CAPITULO 1
C()~TENIDO
. ... .. ... ... ... ... ............... ... ... ...................... .. ................... ...... ... .. ... .. . 1
C()lICel)lO!ot I):i~co
jasé Maria Maya M.
CAPITULO 2
ni'toria de la "dud püblica .. .. ..... ......... ............. ... ........ ... ... ... ......... .. .... ... ... ... ..... . 11
jasé Maria Maya M.
3
Política, internaciouale, en ,alud .................... .................................. ... .... ......... 29
jasé Maria Maya M.
CAP(,[,llLO ..
S¡,lcnla, de 'alud ..................... ........... .. .... ........... ................ ....... ........... ... ........... . 39
~ \Pln
I LO
Pasc/la/llenulTldo Pérez' R.
· ' LO S
. \PI'fl
De,centralinlcic\n en ,alud ................................................................................. . 49
jorge IIl11nherlO Blanco R.
C,\PíTlJLO 6
G",ti';" de ,ervicio, en ,alud ............................................... .... .. ............... .. ........ 61
R/lbén Darlo Gómez A .
• \PÍTllLO 7
Pro¡:r.llua, de ,alud [lüblica ...... .. .. .. .... .. .. .. ... ............................ ..... ................... ... 79
jorge lIumherlO Blanco R.
C,\PITlILO 8
Atenci6n primaria en ,alud .. ..................... ..... ................ ............... ... .. ... ... ... ........ 89
Luz Morfa Agudel o S.
jorge fIumherlo Blanco R.
c'\Pll'llLO 9
Prnmocion de la 'alud .... .. .. ... .............. ... .. .. ..... ..... .............................................. 10 1
jorge Alonso Ospilla o.
c,\p!n ' LO 10
Participacit\n ciudadana) ,alud ................ .. ... ... .................... ..... ..... ..... ... ... ... ... 115
Á/varo Cardal/a S.
· ' LO 11
CAPITl
CAPrrllLO 12
· ' LO 13
C\PITl
C\Pí'J'ULO 1 ~
Salud "üblica y de"'ugr:.fía ................... ... .............. .................. ... ...................... 13 1
Morfa. Dorls Cardal/a A
Educ:u:ión para la ,alud (EPS) .......... ...... ........... ................ .. ..... ................ ... ... ... l 7
Slella MOlllo)'a M.
.\mbiente. medicina de 1:.
SaTlliago lIellao V.
c"Jl~er\'ai;
~
salud pública ................ .......... .... 163
Economía} ,alud pública: nod.,n", b:bica., ............... .. ..................... ............ 169
Luis GOl/zalo Mora/es S.
.,\PlfllI.O 1 S
O""htr", }' ,alud l'üblic:. ... ... ... .. .. .. .. .... .. .. .. .............................. ...... ............... ..... 189
Morfa Eugelllajllramlllo L
.APlTlILO 16
Gerencia de la ,alud püblica ...... .. .. .. ......... ... ............................ .. ........... ... ... ...... 201
jorge Alollso Ospllla O.
CAPI ... l ILO 1"'
Etica y ... alud l)ública .. .... .. ... ..... ........... .. ... ... .... ........ ....... ... .. ................ ... ... ........ .. 209
josll Marfa Maya M.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
"",,,,>1
I
Conceptos básicos
JI"" .If(.,.;" . If(~"
CO:O;("EPTO DE S.\U
J)
La salud , que es el objetivo de la medici na y
de las profesio nes d e la sa lud , no es una Ide ntidad , un a realidad como lo es un obje to , sino
una ahstracción , un conce pto q ue hace referencia a un a circunstancia hum ana, al se r un
concep to d e pe nde de la cultura e n la q ue se
prod uce, pues e lla es la qu e sumlnislra el patró n q ue defi ne la form a d e esta r o de ser sa no.
El fe nó me no d e salud afecta e n form a importante l' perm ane nt e, lanto a los grupos de
po blac ió n e n ge nera l co mo a cada un o de los
~e r es
hum anos en parti cular, esta ca raclerísri·
ca de se r penn ane nte y no espo rádica, un ida
a la se nsación de urge ncia, co mo e l fe nó me no
es pe rcibido , ha hecho q ue se le valo re l' co nside re como un a necesidad exisle nclal básica
del ho mbre, por eSla razó n se afirm a q ue la
sa lud es un "bie n me rito rio" .1'1
Por ser va lo rad a d e eSta fo rm a, la salud ha
adqu irid o un puesto re levante e n las sociedades y ha sido mo tivo d e impo rlantes di. cusiones cie
ntí
Cicas
~
adm inistraLi vas, polílicas yeco-
nó micas, eS las d iscusiones lleva n a la to ma de
decisiones q ue co mpro me ten impo rtantes recu rsos de uo a sociedad ; alguoos países llegan
a gastar e ntre el 10% ye l 15% de su pro du ctO
inte rno bruto (PID) e n só lo alención e n salud ,
ahora b ie n , las decisio nes que un país o regió n
lo man e n materia d e • alud e . tán fun da me nladas, e ntre Otras cosas, e n las delln lcio nes y
concep tu alizacio nes de l fe nó me no salu d que
se e ncuentre n aceptad as como vá lidas en el
mo menl O, po rqu e al eSlablece r, po r medio de
de fin iciones y co nce plOS, lo qu e es la sa lud , se
es tá plantea nd o de hecho lo q ue es pe rtine nl e
hacer en Su favor.
Hasta e l de rec ho O e l de her de te ne rla está n imp lícitos e n e l concepto qu e te ngamos de
la salud , de ahí que sea necesariO tra lar de escla recer lo mejor pOSible e l conceplo de sa lud
M.
para lograr un a mejor compre nsión de todos
los as peclos relaCio nados co n ella.
Hasla la décad a d e l 40 d el siglo )"'X se co nside raba la sal ud como la ause ncia de e nfermed ad y po r e nd e , ho mbre sa no e ra el q ue
no p rese ntaba signos O sínto mas; e n 1946 co n
la fund ació n d e la Orga n izació n Mund ial de
la Sa lud (O MS), se esboza un nu evo co nce pto de sa lud qu e pre te nde ser más comple lO
e inregral, lo cual conslltuyó un progreso en
la co nceplUall zacló n de l fe nó me no salud , se
plantea que la salud es "e l estado d e comple to
bie neslar fís ico , me ntal y socia l, y no solame nle la ause ncia de e nfe rm ed ad ". ' 1
Es te conce pto lleva a defl nir la sa lud como
algo positivO, más a ll á de no eSlar e n fe rm o
y como una condición de bie neslar menral y
socia l, ad emás d e físico , lo que sirve pa ra ampliar la visió n de los pro fesio nales d e l secto r
l' para re clamar un a conce pción más inregral
d el ser hum ano .
La expe rie ncia rá p ldame nre llevó a cueslionar eSle co nceplo, algun os lo co ntrovirliero n po r con fe rir a la sa lud un carácler estállco ,
otrOS lo crilicaron como idealisla al planlear
qu e un co mplelO esrad o d e bi eneslar e n las
Ires e. feras no exiS le como realid ad si no qu e
es más bie n algo deseable pero In alcanzable .!
La sa lud y la e nfe rm ed ad no son ca tegorías o estad os n ílida me nle dife re nciados si no
q ue son parle de un conrinu o, de un equilibrio inestable de d iver os factO res nalurales
}' socia les en co ntinu a in teracción , no existe
un comple to eSlad o de bie neslar, sin o grad os
variables de bie neSlar ind ividu al; la salud )' la
e nfe rm ed ad son parte de un C() ntll/lllml , son
dos caras d e una mo ned a, Igualme nte , lo que
llamamos e nfe rmed ad no es un eve nlo s úbito
e n la vid a d e las pe rsonas sino q ue es e xpresió n de fa clo r s que se e nlrelejen po r pe ríodos d iversos e n la histo ria perso nal fre nte al
medio amb iente I'{sico, socia l o cultural.
1
ERRNVPHGLFRVRUJ
1011
.-é..
.~
J
J
De es ta discusió n han sa lido pro puestas
p ara hacer más real e l co ncepto y pode r d ispo ne r de un a de finició n que pl alllee la sa lud
como algo pos ible , q ue estimule e l actuar d el
secto r y d e la socied ad en s u co njunto , ya qu e
no se q uie re conSiderar a la • alu d co mo un fin
in alcanzable co mo parece suge rir la defin ició n
de la OI\l S, s ino como un med io, qu ere mos
q ue e l ser hum ano sea san o , pa ra q ue disfrut e
e l b ie neslar y cOlllribu ya al progreso co lectivo .
Algunos aul o res h an propu eslo no mo di llcar sUSlancialm e llle la d elln ició n sino hace r ajustes incorporá ndo le aspec tos como la
capacidad de funcionar y e l aspeclo sub je tivo de se lllirse bie n co mo ele me ntos fund amentales e n Su aplicació n pdctica , Otros han
1, lallleado q ue la salud no es un eSlad o si no
un co nlinuum , es d ecir, que se e xti e nde sin
illlerrupció n , q ue el proceso de la ,'ida p rese nla d u ra nte s u acaecer dinámiCO un continu o
de vari acio nes , dichas va riac io nes, dice David
Be rsh , e mine llle salubriSla colo mbiano, ' al
igual que los de más fe nó me nos natu rales, se
diS lribu )'c n e n un a curva no rnla l qu e pre se nta
un a te nd e ncia ce ntral compre nd id a e ntre d os
eXlremos.
En la noció n tradicio nal de salud y enfe r·
med ad sólo se reco nocen dos es tad os de vari ación, lo s cuales son su p uestame nte COntradicto rios entre si, es deci r, son excluye ntes y
no adm ite n puntos illlerm ed ios, hoy se pie nsa
que los e.x tremos no son con trad ictori os sino
cont rariOS, ya que adm ite n un co ntinuum d e
va ri aciones, e n e l cual el paso de un lad o a Olro
no es dete rminable clarame nte , las va riaciones
de l proceso vilal son cO lllinu as y hace n necesario ellle nder el fenóme no unita riamente .
Este plalllea mie nl O lleva a Bersh a conce ptLJ aliza r la sa lu d de la sig uiente manera:
"Proceso co nt.inu o , d e var iacio nes ininterrum-
pidas qu e acompaiian el fenó me no vita l e n el
ho mbre, y cuyos efec tos sobre dicho fe nó me·
no se rene jan e n el grado d e éxito q ue este fenó meno le nga e n el cumplimie nto de Su IIn
úhim O"j l'l en este co ntexto se entiende com o
e nferm ed ad , alguno . extre mos de estas va ri acio nes, e n esta misma línea se habla de la salud
como un p roceso de equ ilibrio inestable e lllre
e l ind ividuo, la comunid ad y el medio ambiente, este proceso es camh iallle de lllro de unos
limites establecidos ye n re laCió n con variables
como la edad , el sexo, co nd icio nes ambie nta·
l e~
)t geográl1cas, cultu ra, etc., estos lím ¡tes so n
am plios, conll ri énd o le po r lo tanlO, amplias
va riacio nes al conce pto de no rm alid ad .
Como podern os ver, defi nir q ué es la salud
no es fác il, pe ro si po de mos ex traer algunos
eleme ntos qu e nos ay ud an e n cada é poca y so·
ciedad a ir pe rfeccio nand o la delln ició n,l' hoy
ace ptarn os qu e la sal ud :
O es un eSlado sino un proceso.
O es una uto p la si no una realid ad ca m·
biallle.
c.
o está d irec tame llle re laCionada con un
co ncep to de norm alid ad .
d. ESlá illlrínseca me nl e unida a la e nfe rm e·
d ad , no es posihle d ifere nciar cla rame nte
cuándo se pasa d e la una a la Olra.
e. Supera e l aspec to bio lógico invo lucra lo
pslqu ico y lo social, es d eci r, al se r hum a·
no inlegral.
f. Es una ca racte rística de una posesió n in·
a.
h.
alienable , )' en este aspecto, se ase meja
a O tras fo rmas de cap ital hum ano, tales
corn o la educación , los conocimie nto .
p ro fesionales o las aptitu des atlé ticas ,
pero , es difere nte e n as p ectos fund ame n·
tales.
g.
o es pos ible ac umularla como se acumu·
lan lo . conocimie ntos y las aptitud es. Vivir
e n algun a fo rm a implica ir gaSland o la sao
lud , pero cu ando la cuid amos y preve ni·
mos la e nfe rm edad , pod emos mejorar no
SÓlo la espe ran za de vida si no la calid ad d e
vid a e n sus úitim as e tap as.
h. ESlá relacion ad a con el co ncep to y la pe ro
cepción de bie nesta r; e l es tar sano implica
pe rce pció n de bie nes tar psicosomático y
socia l, perce pció n d e integrid ad , libe n ad
de acció n y ca pacidad de comun icació n
e ntre Otros.
i. Es un medio para un a vida d e calid ad , no es
un fi n , no vivo para estar sano , tral O de es
~
lar sa no para vivi r e n mejores condiciones.
En co nt raposición , aun q ue es la o tra ca ra d e l
h ino mio , la e nfe rm ed ad es e l "conjulllO d e
trastornos psíq uicos ),/0 físicos q ue con fo rm an
un co nce PIO nosológico", es ve rd ad e rame nte
un co nceP lo mu y d el inle rior de la med ici na
y sus discipl inas que ha sido establecido para
c1as itlca r las dive rsas alle raciones f1s icas y psi·
cológicas q ue pu ed e sufrir e l se r hum ano. I.a
2
ERRNVPHGLFRVRUJ
\allUl
salud y la e nfe rmedad son parte d e un conrinuum lo que no nos debe d ejar o lvid ar que
para e l ciudad ano corrie nte qu e illleractú a
co mo p acie nte lo más importa nt e es el do lo r
y el sufrim ie ntO )' po r e nd e , no tant O la clasifl cac ió n no, o lógica de su padecim ie nto sino
sus con secue ncias (mu erte , limitaciÓn física,
psico ló gica o social, do lo r e tc.).
FACTORES DETER\U"A:\TES
DE L \ SALl1 D
lI e nrick B1um (19 7 1), pl ant eó que la s alud
es la result ante d e mu chos de fu erza.' o variables, las cuales él agrupa e n cuatro ca tego rías
de facto res: ambie nte , co mpo rtamie nto hum ano, he re ncia y se n 'iciOs d e sa lud (figura 1- 1) ;
es ta pe rspectiva fu e e nfa tizada po r 1.alo nde P.
( 1974) en Su in fo rme : A lI ew p erpecllve OTt ¡be
bea ltb o[ calladlans.
Estas catego rías d e fac to res pue de n albe rgar cualquie ra de las co ndicio nes de te rminantes de la salud , pase mos a describir cada una
de ellas .
Herencia (gc nclica)
En e l proceso de salud , la ge nética entra e n
tres form as , e n prime r lu gar, de term ina el sustrato anatÓmico )' fi sio lógico sobre el cual ocurre e l fe nóme no sa lud , ya qu e en gran p arte la
capacidad de reacción d el o rganismo , su fo rtaleza o de bilid ad , su resistencia o susce ptib ilidad ante las noxas ambie ntales se establece n
gené ticam e nte; e n segundo luga r, la ge né tica
pued e actu ar asoc iada con e l ambiente , o riginando pro ble mas de gé nesis multifactoria l;
e n te rce r lu ga r, la ge né tica pu ede de po r sí
ge ne rar noxas que de. e ncade nan procesos
de sa lud , e n esta últim a e ncaja n e l grupo de
Amhiente
/
Herencia
Salud
Compo rtamiento
Sen 'icio de salud
Figura 1-1. Factores determinantes de la salud.
"1,
J,
I
I
pro blemas cau sados po r abe rracio nes crom osÓmicas.
En e l mo me nto no dispo ne mos de mu chas
he rramie ntas para mo dificar la he re ncia pe ro
co n la inves tigació n e n ingeniería ge né tica y el
conoc imienl O del geno ma humano, . e abre n
pos ibilid ad es inso spechad as p ara e l control de
múltiples problemas de sa lud hum ana.
La inte racció n de los ge nes y e l ambie nte fo rma e l fo nd o b io lógico o prim ari o d el
o rga.\ismo , lo primario no son los ge nes o e l
ambie nte, sino ambos qu e aClu an de mo do indiso luble , es tan impo rtante esta inte racción
ambie ntal con e l material hereditario qu e podría afi rm arse que so n d os caras de una m isma
mon ed a.
A Ulbicntc
El ambie nte, e l medio , so n las ci rcun stancias e n las qu e vive el se r hum ano y a las que
debe ad aptarse d el mejor mndo p OSible para
estar sano , e l facto r ambiente e ntra e n juego
e n e l fe nó me no sa lud a través de e le me ntos
o compo nentes ambie ntales específi cos, los
cuales act úan como d ese ncad e na ntes d e los
micro procesos de sa lud . El amb ie nte no puede cO I\cebirse como una unidad sino como
,'arios compo ne ntes qu e actuan simultáneame nte : socia les y labo rales (es tructura. de la
socied ad , su o rga nizació n, sus Institucio nes) ,
fís icos (te mpe rarura, hum edad , rad iacio nes ,
vibraCio nes, contaminació n , presió n atm os fé rica, e tc.), hio lógicos (hum ano , an imal y vegetal), nutricio nales. e tc.
La magnitud d e la influe ncia de los compo ne ntes amh ie ntales es una fun Ció n de la
duraCió n y la exte nSió n d e l cnnlac lO; estos
e le me ntos es tán prese ntes e n cualquier relaCió n e ntre e l ser hum ano y s u ambiente , la
compre ns ión d el proceso salud enfe rm edad
parte de la premisa que to do se r hum ano respo nd e a las influ
e n ci3-~
d e l ambie nte como un
todo , de una manera inlegrada: e n estad o d e
salud óptimo , e l individu o no cue nta SÓlo con
tod a s u cap acidad vital sino co n la resis te ncia
necesari a para hacer fre nte a los riesgos d e l
medio ambie nte físico y bio lóg ico )' co n una
vid a de relaciÓ n y adaptaciÓn adecuad a al ambie nte social; la adaptaciÓn supo ndría una situació n de equilibrio que cuand o se presiona
de masiad o produce un síndro me gene ral de
adaptació n ), cuando se ha supe rado la res is-
3
ERRNVPHGLFRVRUJ
--a,
,
1011
.-é..
.~
J
J
te ncia biológica, aparece e l cambio de fo rma
o fun ción , que pu ede lleva r a la e nfe rm ed ad .
puede habe r po te ncialid ades e n e l individuo
que lleven al s uje to a la rec upe ración o po r
e l co mrarlo , al d e te rioro o la mue rte ; como
la variab ilid ad individu al es grande (he re ncia) ,
igualm e nte se rán ,'arlables las reaccio nes y los
cambios.
E! med io ambie nte es mo dificable e n m u·
chos casos, en favo r d e la salud , a unqu e e n
algun os casos su COStO pued e se r tan conside·
rabie qu e obliga al individu o a ad aptarse co n
lo que ello implica.
C.OU1»ortalllicnto (estilo de vida)
El estilo de vida es e l co njunto de d irectri·
ces para la co nducta, ta.les com o tradicio nes,
cree ncias, valo res y pautas d e co nducta desa·
rro lladas y reestru cturadas e n la socializació n,
de pe nde mud. o d e las motivacio nes, perso·
nalidad de l . uje to, es tilos d e vida )' pautas d e
conducta d e los grupos sociales a los qu e se
perte nece )' se integra; hay pautas d e conducta
que influ ye n d e fo rm a impo rt ante e o la salud :
cons um o d e cigarrillo , licor O sustancias psi.
coactivas. sede nl3risnl O, I>alr
o ne
~
d e cons unl O
de alim e ntOs.
El compo rtami ento , que es la expresión
de l estilo de vid a, actúa e n estrecha combi·
nació n co n los OtrOS facto res d ete rmin antes
de l fen ó meno sa lud ; mediante la educació n
puede n logra rse avances impo rtantes e n los
rasgos más simples , pe ro las deS,'iacio nes más
marcadas sólo seráo mod ificables a largo plazo
con acciones reite rad as )' a un COStO mu )' e le·
vad o ; los res ultad os de algun as accion es qu e
I, ro mueve n un estilo d e vid a salud able a veces
tard an décadas en lograr sus resultados y p o r
e llo es impo rtante inicia rlas desde la familia )'
la escue la como o rgan izaciones respo nsables
de la socializació n prim aria de l individuo .
Ser\'icjo, de
~alut
La d is po nibilidad , calid ad , segurid ad y o po rtu·
nidad de los se rvicios de salud tie ne n influe n·
cia e n la sa lud pero no ta nta co mo tradicio nal·
me nte se ha creldo , e l res ulta dO d e la influe n·
cl a de los servicios de sa lud , cuando és tos
inteotao mo dificar e l cu rso de la e nfe rm ed ad ,
es dife re nte d el resultad o qu e tales se rvicios
logran si lo que pre te nde n es modifica r e l fe·
nó me no sa lud e n su to talid ad .
Mod ificar la e nfe rme d ad no es lo m i. mo
qu e modifica r la salud , la medici na y en ge ne·
ral las cie ncias de la sa lud , han mejorado sus·
tancialm ente su efectivid ad e n la lu cha Co ntra
la e nfe rm edad con e l pe rfeccionamie nt o d e
los medios d e d iagn Óstico y tratamie nto, esta
efectivid ad no pu e de exte nderse a h1 noció n
integral de salud qu e escapa a la acción ex·
c1usivame nte d el sec tOr y d e las disciplin as d e
sa lud ; las pro fesiones d e la salud a pesar de la
larga hi Sto ri a de la medicin a solo han tenido
un impacto impo rtante en la preve nción d e la
e nfe rm ed ad y e n la recupe ración de la salud
e n épocas recie ntes que pod amos situa r d esd e
la década d e 1950 e n ad elante .
El e fecto d e los se rvicios de salud sobre
la sa lud y la ca lid ad de vid a de pe nde d e su
grado d e desa rro llo, de las p osibilid ades d e
acceso geográfi co , culrural )' eco nó mico d e
to d os los ciud ad an os a los se rvicios req ue rl·
d os, de man e ra o po rtuna, d e s u calid ad y d e
la p osibilid ad de respo nd e r a las n eces idades
d e los usuariOS ; un os bue nos se rvicios d e
. alud , al alca nce de to dos d e fo rm a OPOrtu·
na, contribu ye n a la salud d e un a po blació n
pero no e xplica n e n forma impo rt ante los
ca mbios qu e e n e l fe lló me n o s alud se d an
e n una socied ad de te rm in ad a. El desarro llo
d e los recursos humanos y tecno lóg ico s e n
salud , su e fi cie ncia y e fi cacia a través d e su o ro
gani zació n e n s iste mas de se rv icios d e salud
y la un ive rs alid ad y o po rtun id ad de acceso a
los mismos, pe rm itirá aum e m ar la espe ranza
d e vid a , d isminuir la mo rtalid ad preve n ible y
me jo rar la ca lid ad d e vid a, lo cual co ns titu ye
a los se rvicios d e salud en un a herrami enla
p ara a um e ntar e l Statu s de salud , pe ro la sao
lud co mo fe nó me no glo bal escapa a la acció n
, ec LOrial, d e ahí que sea tao impo rtante la co·
o rd inació n int e rsec to ria l pa ra lograr mejo ra·
mie ntos importantes e n la sa lud y la calidad
d e vida d e las comunid ades.
Como po de mos aprecia r, e l fe nó meno
salud es la res uham e de la co mpleja int erre·
lació n d e múltiples fac to res qu e configuran
un a estructura cau sal que pe rmite ir co mo
pre ndie ndo la variabilidad de l fenó me no que
no respo nd e a un a lógica de te nnin ís tica sino
probabil ística; los pro fesionales de la salud
de beo co noce r estas re laciones y la magnitud
de l fe nó me no para pod e r compre lld er sus
p osi bilid ad es de imp acto y a la vez e ntend er
4
ERRNVPHGLFRVRUJ
\allUl
las nece idade. de trabajo intersectorial e n la
búsqueda de mejorar las condiciones de sa lud
y de vida de la población.
Existen variables que inciden en forma
importante en la salud y no dependen de acciones sec toriales tales como: saneamiento
básico, vivienda , educación y alimelHación ,
un factor global que determina de manera
cru cial los niveles alcanzados por una sociedad determinada en estas variables es e l grado de desarrollo económico y la diStribución
d e l ingreso, en tanto det e rm inan los nive le s
de vida alcanzados por sus in tegrantes. I"1 lIay
relaCión directa entre disminución d e la mortalidad infantil y el incremen tO d e la esco laridad de la madre ; los mayores ca mbios e n
mortalidad , ocurridos en los siglos XIX y XX,
se han debido a influencias ajenas a la medicina clínica ; en Inglaterra la gran redUCCió n de
la mortalidad por tuberculosis fue anterior a
la aparición de los agentes quimiote rape úticos d e probada encacia c1lnica, igualmente,
cambios importante en mortalidad en paIses
en vla de desa rrollo so n explicados por modincaciones en la producción y distribución
de alimentos y la mejor nutrición de grupos
de poblaciolles.
HISTORIA :IIATl' RAL DE L\ E'l/FERM E DAD
Leavell y Clark (1965) , "1 plantearon un esquema para tratar de explicar e l desarrollo natural
de la enfermedad , este modelo dio un valioso
aporte a la descripción del comportamiento
de la enfermedad )' permitió dennir en su momelllO un enfoque para abordar la enfermedad e n s us dife rentes e tapas.
PCrlodo
prc3t()~ni
Comprende e l perIodo durante el cual están
interactuando los factores exógenos yendógenos que permiten facilitar que se reproduzca y
se desarrolle la e nferm edad .
Periodo patogénico i'Ioubclinic:o
En esta etapa se prese ntan lesione s maCrO O
microscó picas O problemas funcionale s, pero
sin manifestaciones clínicas claras; e l influjo
de los factores causa les pu ede manifestarse en
un momelHO dado o pu ede se r de larga duración , acumu lándose en forma constante y prO-
"1,
J,
I
I
gresiva hasta el de . arrollo de la etapa clínica y
aun después, en esta etapa los cambiOs pueden ser de teclados por exámenes paraclínicos
en forma casual O en campañas para de tección
masiva O temprana de enfermedades.
Período prodrülnico
., on manifestaciones generales, confusas, donde es difícil hacer un diagn óstico exacto ; la agudeza clínica puede orientar hacia los exámenes
paraclíni os que pueden co nducir al diagnóstico o realizar éste e n la e tapa siguiente.
Periodo clínico
La e nfermedad se maninesta por signos y slntomas más específicos qu e facilitan Su diagnóstico y tratamientO por e l persOllal de salud .
Perlodu de
rc~olu(;i)n
La enfermedad evolu ciona hacia la curación
con o sin secuelas, a la cronicidad O a la muerte.
Este modelo unicausal y Otros de tipO mul-
ticausal fueron perdiendo vigencia ya que las
explicaciones unicausale, en e l se ntido de ser
determinísticas lineales o las multicausales
(causas múltiples de tipo biológico , cultural ,
socia l) con un se lHido probabil!StiCO mulfactorial, no fueron suficientes para explic.a r e l
com piejo fenómeno sa lud enfermedad )' por
ello estamos hablando hoy de eSlruCtu ras causales al interior de las cuales se dan fenóme nos sinérgicos O aditivos que permiten explicar e l enfe rm ar y morir en contextos cu lturales , geográficos y sociales diferentes.
NIYELES DE PREVF.l\CIÓ:ll
La s acciones de los servicios de salud y por
ende e l actuar de los profesionale s, tiene
como obje tivo promover un estilo de vida
saludable, dis minuir e l s ufrimiento humano ,
mantener la salud y mejorar la calidad de vida
de los individuos, para ello se deben priorizar
las actividades que apunten a la promoción de
la salud )' la prevención de los problemas de
salud co mo larea central.
Tradicionalmente la prevención se ha
plan teado en niveles desde que Leavell )' Clark
lo propusie ron en la década de 1950, los denominados niveles o modos de pre,'ención l "
son los siguientes:
5
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_,.
a,
1011
.-é..
.~
J
J
Prolllociúll dI! la ,alud
Busca crea r un a cultura de la sa lud ;I"'1 impli.
ca la p ro moció n d e conoci mie ntos, actitudes.
hábitos de vid a saludab les )' eSlándares de au·
locu idad o qu e conduzcan a un a bu e na salud ,
igualm e nte, la pro moció n de políticas p úbli·
cas sanas, condiciones de vid a y amhie lllales
adecu adas qu e re duzca n los riesgos de e nfe r·
mar y d e mo rir.
En este mod o d e preve nción se e nmarca n
la. siguie ntes accio nes:
•
•
•
•
•
Mejora miento de las co nd iciones eco nó ·
micas y socia les d e la població n .
Pro moció n de campa.ias d e sa lud )' de la
ac ti vid ad fis ica regular.
Divulgació n de p rácticas de autocuidado
co mo la higie ne perso nal.
Edu cació n acerca de facto res de riesgo, Su
vigilancia )' contro l.
Mejo ramie m o del ambie nte como la ade·
cuad a co nse rvació n de l agua )' Olros recuro
sos n aturales, la ad ecuada disposición d e
desechos sólidos y d e aguas residuales.
Prc\-'cllci()u priularia o intcr,,:cIH:iól1
prC\'clllh'a l)riJnaria
Co m p re nde la pro tecció n específica, su ac·
ción está encam inada a p rOtege r las po blacio·
nes vu lne rables frente a aque llos factores qu e
pu ede n de te rio rar la sa lud y pro duci r e nfe r·
med ad , su principal acció n es la vacun ació n .
PrcvenciuJl
pn!' \'cJlth:a
~cl:undari
{) intervención
,ccundaria
Co mp re nde e l d iagnÓs tico precoz , e l traLa·
mie nlo o po rruno y la preve nción d e secuelas ,
busca inte n 'e nir e n la fase p resinto mática (pe·
ríodo palogé nico subclín ico) para impaC tar el
desarro llo de los problemas de sa lud en las
fases in iciales, evitar las com plicaciones y el
de le rio ro de la calidad d e vi da.
En este modo d e preve nción se e nmarca n
las siguie ntes accio nes:
•
•
•
Búsqued a y captació n de us uarios p ara la
vigilancia y comrol de riesgos específicos
(pre nalales, mu je res e n ed ad fé rtil , me no ·
res d e cinco a.'os , etc.).
Consulta méd ica precoz.
Exáme nes de laborato rio)' o tros mé lOdos
de diagnóstico (aplicación de mé to dos de
•
screellillg o l.a mizac ió n , es pecialm e nte a
po blac io nes d e alto riesgo).
Tratam ie nto opO rluno )' adecuado de los
pro blemas de sa lud .
PrC!\"cllcióll terciaria o inlcrve'H.: i6u
prC\'enlh'a re rdaria
u inte rve nció n se prod uce cua ndo e l ind io
vidu o está e n fe rm o , busca re ducir el daño,
evi tar la permane nc ia de secue las, evitar in·
valid ez )' mue rtes p re matu ras y ate nd er a las
neceS idad es de reinl egrarlo al en tOrno ; co mo
prend e la re habilitació n física , psicológica , so·
cla l y labo ral.
COr.CEI'TO DE SAll D I'lfULlL\
La salu d p ública es la actÍ\'id ad q ue se e nca·
min a a mejorar la sa lud de la población ; re·
presenLa la o rga n izació lI racio.lal de to d as las
accio nes y cond icio nes dirigid as a p rOteger a
la colectividad de los riesgos a qu e está some·
tida, co mribuir a me jo rar Su calidad de vida y
bu sca garant izar un bue n esudo de bie nestar
físico, me ntal )' social desde e l naci mientO has·
u la mu erte .! '1 El co nce pto de sa lu d p ública
ha variad o al igua l que e l conce pto de sa lud , a
travé .. d e la hiStori a y e n la diversas culturas
y sociedades; existe n d efill iciones clásicas qu e
nos pe rm iten acercarnos a Su compre nsiÓII :
El p ro fesor GUStavo MOlin a, un e mine nte
sa lubriSla chile no defin ía así la salud pú blica:
"Sa lud p ública , es la ciencia y e l art e de o ro
ga nizar y di rigir los esfu enos colec tivos para
pro tege r, fo me ntar )' reparar la sa lud "Y ' En
1920, CEA Wi ns low, p ro fesor d e salud p ública
de la Un ive rsidad Va le la defi nió así: "La salud
p ública es la cie ncia )' el art e de p revenir las
dole ncias y las d iscap acidades , p ro lo nga r la
vida y fome ntar la salud )' la efi cie ncia fisica
y me nlal, med ia nte esfuerzos o rga ni'l..ados d e
la comun id ad pa ra sa near e l medio ambie nte ,
co ntro lar las e nferm edades infecc iosas y no in·
fecc iosas, así como las lesiones; educar al ind io
vidu o e n los princip ios d e la higiene perso nal,
o rgan izar los se rvicios p ara e l d iagnóstico y
lraLamie nlO de las e nfe rm ed ades )' para la re·
hahilitació n , así como desa rro llar la maquina·
ria social qu e le asegure a cada mie mb ro de la
co mun idad un a calidad d e vida adec uad a para
el mant e n imiento de la salud". "
6
ERRNVPHGLFRVRUJ
\allUl
Según la Orga l\izació n Mundial de la Salud ,"'" Salud Pública es la "C ie ncia )' a rte de
imp edir la e nfe rm e d ad , prolo ngar la vid a y
fo me ntar la sa lud y e fi cie ncia me d ia nte e l esfu e r-Lo o rga n izado d e la comunid ad para que
e l individu o e n p articular y la co munid ad e n
ge ne ral . e e ncue mre n e n co ndicio nes d e gozar d e su d e recho na tural a la salud y lo ngevid ad " .
Las d ife re ntes d efi niCio nes destaca n que
la salud pública es un a cie ncia )' un arte ;
cie ncia po rqu e aplica co nOci mie ntOS de las
cie ncias hásicas expresados e n leyes y re lacio nes necesarias y co nStantes e ntre fe nó me nos
natural es y soc iales ; art e e n cua nto mu chas
d e s us actividades de pe nde n de la h abilidad
pe rsOI\ al, la capacid ad d e im egració n )' apl icac ió n y e l amo r e inte rés d e quie n aplica los
co nocimie ntos.
La salud pública se apoya para su acció n e n
co nocimie ntos d e cie ncias co mo : inge niería
sa nilaria , ve te rinaria , eco no nl ia, antropo logía,
sociología, de mografía, estadística, biología,
ecología, e tc; la integració n )' aplicació n de
es tos co nocimie ntos para mejora r la ca lidad
de vida de la po blació n no son respo nsabilidad sólo de los es pecialist.as e l\ sa lud púhlica,
sino d e to dos los pro fes io nales d e l área d e la
sa lud (médicos , e n fe rm e ras , OdOntÓlogos, psicó logos, fi sio terape utas, o ptó me tras, e tc.) )' de
Otras áreas que labo ran e n e l secto r.
El co ncepto d e sa lud p ública incorpo ra
un a impo rtante acti vid ad gubern ame ntal y
social, multidisciplin aria po r naturaleza que
se extie nde a casi LOd os los aspectos d e la
socied ad ; e l un iverso de p reocupació n es la
sa lud d e la población , no la disc iplin a d e la
medicina , pe ro I a.~ accio nes de salud pública
no so n sólo res po l\sahilidad del Estad o sino
de to da la socied ad , lo cual implica qu e entes
privad os tie ne n igualm e nte impo rtantes respo nsabilid ad es )' ac tivid ades q ué cumplir e n
es te ámbito .
En distintas é pocas y bajo e l inllu jo de
dife re ntes fil oso fías po lfticO econó micas ha n
aparecido diversas te nd encias e n la salud pública q ue e n e l fo nd o no so n sino e l é nfasis e n
algun as d e sus fun cion es o sus e nfo qu es , es así
co mo se habló dura nte va rias décad as de medicin a socia l para destaca r e l inllu jo impo rtante , de las condiciones sociales y eco nó micas
e n la salud de la po hlació n , e n igual fo rm a se
"1,
J,
I
I
habló de medici oa comunitaria p ara destacar
que las accio nes de salud p úbl ica debe n partir
de la comunid ad y se r realizad as co n un a amplia participació n de la m isma, lo ante rio r no
nos debe desorie ntar sino pe rmit ir enriquece r
e l concep to y la p rác tica d e la sa lud pública;
este té nn ino es más ampli o y pe rm ite, po r tantO, un a visió n más pano rámica qu e impulse
una acció n plurid im ensio na l de los pro fesionales y fun CionariOS d el secto r sa lud .
FI I"\C10NES DE L\ S.\LI'D PI ' RUCA
El rá p id o progreso expe rime nt ad o durante los
últim os dece niOS po r las cie ncias básicas d e la
salud púhlica )' e n especial por la,. cie ncias
adm inistrativas , ha e nriqu ecido de manera
no table e l campo de la salud pública. no sólo
e n e l ámb ito co nt inental y nacional sin o tambié n e n e l local, ella está abarca ndo un rango
complejo de acti vid ades qu e las po hlac io nes
de ma nd an e n grad o di fe re nte pe ro crecie nte ;
por sus obje tos, s us suje tos y los campos d e
conocimie nto y d e p ráctica que le son propios, la salud pú b lica es un a p arte fun Cio nal
)' o pera tiva ide ntificable d entro d el s iste ma d e
salud en e l que se incluye y debe te ner, ide ntid ad fun cio nal )' o perativa es pecífica, po r estas
razo nes es impo rt ante ide ntificar las fun cio nes
de la salud p úbl ica para ca racte riza rla o pe rati"a me nt e co mo parte d el sistema de salud y
para o ptim izar su dese mpe ll o .
Se entie nde co mo fun Ciones d e la salud
p ública al conjunto d e ac tu acio nes qu e d ebe n
se r rea lizad as con fin es concretos , necesa rios
para la o bte nción d el o bje tivo ce nt.ral, q ue es
asim ismo la fi nalid ad de la salud p ública, es
decir, mejorar la salud de las po blaciones .
La o pe rativid ad de una fun ció n de pe nde ,
e n prime r lu ga r, de un a de finició n suficie nte d e sus conte nidos, o bje tivOS y activid ades
)' tambié n d e la asignac ió n es pecífi ca d e a
quie n correspo nd e la respo nsabilid ad de su
ejec ución , sin la id entifi cación prec isa de respo nsahilid ad es es imposible la veri ficac ió n, e l
acompañamie nto )' la evalu aCión o p erati"a y la
planificación o programación de estrategias y
activid ades, de ahí la neces idad d e un a de llnició n o perativa qu e in cl uya la ide nt ificación
de cont enidos )' respo nsabilid ad es de la sa lud
pública e n cada situ ació n concre ta .
7
ERRNVPHGLFRVRUJ
.,.
~
_,.
a,
1011
.-é..
.~
J
J
El Estado, hace de acto r co ndu cto r por
med io de la a uto ridad sa nitaria, d ehe movili·
za r a la soc ied ad en ge neral )' a los d iversos
age ntes sociales e n tod os los secto res perti.
ne ntes, p ara conseguir el cumplimie nto d e
las fun cio nes de la salud p ública; ésta se pero
cibe así, como un a o bligación soc ial que , sin
e mbargo, se maniOesla especialme nte en la
respo nsabilid ad específica y de llnida op e ra·
tiva me llle d e la au tOrid ad sa nitaria, qu e es el
in slrum enLO institu cional capaz d e movilizar a
tOd os los acto res pe rtine ntes y el po rtad or d e
las funci o nes ejecutivas pro p ias .
La iniciativa "La Sa lud Pública para las
Am éricas"l'! ad o ptó 11 funciones ese ncia les:
1.
2.
_\.
".
5.
6.
H.
9.
Segu imie nto, eva lu ació n y análisis d e la si·
tuació n e n salud .
Vigilancia de la sa lud pública , in vestiga·
ción )' co mro l de riesgos y darl Os e n sa lud
públi a .
Pro moció n d e la salud .
Participació n d e los ciudadanos e n la salud .
Desa rro llo de p olfli cas )' ca pacid ad institu cional d e p lanificació n )' ges tión e n materia de sa lud p ública.
Fo rtalecimie nto de la capacidad institu cionai d e regulac ió n y fi sca lizac ió n e n mate ria
de salud pública.
E\'a lu ació n y pro moció n de l acceso equ itati \lO a los se rviciO:li de sa lud necesa ri os.
Desa rro llo d e recurso hum ano)' capacitación e n sa lud p ública.
Ga ralll ía)' mejoramie nto d e la ca lidad d e
los se rvicios de salud ind ividu ales y co lecti voS .
10. Investigación e n salud pública.
JJ. Red ucció n de l im pac to de las e merge ncia
y d esas tres e n la sa lud .
Es ta lista d e funcio nes n o es exhau stiva, p e ro
sí resp o nde a m últipl es co nsultas con e xpe rtOS )' acto res \'inculados co n la ad opció n de
d ecis io n es p o líticas e n sa lud ; ca d a fun ció n
tie ne Su s áreas d e aplicació n y s us ac tivid ad es , las a nte rio res funcio n es se co mple me r\.
tan co n la res po nsabi lid ad de lograr qu e los
pl anes d e sa lud se in co rpo re n ac tiva me nte
e n los plan es d e desa rro llo loca l y n acio n al
p ara qu e te ngan via bilidad po lít ica )' econó tn ic3 .
-
ARI' \S DE L\ SALL' D P¡í BUC\
El impo rtante desa rro llo d e la sa lud p ública
a partir de la segunda mitad de l siglo XX ha
llevado a la consOlid ació n '1 especialización d e
varias áreas qu e han adqu irido Impo rtante re·
levancia, e ntre las más hnportaotes están las
siguie ntes:
lpidcn()o~a
Es la cie ncia que estud ia y analiza la frec ue ncia
de los fe nó me nos e n salud y los factOres d e
riesgo )' pro tecc ió n q ue in Ouye n e n su ap ari·
ción, prese ncia)' d iStribu ció n e n una co mu·
nidad hum ana. co n miras a s u d isminución y
co ntrol, se apoya en e l mé to do cie ntífico.
Salud ocupacional
El comité co njunto de la o rganización iote r·
nacio nal del trabajo)' la Ollt S la delin iero n e n
J950 así: - La salud oc upacional busca la pro·
moción )' e l mantenim ie nto de l mayor estado
de bie nestar fí.~ico
, me rual y SOcial d e todos los
trabajadores; la prevenció n d e cualquier tras·
torno e n Su salud causado po r las co nd iciones
de trabajo; la pro tección de los trabajado res e n
sus sitios de trabajo de cualquier riesgo exls·
te nte para Su salud ; por la ubicación y manteo
nimie oto d e los trabajadores e n un ambiente
ocupacio nal adaptado a sus condicio nes r~ ~io ·
lógicas y sicológicas; en sum a, de ad aptar el tra·
bajo a la persona )' cad a pe rsona a Su trabaJo. "
Salud ambiental
Es la Ram a de la sa lud pú blica e nca rgada d e
evaluar y co ntro lar el impactO de las personas
sohre el med io ambie nte )' d e l med io ambie n.
te sohre las perso nas; busca ide ntificar condi·
ciones de l eotorno co n im pacto sobre la salud
y el bie nestar de las comunidad es.
Existe un a te nde ncia impo rtant e a unir la
sa lud ambie nt al )' la salud oc up acional in co r·
po ránd ose es ta últim a a la primera. La co nce p·
ción mo de rn a d e medio ambie nte es de Corte
ecologista, lo que supe ra la co ncepció n san ita·
ria predo min ante .
C;crcllcia en ="alud
Rama de la salud pública e ncargad a de la ge·
neración , utilización racio nal y eficie nte d e
los recursos de l sec tOr (fin ancieros , hum anos,
tecnológ ico. t infraes lructura, e lc .) , co n miras
8
ERRNVPHGLFRVRUJ
\allUl
al logro d e la m i. ión y o bje tivo. propuestos al
interior del sis te m a d e sa lud para logra r un a
mejor cal idad de sa lud de la población. La
gerencia pu ed e se r d e todo e l siste ma de salud , de o rgan izacio nes (r. ej., hospitales) o de
program as)' proyectos específi co, ha tomado
gran auge a partir de 1990 con los camb ios e n
los siste mas d e sal ud en todo e l mundo, que
han vi rad o hacia el subsidiO a la demanda desmo ntand o e n buena medida e l subsidio a la
oferta qu e generaba ineficie ncia y de rroche de
recursos e n el secto r.
.\uditnria en ..,alud
Examen sis temático d e las actu acio nes )' d ecisio nes de las personas y las ins titu cio nes de
sa lud con resp eCtO a la ca lid ad d e la atención ,
para verificar y ce rtifica r que los procesos de
prestación d e servicios aseguran los m a)'o res
beneficiOs con los m e no res riesgos para los
pacien tes )' co n la ma)'o r eficie ncia, ap unta a
una garantía soc ial d e la calidad " "
Estas á reas se apo)'an mutuamente para
hacer m ás eficie nte )' eficaz la acción d e la
sa lud pública; Su permanente d esarro llo ha
cO ntribuido e n forma importante a la mejo ría
de la sa lud y la vid a d e la po blación mund ial ;
cuand o sus va liosas he rramie ntas son utilizad a. por la clase política para la estru cturación
y d esarro llo de siste mas d e sa lud equitativos,
universa les y de calidad , la situació n de sa lud
mejora )' los pueblos adquieren est.á nd a res de
vid a más altos con d esapa rició n de proble mas
preven ibles e instauración d e perfiles epidemiológicos nue vos que obligan a nu evas estrategias y a mante ne r un importante dinamismo
e n el SeCtOr salud .
BlIlllOG RAFiA
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9
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I
Historia de la salud pública
JI"" ,11(/1-;" . lft~"
I'iTRODI ' CClO'i
La prOtección y promoción de la salud y e l
bienestar de la comunidad son consideraelos
como una de las más importantes funciones
del Estado mOelerno , esta función está basada
en consideraciones pollticas, económicas y sociales, al igual que en consideraciones éticas.
La historia de la salud pública pueele ser
vista como parte de la historia co lectiva de la
hum anidad , al mirar Su pasado )' su futuro ; la
magni tud que represe nt a comprenele r su presente, no podrá se r es tud iaela sin la ayuda ele
las lu ces que da a conocer cómo emerge del
pasado y se proyecta al futuro.
Todas las sociedades han de eado desarrollar conocimientos, que puedan prevenir O a l
menos limitar el pOder destructivo de las enfermedades , esto es cierto, desde los tiempo.
de las denominadas "plagas" o pandemlas de
la antigüedad hasla e l sida en nuestros dfas ,
igualmente, las polfticas de sal ud y la formas
de aplicación del co nocimiento han va riado
con la evolución de la hum anidael .
A pesar de que va rios autores , entre e llos
Millon TerriS,l1 aseguran que la sal ud púhlica, como hoy se e nliende , se inició en el siglo
XIX en Fra ncia, es importante reconocer los
esfuerzos que el ser humano a Iravés de la hisloria de la humanidad ha realizado para manlener )' mejorar la salud indi idual y colectiva.
ED,\D A~T1C;
.\
E! ma)'or problema a través de la historia ele
la humaniel ael, con relación a la salud pública, ha sido el co ncernien te al control de las
e nfermedades transmisibles , la conservación
elel meelio ambienle, la provisión de ag ua y
alimentos ele buena calidad y en forma suficienle , la provisión de los servicios ele aten-
M.
ción médica y el apoyo )' rehabilitación a las
personas con algun a discapacidad , el énfasis
que se dá a cada componente ha ,'ariado de
acuerdo con cada época.
E! saneamien to)' el cuidado de la vivienda
ya se encuentran cualro mil años antes en la
anligua India , esto es atestiguado por las excavaciones del Va lle de lIarappa en el Punja!>,
en las que se encon traron evidencias de cómo
eSlas antiguas ciudades fueron planeadas de
acuerdo con legislaciones sobre urban ismo ,
con diseño recta.\gular y conlaba n con baños
)' drenaje. para la disposición de excrelas.
E! pueblo hebreo, a tra,'és de la ley mosaica, ha consignado en e llihro El Levftico del Anliguo Testamento (1500 a.C) , e l primer código
sanitario de la humanidad, l- e l cual llama al ordenamiento personal , una dieta adecuada y un
sa no comporlamiento sexual como pilar para
la prevención de las enfermedades; en la cullura hebrea nace también e l concepto de aislamiento para evitar la propagación de las enfennedades infecciosas (lepra) )' se insisle en
la desinfección de veSlidos, vivienda)' obje tos.
La cultura asirio habilónica sobre sa le por
ser la primera en aporlar eSladfsllcas cuali tativas de la morbilidad que aquejan la población
(Iah lillas de la biblioteca del Re)' Assurbanipal
(668-626 a.C ().
En Grecia hace ya 2.400 a.íos e n la Escuela de Cos, H Ipócrates '1 usó los conceplos de
epidemia y endemia derh'ados de epidemeio n
)' endemeion, como medio de aplicar la perspectiva com un itaria a la comprensión de las
enfermedades; e l mismo llipócrates en su escrito "Sobre los Aires , las Aguas)' los Lugares·,
recomendaba para la buena práclica de la medicina , el estudio de tan importa nles aspectos;
nunca se podrá eSlima r e l gran va lo r ele eSle
Irabajo, que co nstitu ye el primer conocimienlO sistemático, sohre la relación causal enlre el
medio ambiente y la enfermedad , lo que fue la
11
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base para e l ente nd imiento de las enfenll edades epidémicas por más de 2.000 aitos.
La medicina griega no fue sólo curativa,
desde muy lemprano hizo gran énfasis en la
preservación de la salud , vista como la más im,
portante tarea que se debía lograr a través de
la higie ne; en concepto de los médicos griegos, la salud se dehía en gran parte, al balance enlre varias fuerzas O e le mentos, por elJn
dieron gran impo rtancia, para la conservación
de la sa lud , al eS lilo de vida, le niendo comn
bases bu e na nutrición y eliminació n adecua·
da , acomparladas de un buen balance entre
ejercicio y descanso ; a pesar de lo anterior, en
la práctica se presentaban diferencias entre la
ariStOcracia y la gran masa de esclavo . .
En la época de la expa nsión del Imperio
Griego, la nbra de lIipócrates, que se mencionó ant e riorme nte , fue la guía para decidir
sob re las co ndicio nes e n que se deb!an erigir
la. nuevas ci ud ades, para lo cual se cons ullaha
a los médicos y debían ser conStruid as e n lu ·
ga res elevados para evita r la humedad, contar
con aire puro y asegurar la utilización del so l.
Al leer la obra de Tucldides, que es co nsi·
derado el mejor de los historiadores griegos
en Su "lIisl.Oria de la Guerra del Pelopone·
so",,·, se e ncuen tra cómo en e l arlO 430, cayó
• obre Atenas una terrible epidemia, tal vez de
peste bubónica n tifus, Tucfdldes fue uno de
los afectados , lo que le permitió una vivida
relaCión de esta calamidad pública y describir
s us síntomas y caracterís[ica.s con extraordinaria propiedad, en e lla info rm a cómo e l carácter de la enfermedad es Imposible de descrihir, siendo de un a vio lencia que la naturaleza
hum ar\a no podía resiStir, con detalles que
mOS lraban Su diferencia de Ot ras afeCciones
y dá como ejemplo, cómo los pájaros y cuadrúpedos que se alim entan de carne hum ana ,
cuando había m uchos cuerpos sin enterrar,
no se acercaba n )' si lo hadan morían. En las
obras de Tucfdides, también se enc uenlran
Ot ros relatos sobre una enfermedad con una
sintomatología compatible con la difteria.
Los grandes médicos griegos fueron , además l1Iósofos )' su interés no solamente fue
e l de atender la sa lud y la enfermedad , si no
también Otros fenómenos de la r\atura leza )'
entender las in terrelaciones entre e l hombre
y la misma , basados e n el razonamiento filosófico )' e n observaciones de naturaleza práctica,
desarrollaron el concepto y la explicación de
enfermedad , al proponer el fenómeno salud
enfermedad como un proceso natural.
Cuando Roma conq uistó el Mediterráneo ,
aceptó el legado de la cullu ra griega, Su me·
dicina )' sus co nceptos de sal ud , pero no dejó
de estampar Su propio carácte r.'" Como c1rnicos fueron grandes imitadores, pero como ingenieros y adminis tradores, hicieron grandes
aportes, co n sistemas de alcantarillados y pro.
ve)'eron las ci ud ades de abastecimientos de
agua y Otras facilidades para la salud , lo que
marcó una época con grandes avances es este
campo. Los romanos seg urame nt e aprendie·
ron de los etruscos, la form a de transportar
el agua )' explorar sus fuenles ; excavaciones
en Olim pus, que datar\ del siglo V a.C , reve·
lan la existe ncia de e laborados sistemas de
abastecimientos de agua , ésta era traída de
las montarlas y llevada por tuberías a los ha·
rlos y fuenles pública. de la ciud ad ; ciudades
como la de Pérgamo, COntaron con verdade·
ras obras hidráulicas para sus acueductos , al
mismo tiempo se dio gran interés a la calidad
del ag ua; algunos acueduc tos, por su pureza,
fueron reservados solam ente para el ag ua de
bebida, mientras que Otros que no se consi·
deraban puros se dedicaban para e l riego de
jardines, igualmente , reforLaron la importancia de la selección de los lugares salud ables
para la construcción de las ciudades y dieron
especia l énfasis e n evitar los Silios pantanosos
por s u relación con la malaria , co nocida aun
desde el siglo I a.C.
A pesar de la ca lid ad del medio ambien·
te , en Roma también se presentaron grandes
epidemias, inm ediatarll e r\le después de la
erupció n del Ves ubiO , en e l aito 79, se presentÓ una severa epidemia que se exte ndió por
toda la cam pirla romana; de su naturaleza y
la de Otras que le siguie ron a finales del siglo
segundo, no se liene información ; durante el
reinado de Marco Aurelio, una epidemia que
apareció e n el arlO 164 )' duró hasta el '180,
fue ll amada la peste de Antonio )' se extendió
por todo e l Imp erio desde Siria; o tras enfe rmedades presenles en esa época fuero n la ma·
laria, la fiebre tifoidea, la disentería , )' quizás
la influenza, que fue aSOCiada con los vientOS,
también se mencionó la tuberculosis_
Para los trabajadores de la salud del Imperio Romano, lOS riesgos ocupacio nales es·
12
ERRNVPHGLFRVRUJ
\allUl
tu vie ron c1arame m e re lacio nad os co n la e nfe rm ed ad ; los poe tas e n form a es porád ica,
tamb ién hiciero n refere ncia a los pe ligros de
cie rtas oc upacio nes y alguno. escritos de la
é poca llegaro n a me ncio nar un a e nfe rm edad
peculia r e n los trabajadores de l azufre y los
peligros p ara la salud e n los qu e trabajaban las
min as d e o ro.
Duram e el siglo segundo se co nstitu yero n
los se rvicios méd icos, en e l 160 AllIo nlnu s pro
decretó las no rm as sobre e l núm ero d e médicos: para las ciud ad es grandes de bían Ser diez
y para las med ianas )' peque lias, s ie te y cinco respec tiva me nte, s u fun ció n principal e ra
ate nde r a los ciud adanos más Jlo bres, se aceptaba qu e recibie ran Jlago d e los ciudadanos
Jlud ientes, p ero dehe rían ate nd er gratis a los
que no pudie ran pagar, adicio nalm e m e, estaban e nca rgados de l fo me m o d e la sa lud y de
la e nselianza d e la medici na, ad emás de estos
médicos, OLros e je rcían Su práctica e n forma
privada y rec ibían sa lario, algunos ate nd ían a
los perso najes de la Co rte , Otros a la escue la de
gladiado res o los bar\os , se enCo ntraro n casos
de médicos que ate ndían a una so la fa milia y
Su pago e ra anual.
O tra comribu ción d e Roma a la o rga nizació n d e la ate nción méd ica fu e la creación de l
hos pital, latre ia, durante la Re pública no se
avanzó mis, pe ro en el siglo prim e ro se me nciona la va le rud lnaria o e nfe rmería para los esclavos que también se uso po r ho mbres libres:
e l desa rro llo d e los hospitales púhlicos para
civiles fue p arale lo co n la creació n de hospitales militares e n puntOs estratégicos, e n cad a
ca mpam e m o o ce rca a las ciudades pro vinciales, tambié n se crearo n para los o fi ciales d e l
Impe rio y sus familias; la creació n de hospitales Jlara ate nde r e nfe rm os e Indige ntes durante e l pe ríod o medieval, tu vo co mo orige n la
va letudinaria o enferm ería roman a; el primer
hospital de carid ad fu e fund ado e n Ro ma e n e l
siglo Iv, po r Fabiola , d ama cris tia na.
I.a gran impo rtancia dada po r los ro manos
a la higie ne, se pud o apreciar no SÓlo p o r la
permane ncia de los acueductos y los siS le mas
de alm ace namie nt O de agua , sino tamh ié n po r
la costumbre de visl lar los bar\os regularrne nte , éstos fue ron lugares de e ncue ntro para los
alle tas )' fun cio naban con restaurantes e n fo rma conjunta, como tambié n con cuartos adaptados para masajes.
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Fue sólo has ta el Empe rado r AugU Sto, que
se iniciÓ la ve rd ad era administració n d e la salud pública; al mismo tie mpo que los ediles
contro laban la limpieza d e las calles, de la cual
e ran respo nsables los du e rios de las casas ,
tamb ié n se contro ló la limp ieza de los baj\Os ,
la calid ad d e l aha.s techniento de agua y los
me rcad os d e alime ntos, tod o lo ante rior d io
o rigen al desarro llo de los sen 'icios d e sa lud
pública, que co nlinu aro n su o rga nizació n con
ba, e e l\ un efectivo siste ma d e administrac ió n ,
qu e co ntinu Ó hasta la d ecade ncia de l Impe rio ;
e n el arlo 129 d .C aparece "La lIigie ne" el e
Gale no " 1 obra cuyo In/lu jo se extie nd e hasta
varios siglos despu és.
En Otra cultura, e n la Antigu a China, la
medici na trad icional d escuhriÓ qu e las e nfe rmed ades po dría n co ntagia rse y qu e podían
causa r grandes e pid emias. Fue ro n los mé di cos
chinos los prime ros e n utilizar las inoc ulacione, de las viru elas como méto do preve m ivo
comra la e nfe rm ed ad : la acumulació n d e l conocim iento a través de la o bse rvaC ió n clínica
sobre la re lació n e ntre e l med io ambie nte y
e l cue rpo hum ano, pe rmitiÓ prese ntar teo rías
sobre e l orige n d e la e nfe rm edad , la o bservació n tamb ié l\ les perm itiÓ d ividir las fo rm as d e
tran smisió n: a) a través de l canal digestivo, b)
po r el tracto respiratorio y c) transmisión po r
contagio d e pe rsona a p erso na.
En esa te mprana é poca los chinos ya conocía n qu e algun os insec tos y Otros an imales jugaban un importante p apel e n la Iransmisió n
de e nfe rme dad es infecciosas, se e ncue ntran
escritos sobre la relació n e mre la picadura de
mosquitOS )' la e nferm edad y la re laCión e ntre
la mo rdedura d e los p erros y la rabia.
n as pecto fa scinam e es la noción d e
mecanismos patogé nicos d e la e nfe rm edad
infecciosa: die ro n gran impo rtancia a la resiste ncia o capacid ad d el cue rpo para lu char
con el e le me nto p atóge no, lo cual explicaba la
pos ibil id ad d e infecció n: esta noció n d e facto r
e ndóge no como guía, pe rmitiÓ a la med ic in a
tradicional chin a, e l énfasis en la capacidad d e
resiste nci a d e l ser hum ano, como base teó rica
para respaldar un sistema unillcado de preve nción )' traLamiento.
China fu e uno de los prim eros países n
planlear la re lació n e ntre los faclo res me teoro lógicos )' la salud . hace más de 2. 000 arlOS
conocían cómo los desó rde nes e n e l clim a
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alud Pll I
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po d ía n causar algunas e nfe rm ed ad es ep ldé mi.
cas, destacab an la Impo rtancia de lo. cambios
de estac ió n y la naturaleza cíclica de l a.~ e n·
fe rm ed ades, tambié n se in ic ió la preve nción
te mprana ampliame nte aplicad a .
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EDAD MEI>IA
(A'os ,*76.\ 1491)
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En esta é poca se d ie ro n grandes aco ntecim ie n·
tOS hiStÓricos, e lllre ellos la des integració n de l
Imperi o Grecorro mano , bajo e l impacto de las
In vas io nes d e los bárbaros , lo q ue llevó a la de ·
cad e ncia de la cultura urban a )' co n e llo d e las
prácticas d e sa lud )' d e la o rganizació n m isma.
La salud p ública e n esta época se traduce en
he nefice ncia; durante los siglos V y VI, Ro ma
fu e invadid a y se"eraln e nte devastada en va·
rias ocasio nes, los principales ac ue du ctos fue ·
ro n destruid os y con e l empo brecim ie nto d e
la ciud ad no hubo medios para rep ararlos; en
ese estado persistieron hasta e l al10 776, Cuan·
d o el Pap a Adrián 1, co me nzó su restauración
p arcial, a pesar de q ue Ro ma )' Otros go bie r.
nos d e Euro pa fu ero n afec tados )' su econo ·
m ía tu vO gran d e te rio ro, h ajo e l estrés de la
anarqu ía y la in vasió n , la. próspe ras ci ud ades
d e l Asia Me no r, Siri a )' Egipto , casi no fu e ro n
afectadas , )' continuó su influjo hasta e l hnpe ·
rio niza nlino, po r el co ntrario, los reyes bárba·
ros se establecie ro n e n Ro ma, )' los avances d e
la o rganizació n adminiSlrat,,'a d esaparecie ro n
d e l occide nte de Euro pa.
El Impe rio Biza ntino continu ó con las tra·
dicio nes y la cultura de Ro ma, )' pue de d ecirse
que su influ jo SObreviviÓ e n e l medio amble n·
te med ieva l; con la tra nsfere l\cia d el ce ntro d e
la cultura a Blzancio o Constantino pla, co mo
se le llamó , ésta también se constituyó e n e l
ce ntro d e l conocim iento mé d iCO ; aquí e l lega·
d o d e la cultura greco rro mana fu e preservad o
y transmitid o a Arabia e n el O rie nte y más taro
d e al Occ ide nt e.
Los árabes se iniciaro n e n la ciencia y la
fil osofía griega po r medio de las tradu ccione.
d e algun os criStianos qu e fu e ro n expulsados
d e Bizancio ; e n el siglo X los manu scritos fue ·
ro n tradu cidos al sirio, e l he breo y e l arábigo,
y tamh ién e n este tiempo los árabes hicie ro n
s us pro pi as contribucio nes a la medicina y a la
salud pública, s u ,'alioso apo rt e se co nsigna en
"El Ca no n" d e Avice n a,l do nd e se habl a de la
preve nción d e las e nfe rm ed ad es )' e l carác te r
co m agioso d e la tube rculosis; a la die ta se le
d io gra n impo rta nCia e n la prevención de las
e nfe rm ed ad es.
Entre e l periodo 500 )' e l aúo 1000 se le
co noce como la é poca de l "Oscurantis mo ", los
problemas de salud se co ns id e raron e n té rm l·
nos mágico re ligioso , ambns, los cristianos y
los p aga nos, atribuían la sa lud y la e nfe rme·
d ad a fu e ntes so hre naturales. En el Occide nte
las viejas costumhre. paganas sobrevivie ro n y
se usaro n e n fo rm a ind ividu al y colectiva p ara
solucio nar los proble mas d e salud, al mis mo
tie mpo e l cri stian is mo creó e l co ncepto basa·
do e n su cosmovisión religios a y la re lació n de
la e nfe rme d ad co n el pecad o , como ca tigo .
Las po, esiones po r e l d iablo o los ma·
los espiritu s, también se reconocie ro n co mo
causa d e e nfe rm ed ad , consec ue nte me nte , la
o ración y las pe n ite ncias fu e ron usados co mo
solu ció n a los prohle mas de salud , e n esta fo ro
ma, no es de . o rpre nd e r que las ac tivid ad es de
la comun idad re lacionad as con la salud p úbli.
ca, es tu viese n e n manos d e la Iglesia en gene ·
ral y de las ó rde nes mo násticas e n particular.
En ge ne ral e l ro mpim ienlO co n la civill·
zac ió n greco rro mana llevó a que los mo nas·
te rios fue ran los re fu gios p ara el apre ndiza je
re lacionado co n la salud ; e n esta fo rm a e l
conoci mie nto sobre la h igie ne y la ca lid ad
de l ag ua)' Su abasteci mientO , la impo rtancia
de las le trin as y la bue na ve ntil ación d e las
habitacio nes, sobrevivió y fue aplicad a e n las
reg ulacio nes d e los mo n aste rios y las comu·
nid ades; los grandes mo naste rios ap licaro n
estas no rm as higién icas y estu vie ro n situ ad os
cerca de los caminos más importam es, sin 'ie ·
ro n tambié n como hospicios p ara los viaje ros,
como un actO de ca rid ad cristiana, s uS no rm as
de constru cció n, fu e ron mo de los para e l de ·
sa rro llo d e las comun id ades e n Euro pa, ce rca
de l s iglo X.
Las ciud ades medieva les variaron e n sus
o ríge nes, algun as se desarrOllaro n ce rca a los
grandes ríos o so bre importa ntes rutas come r·
ciales, mie ntras que o tras lo hac ían cerca a la ..
fo rtalezas d e los ob iSpoS o los cas tillo. fe ud a·
r es
, muo
les ; al bu scar pro tecció n de los in va.~o
chas fu ero n rod eadas d e fo rtificacio nes, lo que
fu e e l o rige n d e pro hle mas de salud pública
po r la incap acid ad d e acom od ar la poblac ió n
14
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e n crecimie nto d emro de las ciud ades amurallad as ; los habil antes d e las ci ud ad es fo rtificadas mamen ía n l a~ cos tumbres rurales y convivla n con animal es, lo que se convi rtió en Otro
grave pro blema.
En e l siglo X aparece la Esc uela d e Salerno
qu e e n su "Régim e n San itas Sa le rnilarum "lhl
re fleja la histo ria d e la higie ne, al prese ntar un
recue mo d e las medid as d e sa lud pública d e la
é poca , a saber: inoc ulaciones com ra la viruela, die ta para preve nir )' curar enfe rm ed ad es
y no rm as ge ne rales de higie ne ; e n esta é poca
la mayo r urge ncia fu e la provisió n de agu a de
hue na calid ad , e n Dublín el abastecim ie nt o de
agua se dio a tod a la po blac ió n desd e la mitad
de l siglo XII ; uno de los mejo res eje mplos de
abasteci mie m o de agu a es d e la ciud ad de Brujas, que se instaló e n el siglo XIII , con tube rías
e nte rradas qu e abastecían las principales calles )' fu em es p úblicas, el agua e ra alm ace nad a
fu e ra d e la ciudad y se transpo rtó a la "casa d e l
agua", al ser levamad a a gran altura po r un a
cadena d e c ubos so bre ru ed as. un antigu o méto do qu e se empleó e n Egipto )' Ro ma .
O tro proble ma de gran magn itud fu e la
limp ieza d e las calles)' la d isp osición de basuras , qu e se vela agra,'ad o po r la cos tumhre de
te n e r gran núm e ro d e animales co mo ce rdos ,
ga nsos )' patos d e ntro d e las ca as; fu e sólo
has ta co mi e nzos d e l siglo XV qu e algun as ci ud ad es ale manas, e ntre e llas fra ncfo rt y Be rlín pro h ibie ro n e n fo rm a expresa te ne r po rquerizas e n las ca lles, se e mpre ndie ro n Otras
acc io nes positi vas, co rn o e l estableci mie nto
d e matad e ros municipales, )' se pro hibió sacrificar anim ales grand es en las casas. O tra
me d id a de sa lud p úbl ica mu y importante , fue
la reg ul ació n d e la ve nta y expe ndio de alime m os , e n es peci al d e la carne , )' e l comro l y
limp ieza de las plazas de me rcad o ; p ara facil itar la limpieza d e las calles, éS las e mpeza ro n
a se r pa vim e ntad as ; Pa_rís fue la prime ra e n
hace rlo e n 11 85, le siguió Praga e n 133 1. allí
las agu as se rv idas se ca nalizaro n )' se lleva ro n
a través d e cañ erías cubiertas, se exigió que
las casas grand es tu vie ran cabin as de aseo
)' co n dre naje a las ca r\e rías; e n Lo ndres , e l
Támesis se convirtió e n lugar para ve rter las
aguas res idu ales )' a pesa r d e hahe rse to mad o
más tard e Otras disposicio nes para camb iarlo , la ge nte cO ntinu ó hacié ndo lo po r mucho
tie mpo .
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En la Edad Me d ia se die ro n dos grand es
e pid emias, llamad as la Plaga de justiniano y la
Mue rte egra, e ntre estas d os, Euro pa)' e l Medite rráneo fue ro n afectados po r grandes y pequ eños hro tes de e nfe rm ed ad es como le p ra ,
peste bubó nica, virue la, d ift e ri a, sa rampiÓ1l,
tube rculosis , escabiosis, e ri sipela, ántrax )' tracoma, las med idas d e pro tección se basa ro n
e n un a mezcla d e ideas médicas y re ligiosas.
La socied ad fu e re lativame nt e estática , con
rangos soc iales hie n de marcados, e n ge neral
la adm inistració n de salud estaba e n manos
de legislad o res )' los méd icos e ran clérigos
qu e de pe ndían de la Iglesia y podían e je rce r
de ca rid ad , más tarde cuand o los médicos no
de pe nd ie ro n de la Iglesia, po d ía n de pende r
de un ca rgo con salario , co mo médico d e un
lo rd , como méd ico oflcial e n una ciudad o
ejerciendo en fo rm a prh'ad a; e n esta época se
inició la clara dife renciación e mre los médicos
y los ciru janos, el ci ruj ano. era ViS l O de meno r posició n qu e los mé d icos ; trabajaba con
su. manos y sus habilidades las apre nd ía d e
un nl aeS tro.
Con la necesid ad d e co ntro lar la tra nsmisió n de e nferm edad es contagiosas, se ad o plÓ
e l co nce pto d e aislam ie JllO y ap areciero n e n
esta época los leproco mios como una acció n
de salud p ública; ' 1 los qu e sufrían e nferm ed ades transmisibles se co nve rt ían e n una amenaza para la salud d e los qu e estaban ce rca y
las auto rid ades co nSide raban justincad as las
acciones de co ntro l, las person as que las s ufría n tenían que re porta rse a las auto rid ad es
)' e n ciertos casos su libe rtad po (l1a se r seve rame nte afectada.
La Iglesia to mó e l conce pto d e contagio
de l libro de l Le ,'íti cO , de l Antigu o Tes tame ntO, y asumió la tarea d e combatir la le pra , el
Concilio de Lyo n pro hibió e l libre inte rcambio
de los le prosos co n perso nas sanas , política
qu e fu e reforzad a e n co ncilios pOste rio res y
se estahleció (lo r edicto el aislam ie nto de los
e nferm os d e le pra; el co nce ptO d e neceSidad
de asiste ncia socia l e n caso d e e nferm ed ad o
po breza fu e altame nte desarro llad o )' las co ns ide raciones re ligiosas)' sociales fue ro n bases
impo rtantes para e l desarro llo d e los hospitales y las institucio nes de carid ad.
Los hospitales se crearo n po r regulacio nes
urbanas e n los paises islámico. y se utiliza ro n
como centros de ense ñanza p ara los eS!\Jdia n-
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te. de me dicina, e n El Cairo , po r eje mplo ,
e l hospital fund ado e n 1283 te nía secciones
separadas p ara pacie ntes con e nferm ed ades
febriles, para mujeres y para pacientes co n
e nfe nne dades d e los ojOS; la ate nció n méd ica
era ofrecid a po r un grupo d e méd icos co n un
direc to r y co ntaban con e nfe rm eros d e ambos
sexos .
En e l Occide nte, e l estableci mie nto d e
hospit ales tu VO su o rige n e n la Iglesia , las
ó rde nes mo nás ticas comribu)'ero n a su desarro llo , los mo nasterios ge ne ralm e nt e te nía n
un inl1rm ito rium , d o nde eran tratados los e nfe rm os, un a fa rm acia )' un ja rdín con plam as
med icin ales.
En 1492 , fin de esta é poca, e l descubrimie ntO de Am érica l)e rmitió co noce r qu e los
pue blos d e l ue vo Mundo habían realizado
avances en salud pública, dispo nian de . ¡stemas de dre naje para un a correcta e limin ació n
de las excre tas, reco lectaban basuras e incinerab an la misma fu e ra de las ci udades )' le trinas
públicas e n las calles.
Eu.\U
\lODER!\ .\
(A - os 1491
A
1789)
El famoso italiano médico , cie nt ífico y poe ta,
Gi ro ld ano FracaslOro, ' escribió un poema d id ácti cO sobre la sílllis, e l cual fu e publicad o
e n 1530 e n Ve ro na, la descripció n de eSta terrible e nfe rm ed ad le pe rmitió comentar sobre
los as pec tos negativos y positivos de la é poca ,
comparando e n pro po rció n, lo bue no )' malo
que e n ese ento nces acaecía. con re lació n a los
perío dos alHe rio res; ge neralm e nte e l Re nacimie ntO trae a la me nte un a edad de príncipes
cultos, qu e apoya ro n e l desarro llo de l arte )'
de la cie ncia e n to d as sus manifestacio nes: escuhura, nnís ica )' p intura .
El proceso, e n la prim era fase de l Re nacimie ntO , fu e le nto y se exte ndió po r más de d os
siglos, s us ra íces se encue ntran en los siglos
XIV)' Xv. re lac ionad as con los cambios vitales
que se die ro n e n Euro pa , e n especial e n Italia, durante ese pe ríodo ; e n un luga r tras Otro
se In auguraban e l nu evo o rde n cie ntílko )' l a~
políticas sociales ; para e nte nde rlo mejor es
necesario re trocede r a la ép oca antes de la Primera Cruzada , e n la Ed ad Med ia , e n ese tie mpo y hasta los siglos doce )' trece, las ci ud ades
crecie ron en to da Europa, pe ro espec ialm e nte
en e l norte de Italia y Fland es, se ocuparo n
de la industria y come rcio )' se d esarro lló una
nueva clase social, la clase med ia o burgu esía.
Con es ta cl ase, un a nueva noció n de riqu eza hizo su aparición , para lo . mercad eres ricos
ésta consistió no e l\ posee r grandes e xte nsiones d e tierra, sino en tener mu cho dinero, go-
zar de comod idades )' hacer grandes tran saccio nes, ad e más, co n el estratO social y e l pode r po líticO d e la clase media , se incre mentó
el co mercio y las artesanías se desa rro llaron y
le ntame nte co me nzaron a recibir ate nció n po r
parte de los intelectu ales inqu ie tos, eS ta ate nción po r los proble mas d e la industri a y el come rcio , dese mpeñó un papel mu y importante
e n el desa rro llo y crecimie lllO d e un ambie nte
cie ntfflco.
El crecimie nto)' co nsolidació n d e los gobie rnos ce lllrales fu e ro n posibles e n gran med id a por la actividad eco nó mica de las ciudades, debid o al desarrOllO IllIe lectu al de grupos
urbanos, a me nudo apo)'ados directamente
po r los reyes )' los nobles, lo cual influ e nciÓ e l
crecimie nto cultural qu e ca racterizó al Renacimient o, p ara e l cual e l desarrollo científico fu e
uno de sus e le me ntOs dl stimj,'os; el trabajo e n
las minas de sal, e n e l cristal y Otras e mpresas
indu striales fue de gran impo rt aocia para e l
avance hacia un nu evo clima inte lectu al y cientmCO; la in ve nció n de la máquina de escrih ir
e n e l s iglo X\ ~ pe rmitió qu e e l conocim ie ntO se
em ancipara de la trad ició n o ral y se expandiera , se le d io gran impo rtancia a la educació n y
las cie ncias naturales tuviero n gra ndes progresos en los s iglos "'V I Y XVII.
Para e l\t end er la histo ria de la salud p ública e n e l pe ríod o d e transform ació n qu e
co mie nza co n el Re nacimiento , se de be n
co nsid era r el lado teórico)' e l lad o p rác tico ,
mientras se daba el rápido creci mientO d e la
cie ncia, la p ráctica de la salud p ública recibía
poco o n ingú n he ne ficio d e estos ava nces, si n
embargo , los conocimie ntos básicos qu e se
adquirie ro n fu e ro n los fundame ntos sobre
los cuales se e rigió la mod erna salud pública;
estos ava nces se diero n e n fo rm a desigual e n
el tie mpo)' varia ro n de ac ue rdo co n áreas específicas de l co nocim le nto , en algunos casos
fu ero n dellniciones e le me ntales y e n o tras ,
sólid os conocimie nt os. tan impo rtant es como
el qu e se ge ne ró a través d e las o hservacio nes
16
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de Andreas Vesalius quien en 1543 publicó Su
gran obra de anatomía, "De hum anis corporis
fábrica", que cons titu )'e el pumo de panida de
la moderna anatomía hum ana ."J
Al tiempo que WiUiam Harve),111I1 descubriÓ la circulación de la sa ngre, dando las
hases para entender al cueq)o como una unidad funcional ; las ciencias naturales se caracterizaron , e n esta época , no solame me por e l
uso creciente del métOdo experimental, sino
también por tratar los fenómenos naturales en
forma malemática, esta tendencia comribuyó
a empezar a usar las matemáticas con fines
pOlíticos, dando extraordinarias bases para e l
futuro de la salud pública, de igualo mayor
importancia, para la salud I)ública, fueron los
nuevos desarrollos de la epidemiología y la
observación clínica, durame los siglos XVI y
XVII.
Otro hecho importa nl.e lo constituyÓ la
primera teoría científicameme consisteme,
creada por Gi rolda no I'racas to ro, para explicar la enfermedades contagiosas, en su tratado clásico sobre e l contagio, describió en
forma clara )' concisa e l tifus ; és te siem pre se
había asociado con la guerra, el hambre y la
pobreza y era un a verdadera amenaza cuandO
se presentaba hacinamiemo acompaliado de
falta de medidas higiénicas; como resultado
de lo anterio r, su frecuencia fue mu)' aira en
los campamemos milil.ares, especialmeme durame las guerras y e n las cárce les, los barcos
y los hospitales; e n Espai'ia tomó el nomhre
de taba rdillo )' durame e l si tiO de Granada,
e l ejército de Fernando e Isabel de Castilla y
Aragón , se vio diezmado por una epidemia de
tifus .
Una característica de este período fue e l
incremento de la caracterización de las enfermedades , que se basó en la observación
clínica y epidemiológica , en 1560 aparece e l
libro de Paracelso "De longa Vi la" · en el que
se consigna el concepto que el hombre puede
prolongar la vida porque no hay un té rmino
para morir y e l hombre ha creado la medicina
para conservar sano e l cue rpo y alejado de enfermedad ; Paracelso se destaca por el esrudio
de las imoxicaciones crónicas y profesionales
producidas por e l mercurio , e l arsénico, el antimonio y el cobre.
La hi storia de los grandes descubrim ientos
geográficos que come nzó a IInales del siglo
"1,
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I
XV)' en e l XVI, es un tema familiar, pero de
cualquier manera trajo nue\'os problemas. Las
rUlas marítimas al Nuevo Mundo y al OrieOle,
se reflejaron en largos viales y no es accidental
que la literatura alrededor de la sal ud ocupacional de los marinos se iniciara en este siglo;
e l más aOliguo trabajo sobre el tema de la medicina naval apareció en Londres en 1598 y en
é l se trata sobre ei escorbuto , el tifus, posiblemenle la fiebre amarilla, e l golpe de calor, las
quemaduras de so l y la disentería, )' algunas de
e llas se asocian con haber s ido com raídas por
los marinos en el trópico.
El escorbuto fue uno de los mayores problemas de salud a que las tripulaciones se
vieron some Lidas, los porlugueses fueron los
primeros el\ ser afeclados, Vasco de Gama, en
su \'iaje en 1498, perdiÓ a 55 de sus marinos ;
cuando Jacq ues Ca n ier exp loró el Canadá en
1535, sus hombres fueron atacados por una
forma vio lema de e , corbuto; la experiencia
inglesa con este problema comenzó a mediados del s iglo XVI , en un viaje al Mrica, y por
más de 200 años fue problema en las lra\'e slas, a pesar de que el efecto de los vegelales
frescos )' el jugo de fruta, hablan sido reconocidos por los alemanes desde mediados del
siglo XVI, como las causas y la curación del
escorh uto. Los hallazgos sobre la ca usa del
escorb uto permitieron in lervenl r este problema de s alud en los marinos que haclan
largas travesías, en forma de experimento natural se comp robó en la primera lravesía de
la Compa liía Inglesa a las Indias O riema les,
que los marinos de la embarcaciÓn con ma)'or número , pero , en la que todos los días
recihlan jugo de limón , fueron los únicos en
no padecer e l escorbuto; es éste un ejemp lo
de la aplicación del conocimiemo generado
para prevenir o curar los problemas de sa lud ,
algo que en ocasiones se o lvida en la práclica
de la salud pública.
La preocupación del mundO por la higiene
fue cada vez mayor, concediéndose cada vez
más valor a la prevención; Johann Peter I'ran k
en su tralado "Un sistema comp leto de pol.ítica
médica" sien la las bases de la higie ne ciemífica
)' crea las primeras cátedras de ella , e nfatiza el
o rigen económico de la enfermedad y busca
promo\'er la sal ud a través de la legislación sanitaria ; Frank e. conSiderado un pionero de la
Medicina Social. l"1
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Du rante la prime ra mit ad de l siglo XVIII ,
Gaspar Casa l. médico españo l, co me nzó a indaga r sohre e l llamado "mal de la rosa", más
tarde d e no minad o co n e l nomhre iu liano
pe lagra, debido a la de rm a titis q ue produ cia;
Casal come nzó a investiga r po r qu é la e nfe rmed ad aparecfa allí y po r qu é se d ecía qu e
e ra nueva y llegó a la co nclu sió n de q ue la
e nfe rme dad afectaba casi exclus iva me nte a la
po blación más pobre y de bla se r e l res ultado
de un régim e n e xe IHO de pro teínas, hasad o
'O
casi solamente en el m aíz ¡ en Su libro,
--"
so, da la d efini ción clínica de la e nfe rm ed ad
y al es tudiar lo q ue é l de no minó su histo ria
natural , d escubrió que la demencia era la última etap a de l mal d e la rosa, e n lu gar de Otra
e nfe rme dad , como e n ese e nto nces se creía;
o tro impo rta lHe aspecto fu e el estud io d e las
e nfe rme dades en los traha jado res e n las minas, ya qu e e l incre me nLO e n e l comercio y la
creación de las grand es empresas exigiero n
la expansió n de l dine ro )' el cap ital, lo cu al
sólo se pud o so lucion ar e n gran medid a p or
la gran explo tació n del o ro y la plata, y es[o
afectó la salud de los mine ros.
En 1556, Georg Agrlcola esc ribió un tratado e n que d ividía los pro ble mas d e los mine ros e n cua lro grupos, aqu ellos que atacaban las articulacio nes, los pulmo nes, los ojos
y f'l nalm e lHe los que eran fatales ; el d isculía
e n Su [ralad o , [anlO la p reve nció n como el
lratamie ntO d e estas condicio nes. TheophraslUS, co nocido co mo Paracelsus'" escribió un
lrabajo inlilulado "Sobre las Enferm ed ad es d e
los Mineros· , e n [res lo mos; e l primero tra laha sobre las e n fe rm edades pulmo nares de los
mine ros, e l segundo sobre los trabajadores d e
los esmaltes y las me talurgias y e n el últim o
lo mo hablaba sobre las e nfe rm ed ades ca u adas por e l me rc urio ; e n e llos d iscm ía la e lio lo gía, la p aLOgé nes is, la prevenció n, d iagnóstico
y e ltra[amie nto , esta mo nografía se de dicó definiti v3me m e a la medici na ocupacio nal.
La to lerancia e n mate ria sexu al fu e un a característica de l períod o d esde e l Re naci mieIHo
hasta e l siglo XVIII : al mismo [ie mpo la síO lis
se prese ntaba e n fo rm a mu cho más agud a, )'
fu e trarad a co mo o tra e nferm ed ad e pidé mica.
En 1530, el carácte r de e n fe rmed ad tran smitida sexu alm ente fue reco nocido e n fo rm a
ge ne ral, y se to maro n vigorosas accio nes p ara
controlar las fu e nles de infección , algun as d e
-•.
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in
c lu~
las prime ras med id as de co ntro l fu ero n dirigidas a las pros tilutas, la prostitución era ampliame nte practicada; ya e n 1496, las prostitulas
fu ero n e xpulsad as de Ilo lo nia, Fe rrara )' otraS
ci ud ad es y en 1507 se o rd e nó qu e de bieran
ser exam inadas y las que se e nCOntrara n co n la
e nfe rm ed ad frallcesa, no pod ía n e jerce r.
Las activ id ades de salud pública de esta
época es tu viero n e nm arcad as po r dos te nde ncias b ásicas, d e un a parte , la adm inistració n
co ntinu aba te n ie nd o como ce n[ro un a jefatura loca l, co n las lim itacio nes parro qu ia les
adquirid as e n e l pe ríodo medieval, de o tra e l
Es[ado mode rno co me nzaba a emerge r le ntame nte de ntro de la lo nn e nta po lflica, d esarroll ándose un gobierno más ce ntralizado basado
e n po líticas eco lló micas , q ue influe nciahan la
adminiHración de la salud púhlica e n dife re ntes form as.
Desde e l Re n aci mie nto Italiano fu e clarame nt e reco nocid a la im po rt ancia de la es tad ística , espec ialm e nte e n Flo re ncia y Ve necia ,
pe ro no había sid o d esarro llad a su aplicació n
para e l an ális iS d e los proble mas d e sa lud ;
se recono ció como padre d e és ta a Will iam
Pe lly, fís ico , eco no mis ta y cie ntífico, q uie n inve ntó e l [é rmino )' logró co n ve nce r de la hnpo rtancia d e una po blaC ió n sa ludable , co mo
facror para la o pule n cia)' e l po d e r nacio na l,
Pe lly urgió la reco lecciÓn d e d atos num é ricos sobre po blac ió n , educació n , e n fe rm ed ad
y mu chos o tros tó picos, co mo base para la
fo rmul ació n d e las p o lílicas, la mb ié n reco no ció la impo rtan cia de los es tudios cu antitativos sobre los p ro bl emas d e sa lud , y s ugirió
mu chos te mas d e inves ligación ; la prim e ra
co ntribuc iÓll sólid a fue hecha por su amigo
Jo hn Graunt ( 1620-1 674) co n e l libro clásico:
"O bse rvacio nes aturales y Po líticas sob re
la Mo rta lid ad ", qu e ap areció e n 1662 , qu e
analiza e l co mpo rtamie nto d e la mo rtalid ad
e n los tres siglos a nte riores , p o r va riables d e
luga r y p e rso n a, co nvirlié ndose así e n e l prime r inre nto d e co n Slruir una lahla d e vidajl\1
se is aú os más tarde Chris tian lIu )'ge n s inició
la d e te rm in ació n ma[e mática d e la espe ranza
d e vid a, que fu e co mple me ntad a e n 1693 po r
Edmund Halley, co n e l cá lculo d e la tabl a d e
vid a, la cual se ap licó para los cálc ulos actu ariales qu e d ie ro n o rige n al estableci mie nto
d e la prime ra compa ñ ía de seguros de ,'ida
e n l a ndres.
18
ERRNVPHGLFRVRUJ
\allUl
na impo rtante caracterís tica fue la creación d e nume rosos e impo n antes hospitales
e n d ife re ntes ciudades d e Euro pa, los cuales
fu e ro n d e diversos o rlge nes, y varios de e llos,
co mo e n e l caso de Lo ndres, importantes hospitales especia lizados e n áreas como o ftalm ología, o rto pedia, tratam ie lHo de pacie ntes co n
vi ru e la y e nfe rmed ad es ve né reas; al mismo
tie mpo se crea ro n Otras instituciones co mo
hos picios para nirios hu érfanos. Esta Inllu encia tambié n llegó a las co loni as d e Inglate rra y
Esp aña e n Am é rica , algunos d e estOs hospitales fun cion aron e n muy hu e nas co ndiciones,
pero alg unos co n un ma l sent Id o de aho rro tu vie ro n malas condiciones )' hacinamlelHO, de
tod as form as , se co nSide ra qu e su in ll ue ncia
e n la salud de la po blac ió n fu e importalHe , al
pro move rla )' salvar vidas; co n la racio nalización y la sec ulari7.aciÓn se SUSlitu)'e la caridad
po r la fil antro p ía.
El l,e nsamie lHO crítico de los mósofos
franceses , como Dide rOt, Voltah e y Rossea u,'"
dirigió su ate nció n hacia la refo rm as d e las
inStitucio nes sociales, e l pe nsamie nto e idealismo d e estos p ensado res e nCOntró su máxima expresión e n la mo num e lHal Enciclo pedia
sobre las Anes )' las Cie ncias, publicada en 2R
vo lúm e nes e ntre 175 "1 Y 177 2, e l gran prop ósito d e es ta o bra fundir la teoría )' la p ráctica, para qu e e l co nocim ie nto acumulado e n
los siglos ante rio res pudiera rea lm e nt e estar
dispo nible p ara mejorar las co nd icio nes de l
se r humano ; Did ero t, e n Su artíc ulo "Sobre e l
~Iombr
e ·,
e nfa tiza la impo rtan ci a de la mo rtalidad infantil , )' recomiend a medidas p ara
lograr redu cirla; ad emás, e n Otro d e sus articulas sobre el Hospita l, publica esqu e mas de
asistencia p ara la tercera ed ad , los seguros
para la ate nción médica y expresa la neces idad
de refo rm ar los hos pitales, d o nde la mo rtalidad era frecue lHe me nte e xcesiva.
A pesa r de que po r un tie mpo no se lograro n los id ea les de la Revo lució n Francesa d e Incorpo rar las pro mesas de libertad , iguald ad y
frate rn id ad , por prim e ra vez los inte reses d e la
comun idad pred o minarían e n la o rga nizació n
social d el Estad o , d e mo do qu e las pe rson as
pod ía n trabajar a favo r del pu eblo )' no sólo
de l re)' y de los nobles. La nOta d e protesta humanitaria , in ic iada po r los e nciclo ped istas, d io
o rige n al gran mand ato y las reglas , co n que se
ce rró e l siglo XVI II , d ejando las bases (irm e.
"1,
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I
I
para una comhin ación d e p ensam ie nto )' acció n dirigidos a un a sa lud pública o rie ntada al
increme nto de l bi enestar de l se r hum ano e n
ge ne ral; tu vO gran re pe rcusió n en los inicios
de l s iglo XIX, la creació n d e una concie ncia e n
tod o el contine nte e uropeo, d e la necesid ad
de accio nes gubername lHales o rielllad as hacia
este fin .
Edwin Chadwick (abogada), Jo hn Shn o n
(médico) y Le mu e l Shallu ck (libre ro) , '1 al siste matizar y puhlica r e l co nocimie nto exis te nte
)' hacer impOrtallles apo rtes a la sa lud p úbl ica ,
ahre n e l camino para qu e ésta se \'a)'a consolid and o como una 1lI0soffa )' una práctica adminis trati va.
EOAO CO:'liTE~IPRA\
(Ai\o 1790
EA
A L\ FECHA)
La Revolu ció n Indu strial se inició en la. egul\d a mitad de l siglo XV III , pero Su avance fu e
lento , y sus efec tos no se p ercibiero n durante
bastallle tie mpo : las malas co ndicio nes de trabajo )' vivie nda y e l haci namie nto pred o minaro n e n las ciud ades. A los franceses les preocuparo n las fábricas, como o rige n de l de te rio ro
de la si tu ació n de salud, para e l co mie nzo d e l
siglo XI X, la industria se había desa rro llado
tanto , qu e necesitaba más trabajado res , e n
Inglate rra , po r eje mplo, las clases que se e nco ntraban e n el po de r abo lie ro n la antigua I.ey
de Po bres, cambiándo la po r la Ue\'a l.ey, a fi n
de qu e se les diera ate nción de salud , e n Su
lugar d e trabajo )' no e n las p arroqu ias, con
ohje to de qu e se vieran obligad os a traslad arse
a las ciud ad es para trabajar en las fábricas , este
camhiO social fu e mu y grand e y es interesa nt e
ver có mo a Chadwick, al que se h a co nsiderad o como uno d e los ho mbres pro mine J\les
e n salud pública, se le atribu)'e la refo rm a d e
esta ley; po r un lado , trataba de ayudar a la
ge llle utiliza ndo la salud pública y po r Otro la
some tía a trabajar en condiciones in frahum anas, más tarde fu e uno d e los ho mbres más
od iados de s u é poca.
Como lo co me ntaba Milto n Te rris, la sa lud
p ública, e n el sentido e n qu e ha)' se e nti ende ,
come nzó e n f rancia, Ric hardso n , el co lega de
Jo hn now, e n 1855 asegurab a que lo . ingleses se enco ntraban rezagados con respecto a
la salud púhlica de Fra ncia, ya que allí e l de-
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• arrollo se fuodamentaba en la investigación
cien tífica)' además a los franceses les Imere·
saban todos los as pectOs de la salud pública
y no solamente las enfermedades epidémicas;
La Revolu ción Francesa amplió el ámbito de
las medidas de salud pública y de e. ta forma
sdia ló el comienzo de la salud pública I>ara
la comunidad en su totalidad , esto fue lo que
constitu)'Ó la diferencia con lO que se hacía en
e l siglo XV II . La Asa mblea Constitu)'eme del
I,rim er gobierno revolucionario , e l\ . u Decla·
racióo de los Derechos li um anos, abolió los
de rechos del Amiguo Régimen )' proclamó la
libertad e Igua ldad del individuo y la sobera·
nía de la nación y de las leyes, ¿cómo podían
es tos priocipios ge nerales convertirse en ac·
clones especíllcas?, en este espíri tu , los médi·
cos miembros de la Asamblea Cons titu ye me
buscaron construir un sis tema de salud )' para
e llO se creÓ e l Comité de Sa lu d , de gra n reper·
cusión al interior de Fral\cla y en Olros países,
fue así como no sólo en Francia, si no también
en Alemania, Gran Brelaiia )' Estados nidos
se desarrollaron sistemas de sa lud , con base
en diferentes políticas, grad ualm eme emergió
la teoría )' acciones sociales en relaCión con
la salud , tel\iendo UI\a gran repercusión en
e l desarrollo de la sa lud pública las ideas de
la Revolución Francesa, como raíces de es tos
grandes cambios; uno de los más significatl.
vos resultados de la reforma en el tralamien·
tO de los pacientes mentales, que tU\'O lugar
a comienzos del siglo XIX , fue la creación de
asilos, inSlituciones que compartieron gran-
des progresos en la utilización de es tándares
profesionales )' atención más hum anizada.
En 1802, e l médico espalio l Vlllalba, e l\ su
libro Epidemiología Espaiiola , compiló las epi·
demias )' broles de enfermedades registrada
en Espalia desde el siglo V hasta 1801, aun·
que la peste es la epidemia descrita con Ola·
yor frecuencia , también dá cuenta de todas las
enfe rmedades epidémicas oc urridas (incluye
inreresantes observaciones sobre la malaria) ,
duranre la Edad Media; en 1803 salió de Espa·
lia, por orden de Ca rlos l\ ~ la expedición de la
viruela q ue a partir de 1804, visitó lOs virrei·
natos empezando por e l de Nueva Granada,
éSla fue la prim e ra campaña de salud pública ,
también por orden de la Corona se fundaron
hospita les, la mayorfa de origen eclesiásticO
o adminislrado por religiOSOS, la imagen del
hospital era de espanto enrre los l>ohladores,
por lo que pocos acudía n a ellos; su adminis·
u"..ciÓn eS laba en manos de personai empíri·
co , los médicos prestaban sus se rvicios en fo ro
ma gratui ta y sólo por algunas horas diarias,
más que casas para la sa lud , lo era l\ para morir
en ellas .
na de las cosas que e l ESlado español re·
glame ntó desde mu)' temprano fue la del ejer.
cicio de la atención médica , )'a desde 179 7 el
re y dis ponía castiga r a los que ejercieran me·
dicina, cirugía y farmacia sin el debido título ;
la Ley de Indias dio origen a los fondos murua·
les, que brindaban la atención a los artesanos
y los indios , és te es e l primer anrecedente de
la seguridad socia l en América , pero la revo·
lución lriunfante de 1819, y las que se dieron
en Otros lugares, al abolir las Leyes de Indias
y co n ellas las mutu ales , dejaron desprotegida
la sa lud pública. y sólo hasta cien años más
Larde volverían a aparecer algunas ideas sobre
la seguridad socia l; el gobierno se dedicó a ex·
pedir reglamentaciones muy limitadas sobre
• anidad portuaria , alimentos, higiene ambien·
tal y vac un ación cont ra la viruela.
En 1887 se crea la Junta Ce ntral de Higie·
ne, enrre tanto, este vacío se sigue lle l,a ndo
por los hospi tales de caridad. ele los cuales
cerca a180% eran gra tu itos y s us características
similares a loS de la época de la Colonia , su fi·
nanciación fue por auxilios gubernamenrales,
donativos, herencias , bazares, rifas o IOlerías .
En 1848 , con el movimiento de la reforma ,
• e crea en Inglaterra el Consejo Gene ..... 1de Sao
lud , teniendo un a gran inlluencia en Europa
y América ; Francia, Bélgica, Alemania)' OtrOS
Estados fueron afecladOs en grado diferente ,
pero ninguno lo fue más que los Estados Uni·
dos , en éste como en Otros países , las epide·
mlas Fueron un problema grave y como la con·
fu sión . obre su e tiología y formas ele transmi·
sión aún prevalecía, la forma ele controlarlas
se basaron e n la aplicación de las cuaren tenas
y el sa neamientO ambientaL
En 1798 Nueva York fue afeclaela por una
epidemia de fleb re amarilla , que produjo
1.600 muertes , tal situación hizo reconocer la
importancia de la legislación sobre temas de
salud , )' en 1804 se nombró a John Pintard ,
como primer inspector de sa lud de la ciudad ,
encargado de presentar leyes )' regulaciones
en el campo de la sa lud que se hicieron erecti·
20
ERRNVPHGLFRVRUJ
\allUl
vas, com o la Cuare ntena e n e l pu e rtO, la alerta
sobre prese ntació n de casos d e e nre rm edades comun icables e n la ciud ad , cO lllro les de
sa ne amie ntO ambie ntal )' las es tad ís ticas de
sa lud ; m ás tard e se iniciaro n Otros registros
vitales, como e l d e naci mie lllOS e n 1852, e l
de matrim o nios, y las actas d e mo rtalidad e n
1854. Los camhios po líticos d e Euro pa repe rcutiero n en e l increme ntO d e la migració n traye nd o g raves pro ble mas d e vivie nd a y e mpleo,
e n especial para la. ciudades po rtu aria. co mo
ueva Yo rk y 8 0 . ton .
Pue de decirse que e nlre 1830 y 1870 fu e
un tiempo pro lífico e n es tud ios e n e l ca mpo
de la salud pública, bajo variadas ci rcun stancias, un as e n el campo o fi cial, o tras en e l privado, co n re lació n a la mo rtalidad dife re ncia l
y e l e fecto sobre la salud d e los fa cto res econó micos )' la clase socia l, la ocupació n. la raza
y e l sanea m ie nto de l ambie nt e , lo qu e hizo
impos ible siquiera citar tantos es tud ios. En
1872 se constituyó la Asociació n Am e ricana de
alud Pública '1 y co n base e n estos estudios,
e l Co nsejo d e Salud d e Nueva Yo rk tu vO e n
las dos décadas sig uie nt es. g randes y efec tivos
avances, éstas d iero n las bases p ara e l crecimiem o )' desa rro llo de la salud pública e n Estados nidos .
A pesar d e qu e los es tudios de la é poca
tu vie ro n ge ne ralm e nte pro blem as de muestreo )' re presentativid ad , lograro n llamar la
ate nció n sobre impo rtames aspec tos de salud ;
más tard e impo rt antes estad ís ticos en trabajos
co n inves tigado res mé dicos, pe rreccion aro n
los co nocim ie ntos con teorías sobre pro babilidad es )' trab ajos ana líticos que se nt aro n las
bases para la ro rm ulació n de po lhicas d e salud púhlica, tales co mo la legislación sobre e l
trabajo inra ntil )' sobre la d isminu ció n de las
largas jornad as labo rales, al p asar a 58 ho ras
de trabajo por se mana.
Co n la a parició n d e los moto res de va po r,
lOs barcos y los tre nes o frecie ro n mayores posibilid ades p ara qu e más ge nte ,'iajara en re lativame nte me no r tie mpo , lo que faci lito así la
transm isió n de e nrerm ed ades de un continente a Otro . El de bate en to rno al o rige n de las
e nferm ed ad es (co ntagio o miasma) co ntinuó
durante el siglo XIX e n la cultu ra occid elHal,
los d ere nsores d e la hipó tesis d e l co ntagio e n
Su rn a)'oría eran conservadores represe nrantes
de un antig uo ré gimen ; lOs liberales y rad ica-
"1,
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I
les como Vircho", e n Alem ania l" atrihu ía n la
e nferm edad a la po breza)' a Otras cond icio nes
socia les, R Vlrcho w llegó a d eclarar qu e la "medicin a es un a cie ncia e m ine nte me nte social y
la política no es o tra cosa q ue la medici na a
g ra n escala".!"1
En 1854, unos 20 alios antes d e aceptar la
teorfa de los gérmenes como ca usa de la e nre rmed ad , Jo hn Snow "1 e n Inglate rra, la utiliza
para ex pli car e l có le ra, ad elantánd ose al conocim iento apo rtado p o r la m icro hiología; se
pu ede d ecir qu e la apari ción de l m icroscopio
abrió las p ue rtas a la era bacte riana, al pode r
o bse rvar los microo rga nismos ca usantes de la
e nferm edad ; e n la época e n qu e la enfe rm ed ad
de la sed a causó graves pro ble mas e n la indu stria, se pudo d e mos trar ia hil'ó tesis ele qu e e l
age nt e ca usa l era un ho ngo, qu e se pro pagaba
po r COntaClO e inrec taba los alim e nlOS, y así
desa rro llar mé tOdos p ara su preve nción , despu és d e h\vestiga r por ce rca d e 20 arios sobre
e l tem a, Bassi fin alm e nt e prese ntÓ e n 1834 su
teoría de co ntagio e n la Facultad de Med ic in a
)' Filosotla d e la ni versid ad de Pavia, con base
e n esta teo ría , llega a la co nclu sión d e qu e la
naturaleza de e n re rm edad contagiosa, ade más
de la e nre rm ed ad de la sed a, también e ra aplicahie a la viru ela, e l tirus, la plaga , la sílUis, e l
cóle ra y la pelagra. En el caso de l cóle ra, él recomie nda e l estricto aislamiento d e l p acie nte ,
como tambié n la d esi nrección de la excre tas
)' la ro pa; lu ego e n 1860, PaS le ur estudia el
proce. o de la re rm e ntación , e ncuent ra que es
e l res ultad o ele m icroorga nismos vivie ntes, y
e ncue lllra có mo preve nir esta condición , con
e l proceso ah o ra ll amad o de paste urizac ió n ,
aplicado a los alizn CI'HOS j en ese m isn\ o estu·
dio tambié n d escuhre la existe ncia de micro o rganismos anaerÓbicos.
La d écad a de 1880 se pu ede cons ide rar
como la edad d e o ro d e los d escubrimie ntos
bacte rio lógicos, d emostrándose la exis tencia
de o rgan ismos ca usa ntes de varias e nrerm ed ades, e n rá pid a sucesión , alg un os e n un mismo ario , a io ante rior se debe agregar conocim ie nto so bre e l mecan is mo de acción , ¿cómo
se produ ce la iMecc ió n? )' ¿có mo pue de se r
preve nida o se r lratadas SUS consec ue ncias?;
después de 1877, Pasteur y sus colabo rado res
ded ica ro n sus in vestigacio nes a este campo ,
la resiste ncia a ia infecció n fue reconocida ,
los expe rime ntos de laborato rio come nza ro n
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a dar la respu esta, co n los estudios sobre el
ántrax , esto inició e l conocimie ntO so hre la
po sibilidad de modifica r la susce ptibilidad a
la infecció n, y de mostraro n cómo la virule ncia d e los m icrObios se p od la m odifica r bajo
alg unas co ndicio nes, lo am e rio r d iO las bases
l)ara concebir la idea d e la preve nción d e las
e nfe rme dades infecciosas a través de las vacunas pre parad as po r med iO de cade nas d e atenu ació n , lo qu e fue de gran impo rtancia para
e l desa rro llo de la inmuno logía y su poste rio r
impacto e n la p ráctica d e su aplicación a los
programas d e vac unació n en el prese nte sigloMie ntras Pas te ur, Cohn , Koc hl\1 y OtrOS investigado res crearo n las bases para la e xplicación de las ca usas y las fo rm as d e preve nció n
de las e nfe nn ed ades contagiosas, un g rupo d e
jó ,'e nes cirujanos ingleses , proveían la bases
p ara s u aplicación a la p reve nció n de las infecciones de las he ridas, q ue con frecue ncia
te rmil,aban e n Se ptice m ias fatales, esta co mplicac ió n fu e especialm e nte com ú n e n los
hospit ales, do nde los pacie ntes sucumhía n
curio am e nte a la "gangre na hos pit.alaria", lo
cual llevó a la res lricción d e las intervencio nes
q uirúrgicas.
En 18 6 aparec ió la aplicación de la anestes ia, procedimie nto que se vio o pacad o con
e l pe ligro d e la se ptice mi a llam ada "e n fe rm ed ad d e los hospitales", la cual asum ió pro po rciones epid émicas e n muchos luga res ; eSla era
la situ ación cuando e l cirujano Joseph Lister,
q uie n hah ía estad o es tud iand o el prob le ma )'
te n ía un a "m e nte pre parad a" para hace r la conexión con los conocim ie m os ge ne rad os p o r
Paste ur, inlro dujo las p rácticas de ase psia e n
ci rugla, Lister aplicó el ácid o carbó niCO, com o
desinfeclam e , e n agosto 12 de 1865 , y el inlo rm e sobre s us resultad os apareció en la reviSta
Lance t, de marzo-julio d e 1867.
O live r W. tlolm es, e n fo rm a inde pe nd ie nte
dio la clave p ara e nte nd e r e l meca nismo de la
fi ebre pu e rpe ral como co nsec ue ncia de la infección de rivad a po r part ículas d e o rganismos
vi"os, llevad os a la embarazad a po r las m anos
de los que la exam inaban , Lister y 1I 0 1mes fuero n fue rte me nte criticados y e n algull as veces
some lid os a pe rsecucio nes mal inLencionad as,
e n especial este ú ltim o , quie n murió víc tim a
de una sept ice mia ge ne ralizad a po r la e nfe rm ed ad que tan apasio nad am ente había luchado po r pre"e nir a partir de la he rid a e n un
dedo ; Liste r tu vO mejor Sue rte j ' muchos d e
sus discípulos ale manes lo mismo q ue algu.
nos ciruja nos fra nceses, creye ro n e n sus e n·
serianzas, co n Su p articipació n , el principio d e
la ase psia fue fi nalm ente ad o ptado , hasta ser
ree mplazado en fo rm a le nta (lo r las p rácticas
de antise psia, qu e aseguraro n un ca mpo qu irúrgico Iihre d e bacte rias a través de med ioS
qu ím icos)' fís ico , has ta llega r a las técn icas d e
este rilización hoy conocid as.
Es de d estacar la creació ll e n 1870 po r O u o
vo n Bism ark , Ca ncille r de Prusia, de los Seguros Sociales , o rgan ización que huscó prOteger
al tra bajado r y e n algunos casos a la familia ,
co ntra las princi pales continge ncias que afecL'I n Su cap acidad de de. e mpe llO (e nfe rm ed ad ,
inva lidez, etc.), con esta medid a fu e e l prec ur·
sor de un a mejo r ate nció n e n sa lud p ara las poblaCio nes trab
aj
d ora.~_
•• o puede d esconocerse , igualm e nte, e l g ran Impacto q ue ha te ni·
do e n la . alud p ública la aplicación a g ran escala d e los conocimientOs cie nt íficos, e ll especial
de los ava nces e n inmuno logía, la produ cció n
de la inmunid ad art ificial, co nOcid a hace m á,
de cie n arios, d io las b ases prime ro p ara la pre·
ve nciÓIl d e la virue la po r medio de la vario lizació ll j ' más tarde po r el d eSCubrimientO d e la
vacuna, y fu e la prim era e n fe rm edad d ecla rad a po r la OMS, co mo e nferm ed ad erradicada ;
Otro ava nce ha sido el control d e la polio m ie·
litis, el té tanos, la d ifte ria, e l sarampió n j ' Otras
impo rtantes e nferm ed ad es q ue diez maro n a la
hum anidad hasta e l prese nte siglo.
Lo anterior unid o al mejorami ento de l med io amhie nte, co n e l impacto p rodu cido po r
las re fo rmas sa nitarias , co n e l contro l d e la calid ad d el agu a j ' los alim entos, la disposició n
de desechos só lidos)' líqu id os. so n las aplicaciones de l conocim ie ntO que Milton Terris ha
de no minad o co mo la Prime ra Revo lu ció n Ep i·
de mio lógica, con im pacto directo sobre e l pe rfil d e mo rbim o rtalidad e n casi to do e l mundo ,
un ejemplo d ram ático fu e la declin ación e n la
te nde ncia de la mortalid ad po r I1cbre tifoid ea,
e n Lo ndres e n 1925 , como consec ue ncia d e
las interve ncio nes)' regulacio nes sohre higiene d el me dio e higiene personal, e ntre e llas e l
uso de ro pa inte rio r d e algodó n , q ue fac ilitó
la limpieza de l ves tid o ; Otro eje mplo, la sífi lis,
se co ntro ló con la aplicació n d e los program as
de tam izació n , la edu cació n y la aparición d e
la pe nicilin a e n 1946 _
22
ERRNVPHGLFRVRUJ
\allUl
A pesar de tener un impacto generalizado ,
estas medidas de sa lud pública influyeron más
en los niños, en los cuales se logró la disminución de las tasas de mortalidad , y la morbilidad
por enfe rm edades inmunopre\'enibles )' Otras
infecciosas que producían altas tasas de mortalidad , como la enfermedad diarreica aguda ;
los cambios anteriores tamhién tienen explicación en parte por la transición demográfica y
epidemio lógica a que hoy se enfrenta la sa lud
pública.
En plena Segunda Guerra Mundial (1942) ,
un economista inglés , Will iam Ileveridge, "1
imp ulsa un nuevo concep to de seguridad
social: e l co ncepto sistémico; es te visionario
hombre plantea los concep tos fundamentales
de la seguridad social (universalidad, solidaridad )' equidad) , e insiste en e l derecho de
cada ci ud adano a ser protegido y a alcanzar e l
acceso al llamado -mínimo vital".
Se crea e l Na /lonal Heall" Servlce del
Reino nido , paradigma de un sis tema de salud con gran impacto en el esra LUS de sal ud
del pueblo británico, s us ideas trascendie ron
toda Europa)' dieron origen a otros sistemas
de salud.
I.as década del 60 )' el 70 del presente siglo se caracteriza ron por el auge del concepto
de Asistencia Pública )' el intervencioni mo del
Estado en la salud , se crean sistemas nacionales de sa lud )' se propone que los sis temas
únicos de salud , de carácter público , son la
sol ución a los problemas de baja coherrura,
mala calidad)' persistencia de enfermedades
prevenihles. En 19 77 ia Asamblea Mundial de
la sal ud propone la meta más ambiciosa para
toda la humanidad : salud para todos en el ario
2000, al ario siguiente en Aima Ata , ciudad
de Kazajistán , se adopta la atención primaria
como la principal estra tegia para lograr la anhe lada mela , en la búsqueda de la red ucción
de las desigualdades como camino a u na mejor salud.1" 1
En 1986 se reúnen en O uaw a (Canadá)
los represe ntantes de los paises desarrollados
promulgándose la famosa Ca rta de O ttawa en
favor de la promoción de la salud , se empieza a pOSicionar un importante concep to : la
cult ura de la sa lud y la búsqueda de hábitats
sa ludables.
En la década del 90 entran en crisis muchos sistemas de salud , especialmen te aque-
"1,
J,
I
I
Hos cen trados en la asistencia pública; se da
un repun te al concepto de sal ud enmarcado
en la seguridad social; nuevos fenómenos
sociales apuntan a la privatización o disminución del papel del Estado en la prestación de
se rvicios de salud , posicionándose importantes conceptos como los de gere ncia de la sa lud
)' los de descentralización y sistemas locales de
salud ; se abren en esta rica década, nuevas posibilidades para universalizar la atención, partiendo del aporte so lidariO de todos los ciudadanos y del manejo eficie nte de los recursos.
uevamente los esfuer'¿OS de los salubri. tas y admi niSt radores de sa lud se dirigen a
la creación de sistemas de servicios de sa lud
que garanticen la eq uid ad y la calidad con un
eficiente y moderno manejo de los recursos
que toda la sociedad destina a la salud , estos
esfuerzos se orientan igualmente a cam biar el
modelo de salud , de uno curativo con predominio de la asistencia y centrado e n los hospitales, a uno preventivo centrado e n la familia
)' en acciones sobre el medio, lo an lcrior va
unido al reconocimiento de la salud como un
derecho humano fundamental , consignado e n
las cartas políticas de muchos países.
SAI.I ' D P¡"RUC.\ Di El SI(;lO
XXI
El siglo XX fue testigo de grandes avances en
e l conocimiento científico, al tiempo que del
control de diferentes enfermedades transmisibles y de importantes cambios demográtlcos ;
como consec uencia de la denominada segunda transición demográfica, con el control de
las e nfermedades transmisibles disminuyó la
mortalidad y la fecundidad co ntinuó igual ,
dándose un fuerte crecimien to de la población , generándose una pirámide poblacional
con base ancha y alta proporción de niños y
jóvenes; la ed ucación , la indU Strialización, la
vinculación de la mujer al mercado laboral, e l
rápido proceso de urbanizaCión y los grandes
avances en la tecnología médica )' de la sa lud
pública, se combinaron para producir la disminución de la fecundidad , llevando a la tercera etapa de la transición demográfica.
Esta tercera etapa de transición se caracteriza por disminución en las tasas de natalidad
)' fecundidad , bajas tasas de mortalidad infantil y envejecimiento de la pohlación, lo que He-
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va a la transició n epide miológica, con fu e rtes
cambios e n e l pe rfil de mo rb i mo rtalidad , d estacándose e l cá ncer, las enferm ed ades cardíacas , las ee rebrovasc ulares, los accid e ntes y la
viole ncia como prim e ras ca usa.., al tiempo co n
nue \'as l' viejas e nfe rmed ades tra nsmisibles
como e l sid a, el síndro me res pirato rio agudo
severo ( RAS), la malaria , la tube rculosis , la
re aparición e n los p aIses en desa rrollo de las
pand emias de cólera , po r lo que algun os la
de no minan etapa de la po larizació n ep ide miológica_ La s ituación que se vive en la prim era
década de este siglo XXI, se conside ra como
la consec ue ncia d el progreso e n la tec no logía
méd ica , d el gran desarro llo de la inge nie ría
ge né tica l' la bio logía mo lecular, la evolu ció n
de mográfi ca , pero tamhié n de la falta d e equid ad y de la recesió n econó mica.
Entre los problemas y amenazas de n atura leza global , que tie nen )' te ndrán, e n fo rma
direc la o indirec ta, impacto en e l que hacer d e
la sa lud mundial se pu ed en des tacar:
•
•
•
•
El establecimiento d el ue vo Orde n Mundial, qu e e n e l fo nd o es una reorganizació n
de la acti\'idad productiva l' d el com ercio
de o rde n intern acional , qu e tend rá altas
re pe rcusio nes e n el e je rcicio de l po de r )'
po r end e de la po lítica inte rnac io nal, co n
la am en aza de l d o minio d e los mercados
mundiales)' de re lega r aún más a las n acio nes perifé ricas, deb id o a las d esventajas
para compe tir con los ce ntroS unive rs ales
de l pode r.
El crecimie nto cas i logarftmico d e la cie ncia )' sohre tod o de la tec nología , abre po sibilid ades extrao rd inarias para e l progreso de la hum anidad , pe ro tambié n ame naza a las n acio nes pe riféricas qu e no te ngan
la capac id ad para insertarse eficazme nte
e n eSte proceso _
La COntinuidad y a un la profund izació n
e n las d esiguald ad es sOciales elHre ricos )'
p o bres , e n el Co ntextO de las nacio nes l'
al interior de los grupos sociales de cada
pa ls.
El cuartO aspecto es e l re lacionado con el
medio ambie nte; movid o po r el poder de la
cie ncia, el
~e
r
hum ano se hizo arrogante al
mismo tiempo que irrespo nsable frente al
patrimo nio natural finit o de l planeta; aunque tardfa, la co ncie ncia actu al sobre la ne-
cesidad d e prOteger e l medio ambie me es
bienvenida, pero prese nta todavía muchas
am enazas. Las nacio nes d esa rrolladas se
mu estran inclin adas a impo ne r a los paIses
po bres la respo nsabilidad de p rese rvar el
patrim o nio común e n be nefi cio de to dos,
a consta d el desarrollo que les daría la utili7.3c iÓn de sus recursos naturales.
El último re to e n e l Co nte xt o unive rsal , es para
la región d e l a.~ Am éricas, Su gran d esafío al
enfre ntar el nuevo ord en intern acional , aun
mayor que el de integrar uno de los granel es
blo qu es del pod er mundial, es el de su pro pio
desarrollo ; en algun os mo me ntos d e las d écad as ante riores, la regió n expe rime ntó lasas d e
creci mie nto eco nó mico mu y acele rad as, pe ro
este desa rrollo d el pasado fue ins uficiente
para reso lve r lo pro ble mas , debiel o a la desIguald ael y la pohreza.
Más de 1200 millo nes d e pe rson as (un a d e
cada cin co e n tod O e l mundo) sobrevive co n
me nos d e SS 1 al día; durant e los años 90, la
propo rción de pe rso nas qu e sufría la pobreza
de ingresos extrema d esce nd ió de un 30% a
un 23 %; sin e mbargo, al tene r e n cue nta el crecim ie nto de la po blaCió n mundial , la cifra sólo
descendió e n 123 millon es; un a peque ria fracció n de progreso necesario para acabar con la
pobreza. Al inicio el el siglo XXI, la ause ncia d e
un crecim iento econó mico soste nido , la crisis
econó m ica, la falta d e po líticas redistrlbutivas
o rie ntadas a mejorarla equid ad y la aplicació n
de mode los neo libe rales puros, se convirtió
e n un impo rtanle obsl.ác ulo para la reducció n
de la po breza ; e n Am é rica latina y e l ca rihe, los
Estados Árahes, Euro pa ce nt ra l y Oriental )' e n
los países subsa harianos es tá aum e ntand o e l
núm e ro de pe rso nas co n ingresos in fe rio res a
IJSS 1 d iario. Las po líticas d e ajuste eco nó mico
aplicad as po r recome ndació n d e l Fo ndo Mone tario Inte rnacio nal para e nfre nlar la crisis
fiscal e n los paIses e n desa rro llo , ha sido , según e l ohe l de Eco nom ía, Joseph StiglitzS " '1
políticas de ajuste si n rostro hum ano , ge ne radoras d e más recesió n e inequ idad , a pesar d e
lo ante rio r, se está arHe un a parad oja, al no
lrae r necesariame nte un re troceso general e n
la disminució n de la mo rtalid ad que se ve nía
o bse rvando .
En los países d esarrollad os , h as ta el ario
2015, con exce pció n de epide mias po r nuevas
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e nfe rm ed ad es, " com o e l síndro me resp irato rio agudo severa SRAS que asoló a Chin a,
Ho ng Ko ng }' algun os países d el sudeste asiáticO al igu al qu e el Ca nadá, no se va a presentar casi ningún ca mbio impo rtante e n el pe rfil
e pide mio lógico; e n los paí, es e n d esarro llo,
mo rirán cad a ario más de 10 millo nes de nirios a ca usa d e e nfe rmed ades preve nihles, más
de 500.000 mu jeres morirá n al ario durante
e l e mbarazo y e l partO, estas mue rtes so n 100
veces más pro bahles e n el África Subsahariana
q ue e n los pa íses Euro peos , algun os de cuyos
pa íses llegarán a te ne r cero mortalidad malerna; d e los 4 2 millo nes d e pe rso nas qu e vive n
aC lu alm e nle con e l VI ~l/s id a, 39 millo nes perte nece n a los países e n d esarro llo ; la tuberculos is seguirá sie ndo GunlO co n e l sid a) la enfe rmed ad infecciosa con mayo r mo rtalidad e n
adultos, éSla causa hasta 2 millo nes d e mue rtes al aii.o , las mu ertes por m alari a, actu alm en·
te 1 millÓn al arlO, po dría n duplicares en los
próximos 20 ali05; paradÓjica me nt e la mo rtalidad po r cánce r se increme ntará al do ble }' las
e nferm edad es cardiovasculares aum e ntarán
e nlre un 30 % y un 40 %; es lOS cambios e n e l
perfil epide mio lógico, unido a la transició n
de mográfica, traerá n re percusio nes mu y fue rtes e n las demandas a los siSlemas de salud ,
co n relació n a la ca ntid ad de servicios , al nive l
de co mplej id ad qu e se requie re para ate nd er
la de mand a y a Su COSto .!'
¿Q ué se espe ra e n la prime ra parte de este
nuevo siglo?, en e l campo de mográtlco , hasta
e l año 201 5, la p oblaCió n de O a 15 all OS no
va tener grandes va riaciones, los Ine no res de
arios van a crece r un 2 %, }' la d e 5 a 14 un
18 %; p ero los grupos de 45 a 64 ali os crecerán
e n este mismo período un 159 % y el de 6 5 y
má. e n un 140%, es decir, estOs dos grupos se
va n a duplica r; e l análisis del compo rtamie nlO
ante riorm e nte d escrito, es co mplejo, ya que la
mayor d isminu ció n de la mo rtalidad se rá e n
lOs me no res d e 4 a rios y de ci nco a ca tOrce, y
e l fe nó me no d e mo rtalidad se va a co nce ntrar
e n las pe rso nas adultas y ancianas.
El cambio de mográfico e pide mio lógico ,
no solame nte trae modi ficacio nes en la eS lructura de ed ades , si no qu e al cambiar, cambia
la estruCtura de la mo rtalidad , }' la eS lruCtura d e riesgo . po r eje mplo e n paises d o nd e la
urbanizació n se es tá dando e n form a tan acele rada, con lo que eso significa, e n e l medio
"1,
J,
I
I
amhie nle , e n e l e morno cultural, este camb io
ha sohre pasado las posihilid ades de un proceso d e urbanización acord e co n las necesid ades de la po blació n d espl37.ad a d e l ca mpo
a la ciud ad . En 1985 los p aises e n desarro llo
te nían un 30 % d e la pohlació n urbana y e n el
201 5 se espe ra qu e estos I,a íses le ngan el 50%
de s u pobl aCión e n áreas urbanas, los países
desarroll ados e n los mismos altOS ten ía n el
72% y e n e l 201 5 te nd rán , e ntre e l 7 5% y el
80%, res pectivame nte , es deci r, e n los p aíses
desarrollados la urbanización práclicame me
pe rm anece estable , o aum enta e n un 5% a 7%
e n eS le períod o, mie ntras qu e e n los países e n
desarro llo e l aum e nto, e n el proceso d e urbanizació n , llega rá hasta un 75%. "1
El segurld o pro ble ma de los cambios e n
los patrones de riesgo , es e l de la vio le ncia y
los accide ntes, e n los países d esa rro llado, hay
más maquinas , más ve hlc ulos, más aglomeración , pero las lasas de accid e nles más altas se
e ncue ntran e n los países en desarro llo ; e n Tailandia e mre 1950 y 1985 , las tasas d e accide ntes se incre me ntaro n e ntre un 25 % y un 30%
po r ario , es d ecir, cad a tres años se duplicaro n ; e n dos d e los países más po bres, Etio pía
}' ige ria, las tasas d e accid e ntes po r ve hlculo autom o tor, so n cincue nta veces m ás alLaS
qu e las de Inglaterra }' ES lados nidos , dos d e
los p aises con mayo r desarro llo , no de be o lvid arse e l gra n impacto qu e tiene, sobre estos
pro blemas, la fa lta de co ntro l )' e l incre me nlO
e n e l consum o ele be bidas alco hó licas y Olras
drogas; las tasas de mo rbilidad y mo rtalid ad
por los accid entes labo rales, nu evame nte son
más altas en los paises e n d esa rro llo.
n te rce r e jemplo d e l cambio en los palrones d e rie, go , es la e pide mia de tabaqu ismo .
que hasta hace pocos arios ha e mpezado a disminu ir, pero bien se sahe qu e este fac to r ele
riesgo lie ne un período de latencia largo, e n
especial cuandO se re fi e re a su aSOciaCió n con
cáncer; e l dOc lo r James Antll o ny, un d estacado pro fesor d e la Un ive rsidad Jo hns 1I 0 pkins ,
dice que uno d e los grand es ava nces e n e l conoci miento d e l siglo XX, ha sido e l re fe re me al
tahaco y su asociació n co n el d alio a la salud ;
infortun ad amente, la educació n e inlc r"encio·
nes to d avía no han sido suficientes para co ntrolar su impacto en la salud .
El cuarto eje mpio d e los patro nes d e riesgo es el re lacio nad o co n los cambios e n los
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h ábitOS sexuales d e la població n , has ta la aparició n de la plld ora antico nce ptiva, cread a p or
el docto r Pinku s e n 1960, la sexu alid ad ve n ía
un id a a la procreació n , e n ese mo me ntO se
produ ce uno de los ca mbios socioc ulturales
más grandes de este siglo , se e m piezan a ro mI)e r co n 15.000 a.ios d e histo ria e n los valo res
re ligiosos )' culturales, con consecue ncias e n
la rea parició n d e las viejas e nferm ed ades d e
transm is ió n sexual )' la ap arició n de l sid a, JuntO con d esequilibrios )' consecue ncias en los
aspectos psicosociales .
En síntes is , la evolu ció n de los proble mas
de e nferm edades infecto co ntagiosas hacia las
cró nicas , no h a sido clara, al coexistir los d os
pe rfiles qu e e n teoría perte necen a dife re nte
e tapas d e la lransició n e pide mio lógica, y qu e
d an lu gar a la po larización e pide mio lógica,
como co nsecuencia , la. necesidad es d e sa lud
van a se r mayo res y e l ma)'Or acceso a la edu cació n hará qu e haya una co nve rsió n más rápida
de la necesid ad sentid a, a la de mand a efecliva d e los servicios de sa lud . En los próximos
ve inte a.ios habrá un increme nto de los días
de incap acidad , aume nlarán los pOle nci ales
perdidos y los a.ios potenciales d e vida salud able pe rd id os, la ate nció .) de los accide ntes,
la vio le ncia y las compl icacio nes asociad as con
los cambios e n la po bl ación y e l perfil e pidemio lógico , traerá n un aume nto en la complejidad de los se rvic ios de sa lud , y como co nsecue ncia un gran impaclO sobre los COS lOS y la
de manda de fi nan ciació n de l secto r.'"
Los anteriores retos necesa rianl e nte len-
d rá n co mo respues ta la necesid ad d e la bú squeda de la equ id ad y la e ficie ncia, d os fe nó me nos ínt imament e re lacio nad os, lOs med iOS
p ara log ..."r estos dos grand es principios sin
• acrifi car la calidad , qu e de be n se r la g uía d e
la salud públi ca en e l siglo XXI, d ebe n te ne r
e n cue nta, los siguie nt es aspectos:
Como cond lcio nanle d el estado d e sa lud
de una població n , es lantO o más imporla nle , que el grado d e ingreso , la equid ad
e n su di slribu ciÓn .
2_ Se d ebe buscar la e fi ciencia y la e fi cacia d e
los servicios d e salud como un todo , fo rtaleCie ndo y ampli ando los servicios hásicOS ;
se ha comprobado que al aum e ntar e l acceso a los servicios d e salud y al incre me nlar e l núm ero de consultas pe r cáplla, a
1.
su ve z se disminuye n las hospitalizacio nes
pe r cápila, po r racio nalizació n d e los servicios d e mayor COSlO, lo anterio r d em uestra
cómo los se rvic ios de ale nció n bás icos no
son p ara los países po bres , son para d arle
racio nalid ad a cualquie r sis tema de salud
e n cualquie r país d el mundo _
· e logra lambié n la eficiencia, como consecuencia de l incre me nto e n las accio nes
de pro moció n d e la salud , )' la pre ve nció n
y de tecció n precoz d e la e nfermed ad , lo
anterio r se ve clarame nte al eva lu ar e l info rm e d el Banco Mund ia l sobre los COSlOS
po r una mu e rte evit ada " ,
O tra fo rm a d e lograr la eficie ncia es la
aplicació n de esfu erzos e n acc ione . COSlO
e fecti vas acompañad as co n e l e nfoque d e
riesgo a partir de l diagn óstico de la siluació n y la aplicació n de co nocim ie ruo acumulad o , prl o rizando p ato logías de gran
impac lo en la mo rlalid ad , e n la pérdid a d e
a.ios po tencia les de vida o ca lid ad d e vida,
para las cuales se puedan aplicar inlen 'e ncio nes qu e e\'ile n casos O disminu ya n su
seve rid ad co n interve nciones opo rtun as .
En cie rt a fo rm a el e nfo qu e d ebe te ner
m últiples dhll e .\s io nes :
• Cu áles son las palo logías prio ritarias,
bajo los crite rios de frecue ncia, impo rtancia d e l d a.io po r mayo r mo rtalid ad ,
discap acid ad o arios d e vid a pOle ncia l
pe rdidOS.
• Re percusió n e n la comun id ad , la mue rle d e una madre se ha de mostrado qu e
a um e rua e l riesgo de e nferm ar )' de morir e n sus hijos com parad os co n las d e
Otras madres vivas , d e la misma ed ad y
d e l mismo ingreso eco nó mico .
• Disponibilidad d e lecno logías de inte rvenci6 n , ojalá pre \'e luiva, corn o la
e ducació n , la vacun ació n , la rehidrat3ció n o ral, el eje rcicio , e l co nsum o d e
allm e nlOs ricos e n fibra, O la Interve nció n preve nliva secundaria a lravés d e
la lamizació n como diagnóslico precoz,
pe ro con la posibilid ad indispe nsa ble
d e ltral.amie nto o po rluno _
• Se pu e de co nsid erar un cuarto as pec lO
d e la focalizació n , la ubicació n espacia l
d e los grupos , e n fo rmas qu e facilite n
la plani ficac ió n y evaluació n de las accio nes.
26
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3.
so adecuado de la tecno logía sigu ie ndo
e l princip io de cos to efectividad , hay tecno logías diagnósticas mu y cos tosas, que
no aseg uran cambio en la o ferta de tratamie nto opo rtuno O eficaz.
• Para lograr un a adecuad a utilizació n de
los avances tecno lógicos, se hace necesa rio e l d esa rrollo de la capacidad de
análisis, para la to ma de decisiones por
medio de evaluació n cie nt (fica d e las
opo rlun idad e • .
o es fácil , después de h aber hecho un recorrido po r la hiSto ria de la salud p ública y la
ac umulación d e co noc imie ntOS y e xperiencias, ace ptar q ue el nuevo siglo e ncontró q ue
180 millo nes de habitalues d e la Amé rica Latina, presentan co ndicio nes d e plorables de
sa lu d ; que cerca d e 100 millo nes no te ngan
accesi bilid ad a la cons ulta médica, qu e siga n
murie ndo tantos n iños po r en fe rm ed ad diarreica, que ci nco millo nes de escolares sufran
de desnutrició n ; q ue miles de mad res no reciba n cuid ados p re natales y cie ntOs de mue rtes
mate rn as se co nt inúe n prese lll.ando, tampoco
se e ntie nde qu e sólo e l 58% d e la poblaCió n
cue nte co n ahastecimielll.o de ag ua y ún icame nte e l 27% te nga alcantarillado.
Los gobern antes se sigue n bacie ndo la
misma pregunt a ya respo ndid a e n el pasado:
¿c uál es el co ndicio nant e de l desa rro llo de
los pueb los?, la resp uesta es e l se r hum ano ,
art ífi ce de to do p rogreso, e l ser hum ano desa rro llado e n tod as s us d imensiones, física,
cultu ra l, inte lectu al y soc ial, y ese ser hum ano
para p rod ucir, para apre nde r, p ara inte rre ladonarse arm oniosamente co n lOs Ol roS, para
recrearse, p ara descubrir, para amar, debe ser
un a entidad íntegra y san a.
En cuanto a la p ráctica de la salu d p ública depend erá e n gra n me d ida d e los nuevos
co nocimie ntos de la e p ide miología )' la ad min istració n, "'1 así como de los nu evos mé todos de prevenció n y tratamie nto; el pro)'ec tO
Ge no ma Huma no será el gran pro)'ecto científico de l siglo 1I.'X1, e l gran d esarro llo d e la
inveStigación e ll ge nética y bio logía mo lecular
y los d escub rimie ntos a pa rtir del p rim e r borrado r de l ge no ma hum ano, brindará in fo rm ación qu e util izad a con crite rio po r los Estad os
y los ho mbres de cie ncia podrá contribu ir a un
mejor estado de sa lu d )' a d is minu ir e l sufrl-
"1,
J,
I
I
mie nto humano po r patologías asociad a. con
la he re ncia, este p royecto cad a d ía planteará
cues tio namientos é ticos especialm e nte e n lo
que se re laCiona con la prop ied ad y e l uso de
la Info rm ación gené tica.
Algun as de las megatend encias será n :
•
•
•
•
•
•
•
•
El p ap e l d e la sa lud pú bli ca e n la socied ad co n tinu ará e n asce n so co n resp ec to
a la ge re ncia, fi nanciació n , co be rtu ra ,
calid ad y efec tivid ad d e los se rvicios d e
sa lu d .
Se dará mayo r desce m ralizació n a los se rvicios d e salud al separar las accio nes de
recu peració n de la salud (tác ticas), de las
de pro moció n (e tratégicas); los sÍ- te mas
locales de sa lud se es tructu rarán e n torno
a Ia.~
Direcciones locales de Salud y no e n
torno a los hosp ita les, estos serán respo nsables de la satisfacció n de las necesid ades de sa lud de sus us uarios co n se rvicios
o po rtun os y d e ca lid ad, las direCC io nes
ap untará n , a través de la coord inació n intersec torial, al logro de mejores condiciones de sa lu d .
Se incre me ntará la p articipació n de los
usuarios de los se rvic ios de sa lud , a través
de asociaciones o ligas de usuarios, lo cual
incidirá e n la ca lidad )' la o po rtun id ad de
la ate nción.
Se e n fa tiza rá el trabajo e n equ ip o y los
p rogramas de salu d se manejarán con e nfoqu e mult idisci plin ario.
l.a aud ito ría de la calidad )' e l respe to por
el pacie nt e , su a uto no m ía y cultura, se impo ndrán e n las o rgan izacio nes de salud .
Se in novará e n fo rm as de prestació n de
se n 'iciOS, e n tecno logía y p rocedim ie ntos
y e n mecanismos para llegar o portuname nte a las perso nas y comun id ades con
ma)'o r riesgo de e nfer mar )' mo rir.
Se reform arán los siste mas d e sal ud para
lograr cobe rtu ras un ive rsa les con se rvicios
de ca lid ad , o pOrtunos )' accesibles, lo cual
d isminuirá la gran inequ id ad existe nte.
La revo lu ció n in fo rm á tica, e l acceso ráp id o al co noci mie nto y la inte rll 3cio nalizació n d e la eco no m ía im p ul sa rán un n uevo
co nce pto d e siste ma de seg uridad social
e n sa lud : e l sis te ma pla ne tario p ara la
Ald ea Globa l que se rá e l mund o de este
nu evo siglo .
27
ERRNVPHGLFRVRUJ
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1011
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J
J
A I>esa r de no exiStir la s uficiente vn luntad
polftica intemaciona l se avanzará en el cum·
plimiento de lo. ohjeth'os del milenio pro·
pueStOS en el 2000 , aunq ue quedará mucho
camino por recorrer en la eliminación de la
pobreza extrema )' el hambre y en el acceso
de rodos los ciudadanos del mundo a servicios
preventivos y curativos de alta calidad , segu ·
ros y equitativos .
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"T he population health mandate is tO promo·
ve health and preventive disease : the Str3teg)'
is tO create an epidemic o( health and ",e ll·
. .!UI
nes~"
BIBUO(, RAI' L\
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28
ERRNVPHGLFRVRUJ
"",,,,>1
I
Políticas internacionales en salud
JI"" .Ifl.,.;" . lf~"
inte rés, caracte rísticas culturale
gohern abilidad , e tc.
I'iTRODI 'CClO'i
La sa lud es un fe nó me no que trascie nde las
fro nte ras de los Estados, de ahl qu e los o rgan is mos intern acionales qu e tie nen una acc ión
importante e n e l secto r sa lud , d efin an por
co ncertación e ntre los represe nt antes de los
paises, po llticas, me tas)' estrategias que jalone n las acciones secto riales hacia e l logro de
mejores condicio nes d e salud para la po hlació n mundial.
Las autoridad es nacio n ales, las institu ciones d e salud , los pro fesio nales qu e trahajan
e n e l secto r ), los estudiantes d e cie ncias d e la
salud de be n conocer es tas o rie ntacio nes)' los
compro misos que han adqu irido los paises ,
para co ntribu ir desde e l ámbito d e cad a uno a
lograr un mejor es tado de salud nacio nal, regional y mund ial.
Antes de analiza r las más im po rtantes po liticas internac io nales en salud , es conve nient e
de jar claros algun os co nceplOs:
P" litit'a
Es una o rie ntació n ge ne ral de te rmin ada po r e l
grado de d ecisió n, se to ma por tanto en lo más
alto de la estruCtura e n e l orde n inte rn acio n al,
nacion al, regio nal u o rgan izacio nal, tie ne un
grado de ge ne ralidad qu e le permite se r o rie ntadora en d is tintas re alid ad es)' ad apt arse a dife re ntes ci rcunstancias, algunos eje mplos de
po lltica so n los siguie ntes:
•
•
•
•
Salud para to dos.
Desce ntralizac ió n de la salud .
Priva tizació n de la prestació n d e servicios
d e salud .
Pro moción d e la salud .
Las po llticas internacionales se ad o ptan e n
ge neral po r co nse nso )' se aplican e n los difere ntes paises de acuerd o a s us pos ihilid ad es ,
M.
y sociales ,
L'lratc¡.:ia
Es e l me dio qu e se emplea para alcanza r un o
objelivos y unos propÓS it OS, las estrategias
hace n posible el cumplimie nto d e la po lítica,
ejemplos d e estrategi as:
•
•
•
Ate nció n primaria.
Cofinan ciació n de los proyectos d e salud .
Coope ración ime rnacion al.
El éxi tO de la po lítica de p ende mu chas veces
de la se leCC ió n d e las es trategias adecuad as
)' la mo nito rizació n d e s u d esa rro llo; a man e ra de eje mplo d esc ribire mos las p o líticas
d e salud inclu id as e n la De claració n d e l Mile nio , un a re fe re ncia a la qu e fu e la p olítica
inte rn acio nal más ambiciosa)' de más se nt ido SOC ial e n la s d Os ú ltim as d écad as d e l siglo
p a. ado, la po lltica d e "Sa lud para to dos e n e l
a';o 2000' , prese nlÓ e n fo rma más s ucinta la
po Htica de prom oc ió n d e la sa lud que co ntinú a vige nte , al IIn al se describi rá la acció n
qu e realiza n algunos o rgani smos ¡nte rn acionales que d irige n Su acción al sec tor salud y
pro mu e ve n la formul ació n de las p o líticas a
dicho nivel.
DE<.L\R.\CHh DH \111 F:\IO
2000
Los d e no minados ocho o bje tivos de desarrollo humano nacid os d e la hlsló rica Declaració n de l ~ He nio , " suscrita por 189 países en
la Cumbre d el Mile nio de las aciones nid as
de se ptie mbre de 2000 están tran sfo rmand o
la naturaleza de l desarro llo . l.os gobie rnos,
los o rgan is mos de ayud a inte rnacio nal )' las
organ izacio nes de la sociedad civil d e todo el
mundo , están reorie ntand o su pro pia labo r
29
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1011
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h acia e l logro de los o bje tivos; la Declaració n
de l Mile nio se refue ....la co n e l de no minado
Pacto de Desa rro llo de l Mile n io , in spirad o e n
e l compro miso que los líderes mund ia les ad q uiriero n e n el 2002 e n la co nferencia sobre
la fin anciació n para el desa rro llo celebrad a
e n Mo m e rrey, ' co n e l fi n de crea r u.\ a nu eva ali anza e mre los paIses desa rro llad os y e n
desarro llo , este pacto, cuyo principal o bje tivo
es aplica r la declaració n de l Mile niO , establece un marco amplio para de te rminar cómo
adec uar y adaptar las eS LraLegias de d esarro llo nacio nales )' e l apoyo inte rn acio nal de ios
do nantes, los o rganismos intern acionales )'
Otros, p ara respo nde r a las d ime nsiones d el
re to q ue pl am ean lo o bje tivos .
La Decla rac ió n del Mile n io , sitú a la lucha
comra la p o breza como máx im a prio rid ad e n
e l mund o y e n e lla, los obje tivos constitu ye n
un man ifies to d e d esarro llO destin ad o a los
ciud ad a nos de LOd o el mundo, e n e l que se
plantea n me tas co n un p lazo d e te rmin ado ,
med ible y se ncillas )' se inci ta a los gobie rnos
y a la co munid ad inte rn ac io n al, a respo nsab ilizarse d e s u co nsecució n ; algunos d e los
o bjelivos de l mile n iO (MD G 4, 5 Y6) so n má.
re lev3 m es para e l SeC tOr sa lud y conlleva n a
un co mpro miso Intimame nt e ligad o co n las
fun cione , y respo nsabilid ades de la sa lud p ública . ~ , I
Pa ra lograr lo" o b je tivos es necesa ri o
me did as co mo la reasign ació n y mayo r movili zac ió n d e los rec ursos nacio n ales pa ra
alca nza r los fin es re lacio nad os co n los ohje livos, e l fo rt aleci m ie m o d e la gobe rn abiIid ad y d e las in stitu cio n es, la adop ció n de
po llticas sociales y eco n ó m icas só lidas, la
reSlru clurac ió n d e l s iSle ma d e co me rcio
mundi al, esp ecia lm e nte e n el sec to r agrlco la , sum ini stro d e me d ica me ntos asequibles a
los paIses pobres, ali vio d e la d e ud a exte rn a
para estos paIses y amp liació n s usLa ncia l de
la ayuda y la coo p e ración ime rn acio n al p ara
e l d esarro ll o.
Los ocho ob jetivos de desarro llo d el milenio so n los sigui entes:
Erradica r la pobreza eX lrema y e l hambre .
2 . Lograr la educació n p rim aria universa l.
.~ .
Pro move r la iguald ad e ntre los sexos )' la
auto no mía de la mu je r.
.. . Red ucir la mo rtalidad infantil.
1.
5. Mejora r la salud matern a.
6 . Combatir e l VIH/ sid a, la malaria y Otras e nfe rm ed ades.
Garantiza r la sos te nibllidad amb ie ntal.
H. Fome ntar un a asociación mundi al para e l
desa rrollo.
-
Estos obje tivos son p aráme tros q ue sirve n
para med ir los avances rea lizados e n mate ria
de d esa rro llo, paz )' de rechos hum anos, regidos po r los valo res fund ame ntales e, encia les
para las re lacio nes int ern acionales de l siglo
XXI como so n: libertad , ig uald ad , so lidarid ad ,
to lerancia , respo nsabilid ad com ú n )' resp eto
po r la naturaleza, como los obj e tivos liene n
una Intima re laCión e implicació n co n la salud
de la població .\, hare mos un a breve refe re .\cia
a las me tas de cada uno .
OhjctiH) 1. l:.rradicar la pnhreL:l
ex lre rna )' e l halnbre
Este o bje tivo tie ne dos me Las :
•
Mela 1. Re ducir a la mitad , hasta e l 20 15,
e l po rce ntaje de perso nas con ingresos infe rio res a 1 dólar diario,
•
Mcta 2. Re du cir a la mitad , hasta e l 20 15,
e l po rce ntaje de pe rso nas q ue pad ece n
hambre .
Más de 1200 millo nes de perso nas (un a d e
cad a cin co e n tod o e l mundo) sobrevive co n
me nos de un dó lar al d la, para logra r su reducción no sólo se requ ie re crecimie nto econó mico sostenido si no re fo rmas es tructu ra les
y p o (t ica~
q ue garantice n e l acceso a esta poblaCió n a po Hlicas públicas red istribulh'as qu e
mejore n Su ingreso y po r e nde Su acceso a hienes y servicios bás icos.
Objetivo l . Lo!:rar la educacinl\
prilllaria u uher,al
•
Mela . Ve lar para que e n e l año 20 15, los
niiios y niolas d e lodo e l mundo pu edan
le rm inar un ciclO comple to de edu cació n
prim aria.
En los p aIses e n desa rro llo , só lo e l 80 % d e
los n iños acced e n a la esc ue la primaria y d e
e llos só lo 1 d e cad a 3, fi n aliza s us eS Lud ios ,
30
ERRNVPHGLFRVRUJ
\allUl
e. la falta d e e du cació n priva a las p er. o nas
d e u na vida de ca lid ad y a la soc ied ad de la
hase necesa ria p ara un desarro ll o sos te n ibl e, pu esto qu e la e du cac ió n es fund ame ntal
p ara me jo rar la sa lud , la nutrició n y la pro du cti vidad , po r cn ns igu ie nt e e l o bje ti,'o d e la
edu cacIó n es crucial p ara alca nza r los de más
o bj e tivos.
la lualaria )-
•
•
la 3utOllOlllia de la rll.ujer
Mcta . Elim inar las d esigu aldades e ntre los
sexos en la educac ió n prim aria r sec undaria preferible me nte para e l año 200 5, y e n
to dos Ins n ive les de la edu cación antes d e l
fin al de 201 5.
La edu cació n . como lo hemos dicho , co ntribuye a un a mejo r sa lud ; una mejo r sa lud )' edu cació n incre me nta la productividad que condu ce al creclm le nlO eco nó mico; la edu cació n
de la muje r, está d e mostrad o , cOntribu ye e n
mayor medid a que la de l ho mbre a la salud y
la educació n de la ge ne ración siguiente y aú n
más si d ese mpe lia un pa pel Impo rlanl e e n la
to ma de decls io lles fa miliares.
Objctivn .. . Rcduclr
•
(¡\
Cad a arlo más d e 10 millo nes d e n irlOs mu ere n a causa de e n fe rm ed ad es pre\'e nibles,
eS ta mo rlalid ad Infantil es p osible Imll aclarla
al a\'anza r e n e l logro d e los o bje ti vo s an terio res y co n un a mayor e fi cie ncia, eficacia y
equ id ad .
•
Mcla . Reducir anles d e 201 5, la lasa de
mo rtalid ad ma te rna en tres cuartas parles.
Más de 500. 000 muje res mue re n al alio durante e l embarazo o e l p arlO, situ ación que
es cTÍlica e n los países po bres a dife re ncia de
los países d esarro llados d o nde la mo rt alidad
male rna lie nde a ce ro , lo qu e revela una gran
Inequid ad e n e l riesgo de mo rl.r.
I
Ulra~
cnfcrult!dacJc:o,
Mcl3 L Dele ner y co me nzar a reducir
para el alio 20 15, la pro pagació n de l VIII/
sida .
1IIel3 2 . De te ne r )' come nza r a red ucir,
para e l arlo 201 5, la incide ncia de malaria
)' Otras e nfe rmed ad es graves .
En e l mundo existe n 42 millo nes de pe rsonas
qu e vive n con e l VIII/sid a, de las que 39 perte nece n a países e n desarro llo ; la lube rculosis
sigue sie ndo (j UIllO co n el sid a) la e nfe rm ed ad
infecciosa co n mayor mOrtalid ad e n adultos ,
causa has ta d os millo nes de mue rles al arlo;
las mu e rt es po r malaria, aClu alme llle un milló n al alio, pOdrfan duplicarse e n los prÓxi_ an- os.
mos ?O
Objcthu ... . Garanti.tar
la "to'tcllibilitlad 31uhiclltal
Este o bjetivo lie ne Lres me tas :
•
Mcta 1. Incorpo rar los principios de l desarro llo soste n ihle en las po lílicas )' los pro gram as naCio nales e in vertir la pé rdida d e
recursos ambie nt.ales.
•
M"ta 2. Reduci r a la mitad , p ara e l arlo
201 5, la pro po rción de pe rsonas que ca recen de acceso , 0SLC nible a agua pOlable .
•
1\I"la _\ . Mejo rar consid e rableme nte, p ara
e l año 2020 , la vida de po r lO me nos 100
millo nes de h abitantes d e los barriOS más
precarios.
mortalidad infanlil
MCla . Reduci r e n d os terce ras partes, hasta 201 5, la tasa d e mo rtalid ad d e los niños
me no res de 5 al\OS.
I
Este o bjetivo lie ne dos metas :
Objctivu 3 . PrOIlH)\Cr la I¡:ualdad cntrc
!\CxO\ ~
J,
Objctivn 6 . CnJllbatir el VIII SIDA _
•
lo~
"1,
Más d e 1.000 millo nes d e perso nas e n los
países en desarrollo, una d e cad a cin co, no
tie ne acceso a agu a po table y 2.4 00 millo nes
carece n de acceso a un se rvicio mejorad o d e
sa neamie nt o, ambos accesos pu ede n plantear
cuestio nes de vida o mu e rte ; la d iarrea es una
de las principales ca usas de mo rt alid ad in fa ntil, pe ro para qu e el acceso al agu a po table sea
más be néfico para la alud se requiere n buenos se rvicios d e sa neam ie nto e higie ne.
Garantiza r la sos te nibilidad de l medio ambiente precisará gesuo nar eCOSiste mas de ma-
31
ERRNVPHGLFRVRUJ
--'"
--.
~
,-.-
1011
J
J
ne ra qu e éstos puedan proc urar servicios qu e
suste men medios de vida para las personas .
La degrad ación de l sue lo , alecta durame me la
posibilidad de SuSte ntO de 1.000 millo nes de
perso nas e n el campo de los países po bres ; lo
mismo con las pdcticas inadecuadas de pesca,
aso iada.. a la comaminació n de ríos )' quebra·
das, van dejando sin alimemo a grandes grupos
de po blación que ,'ive n de esta p ráctica.
-'•"
-.,ts
•
--o
Objt:th'o 8. rOnl.elltar ulla :'h ociaci61l
mundial par" el de,arrollo
Este o hje tivo tie n e s ie te me las:
o
•
~tea
Desarro llar aún más un sis te ma financie ro y d e come rcio abi erlO, regulad o ,
previsible y no d iscriminato rio .
•
\1"ta l. Ate nde r la neces idad e esp eciales de los países me nos ad e lantados, lo
qu e in clu ye e l acceso Iihre d e ara nce le
y c upos p ara las expo rtacio nes d e los
p aíses me nos ad e lantad os , e l progra ma
d e ali vio a la d e ud a d e los países po bres
mu y e nde ud ados)' la ca nce lac ió n d e la
d e ud a bil ate ral o fi cial así como la co nsec ució n d e un a as iste ncia oficial p ara
e l d esa rro llo, m ás ge ne rosa, a los p aíses
qu e se hayan co mpro me tido a redu cir la
po breza.
•
\teta 3. Ate nde r a las necesid ades especiales de los países si n lit o ral )' d e los pe qu e¡lo, estados insulares e n desarrOllO.
.!/
L
...
•
Meta -. En colabo ración con el sectOr rri\'ad o, velar po rque se pu edan aprovechar
los he ne llcios de nuevas tecno logías, e n
particular las tecnologías de la info rm ación y d e las co municaciones .
Cad a país, de acue rdo con Su realid ad )' sus
prio rid ad es, eSlá llam ado a de finir sus pro pias
me tas e n to rno a los obje tivos de l mile nio,
e n ge ne ral los obje tivos h an te nid o un a gran
ace ptació n, pe ro exi, te n dud as sohre la posibilidad de que e n algunas regio nes lo logre n
e n e l plazo es tahlecido , po r la falta de decisió n
po lítica, la corrupció n , lo le nto de Su ava nce o
po r las ba jas condicio nes iniciales ; o tra gran
crítica se refi e re a la pOSibil idad re al de qu e
los países desarro ll ados cambie n s us prácticas
y pOlíticas que afectan a los países po bres, e n
es pec ial e n lo relacio nado con la a)'ud a o fi cial
para el d esarro llo, que d ebe ría duplicarse y e l
p erd ó n parcial o to tal de la d e uda exte rna; e n
la declaración d el mile niO 2000, los dirigentes d el mundo plasmaron un gran re to para la
humanid ad.
La gran pregunla : ¿Se avanzará sustancialme nte e n e l cumplim ie nto d e los obj e tivos d e l
mile n iO?
Dep e nde rá de la vo luntad pOlítica d e la
comunid ad inte rn acio nal )' los Gobie rn os d e
cad a uno de los pa íses )' de la capacid ad d e
presión sobre estos go biernos d e la sociedad
c ivil.
S.HI 10 PARA TODOS
•
.\leta j . Encarar de manera ge neral los
prohle mas de la de uda d e los p aíses e n
d esa rrOllO, al aplica r medid as n aCionales
e interna cionales, co n el fin de garantizar
la soste nibilidad de la d e ud a e n e l largo
plazo.
•
5. En coo pe ració n co n los países e n
d esa rro llo, elabo rar y aplicar es trategias
que pro po rcio ne n a los jóvenes un lrabajo
d igno y produ ctivo.
•
~tea
~1cta
6. En coo pe ración co n los labo rato ri OS farm acé uticOS, pro porcio nar acceso a
los medica me nt os de prim e ra necesid ad
y a I,recios asequ ibles , en los países e n
d esarrollo.
El proceso d e d ecisio nes e n cuestiones de política , al inte rior d e la O rganiz.aciÓn Mund ial
de la Sa lud (O MS) , que lleva ro n has ta "S PT2000", e mpezó e n 1974, cuand o la As amblea
Mundi al de la Salud , ante las crecie ntes)' d o lorosas disparid ades e n salud y se rviCiOS san itarios e ntre los p aíses, pid ió al Direc lo r Gen e ral
qu e explo rase nu evas vías para aCtuar con más
eficacia; las decisiones ad o ptad as en e l Consejo Ejecuti vo y la As amhlea d e la Salud e n 1975
p ed ían qu e se celebrase un a confe re nci a h'te rnacio nal sobre e l le ma, la Unió n d e Repúhlicas
Socialistas Sovié ticas (U RSS) o freció albe rgar
el e\'e IHO.
Este anhe lo d e JUSticia social se destacó
clara me nte e n la 30 Asamblea Mund ial d e la
32
ERRNVPHGLFRVRUJ
\allUl
Salud , celebrada en Ginehra e n mayo de 1977,
cuando se lom ó la trasce nde m al d ecisió n de
co mpro me terse a que la principal me ta soc ial
de los gobiernos y de la OJIIS e n los dece niOs
ve nid e ros , se ria e l logro p or lo dos los pueblos del mundo, para todos sus ciudadanos,
e n e l aiio 2000, de un estado de salud que les
pe rm ilie ra llevar una vida socia l yeconó micame nte pro du cliva .
En e ne ro de 1978 , e l Consejo Ejecutivo
dio a esta me ta la interpretación d e - un estad o ace ptable d e sa lud para LOdos" , lo que
term in ó con ocié nd ose como Salud para todos
e n el alio 2000.
En el mis mo ali o , la OMS y e l Fondo de
las aciones nidas para la In fa ncia (U nicel) ,
co nvoca rOI\ conjumam e nte a una Confe re ncia Internacio nal sobre Alención primari a de
sa lud , la cual se ce lebró e n se ptie mbre de
1978 e n Alma Ata, ci ud ad de KazajiS lán , un a
de las repú blicas que conformaban la URSS ,
a esta co nfe rencia asistieron delegacio nes de
134 Estado miembros d e la OMS j ' re prese mantes de 67 organizacio nes, y organismos especializados de las acio nes nid as y
organizaciones no gubernamentales, a pesar
del il\t e rés po r e l te ma no se espe raba que las
co nsec ue ncias d e la co nfe rencia fue ran a . er
tan importantes y tan co ntrove rtidas.
En e lla se abo rd Ó un proble ma de gran
trascend encia qu e hasta ese mo me mo no se
habla es tudiad o lo sul1cie nte: la gran inequldad e n salud -v se rviciOS sa nitarios .v la si ruaciÓ n d e abandono de vastos secto res de la población mundial, era por ta nto, poco probable
que los esfue ....los por afromar problemas de
tal magnitud no susci lara n reaccio nes, tamo
nega ti vas como posith'as, en la comunidad
internacional de naciones , organizaciones e
individuos.
Al Ilnal de la co nfe re ncia , los delegados
ap robaro n por un anim idad e l hi stó rico textO
q ue hoy se co noce como Declaración de Alma
Ata, de esta forma , Alma-Ata se co nvi rt ió e n
un nombre, si nó nim o d e uno de los grandes
movimie nlOS de sa lud pública de la historia : la
búsqueda de la eq uid ad e n mate ria de salud ,
expresada como la poHtica de la OJIIS de sa lud
para todos e n el año 2000 (S PT-2000).
En la declaración se afirm a que -Es p osible
alcanzar un nh'e l ace ptable de sa lud para loda
la hum anid ad ... mediante una utilizació n me-
"1,
J,
I
I
jo r y más completa de los rec ursos mundiales,
de loS cuales una parte co nsiderable se destin a
e n la acrualid ad a armamento y conflictos m ilitares .. . ", j' se exho rtaba a "una verd ade ra p olítica d e inde pe nd e ncia, paz, dislensión y desarme", que liherarla recursos adic io nales para
acelerar el d esarrollo soc ial y económico. '1 La
declaració n de Alma Ata es un docum ento verd aderamen te notable, e n e l que cada párrafo
j ' cada frase merece un eSlud io delenldo, que
plantea un relO a la OMS , a los Estados miembros j ' a toda la co munidad mundial.
La princi pal caracterlstica de esta me la fue
Su dimenSión lo talizadora que co nsid eraba la
salud co mo un o d e los compo ne ntes de l es tado de bie nestar de cada comun idad , la sa lud
para tOdos e n e l año 2000 fue concehida como
un componen le necesario para un a vida social
j ' eco nó mica produ cti va ; e n este e nfoque se
trasce ndieron lOs límites d e una concepción
de la salud como un fe nó meno de "e nfe rm ed ad -no e nfe rmedad ", para co nside rarla como
la resultante social de cada comunid ad nacional , que a s u vez se expresa co ncre tame nte
e n un determinado estilo (calid ad) de vida: la
consecución de eSta meta recla maba tran sformaciones sociales j' eco nó micas de gran lrasce nde ncia y ho ndo significado.
o puede considerarse la me ta SPT-2000
como una utopla ambiciosa, se trataba d e alcanzar un eSlad o de sal ud y de vida estrechame nte vinculados a principios de eq uid ad socia l y a razones é ticas; sobre la pOSibilidad de
Su realizació n incidie ron m uchos facto res de
o rd en técnico y económico, y co n grado más
impo rtante , condicio nes po líticas j' d e idiosincrasia social, eSlO llevó a que nos enfrentáramos a una si luació n paradÓjica: éticame nte la
me ta era - m ín ima", po rqu e no e posible admiLir un estado inferior de salud , aunqu e los
req uisitOS eco nó micos y o rgani2a tivos hicieron que esta me ta pareciera ambiciosa y dificil
de conseguir.
Inicialmente se creyó que habla que de sa rrollar serviCiOS )' sis te mas n acio nales de
salud tipO asis tencia pública, lu ego e n la
décad a de loS 90 , se viró hacia sis te mas de
seguridad social que en su compo nente de
salud , e nfat izará n la solida ridad, la equid ad ,
la eficiencia)' la calidad; esta es la riq ueza de
la p O){lica: no . e r rlgida, pe rmitir Su ad ec uació n a diferentes realidades, la genialidad de
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ERRNVPHGLFRVRUJ
--'"
--.
~
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1011
J
J
la OM S, n ice f y los Estad os mie mbros que
abri eron e l ca mino hacia SPT·2000 , fu e reco·
noce r que había llegado e l mom e nto d e lan·
zar un a po lítica lan amb iciosa y e n d e te rmi·
nar cuáles e ran los e le me ntos críticos: como
pro miso POlílico, primacía d e crite rios é ticOS
y expe rie ncia téc nica.
l. El compromiso po líticO y social y la deci·
sló n de ava nzar hacia la sa lud para todos
como principal po lítica social para los d e·
ce nios ve nid eros.
2. l.a p articipació n de la comunidad , la inle r·
ve nció n acti va de la gente y la movilizació n
de las fue r',tas sociales p ara e l d esa rro llo
s3.nilario .
A tent:ión prh'flaria ccuno c:r-.tralcJ,:ia
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o
.!/
...
En la co nfe re nda de Alm a Ata se consid eró qu e
la a te nció n primaria e ra la clave para alcanzar
e n tOdo e l mund o )' e n un futuro previsible ,
un es tado ace pt ahle de salud , qu e fo rmara
p arte de l d esarro llo social: la pesad a carga d e
e nfe rme dad , el COStO e levado d e la tec no logía
sanilaria y la insul1cie me cobe rtura d e los ser·
vicios de salud reque rían un e nfoque nuevo y
audaz, la ate nció n primaria d e salud pro po r·
cionaría, tantO a los países e n desarro llo como
a las nacio nes industrializad as, un a estrategia
práctica y racio n:tl para a,'anzar hac ia la co nse·
cución d e la salud p ara to dos.
Tod a vez qu e e l pro pósilo de la pOlíti·
ca es taba fund ame ntalm ente in spirado e n la
redu cció n d e las desigualdad es e mre países
y e ntre grupos hum anos , es ta estrategia se
1)lanteó válida y aplicahle a toda la po blació n
y no reSlringida a grupos marginados, aun·
que la satisfacció n de las necesid ades bás icas
de ésros , cons tituye ra u n obje tivo princi pal:
se le conside ró co mo un punto de co m acto
con la comunid ad p ara sa tisface r sus necesi·
d ades b :l~ i ca , incluye ndo salud ; e l desa rro llo ,
o rga nizació n y partici pac ió n de la co muoid ad
para su b ie nestar, e ra una condición necesa ria
de la estrategia, lo qu e implicab a un e nfoqu e
multisecto rial e n sus aspectos co nce plu ales y
o peracio nales, al trascende r los límit es tradi·
cionales de l secto r , alud .
Con res pecIo al secto r sa lud , se le co nsl·
de raba como la pu e rta de e ntrada al siste ma
de salud , r e q ~ u e rí a que e l seCto r se o rga niza·
ra p ara garantizar la accesibilid ad econó mica.
cultural, geográfica )' fun cio nal, co n equid ad ,
o po rtun id ad y efi cie ncia para lograr e l impac·
10 en salud d eseado a tod a la po blació n, lo
anle rlo r Implicaha la necesid ad d e reord e nar
los siste mas de servicios po r nive les d e co mo
ple jidad creciente )' d esarro llar mecanismos
de refe re ncia.
Su acció n en pro d e la salud para todo s se
apoyaba e n cuatrO pilares:
3. l.a coo peración e ntre e l sec tor salud y
Olros sec to res fundam e nlales para e l desa·
rrollo, co mo la agric ultura, la edu cació n ,
las comun icacio nes, la industri a, la en er-
gía, el transpo rte , las o hras públicas y la
vi vie nda.
.1.
El apoyo d e los sistemas sa nitarios necesa·
riOs , a fin de po ne r a dis posició n d e tOd os,
la ale nció ll de salud esencial )' una tec no·
logía sa nilaria asequible y cie ntíficam e nte
válida.
En e l aiio J 988 a casi a la mitad d e ca mino
e ntre la confere ncia d e Alm a Al.a y el aúo 2000,
la OM S y Un icef decidie ro n qu e e ra e lm o me n·
tO adecu ado p ara exa minar lo sucedido d esd e
Alm a Ata y las perspec livas para el aúo 2000 y
3110S sucesivos, e l go biern o d e la Unió n Sovié·
tica co nvill O e n a lbe rgar un a nueva re unió n ,
esta vez en Riga , ca pital d e la República d e
l.e tOnia de la URSS: la re unió n d e Riga se ce le·
bró e n mar'I.O d e 1988 , como un a evalu ació n
a mitad d e camino, sus co nclusio nes fueron
lrans mitid as a la Asa mblea Mundia l d e la Salud
de mayo del mis mo a11 0.
La re unió n dio lu gar a un d oc ume ntO
litulado "Reafirm ació n de Alm a Ala e n Riga:
Declaració n de adh es ió n re novad a y fo rt a·
lecid a a la sa lud para tod OS e n e l aúo 2000
y más all á".'· Los participantes co nclu yero n
que la po lítica de sa lud para to dos ha con·
lribu id o só lid a y p osl th'amc nte a la salud y
e l hie nes tar d e to dos los pu eblos , se ña laro n
sin e mbargo , qu e s ubsistía n proble mas qu e
req ue rían un ma)'o r grad o de co mpromi so y
acción p ara con seguir una aplicació n más e fi·
caz de la ate nció n prim aria de sa lud: se reafir·
mó con firm eza la declaració n d e Alm a Al a y
se Ins tó a to dos los países a que ad o ptaran la
sa lud p ara to dos co mo po lítica pe rm an e nte .
La co ntribu ció n de Riga fue de sum a im·
po rtancia , a partir d e l an álisis minucioso d e
los frut os de la po lítica SPT·2000 y de la es tra·
legia d e ate nción prim aria, contribuyó a reac·
34
ERRNVPHGLFRVRUJ
'laful
tivar esta trascendental política)' a encauzar
nuevamente los esfuerzos de los países en pro
de un mejor estado de salud mundial, se hicieron aporteS en este proceso de evaluar y acompaliar el desarrollo de la meta, en reuniones
co mo la Co nferencia de Adelaida (Australia)
en 1988, Sundsval (S uecia) en 1991 , Trinidad
y Tobago en 1993 )' Yakarta en 1997 en Otras.
E! año 2000 llegó y la meta estaba aún distame , por esta razón , se adoptó corno meta
permaneme para los paIses , aunque es necesario destacar que los últimos informe. de la
Organización Mundial de la Salud han avanzado hacia el concepto de un "nuevo universalismo· que 1,lantea que en lugar de ofrecer toda
la atención posible para todo el mundo O solo
la atención más simple )' básica para los pobres, debe bu scarse una atención ese ncial de
alta ca lidad , que se define a part ir de criterios
co mo eficacia, COStOS )' aceptabilidad socia l y
se bu scó aplicar nuevas estrategias, como la
Reforma a los Sistemas d e Sa lud con el fin de
avanzar en una cobertura universa l para todos
los ciudadallos, de ahí que la sigamos considerando la principal política Internacional de
salud.
La Organización Mundial de la Salud al organizar junto con el MiniSterio de Salud y Bienestar Social d e Canadá)' la Asociación Canadiense de Salud Pública, la primera conferencia
Internacional sObre promoción de la salud , en
Ottawa (Omario) Canadá, en novie mbre de
1986, dio el paso definlth'o para consagrar, tal
co mo lo hiciera con la atellclón primaria en
salud )' con Salud para todos en el arlo 2000, la
política de la promoción de la sa lud , en la Carta de Ollawa, productO de dicha conferencia
que res ume en forma breve, los principios de
salud pública, para el desarrollo de la salud ,
en oposición a las intervenciones limitadas a
la enfermedad.
De acuerdo con la definición co ntenida
en dicho documento la promoción de la sa lud
co nsi. te en proporcionar a los pueblos los medios necesarios para mejorar Su sal ud )' ejercer
un ma)'or control sob re la misma, afirma Igualmente Ouawa , que la política de la promoción
de la salud combina enfoques diversos pero
II/¡
complementarios entre sí, los cuales Inclu)'en
legislación, medidas fi sca les, impuestos y ca mbios organlzacionales.
Los planteami entos de la Carta de Onawa,
marcan un hilO en la historia de la sa lud pública moderna, al declarar como req uisitos
fundamentales para la salud , "la paz, la educación , la vivienda, la alimentación, el ingreSO , un ecosistema es tahle , la co nservació n de
los recursos, la justicia social y la equidad"; . e
proponen cinco puntOS de acción :
1.
2,
3.
...
5,
Establecimiento de una política pública
sa na .
Creación de amhientes favorahles.
Fortalecimiento de la acción comunitaria.
Desarrollo de las aptitudes personales.
Reorientación de lo. se rvicios de sal ud .
LOS participantes se comprometieron a promover una clara dedicación política a la salud
y la equidad en todos los sectores, a trata r de
salvar las distancias existentes en la esfera sanitaria de ntro de las sociedades y entre és tas,
a combatir la desigualdades e n la salud y a
reconocer qu e el logro )' mantenimiento de
la salud represe ntan una inversión soc ial )' un
retO importante.
Reco noce Onawa una rea lidad importante : e l seCtor salud no puede por sí mismo proporcionar las condiciones previas ni asegurar
las perspectivas favorables para la salud , de
ahí que los profesionales de sa lud debe n asumir la respon sabilidad de actuar co mo mediadores entre intereses a veces antagónicos)' a
favor de la salud , igualmente destaca que las
estrategias y programas de promoción de la
sa lud deben adaptarse a las neCesidades locales y a las posi bilidades específicas de cada
país y región )' tener e n cuenta los diversos
si. lemas sociales, culturales y económicos.
Es de destacar el rechazo de Ottawa al e nfoque tradicional de la educación e n sa lud,
en la cual el púhllco desempeña un papel
pasivo como rece ptor de programas educacio nales desarrollados por profesionales y
especialistas en técnicas de comunicación, en
Su lugar, la Ca rta clama por Ull papel más activO del público, para te ner un proceso que
"al dar información , educaCión para la salud
y re forzar las habilidades para la " ida ... aumenta las opciones disponibles de la gente
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...
J
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pa ra eje rce r m ayor co ntro l so bre su pro pia
sa lud y so hre sus a mbie ntes, y po d e r hace r
escoge ncias co ndu ce ntes a la salud "; la Carta
e nfatiza qu e " la ge nte no pued e o bt e ne r Su
ple no p o te ncial d e salud , a me nos qu e sea capaz d e to m a r e l co nt.ro l d e aqu ellas cosas qu e
d e te rmin an su salud ".
La po lít ica plantead a y pro m ovid a a p artir
d e la re unió n d e O ttawa (1986) , se fue e nriquec ie ndo co n lOS apo rt es d e los e nc ue ntros
inte rn acio nales tales co mo Ade laid a e n Australia e n 1988 , Sund sval e n S uecia e n 199 1,
BogO tá e n 1992 , Trin id ad y To b ago e n 1993 ,
Yakarta e n 1999 y las Confe re ncias mund iales d e pro moción d e la sa lud e n Mé.xico e n e l
2000 , París e n el 2001 y Ba ng ko k, Ta il and ia
e n e l 200 5.1" -"
Esta impo rta nte p o lítica pe rm a nece vá lida
to da vez q ue se tie ne claro la necesid ad d e
o rie m ar e l qu e hace r d el secto r sa lud no hacia lu cha Cont ra la e nfe rm ed ad si no a la Creació n d e un a cultura d e la sa lud y d e esp acios
públicos (ciud ad es y municip ios saludahles)
d o nd e los ciud ad an os pu ed a n te ne r un bu e n
es tad o d e vid a )' d e sa lud .
re mplazad a po r la secció n sa nitaria d e la Admin istració n de las aciones nid as para la
para los socorros y la re h abilitació n (UN RRA,
po r su sigla e n ing lés), una vez finalizad a la
gue rra, China )' Brasil so lici taro n la ce le b ració n d e una con fe re ncia inte rn acio nal d e salud , la c ual se cele bró e n ew Yo rk, e n 1946,
qu e d ió co mo res ultad o la c reació n d e un o rga n ismo d es tin ad o a coo rdin a r la la bo r sa niu ria ele los d is tin [()s Estad os mie mbros, a la
qu e se d e no minó Organ izació n Mundial d e la
Salud , és te e . e l o rganismo inte rnacion al más
represe nta tivo d e sa lud .
Or¡:an iLación Mundial de la Salud ( O'1S)
Su co nstitu ció n fue ad o ptad a po r re presenta ntes d e 6 1 estad os e n la me nCio nad a co nfere ncia inte rn acio nal d e Nueva Yo rk e n 1946,
su ratilicació n tu vO lugar e l 7 d e abril d e 1948
po r 20 eSLad os mie mbros d e las acio nes Unid as, po r lo que e n d icha fec ha se cele bra cad a
a,;o e l Día Mund ial d e la Sa lud ; e n 1976 y 1984
se ado pta ro n a l g un a.~ mo d ificaciones a s u estru ctura y funcionamie nt o , la sed e ce ntral está
e n G ine bra (S uiza) , dl ~ p o n e igu alme nte d e
eis o fici na regionales que faci litan la coo rdinació n admin iS trativ3 :Pv 1
ORGAl\ ISMOS Il\TER:-iAClO:-iALES
DE S.UFD
Dura nte e l sig lo XIX, huho d ive rsos inte ntos
d e Crea r meca nismos d e co lab o ració n inte rn acio nal e n m ate rias d e sa lud , e n gran pa rte , e llo
fu e cond iC io nad o po r las sucesivas e pide mias
d e cóle ra qu e se pro duje ro n durante el sIglo ;
e n 185 1 se ce le bró e n Pa rís una confe re ncia
sanit.aria inte rn ac io nal e n la cual los pal. es
se d ivid ie ro n e n d os grupos: los partidarios
d e num e rosos contro les y medid as sanitaria
p ara evi La r la difusión inte rnacional d e e nfe rmed ad es , )' los qu e conside raban que no se
d e b ía o po ne r lim itacio nes al libre Irá n sito d e
p asaje ros )' me rca ncías .
A co m ie nzos d el siglo XX se creó e n el
contine nte a me ricano la O fici na Sanitaria Panam e ricana y e n 1908 , la Ofici na Inte rn acional d e Higie ne Púhlica y, un a vez fin alizad a la
Prim e ra Gue rra Mundial, la O rga n izació n d e
... igie ne d e la Socied ad d e acio nes, co n sed e
e n Gi ne bra.
Durante la . egunda Gue rra Mundial, la
O fi ci na Inte rn acion al d e Higie ne Pública fu e
•
Rc¡:i6n dc la, _\U1crica, (AMRO). ,c de :
Wash ingto n (Es tad os Un id os) .
•
ReRion de .\frie:t (AFRO), ,cde: Brazzavllle (Co ngo).
•
ReRi6n de Europa (El RO). ,cde: COp e nh ague (Dinam a rca) .
•
Rt!~i()n
del
Mediterráneo
Oriental
(DIRO). ,cdc: Aleja ndría (Egi pto) .
•
ReRión
del
Pacifico
Sudorieulal
(WPRO). ,ede: Manil a (Fil ipin as) .
•
Rc¡:ion de ,hia Sudoricntal (SI' .\RO).
,ede: ue va De lhi (Ind ia).
Sus activid ad es se c;,;e n a un pres upu esto al
qu e contribu ye n los Estad os mie mbros d e manera pro po rcional.
!'rupó,itu. Elevar e l estado d e sa lud d e los
pue blos y estimular los co noci mie nlos )' la
36
ERRNVPHGLFRVRUJ
\allUl
investigación e n materia sanitaria; en 1999 se
reitera que el objetivo de la OM , es alcanza r
para toelos los pueblos ele! mundo el más alto
estado posible d e sa lud . '
Orient3Ci'\II. la orien tación ele la OMS ha
ido cambiando a lo largo elel tiempo , en un
principio tenía mayo r é nfasis en la lucha contra las enfermedades transmisi bl es y act ualmente concede mayo r importa ncia a las enfermedaeles crónicas no tran smiSibles y a los
problemas de o rga nización de los sistemas de
salud .
.\cth·idade,. Enlre las múltiples actividades
q ue desa rrolla la OMS se destacan :
•
•
•
•
•
•
•
Elaborar el reglamen to sanitario internacional.
Elaborar la clasificación in ternacional de
las enfermedades.
nincar Crilerios en téc nicas diagnósticas,
productos biológicos y farmacé ulicos .
Coo rdinar investigación sanitaria internacional.
Mantener estadísticas de sa lud mundial.
Formar comités de expertos e n temas de
sa lud.
Organizar cent ros de referencia de gran
calidad técnica , repartidos con cri terio
geográfico y epidemiológico que aliendan
co nsullas acerca de problemas de su competencia que le planteen los distintOS países )' organizaciones del secto r.
a . A,amhlen lIIundial de la Salud . Es la
autoridad suprema de la Organización,
participan en ella todos los ESlados m iembros, que designan delegados en número
má.ximo de tre s, se reúne ordinariamen lc
cada al\O, tiene como función primordial
determinar las prioridades sanitarias y la
polílica del l)eríodo. ombra e l Director
Genera l, apru eba el presupuesto )' aelopta
conve ncio nes o ac uerdos y reglame nt os
en eliversas materias de sa lud (nomenclatura de enfermedades. protección sani taria internacional, elc.).
J,
I
I
b . Cou,e;u qccutin) . Formado por 30 delegados de ES lados miembros e legidos
por la Asamblea , con arreglo a un a di stribu ción geográfica proporcional, para
un período de tre s años . Se reúne dos
veces al año)' s u misión fundamental es
ejec utar las decision es de la As amhlea
Munelial, como órgano técnico especializado.
--'"
--.
~
c.
Secretaria Permanente. I.a forman el Director Genera l y e l personal técnico y adminiSlralivo adscrito a esta secre laría.
OrganiLación Pananlcricana de la Salud
En 1902 se creó en Washington la Oficina Sanitaria Panamericana, con e l fin d e con trola r
la difusión ele e nfe rm edades, especialm e nte
en América Ce ntral. En t 92 , en I.a Habana
se aprueba e l Código Sanitario Panamericano ; en 1949 se iOlegró en la Orga l\ización
Mundial de la Sa lud como oficina regional
para las Américas; en 1958 se decide cambiar
e l nom b re por e l de Organización Panamericana de la Sal ud OPS . Su función es la de
promocionar y coordi nar la lab or sa nilaria
de los países miembros medianle programas
específicos, formación de per, o nal y e laboración de información epidemio lógica , tiene
delegación en IOdo s los países m iem bros ,
financiándose con comribuciones de éstos y
con lransferencias de la Organización Mundial de la Sa lud . 11 1
I'ClUdu de h"
Órgano, de la OM , . la Asamblea Mundial de
la Salud, el Consejo DireClivo y la Secretada
Permanente.
"1,
t
l\ac:i()~
nida~
I",ra la Infancia (l nicef)
Fue creado en 1946 por la Asamhlea General
de las aciones nid as con el fin de prOteger a
la población infantil de las consecuencias de la
11 Gue rra Mundial , s u sede central eS lá en ew
York, dispone de varias oficinas regionales , depende de las aciones Unid as . '
Sus principales programas SOn : nutrición ,
enfermedades transmisibles, ed ucación sanitaria en higiene Infantil y saneamiemo ambiental, pro lección del menor maltratado e inm uI\izaciones.
O lros organismos Imernacionales relacionados con sa lud :
•
fondo de
hlaci6n
(1
la~
l\ac:i()~
Unida, para
Po~
l PI.
37
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Cou ,cj() de Or~an.jLci()J
... Internado·
nale~
de la, Cielca~
Médica, (COICIII) .
Tien e gra n impo rta ncia e n la fo rm ació n d e
co m ités d e revis ió n é lica, no rm as é ticas e n
inveSligaclón )' prOtecció n d e los d e rech os
d e los pris io n e ros .
rcdcraciOtt Internaciona l de P lanifi·
cad6n familiar (I·IPI'). Su activid ad se
re roe re fund am e nta lm e nte a los as p ec tOs
sa nitarios d e la re pro ducció n hum an a,
planillcac ió n fa milia r y d e m ografla.
3.
".
S.
6.
•
Centro Internacional de In\·c,tis.:,aci()l1
en Cáucer (CIIC). Coord ina la In vestigación inte rn acio n al sobre e p id e m iología
d e l cánce r.
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...
J
•
C.ruL Roja Internacioual. Su o b jeti vo ron a l es prestar ayud a d esi nte resad a a los
Individuos y p o bla io nes, es p ecialm e nte
e n s itu acio nes d e conflicto, s u s princip ios
so n : hum a nidad , n e utralid ad , imparcialid ad e inde p e nde ncia.
Es d e d estacar q u e h oy tie n e n gran prOtagoni sm o e n la lo rmul aclón d e po líticas, pla n es)'
program as de salud o rga n ism os multil ate rales
de crédito co mo e l Oa n co Mundial, ' e l Oan co
Intera m e rican o d e DesarrOllo (010) )' el ro nd o Mo n e tar io Inte rnacio n al; Su in fl ue nci a e n
este campo es mu y impo rta nte hoy, s u asesorfa
es re leva nte p ara los Go h iernos n acion a les )'
los Minis te rios d e l secto r.
BlBlI()(, RAfiA
1.
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ni-
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Or¡:aniLaci6n lItund i:ll de la Salud. Con·
fe re n cia inte rn acio na l sobre la pro m oció n
ele la saluel . Ca n a ele O u awa p ara la Pro ·
m oció n d e la Salud. O MS, Ministe rio d e
Sa lud y Bie nesta r Socia l d e Can ad á , Aso·
ciació n Ca n adie n se d e Salud Pú blica. G i·
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ce ntre
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blic Ji ea llh . OurJingto n : Elsevie r acad e m ic
press (lublica lion ; 200 9.
10. Or¡:aniLaci<ln Mundial de la ,a lud . Acer·
ca d e la O MS. (con s ultad o 12/(9120 11) . Dis·
po nib le e n : hU(l :!. vww.who.in l/a bou l/e:
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Panaulcrican3
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12/09/ 2011) . Dis po nible e n : hllP :/. VW\Y.
p ah o.org¡ p an ishJPAlt O/aho ut_pa ho. htm
12.I·oudo de la, ='oaci .. "e, {'nida, para la
Infancia . ¿Q ué
hace m os?(co n s ultad o
12/09/20 11). Dis p o nible e n : hllP :/. VWW.
unice(org/s p a nis h vh atwed o/index.hlml
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Sistemas de salud
Ptl!'CIU4/
I'iTRODI ' CClO'i
La o rganización para la pres tación de los se rvicios de salud ha reci bid o diversos no mbres ,
algun os de e llos so n: sis temas d e asiste ncia,
sislemas de ate nció n méd ica , sislemas de prestació n de se rvicins d e salud , siste mas d e salud ,
e ntre otros; ta mbi n se ha evolucio nad o en la
razón de se r d e ellos, inicialm ente se e nle nd Ca
cn mo la acció n d e l - méd ico" sobre e l "e nfe rmo" co n el o bje livo d e "curarlo ", hoy se habla
de "equipo de sa lud ", co mo aqu el conjunto
de pe rso nas que co n su accionar, contribuye n
a lograr un a mejo r "ca lid ad d e vida" p ara las
p erso nas.
Las d efini cio nes d e sis tema de sa lud , sus
límites, sus alcances y sus ohje tivos ,'arfa n de
p aís a país d e acue rdO con los va lo res socialcs;
en m uch os países estas deflnicio ncs son parle
de marcos dc re fe re ncia lega les (co ns tituciones po lft lcas, leyes sobre sa lud , enlre o lros).
n siste ma de salud es e l q ue especffl came nte ace pta y afro nta la respo nsabilid ad de
mant e ne r O mejorar la situ ació n d e salud de
la po blació n, aunque no sea siempre e l único.
En el Info rm e d e Sa lud Mundi al 2 000 , la mayoría de los come ntaristas estu vie ro n d e acue rdo
e n qu e los sis te mas d e salud debe n co ntribuir
con la consecució n de Otras melaS sociales ,
ade más del mejo ramie nlO d e la sa lud .
Los nu evos siste mas d e sa lud se debate n
entre brindar ate nció n o po rtun a, equ ilativa ,
digna y co n calid ad , y la neces id ad de ale nd e r
los fe nó menos fin ancieros para logra r su sosIcnimi ento, ante la distltinu ción de la panic ipación dlrecLa d el ESlado.
lJ ay varios mode los d e sistemas de salud y
al co nSid erar qu e e n e l fe nó me no d e atenció n
de sa lud pu ede n p articipar múltiples eleme ntos, sie mpre se man ifi esta la p arti ci pació n d e l
Estad o e n alguna medida , el papel d el Es tado
está cambiando en los países q ue bu sca n un a
J/erlllllltlo l't>rez R.
mode rnizaCió n d e sus eSlru cturas y una reorga n izació n de su, po líticas socia les.
De ac ue rd o co n e l tipo de inte rve nció n
d el Estad o , existen varia_ clasifi caciones , en
las qu e se tie ne n en cue nla, po r eje mplo , lo
p rin cipales tipos d e programas p úblicos en
qu e participa e l ES lad o , lo que equ ivale a decir e l Seguro Socia l, la Asis te ncia Pública y e l
Se rvicio Universal. O tra que rea liza una d l.~ tin­
ciÓ n e ntre Asiste ncia públi ca, Seguro acio nal
de Salud )' Servicio d e Sa lud . 1.0 mejo r se ría
clasi fi car los sistemas de salud d e acue rdo con
la fue nte d e fin ancla mie nlO y la estru ctura o rganizati va b á.~ i ca y co nsid erar las particularid ades de cad a país.
Se lie ne co nciencia d e la im po n aneia de
fo rtalecer lo, siste mas de sa lud , p ara acele rar
e l cumplim ie nto d e las me las d e sa lud , d e los
"Obj e tivos de Desarro llo d el Mile nio " (O DM) .
CO-.-CEPTO 1)[ SlSH\I.\ DE S.\l.I ' 1)
Ant es de hablar del co nce ptO de sistema d e
salud , e s bu e no re pasar breve me nte lo que
es un sis te ma , la de fini ción más sencilla d a a
e nle ncle r qu e es un conjunto d e cosas qu e se
juntan para fo rm ar un tOdO, este tod o tie ne un
ob je tivo de nnido .
La fo rm a e n qu e se junlan esas cosas se rá
d e te rm inan le, si se juntan d e una manera o rd en ad a y permite se r id enti fica d a e ind ividu alizad a, se habla d e e le me ntos; si esas cosas se
agrupan p ara cumplir un a fun Ció n específi ca
se habla de co mpo nentes, es d eci r, la parte
más sencilla d e un siste ma es el e leme nto , e l
agrupamie nto de e le me ntos, para cumplir una
funció n en el sislema, so n los compo ne ntes o
s ubsistemas.
La teoría de sistemas dio o rige n a dos
pla nlea ml entos interesa ntes: e l análiSiS d e siste mas y e l e nfo qu e s isté mico ; el prime ro busca
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la solu ción d e problemas, consid e rados éstOS,
como un siste ma; e l segundo, p o r su p arte,
es un a es tru cturació o de l pe nsa mieOlO para
abo rdar la realid ad e n Su carácter sisté mico ;
no tiene se ntido abo rd ar las pan es sin te ne r
e n cue Ola el tod o. De lo anterior . e pu ed e
concl uir, qu e un Siste ma es un conj unto d e
e le me OlOS difere ntes, relacio nados e Olre sí,
q ue co ntribu ye n (orga nizad ameote) al cum·
plimie nto d e un o bje tivo .
La re lación es interna cuand o se da e ntre
las partes d el sistema, es extern a cuando se da
e ntre el sistema y su me d io o e nto rno , es ta úl·
tim a caracte riza los siSte mas abiertOS.
La interacción exte rn a co mp re nde el siguie nte ciclo: im po rtació n de e ne rgía o info rm ació n, trans form ación d e dich a e nergía O
in fo rmació n , y exportaciÓn d e la nu eva e ne rgía o in fo rmació n ; a la impo rtació n se le denom ina corrie nte de entrad a¡ a la co nversió n,
proceso de transformació n )' a la expo rtació n,
corrie nte de sa lida.
Las corrie nt es de e ntrad a pu ed e n re pre se nt ar element os físicos: materi as primas,
se res hum anos, recursos fin an cie ros , tecno·
logía ; tambié n e le me ntOs no físicos, co mo
cO 'l oci mie 'lt O e info rm ació n , las sa lid as represe nta n bi e nes o se rvicios y tambié n info rmació o .
Los siste mas tiend e n hacia el d esord e n y
h acia la reorganización ; la e ntro p ía es co nside rad a una medida de desord e n )' la negue ntro pía O e ntro pía negativa, equivale a ord e n )'
o rga nizació n .
El siste ma es incapaz de abso rber y procesar tod a la info rm ación qu e llega a sus fro n·
teras; la in fo rm ación , d efinid a como dis m inu·
ció n de la incertidumbre , implica un aum entO
de i o rde n )' de la o rga nizació n, es d eci r, un a
fu e rz a d e neguentro pía.
Los sistemas tambié n so n ohje to del princi p io de la ho meostas is, es d ecir, que los facto res inte rn os o exte rnos qu e tie nd e n a ame n azar o a d esaj ustar e l siste ma so n o puestos p o r
fu erz as que tie nde n a restablecer el sistema, lo
más cerca posible de su estado previo.
110)' tie ne nl ás vige ncia la teo ría qu e pla'llea qu e siste ma es un co njunto d e e le me OlOs
(estructura) y procesos que inte ractú an e n
funció n d e un resultado ; los e le mentos tie ne n
que hace r un trabajo en conjumo bu scand o
un resultad o . e l siste ma se va crea ndO de aba-
jo hacia arriba; e n la medida qu e se produ ce n
las re lacio nes, se o rgan iza e l siste m a.
interno
Pr()c~a.nilt
Es do nd e inte ractú an tod as las unidades d e l
:t; istem aj e l proceso, al l o m ar los insumos , si es
efi ciente , d isminu ye loS COStOS de o pe ració n
y se ohtie ne un produ cto (serviciO) de bu e na
ca lid ad .
Los procesos d ebe n se r eficaces para o bte ner los res ultad os d eseados , tamhié 'l debe n
ser eficientes, al emplear ad ec uadam e nte los
recu rsos , igualm ente, d ebe n se r adptb(
~ e.
para respo nd er a las necesid ades cambiantes.
I.as e ntrad as e n salud (I n sum os , neces id ad es, recu rsos eco nó micos , med ica me ntos) de p e nde n d e dos ele me m os -u s uarios
y Otros secto res- )' proce d e n de fu e ra d el
sisle ma ; la mayor p arte de los pro ble mas e n
sa lud , de bid os a estas e ntrad as, ll egan de la
comun id ad ; si los usu arios, que d e mand a'l la
ate nción d el SiSteo1 3, tienen va rias form as d e
su plirl a, es tá n d e bililand o e l siSle ma )' gen eran gas tos ad iCio nales.
El obje tivo d e los siste mas es d ar ca lid ad
al meno r COStO d e o pe ració n ; la calidad es el
presupu esto de la salud , no el obje tivo n i la
me ta; e l proceso imerno es respo nsabilid ad
de l secto r salud , , e d ebe n revisa r los procesos
para d efinir los pasos necesa rios qu e lleve n a
la calidad .
producto, (,crvi)~
c,tan
cnfocado!'\ hacia la eficacia c.lt:l ,ble1l13
El gran pro ble ma de l secto r sa lud es de responsa bilid ad de l proceso )' d el pro du cto , se
d ebe lograr eficie ncia e n e l proceso y e l1cac ia
e n el pro du cto .
El siStema de sa lud liene eleme mos qu e se
relacionan para cumplir un o bjetivo dete rminado , a través de accio nes que realizan los servicios de salud (organ izaciones, que tambié n so n
sis temas) , luego, los se rvicios de sa lud hace n
parte de l siste ma de salud , és te a su vez hace
parte de l sector salud y éste de l sistema social.
El co nce pto de secto r salud ,'1 abarca e l
Producto:
I()~
"conj unto d e val ores, norm as , instituciones,
establecim ientos, program as d e aCto res y d e
actividad es CU)'OS o bje tivos son pro move r la
sa lud , preven ir )' co ntro lar la enferm ed ad .
ate nde r a los enfe rm os e investiga r )' capacitar e n estos ca mpos". El co nce pto de siste ma
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\allUl
de salud , como . ubsiste ma de l sec tor s alud
inclu ye un "co njunt o de arreglos instltuciorules, o rganizacio nales y sociales que facilit an
o e nto rpece n la preslaclón d e los servicios de
sa lud ".
De acue rdo eOr\ la mod erna teoría d e sistemas, existe n algunas earac te rí. tieas fundam e ntales de los si t e m a.~ sociales, I e llas son:
1.
2.
3.
..
5.
6.
El paradigm a d e la mo de rn a teoría de siste mas e . la re lació n entre e l siste ma y e l
ento rno .
El e nto rno de un siste ma siempre es mis
co mple jo qu e e l sistema.
n siste ma sólo pu ede instalarse y desarro llarse e n su e nto rno.
La fi nalid ad de un sls te rna es e l nexo e ntre
el e nto rno )' e l sistema .
Es e n la fin alid ad e n do nde se manifies ta la
altísima co mplej idad de l ento rno .
La form a como se instala un . iste rn a e n Su
ento rn o , es se leCCio nand O una eS tru ctura
d e acuerdo co n s u finalid ad .
., La fin alidad mantie ne e l e ntorno abie rto
y ga rant iza su acceso al siste ma, e vita que
e l sis te ma se aísle de s u e nto rn o )' pie rda
legitimid ad .
/!. La finalid ad ayuda a dife re nciar lo qu e hay
qu e hace r co n el e nto rno y co n e l sis te ma.
9. La fin alidad po ne clarame nte de presente,
la dife rencia e ntre lo que existe, lo d ado y
lo posible .
10. El siste ma recrea perman e nte me nte sus
e le me ntos de acue rdo co n s u finalid ad .
Ento nces , la fin alid ad a ntecede al dise rio de l
siste ma , tie ne qu e se r clara y explicita porque
co nduce, lidera, o rienta )' c1arilica tod o e l desarro llo de l siSte ma; no puede haber siste ma
sin Iinalid ad )' sin e nto rno legitim ado r.
Mejorar la situació n d e sa lud , es la me ta
mixi ma a la cual las sociedades espe ran que
sus sistemas d e salud conlribu ya n , según e l
puntO d e vis ta que se te nga, e l tratO digno
(responslvel1ess) y e l fin anciamie nto JUStO
(jalr f/,lOl1 clng ) pu ed e n se r conside rados metas fin ales de los sistemas d e sa lud , pe ro no la
me ta fundam ental, o desd e Olro punto de vista , pu ed en se r pe rclh id as co mo atribut os de l
siste ma de salud o me tas inte rmedias.
La prestac ió n d e se n 'icios pe rsonales y no
personales, al igu al qu e las accion es intersec-
"1,
J,
I
I
toriales, so n sólo un modo de mejorar la salud
de la pohlació n ; fa cto res vin culados a la co nd ició n socioeco nó mica, e l ambie nte, la gené tica,
)' e l compo rtamie nto colectivo e individu al
tie nen un a inl1ue ncia pOd erosa sobre la salud .
Es necesario mejo rar e l conocimie nto d e
cómo es tos facto res inte ractú an, d e có mo influ ye n en e l es tad o d e sa lud de los individuos
)' las po blacio nes, y de cómo co ntribu ye n al
logro de la meta fundam e ntal de l sis te ma de
salud , l,or e ncima de l dese mpe ño de l siste ma
como tal.
La impo rtancia de los sistemas de salud res ide , e n prim er luga r, e n que cuand o se trabaja
con la totalid ad d e los fac lOres que int e ractú an
e n el fenó me no de la , alud , la sa lud pública
tie ne un ho rizonte más amplio p ara asegurar
qu e las re fo rmas co ntribu )'an realm ente al mejo ramie nto de la sa lud d e la població n, po r
medio de la acció n inte rsectoriaL
En segundo lugar, cuando se trabaja con
el sistema de salud , la ve ntaj a res ide e n que la
pro fundid ad con la cual una só lid a infraestru ctura de salud pública pu ede contribuir e n el
diserio e implement ació n de las reform as del
sec to r sa lud , las modalidades de sistema d e
salud debe n asegurar la acció n intersecto riaL
Es impo rtante subra)'ar que e l pro pósitO
fi nal de l sec to r público y los principios que
guían a sus dl slilllos s ubsecto res (salud , educación , e ntre o tros) no camhian , lo qu e cambia es la fo rm a d e o rganiza r )' geStionar e l secto r para alcanzar esos principios y fi nes sociales , se tran sfo rm a e l e nlo rn o e n el qu e o pera
la o rganizació n, no sus fin es.
Las fun cio nes de un si te ma d e salud so n:
la prestació n de se rvicios , la ge ne ració n d e
personal )' de recursos materiales que hagan
pos ible esa prestación , la obtenció n y manejo
ele los recursos necesarios para paga r la ate nció n san it.aria ; la recto ría , es decir, est.ablece r
las reglas d el juego y hace rlas cumplir, al propo rcionar orie ntació n estratégica a los distintOS actores involucrados.
Igualm e nte , según Julio "re nk , '1 para mejorar e l dese mpeño de los siste mas d e salud
es indisp ensable saber có mo fun cion an: cómo
es su fi nan cia mie nto, qué cobertura tienen ,
qué be ne fi cios o frece n , con qué pe rsonal y
recursos ffs icos cuentan , quié n establece las
reglas )' vigila Su cumplim e nto )' cuál es el grado de participació n ci udad ana y SOCia l e n Su
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o peració n ; no d ejar d e lado qu é po líticas se
h an implam ado reciente me nt e )' cuál ha sid o
s u impactO.
ORC,,\'\IZAClÓt\ DI: LOS SISTF.M .\S
DE SALl' D
Los siste mas de sa lud han sido o bje to d e varias ge neracio nes de re fo rm as s upe rp uestas,
incl u id a la creació n d e siste mas n acionales d e
atención sa nitaria y la ampli ació n de lOs pi anes d e seguro socia l.
Lu ego llegó la pro moción de la ate nció n
prim ari a e n sa lud , como vla para alca nza r
un a cobe rtura universa l asequible: la me ta d e
la "salud p ara tOdos"; pese a sus num erosas
virtude. , es ta o pció n ha sid o criticad a po r no
ocuparse lo suficie nte de la d emanda de ate nció n de la po bl ación y co nce ntrarse, e n ca mb io, casi excl usiva me nte e n SuS necesidade
percibidas.
En la década d e los oche nta d e l siglo pasad o, Mill o n Te rris'" agrupó los p aíses alrede do r d e tres sis te mas d e ate nció n: asiste ncia
p ública, seg uro d e e nfe rm e d ad )' . ervicio nacio n al de sa lud ; carac terizó cad a uno d e e llos
y man ifes tó qu e esos sistemas se transform aría n m á.~ ad e lante, hac ia Otras fo rm as m ás d esa rro ll ad as, es deci r, a lo qu e hoy se co noce
como Segurid ad Soc ial y Sis te ma acio nal d e
Sa lu d .
se puede n deja r de lado las fo rm as po pulare , fo lcló ricas o autócto nas d e resolu ció n
de los p ro hle mas de sa lud , lo mismo que la
prestaciÓ n e n forma privad a, tambié n se d ebe
consid e rar la evo lució n de l co nce pto mosófico de sa lud , hasta los años 70 d el s iglo )(X, se
h ablaba d e la salud como un de recho , desde
e nto nces se pl antea como un de be r d e cad a
ciud adano y surge n eleme rHos como e l a uto cuid ado.
¡\ med iados d e la antes mencionad a d écada d e los 80, prevalecía la noció n de q ue el
equilibrio mac roeco nó mico e ra un req uis ito
p ara el desa rro llo )' qu e los p rocesos inflacionarios afecl.aban co n mayor inte nsidad a ias
p ersonas d e me nos ingresos, se pe nsaba qu e
e l secto r público debía asumir la res po nsabilid ad de e lim inar los gastos de la ate nció n de las
p erso nas no necesitad as)' aum e nta r la eficie ncia en la prestació n de servicios.
°
Con e l ob jeto de m itigar los efectos d e la
crisis y de los p rogramas de aj uste e n los grupos de población más vulnerables, se crearo n
fo ndos de e me rge ncia o in verSió n social, co n
ellos se pre tend ía compe nsar la limit ada capacidad de t1 nanciamie nto d e l seclo r p úblico, si n
embargo, prOntO se constató q ue el creci miento eco nó mico no d ese mboca directame nte e n
n,a)'o r equ id ad y q ue la simple rediStribució n
de la riqu eza no redund a, po r necesidad , e n
crechn ie l\lO eco nóm ico , no obstante, en los
últimos años se ha obse rvado la conve rge ncia
de e le mentos integrantes d e dis tintas políticas
de sa lu d , como los re lativOS a las campa.ias
sa nitarias, la integración de los min iste rios d e
alud con la segurid ad soc ial, los se rvicios d e
sa lud , la ate nció n p rimaria, la descentra lización, el fo rtalecimie nto d e los sistemas loca les
de sa lud )' la foca lizació n de las accion es e n
gru pos de població n prio ritarios.
Parale lame nte, se aprecia un camhio e n
las pro puestas de o rgan izació n de los siste ma.
de salud , a d ife re ncia de la, d écad as pasadas,
cuand o las políticas lIe,'ab an el se llo de lo,
sistemas ú nicos d e salud , e n la ac tu alidad se
intenta crear sistem as
mult
i -in s tiu
cio
n a l e~
gestionados con reglas un iformes, e n los cuales las dife re ncias e ntre prestad o res púhlicos
y privados tie nde n a ser cada vez más exigua, ;
luego d e la expansión d e los hosp itales, la
ate nción ambulato ria y e l autoc uid ado h an ganad o p re po nde rancia.
Du ra nte e l último d ece nio se ha pro du cido un desplaza mie nt o progresivo del inte rés
hacia e l co nce pto que la Orga n izació n Mund ial de la Sa lud (OMS) d e no min a un "nu evo
un ive rsalismo" .
En luga r d e o frece r tod a la ate nción posib le para todo e l mundo, o sólo la ate nció n
más simple y básica pa ra los pohres, de lo
q ue se trat a aho ra es de hace r llega r a todos
un a ate nción ese ncial de alta ca lid ad , den nida fund ame ntalme nte p or crit eriOs de e ficacia, COStos)' acep tabilidad socia l; e llo ent raña
un a e lección explíci ta d e prioridad es e ntre
las interve ncio nes, se d ebe res petar e l p rinci pio é ti cO según e l cual a veces es " ecesa rio
y encie nte racio nal izar los servicios, pe ro qu e
considera in ad misible la excluSión de grupos
e nte ros de la pohlaciÓ n .
El logro d e un a mayor equ id ad e n e l fi n anciamien to'-' sólo es posible mediant e la so lida-
42
ERRNVPHGLFRVRUJ
\allUl
ridad allle los riesgos, lo qu e sign ifi ca que los
sa nos subsidian la ate nción dispe nsada a los
e nferm os, y los ricos, la ate nció n d ispe nsad a
a los po bres.
Este camb io se h a debido e n parte a las
pro fund as transfo rmacio nes políticas y econó micas v¡"idas e n los últim os 30 a.ios, e n
particular e l paso de las eco no mías d e planiIlcac ió n cenLralizad a a las eco no mías de me rcado, a un a d isminució n de la inte rve nció n
de l E.stado e n las eco no mías nacionales, a un
me no r cOntro l d e los go bie rnos y a un a mayor
desce lllralizaciÓn .
Así las cosas, e l fin anciamie ntO pu ede redu ci rse a: tasa o impu es to, cO nLribució n o bligatoria , bie n dedu cid a d e l sa lariO o ,'in culad a
al riesgo y pagad a po r asegurado ras, la suscripció n vo lulllaria a esqu e mas de seguros privados y e l pago direc to según consum o ("gastOS de bo lsillo "); al te ner e n cue nta la fu e nte
de fin anciació n d e l siste ma de salud pue de n
distinguirse cualrO mod elos, así:
Sh.tCJua Ilbluark () !'tbh!1l13
tic !'tc).:uro de ,alud
rue inspirado e n el a.io t 883 e n la legislac ió n
alemana, es ca racle rístico de países co mo
AU Slria , Ale mania, Ilé lgica , Francia, Ho land a,
"1,
J,
I
I
pro pia" y pagados . o hre la hase d e ho norarios
po r se n ,icios, m ie ntras qu e los hospitales reci·
be n un presupu es lo glo bal anual.
Shtclna Bc"t:ridJ.:c () ,htclua
nac.:innal de ,alud
Lo ad oPIÓ Suecia d esde los a.ios 30 de l siglo
pasado , surgió o Jlcialm e nl e e n 19 2 e n Gran
Ilre la.ia (I nfo rm e Il e,'e rldge) ; el sislema eSlá
fi nanciadO po r lasas o impueslos contro lados
po r el Parlame nlO, co.\ Iihre acceso p ara cad a
ciud ad ano o resid e n le, l' gobe rnado y a veces
o frecid o po r empleados estalales, la finan ciació n se comple me nla co n cOlizacio nes especia les pagad as po r la po blación .
Los médicos son e mpleados asalariad os y
pagados po r med io d e un ho no rariO o capitació n (tarifa po r perso na asegurada) , mi entras
qu e los hospilales recibe n un presupueSIO
glo bal anu al, lodos los países de l no rte d e Europa (D in amarca, Finla nd ia, Irland a, o ruega ,
Suecia, Reino nidO) ado plaro n O re tu vie ro n
eSle mode lo , d espués de la Segund a Gue rra
Mund ial.
El sur d e Euro pa (G recia. Italia , Po rtugal,
Espa.ia) se un ió a eSle grupo e n los a.ios 80
de l p asado siglo , pero co n fin anciació n ple na
de impueSlos ge ne rales.
Luxemburgo )' Suiza; co n este sis tem a, la finan-
ciac ió n d e los fo nd os se e fec lú a po r contribuciones hechas po r empleadores y empleados.
En la mayorla d e los casos los fo ndos de
seguro son o bl igalo rios y cubre n alrededo r
de l 99% de la població n, bien mediante un seguro estalal solam ellle, o la co mbin ació n de
éS le co n seguros privados, los ciudad anos que
no lie ne n acceso a tales fo nd os eSlán cubie rlOS po r tas as imposilivas o esqu e mas de seguro pri,'ado.
Aqu ellos ciudad anos que lie ne n ingresos
por e ncima de l pro me dio puede n, o d ebe n
co rn o e n e l caso de Ho land a, o ptar po r un seguro privado, es imporlanle, des tacar qu e e n
lo dos esos p aíses el gobierno ejerce un p ape l
pro tago n iS la corn o regulad o r d el sisle ma ; e n
los últim os aúos se ha a incre me lllado d ic ha
regulació n, dad a la crecle nl e preocupació n
gubername lllal co n los le mas de co ntenció n
de COSIOS y, e n me no r medid a, de equid ad y
solid arid ad .
La ale nció n médica es e nlo nces provisla
po r los d eno min ados "mé dicos po r cue nta
Shtclna SC llla,hko o ,hlc IU :l c ClllraliLado
En los países de l centro)' de l eSle de Euro pa
(anligua URSS), los s lsle mas d e salud LOm an Su
inspiració n en las ide as de Nicolai Sem ashko ,
qu e data n d e los a.i os 20 de l siglo pasado, e n
eSle slslema exlsle un co nlrol gube rname ntal
mediame un sisle ma pl anifi cad o centralme me
l' fin anciado po r el pres upueSIO eSlalal, lodos
los e mple ados d el siSle ma son asalariados , no
exisle seclo r privado y prese m a libre acceso
p ara lo dos a los servicios de salud .
Shtelua de coutribucicU1C'
"'oluutaria, a ,eguro~
prh
' ad()~
En eS le mo delo los usuarios suscriben un a
póliza con un a co mpa.tía privada de su libre
e lecció n , con ánimo d e lu cro o sin é l, p ara cubrir s u asiste nci a san ilaria, la prim a sue le depe nde r d e las prestacio nes co ntraladas y d el
riesgo individu al d e e nferm ar.
El mo de lo produ ce se lecció n d e riesgos
po r e l qu e las compañías asegurado ras tie ne n
ince nlivos p ara al raer a la máxi ma pro po r-
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J
1011
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J
ción de be neficiarlo. sa nns, as í como a ev ita r
la máxim a pro po rció n d e los me nos sa nos )'
po te ncialm e nte costosos; fun cio na e n Estad os
nidos, es d e altO cOStO ( 16% d el PIB e n el
2008) l' mu )' ineq uitativo e ine fi ciente (45 millo nes de pe rso nas carece n de cualquie r tipo
d e '. eguro médico l' Otros 20 millo nes están
s ubasegurad os).
La refo rm a de l siStema, lograda po r la admin istración O bam a, pre te nd e:
Obligatoriedad de tener ,eg:uro nlcdico.
C.o n esta refo rm a to dos los ci ud ad anos de berá n tene r un seguro mínimo d e salud )' a p artir
de 2014, aque llos qu e puedan paga rlo pero no
lo comrale n , tend rá n que abo nar una mull a.
\Ia}or cohertura . El 95 % d e la po blación te nd rá algú n tipO de seguro méd ico (actu alm e m e
sólo e l 83% de ésta cue nta con cobe rtura d e
salud).
de at:c~o
31 pro¡:r3l11a de ~3lud
dd E~tad()
<'tcdicarc). Las e xige ncias p ara
acced e r a és te será n mínim os p ara los sectores
más vulnerables de la po blació n .
nequi~to
Se¡:ur<> del L~tado.
Cad a estad o o rgan iza rá
bo lsas de salud e n las que se ve nderá n )' comprará n las pólizas de sa lud .
SCf.:urn de
cnlJ1re,a~L
Las e mpresas no tie ne n
la o bligació n de asegurar a sus funcio narios ,
p ero aq ue llas que Cuente n con un n úme ro
ma)'o r a lo . 50 empleados, d eberán paga r lo
que correspo nda, e n caso de que éstos cobre n
s ubsidios de salud estatales.
l.a"lo t:nrcrrucdatle .. no ,eran un inlpcdi-
nlcntn para poder acceder a un .. e~ur()
de
Ningun a asegurad ora po d rá rechaza r
usuarios qu e te ngan e nfe rm e dades preexlsle nles, ni aum e ntar los aranceles po r nuevas
e nfe rme dades d e los mismos o po r cueStio nes
de gé nero.
~alud
.
eSlán inc.l uidos
de ntro d e esta reform a, po r lo cual no tie ne n
cohe rtura d e sal ud .
l1ti~raC"
i1cgalc!'o.
o
La ate nción a la sa lud d e lo. ci ud adanos pu ede eSl3r fin anciad a e m eramem e po r e l Estad o
(s iste ma Beve ridge), d edicando un po rcem aje
de la re nt a nacional (a s u vez recaud ada po r dife re m es impuestos) , a brind ar estos se rvicios,
co mo e ll e l caso de Canad á co n un siste ma
carac terizad o por la universa lid ad , accesibilid ad , cobe rtu ra l' admin is tración no lucrativa ;
O bie o tratar$e de un caso más complejo como
el d e Brasil , d o nd e e l Siste ma Único d e alud
(S S) presta se rvicios d e manera descent ralizada a través d e sus redes de clínicas , hospita les y Otro tipO d e in Stalacio nes, y a través d e
co ntratos con establec im ie ntos privados.
El SUS es ad e más respo nsable d e la coo rdi naCió n d e l secto r público, e l secto r privado
está confo rm ado po r un siste ma de esqu e mas
de aseguramie nto, conocid o co mo Salud Suple me ntaria, fin anciado con recursos de las
e mpresas, las familias o amb as.
En ge ne ral, e n Latinoa mé rica,l la ma)'or
parle d e los es tablecimie ntos de salud so n admin i- trados y o pe rad o. por los mini ste rios d e
sa lud y los programas médicos d e los siste ma.
de seguro soci al ; los ministerios d e salud o htiene n recursos de los ingresos ge ne rales , d e l
gob ie rno ce nt ra l, proven ie nt es de los impu estOS; los fo nd os de los si$ te mas d e seguro socia l
los o htie nen d e las de duccio nes de Ilóm ill as
sa lariales, pagad as po r trabajad o res l' e mpresa rios )' e n algunos casos, de impu estos grabados es pec íl1came nte para salud .
Los gasto . d irectos qu e realiza cad a fami·
li a (" g;tStOS de bo lsillo ") e n fo rma de pagos
po r se rvic ios méd icos l' de labo rato rio , para la
co m p ra de medicame ntOs y Otros sumin is tros,
es un compo ne nte impo rlam e de la mezcla
p úblico/pri vado de l fi nanciamie nto de los se rvicios d e sa lud e n la regió n .
En res ume n , los países d e la Región d e la,
Am é rica se e nfre ntan a sistema, de sa lud d ébiles (segme ntados e n susbsiste mas público y
pri\'ado; fragme ntad os, lo que p ro picia do bles
y triples coherturas e n e l m ismo grupo famili ar) , co n un a in fraestru ctura de salud p ública
inadecuad a, un mod elo regres ivo de gasto d e
bo lsillo e n salud , in equid ad e n e l acceso a los
servicios de sa lud )' resultad os negativos e n los
índ ices de sa lud .
Sin embargo, ha)' qu e reconoce r qu e e n
la últim a d écada ha habido aum e ntOS impo rl3ntes e n e l gas to e n salud en casi tOdos los
paíse. , lo qu e ha permitido ampliar la cobe rtura d e servicios, estO se ha reflejado e n un a
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mejora en algunos indicado res d e sa lud , co mo
la esperanza de vida, la mo rtalid ad in fa ntil y la
mo rtalid ad mate rna.
El re to ah ora es movilizar rec ursos ad icionales para pode r en fre ntar las e nfe nn edades
no tran smisibles y las les io nes traum áticas, que
ya so n las principales causas de mo rbilid ad y
mo rtalidad en todos los países d e la regió n.
l a situac ió n actual e n Euro p al ' l pu ed e analizarse bajo cuatrO grandes as pectos: el contro l d e costOS, la fin anciació n , la diStribu ció n
de los rec ursos y la provisió n d e los servi cios.
El pago anticipado , mediante sistemas de
seguro , co ndu ce a un a mayo r equ id ad en e l
Ilnan ciamle nto ; e l principal re tO e n mate ria de
recaudació n de ingresos consiste e n ampliar
los siste mas de p ago anticipad o, asigna nd o un
pape l ce ntral al fin anciamie nt o público o al seguro o bligato rio .
En lo refe rem e a la s um atoria de Ingresos,
la cre ación de un fo nd o común lo más amplio
pos ible es fund amental para repartir e l riesgo
fin an ciero que c Jura'13 la 31ención san it.aria,
y redu cir así e l riesgo indh'idual y el espec tro
de l e mpo breci mie nto po r gastos e n salud ,
esto se ha ,'istO e n países d e Euro p a d e l este
de bido a los ciclos econó micos, se busca que
e l fin anciamie ntO pro teja contra este tipO de
fe nó me nos.
A d ife rencia d e lo que suced e e n l a tinoamé rica , en Euro p a los gastos directos d e bo lsillo d ese mperian , e n la fin anCiació n san itaria,
un pape l limitado ; si hien e xis te n fo rm as de
co pago (e n to dos los países para cubrir los
medicam e ntos y e n aproximadamem e la mitad para la as iste ncia prim aria y sec und aria) ,
e n la mayoría d e los casos lie nde n a ser nomin ales y ,'an aco mpañadas d e medidas de
pro tecció n d e las po blaCio nes vulne rables, se
inclu yen , e ntre e llas , los sistemas d e exenció n
para e nfe rm os cró nicos y e l establecimie ntO
de techos d e gasto anu ales .
El avance hacia la cohe rtura unive rsal está
lle no d e co ntradiccio nes: e n algun os países se
han regis trado avances d ecisivos, e n o tros se
ohservan sis temas nacie llles de segurid ad socia l, pero tambié n se registran re trocesos e n
los antiguos p aíses socialistas )' una mayor desigu ald ad e n los paises más ava nzad os.
I.a cobertura uni versal signifi ca qu e, con
ind e pe nde ncia de l o rige n de los fo nd os, e l
siste ma d e salud funcio na como un siSte ma
"1,
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nacio nal d e aseguramie nto d e salud prepagado , vla impu estos o nó min as de la segurid ad
socia l, para asegurar el mayo r núme ro de riesgos posibles.
Existe n di llc ullad es e n la pro visió n de Se rvicios de sa lud , las evide ncias indica n que los
rec ursos no se utilizan de fo rm :t e fi cie nte y
que e l re ndim iento)' la calidad de los proveedo res pu ede n ser mejorados; hay un exceso
de é nfasis e n la ate nció n hos pit alari a e n p ráctica me nt e tod os los países , lo qu e evid encia
Ineficie ncia e n la utilizac ió n de los hosp itales,
fa lta de ince ntivos p ara atcnde r a los p acie llles
e n la a tenció n p rim aria )' fa lta de Integración
e nlre la ate nció n prim aria , secund ari a y social,
ade más , no hay un accionar com o ve rd ade ros
siste mas d e salud .
la expe riencia illlern acion al de mues tra
que no exiSLe necesariam ente una relaCión
e nlre la fin anciación p ública de los siSte mas
de sa lud )' la ges tió n pública de las institu ciones proveed o ras de se rvicios , p or eje mplo
los hos pitales; tanto Ca nad á co mo Ho landa
pagan sus se rvicios d e , alud , princi palm e nle ,
de fuellles públicas a un as Institucio nes privad as s in án imo de lucro , en ca mbio, Inglat erra ,
Suecia y España co mbinan fi'l anciac ió n pú blica con prestació n pública.
Prác ticame nte to dos los sistemas nacionales d e sa lud e uro peos están int e m ando
reequilibrar sus siste mas al intro ducir algún
grado de com pe te ncia e n los m ismos, este es
e l caso d e Suecia, Finlandia, Inglaterra, Paí de
Gales, Islandia )' Ho landa.
l os países e n desa rro llo d eben te ne r e n
cuem a qu e los esqu emas basados e n e l me rcado, ad emás d e extre mar las d es iguald ades ,
plantearán pro ble mas difíciles de regulació n y
contro l d e COStos, ad emás, si e l e mpleo formal es bajo , la cobe rtura alca nzada a través
de l pre pago, será tambié n ba ja; sólo e n pe ríodos de crec imie ntO alto y mu y soste nido e n el
tie mpo , se ha vistO qu e los sistemas d e seguro
voluntario aum e ntan lo baslante p ara fo rm ar
la base de un siste ma n acional d e pre pago.
EL H IT! RO J)E LOS SISTEMAS J)E SALI ' J)
LO más impo rtam e es com inuar mejo rando las
co nd ic ion es de vida de la població n med ia nte e l acceso un ive rsal a los se rvic ios d e sa lud
45
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con equ idad , e fi ciencia, e fi cacia, calidad , funcio nalid ad )' cre d ihil id ad ; se de be e n fa tizar e n
el desa rrOllO de nu evos mod elos d e gestió n )'
ate nción desce ntralizados dand o prio rid ad a
las acciones d e pre e nció n , pro tección y pro moció n de la salud , desa rrollar program as d e
in fo rm ació n y capacitación comunitaria, fo rtalec iendo la partici paci ó n social, e l co ntro l social de la gestión , el desa rrOllO d e es trategias
y planes de re habilitació n, )' e l apo)'o a las e tni as, respe tando su cultura y tradición y priorizar lo . grupos más pOSte rgad os y \'U ln erables_
Los siste mas de salud d eben seguir mantenie ndo sus altOs nive les de fin anciac ió n pública; el crecim ie m o d el gas tO sanitario d ebe ser
m Od erad o ; la utilizació n d e mecan ismos d e
compe te ncia regulad a pu ede mejo rar la e ficie ncia, d e pe ndie ndo d e có mo se apliqu e ; el
m éd ico d e ate nció n prim aria de be se r la pu erla de e nlrad a al sistem a, co n un a fi nan ciació n
por cap itación ; la e xis te ncia d e un solo e nte
fin anciado r, pe rm ite un me jo r co nlro l d e los
COStos.
El g ran re to es prOtege r más ge nte Contra
e l riesgo de afro m ar COS toS médicos tan altos
qu e les e mpo brece ría a l ser ale ndid os o, e n
s u caso , qu ed arse sin la asis te ncia requ erid a
(cosa qu e tambié n pue de e mpo brecer); "pro tege r " implica di spo ne r física m e m e de los
se rvicios, co n meca n ismos para fin anciarlos
princi p alm e nte d e pre pago )' que no d e ban
sa lir d e fo rm a direc ta d e l bo lsillo e n e l mo m e nto d e l uso, es decir, lograr e l ve rd ad e ro
aseguramie nto_
i los fo rmulad o res de las po líticas sanitarias ace ptan la amplia función de ser los
admin iS trad o res d e la salud de po blació n, se
re qu e rirá de m a)'o r inte racción con finan ciado res y proveedo res de la ate nció n fu era d el
sectOr público.
El o hje tivo d e la evaluació n de l d ese mpe" O de los s is te mas de salud es la evalu ació n d e
las contribucio nes de tod as las partes de l sistema d e salud , )' e l desarrOllO de l m ejo ram iento
de las fun cio nes d e l secto r privado , po r eje mplo, do nde . e demu estre qu e está funcio nando po r debajo de las expectalivas, po r tanto.
se ha suge rido que los gobie rnos ma nte ngan
un diálogo continu o sobre las polítiCas con el
p úblico; co n los inre resad os privad os con y sin
ánim o de lu cro , )' ta mbié n co n sus co laborado res Inte rsecto riales.
Enfatizar el trabajo en e l área d e lln anciami enl O de l secto r sa lud , de fo rm a qu e permit a
la bú squ eda de nuevas fu e nt es de fi nanciami ent O, la rediSLrihu ció n d e los recursos )' la
de finició n d e paqu etes básicos d e salud ; para
ello se torna necesario d esarrollar y mo de rniza r la. modalidades d e adm inistració n fin anciera qu e pe rmitan la simpli ficació n y d esburocratizació n de la gestió n púhlica.
Forta lecer la recto ría e1e l secto r salud al d esa rro llar las po líticas)' e l marco legislativo qu e
pern, itan regular la prestació n d e . e rvicios d e
sa lud , in clu ye nd o e l secto r p úbl ico, el prh'ado, la segurid ad social, las fu erzas arm adas,
O rga nismos o G uhe rn amentales (O G) e
inSlilucione. religiosas, asi m ismo , se forl ale-
ce rá e l ro l reCto r d e los m iniSte rios de s alud e n
los procesos de produ cció n social de la salud
que incorpo re proveedo res guhe rn ame ntales,
no gube rn ame nlales, in stitu ciones ce ntralizadas, SOCied ad civil y gohie rnos locales, d entro
de l m arco de la desce ntralizació n _
La respo nsabilidad últim a de l d ese mpe " o
de l siSte ma de sa lud de un p aís incumbe al Gobie rno; la ges tió n prude nl e y res po nsable d e l
bie neSlar d e la po blació n (e n Otras palabras,
la recto ría) es la ese ncia d e un bue n gobie rno ;
la salud de la po bl ación debe se r sie mpre un a
priorid ad nacio nal, )' e l Gobie rno tie ne e n e llo
una respo nsabilid ad continu a y pe rm ane nte.
La preve nció n es tambié n mu cho m ás
exige nte, las te nde ncias mundi ales, como e l
e nvejecimie nto d e la po bl ació n , la urbanización o la glo balizació n de mo dos de vida in. alubres, han co ntribuido a un a um e nto d e las
e nfe rm ed ades cró nicas no transmisihles y una
inve rSió n de la carga d e mo rhllid ad ; las e nfe rme dades de las soc iedad es ricas afectan aho ra
a los po bres, alreded o r de l 80% de la ca rga
de mo rhilidad , se co nce ntra e n los países co n
me nos capacidad para gestionar los COS tOS y
de mand as ele la atenció n a e nferm os cró nicos.
Los O bj e tivos de DesarrOllo d e l Mile nio
(O DM) han sido bue nos para la salud pública,
han d e mostrado e l va lo r de la acción inte rnacio nal, ce ntrad a e n un núm ero limitad o de o bje tivos, co n pl azos d e termin ados; aunque lOs
prog resos han sid o más le ntos d e lo esperad o ,
tambié n se han viStO alg unas me jo ras d es tacables en el acceso a la atenció n )' la reducció n
de la mo rt alid ad ; si e l impulso p ara alcanzar
las me tas plantead as fo rtalece los siste mas d e
46
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\allUl
sa lud y la aUlo nom ía, se mejo rarán las perspeclivas de sa lud de las personas pobres, que
vive n en lugares pobres, much o más allá de
20 15.
O se puede Olvid ar que los ODM funcI onan como una eSlral egia correcliva, s u ohjelivo es co mpensar los
si
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cio
n a l e~
"1,
J,
I
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las ca mas y usarl a. más imensiva y eficien leme nle; e l resultado es un aume nl O del núm ero de ingresos simulláneo co n un a reducción
e n la eSla ncia medi a, eSlO debe somelerse a un
mayor análi sis.
,
las finanzas, los negocios, e l co me rcio y las relaciones exte riores, que crean beneficios p ero
carecen d e reglas que gara nlice n la d is tribu ción equital iva d e esos be neficios.
La globalización no se aUlorregulará para
asegurar un a diSlribución equ italiva d e los benefi cios, los acue rdOs co me rcia les iJllernacionales no garaJllizarán por sí so los la seguridad
alimenlaria, laboral o sa nilaria ni e l acceso a
medicamenlOS.
El acceso a med icame JllOS loca aspeclOs
mu y compli cados re lacio nados co n los derechos de propiedad inteleclual, la prom oció n
de la calidad de los produ clOs genéricos, los
pr
og
ram
a.~
de incelllivos para que . e desarrolle n prod uclOs para las e nferme dad es de los
po bres, la d esvi ncul aCión de los precios de los
COSlOS d e inveSligación y d esa rro llo . Se req uiere n d eciS io nes polílicas ex pllcilas. La eq uidad
só lO se produce cuando es un objetivo POlílico explícilo.
Eva lu ar siSlemálicame nle las aC livid ad es
de los médicos y proveedo res en general , Inco rporar la medicina basada e n la evide ncia y
los análisis coslo-efecl ividad , y mod ificar los
procesos de formación , ed ucació n y socialización de los profesio nales médicos, no deja r de
lado la calidad a.~is
l encia
l (co IlIro I de prOIOco los )' errores médicos) y, la capaci lación y
certificación de los profesiooales.
Tamb ié n es importanle po ner e n marcha
age ncias de eva luació n de lec nologías, e n algun os casos ligad as a una función reguladora, aplicahle lanlo al seClo r público como al
privado.
Fi nalm e nle, OIro e le me nl O clave e n las refo rm as san ilarias e uropeas ha sido la reestruclurac ió n hospilalaria, con lendencia a red ucir
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Pan
AnH:rit.:an
llt:alth
Or~anuti()
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julio 08[. Disponible en : hllp ://www.lacheallhsys.org
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Oh",er\ alUr) un IIcalth S} ~lc:")
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P()lkje~
. [consullado 20 11 julio 21) . Dis-
ponible e n : hllp :¡ vww. e urO.whO.inl/en/
ho me/projecLS/observato ry
47
ERRNVPHGLFRVRUJ
J
ERRNVPHGLFRVRUJ
,,,,,,,,11
Descentralización en salud
J()YJ.:t! Jllllllberlo n/tiliCO R.
I'iTRODI ' CClO'i
En los últimos 30 añ os los países la tinoa me·
rica nos han e nfre ntado procesos d e refo rma
de sus slsle mas de gobierno, dichas refo rmas
inclu ye n como un o d e sus pil ares, la desce n·
Irali7.aciÓn política, admin islrativa y fiscal.
Las re forma s pre lende n corregir algunas de
las falla s de los viejos siste mas ce nlralizados,
bu scan me jorar la eficiencia e n la captació n y
uso de los recursos, mejorar la parlicipació n
de los ciudadanos e n la wma de decisiones y
adec uar los plan es y programas a las necesida·
des loca les.
El seC lo r sa lud como part e d e l e ngran a·
je ge ne ral del eSlad o ha sufrid o tambié n es·
tas Iransfo rm aciones y e n co nsecue ncia se
h an red e flnid o las res po nsabilid ad es de los
Ministe rios de Salud y d e las aut o rid ad es
loca les; las fue ntes d e finan cia mie ntO secto·
riales; la asign ac ió n y uso el e los rec ursos y
los mecanismos de planeac ió n , e valu ació n y
co ntro l; e sta s re fo rm as seclo riales han OC U'
rrido e n con sonancia coo te nden cias }' pol f·
li cas h\le rnacion ales que han promo vido, la
d esce ntralización d e l secwr sa lud co mo una
eSlrategia de ca mbio qu e comribu ya a me jo·
rar la si tu ació n d e salud d e las comun idael es,
esto bu sca ad e más un mayor co mpro mi so de
la po bl ació n e n la id e ntificació n ele sus pro·
ble mas y e n la plan ea ció n e imple me nució n
ele las so lu cio nes.
La imple me ntación d e la estrateg ia de
desce ntralizació n e n el secwr salud no está
exe nta ele riesgos tales como la dispersión de
respo nsabilidad es y recu rsos, la pé relida de
co ntro l ce lllral sobre los programas d e salud ,
e l deterio ro de los siSle mas ele info rmac ió n O
la e calada de fe nó me nos de corrupció n .
Para e l gestor e n . alud pública es impo r.
lame analiza r no só lo las bo nd ades d e los
procesos de desce mraJizació n sec lo rial, sino
lambié n ide ntificar los riesgos y pro blemas
pOlc nciales para ne ulrallzarlos, o al menos
minimizar su efecto negativo.
En eSle cap ítulo vam os a d isc utir d e ma·
nera de lallad a In que significa un proceso de
d esce nlralizació n, sus o ríge nes, sus bene fi cios
}' riesgos y Su impacto sobre la salud públ ica y
e l s iste ma d e sa lud .
L'\
TEORI.\ GEl\ ERAL DE S ISTEMAS
Y LOS SISTB1\S DE SAU ' D
Para e llle nd e r e l po rqué d e la desce nlraliza·
ciÓn e n e l seclo r salud , es n ecesa rio partir d e
la discusió n el e algun os conce plOs bás icos
qu e pe rmilan e nle nd e r la re lació n d e l siste·
ma d e sa lud co n s u e nto rno. El s isle ma d e
sa lud no fun Cio na aislad ame llle , hace parle
d e un amhie llle qu e no só lo inOuye sobre
é l, sino que e n gran medid a d e te rm ina sus
o b jelivos , su eS lru Ctura }' fo rm as d e fun cio·
n ami e nto .
Al análisis d e esos conceplos h :l~icos
nos
ded icare mos e n las s iguie ntes seccio nes , va·
Iié ndonos de los princip ios ge ne rales y con·
ceptos de la leo da de sislemas.
I.a Teoría Gene ral de Siste masi'1 apo rlÓ a
las cie ncias ocia les y e n especial a las discipli·
nas ge re ncia les un mé Wdo, no sólo p ara e n·
te nd er una o rgani7.aciÓ n, su eSlruclura y s us
re lacio nes, si no tambié n pa ra d ise ñar }' po ner
e n fun cio namiento orga nizaciones efecti vas¡
un sistema es un co njunto d e e le me ntos que
se inte rre lacio nan para lograr un o bjetivo o
un nn , basad o e n este simple conce pto , e l
e nfoque sistémico aplicado a la ge re ncia hace
é nfasis e n la impo rtancia que liene para las o ro
ganizacion es:
a.
De finir claram e nte sus ohJetivos (ele me n·
tO unifi cado r).
49
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I
1011
J
J
b. Ide ntificar la cantidad j ' características d e
los recursos humanos, físicos , técnicos )'
fln an cieros necesarios para fun cio nar.
e O rganizar los rec ursos para lograr dichos
objetivos; la experie ncia muestr-a que una
organización expuesta a un ca mbio en el
e nto m o pu ed e o bte l\e r d ifere ntes resulta·
dos y es po r eso qu e se pre cisa un an álisis
anticipado de las posibles ame nazas para
garantiza r qu e la estru Ctu ra o rganizacio nal
es té pre parada para respo nder efectiva·
me nle a un ambiente ca mbiante.
El :o.i:"oltcUt3 de salud l el
~blcn,;\
~ani13ru
Según la O rgan izació n Mund ial d e la Salud ' el
siste ma de salud abarca "todas las organizacio·
nes, las institucio nes j ' los rec ursos de los qu e
e manan iniciativas cu ya principal fi nalidad es
mejorar la . alud ", difere nciándo lo de l sistema
de ate nción sanit aria al qu e defi ne como "las
iJ\ stitu cio l\es, las pe rson as j' los recursos im·
plicados e n la prestac ió n de ate nció n d e salud
a los individu os". El sis te ma sanitario es po r lo
tantO un co mpo ne nte o subs iste ma de l siste·
ma d e salud , co n un a fln alid ad muy específica
que es la provisió n de servicios individu ales
de salud . El sistema d e salud , a Su vez, es un
compo ne nte de Otro sistema qu e po dría mos
de no min ar "el macrosi. te ma de l d esarrollo ",
cuyo obj etivo es e l mejo ramie nto de las co n·
d iciones d e vid a de la po blació n y en el qu e
la salud es só lo una de esas co ndiciones ; ha)'
una interrelación entre el macros istema }' sus
s ubsistemas y po r lo tanto la o rganizació n )'
Fun cJo namiento de los subsiste mas (salud y sao
nitario) es tán de te rminados , en gran medida ,
po r las de l macros iste ma.
Se espera qu e esta es tru ctura de siste mas
te nga o bje tivos comunes e inte rde pe ndientes,
esto sign ifi ca qu e po r eje mplo , al me jo rar los
servicios sa nitarios, se cont.ribu ya a alca nzar
un a me jo r salud y de esta mane ra a me jo rar
las co ndicio nes d e vid a d e la pohlació n .
Los siste mas de salud bu sca n impac lar d e
mane ra positiva la situ ació n d e morbimo n ali·
dad d e la po blaCió n al reducir las inequid ades
e ntre grupos pobl acionales, disminuir los ries·
gos de e nfe rmar y mo rir, aum e mar el acceso
a se rvicios de ca lid ad )' hace r un efi ciente uso
de los rec ursos ; la efi cacia e n e l logro d e esos
o bje tivos d e pe nde de facto res inte rn os y ex·
te rnos al siste ma de sa lud .
Los fac to re. inte rnos al siste ma son aqu eo
Ilos sobre los cuales e l mismo siSle ma tie ne al·
gún comro l, po r e je mplo: la ca ntid ad j ' calidad
de los rec ursos humanos, físicos y fin ancie ros
y la fo rm a en qu e se o rgani'l.an y usa n esos re·
cursos. SiSte mas con abundancia de recursos
pued e n se r poco e fectivos, m ientras OtroS,
co n escasos recursos pe ro ad ecuadame nte
o rganizados y utilizad os pued en alcanza r bu e·
nos resultad os.
Tamhién hay Facto res exte rno. al siste ma
qu e influyen e n sus res ultados, po r ejemplo : e l
mode lo socio pOlítico , la fo rma d e estru ctura·
ción de l Es tado , la mane ra de asignació n de re·
cursos fin ancie ros o e l siste ma d e gobierno ; e l
is tema de salud debe ente nd er estos co ndicio·
nantes externos)' adecuarse a ellos para fun CiOnar ann ó nicame nte de ntro de esa jerarquía siso
té mica ; un sistema d e salud descentralizado no
podría, seguramente. fun cionar eficientemente
de ntro d e un mo delo de Es tado ce ntralizad o.
lutcnciullalidad de lu!'lo ... btleIUü",
El sistema d e salud es un tipO de siste ma fo ro
mal; es to signillca qu e es creado d e mane ra
inte ncio nal p ara lograr un o bje tivo y con una
fo rm a es pecffi ca de re lacio n entre sus e le·
me ntos constitutivos. La inte ncio nalid ad e n
la estrucluració n es lo que d is tingue a un a
o rgani zació n fo rm al d e un a info rm al; las o ro
gan izac io nes se distingue n unas de Otras, po r
sus ob je tivos , po r la fo rm a e n que se int erre·
lacio nan los e lementos que la co nform an, po r
la. caracte rís ticas d e esos element os)' po r los
mé todos usados para lograr sus pro pósitos.
Los Sistemas de Sa lud se di. e llan inte n·
clonalm e nte para lograr mejo r-ar la sa lud y
para e llo d ehe n cumplir co n cuatro fun cio·
nes principales: "la provisió n d e se rvicios , la
ge ne ració n de rec ursos , la fin anciación y la
gestiÓn",'" como vemos, estas funcio nes so n
ge néricas j' so n aplicables a cualquier mo de lo
de siste ma de salud , pe ro cad a s iste ma e n par·
ticular, se o rganiza de manera dife re nt e para
cumplirlas.
El mode lo d e o rganizac ió n e n gran medio
da o bed ece a fac to res exte rnos. po r e je mplo
el sistema de salud d e los Estados nidos d e
Am érica es muy dife re nte al siste ma de salud
de Cuha, no sólo po rque los o hje tivos fin ales
puede n diferir, sino tambié n por la fo rm a e n
qu e los rec ursos se as ignan y se o rga niza n
50
ERRNVPHGLFRVRUJ
\allUl
para cumplir con esos objetivos yeso depende en gran medida de la forma de concehir el
rol que dehe desempeñar el Estado frente a la
sa lud pública .
Al asumir que todos los sistemas de salud dehen cumplir con las cuatro funciones,
lo que hace dife rente a un sistema de Otro, es
la forma en que se organiza ese sistema para
cumplir con esas fun ciones ; podría hablarse
de variantes en el cumplimiento de esas funciones que so n particulares a cada. istema en
fun ció n de las necesidades internas •v del contexto que rodea al sistema; a continuación se
e numeran algunas de esas variantes:
,
_.
deben
organizar los serv icios l)Or tipos, niveles y
complejidad; definir los plane s de beneficios o de servicios; definir la modalidad
de participación de los sectores público y
privado en la prestación de los servicios;
definir las condiciones de acceso a los se rvicios por parte de la población; diseñar
los mecanismos y definir las responsabilidades de evaluaCión y control; definir los
siste mas de a, egur3miento y mejoramientO de la calidad .
En la pru\'biclJ) de ",cl"\'icio:oo. . Se
En la gcncracion de rel'ur,n, . Se refie-
re a todos los mecanismos definidos para
garantizar una adecuada disponihilidad de
los recursos para el funcionamienlO del
sistema, enliéndase : recursos humanos,
infraestructura, equipos , tecnología e insumos básicos (medica mentos, material
médico quirúrgico, hiológicos, etc.) ; la
cantidad)' calidad de esos recursos dehen
determinarse con hase en el tipO de organización que se diselia.
3. Eu la fillallciaci,)n . Definir las fuentes de
financiamiento (p rivado , público, mixto) ,
los mecanismos de pago a proveedores de
se rvicios, el manejo de riesgo;,; financieros ,
la participación de los diferentes actores
en la generación de recursos financieros y
lOs mecaniSlllOs de vigilancia.
1.
En la l-:c'lioll o rt:ctt')ría del '¡'(Cilla .
Estructuración por niveles de respon sabilidad y asignación de funcione s a niveles
centrales )' periféricos del sistema en la
J,
I
I
formulación de políticas, en la dirección
de programas y ser icios y en la vigilancia
)' control del sistema.
LOS sistemas de sa lud reformados reorie ntan
en gran medida la forma en que se cumplen
dichas funcione , el\ el caso de los sistemas
desce!\lralizados muchas d e las responsahilidades, que antes recaran en los niveles centrales, pasan a ser de los niveles Departamen.
tales, Provinciales, Distritales o Municipales ,
uno de los principales d esafíos es e l de mantener la unidad del sistema .
ele un ~hlcna
El funcionamiento armónico de un si. tema ,
ElcJtn()~
1.
"1,
unifjcador~
no depe nde sólo de la forma en que se diseña, sino también de la efectiva coordinación y
del compromiso de los i!\legrantes del sistema
con lo S objetivos, en este caso la rectoría del
sistema es fundamental para mantener la organización en el rumbo deseado, evitar desvia·
ciones )' adaptarse a los camhios en el enlomo
)' a los conflictOs i!\lernos.
la organización ideal es aquella en la que
cada uno de sus miembros logra , además del
de sa rrollo de la organización en Su conjuntO, su desarrOllO indh'idual; entonces: ¿cómo
mantener el orden del conjunto cua ndo cada
uno de los individuos que lo componen huso
ca su propio desarrollo)' heneficio personal?
(reconocimiento de la existencia de connictos). las diversas t eo rí~
organizacionales han
buscado respue , tas a esta pregunta, he aquí
algunas conclusiones:
1. Toda organización requiere unidad de
mando y de objetivos (liderazgo).
l . El grado de desa rrollo del individuo está
í!\limameme relacionado con sus expecta·
tivas , el alcance que tengan las responsabilidade s que se le asignen )' el grado de
libertad que la organización le permita en
la toma de deCiSiones (poder).
.3 . El ejercicio del poder tiene una re lación
directa con la capacidad )' posibilidad de
m31\ejo de recursos (autonomía) .
" . El orden de la organización está soportado
por los mecanismos de comunicación existe ntes y la clara definición de roles , funcio·
nes y relaciones entre los individuos que la
com ponen (responsabilidad).
51
ERRNVPHGLFRVRUJ
-,.--
1011
J
J
LoS e lemelHos citados: poder, autonomía, liderazgo )' responsabilidad , so n esenciales para
determinar e l adecuado balance de un sistema ; los cuat ro elemelHos están relacionados
y una inadecuada distribución O asignación
de estos e lememos en el diserio del sistema
crea disfuncionalidades , dicho de OLra manera , cuando se organiza un sistema en gran
medida lo que se hace es repartir, emre los
diferentes miembros del sistema, las responabilidades , el poder, la auto nomía )' e l liderazgo _En e l caso que nos imeresa, los sistemas
de sa lud cen trali:r.ados concen tran e l poder en
la caheza del sistema, distribu)'en 13s responsabilidades de ejec ución en loS e m es periféricos, restringen los niveles de a utonomía de los
mismos )' reducen su capacidad de liderazgo,
por el cOlHrario , en los sistemas desce ntralizados el poder y la autoridad se distribuyen
elll re el cem ro y la periferia en función de la
asignación de roles y responsabilidades, lo
que posibilita la aparición y ejercicio de liderazgo a diversos niveles.
o
uno a la dos, aunque algunas por su. características y requerimientos se manLienen en la
situación uno o muy cerca de ella, otras además, hacen recorridos de retorno desde la segunda hacia la primera situación; es evide nte
que cada un a de las sit uaciones genera riesgos
y efectos pOSi tivos o negativos que deben ser
previstOs y manejados.
Las organizaciones de salud de carácter general (sistemas de sal ud y sistemas sanitarios)
o particular (un hospit.al, por ejemp lo) no so n
ajenas a estos ciclos y se comportan de la misma manera que cualquier otra organización_
El análisis de los modelos actuales de sistemas
de sa lud y sislemas sa nitarios de salud muestran un a tendencia al movimiento desde la situ ación uno (sis temas centralizados) hacia la
sit uación dos (sistemas descentralizados) , esta
tendencia , con\ o se ha mencionado an terio r-
mente ocurre en e l contexto de las transfo rmaciones que sufre el macrosistema ecor\ómico , pOlítiCO y soc ial e n e l q ue se inse rtan los
sistemas de sal ud .
en la viúa úe la, oq..:ani.J:acillnc,
C.icl()~
Existe un a tendencia pendular en las orga nizaciones a moverse de un modelo centralizado
al descentralizado )' en general es difícil e ncOlllrar sistemas abool utamente puros; podría
hab larse de momentOS organizacionales que
sitúan la organizació n en algú n pumo elHre
lOS siguientes ex trelnos o situaciones:
SiluaCI()U
1.
OrganiLaciuu
centraliLada.
Es aque ll a en la que ha)' un a a lta concemración de la a ut oridad en pocos miembros de
la organizació n , lO que limita la poslhilidad
de torna de deCiSiones y e l manejo de recuros; el manejo de información se restringe de
acuerdo a las competencias y ámbitos de responsabilidad _
o
Situación l. OrganiL3cÍ(')U
dc~e
I Hrali.J:d
lIa)' una diStribución de la autoridad emre los
diferellles niveles de la organización, el poder
se reparte en función de los ámhitos de responsabilidad y de la posibilidad de manejo de
recursos; hay una democratización en la toma
de deCiSiones y acceso sin restricciones a la información.
La tendencia actual de las organizaciones
es a moverse progresivatuente de la situaCión
EL
ESTADO, LOS SISTBIAS
DE SAI_I ' D y LA SAl.lD P(RLlCA
Entre las diferentes acepciones de la salud
pública va le la pena mencionar dos que nos
se r\'irán para contexrualizar la discusión 50hre la relación en tre la organización del Estado y los Sis temas de Sa lud y las razones por
las que se están dando los procesos de descentralización.
La primera es la sa lud pública entendida
como una disciplina mediame la cual se desarrollan un conj unlO de acciones para mejorar
las condiciones de sa lud colectiva e Individual
de la población. En Otro. capít ulos de este libro se han descritO las acciones clásicas de la
salud pública, como son : promoción y fomentO de la salud , protección específica, diagnósticO precoz, tratamiento oportuno )' rehahllit.ación, estas acciones podrían agruparse de dos
maneras:
1. Aquellas acciones que pretenden dismi-
nuir las probabilidades de aparición de la
e nfermedad y que propenden por el desarrollo de una vida sana tanto colecLiva
como individualmente; en este párraro ca-
52
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\allUl
be n las acciones qu e desa rro llan todos los
secto res sociales e n la bú squ ed a d el mejoramie nto d e las cond icio nes de vida d e la
po blació n, inclu )'e ndo : e mpleo , vivie nd a,
educación, recreació n, acceso a los servi·
cios públicos, e tc.
l . Aq uellas acciones que bu scan ate nde r
o po rtuna l' eficiente me nte los pro ble mas
de sa lud , preve nir las e n fe rm ed ades y rehabilitar integralm e nte a los individu os
para lograr la rei ntegració n a SuS actividades pro d uctivas; p ara eS to se o rga nizan los
siste mas de se rvicios de salud l' acude n a
dh'ersas mo d alidades d e ad ministració n,
fi nanciac ió n, e nfoq ue , e tc.
La segund a aCe l)ció n es e nte nde r la sa lud p úhlica corno funció n de l Estado , es d ecir co mo
e l con junto d e o rga nismos, po líticas y procesos p úblicos qu e buscan ga rantizar a toda la
po blaC ió n un as co ndic io nes ó ptimas d e salud ,
e n co ndicio nes de e fi cie ncia, ca lid ad y equidad . El cumplimiento d e esta funció n p úhlica
es res po nsabilidad d e l Estado con la participación de to dos sus mie mbros y hace parte de
Otras tantas de sus respo nsabil idad es, e n este
co.)(exto la O PS defi ne 11 fun ciones esenciales d e la sa lud p ú blica ' po r las qu e los Estados d ebe n ,'e lar (t.,hLt S· l ) .
Fre m e a la salud pública e l Estad o tie ne
e nto nces, una d o ble respo nsabilid ad , por un
lado crear las co nd iciones es tructurales que
pro tejan o d i- minu ya n los riesgos de e nferm ar
"1,
J,
I
I
l' morir, esto se logra mediante el mejo ramientO de las co nd icio nes de vid a (ingreso, educación , vivienda , ser vic ios púhliCQS, ele.) ; por
Ol.ro lado debe garantiza r que las fun Cio nes
esenciales sea n cump lidas , esta responsabilid ad no implica necesa riamente, q ue la prestació n de los se rvicios sea realizada direc tame nte po r el pro pio Es tado ; pe ro sí, que tie ne la
responsabilid ad de d irigir el siste ma y velar
po rq ue no se de n o se co rrijan, las situacio nes
de in equ idad que se d e riva n de las cond icio nes gene rales d e vida l' de las disfun ciones del
sis te ma ele salud .
-
DESCENTRAI.IZAClÓN:
CONCEPTOS B.\SICOS
Dcfiniciún
La descentralizació n es un a e .. trategia o rganizacional po r la que se pre t.e nde transfe rir responsabilidades y recu rsos desde los n iveles cenLrales de una o rganización hacia los nive les pe rifériCOS, como se me nciona, implica dos p rocesos:
transferencia de recursos y transfere ncia de autoridad ; en última inSta.lcia pre tende mod ifica r
las relacio nes de poele r exis te ntes entre los distintos nh'ele de la o rgani7.acIÓn: la resultante
de los procesos descritos es un mayo r O me no r
grado de autonom ía en la gestió n l' su consecue nte grado de reSI)o nsabilidad.
Se ele be d ifere nciar d e la d elegació n, en la
cual se e ntrega n algunas funcio nes ce ntrales
Tabla 5-1. Funciones esenciales de Salud Pública .
..,
1.
-
,.
-
•
E! monitoreo, la evaluación y el a n á l l~is
del estado de salud de la población .
I.a vigilancia, la Irwestigación y el control de los riesgos y l a.~ ame nazas para la salud pública.
3. La promoción de la salud .
E! aseguramiento de la participación social en la salud.
5. I.a fonnulaclón de las políticas y la capacidad institucional de reglamentación y cumplimiento en
la saluel pública.
6. E! fortalecimiento de la capacidad institucional de planificación y e l manejo en la salud pública .
., La evaluación y la promoción del acceso equitatIvo a los servicios de salud necesarios.
/!. I.a capacitació n y desarrollo de los recursos humanos.
9. La seguridad de la calidad e n los se rvicios de salud.
10. I.a investigación en la salud pública.
t res
en la salud pública.
11 . I.a reducción de la repercusión de las emergencias y los d esa.~
Modificad" de: Pan Ameñcan Heallh Organilation. Funciones Esenciales de Salud Pública. htlp:llwww.paho.orgl
spanishfdpml shdlhpl FESP.hlm . Consutlado el 19 de mayo de 20 11.
53
ERRNVPHGLFRVRUJ
1011
J
J
a d epe nde ncias perifé ricas d e la o rga n izació n,
pe ro la respo nsabil id ad pe rm anece e n e l ó rga no ce nlral, es e l caso de la delegació n de
fun cio nes e n perso nal auxilia r: las accio nes
de legadas son realizad as po r e llos, pero la
respo nsabilid ad perm anece en qu ie n hace la
de legación , lo cual exige tener defi ni dos meca nis mos de control muy ellcie ntes , tambié n
debe hace rse dife re ncia co n la desco nce ntració n , la que implica la ape rtu ra de ce nlros
I,e riféricos de un a o rga nización para e l cumplimie ntO de algunas accio nes específicas, no
h ay de legació n ahsoluta de la responsabil id ad ,
p o r eje mplo , la d esco nce ntració n d e los servicios de salud , p or med io d e la co nslrucción de
ce ntros y puestOs d e salud , de pe nd ientes d e
un hosp ital local.
Dad o q ue la d elegación implica un proceso de transfe re ncia de pod er (auto ridad y recursos), es frecuente que se de n co nflictos e n
la p uesta e n marcha del proceso , ge .\era lm e nle po r fa lta de voluntad polfLica de qu ie nes
debe n entrega r e l pode r o por fa lta de capacidad de qu ie nes lo ,'ayan a recibi r; es frecue nte
e ncontrar procesos cíclicos de ce mrallzación )'
desce ntralización , expl icables por los confl iclOS antes me ncio nados.
La d esce ntralización ad ministrativa de una
o rganizació n req uiere un p roceso d e ce ntralizació n no m\ativa, que evite la d ispersió n o
atOmización , qu e es tal vez e l riesgo q ue se
prese nta más frecue nte me nte , además de la
no rm atizació n se debe n establece r meca nismos de vigilancia y co nt rol mu y efi cie ntes.
O tros aspectos a te ne r e n cue n ta cuand o
se va a lleva r a cabo un proceso de d esce nt ralizació n , son : defi n ir e l n ivel d e la o rga n izació n
h acia el cual se va a hace r la d elegació n (hacia
los d ep art ame ntos, las regiones , los diStritOS o
mun icip alidad es) ; los o rgan ismos d irectivos )'
los m eC'~
ni s m os
d e se lección ; los respo nsahles
de la plani ncació n ; las respo nsabilid ades de legadas (niveles de ate nción , servicios, e tc.) ; los
recursos y las posibles fu e ntes y mecanismos
de para co nseguir p resupu es to ; los meca nismos de re laCió n e ntre las p artes d e la o rga nización , en Otras p alabras, los mecanismos de
arliculación funcio nal.
¿Por (lUC
dc~t:nraliL?
El Estad o se e ntie nd e como "la agru pació n
p erm ane m e de Individ uOS unidOS e mre si p or
lazos de so lidaridad y auto ridad , establecidos
en un territori o determ inado"''') y la eStructura
guhern ame nt al es la he rra mien ta de la cual se
vale e l Estado , para adm iniStrarse , los Estados
se dife re ncia n unos de o tros por la form a e n
q ue defi ne n:
1.
2.
_ ~.
...
S.
(,.
La divisió n lerrito rial y e l grad o de aulOno m ía o de pend encia de cad a un a d e esas
divisiones: regio nes, loca lid ades, e lC.
La d ivis ió n d e respo nsabilidad e para e l
cum p lim ien tO de las d ive rsas fun cio nes:
Minis terios, Secre tarías, Áreas fun cio nales,
e tc.
Los mecanismos de represe nlación de los
dife re ntes secto res sociales e n e l gobie rno .
Los nive les de auto rid ad de cada uno de
los respo nsables de las áreas fun cion ales.
Los mecanismos y ó rganos de co ntro l.
Las fo rm as de cap taciÓn, asignació n y aplicación de los recu rsos.
LoS Estad os no son sistemas estáticOS, sufre n
transform ac io nes en las que se red efine Su estru Clura )' Ia.~ fo rm as d e fun cio namie nto)' estO
es lo que ha ve nid o suced iendo e n las últ imas
décad as , e n las qu e se ha pasado de mod elos
de Estado centralizados a d esce ntrali zados , las
ca usas de eSlas transform acio nes se pu ed e n
dividir e n dos grupos qu e va le la pe na analiza r
antes ele dar p or concluido el análisis de l con·
tex tO e n e l cual se está d ando la descent ralización e n los siste mas d e salud .
Ilazonc"t de índo Je ,ocial
Se hizo cad a ,'ez más evid ente e l d ivo rCiO e ll1re
los gohiernos y loS inte reses de la pohlació n
q ue se supo ne rep resentan, esto llevÓ a un a
disminu ción e n la cred ibilidad e n los gobie rnos cell1 ra les y a un despres tigio Institucio nal
deb id o a la inellcie ncia d e los se rvicios, sumad o a fe nó me nos d e corru pció n , lodO estO
ge neró sl lu acio nes de conO icto e mre las poblacio nes )' sus gobe rn ant es.
En Colomh ia, po r ejemplo cuando e n 1986
se iniciÓ e l proceso de descentralización pOlítica , fiscal)' adm in istrativa, se te nía n docume n·
tados e n e l pe ríod o 1978-1 986, 207 paros cívicos, de los cuales e l 55% recl amaban mejo res
servicios públicos (Re,'ista Foro Nacional po r
Co lomb ia, Pedro Sa ntana). la desce ntrali7-llciÓn
se planteÓ e nto nces como un meca nismo para :
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\allUl
•
•
•
•
•
•
Ace rcar las decisio nes a la comunidad .
Cre ar meca nismos efeclivos d e participación .
Reo rie nlar e l foco d el confl ictO.
In cre me nlar e l grad o de edu cación POIiIIca d e la comun idad .
Mejo rar los proceso. de planeac iÓn .
Desarro llar proce sos de contro l efec tivos
sobre la gesliÓn .
•
•
•
•
•
de índole ecoJ\úlllica
RaL.(}le~
La neces idad de cOlllar con ESlad os mis e ficie nles, la globalizació n de los me rcad os, la
alta de ud a CXle rn a d e los p aíses en desarro llo
y e l auge de l mo de lo eco nó mico neolibe ral,
qu e propugna po r un a economía de mercado
abie rto , co n una reeva lu ació n de l papel de l
Estad o e n ese me rcado , fa vo reció las re fo rm as
de. celllralizad o ras con la illl e nción d e:
•
InCre me lllar la ca pl ació n y ge ne ració n de
rec urSOi', qu e se traduzca n en un aum enlO
•
•
•
•
I
I
La consecue ncia final d e estos prohle mas fue
e l bajo impaclo produ cido po r e l sistema el e
salud sobre la situ ació n d e mo rbim o rtalid ad
de la po blació ll , lo qu e genero, la necesidad
de realizar cambios o rganizacio nales, entre los
cuales la desce ntralización se co nvirli ó e n una
estrategia Impo rtanle que ade mis, e ra cohere nte con la o la d e re fo rm as d esce ntralizad oras de los Es tados.
VE'l/T..\)AS y DES\"E'TAj.\S
DE L\ DESCE'l/TRA.lIZAC IÓ,
sos.
V~nla
Me jo rar los meca nismos de vigilancia y
cO lllro l po r p arte d el Estado .
La dbJlcr, idu.
Subdesarro llo d e la capacidad ge re ncial de
los ellles locales.
J,
na progres¡" a disminu ció n d e la eficiencia e n la ulil lzación d e los recu rsos .
Escasa parlici pació n ele la comun id ad e n la
o rgan izació n )' evalu ació n d e los se rvicios
de sa lud .
Alejamie nto e ntre las accio nes)' programas d e salud d e las realid ades locales.
Alta d e pe nd e ncia de los n iveles ce ntrales:
regionales O naCio nales .
Il ajo compromiso d e las aUlo rid ades locales (municipios, distritos, d e partame lllOS ,
provi ncias), con e l secto r sa lud .
d el crecimie nto eco nó mico d e los países .
Disminuir e l papel ejecuto r de l Estado, al
e lllrega r mayo res respo nsabilidades a los
p artic ulares.
Mejo rar la efi cie ncia e ll el uso de los reC ur-
La d esce ntra lización como alt e rnativa e ntrega
mayores respo nsahilidades y rec ursos a los gobi ernos locales y de ja e n los e llles ce lllrales
la resp o nsa bilid ad de la planeació n , la ge ne ració n de no rm as y po líticas y el eje rcicio de los
mecan ismos de Co ntro l.
La o rgan izació n d el . ecto r salud e n la mayo ría de los países ha sid o un fie l re fl ejo de
la silu ac ió n plalllead a gloha hn e llle, e l mo de lo
pre,'ale nte e n los an os 70 y 80 de siste mas nacionales de salud (SNS) estaba caracte rizado
po r un a admin istració n )' planificación cenlralizada, e n la qu e los miniSle rios d e salud
e ran los e ncargad os d e asignar rec ursos, de fin ir priorid ades )' fo rmular po lÍlicas, no rm as y
programas, entrega ndo la resp o nsabilidad de
la ope ració n a los gobiernos locales esto ge neró proble mas, tales co mo :
"1,
j:.,
La ce nlralizaci6 n sec to rial
pe rmit e conce ntrar los esfue rzos e n aque llas
acciones priorit arias a la p o blac ió n ge ne ral, la
desce ntralizació n llevad a a cabo sin una ce ntralizació n d e po Hlicas ge nerales y sin vigil ancia )' co ntrol efectivos, posibilita la dispe rsió n
de recursos y esfu e rzos qu e dilu ye n la pro babilid ad de impac tar los pro ble mas d e sa lud .
La a pariciun dc feudo_. ES frecue nte qu e
la co nce ntración d e auto rid ad )' rec ursos, e n
e llles o person as qu e n o tengan la su fic ie nte
cap acidad administrati va o conciencia el e un i·
d ad o rganlzacio nal, de rive e n la aparic ió n d e
reglo nes -auIÓno mas", qu e fun cio nan po r fu era d e las d ireclrices nacionales.
Co nflicto cn tre l0'
intcre
~e
tlaci()
nale~
in
.
tcr~
I()cal~
y
1()~
En razón de las dife-
re ncias regio nales , pu ede n surgir d iSputaS
e ntre la nació n qu e prio riza acciones hacia
de le rminad as áreas, bien sea e n razón de silu acio nes d e riesgo ge ne ral o de compro misos
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-,.--
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J
J
internacion ales, y los e nt.es loca les qu e vi ve n
una rea lidad local difere nle de l pro med io nacio nal y pued e n no e nco ntrar jUSlincació n en
las po lílicas nacio nales.
ACC!Jltuación de l¡h
dift:r~Jlca;\
entre re·
¡.:innc'. La falla d e gradu alid ad e n la implanlació n de un proceso d e d esce nlralizació n
pu ede lleva r a qu e los e ntes loca les d e mayor
desa rro llo, c ue nt e n con mayores prob abilid ades d e éxilo e n la geS lió n, con un crecimie nlO ace le rado, que marcaría dife re ncias exo rb ilanl es fre nle a aque ll as regio nes o in Sliluciones, qu e ad em :is d e asumir un as nu evas
res po nsabil id ades d eberían recupe ra rse e n e l
corlo plazo d e s u re lraso adm iniSLralivo, econó mico y lec no lógico.
sometid as a meca n is mos d e sa nció n po lílica ,
adminiSlraliva O pe nal.
Intc¡:ración de ft'cu",o" Quizás una d e las
d incullad es mayores para e l seClo r salud , ha
sid o lograr los meca nismos d e integració n
inlerseclOrial para lleva r a cabo accio nes qu e
mejore n las co nd iciones d e viela de la població n, con un e nfo que epide mio lógico, I.a
descentralizació n pe rmite que los gobie rnos
loca les, e n caheza d e su auto rid ad máxim a
(a lcaldes , gobernad o res , e lc.) , d esarro lle n
pla nes locales o regionales , e n los cuales las
accio nes d el secto r salud se inse rte n e fecth'ame nte d entro d e un plan ele desarrollo global,
para alcan za r así la co here ncia e n la planificació n qu e es la única pos ibilid ad d e garantizar
el éxito e n la geS liÓn.
la c:arctH:ia de rccur ... n bUlnanu ¡doneo. I.a
desce nlralizació n exige qu e los respo nsa bles
de las instilucio nes cue nte n co n la ca pacil ació n )' ex perie ncia suficientes para asum ir
las respo n sabilid ad es d e legad as . Es común
e l caso d e go be rnantes loca les . in ninguna
fo rm ació n pro fesio nal o d e dlrec lo res loca les
de sa lud si n fo rm ac ió n o expe rie ncia administrati va .
Raciunalidad y unificación . Se es pera qu e
cuando los e nles loca les (gobiernos , hosp llales , instilulos, e lc.) e bace n res po nsables d e
plan incar sus acciones l' de captar sus reC ursos , se haga n más con scie nt es d e la as ignació n
de los mis mos a las prioridad es más impo rlanles d e s u co munid ad , aú n más si exlSle n
mecanis mos de vigilancia efeclivos po r parte
de la comunid ad (se acerca e l go bierno a la
ge nte) , eSlo evila el elespilfarro d e rec ursos, lo
que es co mún cuanelo "no se es parle el e los
pro blem as".
Partic.:ipaciüJl en la
~c;\li()J.
La d esce ntrali.
zación co nlleva la poslbilldael de ace rcamiento
de l gohi erno a la pohlació n, bie n sea po rqu e
se desa rro llan meca nismos electo rales locales
o po rqu e se desa rro llan procesos d e veeduría
com unilaria o de participación de usuarios
e n las e mpresas de servicios públicos , lo qu e
o bliga a las a Ul o ridad es a ser Iranspare nles e n
s u gestión , ya que ele lo contrario se ve rlan
de ... alud adaptadu ... a la, IlCCe·
Pr()~anl
La "Ianeació n loca l p e rm ile
co nocer clara me nte las necesidades d e la comun idad , los rec ursos dispo nibles y con e llo
de nnir las priorielades de acció n y las eS lralegias más adec uadas a resolverlas, co nlrarlo a
lo qu e sucede co n loS programas n acionales
de lipo verlical , que niega n la existe ncia d e
d ifere ncias regionales e impide n la ad ap tabilid ad a rea lid ades específi cas.
~idae,
I()cale~_
Mcjoraulienlu de In ... Iliecanhn\o, de COJl·
Lrol. Las te nd e ncias gere n ci ales mo d e rn as se
o rie nl an a resa ltar la impo rtan cia d e los meca nismos d e a Uloevalu ació n l' a utoco ntro l,
prom ovie ndo las fo rm as d e pa rtici pació n d e
quie nes d esa rro llan las accio nes y las dirige n
e n la re defi nició n de rumboS a p artir d e la
eva luació n . I.a d esce ntralizació n ub ica la
mayor respo nsabilid ad e n la evalu ació n y e l
co ntro l e n quie nes pl anifica n y ejecuta n las
accio nes.
En la l;lh'" Sol se prese nLa una co mparació n
e ntre algun as caracleríslicas que lie ne los mode los de Estados o Gobie rnos d escentra lizados y ce ntralizados, vale la pena e nfa tizar qu e
dadO que el s is le ma de salud se inse rla e n la
o rganizació n global de l Estado , su estrUCtura y
fun cio nam ie nlo o bedecerá a dicho esque ma,
lo que lrae consec ue ncias positivas l' negativas
para e l efectivo cumplimiento ele la. fun cio nes
ese ncia les d e salud p ública,
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\allUl
"1,
J,
I
I
Tabla 5-2. Caracteríslicas comparadas de goblemos centralizados y descentralizados .
Característica
Gobierno centralizado
GobicfllO descentraliL.ado
Gradu de autounulia de
10:0. ente, tcrrilorialc,
' •
:M Intlno.
Máximo o regulado.
Papel de J()~
cClltt"'d.lc!'t
oq:.anj!'lluo,
Normatizador y ejecutor.
Regulado r.
Papel de
elt~
Il)~
terrÍluria]c,
de coutrol
~lecaui!'n(),
Captado u ) ejecucióu
de recur,(l,
Papel de comunidad
de plallCacitlll
l'Of~
Planificador y ejecutor de las acdo-
EjecutOr de accio nes.
nes.
Ejercidos por el gobienlo central. Centralizado y autocomml periférico.
Responsable el gobierno central.
Con respo nsabilidad e ntre gobierno
central y periférico o local.
Participación leJana_
Participación efectiva.
Centralizada y normativa.
Descentralizada j ' adaptaliva.
DESCE:-ITRALlZACIÓN
DEl SISTBIA DE SALl ID
mante ngan ce ntralizad os, más que e n la ejecució n , en la no rm atizaciólI )' asignación d e
rec ursos .
El proceso de descentralización e n salud exige un a evaluació n previa d el fun cio namie nto
secto rial, se deben de finir clarament e los prohlemas qu e pre tend e n se r resue lt os y los resultad os fi nales espe rad os.
Es impo rtante te ner e n me nte q ue lOs
grandes relOS e n salud es tán cerurad os e n e l
proble ma de la cobe rtura de servicios de sa lud
y e n e l impac to sobre los faclO res d e riesgo y
la mo rbim o rtalid ad de la p oblación , esto quiere d ecir que si se de term ina cualqu ie r tipo de
reform a o rganl zacion al, esta debe te nd er al
mejor logro de los o bjeti vos planteados y no
hacer de la reform a un fin e n sí mi sma.
Las preguntas qu e debe n ser res ue lLas
cuand o se desa rro lla un proceso de desce ntralizació n e n salud son las sigu ientes :
1.
¿Que
rC~I)(ahilde,
!'le dc!ttccntraIiLall!
Es necesa rio definir qué servicios, acciones o
pr
og
r a m a.~
se e ntregan a los e ntes loca les o
regio nales y cuáles se mantie ne n e n el nive l
central, es co nvenie nte, po r eje mplo , q ue la
respo nsabilidad sobre algunos program as que
se e nca minan a resolve r pro blemas de tipO e ndé mico o e p idé mico d e cobertura nacional, se
Tambié n es posible desa rro ll ar procesos
de d esce nt ra UzaciólI po r inStituciones, po r
ejem p lo hosp itales , brindándo les auto no mía
adm inistra tiva }' eco nóm ica , es conve nienl c
de finir UII plan gradu al qu e no expo nga a las
e ntid ades a la criSiS debid a a la falta d e preparación para as umir una gestió n autó no ma ,
OLra alte rn atÍ\'3 es la desce ntralizació n po r lI iveles d e ate nció n, al e ntrega r a las localidad es
la respo nsabilidad de los nive les prim arios y
mante ne r ell e ntes nacio nales o regioll ales la
res pOllsahilid ad de los niveles de mayor compleJ idad y alca nce.
2 . ¿I1aci::} que Ili\'cl ,e hará
hl dc~ltraiL.;ón!
Dado q ue la adm inistració n d e los servicios d e
salud se fund ame nta e n la defi nició n de es pacios geográfico-poblacio nales, es importante
qu e la Jerarqu izaciólI d e los e ntes adm inis trativo, coincida con dichos espacios; e n ge neral
tod os los países cue ntan con tres niveles territOri ales , uno ge ne ral (la nac ió n), un o regional (de partamentOS, estados , provi ncias, e tc.)
j ' uno local (munici palidad es, distritos. e tc.) .
La descentralizac ió n se hace d esde un ni vel jerárq uico central hacia un o perifé rico, es d ecir,
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J
J
que pu ede ir d e~ d e la nació n hacia las regiones o de las regio nes hacia lo local.
Un caso parlic ular es e l d e las grandes
ciud ades e n d o nd e e l proceso d esce ntralizado r pu ede llega r a re parlicio nes aún me nores
como los barriOs, las zo nas, las com un as, elc.
r inalm e lHe e l n ive l d" desce lHr3lizació n
debe ajuSlarse al d po d e aCli vidades desce nlr3 lizad as y a la capacid ad d e respueS la y desarrOllO adm ini SIr3livO de qu ien va a asum ir la
res ponsahilid ad .
3 . ¿C()¡uo!-te hata
elna~jo
de lo!-t
rCu~(),?
Es uno d e los aspeclOs claves para e l éxilO d e
la d escenlralizació n e n salud ; dado que las
fu e lHes d e finan ciamie lllO seclOrial so n la n vari ad as, es fundam ental defi nir, cómo se hará la
capl3ció n d e los mismos y la diSlribución d e
aqu ellos caplados p o r o rga nismos cenlrales,
eSla d islribucló n debe ser pro po rcional a crilerios d e o rde n d emogránco, e pide miológico,
de eficie ncia e n la geslió n y a las condiciones
socioeconó micas de la po blación . La le nd e ncia
aClUal es a mode los de aseguram ie nlO e n los
c u a l e~
las pe rso nas apo n an d e acu e rdo a su
capacid ad de pago y el eSlado subsid ia SÓlo a
q uie nes no lie ne la ca pacidad de aseguramien10 ple no (s isle mas de co ntribu Ció n y subsidio).
¿Cuale, ~cran
3rl ic ulaeJtlrc"tt
-1 .
•
•
•
•
6 . ¿Cómo ~e de-arrollar:i el proce,ol
La d esce mral ización e n sa lud debe se r un proceso p rogresivo, regulado y fl exible, que vaya
perm ilie nd o respo nsable me nl e as umir las
nuevas fun cio nes. para e llo d ebe n llenarse los
siguie ntes requ isitos mínim os:
Verificadon eJe
coudicione!'> nuuhna!'>
la~
para a~umir
la rc,pon~abild
. Este proceso debe lleva rse a cabo po r q uie n hace la
recto ría, es frecue nte ulil izar mecanismos de
ce rtificación , e n los cuales se analiza la silu ación de l orga nismo fre nle a unos e. lánd ares
previame nle de finid os.
Voluntad política. Se relleja e n la d eCiSió n d e
los orga nismos ce mrales e n efec lu ar y pro move r el proceso, e llo signi fica pérd ida de pod er
de quie n lransfiere recursos y aUlorid ad .
In, Ulccalli"tlllth
~ \.,iJ:nacl
La desa rliculació n y alOmizació n d e l sislc ma
es uno d e los riesgos mayores d e un proceso
de descelHralizació n, po r la otO es imporlalHe
le ner clarid ad e n los meca nismos arliculado res ele l sistem a; e nlre Olros te ne mos:
•
lo, mecan ismos d e vigil ancia y co nlro l de los
o rgani smos ce mrales qu e evile n la d ispersió n
de accio nes )' rec ursos.
Para e llo exi sle n meca nismos como : las
sa ncio nes a los respo nsables de las d ecisio nes;
la ime rve nció n a las inSlilu ciones po r Órganos
, uperio res; la revocalo ria de lice ncias O aUlOrizacio nes de funcionamie nlo; la Sus tilució n d e
res po ,'sabilid ades po r em es su perio res. e tc.
Los ro les de recIO ría , o pe rac ió n, vigilancia
y cOlllrol.
El sisle ma d e in fo rm ación en sa lud .
Las: re lacio nes e ntre nive les.
Los sisle mas de apoyo: comunicació n,
trans po rte , fi nancie ro, etc.
La planeació n global )' la fo rmulaCió n d e
p olÍlicas y no rm as ge nerales.
5. ¿C()1110..,e ejercerá la "igil3llcia y conlrol?
Debe n qu ed ar definid os clarame llle meca nismos que pe rm ilan evalu ar periódicame lHe los
resullad os parcia les )' fi nales de las accio nes,
esta respo nsabilid ad d ebe ser comparlida e nlre los dife re ntes nive les, )' co nsec ue nle me nte
tic
recu,o~
.
La descentralización
exige que la e nlrega d e las respo nsa bilidad es
sea anLecedid a po r la e ntrega d e los recu rsos,
ésta es la expresió n de la volunlad polílica y se
podda d ecir la real d esce ntralización .
Dc,arrollu "dnlini;,tralh·o . Se dehe procurar
qu e con anleriorid ad a la enLrega d e resp o n. abilid ades se inicie n las accio nes de d esa rro llo
de la cap acid ad de ges tión , qu e pe rm itan posteri orm ente te ner condiciones , si no Óptim as,
po r lo me nos favora bles al proceso.
C.apacitacitlu del
recu~o
hunlano. Es ind is-
pensable pro move r la ca pac itació n de l rec ursO hum ano e n 3SpeclOs adminiSlrallvo . o gere " ciales, sohre lod o , e l pe rsonal d e la salud
q ue ejerce d a posiciones d e nundo e n la aILa
O median a direcció n ; lamhié n es impo n anLe
darle cabid a a Olras áreas d e fo rm ación, como
la e p id e miolog(a, e l mercadeo , las fin anzas,
los siSlemas, e tc.
58
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/,
Planeadoll local. Al partir de un diagnóstico
de la siluaclón se hace necesario definir hacia
dónde se q uiere llegar )' medi ante cuáles estralegias )' acciones_ La planeació n es un a expresión de organización )' presupone que los recursos va n a ser aplicados a la solución de necesidades lécnica mente definidas y co ncerladas .
La descenaralización e n sa lud e n Co lo mbi a se
enm arcó e n el proceso global d e descenaralizació n del ESlado colo mbiano , que se inició
en 1986, )' que implicó una desce ntralizació n
po lílica, ad mini straliva )' fiscal, cuyos co nle nidos básicos e ran : la e lección popular de alcaides, la Iran sfere ncla d e res po nsabil idades a los
munici pios, e ntre e llas la salud ; la asig nación
de recursos econó micos a los municipios, esp ecialm ente la Iransfe rencia de d ine ros procede naes del impu eslo a las \'enlaS , la e nlrega de
respon sabilidades e n la ca ptación de algunos
IribulOs a los municipios y la lransformació n
de algunos o rganismos, co n e l fi n de apoya r
el proceso.
En 1990 se promulgó e l marco legal ,t-I
po r medio del cual se dió Inicio a la desce ntralización e n el seclor de la salud , co n e llo se
bu scó: mejo rar la efic ie ncia sec lo rial, redefi nir
relacio nes co n e l secto r pOlíticO, incre me naar
las fu e nt es de financiación , ad aptar e l siste ma
a las nuevas exigencias del Es tado. Las principales carac leríslicas de la refo rm a fu e ron :
Dellnició n d el alcance d e responsabilidades de los municipios , departamentos y
la nación . Se basó e n e l princip io d e qu e
la nació n a través de l Minlsle rlo de Sa lud ,
se ría e l en te trazador de políticas generales y ejercerfa las funcio nes de vigil ancia y
co ntro l organizacional, los departamcnaos
adaplarlan )' pondrían e n ejecución dichas
políaicas en e l nive l regio nal lo m ismo que
Ins municipios, e n el nive l local.
l. Enlregó a los municipios la obligació n de
respo nder pnr los servic iOs de salud prestad os po r instilucion es d e prime r nh'e l de
alención y a los departam e nlOs los de segundo y terce r nh'e l.
_~
Obligación de qu e los e nt es lcrrilorla les
(de parlame ntOS y mun icip ios) creara n
1.
/
o rgan i. mos d e direcció n (direcciones municipales )' dc parlame naales de sa lud) co n
el fin de dise li ar y po ner e n ejecució n los
planes de sa lud a su le rrilo rio , asl como a
eje rcer el manejo de los recursos nnancieros correspondie ntes.
.. Reorientación de algunas d e las fuenles de
financiació n del sislc ma hacia los municipios , se rede fin e n las fu e naes de recursos
al seclor_
S_ Reorganización d e la eSlrU Ctura de la.
instituciones prestadoras d e servi los de
salud , Jo que busca ma)'o r aUlo no m{a )' capacidad de gesliÓn.
6_ Rcdet1 nició n de los meca ni smos d e manejo d e l recurso hum ano e n e l seClor, a
través de la implamación de la carrera administrativa, qu e hu sca superar la d epe nde ncia de faclores polflicos e n e l manejo
seclOrial, a lravés de un procedimie nlO
mucho má. lécnico.
Definición d e los req ui sitoS mín imos que
de be n cumplir los municipios y de parlamem os a pode r asumir la salud e n Su respectivo le rrilo rio , para cu yo cumplimie nlO
se defi niÓ un pl azo de ci nco a.ios.
En la implanlación d el proceso se prese nl aro n
problemas de diversa (ndo le , especla lme nle
por la falla de claridad en la asignación de los
rec ursos financieros , que generó rechazo por
parte de los gobernames loca les )' que so lamenle e mpi eza a aclararse gracias a una re forma de la Carla Constilucio nal e n 199 1 )' a la
promulgación posle rior de nue va. leyes que
de nnie ro n los crile rios para la asignación de
rec ursos econó micos a los c nles te rrilo rlales y
clarificaron sus responsabilidades.
Además se tran sform an los meca nismos
d e funcionamiemo d e la pres lació n de los
se rvicios d e sa lud e n e l país, a raíz de la creació n d e l Sis te ma Ge ne ral de eg urid ad SOCial
e n Salud qu e redefi ne los meca n ismos de
fi nanCiaCió n del sistcm a; define los plan es d e
se rvicios; involucra a lodos los suhsec lores
de la sal ud (privado, p ú blico y seguridad socia l) e n la prestació n de los mismos; e nlrega
la res pon sa bil idad de la planeación y ejecución d e las acciones de sa lud pública a los
e nles lc rriloriales (municipios y deparaamentos), co n rec ursos fi sca les )' las d e preslación
de los se rvicios a las in slitu cio nes hosp ilala-
59
ERRNVPHGLFRVRUJ
,_.
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-,-
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1011
J
J
rias (Inslitu cio n es Preslad o ra s d e Se rvicios d e
Sa lud IPS) y a las e nlid ad es e nca rgad as d e l
reca ud o y adm iniSlrac ió n d e los rec ursos d e
los af1liad os al s isle m a (Empresas Pro m Olo ras
d e Salud EPS) .
lo.. actores secto ria les con m iras a garantizar
el acceso a la po bl aCió n a servicios d e salud
eficaces.
BIBLlOGR_\FÍA
1.
CO'liCLCSIOI\ ES
La d escenlralizació n es un mecanismo efeclivO para acercar las d ecisiones y los rec ursos
a la po blaCió n y sus pro ble mas . Se abre com o
un a ahe rn al.iva illle resanle para e l seClo r d e la
salud e n la búsqued a d e eSlralegias qu e pe rmila n alcanza r las me las pro pueSta. e n cobe rluras e imp aclO, e n las distinl as co nfe re ncias y
can a. d e inle nció n d e los países.
En especial posibil ila la pla neació n loca l,
la particip ación social , el d esa rro llo adm in islralj,'o, la e ficie ncia e n la aplicació n d e los
recursos, lo que po dría reve n irse e n mejo res
resullad os fre nle a las condiciones d e mo rbimo rlalid ad d e las po blaciones.
Debe asum irse res po nsable m e nle, e nle nd e r que Su d esarro llo pu ed e significar ame nazas , que de no superarse irían en delrim ento
d e co ndicio nes ya alcan zadas y compre nde r
que pos ible me llle hace p arle d e un circ ulo
que po d rfamos d e no mina r: ce lllralisI3 d esce nlralisla, ya q ue e n la m ayo ría d e los casos las
diversas o rganizacio nes se mu eve n d e uno a
OlrO po lo cíclicam ellle .
Los procesos d e d esce nlralizació n d e be n
m a neja r co mo consigna básica la b úsqu ed a
d e la e llcie ncia. La m a.ximizac ió n e n e l uso d e
los recursos es un a respo nsabil id ad d e lo d os
l.
3.
..j .
5.
6.
8.
\"\-ee"-",,"ic,- Tl. Ludw ig vo n Be rlala n ffy
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T heor)'. Ce nle r ro r S)'Sle m s Researc h. Wor·
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mayo d e 2011.
\"\-orltl IIcallh Organ;.l3Iiun. Funcio nes
d e lOs Siste m as d e Sa lud . hup :!: vww.who .
in 10 picsJh eahh_sys le ms/es/. Co nsullado
e l 6 d e jun io d e 2011.
Pan AUlcrican Jlcahh Or~aniL'ol
.
Fun ciones Ese nciales d e Salud Pública .
hup :!. v ww. pa ho.org/span ish/c1 pm/slld/hpl
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2011.
Me". V. Teoría co nSlilucio nal e inSlilucio·
nes po lílicas. 5a e d . BogO tá: Edito rial Te·
mis ; 1994.
I.e> lO del 10 de enerO de 1990. Po r la
cual se reo rganiza el Sisle ma Nacional d e
Sa lud y se dicla n Olras d isposiciones.
l.OIl,I;lu<.:Íón Politica de Culombia
1991. Salllafé d e Bogolá , 199 1.
LC) 100 de 1993. Sis le ma d e seg urid ad
social illlegral.
60
ERRNVPHGLFRVRUJ
\allUl
"1,
J,
I
I
Gestión de servicios en salud
INTROD\ tc c:tÓ"l
Las fo ron as de e nte nde r y ate nde r la salud va·
rían de acue rdo co n las co ndicio nes histó ricas
q ue experime ntan los grupos hum anos, y han
sido h as ta hO)' obje to d e discusió n . A pesar
de qu e desd e 1948 la O rgan izació n Mund ia l
de la Sa lud (O MS) , d efi n iÓ la sa lud con una
pe rs pectiva amplia que inclu )'e e l bie nestar fí·
sico, me nta l )' socia l, e n mu chas regio nes de l
mundo esta ca tego rla se sigu e redu cie ndo a
la ause ncia d e las e nferm ed ades reconocid as
por la medi ci na. La O MS al seguir eSta linea,
ha insistido recie nte me nte e n qu e p ara mejo·
rar la sa lud d e la ge nte no basta co n los se rvi·
cios mé d icos tradicio nales, es impresci nd ible
actu ar también sobre sus de te rmin antes socia·
les, culturales, econó micos )' ambie ntales " 1
Las nu evas te nde ncias e n la compre nsió n
de la salud )' en la admin iStració n d e los rec ur·
sos, de manda e l d ise rio de se rvicios integrales,
siné rgicos , articulados y de bu e na ca lidad que
respo nd an a la complej id ad de la salud y Sus
d etermin an Les. 41
E. te ca pitulo re"i. a las princi pales caracte·
rlsticas de los se rvic ios dirigidos al cuid ado y
protección de los procesos vitales )' sus de ter·
mln antes , )' destaca algun a de las discusio nes
más impo rtantes relacio nadas co n la gestió n
de se rvicios d e salud .
LAS ACCIONES DE L\ SOCIEDAD FRE:IIl'E
,\l. PROCESO SAll' D
ENFR~IDA
La sa lud d e las persona, e , una d e las dim en·
sio nes de l proceso vital, pro fund ame nte re la·
cionad a co n las exp erie ncias q ue d e no mina·
mos enfe rm ed ad es , pe ro también con expe·
rie ncias pos itivas co mo el disfrule de la vid a,
la rea lizació n d e las necesid ades fund ame nta·
les , la posibilid ad de desarro llar las po te ncia·
lid ades , la ca ntid ad y calid ad de arios vividos
)' la capacid ad d e co ntribu ir al bie nestar de los
de más. La sa lud , tantO e n sus co nce pcio nes
restringid as como e n sus enfo ques más am·
plios e integrales ba s idO co nSid erada po r las
difere ntes c ulturas como uno d e sus va lo res
más preciados, ad icio nalm e nte, e l goce d el
grado máxim o d e sa lud qu e se pueda lograr y
la ate nción requ e rid a p ara su pro tección son
reco nocid os corn o de rechos e n los acue rd os
inte rn acio nales ' "1 )' e n grad o variable e n las
legislacio nes d e varios países .
I.a preocupació n po r mejorar la salud y
cOlllro lar los pro blemas que la afectan, ha ge·
ne rado e n cad a o rgan ización social dife re llles
mod elOS de Illle rve nció n qu e ca mbian a lo lar·
go de la histo ria, apoyá ndose e n di fe re ntes co·
noci mientOS que incluye n la magia , la re ligió n ,
e l saber l)o pular, la ciencia y la tecnología.
Según la fo rma como las o rganizacio nes
sociales ge neran , co ntro lan )' aplican los re·
cu rsos, pu ede hablarse de sistema. d e salud
po pulares , de be nefice ncia, privad os, es tatales
)' de segurid ad social,lo cu)'as caracte rlsticas se
prese ntan e n la t;lbla (,.1. Cada uno de estos
mod elos desarroll a sus pro pios princip ios de
racio nalid ad , que aplica p ara hue r.·e n ir e l pro·
ceso salud·e nfe rm edad .
Debido a la complej id ad d e l proceso
salud·e nfe rm edad, de su. d e terminallles v,
de sus co nsecue ncia. sobre el desa rro. llo v el
bie nestar d e la socied ad e n su con junto , las
acciones r e qu e rid a.~ p ara mejorar )' prOtege r la
salud debe n realizarse de fo rm a comple me n·
taria )' articulada e n dilere llles áreas: sobre
e l ambie nte , sobre las condicio nes sociales, y
sobre los individuos. Algun a... d e las inte rve n·
cio ne. realizad as sobre las perso r\ as se co nl1.
guran co mo se rvic ios, e n e l ca.~o
d e la salud ,
los servicios individu ale. )' co lecti vos , son una ,
pe ro no la ún ica , fo rm a de actuar sobre el pro·
ceso sa lud e nfe rmed ad .
.
61
ERRNVPHGLFRVRUJ
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(;c.,tión dc ... cnicio .. e n !Sa lud
Tabla 6-1. Modelos de respuesta social frente al proceso salud enfermedad.
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I\)bbción ol'l'tho
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expres::.das I>or la 1>Ob laAUlogesliÓn de l:as Nec~
familias y c..'U mun.i- c i6 n , e n su propio Ic:n1,PlIaje, (protecció n ,
dades, freme a s us 3f« IO. co municación. alime ntación. a l·
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neccsl d:adcs
y problem as.
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ses 1>08e(."d o ras de lllul:1Il inicia Lrnc nte e n té rminos é ticos
la riqu cl'.Ol :sodaJ y religioso:s. lut.1;O en té rmino:s cic: ntifi·
para :unon !guar 105 COSo
confllclos soc.l:alcs, · lntcres ccnlCldo en I3s cnfcnncd!A(lcs: d e
medQnl e don:u;.iÓII
de s us excedent es.
lnlcrés d e t1i,"Cnl cs
1l3t'l iculares 110r dlle ner Uli.tidad C't.'Onóm ico. a pan i.r de la
:ucodó l' de I ~ nec.:'(.'Sidades d e sa lud
de la pdl lación.
los pobres (e n . ~ Ol' e d:;¡
es
inJ ec~'ios:lS,
p roblcmas m31crno-l nfantlJes).
· El Interés se ccntr'3. e n servidos rentahlcs.
. Ig nora p rob lemas s ujelos a
('.3r3l1cti"tiC:b de o raciÓn
(; uaJ<luie r l>ersomt (Jue • Recu rsos p n)l'iOS d e 1ó'iS comunidades y las íamilias ,
pen c ne'.tco. a 1.. comu- • El age nte es un mi cmb rode la co munidad ,
nldad .
• La Imcrvcnd6n es una Imcra«ló n que forma pane de las no rmas sociales .
• u int ervención es "' ~r.ul[3
" o Il:3Jtld a en especie .
• Tecno l03ía -simpl e" e n Sus re(lucrimicnIQS, basada e n el sabe r I>OI>U loar.
~ 1 ri;t-'izado).
• Servido pel"MJ nalizado (no indu
• Cobenuras:un Has (cxJslc n e n casi lodo e l mundo) .
• Dlrlgk'los :a Jos poores • Gr:lluhos 1 )3l'2
l o.~
llóbrcs.
(sin c:apacidad d e · Pagados oon excedentes des lin:.dos a la s alud d e los póbres (limos nas, Ieg:._
1>31,'(0) ,
dos. omx ilios) .
• G ru pas
prlorkarlos · los t1 h"e:nt es fueron InJ dalmc nlc volunt.'U'los. lu<1,"O proíeslonales .
(m ad t't."S y nii\os) .
• c.e nu '3e1o.~
en c l hos llital ele bcncflccncc yen 13s en fcrml."(Jadcs o~
nl c , 3S
ele
• l.os e nft n nos se d en o- los poores.
minan "'PQdentcs".
• Rccu rsos t C' n ~
l cosvn
r L,b
l es
' n el gradodc :lpo~'O
de los llIñn troDOS.
• Dlrlgldo a los ~ l c n- • w necesidad es de salud ye nfc rmcdad d cn ncn un mCl'<2lo.
tcs": dlcnte es qulel' • los servidos d e s:alud son
ex te rn::tlid::t· 1" 1« 1.:. 1)382.
d es (me.ntaJes. am bientales y sociaJes) .
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• El die: nte: es un
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let'C3nd!.
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que t'CS1)C)nele n al lllCtC2do, CSllccial.
me nte en lo inme di::aco (cur.u; i6 n).
• Se co m.."e nmm e n las e nfe rm edades orgán icOl:S y s us ronsc,x1.le nci;ts.
Il leno de dcrech os • t os scl'\'tcJos son
comp~
110r los us uarios '3 IlM\'ccdorcs priV3dos o:a
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paga .
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cado. ydlfc:rcndad05 como compc-Ildorcs.
• Pri vUcF:ia l3 ~ ~cl a cl y b cllc lellcla como faaores etíticos quc (!cl cm,uun la
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reducir costos y maximiza,r utitidad cs .
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vicios y ~f"3
01 lz , a r la sa lud.
y la sociedad 1 l:3~
ga.rantiz-ar los d e·
ra:oos ci udad an os
en e l cam po d c 13
sa lud .
lnt c.rb: de los paIro-- • La e nfermedad . lnc3paclcbd . vejez y
1\05 en m antCller la muerle ICIlt l)t'3Il:l de 13 fu Cf"'.1.:3 de 1f2b:ajo
d e 1;M:m.l u c red uc..'Cn 13 I)n X IU C livd
~
soco l y
sa lud d e la íu er~
trabajo.
a.men.a1';l.n la 5q,PlIritbd dd ~1ado.
• El Es mdo y los pan Icultlres dd>cn proleger 13 fu erz3 de 1I",jl3jo.
~ .
• Cobc-,nuras limi tadas a .' e n tos con ca cldad de
Dirigido a la prolaci6 n • La ~ du
es un t.'Um pone nt c dd orde n público.
general
• l.3 sa lud dell t':tlajador es un requls ilo para la productividad .
• l.()$ 5Cn'iclos son w-a nlllos Jl:3r3 el usu:arlo y ~ u COStO es Il:3Jtld o por 13 1)()I)I:adún mediame impu~1os
.
· 1ecnologLl varlm le segú n d Ill3nejo de los ra:u rsos públi cos .
• Ot-sarmllad a en ¡l3JSt!S ricos. DqlCfldlcote del p ::Ús . En los ll3iscs pohrcs:
cq uil)OS oosole los y su miniSl ros básicos ins ufk iCI\tCS .
• Cobc:.nu ras va riablC';5 de ndie ntC'S de la iJl\ ~JS i ón soc ial.
Dirigido al I t':tlaJado r • Objeloampllo va.rl:ble en cada país: en íc.rmedad. Inc.a paddad. 100"3llde'"L des(cOIi:r.lntc) y su f':u:'I)1113 empico, VcjC2, mue tiC, vivienda, l'CCt'eaclhn .
(bene fk i;ui os) .
• Fina
c i ~ i ó n , ~ ri ab
l c : I"' tronos, trab3pdores y Es~ d
o .
• OC'SarroLlo lec no lógico \...ri able <JUe depende de la 1,"C'Sl ión de los recu rsos.
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sobre un p roceso \'ilal¡ los servicios son
NECESIDADES y SERVICIOS
e nlo nces un lipo de salisfaclo r.
Para co mpre nde r e l sign ificado y alcance de
los servicios es ind ispensable revisa r la noció n
de "necesid ad ". ESle lénnino es polisé mico y
ha sid o fue nle d e d iscusión e nlre las ciencias
sociales.1 ., '1 Los eco no m is las s ue le n co nce bir
las necesidades como deseos y ca re ncias individu ales q ue cada suje lo defin e Iibremenle, y
q ue se res ue lve al consum ir produ clOS O se rvicios; al equ ipara rlas a los d eseos, co nSidera n
q ue las necesidades hum anas son in"niras.
Para Olras corrie nles de pensamie nlO, las necesidad es hum anas no son deseos que e legimos Iibre me nle sino requ isitos o ex igencias
que se Impo ne n a las pe rso nas d esd e su nalUraleza bio lógica o su e nlorno socia l.
Algun as de las necesidades se consideran
fund ame lll ales o ese nciales, )'a que conSlituye n requishos insalvables para manle ne r la
inlegrid ad y la supe rvive ncia a lo largo de la
exi sle ncia; eS las necesidad es se d ife re ncian de
Olras reslricciones que pu ede n ser p asaje ras y
aún irrelevanres . Las necesidades fund amenlales se conside ran un ive rsa les y fi n it.as. y se
agrupan e n nu e\'e ca legorfas: subsisle ncia,
prOlección , afeclo , e 'll elldhnielllO, p articipación , ocio, creacióll , Id e lllid ad )' Iibertad .l' '"
l3ue ll a parle de las Il eces idad es hum anas puede n se r res ue ltas po r las personas con re laliva aUIOllo mía; pero e ll mu chas ocasio nes no
so mos capaces de rea lizarlas sill ayud a de los
de más, eSla cO ll(lició ll de Iim ilaclón pe rsOll al
dá o rige n a los servicios; de lrás de cad a se rvicio ha)' una necesid ad hum ana no sa lisfecha,
qu e reclama a)'ud a.
la-'l necesid ades se resue lve n med iallle
sa lisfaclo res , e l lé rmillO "salls racIOr" se ullliza
para desigll ar al med io que nos pe rmile reso lver co mple la o parcia lm e nle un a necesid ad .!"1
Los satisfac lo res pued e ll se r de varios tipos:
•
•
Objeto,
l'Uaeri]~
.
Vivie ndas, a.lim enlos,
•
de cOJuunicaruo, () relaciunar-
l ' orn13~
no, con Olrn,. Apoyo psicológico O emociOllal, manifestacio nes de prolecciÓIl y
afeclo , co mun icació n d e un a expe rie ncia.
•
~orn\a,.
o ,,"aJore,. Leyes de respe lO po r la vida y e l ecosiste ma; po lh icas
rc~]a
p úblicas, Ilo rm as d e cO Il\'ive llcia; reglas
proced ime lllales, deberes y de rechos.
•
Creencia,. Co nviccio nes re ligiosas, é licas
o po lílicas , p royeclOs d e vid a.
LOS servicios so n e ntOllces uno , pe ro 'lO e l
único , de lo múhip les lipos d e sali sfaclores
qu e pod e mos uliJiza r p ara satisface r nu eslras
necesidades.
EL
C O:>;CEPTO DE " . E R\'JC 10" ,
ASPECTOS GENF.RALES
n ser vicio es una ayuda Intangible qu e se
preSta a una p erso na co n la illle llció 'l de co nIribu ir a la salisfacció n de ulla de sus necesid aen la medid a e n que los servic ios benedes;
ficie n a las pe rso nas)' q ue sus resullad os sea n
valo rad os posilivame llle po r e ll as se d ice que
lie nen valo r d e uso y q ue se co mpo rl an como
"hie lles". A dife re llcia d e los pro duclOS materia le . , los se rvicios son inlangibles, no puede n
medirse ni pesarse; exi sle ll fugazmellle e n e l
mis nlO nlo me nl O e n que se co nsum e n; no
pu ede 'l alm ace narse)' SO Il mu y de pelldie nles de cambio . imprevis ibles ge ne rados e n el
momenl Q nlisnl O de la realizac ión po r esta razó n, EIglie r y l angea rd pro pu sie ro n desarrollar principios específicos para admillislra r los
se rvicios y die ro n a es te e n foq ue e l no mbre de
ser vll cci6n ¡ I i l. su pro pu esta cOllsiste e n ad.
1
med icamentos, p rÓlesis. ca mas.
miniSlrar e l se rvicio cont O un proceso d e 3 )ru-
.\}lIda, de n lrn, . Pre paraciÓIl de alim elllOS, ayuda fís ica e n Ulla aClh'id ad , reduccióll d e ull a fraclura, aslSle ncia en el parlO,
co nsejo lécnico sobre un pro ble ma es pecífico , realización de un procedimie nlO q uirúrgico, laclancia, hosped aje, e llse ñanza
sobre una práclica salud able, explicaciÓIl
d a ce lllrado ell las caracle ríS licas de l us uario .
Los servicios fo rm an parle de las inte racciolles hum anas cOlid ia nas, e ,\ e l hogar, e n e l
Irabajo, e n la ca lle, pod emos observa r a diario
los servicios que algun as perso nas recihe n gralu ilamellle de o rras ; much as de és tas llegan a
destacarse por Su dispo nibilid ad pa ra ayud ar a
los de más )' las calificamos como "serviciales",
63
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con e lln qu e re mos dec ir qu e siempre están
ate nt as a ayud ar a otros cuando las necesitan,
sin e mhargo , no sie mpre pode mos prestar un
servicio a Otras perso nas aunqu e que ram os
hace rlo , ya qu e e n ocasiones, la ayud a que los
de más necesitan está fu era d e nu estro alcance.
Como va rios d e los servicios requ eridos
po r la gente puede n se r mu )' e sp ecializados o
complejos , han s urgido e n e l seno de las dife re ntes socied ades, p erson as e in stilUcio nes
dedicadas específica me nte a o frecerlos; algunos d e estos age nt es actúan sin án imo de lucro econó mico; OtrOS ofrecen , co me rcializan
servicios y cobran po r hacerlo ; en estos casos
e l se rvicio no só lo posee un valo r d e li SO (utilidad) sino tambié n un valor d e cambiO (pr eci o) y se convien e e n m er can cfa Inter cambiable el! 1111 m er cado. Co n respecto a esto es ne-
•
cesa ri o inSiStir en que los servicios, como re-
•
lacio nes d e ayud a qu e se establece n e nt.re las
p ersonas, so n expresiones de la imeracció n
soc ial y parte inl egrante de la vida cotid ia na, y
e n t.al se ntid o no son nece sa riame m e me rcancías, aunqu e e n algunos casos se conSidere n
como tales.
Los e nfoques d e mercado que pre do minan en el mundo desd e mediados d el siglo XX
han hecho m 1-~ é nfasis e n los precios (valo r
de camb io) que e n el valo r de uso (utilidad) .
Com o ,'e re mos más ade lame, est.a p ráctica ha
llevado al e rro r de adm ini strar los servic ios d e
salud co n base e n su precio y Su rentabilid ad
más qu e e n su valo r de uso para la pohlaciÓ n .
ingún se rvicio es igual a olro, los servicios so n interaccio nes e mre d os o más pe rsonas, tan e specíficas )' d inámicas qu e se con side ran irrep e tibles, si n embargo, los d ifere nles
servicios prese ntan una e, tru Clura Similar e n
la qu e se d estaca n los siguie mes e le me ntos
que pu ed e n conside rarse ese nciales al mo me nto d e su dise rlo o eva luación .
•
Una necesid ad human a insatisfecha qu e
no pu ed e resolverse sin apoyo exl erno )'
que co nstitu ye e l o bje to o razón de ser del
se rvicio .
•
•
Un he ne ficia rio O perso na qu e experlme nla la neces id ad y requiere ayud a.
Un ohje tivo o resultado espe rad o d e l servicio. En ocas io nes la necesidad es co mpleja
y su salisfa cció n d emanda lograr difere nles res ultados.
•
•
•
•
Un med io de reso lve r la neces id ad . E. te
medio puede se r de dos tipos qu e ve remos
e n de ta lle más adelante: una inte racció n
direcla e ntre e l usuario y e l pres tado r, )' la
ve nia O alquile r de bie nes para uso direc to
o ind ireclO po r el s uje lO .
Un asistente o pres tad o r qu e brind a la
ayud a .
na relación entre e l usuario )' el asiste nte
qu e perm ite compre nd er la necesid ad )' la
mejor mane ra de resolverla.
n sopo rle fís ico conStituido po r e l espacio físico , ia in fraestructura do nde se presta la ayud a y la tecno logía requ e rid a para
resolve r la necesidad .
n e nto rn o social qu e inclu )'e a los d e más
bene fiCiariOS y d o nde e l usuario e xpe rime nta y resue lve su necesidad .
n grad o variable de satisfa cció n ge ne rado p o r el se rvicio tantO en e l usuario co mo
e n e l prestado r.
Carac.:tcrJ,tica, .J.!t:' neralc, de 10'- :-.cr\,it.io,
Los se rvicios prese nlan caracte ríSlicas co munes que debe n te ne rse en cue nta e n la ges tió n:
•
A d ifere ncia de los b ie rles , los servicios
son inmaleriales O inlangibles y fug aces; se
pro du cen e n elm o me nlO e n qu e se consumen )r no se de jan alm ace nar; un se rvicio
•
pu ede dejar consecue ncias, pe ro ésta suele se r mo me ntánea.
Todo servi cio se presta e n un e nto rno qu e
de le rmina e n gran parte sus pro pied ad es
como satisfactor.
•
•
Los se n'ielos gozan de algún ·valo r de uso"
(ulllidad) solamenle en relació n con las necesid ades del beneficiario. Los servicios se
ofrecen como salisfactores qu e pretende n
respo nder por necesidades concrelas de las
personas, sin embargo, no lod os los. alisfaclores lienen la misma utilidad para la genle y
algunos de ellos pu eden inclusive causa rnos
darlO O bloqu ear nueStro desarrollo.
Los se rvicios prese ntan un "valor de ca mbio" (precio) e n re laCió n con el me rcad o .
Este prec io no de pe nd e solam e nle de la
utilidad d el servicio sino de facto res d e
ofe rta y de mand a qu e afecta n Su pro ducció n , distribució n y co nsum o. El COSIO d e l
servicio se materia liza, es d ec ir, se hace
e fectivo. s i los rec ursos d e l prestad o r están
64
ERRNVPHGLFRVRUJ
\allUl
dispo nibles y si el usuario los usa , po r esta
raz6 n se dice que e l va lo r de ca mbio de
un se rvicio ex iste o se realiza en el m is mo
mo me nto en q ue éste se presta.
Cla,ific.i..lciÚn de In, ... cr\ kiu,
Segú n s us caracte rís ti cas , los servicios p uede n
agru parse e n d ife ren tes ca tego rías qu e ap arecen e n la t.l hLl (,-2 .
Los
SERVICIOS DE S.\Ll D
Definiciün
Un se rvicio d e sa lud es una ayu da q ue un p restad or brind a a un a o va ria...", perso nas , con el
ohjetlvo de contribu ir a la sa tisfacci6 n de un a
necesid ad relacio nada con la sa lud . Las teorías
gene rales sobre la necesidad y e l se rvicio aplica n e n gra n p arte a los se rvicios d e sa lud ; si n
e mbargo , éstos p resentan algun as ca racterísticas p rop ias que d eben te nerse e n cue nta tan tO
e n su d ise rio , im p lantació n )' evalu ació n.
"1,
J,
I
I
I.os se rvicios d e sa lud so n . atisfacto res
)' d ebe n analizarse como tales, pu e de n se r
medios exce le nt es para reso lve r a lgun os p roble mas d e sa lud ; sin e mbargo, po r sí mismos
no bastan p ara aseg u rar la sa lud d e las pe rso nas y s u efec tivid ad p uede . e r va riable depe nd ie nd o d e co ndicio nes q ue sólo pu ed e n
se r mo d ificad as d esd e accio nes transec to ri ales. Algun os d e los se rvicios cum p le n co n s u
p ape l )' co ntrihu )'e n a co nse rva r O mejorar la
salu d de las pe rso nas ; o tros e n cam bio tiene n un efectO lim itado y pu ed e n se r inclu sive
pe rjud icia les.
Tradicio nalme nt e, los se rvicios de salud
han est.ad o ce ntrad os e n la atención de la e nfe rnl ed ad , adicio nalme nte, los compro misos
inte rnac io nales e n relació n co n la pro moción
de la salud y e l contro l d e los dete rm inantes
soc iales d e la salud viene n impulsando la gestl6n d e fo rm a d irecta, o e n coord inac ió n con
otros age nteS, de se rvicios InterSecLOria les centrados en la huerve nci6n de l co mpo rtamie nto ,
el ambie nte y la participaci6n social.!"¡
Tabla 6-2. Clasifica ción de los servicios .
tipo de servicio
Caracleri:-.licas
Servicios básicos.
Dirigidos a satisfacer la necesidad fundamental que lleva
al usuario a consul tar, p. ej., la atención del pan o .
Servicio accesorios.
Completan o facilitan la prestación del servicio básicO.
Podrían ser eventualmeme suprimidos, sin que el servicio
pierda su razón de ser, p. ej., servicio de cafc tería en el
hospital.
Según el objeto
de ate nci6 n.
El problema se resuelve med iante la interacción entre el
prestador y el usuario donde fundamentalmente se comServicios de interacción
pan e infonnación, p. ej. , la orientación de una recepciosimple.
nista, una entrevista psicol6gica, un control de enfe nnería y una consulta méd ica o jurídica.
• egún la forma
El problema se resuelve cuando el usuario uti liza el ohjetO o bien que el prestado r le suministra temporal o defiSe
n ~cios
de venta y alnitivamente, p. ej. , el sen 'icio telefónico, el alquiler de haquiler para uso directo
hitaciones ho teleras u hospitalarias, el alquiler de protesis
po r el usuario .
o equipos médicos para el autocuidado y los servicios de
venta de alimentos, medicamentos y bienes en general.
de materializar
la ayuda.
Se
El problema se resuelve mediante la utilización, po r pan e
de alquiler
del usuario, de un bien material que pen enece al asistenpara uso indirectO po r
te quien lo ope ...a direclameme , p. ej., un exame n ecoel usuario.
gráflco.
n ~cios
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1011
J
J
lud-en.ferm eddd . En tal se ntido , co ndicio nes
" ~ct.:e!'ida
"-,
"o
~
,u
-...o
"•
,u
u
"
-.",
-
'0
U
"
n:lac.: iouada." c on la
~alud"':
ohjeto de l(), "",·icio, . Los se rvicios de salud tie ne n como obj e to resolve r · necesid ades
re lacionad as co n la salud ", un co ncepto qu e
h a sido también ohjcto de disc usió n. Bajo la
influ e ncia de l paradigm a do minante e n economla j' administració n , va rios auto res de fi ne n las necesid ades en salud como "necesidad de se r"icios de sa lud " y más precisam e nte
como "necesid ades de ate nció n médi ca". I"'1
Este pe nsamie nto circular, pred ominante en
e l secto r de la salud y pro fund ame nte influe nci ado po r los mod e los teÓricos tradicionales
e n med icioa y econo mía : a) re fleja las expectativas de los prestad ores de servicios más
que las experiencias de las personas qu e requiere n aj'Uda ; b) de fin e las necesid ades de la
po blación a partir de las caracte d sticas d e los
• ervicios médicos vige ntes ; c) no es capaz d e
reconocer ningun a necesidad e n salud que se
salga d el marco de los servicios dispo nibles ;
y d) cuand o d efin e las necesid ades d e sa lud
de la població n sue le lim itarse a id e ntifi car las
e nfe rme dades y pro ble mas conexos que pu ede n se r co ntrolahles utilizando e l conocim ie n10 j' la tec no logía pro pios d e la medicina. Esta
fo rma d e e nte nder y ate nde r la sa lud ce ntrada
exclusivame nle e n la enfe rm ed ad como e \'e n·
10 bio lógico co ntradice los pla nteamie ntos
de la Q M S y pe rmite explica r, por lo me nos
e n parte , el impacto limita do de los se rvicios
méd icos tradicio nales fre nte a los proble mas
de sa lud experime ntados po r la po blación, e n
particul ar las dificultades obse rvad as e n los
paIses pobres para redu ci r desde e l seC lo r d e
la sa lud la ca rga de la malnutrició n , los prohle·
mas me ntales, y los tras to rn o cró n icos .
Los estudios rea lizados a partir de las cie ncias sociales h an puesto en evide ncia qu e las
neces idades e n sa lud so n expe rim e ntadas y
cons tru id as d e d ife re nte mane ra por los e nfe rmos y Su núcleo famili ar a partir de cie rtas
condicio nes mate riales ob je tivas y de pe rce pcio nes hiStó ricas subj e tiva , qu e de le rminan
tanto el alcance co mo la dinámica de ia necesid ad . Desd e esta pe rspectiva sería mejor
h ablar de "necesidades relacio nadas con la salucl " p ara designar el COTljllltl O d e condlclon.es
blof(¡g l ca s, p.~fql
c a s,
sociales y ambientales
que d etermlllaTl y cdr(/cter l:uJII el pro ceso -<d-
bio lógicas co mo e l compo rta mie nto inmuno lógico d el cánce r pulm o n ar j' las im plicaciones
de las me tástasis sobre la supervive ncia y la calid ad de "id a de l e nfem, o, puede n consid erarse necesidad es clarame nte re lacio nadas con e l
proceso salud·e nfe rm edad ; como tambié n lo
son las re percusio nes de l tratamie nto sobre la
econo mía familiar, la inca pacid ad de l e nferm o
para mante ne r Su e mpleo, la angustia de sus
famili ares por e l dese nlace j ' la o portunidad
rea l de oble ner ayud a e fec tiva para dejar d e
fumar. Este e je mplo ilu stra la amplia gam a
de necesidad es relacion ad as con la salud qu e
puede n se r o bjeto de ate nció n , po r esta razó n , lo prim ero que de berá h acerse al dise ñar,
preStar O eva luar cualquier se rvicio d e sa lud ,
es precisa r la necesid ad qu e requ iere ayuda ,
co mpre nde r cómo es percibid a (co nstruida)
por e l suje to y su grupo , y qué tan Impo rtante
es para quie nes la experime ntan .
Los se rvicios de salud son ent o nces ayud a.
que o frecen j' recibe n las perso nas para resolver necesidades relacionad as co n la pro tecció n
y o ptimización de los procesos vitales, )' co n la
preve nció n y contro l de aque llos eventos (da.;os) qu e los afectan d esfavorablemente . Para
el se r hum ano , los ·procesos ul/ales" son aqu ellos eve ntos de naturaleza orgán ica, psíquica y
socia l que se articulan de mane ra sistemática y
d in ámica para hacer p osible la co nse rvació n,
d isfrut e y reproducción de la vida; incl uye n: la
gestaciÓ n y e l nacimiento , el crecimie nto y e l
desarrOllO psicofísico, la nutrició n , el desarrollo sexu al, la inte racció n social, la producció n
y reproducció n de la fuerza de trahajo, el e nvejec imie ntO y, aunque nos cueste un poco d e
dificultad e ntend erlo, la misma mu erte, esta
juega un papel muy impo rtame e n e l proceso de cambio y pe rmane nte re novación d e la
naturaleza j' la sociedad , y pud ie ra aclquirir
ta mbié n un signincado especial com o proceso
qu e , e n su mo me ntO, cierra el ciclO \'ital para
cada ind ividuo . ¡\ lo largo de la hiStoria , la expe rie ncia de eSIOs proceso. vitales ha sido "alorad a po r la human idad d esde distintos re fere .'I CS: las I\oc io nes de "salud " y "e nfe m, ed ad "
son sólo dos d e las múltiples expresio nes d e
esta valo raCió n. La salud y las enfem,ed ades no
SO I\ "cosas" qu e existe n po r si mismas, sino los
3tribuIOS O man ifestacio nes d e l ciclo vital , va lnrad os POSith'3 O negativam e nte po r el grupo .
66
ERRNVPHGLFRVRUJ
\allUl
Po r Su parte, . e defi ne n co mo d a ,Ias para
l a sall/ d aq ue llos fe nó me nos que se incorpora n a los procesos vitales, d e una mane ra
desfa,-o rable para e l indh-idu o y p ara el grupo ,
e ntre los cuales se destacan : la mu erte prematura , las e nfe rme dad es, la. disca pacid ad es
e incapacidad es, la invalidez, e l d esgaste generad o po r e l trabajo y la Interacción con e l
amb ie nle y la socied ad , e l do lo r, la ansied ad y
la te n sió n psicofísica.
La noció n d e se rvicio de sa lud es e l re flejo
de la fo rm a p articular co mo cada socied ad ,-alo ra sus procesos vitales y s us riesgos de d allO ;
de bido a que las necesidades relacio nad as co n
e l proceso vital sue le n estar fntim ame lHe re lacionad as con o tras condicio nes de l bie nestar
y e l d esarro llo, pu ed e se r difíc il separa r los
se rvicios de salud de Otros se rvicios o ayud as
reque ridos po r la. pe rsonas pa ra conserva r s u
ca lid ad de vid a_ En la medida e n qu e se d irige n a prOteger y o ptim i7.ar los proce. os vitales, multitud d e se rvicios d esarro llados po r
age ncias estatales y privad as , pndrían califica rse de se rvicios d e sa lud ; e n un se m ido amplio ,
los servi cios d e edu cació n, nUlrició n , vi viend a,
sa nea mie nto ambiental, y pro tección social,
so n ta mhié n se rvicios d e sa lud ; sin e mbargo,
y pese a las críticas qu e se han fo rmulad o al
respec to d esde di fe reote. secto res de la sa lud
pública, e l uso de l lé rm ino "servicio d e sa lud "
sue le res tringirse e n los países d e econo m ía
de mercad o , al ámbitO d e los se rvicios médicos y afin e . .
1 ... uari()~
de
ln~
,cr,,·icio!'. de
~alud
En razón de que cad a suje to expe rime lHa s u
necesid ad de manera di fe re nte, el análisis de
las necesidad es re laCio nad as con la salud implica ta mbiéo ca racterizar la pe rson a q ue las
exp e rinl e nt3.
Lo . usuarios co nSlitu)'en la esencia de
tod o . e rvic io , p o r cuanlO éstos existe n só lO
cu and o algu ien es (o se cree) incapaz d e reso lve r po r sí luis mo una de s us necesidades; donde hay aUlosu flc ie ncia no hay lugar a se n -icios.
La limitació n d e l usu ario p ara resolver po r sí
mismo su necesidad COnstitu ye la ese ncia d e l
se rviciO , y eSlO es especia lm e nte impo rtante
e n e l caso d e las neceSidades re laCio nad as con
la salud .
La oeces id ad d e ayud a no sie mpre es rea l;
e n algunos casos las person as pud ie ran ser ca-
"1,
J,
I
I
paces de e n fre nl ar Su necesid ad po r sí mi smas
si se les ayud a a descubrir la fo rm a de bace rlo
(aulogeSlió n) ; e n Olros so n inducidas a cree rse inca paces d e resolve r sus necesidades , por
qu ie nes están inte resados e n ve nde rles su a)'Ud a o e o mallle ner relacio nes de d o minac ió n
sobre e llas .
En e l caso d e la salud , los usuarios son
aq ue lla pe rsonas que resulta n in volucrad as
e n la ges tió n de los se n 'icios como po te nciales
bene fi ciarios, )' su com porta mie nto difle re e n
varios asp ec LOS con
l o~
usu ari os d e o tros se n 'i·
cios. LaS pe rsooas que usan los sen 'icios d e salud no siem pre lo hace n de fo rm a libre , co nscie m e o de bu e n grado ; por el conLrario ; e n
ocasiones lo hace n fo rzados po r necesid ad es
inaplazables que hubieran evitad o Si pud ie ran
hacerlo ; es ta es un a co nducta observad a con
mucha frecue ncia e n e l secto r que ~) o n e e n e ntredi cho el supu es to de d emand a infinit a e n
salud , adicionalm em e, las condicio nes pa rticulares d e cad a usuario pu ede n d ete rmin ar su
capacidad para accede r a lo s servicios)' aprovec har • us re. ultados; las siguie ntes son algunas condiciones q ue influyen e n la de mand a y
aprovech amie nto de los se n -icios po r parte d e
los us uarios (t.lhla 6 -. ~) _
o solam e nte los e nfe rm os req uie re n
ate nció n e n salud ; las personas sa nas ta mbié n
pu e de n requ erir a)'U da para pro tegerse y promove r Su salud ; según los d islintos escenarios
do nde se preste e l se n 'icio d e salud , las pe rsonas que req uie re n ayuda pu ede n rec ibir d ife re ntes de no min aCiones: so n paciem es para
los sislemas de be ne ficencia , clientes para los
siste mas p rivad os, usuarios para los siste mas
estaLales y al1l iados para los siste mas d e aseguram ie nlO; la di fe re ncia de té rminos no es
solamente semámica ya qu e expresa la conce pción que e l se rvicio lie ne de qui en rec ibe
ayuda .
El ,lre'tador de ,en'ielu, de ,alud
El té rm ino "prestad or de l se rvicio" (asis te nt e
o "se rvid o r") se aplica a to da person a, grupo O
institu ció n, que ayude a un usuario a satisface r
una necesid ad . Cualqu iera de nOSOtros pu ed e
ser un asislente para o tros e n algú n mo me nto
de su vid a (y d e hec ho los so mos multitud d e
,'eces al e1fa); sin e mbargo , esta cap acid ad d e
ayuda pu ede se r tao especi alizada que d a o rige n a d ife re ntes pro fesio n es u o fi cios. El pres-
67
ERRNVPHGLFRVRUJ
1011
J
J
Tabla 6-3. Condiciones que influyen en la demanda y aprovechamiento de los servicios.
Crilerio "ara \'erifjcar
COlldich)u del u!'I.uario
Incapacidad real del sujeto para re- Más a1tá del interés del prestador en ofrecer el servicio: ¿el
so lver su problema de manera autó- usuario requiere \'erdaderamente la ayuda?
noma sin tener que demandar ayuda,
Grado de conciencia del usuario so- ¿Qué imagen tiene el us uario de su problema?
bre la existencia del problema de sa- LReconoce las implicaciones del problema sobre su bienestar?
lud y sobre sus Implicaciones.
"-,
"o
Capacidad del usuario para recono- ¿Qué espera el usuario del servicio?
cer los servicios como soluciones 1'0- ¿las expectativas del usuario están al alcance del servicio?
tenciales y para valorar sus alcances y ¿Cuáles son las expectath'llS y temores del usuario en relación
limitaciones.
con el servicio?
,u
-...o
"•
,u
-
Moth'llción del usuario para buscar y ¿Qué mOtivos llevan al usuario a buscar O rechazar el servicio?
utilizar los dilerentes servicios disponibles.
~
u
"
-.",
-
'0
U
"
Capacidad del usuariO para acceder a ¿Se ha establecido la ruta seguida por el usuariO para acceder
los servicios apropiados. 1 '. 1
al servicio y utilizar sus resultados?
¿Existen barreras geogr.fficas, culturales, económicas o admi·
nistrativas que impidan al usuario acceder al servicio o utilizar las ayudas disponb
l e.~?
Capacidad del usuario para mame- ¿lia comprendido el usuario la natu raleza, importancia y con·
ner la adherencia a las so l ucio
n e.~
diciones de la solución que le propone el servicio?
prevista.~
por el servicio.
<Eslá el usuario en condiciones econÓmicas, culturales, fami·
liares y personales de aceplar l a.~ soluciones propuestas por
el servicio?
¿El servicio ha previsto y minimizado las consecuencias adver·
sas que pudiera lener la solución ofrecida al usuario?
, culturales,
Condiciones del conlexlO que inDu- ¿Se han idemillcado las condiciones ambiel.~
yen en la aparición, desarrollo )' con- familiares y ocupacionales que explican:
trol del problema.
• La aparición del problema?
• La persistencia o pronóstico del problema?
• La capacidad del usuario para adoptar la solución en ese
contexto.
tador o asislellle puede incorporarse al servicio rOr mú ltiples mOlivaciones, pero el) todos
los casos debe se r competellle para reaH7.ar la
actividad O ayuda requerida por el usuario , )'
s u grado de destreza debe relacionarse de una
manera muy especílka y estrecha con la comple jidad del servicio que se espera de é l.
Los servicios comp lejos y especializados
s uelen realizarse de acuerdo con principios
técnicos, normas )' prOlocolos de atención que
conforman el componen te lógico de la lecno-
logía aplicada. El rendimientO y la efectividad
de la lecnología dependen , el) gral) medida,
de los conocimientos y des trezas de quienes
la malerlalizan al preSlar la a)'\Jda, en ocasio·
nes, como es e l caso de los servicios de salud
dond e eSlán el) juego condiciones vila les, las
consecuencias del servicio revislen lal magni·
tud , que la sociedad debe utilizar mecanismos
de cOlllrol para ga ranli7.ar la idoneidad de los
asistentes o pre StatariOs ,P' En las organizaci04
nes complejas, los asiSlentes u operarios qu e
68
ERRNVPHGLFRVRUJ
\allUl
se re lac io nan pe rso nalme m e co n e l usuario y
co n la res ponsabilidad de ate nd e r sus necesidad es, recibe n también el no mhre d e p er .wllal
en com flcl o, para dislinguirlos de l reStO de
e mpleados que no imeraclúan directame nle
co n los usuarios. I.a calidad d el se rvic io d epende e n gran medida de las ca racterísticas de
eS le p erso nal , e mre las que se deSlacan la desIre"La e n la ejecució n de la ayuda qu e se espera de él, la calid ez e n e l trato . la prese m ació n
perso nal )' la disponibilidad . En algunas ocasio nes, si existe n Olra s condiciones favo rahles,
e l be ne fi cia rio puede resolve r po r sí mismo la
necesid ad co n un mínimo d e ayud a de l personal e n contacto ; las e mpresas qu e pro mu eve n
e l aUloservic io. redu ce n e l papel de l pe rsonal
e n COntaClO a mo mem os mín imos y es pecífIcos de l proceso y hace n é nfasis e n ia o rganizació n d e Otro tipO d e rec ursos, lo qu e ge ne ra
un ambie m e donde e l be nefi cia rio pu ede valer.,e por sí mismo .
I
I
En e l caso d e los servicios de salud , la geslió n debe pre ver y asegurar la id o neidad de
los preSlad o res para com pre nd er)' reso lve r las
necesid ades d e los usuarios , para ello deherá
parlir d e un análisis apro piado d e las necesidades re lacionadas COII la sa lud qu e son o bje lO
de l servic io y que no se limitan a co nd ic io nes
de tipO biológico; e n cada se rvicio , e rá impo rlante precisa r qu ié n se conside ra e l asiSte nle
adecuad o )' qu é ca racterísticas d e perso nalidad e id o ne idad d ebe prese ntar para cumplir
adec uad amente con eSla fun ció n. De esta d ecisió n d epe nde rán los crite rios d e selecció n,
inco rpo ració n , adiestramie nto y evaluació n
de l d esempe iio, adicionalme m e, la d inámica
de los servicios d e salud exige con frec ue ncia
la co nfo rm ació n d e equipos muhidisciplinarlos ca paces d e e nfre ntar la comple jidad de las
nece sid ades re lacio nad as co n la sa lud .
La interac ci('lJ}
:h
' ,hlcntc
u~aritl
En té rminos ide ales la inl eracció n entre e l
usu ario y Su asisle nle de be ría implicar un muIU O be ne fi cio al resolve r parcia l o lo tahn e me
la neces idad de l prime ro , )' permitir al asistenle realizar sus pro pias necesid ades de desa rrollo personal y acced e r a med ios de s ubsistencia; sin embargo . la relació n entre usuario y
prestador es un fe nó me no complejo y pue de
se r experim e ntad a por ambas partes de mu y
diferente manera.
IN)
Es casi inevitable que,
3
"1,
J,
I
I
lo largo de l se rvicio, se cree n e nlre el usuario
)' su asisle nte relaciones de indife rencia , apego , rec hazo, gratitud , desconcie rto , d e pende ncia. agresión o prOteSta, para no ci lar sino
algunos eje mplos, ad icio nalm ente , pu ed e
ocurrir que duranle la prestació n de l servicio
surjan co ndicio nes que mejo re n O d e le rio re n
la interacció n .
ES le co mpo ne nt e d e l se rvicio n o es secund ario, e n e l caso d e la sa lud ha sido b ie n
establecid o qu e varios de lo , e fectos pOSilivos o nega livos d e los se rvicios o bed ece n
realm e nte a la re lació n d e fo ndo que se es tablece e nlre e l us uario)' e l preSlado r. El e fecto
place bo pu ede se r e n m uchos casos e xplicado po r esta relaci6 n¡ en un se ntid o sinlil ar,
los fracasos d e l se rvicio podríal\ re lacio narse
tambié n con una re lación inapro pi ad a e ntre
e l usuario )' los preS lad ores. silu ació n ampliame nte ace pt ad a e n los servicios d e salud
me ntal, )' qu e se ha a. ociad o tambié n co n fall as e n la adh ere ncia .'"
A s imple viSla pod ría pe nsarse que si se
colma la necesidad de l usuario surgiría aulOmálica me rHe un a re lació n posiliva e ntre éste y
e l asiste nte ; o que bastaría ge nerar una bue na
e mpalía e ntre ambos para que se resolviera la
necesidad del usuario pe ro no es tan se ncillo;
e l se rvicio e rea li za en un co nl cxtO hum ano
)' social mu y comple jo d o nde se re produce n ,
en tod a Su riqu eza, las mismas aClitud es, te-
mo res, expec tativas e int e r e~s
qu e se dan e n
la sociedad. La ca lid ad de la re laCión que se
establece e ntre qu ie n requ iere ayuda )' quie n
la presta , modifica sUSlancialme nte la calidad
de l se rvicio )' s u capacidad para colm ar la necesid ad qu e le diO o rigen . En todo se rvicio d e
salud de be po ne rse un especial cuidad o e n el
tipO de re laCión que se e, tablece e ntre e l as iste me y el usu ario , ),a que e lla de te rmin a. e n
fo rm a d e finit iva , el grado de salisfacció n d e la
necesidad de ambas partes.
La relació n e ntre usuario y asiste nle , muy
estrecha e n servicios de inte racción simple
como es la inl e racc ió n de los e nfe rm os con
sus cuidado res, se vie ne dilu)'e ndo e n la medid a e n qu e se indu slria liza n los se rvicios d e
salud ; varias \'oces d esd e la é tica )' desd e los
colegios de pro fesionale han alertado sobre
los riesgos de d eshuman izac ió n que co nlleva
la industrializació n d e la at e nció n sa nilaria y
sobre los efeclos q ue la ate nció n meca nizada
69
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1011
J
J
y des perso nalizada pue dan conllevar sobre la
"-,
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-
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salud de los usuarios.
Las pro p iedades de l se rvicio, y p arlicularmente la calidad )' la e fectivid ad , de pe nde n d e
dos caracle ríslicas d el asiste llle qu e pu ed e n
ser cOJ\lro lables desde la geS lión d e l se rvicio :
e l tipO de mOli vació n que lo lleva a actu ar
como se n 'ido r y e l valo r que con fiera al usu ario ; en re lació n co n eSte últim o asp ecto, el
prestador pued e con sid erar al usuario como
un "ohje IO· de trahajo o co mo co ntraparle
ple na d e d e rechos, e n un a re lac ió n hum ana
conce bid a para el desa rro ll o mutuo.
LI :-,oJlo rlc
fi~c()
del 'crvicio
Los sumin is tros, equipos)' planta física utilizados po r e l asisle nte para produ cir la a)'ud a qu e
re quie re el us uario, confo rm an e l compo ne nle fís ico d e la lecno logía, eleme nto qu e influ ye
de mane ra muy impo rta nle sohre las pro p ied ad es )' re. ultad os de l se rvicio. La gestió n d el
recurso fís ico implica preve r as pecIOs como
la arquitectura , la seli alizació n , e l mo biliario,
la aparie ncia de los e mplead os , los equipos )'
los sumin is tros. Algun os servicios no requ iere n un so po rle físico mu)' co mplicado ; OtrOS,
e n cambio, de mandan gral\des inve rs io nes e n
conslrucción )' mante nim ie J\lO. En o pinió n
de Eiglie r, e l so po rle ti leo de una se rvu cció n
debe se r a la vez un bue n canal de co municació n <la vidrie ra d e l se rvicio pro puesto) y una
bue na herra mie nta de trabajo <la fábrica d e
h ace r se rvicios) .
El compo ne nle físico de la tecno logía no
cons titu)'e un ele me J\lo p asivo d e l se rvicio ;
por e l contrario, su se lecció n de te rminará el
perOl d el asis te n le, hacié ndo lo progresivame nte rígido )' limitand o Su pOS ibilid ad d e
acced er a Otros mé lodos para compre nde r )'
resolve r los problem as del us uario . Al escoge r
sus mé lOdos d e lrabajo )' al especializarse e n
e llos, cada prestad o r se va co mpro me liend o
con un a de termin ada tecno logía)' se va limitando fre nte a Olras mane ras de reso lve r el
problema. Si e l pres tad o r no es crítico fre nle a este proceso, los instrum entos y e quipos
(compo ne nte ffs ico d e la tecno logía) se imp o ndrán sobre su sabe r (compo ne nte lógico
de la lecnología). I.a limpieza , as peclo )' funcio nalid ad de l es pacio f(sleo , sus equ ipos )'
sumin istros, no solame nle hace n apro pi ada o
In apro p lada la tecno log(a, sino q ue innu ye n
sobre e l grad o de sa lisfacció n de l usuario )' d e l
asis te nl c.
Las tecno logías pued e n se r más apro pia·
d as e n la med ida e n qu e sean e fec tivas p ara
lograr los resultados esperad os, fáciles d e
apl icar, seguras para usuarios )' asisle m es, y
efi ciem es por cuamo d e lu and el\ los meno res
esfu erzos posibles d e ntro d e los patro nes d e
ca lid ad pr ev
l ~ I OS.
na lecno logía pu ed e calificarse como apro pi ad a cuand o prop e nda tamhié n po r la calid ad de l ecos istema)' res po nda
a las condicio nes socia les y culturales de la població n ; la gestió n d e los se rvicios implica ha·
Ce r un an álisis critico d e la tec no logía utilizada , e ide ntlllca r cuáles equ ipos y suministros
pudieran ser más apropiad os para respo nd er
a la necesid ad d el usuario .
En relació n co n e l sopo rte físico, los servicios de sa lud e xpe rime ntan las siguie nles le nde nclas mund ia les:
•
•
•
na d e pe nd e ncia crecie nte de los me rcados de medicam e ntos y lecno logías d iag·
nÓS tica" los cuales se impo ne n a los o bj etivos d e l se rvicio y re lega n a un segundo
lugar Otros tipo s d e iOl.e n 'e nciones sobre
e l compo rlam le m o p e rSO I\ al )' e l e luo rn o
social de los us uarios. Va rios aul o res ha n
insiS lido e n que los se rvicios d e sa lud y
e l dese mpe no d e los pres tado res, ha n
sid o abso rbidos po r la racion alid ad d e los
me rcados d e med icame ntOS y s um iniStros
médicos.
Los medicame ntos)' suminiStros se han
conSlituido e n e l e leme nto nu clea r d e los
se rvicios d e salud y re presentan la mayor
parle de sus COS tOS de o pe ración ; aunqu e
mu chos d e los éxitOS de los se n 'icios d e
salud pued en relacio narse direc tam e nle
co n la incorpo ració n de nuevas tecno logías e il\sum os médicos, ,'arias d e sus fa llas se atribu ye n lambié n a la inca pacidad
a d
de l secto r para asegurar s u d l~ p o n i bild
y uso racion al, crit erios que o bedece n más
a la re nt abilid ad econó mica impu es ta po r
los me rcados qu e a la solU Ción d e los proble mas de salud .
Algunas d e las innovaciones en in fra esrru c·
lura y lecno logía han mejorado la e ficie n-
cia , calid ad )' e fec tividad de los servicios
de salud , pero , OLras han co nd icio nad o Su
desa rro llo ; la arquitectura hospitalaria )' la
70
ERRNVPHGLFRVRUJ
\allUl
•
fo rm ació n d el rec urso hum ano respo nde n
a la med icaUzación y a la indu Slria Ii7.aciÓn .
Rt:Sllhadn de
I()~
~cr\
· ico
...
No to dos los se rvicios logran su objelivo , alguno. de e llos respo nde n más a los inte reses d e l
prestador que a los inte reses de los usuarios ;
es te principio ge ne ral aplica tambié n e n sa lud
do nde la situ ació n es más compleja p o rque
co n frec ue ncia ni e l us uario n i e l prestado r
reco noce n, por lo me nos inicialme nt e, la naturaleza d el proble ma.
I.a sa tisfacc ió n d e l usuario pu ede re nejar,
po r lo me nos en parte , la pe rtine ncia y capacidad d el se rvicio p ara reso lve r la necesid ad
qu e le dio o rige n, sin embargo, es ta va lo ració n es e l produ cto de un fe nó me no complejo que de pe nde d e múltiples facto res , e nlre
los cuales se d es tacan :
•
•
•
La e fec tividad de l se rvicio para redu ci r la
pe rce pció n subje tiva desagrad able que
acom paña la necesid ad no satisfecha, la
se nsació n d e b ie nes tar o sat isfacción de l
usuario una vez ha recibido la ayud a es
un indicado r de qu e e l se rvicio ha logrado tOlal o parcialme nte Sus o bje tivos; es to
no s ie mpre ocurre e n el secto r d e la salud
d o nd e e ntran en juego , ad e más, aspectos
no pe rcibid Os po r e l usuario que incide n
sobre la soluci ó n de su proble ma , e ntre
ellos la capac idad de los servicios p ara resolver pro ble mas no sinto máticos o para
estahlece r los procedim ie nto. ó ptim os
co n e l m ín imo COStO posible .
La pe rce pció n d e los us uarios puede n ser
mu y se nsible a la "e nvoltura" de l se rvicio.
AspeCtOs sec undariOS como la aparie ncia
exte rna , la amabilidad de l pe rso nal o la
o po rtunid ad e n la atenció n, pued en pred ominar e n la ,'alo ració n de l usuario, aun
cuando e l servicio ha)'a sid o incap az de caracte rizar o modlllcar su prohle ma.
El grado de satisfacció n y utilización de los
usuarios pu ed e indu cir a Otros a solicitar
o e,oadir un servicio, y mod ifi car su propio
grado de satisfacció " , increme n tándo lo
o reducié nd o lo. Las pe rsonas tiende n a
utiliz.a r y ,'alo rar los se rvic ios te niendo en
cuenta la opinió n de los de más, aspecto especialm ente impo rt ante cuando se qu iere
promove r un servicio o evalu ar Su calid ad .
"1,
J,
I
I
El grado d e d esco noci mie nto de l usuario
sobre las caracte ds ticas que de be ría te ne r
un serviciO apro piado para s u caso , limila
la utilid ad d e la satisfacció n como indicado r de éxito .
TIPOS DI' SERVICIOS DE SAU ' D
Los crite rios para clasificar los se rvicios de salud SO" va riados y . e apoyan e n su o hje tivo , e l
tipO de respu esta social q ue re fl eje n, Su compleJ id ad o tipO d e rec ursos qu e in volucre n y
Su o bje to de inte rés .
.... ificación dt! lo ... !'tcr\'icio,
de .alud ,e¡:un el objeth'o
CI~
Ser, ido,
l)rc\
' ~nlh
· ()
"l,htencialc, . Dirigi-
dos a evitar un da,;o a la sa lud , s u clasi fi cació n
se b asa e n e l mod e lo pro pu eStO po r Leave U
)' Clark l '" p ara explica r e l o rige n y evolu ció n
ele las e n fe rm edades: a lo iargo d e la vida, las
person as pu ede n expo ne r e a situaciones po te ncialm ente nocivas e1 eno m inad as noxas; el
contactO con la noxa puede generar grados
variables d e d a,;o y éste evo lu cio na h acia la
curación , la mu e rte o la secue la ; a su vez, la
secuela e vo lucio na hacia inca pacidad , in validez o mue rte pre matura. Segú n eS te esque ma ,
tod as las interve nciones incluidas e n los se rvicios d e salud , aún la$ c urati vas , apunt an a
preve nir (evita r) la ap arició n posterio r d e un a
consecue ncia qu e se co nSid era d esfa,'o rable
de ntro ele es te proceso ; según e l tipo de eve ntO qu e se pre te nd a evi tar, los se rvicios preve ntivO asiste ncia les se clasifica n en tres grupos:
•
Pren, "cill" .. rilllaria . Grupo especia l de
se rvicios d irigidos a pe rsona s sa nas con el
fin de evita r, pospo ne r o mitigar Su exposición a una noxa; la prevendón primaria es
de dos tipos:
• I'olllento de la ,alud. Dirigidos a la p Obl ación sa na e n s u conjulHO para protegerla colectivame nte de una noxa, p .ej. ,
Iluo raclón d e l agu a o la sa l, po tabil ización d el ag ua, se ñalización d e vfas , postergación d e la prime ra re lació n sexu al
no pro tegid a.
• Protección
C!\11Ccifica.
Dirigidos
a
subgrupos po blac io nales o ciertOs ind i-
71
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1011
J
vid uos para pro tege rlos de un a noxa específica, p .ej ., innlun ización antiteLánica
de emba razadas, casco prOleclor de em pleados de conSlrucció n , lopicaciones
con fl úo r de preescolares, promoción
de condones emre adolescemes y grupos de riesgo para infecciones de transmisión sexual.
•
PrcvcnciÚll
~cundari
.
Son lodas aq ue-
llas accio nes dirigidas a personas enfermas
o exp ueslas a la acción de una noxa , co n el
propósitO de evi lar la expansión del daño ;
inclu yen : ca lm ar e l dOlor, reducir, mitigar
O pospo ner los s(momas y signos, reducir
la incapacidad, disminuir el riesgo de secueias pOlenciales )' evilar la muerte lemprana asociada con e l darlo. La prevención
secundaria comprende dos lipos de aC lividades : 1) el eliagnÓSlico precoz y acerlado
y 2) e l lralamiemo lemprano y efectivo.
Ambas acciones han sido lradicionalmenle las que definen e l ejercicio médico)' Su
calificación de acciones prevenlivas pone
e n evidencia que aún en los servicios Cu-
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..",
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les y orgánicos que delerminan y afectan su
sa lud , con el /ln de mejorarla. La promoción
de la sa lud se refiere a fortalecer la capacidad de la gente para co nlro lar e l ecosistema,
las condiciones socioeconómicas , e l estilo de
vida y los servicios de sa lud y en tal senlido
puede incluir servicios individuales y co lectivos dirigidos a mejorar la capacidades de la
gen te para compre nd er su salud y la forma
de controlarla , para organizarse en defensa
de sus intereses y para parlicipar en la torna
de decisiones.
l·ullcione ...
e~cnial!"o
en ,alud pública . Pre·
vie ndo que las reformas de los sistemas de se rvicios realizadas en las décadas de los 80 y 90
han privilegiado las aClividades curativas, más
alractivas para el mercado , y han comribuido
al deterioro de la salud pública en varios países , la Organización Panamericana de la Salud
ha insiSlido recientemenle en la necesidad de
que los gobiernos y las comunidades cumplan
corno mínimo con las siguientes funciones
conSideradas esencia les para a.. egurar la salud
pública:
rativos subyace una intención prcventh'a:
romper la secue ncia nociva y evitar darlOS
subsiguiemes.
•
•
•
Prevención terciaria . Conjun to de acti-
vidades dirigidas a personas afectadas por
las consecuencias del darlO con el /l n de
red uci r la incapacidad j ' la invalidez y evilar la muerte premalura as ociada , incluyen
la recuperación de las funciones perdidas,
e l desarrollo de potencialidades allernalivas y la rehahilitación o rgánica , ps(quica y
social.
•
•
•
•
eJe proluoci()1l de la ,alud . Desde
Acion~
la Ca rta de Oll awa, la IHomoción de la salud ,
enlendida como el conjumo de acciones dirigidas "proporcionar a los pueblos los mediOs
necesarios para mejorar Su sa lud y eje rce r un
mayor con trol sobre la misma ",''' ' h a sido
promovida en repetidas ocasiones como polltica internaciona l prioritaria por la Organización Mundial de la Sal ud y otros organismos
inlernacionales ; comprende las actividades
irllersecLOriales dirigidas a promover e l em poderamiento de ios individuos j ' los pueblos
sobre los delerminantes ambie ntales , socia-
•
Moniloreo, eva luaCión y análiSis de la situación de salud de la población.
Vigi lancia de la sa lud pública: inveSligación )' comrol de riesgos )' darlOS en salud
pública.
Promoción de la sa lud .
Participación social y empode ramielllO de
los ci ud adanos en salud.
Desarrollo de políticas, planes y capacidad
de gest iÓn que apoyen los esfuerzos en
salud pública y conlribuyan a la rectoría
sanira ri a nacional.
Regulación y fiscalización en sa lud públi-
ca.
Evaluación y promoción del acceso equil.ativO de la población a los servicios de salud
necesarios.
•
•
•
•
Desarrollo de recursos hum anos y capacitación en salud púhlica.
Garan tía de calidad de los servicios de salud individual y colec tiva.
In vestigación , desarrollo e impleme ntación de so lu ciones innovadoras en salud
pública.
Reducción del impaclO de em
rg e n ci~
y
desaslres e n salud .
72
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\allUl
Cla,ificaciün <.le lo.' ~er\
' ic(),
dt! ,alud
~cgün
la divbiúll tradiciunal del trabajo
ambiente.
de alcnch;n a la, pcr,ona, . Inclu·
yen servicios médicos, odontológicos, farmacéuticos, de enfermería, psicología, oplOmetría , fonoaudlo logía, fonlatría )' trabajo social,
en tre Otros; los servicios de atención a las personas se organizan en tres grandes áreas :
1.
AmbuJawrilh . En este caso los usuarios
asisten al servicio para procedimientos
que no demandan su permanencia en la
institu ciÓ tl por períodos prolongados;
este tiempo es asumido convencionalm ente por la institu ción r . u limite superior
puede oscilar entre oc hO )' veinticuatro
horas , permiten hacer una aplicación Óptima de la infraest ru ct ura y de tecnologías
que no se pueden desplazar de su sitiO de
instalación; deben ofrecerse en inStalaciones )' horariOS que permitan al usuario
acceder al servicio y regresa r a s u casa e l
mismo día, tradicionalmente se han dl\'ididO en los siguientes grupos:
• . cr"'ido, de
<':ol~uta
e~lcrna
.
Meclici·
na, odontología , enfe rm ería , psicología,
nutrición , servicios de consu lta paramédica )' trabajo social. La consulta exte rna
puede ofrecer servicios generales o especializados.
• Ser\
' ico~
de dia¡':IHht!co. J.aboratoriO, imaginología )' pruebas funCionales
(e lectrocardiografía, electrom iografla,
electroencefalografía, pruebas de esfuerzo , pruebas de ve ntilación pulmonar).
• (r¡:cnda,. Médicas y odontológicas.
J,
I
I
bilitación, la prestación de estos servicios
demanda condiCiones adicionales de hOtelería (a lojamiento, alimelllación y Otras
comodidades hoteleras) . La com plejidad
de loS problemas de salud del usuario y
la necesidad de hacer un uso óptimo de la
tecnología, pueden exigir a la institu ción
la divis ión de los se rvicios de in ternación
en unidades funcionale s especializadas:
pedialría, cirugía , obstetricia, cuidados in-
Con base en la división del trabajo , los servicios de sa lud se han dh·idido tradicionalmente en dos grandes gru pos: servicios de atención a las personas y servicio. de atención al
Scrvio~
"1,
tensivos.
.\ . E"tramural",. Diseriados para atender al
usuario en Su vivienda o zona de residencia, ofrecen algunas ve ntajas sobre los anteriores : pueden se r más cómodos para el
usuario , )'a que no demandan Su desplazamiento, permiten extender las coberturas
y el uso del servicio y pueden reducir los
costOS de la atención. Su realizació n demanda también prever la seguridad y calidad de los procedimientos, en ocasiones
es te tipo de servicios puede potenciar el
efecto de los servicios amb ulatorios O de
internación ; las visilas domiciliarias para
evalu ación )' atención posquirúrgica , y
para controles médicos y de enfermería ,
constituyen ejemplos de esta modalidad .
de atención al aUlbiclltt!. Destina·
dos a promover, mantener y recuperar la sa lud
Scrvio~
de la población , lo que garantiza la calidad del
ambiente físico ; comprende dos tipos de actividades:
1.
bú"icn (urbau() y rural) :
implica la construcción y malllcnimiento
~alcunito
de obras de infraestructura para controlar
excre tas, basuras y disposición de desechos líquidos.
l . Intt:rnaci6n . Diseñados cuando la aten-
2 . Control ~anitrjo:
co nsta de medidas de
vigilancia sobre e l cumplimielllO de las
normas sa nitarias relativas al ambien te y la
aplicación de sanciones a quienes las infrinjan , comprende:
• El contro l de la higiene en sitios y establecimientos púhlicos.
• El con tro l de calidad de productoS destinados al consumo humano (agua, ali-
ción exige aloja r al usuario en la institu-
InentOS, maladeros , criaderos de espe·
ción para evaluación , lratanliento O reha·
cles , medicamentos).
•
Ciru~ía
:.unbulaloria . Intervenciones
relativamente sencillas que permiten al
paciente regresar a su domiciliO e l mismo día del procedimiento.
• Ser"'icio de fartnal:ia .
73
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J
J
• El co ntro l de la calid ad d el amb ie nte.
• El control de zoonosis (e nferm edades
transmitid as por los anim ales al ho mbre) , vacun ación d e anim ales, cont ro l de
roedores, contro l d e insectos vectores.
"-,
"o
~
,u
.2
.."
,•u
u
"
",
-
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' 0
u
"
En la l,ráctica, lo. servicios de sa lud no sie mpre se aj ustan a es t a.~ clasillcacio nes, ya qu e
las necesid ades relacio nadas co n la sa lu d l'
la comp lejidad de la ale nción no siempre se
l, rese nta n como fe nó me nos aislados o excluye ntes , más aú n, los IfmUes en/re el "see/or
d e la salud " y o/ros secto res se hacen. p rogresivam ente borrosos, ya que los eve ntOs q ue
determin an y expresan el ciclo vi tal hum ano
están íntim amente relacionados co n fac tore
l,síq uicos, sociales y amb ientales. Es te reconoci mie nl Q, cad a Ve'L más evidente, ha he-
cho necesa rio que algun os servicios d e sa lud
aClúe n en estos ámbitos y no sólo sobre los
indi viduos e nfe rm os, y que la ate nción a la salud l' las e nfem\ edades tie nda n a integrarse,
de mane ra transectorial e inte rdisciplin aria, al
cu id ado de l d esa rro llo social integral.
En resp uesta a las necesid ad es d e la pob lac ió n, di fe rentes profesio nales se vie ne n
Inco q)o rand o a los se rvic ios de sa lud (nutrlcio nist:ts , lrabajado res sociales , recreacio nistas, de po rló logos, co nseje ros) ; po r la mi ma
razón , la fo rm ación d e los age ntes d e salud se
h a vistO e n la necesid ad d e integra r a sus pro gramas acadé micos, lécn icas de comun icació n
y en se{¡ aJl?..3 , in ge niería, enfoque SiStémico )'
de primer nivel de <:()I\\I)h:jidad .
Aque llos q ue cuentan co n rec ursos de ate nción básica )' medicina ge ne ral.
Senico~
Scr'\"icin, de ,cgundo nivel de cOluplcji.
dad . Cue nl.an co n las es pecia lid ades mé dicas
básica .: obste tricia, ped iatría, medicin a inle rna )' ci ru gía .
Servic()~
de terCer 1lÍ\'cl de conlplcjidad .
Cue ntan co n subespeclalid ade. médicas.
La apl icac ió n d e esta lipología p resenta se rias
limi tantes , ),a q ue d esco noce la exis te ncia d e
Otras tecno logías), pro fesio nes.
TE:\DE'lICL\S E:\ LA CiESTIO:\
DE lOS SERVICIOS DE S.-\U ' D
Seg ún Eiglie r )' I.angueard , la gestió n de los
servicios vie ne mOSlrando cic n a.s te nde n·
cias; I"1 algun as d e las cuales se o bserva n lambié n e n e l sec to r de la sa lud:
1:.!'tpccialiLaci6n del
~cr\'i()
La especificidad de las neces id ad es hum a.! as
ha d ad o o rige n a la especialización de los se rvicios, qu e con siste e n defi n ir para cad a un a
de ellas un proceso d ife re nte y p arl icular suscep tihle de mejoramie nlO y tecnificaciÓ n . Para
produ ci r cie rtOS servicios com p lejos, los preslad o res p uede n verse ob ligad os a compro me-
admin is tración, que antes e ran conSide radas
ter SUS rec urso:,; )' conocim ie luos h ac ia un a
como pro pias de Otros secto res: e n e l m ismo
se nlido , los avances cie ntíficos o bligan al pro fesio nal d e la salud a am pli ar s u marco de conoc imi enl OS y técn icas l' a co nfo rm ar eq uipos
transdisciplin arios para estudiar y ate nder de
mane ra coordi nada los pro ble mas de l usuario.
línea de le rm inada, e n la cual \'a adqu irie ndo
cada vez más d estreza; esta silu ació n ge ne ra
progresiva me nte una Inca pacidad re lativa d e l
prestador para e m p rende r la prestació n d e
Otros servic ios y para respo nder po r o tras necesidades d el usu ario .
Mientras más especializado sea un prestador más fácil le será cOntro lar la calid ad d e l
serviciO que ofrece , pero al m ismo tie mpo más
d ifícil le será resp o nde r po r Otras necesidad es
de l usuario q ue se sale n de su línea d e experie ncia y qu e, al de manda r la ge neración d e
procesos nu evos y la adq uisició n d e OtrO tipO
Cla~ifcon
de In!'! "cr",ici()!'t de "alud
,c!:LÍn 'u nh"cl de C()lllplcjidad
Aun que prese nta mú ltiples inconsiste ncias,
esta clas ificació n ha sido util izad a co n re lativa frec ue ncia p ara los se rvicios de ate nción a
las personas , pre te nde o rga niza r los servicios
con base e n la co mpleJiclad d e la tec no logía
dis po nible , para lo cual conSidera como crite rio de clasificació n e l recurso méd ico; un a
cl asificació n utilizada con re lativa frecue ncia ,
consid e ra los siguie ntes grupos:
de recursos, aUlne nl3ría sus COS tOSj en el sec·
to r d e la , alu d , los prestadores se han venido
especia liza nd o e n ciertas áreas d e se rvicios:
laborato rio, imagi nología, medicin a intern a,
ci rugía, cuid ados inte nsivo e tc. 1\1 Inte rio r
74
ERRNVPHGLFRVRUJ
\allUl
de dichas áreas se pu e de ir avanzando e n la
subespeciali7.aciÓn a expe nsas d e pe rde r la
com pe le ncia e n Olros procedim ielllos; eSlO se
observa, po r eje mplo , e n un a c1lnica es pecializad a en ca rd iolog(a, cuyas cond ic io nes para
are nde r un parlO normal pue de n se r más Iimiladas que las de un hospilalloca l; algo s imilar
oc urre cuand o un profesio nal se especializa
e n un proble ma espec(flco; la es pecializació n
preseOla múhiples "e nlaJas, pe ro es impo rra nle anOlar qu e pued e lIe,'ar a la ine fi cacia fre nle
a Olras necesid ades relaliv3me nle simples d e l
usuario, a la deshum an izaciÓn d el servicio, y
e n casos e xlre mos a consid era r a los usu arios
co mo simples obj e lOs d e lrabajo.
ScglllCIH3ción de
1()~
u~Uaril)
Como co nsecue ncia d e su especiali7.aciÓn, los
preS lad ores de se rvicios puede n verse o bligadoS a dividir o segm e ntar sus usuarios pote nciale. po r necesidades, deseos )' expeclativas
homogé neas, aplica ndo las sigu ie mes medidas:
Definir)' al,licar cril()~
propio' de ,egU1CJ1IUción de In, u!\uario!'l. ES l3 de cisió n
sue le basa rse e n la razó n SOCia l de la inStitució n o en la capacid ad de o pe ración d e los
age Oles dedicados al servicio. En el caso de
los servicios de sa lud , la segme nlació n de
los usuarios se ha realizado durame mucho
lie mpo co n base e n d os crile rios: por grupos
e tarios O po r pro blemas es pedfi cos; la prim era o pció n bu sca o frece r se rvicios inlegrales a
un grupo po blacio nal bie n de finid o; la prele nsión d e imegralidad pue de co ntribu ir a la
e feclivid ad de l se rvicio pero ex ige re cursos
variados y suficie ntes , )' Su pro du cció n es re lalivame nle más compleja (eje mplo : se n 'icio de
ale nciÓn al ad o lesce m e ; servicios d e alenció n
a la le rcera edad , c1 (nicas d e l nlr\o).
La segunda o pciÓn segm e m a los usuarios
por pro hle mas específicos, inde pe nelie nles de
su ed ad o sexo ; eS l e e nfo que pu ed e se r más
eficie nl e, aunqu e menos illlegral que e l tipO
am e rior (p .ej. ,: servicios de urge ncias o rlopédicas, c1 lnica de infe rlilidad , programa cOlllrol
de malaria , cl ubes d e diabé tl cos e hlpe rl ensos). La segme ntació n pue de realizarse cO n
"1,
J,
I
I
salud d o nde cad a segm e lllO pohlacio nal lie ne
un pla n d e be neficios d ife rente.
Sc:lcccinuar un ~enH
nunciar a lo~
dcrná ...
~c).:1ICnl(!'\
: nl
I)ohlacioual y reESl.a re nun-
cia es un a de las aCli vidad e, más difíciles d e
la pro du cció n de '. e rvicios, e l preslado r que
e lige un grupo d e usuarios de be re nunciar a
Otros grupos de usuarios. Algunos sistemas d e
prestación d e se rvic ios d e salud han segm e nlado e l me rcad o •v eSlimulan la dife re nciació n
de los age ntes)' las in slilu cio nes hacia la preslació n de se rvicios d efinid os e n paqu e les o
planes de be ne fi cio . En los servicios privados,
o frecidos por e mpresas co n ánim o d e lu cro ,
e l rec hazo de algunos u uarios es una forma
de segmelllación de ia c1 ie lHela , implícita e n
las po líticas d e admisió n d e cad a insliluciÓn ,
qu e cO n frecue ncia o bed ece a la capacidad el e
pago d e las personas.
del "tcrvi<:io ... cgún
Prc~ta(:i)n
la capacidad de o[l"raCillJl
Los servicios son inmale riales y po r ello no
pu ede n almacenarse ; La programació n de una
inStitu ció n q ue pro du ce servicios, debe correspOI\d er e lllo nces a un análisis complejo ,
qu e le nga e n Cue nla los siguie nles fac to res:
las necesidades de los usuarios )' e l co mpo rlamle nlO d e la de mand a, la ca pacidad ins lalada
para o perar y las caracle ríS licas d e l me rcado
local; es tas caracle ríslicas se de fin e n po r medio de lécnicas de an álisis de me rcado)' se e nfrelllan co n program as de me rcadeo.
En lérm inos gene rales, el allál/,' Is d el m ercado es un a aC livid ad d esarrollada po r la e mpresa para eSlahlece r sus respo nsahilidades y
sus posibilidad es d e d esarro llo y upe n 'ive ncia en un a regió n ; dicho an áliSiS d ebe respo nde r a las inquie ludes ele la empresa sobre :
•
•
¿C uál es nu es tra razÓn d e se r?
¿Qu ié nes nos necesilan?
•
¿Qu é tantO nos necesit an?
•
¿Q u ié nes más preSlan e l servicio e n la regió n?
¿Qu ié nes son nuestros princip ales usua-
•
OtrOS criterios, com o ocurre en algunos SiSte-
•
mas ele segurid ad social e n sa lud , los cuales
agrupan la p oblació n e n categorlas relac ionadas co n su capacid ad para pagar el seguro de
•
rios?
¿Q ué se rvic ios necesi tan nu eSlrOS usuario s?
¿Qu ié nes sOn los usuarios de los de más
pres tad o res?
75
ERRNVPHGLFRVRUJ
1011
J
J
LoS análisis d el me rcado co mpre nde n la de fi·
nición de la demanda)' de la oferta; los e nfoques y las técnicas de me rcadeo re fl e jan difere ntes posiciones ideológicas, é ti cas y pOlíticas y so n objeto de o tro capItulo .
Veamos un poco más e n detalle algunos
aspectos re laLi vos a la de manda y la ofe n a:
dc la dC lllullda . Es un a de las taEl a náli~h
reas más importa nt es p ara ad minisLrar adecuada mente el servicio )' co ni\i. l e en identi-
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U
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fi car qlliénes son, p o r qué, cuá.ndo, c6mo )'
dónde con sultan los usuarios. El análisis de
la demanda debe precisar claramente cuál es
la necesidad que dá o rigen al se rvicio y cu áles
son las caracterls ticas de qu ienes la presentan ,
ya qu e a partir de estas co ndiciones se procede a o rganizar la o ferta .
El análisis inclu ye la identificación de ios
usuarios po r grupos de edad , sexo, rol de género, es tado socioeconó mico, pernI de necesidades , problemas prio ritarios, expectativas,
patro nes culturales )' todas aquellas ca racterlsticas que influyan sobre Su so licitud o utilización de los se rvicios; pue de d escubrirse, por
eje mplo, qu e la necesid ad a ate nd er se aCumula en dete rm inad os grupos de la po blac ió n , o
que d e te rm inados se rvicios se congestionan
e n cie rtas horas , días o épocas, o que, por el
contrario, la población ya casi no los usa.
Con esta información , el prestador puede
programar sus servicios , O contro lar los flu jos
de d e manda, e liminar los picos )' aglomeraciones de los servicios más so licitados , tanto
como se pueda, y o frece r al usuario mayores
facilidades en Otros mome ntos, con el fin d e
trasladar esta de mand a a se rvicios O perrodos
de baja co ngestió n.
Las e mpresas ho teleras, por ejemplo , ofrecen paqueLes y se rvicios a m itad de precio e n
bajas te mpo rad as, con e l IIn de captar, has ta
donde sea posible, un mayor núm ero de clientes e n épocas cuando la gente no viaja ; otras
modalidades d isponibles para co ntrola r la demanda incluyen : la variación de los precios de
algunos se rvicios, la adi ció n de recompe nsas o
descue ntOS adiCion ales por e l uso de de temllnad os se rvicios, la publicidad de ciertos hnrarios y se rvicios poco frecuentados , la pe ne tración en ciertos grupos poblacionales y la adecuad a programación de las actividades d e los
prestadores, con base e n el p erfil de los usua-
rio. pote nciales; e n nuestro caso eSLO eq uivaldrra a promo\'er la consulla e n horarins extendidos y a benellcios adicionales para usuarios
que utilicen cie rtos se rvicios pre\'e nth'os.
U a náli,b de la ofer ta. Co nsi" te e n identifica r adecuadame nte las condicio nes del presLado r, para respo nde r a las necesidades de los
usuarios y del mercado. Compre nde ento nces
el análisis de los bie nes y recursos disponibles,
e n relación co n la demanda potencia l de los
usuarios y las ca racte rfsticas de la compe te ncia.
El análisis de la ofe rt a debe resolve r las siguie ntes inquietudes de l prestador:
•
•
¿Q ué ayuda podemos ofrecer a nuestros
usuarios?
¿Lo qu e ofrecemos es lo que e llos necesi-
•
tan ?
¿ ueSlro ser vicio es adec uado en ca ntid ad
•
•
•
•
y calidad ?
<Es t.á bien distribuido?
¿Es tá bien utilizado por los us uarios?
¿O Lras age ncias prestan se rvicios similare"
a los nu estros?
<Có mo pod e mos mejo rar nueStra forma
de prestar los servicios?
El aná lisis a nterior d e be pe rmit ir al pres tadnr d e finir cu áles so n sus pro pias necesidad es y cómo d ebe ma neja r sus rec ursos hum anos, téc nicos y finan cieros, para res ponde r
al e nto rn o.
Se han descritO algunas estrategias qu e
permitidan al presLad or op timiza r s u ca pacidad de o pe ración (es decir, mejorar s u ca pacidad d e ofe rt a) ; e ntre e llas figuran :
•
El contro l de la adquisición , mantenim ien-
•
tO, almacenamiento y disLribu ción de los
sumini stros)' eq uipos.
La adecuada selección y capaci tación de Su
tale nt o hum ano.
La agilización d el fluj o de los usu arios po r
•
e l se n ,icio .
•
El disetlO de redes para o frecer diferentes
servicios; una red es un sistema articulado
de puntos de distribució n de se rvicios qu e
se compie me ntan de mane ra armónica . En
re lació n co n es ta estrategia, debe te ne rse
e n cue nta que , por regla gene ral, un a fá brica d e bie nes pu ede desarrollar su casa
76
ERRNVPHGLFRVRUJ
\allUl
matriz y Crecer alrededo r de ella, mientras
una empresa de servicios de salud debe
instalar unidades opera tj,'as lo más cerca
que se pueda del usuario, en vez de hipertrofiar su sede, lo que le podría resultar
más COStOSO y me nos funcional.
RETOS E.· L\ (, ESTIÓ .
DE
lOS SERVICIOS DE SAU ' D
LOS cambiOs demográficos l' epide miológicos
reve lan la imporlancia crecieme de los prohlemas de salud relacio nados con e l envejecimie ntO, el desgasle, los lrastornos crónicos,
los traSlo rnos mentales, los accide nt es y la
viole ncia. EI\ los pafses pobres, los servicios
experimentan sim ultáneame nte la presión de
los IraSlornos carenciales y las enfermedades
infecciosas y parasitarias, principalmenle entre los niños y las mujeres en edad fértil.
La polarización entre la oferta crecie nte
de se rviciOs de alta comp lejidad disponibles
para la pohlación capaz de pagarlos l' la disminución de se rvicios básicos para la población
más pobre.
La expansión del modelo económico neoliberal que administra los se rvicios corno negocios re ntables , aplica una racionalidad económica que desconoce y releva a un segundo
plano los derechos del enferm o y los principios é licos de la atención médica .
La fragmentación de los sis temas de salud
q ue desarticulan los servicios, y menoscaban
su i,"egralidad yefeclividad .
l.as dificultades para gestionar las innovaciones tecnológicas, cU)'Os COStOS crecientes
e n mercados no regu lad os limitan e l acceso
de la poblaCión a los servicios.
El reconocimiento de que los eventos que
determinan la aparición)' el curso de las enfennedades no son gohernab les desde los servicios de salud tradicionale s si no desde Otros
sectores yen tal medida tendrá un efec to lim ilado miel\lras no se adopten modelos articulados e intersectoriales.
A
\I .·\ :\ERA DE CONCU' SIÓ:\
liemos revisado algunas ca racterfSlicas comunes a todos los se rvicios , aplicables tam-
"1,
J,
I
I
bién a la ate nción de la sa lud . Comprender
estas ca racterfsticas puede ayudarnos a mejorar nuestro desempeño profesio nal e inCrementa r e l grado de satisfacción de la población que requiere de nOSO tros , si n embargo, estos crite rios no b:\Stan para organizar
nueStra práctica, ya que los servicios de sa lud
revisten una caracteríS lica peculiar que no
se enCuelllra en Otros : s u ohJeto directO es
la vida misma y Su demanda puede se r inaplazahle ; lo an terior hace de estos servicios
una actividad slIl gellerls diffeil de comparar
o va lora r con los cri terios usuales de la ad ministración , cuya compre nsión no se logra
sólo desde los principios técnicos , ni desde
la dinámica del mercado , sino también desde
perspectivas éticas donde se re neje el va lor
que cada un o de nOSOlros conceda a la ann onfa de la naturaleza y a la vida e n todas s us
ma nifest.aciones.
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78
ERRNVPHGLFRVRUJ
\allUl
"1,
J,
I
I
Programas de salud pública
Jorg~
•
INTRODI ' CCIÓN
Un programa de , alud es una es trateg ia d e
intervención para reso h'e r un problema de
sa lud pública co n e l propósito d e fijar n o rmas d e ate nció n , o rgan izar ad ecuad ame nt e
los recursos de diagnóstico )' Iralam ie nlO , y
racio n aliza r )' adecuar e l u so de la lecnolo gía.
n programa de salud nunca re mplazará
la visiÓn inlegral del pacienle ; los programas
de sal ud surgen de la necesidad de inlervenir
prohle mas de sa lud , de o rgan iza r los recursos,
de foc aliza r las imene nciones y de hace rlas
más efeclivas.
Elegir lOS programas de sal ud sobre cualquier Olra medida de intervención exige
co nocimie ntO de l problema , eS ludio de las
posibil idades d e d elegar funciones , el e garantizar co be rturas, d e analizar el costo -be neficio de la Inlervención y es p ecialm e m e del
estableci mie nlo d e procesos de s upe rvisión ,
capaci laclÓ n , evalu aciÓ n )' cO ntro l a tOdos los
nivele s.
De acuerdo co n e l lipo de abordaje los
program as de salud pued en clasificarse de la
siguie nle manera:
•
Pr0J.:raJua, de ,alud cun enfoque t:1l un
problema "'Jlecífico . Program a de conlro l de ITS, programa de control de la hlperlensiÓn ar[erial, elC.
•
ProHralna, de ~alud
cou cnfuque a
Io:ruJlo:ot de población (~ruJ)o
ctiireo:ot.
ciclo, \'itale" tipo de rie,!:u , etc). Por
ejemplo: program a d e alención a pohlació n me no r d e un ario , programa de
ate nciÓn inl egral al adolescenle , programa de atención a la p o hlació n desplazad a, e lC.
Pr()~aU13'
de
~alud
}
J/,lIlIl1(!,./o BllIlICO R .
con enfuque en t:l
lil''' tic inlervención . Por eje mplo: programa quirúrgico a niños con labio leporino )' paladar hendido , programa de prevención de l cá ncer cé rvico- ut e rino , enlre
Otros.
De acuerdo con el grado de integración del
programa a los servicios d e sa lud , éSlOS puede n claSificarse:
•
Progralua,
\'crlia~
.
Son programas
que cue lllan con una eSlrUClura prop ia de
funcionamielllo , indep endie nte o paralela
a Otra s ¡nten 'enciones del siste ma de 5a·
lud , un ejemplo de eSle tipo de programas
fueron los antiguos programas de malaria
)' lube rculosis, qu e con lahan con sis le mas
admin iS trati vos propios, recursos humanos e infraestru cl ura ind ependie nt e.
•
Prngrallla,
h()r¡L.lta!~
u
intc~rad():"Io
.
So n programas que aunque cue nlan con
sus pro pias norm as lécnico ad ministrali\ '3S y fondos de financiamientO propios, se
impleme man dentro de la eSlrUClura del
sistema de sa lud , usa ndo los recu rsos humanos , fisicos y lecno lógicos del sistema
e n ge neral.
La le nde ncia es a la integración de los programas de sal ud , )'a que e llo mejora la enciencia
e n el uso de los recursos y el manejo inlegral
de los pacie nte s. En algunas ocasiones )' e n
fa. es in iciales del abordaje de un problema
de salud , los programas se diselia n )' ejecutan
de nlan era ve rti cal para , pos teriorm enl e, irse
inlegrando al slsle ma regular de servicios; e l
caso d e los programas de preve nció n y lralamie nlO del sid a, es un eje mplo clás ico de eS le
fenómeno.
79
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I
1011
J
J
CRITERIOS PAR\ PRIORIZ.\R
PROBlDl.\S DE SAll D
l os progra mas d e sa lu d buscan dar una respuesta o rga nizad a a un pro ble ma de sa lu d
priorit ario ; es po r esto qu e la id elllit!cació n,
caracte rizació n y priorizac¡ón de los p rob lemas de salud que debe n se r ilHe rve n idos media nte un programa de . alu d , son los pasos
prelim inares al d iseño de l p rograma ; los criterios q ue pe rmite n d e te rm inar la importancia
de un proble ma son:
,
.lI
:o
' ~
Q.
'O
~
-¡;,
frecuencia
Se mide a través de las tasas de incide ncia r
preva le ncia d e la e n fe rm ed ad , de sus fac to res
de riesgo, de sus com p licaciones o de sus Lasas
de mo rtalid ad.
V
Gravedad
~
Se e ntie nd e co mo la magnitud de las co mplicaciones, las mue rtes, las incapacid ades )' las
secuelas.
'O
E
"if•
el:
C.OMn
Este as pecto ha sido important e e n ia defini·
ció n d e un a ilHe rvención ; se debe n seleccionar int e rve ncio nes pa ra prOble mas q ue genera n a ltos costOS socia les, lales como e l COStO
po r años d e vid a pe rd id os o años d e vida saludables perdidos, ade más, se d ebe te ner e n
cue nt.a el COSto de la ilHerve nción , y se d ebe n
in\plemenlar interve ncio nes costo-efectivas,
es decir que ge neren el mayo r Impacto y el
meno r costO posible.
En alg unos de los siste mas de sal ud refo rm ados, este crit e rio cohra más fu e rza ya
q ue la fi n an ciació n de lo d as las ac th'id ades
co nte mpladas e n los pl an es d e . alud d ebe
h acerse de ntro de l marco de un mo nto fijo
de recu rsos ( unidades d e pago por ca p it.ació n) . En e l caso co io mb ia no la unidad d e
pago po r ca pitación fin ancia ig ua lm e lH e las
in cap acid ad es q ue se d e riva n d e la e nfe rm e dad com ún , e n e l régi me n co ntributivo , de
ahí qu e la exige n cia es mucho mayor e n la
racio nalizació n lógica y co he re nte de l gasto ;
e n es te caso la fac tibil id ad se co nvie rt e e n un
e le me nto impo rtante como crite rio d e prio rización , porque hace refe re ncia al COStO d e la
interve nció n.
Vulnerabilidad
Hace re fere ncia a la ve rd adera p ro habilid ad
de inte n 'e nción d el pro ble ma, este aspecto
es impo rtante po rque d ebe considerarse la
exis te ncia o no de medidas de i.uen 'c nciÓIl,
si éstas son aplicables y si la tecnologla q ue se
va a u tiliza r es adecuada para el p als te nie ndo
e n cue nta Su d esa rro llo eco nó m ¡co )' social y
las evidencias.
b 'itabilidad
Este crite rio apunt a a precisa r qué tanto e l establecimie nto d e un programa pu ed e co nduci r a evitar complicacio nes, secue las, inca pacid ades y m ue rLes.
PRERREQt llSITOS PARA El DISE:\O
DE PRO(¡RHJ.\S DE SAl.( D
Para d efin ir la o rgan izació n , d esa rro llo e
imple me n tació n d e un programa d e sa lud
p ública , se de be n rea liza r las sigu ie ntes acti vid ades diagnósticas , es to co n e l fin d e tene r un marco co nceptu al y de in fo rm ació n
suficie nte para dise lia r la mejo r es trategia d e
inte rve l\ ció n :
1ico
OiaJ.:no~
o
o
o
t!pidc.n joJoJ.:ico
Se de be co noce r la historia natural de la
e nferm edad , precisa ndo su natu raieza,
fo rm a d e transmisión , periodo de incubació n y fac to res de riesgo.
Pob lació n e n riesgo, según ed ad , género y
distribu ció n geográfica.
Frecue ncia d e la e n fe rm edad , d e sus co mplicaciones, secuelas )' mue rtes.
de la ... fornta ... de intcrvcncinll
Dia~n()lt:
o
o
o
Dia~I,¡cl
Form a de realización d e l d iagnós tico.
Ide ntifi cación de las fo rm as d e p revenció n.
Evalu ación de las medid as de inte rve nció n
existe ntes )' análisis d e su viahilid ad )' factibilid ad .
dd ,,,tildo dc
conocilllicnh) del prohlclua
o
o
Con refe re ncia a los esque mas terapé ut icos , al diagnóstico y a ias medid as preventivas.
E,'alu ació n b asad a e n la evide ncia d e las
dife re ntes es trategias de int e n 'e nció n
80
ERRNVPHGLFRVRUJ
\allUl
•
e xiS le nles , ve ntajas, li m iLac
i o n e~,
coberluras , e tc.
Eva lu ación d e lo nive les de ale nció n y
co mplejid ad q ue requiere el programa
para su alenclÓn.
sos, creación de
DISE!I;() DE PR()C;A~I.\S
I
I
•
e xp
ec
t a t h ' a.~
.." de la ... Ilorllla,.
c.arli~t
DE S.\ll ' D
El diseño de l p rograma d e salud tiene co mo
objeth'o establece r e l marco técnico y admin is trat ivo COI\ e l q ue el p rograma funcionará
basado e n los hallazgos de la fase d iagnó tica
o de predisello. Es un proceso no rm ativo e n
e l que se d efin e n los estánd ares de l programa
q ue inclul'e: las gulas y protoco los téc nicos y
los procesos y procedimie ntos adm iniStra tivos
q ue regirá n la imp le me ntació n de l programa,
es ta fase es tambié n conocid a como la de prod ucció n de la o rm a.
J,
que no se p ue de n cu m plir, e levació n de los COS tOS o falta
de equ ilib rio I1 n anciero.
•
Diaglló,tico de la callacidad de re'pue't3
• Eva lu ación d e la ca ntidad y ca lid ad de los
rec ursos humanos, tec no lógicos y f1sicos
existe ntes y d ispo n ibles p ara la ate nción .
"1,
El equ ipo de salud d ebe participa r activame J\le e n la e laboració n l' actu alizació n d e
las no rm as .
Las normas d ebe n ser e l res ultado de un
co nocimie J\lo cie J\l lfico actu alizadn , lo
que le ga rantiza vige ncia y respe to técnico
por pa rle del eq uipo de sa lu d , pa ra lograr
es to se requ iere q ue sea n los expertos , lo s
que más sahe n de l te ma, los q ue d el1 na n la
norm a.
•
•
•
Obcuo de la., n()rJla~
lccuicu-adlu in blrati,.a,
•
Las no rm as son un co njunto d e pautas o directrices explicativas q ue o rgan iza n las actividades de los mie mbros de l equ ipo d e salud .
Un programa se den ne a través de l disello de
las norm as técnico-ad miniSlra tivas que perm itirán la o rgan izació n d e la ate nció n y la programació n de las ac tividades de lo. dife rentes
n ive les de l siste ma d e se rvicios.
Defin ir u na nOrm a imp lica establecer un a
coord inació n e nlre todos los participaJ\les
de la ate nción; ad emás d e la disc usió n cientinca y técnica d e las no rm as co n expertOs, se
debe te ner claro que éstas están in scritas e n
u n co ntexlO organizaclonal, que nace n de la
expe rie ncia y la investigación , l' que e n su deIl niclón influye n los avances tec nológicos y de
la indu stria de med ica me ntos.
Las no rm as téc nico-adm in is trativas de los
programas de be n in corpo rar los progresos
cie ntlncos y sie mpre d ebe n te ne r un a ad ecu ació n loca l, si n d esconoce r q ue cualq u ie r
d ecisió n irre tle xiva so bre eq uipos, med icame ntos o técnicas de diagnósti co , p ue de sign iflca r inadec uada dis tribu ció n de los rec ur-
•
•
I.as no rm as debe n ser adecuad as e n fo rm a
loca l, con un COSto razonable, y debe n COI\ta r con la ace ptación del usuario.
Debe n se r aplicables e n to dos los casos de
iguales caracte rísticas.
Las norm as dehe n ser fl "xibles, que perm ita n e l cumplim ie nto en lodos los casos de
iguales caracterís ticas, pero , en casos especiales pe rm ita n la no aplicación para brind ar Olro cipo d e atenciÓn si el usuario 10
requiere.
Debe n garantizar un mínimo de ale nción
que asegure la calid ad de la misma.
En su disci\o, l a~ n o rn13S de los programas
de be n conte mplar aspectos de pro moción , preve nció n , d iag nóstico , lratamle nlo
y re habilitación .
I.as no rm as d eh en eS lar denn id as segú n
los n ive les de co m p lej idad y el resul tado
de la capacidad d e respu esta d e quie n reaIiz.a la activid ad. así po r eje mplo, e n un
p rograma d e contro l prc '\3tal, la l><o motora rural d e sa lud desa rro ll ará aC livid ad es
d iferen te, a las de la auxiliar de e nfe rm ería, de la e nfe rmera , de l méd ico general o
de l gin ecobsle tra, igualm e nte, los recursos debe n guardar relación d irecta con los
he neficios qu e se d esea oble ne r l' el nive l
de complejid ad .
Planead()n de 13!\ nOrI1H'\: el dbcllo de
ulIa dortlla deht: rc ... .,ouder a la, :o,igucnlé~
Jlre!:uuta,.
• ¿C uál es el o b jetivo?
• lA quié n está di rigid o?
• ¿Q u ié n aplica.-.l la no rm a?
• ¿Dónde será ap licada?
81
ERRNVPHGLFRVRUJ
-,-,
Q.
,
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~
,,-
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1011
•
•
•
J
J
¿En qué mom e nto . e aplicará o cuánd o?
¿Cómo se aplicará?
¿Co n qu é recu rsos?
La n o rma se es tablece po r gradi e nte d e nece si dad es e n salud , e n ge ne ral, los pro ble mas
se res ue lve n e n e l prim e r nh'e l de ate nció n ,
otros requi e re n un segund o n ive l co n equip os d iagn ós ticos l' te rapé uti cOs más d esa rrollad os , p e ro sie mpre h abrá quie nes requie ra n e l máxim o nive l d e co mple jidad , alt a tecno logía y eq uipos hum anos)' técnicos más
es pec iali zad os.
,
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:o
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Q.
'O
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-¡;,
Llahoraciün de 1:1'
n()rla~
.
La elabora ció n
de la no rm a requiere un proceso, que garantice el resultado e n form a secue ncia l; para
e fectos prácticos se deben lle var a cabo los siguie ntes pasos:
V
'O
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•
E
"if•
[labur:tciün del tl(}(.:uluento - \ · t!~i()l
Ilrcliulinar de la . . 1l0rtna,. En general,
hacer la no rma no e algo qu e resulte -d e
novo ", ya existe n sobre tod as las e nferm edad es no rm as y pro toco los escritos, po r lo
qu e d ebe hace rse una revis ió n cuidadosa
de las m ismas ; se dehe d efinir O constitu ir
un grupo de trahajo qu e con ozca d el te ma
qu e . e va a fo rm ar.
Ad icionalm e nte , d ebe existir un grupo d e
expe rtos , consulwres con caracte rí ticas
es peciales , co mo goza r de auto ridad cie ntíflea e n e l med io, conoce r las unidad es d e
sa lud l' las realid ades locales, que res pald e
con Su análisis crít ico , la d ecisió n de una u
Otra norma.
el:
•
ll.c\'hión c ritica del duculuclltn prc·
lim ill:lr. Antes de la publicació n de la
no rm as d efi nitivas se debe realizar un a
implant ació n. upe rvisad a (pru eb a pilo to) ,
para evalu ar la fa ctibilid ad de l cumplimiento de la no rm a y d e tectar los puntOS
susce ptibles de moditkarse, sobre to do s i
las no rmas se \'an a impleme ntar e n lodo
e l país, eS lO para evitar qu e los proble mas
co n la nOrma se prese nte n despu és de su
publicació n e imple mentación .
•
Ocfiniciúll de lo, recur,O, ) dOlaciün
de la, unidad", de ,alud
Otra d e las co ndicio nes fundame ntales parAe l
éxito d e un program a es garantizar los reC ursos necesarios.
Ilecur;,o, hUJU3J1Ch . I.a no rm a de fln e e l tipo
de recurso aco rde con e l nivel d e complejid ad
y tipO d e activid ad es que debe reali7.ar segú n
la de legación d e fun cion es .
Rccur;,c" fhk()~
) dotac!ún. Sie mpre debe
exi Stir cohe re ncia e ntre los rec ursos fís icos y
la do tació n co n el nive l de ate nció n y el grado
de comple jidad . Si se fij a una no rma d e l program a Contro l de Malaria , po r eje mplo , co n
refe re ncia al diagnós tico m icroscópico , p ara
qu e e n tod os los centros l' puestos d e salud
se realice el diagnóstico , a través eJe la lectura
de un a gota gruesa, estos d eben com ar co n:
microscopio, in sum os (placas po rtaobje to y
cubre o bje to , reac tivos, lance tas) y recurso
hum ano (auxiliar de e n fe rme ría, capacitada
e n to ma y lec tura de gota gruesa).
Sunl¡ubtro,_ Los
~ unli
s tr
son Olra d e
os
l a~
garantías e n e l desarro llo d e l programa; pu ede n ser de var ios tipos: medicam e ntos, papele r{a qu e co nte nga lo. registros dise liados
para e l programa, re activos , placas d e racHo10gCa y todos los necesarios y esp ecffico para
cad a programa.
Dcflniciüll del
~uh:\btenH
de ¡"rorulación
Co nsiste en la de fini ción d e la info rm ació n
hásica qu e pe rmita real izar e l monilo reo l' evalu ación téc nico, administrativa y e pide mio lógica de l program a l' d e los meca nismos para
ga rantizar la gestión d e esa in fo rm ac ió n y un a
ad ecuada to ma de d ecisio nes; incluye la d efini ción de ind icad o res básicos, dise llO de registros , de fin ició n de herramie ntas d e an áliSis
(software si es req ue rido) , diselÍo de flu jos d e
info rm ació n (registro , reco lección , conso lidació n, crítica, análisis y publicació n).
A co ntinu ació n se prese nt an algunos
eje mplos de info rm ación háslca requ e rid a e n
un p rogram a d e sa lud .
hnprc,itlU y Jluhlicaci(íll . Se d e be rea lizar la redacció n !lnal de l docum ento y pro-
•
ced er a su publicació n.
•
Infuflnacicin
c"idt!nloü~a
.
um ero casos nu evos según ed ad )' . exo .
Com plicaciones.
82
ERRNVPHGLFRVRUJ
1,
1
•
Secuelas.
Pr()~:un3'
•
Mu ert es.
•
•
luga r d e ocurre ncia.
Prese ncia o no de fac to res de riesgo .
Se trata d e un a modalidad co n la q ue se busca
po ne r a pru eba una illlerve nció n para de terminar s u eficacia e ide ntifica r áreas de mejoramie ntO para un a pos te rior expansión O genera li7.aciÓn . Debe n co ntar co n un siste ma d e
mo nlto reo y evaluació n qu e permita no SÓlo
evalu ar la int e rve nció n, sin o tambié n e l mismo proceso d e imple me ntación , recordar que
la fun ción de un programa pilOtO es apre nde r
d e é l para su po. te rio r exp ansió n .
Jnfnrlllaciún lccnicn-adnlinho.lratha: hacc
referencia a la l')ruuucciün de: ,cr\'ici()oo,.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Nú mero de activid ad es de di agnóstico.
úmero d e actividad es de p ri mera vez y
repe tidas .
úmero de cOlllro les rea lizad os po r en fe rmeras y auxil ia res de e nferme rfa.
ú mero de ingresos al progra ma.
ú mero de visilas d o miciliarias.
ú me ro de ac tividades individ uales y grupales.
ú me ro de actividades educativas y todas
las qu e sean pertine ntes para la evalu ación
de la gestiÓ n adm inislrativa del programa .
ú mero d e esq ue mas de tratamiento suministrad os.
COStO d e las ac tivid ades.
S¡,tClll .. de \'i!:ilanda cpidcllliologica
l a vigila ncia ep id e mio lógica es la obse rvaciÓ n siste má tica y pe rm ane llle de l fe nó me no
sa lud ·e n fe rm ed ad ; p e rm ite eva lu ar pe rm ane nte me nte los progresos d e los progra mas ,
ya me di ano j ' largo p lazo e l Impacto d e l mismo . Tod os los p rogramas debe n te ne r un siste ma de vigila ncia e p id e mio lógica, q ue fu ncio ne co mo e l siste ma inte lige nte, d e alert a,
qu e le gara nt ice te ne r un a info rm ació n para
la to ma inm ediata d e d ecision es, eje mplo : la
vigilanci a e p id e m io lógica a la mo rt alid ad mate rn a y p erinata l p e rm ite evalu ar e l program a
co ntrol p re natal, Su ca lid ad , Su cobertura, Su
imp acto, igualm e nte , pe rmit e ide ntifica r los
puntos críticos d e la ate nción . las necesid ades en ca p acit ació n del rec urso hum an o o la
necesid ad de revisió n de los pro toco los de
atenci6 n.
hIPIDIE:\T.\ClÓ:\ DE PR()(;R.HI .\S
DE S.\I.I D
La im p le mentació n es la fase de pu esta e n
ejecuciÓn de l programa, d e acuerdo co n las
caracte rísticas de l problema ahord adO y e l
dise iio d e la inte rve nció n la im ple me ntació n
puede seg uir d ifere m es mo de los :
piloto
Pro¡:raUl3 focaluado
Se re fi ere a aq ue llos p rogra mas q ue tie nen
un alcance restringid o a un área geográfica
o inStitu cion al es pecf(¡ca , es ta focalizació n se
bace gene ralm e nte e n \'irtu d de procesos de
prio rizació n en la que se tie ne n e n cue nta la
magnitud j ' se\'e rid ad d e los prOble mas y la
dispo n ibilidad d e recuro os, un ejemplo son
aq ue llos prog ramas o rientados al cOntro l d e
e nferm edades preval entes e n una zo na geográfica muy especfflca. po r ejemplo malari a o
leish Ill an iasis.
Pro~anl,
~C!ncraliLd()
Se trata de p rogramas cuyo propósito fi nal es
pone rlos a d isposició n de toda la po blación ,
p uede n imp lemen tarse por fases o ctapas, de
acue rdo co n la d ispo nibil idad de recu rsos ,
pe ro e l o bje tivo I1n al es la ge nera li7.aciÓn . En
general so n programas ligados al cumpl imie ntO de compromisos int ern acionales, co mo po r
eje mplo los progra mas de vacunación , programas d e sa lud mate rno-In fa ntil, programas de
preve nció n y co ntro l de enfe rm ed ad es crÓn icas, e tc. En gran medid a la d ecisión de imp lementar un progra ma de un a u Otra ma ne ra
de pe nde d e la caraCtCri7.aciÓn de l pro ble ma
qu e se q u ie re interve n ir, pe ro so bre todo de
los recursos d isponibles, e ntié ndase todo tipO
d e recu rsos , no só lo los fi nancie ros. Como se
mencio nó en seccio nes ante riores los programas req uieren recu rso hum ano debid ame nt e
ca paci tado , tecno logía apro piad a e infraestru Ctura adecuad a, la experiencia mu estra qu e
gra n parle de los fracasos d e nu evos programas de salud se debe a la falta de planeación
j ' de as ignació n de los recursos reque ridos
p ara s u ejecució n . na vez disellado el programa, su impleme ntaciÓ n, en cualqu ie ra de
las modalid ades ames mencio nadas, sigue las
83
ERRNVPHGLFRVRUJ
c.
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s.
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J
1011
J
mismas e tapas de cualqu ie r otra actÍ\'idad d e
gestión :
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el:
Planeación
El programa es un a nonn a general qu e dele rmina la forma de inlervención fre nte a un
l)ro blema e. pecifi co )' co mo se ha me nciOe n un
nad o 31l1e rio rmellle , qu eda pla.~mdo
conjunto de no rmas léc nico administrativas,
p ero eso no basta para po ner e n ejec ución el
l,rograma .
Durallle la fase d e imple me ntació n las
no rmas lé cnico -admin istrativas d eben operacio nalizarse l' es 10 es lo qu e e n rea lidad le d a
vida al programa, la planeación bu sca e 1110 nces, definir los pasos qu e se debe n seguir para
l>oner e n marcha un program a e .\ una realidad geográtlca y poblacional es pecífica.
El plan debe incluir las aCIÍ\'idades esp ecíficas que se de he n desarrollar p ara p o ne r
e n ejecu ció n e l programa, se de he n idenlifica r los respo n sables d e esas aClividad es, los
recursos necesa rios para d esarrollarlas )' los
plazos para imple me lllarlas, e n res ume n se
definen : e l qué, e l quién , e l cómo . e l cuándo
y el con qu é.
Uno d e los e le me nlOS ciaves durante la
plan eació n es la program ació n de l pres upu eSlo l' la defi niCió n d e las fuenles de financiamierllo, es decir, la co nstru cc ió n de faCtibilid ad para e l programa . La program ació n d e l
pres upu eslO deh e ser un ejercicio de mediano O largo plazo , usualm e llle se restringe a
p eríod os CO rLOS d e un año y es to hace qu e los
program as no sea n sos te nibles a lo largo del
tie mpo. n program a de sa lud por definiCió n
lie ne un horizo nl e le mpo ral de largo plazo ,
ya qu e se enfoca generalmenle e n problemas
recurre nl es o qu e requ ie re n una larga inl e rvención para lograr modifica r la si tuació n
inicial.
Or~ani.c()
~
dbp()~icón
de lo\.
re(:u~),
Basado e n e l proceso previo de plan eació n
y en e l diseño mismo d e l programa. es necesario di spon e r )' prepara r los rec ursos necesariOS para la imple me nl acló n del programa ,
esto incluye entre o tras acciones: definició n
de eSlru cturas )' mecan ismos de adminiSlración, dirección y s upervisió n ; reciula miento )'
e ntre namiento de personal; compra l' d isposició n d e equ ipos e insu mos y readec uac ió n de
infraestructura física. La ventaja de los programas ho rizo nlales es que h ace n uso de rec ursos exiSle ntes , a diferencia de los verlicales en
los que se crea n estrUCluras propias , lo qu e
demora la imple me ntació n y la hace más coslosa; dada la limil ación d e recursos e n los sisle mas de salud sie mpre será útil bu scar la o ptimización de los rec ursos existemes a lravés
de la de legación de funciones , mecanismos
de imegraclón o reelllrenamienlO de recurso
hum ano .
ljcC.'ucinu
Es la fase propiamenle dIcha de o peracIón durallle la cual se d ehe dar la interacció n entre
los provee dores y los benellciarios d el programa, es por lo talllO fundam e lllal garalHizar
que el se rvicio sea prestad o con los estándare s
de calidad e . tablecidos e n las normas lécnicoad ministrali vas y qu e los personas obje lO de l
program a le ngan la inform ació n s uficie m e
para hacer uso adecuado de los servicios o frecido po r e l programa .
Conlrario a Otros sen 'icios de salud e n lo.
cuáles se d á una te nde ncia a deseS limular la
demanda , e n los progra mas la inte nción es
crear e ince nlivar la demanda po r p arte de los
usuarios; el uso de meca nismos de mercade o
• oCia l, parlicipació n de los usuarios, campa.ias
de informaciÓn y creació n de incellli"os, e mre
Otras es trategias son necesarias para malllen er
la co nlinuid ad de los usuarios e n los programas (fidelidad).
Los programas de salud se benefician d e
manera imponallle con el uso de metOdo logías de mejorami enl O conlinuo de la calidad ,
me diaJ\le la co nfo rmación de eq uipos d e mejoramiento con parlicipación de los u uariOS,
e n e l que se discule n pro ble ma. y se es tahlecen plane s de mejoramiento.
La anteriores estrategias complememan,
aunque no substitu )'e n , la neces idad de meca nismos de s upervL
~ió
n
med ia nle las cuales
se hace segu imie nto pe rmanenle al programa
aco mpa'lado d e apOl'O Y asiSlencia léc nica
(menlOría).
finalmente una de las estrategias de mayor ulilidad para el mejoramie lllO continuo
de la calidad de los programa .. es la ed ucació n
continua; cuand o se d e legan funciones de ntro
de un program a, la garantía de ejecución adecuada la d:! e l contro l de calidad , la evalu ació n
84
ERRNVPHGLFRVRUJ
\allUl
y la ed ucació n cominua permaneme, que permire identificar las fallas en el seguimiento de
las normas, especialmente si es una actividad
delegada a un tipo de recurso humano que
normahnenre no realiz.a esa aClividad , como
se ría el ca, o , por ejemplo de la lectura de baciloscopias por auxiliares de enfermería , cuando en condiciones de adecuada dis ponibilidad
de labora torio lo hacen las bacteriólogas o lahorator/stas clínicas.
E\'.\u · .\C10:\ DE PROGRA\t.\S
DE SALl' D
La evaluación es el proceso por medio del cual
se comparan los re sultados ohtenidos, con los
objetivos )' metas previamente establecidos;
los programas deben contar con un sistema
de eva lu ación Integral que pennira revisa rlo ,
ajustarlo)' reformularlo permanentememe, la
evaluación integral inclu )'e e l análisis de tres
e lementOs: la es tructura, el proceso y los resultados.
E"'31uaciún del
J,
I
I
J>r()c~o
Es la verlncaclón del proceso de atención que
sigue el usuario en e l programa y cómo se
mueve entre los niveles de atención y comp lejidad , de acuerdo con lo deflnido en las normas técnico·admin!. [rativas. La eval uación de
proceso analiza la atención individual de cada
paciente desde que ingresa al se rvicio)' los pasos que sigue has ta el momentO de la resolución de l prOblema (Oujogramas de atención) .
Eva luar e l p roceso es dif1cil porque depende básicamente de la histOria clínica, de su
calidad , de que hubieran quedado registrados
todos los tratamientos, las remisiones a Otro
nivel , los exámenes prescritos, etc. Es el resultado de la observación direc ta del proce so d e
atención donde hay q ue disponer de tiempo
suficiente para hacer un seguimiento q ue permita en tender directamente, cómo e e l proceso y cómo Interactúan los diferentes tipos
de
r ec
u ~os
(n\édicoS, enfermeras, nutricionis-
tas, sicólogos) en e l proceso de atenciÓn, aCluí
se evalúa:
•
E.,"aluac.:i61l de la
"1,
c~tru(a
La pertinencia del diagnóstico)' de l tratamiento .
La pertinencia de las pruebas de apoyo
diagnÓstico.
I.a calidad de la atención .
El seguimientO )' aplicación de la nonna .
Seg uim iento y aplicación de los prOtOCOlos O gulas de atención .
I.a intervención y participación de cada
tipo de recurso humano en la atención.
La evaluación de la estruc tura husca determinar si la cantidad )' calidad de los recursos
humanos, financieros , físicos, de dotación ,
tecnológicos), organizacionales con los que
cuema una institución para desa rrollar el programa so n los requeridos ; cuandO se eva lúa la
estructura. se deben considerar los siguiemes
aspectos:
•
•
Evaluación de lo~
re,uHado,
Con la Implemen tación de un programa de
salud se busca n resu ltados en e l ámbi tO individual y en el colec tivo ; e n lo individual
e l programa debe lograr en cada uno de las
personas alcan7.adas e l beneficio esperado , ele
acuerdo al tipO de programa , por ejemp lo, e n
un programa de control de la hipertensió n arterial , se espera en que cada paciente controle
sus cifras tenslonales, disminu),a los factOres
ele riesgo asociados, mejore su calidad de "ida
)' aumente la supervivencia: desde el punto de
vista colectivo los programas buscan modificar
la morbimortalidad por un determinado prob le ma de sa lud en un grupo poblaciona l específico, estO se mide a tra,'és de la reducción
de las tasas ele incidencia o prevalencia elel
•
•
•
•
•
•
l.a planeación de las actl,'idades del programa .
1.0s recursos humanos en cuanto al tipO de
recurso. tiempo dedicado al programa.
fo rm ación profesio nal y capacitación, las
fun ciones dentro del programa.
Los recursos de planta t1sica y la dotación .
Los recursos financieros con que cuenta e l
programa para s u desarrollo.
La organización definida para e l desarro llo
del programa.
La existencia de manuales de normas técnicas del programa.
•
La existencia de suministro, Su forma de
•
almacenamiento )' di stribución (medicamentos, reactivos , placas, pape lería, e tc.).
ExiStencia de protOcolos de atención.
•
•
•
•
85
ERRNVPHGLFRVRUJ
-,-,
Q.
,
~
~
í<
."
~
,,-
~
1011
J
J
problema y a eSle resul!ado se le denomina
impaclO. Los análisis de resullados se lienen
que imerrelacionar con los de la eSlrUClUra )'
los procesos; en los resul!ados se debe eval uar
em re Olros los siguiellles indicadores:
•
Cobert ura.
•
•
•
Demanda insalisfecha.
Deserción.
Volumen de aClividades de diagnÓSlico y
tratamiento.
,
.lI
:o
' ~
•
•
•
•
•
•
Q.
Salisfacción de lo. usuarios y funcionarios .
Monalidad.
Secuelas.
Com pllcaciones.
Logro de los objelivos del programa .
ImpaclO epidemiológico, socia l y eco l)ó'
mico.
'O
~
-¡;,
V
'O
TENDDIC'I.\S \CTI'ALES DE
~
E
!.OS PROGRA\lAS DE SAL\ ' D
el:
En los albores del Siglo XXI pueden idelllifi·
carse algun as lendencias en el abordaje de los
programas de sa lud que vale la pena analizar:
"if•
Inlc¡:ración de Jlr()¡.:aU\~
liay una franca
lendencia a la inlegración de los programas
verticales demro de los sis lemas de salud , ha
sucedido con los programas de malaria , lepra
y luberculosis )' empieza a observarse con
algunos de los programas de sa lud malerno·
infamil y sa lud reproducliva. El elevado coso
10 de los servicios de salud , e l mejoramieJ\lo
del acceso a nuevas lecnologías, e l desarrollo
del conocimielllo médico emre OIras muchas
razones pueden explicar eSla siluaciÓn . Olra
modalidad de inlegración es la inler progra·
málica que husca un abordaje mucho más
comprehensivo de los individuos, basado más
que en intenrcnciones orientadas a un proble·
ma especifico de salud oriemada a los faclores
de riesgo.
Prn~al,
orientado, a Juodificar e,tilu,
de "ida. Los factores del componamienlO
relacionados con la vida mOderna son cada
vez de mayor dimenSión y por lO lamo más
eSlUd iados e illlervenidos en razón de los
ahos COSIOS en años de ,'ida perdidos y por
los al!os COSIOS de ale nción. En general eSlos
programas lienen un enfoque prevenlivo que
busca modificar conductas o comportamien.
lOS de rie. go para problemas de una gama tan
am pila como el alcoholismo, la drogadicción ,
el eSlrés , los Iras lomos de la alimelllación, el
embarazo en la adolescencia o los acciden les
de lránsilO.
.\teu<.:ión a problcola ... oh:idal1o, . El con·
ceplO de e nfermedades o lvidadas eSlá ligado
al inlerés creciente en illlervenir un grupo de
enfermedades Iropicales que son prevenibles
y curables y afectan a más de 1,000 millones
de personas '1 residenles en zonas Iropicales
y sublropicales de los países más pobres. I.a
Organización Mundial de la Salud, en asocio
COI) Organismos de Conperación de los países
desarrollados y la industria farmacéu lica se ha
propueSlO la erradicación de un grupo de aIre·
dedor de 15 enfermedades parasitarias )' Olras
infecciosas, elllre las cuales eSlán la: flIiariasis ,
la esqulslOsomiasis, la lepra, la enfermedad de
Chagas, e l dengue, la leishmaniasis y leplOS'
pirosis.
l:.ufcrUlcdadc, crÓnica, . La transición en la
pirámide pOblacional, con UI) aumen lO de la
esperanza de vida al nacer y el consec uente
envejecimielllo de la población hace de las
enfermedades crónicas una prioridad. Las
enfermedades cardiovascu lares, el cáncer, la
diabetes y úhimamenle los avances en el lra·
lamienlO del sida que han converlido a eSla
palología en una enfermedad crónica, han Ila·
mado la alención in lernaciona l a considerar
las enfermedades crónicas como la nueva epi·
demia del siglo XXI .
Enferrncdadt: ... cnlers;:enlt:' )
rct:nl~e­
te'. Algunos problemas de sa lud que se
consideraban s uperados, han vueho a apa·
recer y algun os de e ll os con caracleríSlicas
de mayor severidad, COmo es el caso de la
luberculOSis y Su variedad muhidrogorreSiS,
len le o de ia malaria que en a lgun os países
latinoamericanos vuelve a ser un problema
de gral) importancia.
I.a aparición de nuevas enfermedades in·
fecciosas de aha lelalidad como el Virus In·
Ouenza A Ii ,N , Y Olras infecciones parasitarias
y virales de nueva generación son mOli,'o de
alerla mundial.
86
ERRNVPHGLFRVRUJ
"",,,,01
CO . ClI SIO:\ES
Los programas de sal ud son una estrategia de
sa lud pública que busca inte ....'enir problemas
de salud en un horizonte temporal de mediano a iargo plazo )' que requiere un enorm e
esfuerzo técnico, admi nistrativo y financiero
para lograr los resultados deseados y un impacto sos te nible .
Si bien los programas son un a estrategia
de reconocidos beneficios, su ap licación tiene
Iim ilaciones que deben reconocerse y sopesarse en el momentO de tomar la decisión de
adoptarlos como eS lrategia de intervención a
un problema de salud. Es necesario reconocer q ue no tOdo problema de sa lud amerita
la implantación de un programa, la decisión
depende de las ca racterísticas del problema,
sobre tOdo de la magnitud y severidad del mismo y del tipO de intervenciones disponibles ;
dos consideraciones finales que deben ser tenidas e n cuenta son:
•
bajas cobe rturas de los programas 00
permiten impactar los problemas de sa lud
pública, esto implica que los esfuerzos en
I.aS
•
el desarrollo del programa además de la
preslación de un servicio de calidad, es tén
dirigidos al aumentO progresivo de la.5 coberturas.
Los programas corren e l riesgo de impedir
la visión integral del paciente, es to debido
a que se mecaniza o atomiza la atención
porque e l paciente sólo es evalu ado desde e l puntO de vista del programa en el
que está inscrito, es e l caso de pacientes
con un diagnóstico de tuberculosis que se
mueren a causa de un a crisis hiperrensiva,
a quienes nunca durante Su traramiento
anli tuberculoso , se les diagnosticó la h ipertensión arterial.
."
•
o
ro
-•..3
BIIlIIOC; IUF lA
l.
-,
Wnrhl Ilealth Or¡:alli,alinll. Worklng 10
overcome the global impacI of neglected
lropical diseases . firsl Wli O repon on neglecl.ed tropical diseases. página vii, WJ-IO
2010. Consultado el 20 de agoSlO de 20 11.
Disponible en : hup:!. vhqlibdoc.who.in publication!\l20 I 0/978924 1564090_eng.pdf
87
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
\allUl
"1,
J,
I
I
Atención primaria en salud
Luz _.fllrill .\gllllt!lo .\ .
Jorge IIl1mberto Bltll/cO R .
INTROD\ fCUÓ"I
La Atención Primaria en Salud (APS) ha ~ido
la estra tegia global de ate nción en sal ud mediante la cual ~e prelendió alcan703r la meta de
"Sa lud para lOdos en e l año 2000"; esta eStrategia fue fnrmulada durante la confe rencia internacinnal sobre atención primaria de salud ,
llevada a cabo en Alma Ata (allligua RSS) en
1978 )' patrocinada por la Organización Mundial de la Sa lud (OMS) y e l Fondo de las aciones nld as para la In fancia ( NICEF) . Desde
en lonces se ha convertido en el eje ce ntral
que orien ta la organización y e l con tenido de
los servicios de sa lud e n los países miembros
de la OMS , con el objeth'o de alcanzar para
todos los habilames del mundo un es lado de
sa lud que les pennita llevar una vida . ocial y
económicamellle productiva.
La conferencia de Alma Ata respondió al
análisis sobre la situació n de sal ud en todas
las naciones del mundo , caracterizada por
profundas desigualdades en las condiciones
de vida de las poblaciones y en el acceso a la
asistencia saniuria; la APS se propuso como
instrumenlO de cambio en el contenido y la
orga nización de los servicios de salud , de tal
manera que permita conseguir la eq uidad y
justicia sa nitaria desde una concepción hOIíStica de . al ud que considera ésta no " Ólo como
enfermedad sino como el com pleto bienestar
((sico , melllal y social.
A partir de en tonces se ha desencadenado un movimientO mundial e n las políticas
sanitarias que tiene connotaciones diferentes
tanto en la inlerpreución como en las aplicaciones prácticas en los difercllles países que
han Imp lementado la es trategia de APS como
mecanismo para elevar e l grado de salud de la
pohlación, pero de enormes reperc u ione~
en
la situación de salud y en la organizaciÓn de
los servicios de sa lud .
de más de tre~
décadas
Hoy, despué~
de implementación )' pe~
a los cambios no
siempre favorables , en el contexto sociopolílico mundial, a los cambios en los patrones
demográficos )' epidemio lógicos co n mayor
exposición a riesgos )' daiios a la sa lud , a las
reformas de los sis lemas de salud en el mundo y en partic ular las llevadas a cabo en la ma)'oría de los paíse., de América I..alina , la a tención primaria es una e5lra legia válida en la
búsqueda de un mejor es tado de sa lud para
toda la población. Los principios de eq uid ad
)' justicia social q ue dieron vida a la meta se
SPT2000 )' a la APS como estra legia para logra rl a .,on hoy, más que nunca, una propuesta vigente para quie nes creen que aún es posih le la sa lud para todos)' por tOdos, como
un compromiso ético irrenu nciable para la
Salud Pública.
En los párrafos sig uientes ~e presellla la
definiciÓn de ale nción primaria en salud tal y
como fue entendida en el espíritu de la Confe rencia de Alma Ata, los compo nen tes de la
eSlrategia , los con te nidos programáticos de
la APS , las implicaciones de la estrategia para
la prestación de los servicios de sa lud y finalmente un balance con los logros , limitaciones
)' las perspectivas hacia e l futuro, luego de
treinta al105 después de Su formulación.
DrFti\luo:\
103 APS fue definida por la confere ncia de Alm a
Ata de una manera amplia)' ge neral , lo que
ofrece ve nt ajas porque perm ite adaptaciones
diversas de acuerdo con los diferenles contextOS socloeconómicos en los cuales se aplique
ya Su vez eSte contexto preci~amnt
delimita
su interpretación en lo teórico )' en sus posibilidades de desarrollo .
89
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I
1011
-•
~
E
1:
C.
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"uc:
J
J
•
La sig uie nte fu e la defin ició n de ale nción
prim aria apro bad a po r los gobiern os de l mundo e n Alm a Ata:
"La alenció n primaria d e sa lud es la asisle nda sanila ria ese ncial basada e n mélOd os
y lecno logías práclicos, cienl íflca me nte fundados y socia hn e llle acerHahles puesla al alca nce de lOdos los ind ividu os y familias d e la
comunid ad med ia nl e Su ple na parl icipació n l'
a un COSle qu e la comun idad l' e l paes pu edan
. o po rlar, e n lod as y cada una de las elap as d e
Su desarro llo con un esp írilu de aUlo rrespo nsabilid ad l' aUlOde le rm inaciÓ n . La ale nció n
prim aria fo rm a p arl e Ílllegrante lalllO de l sisle ma nacional de salud , de l que conSlilul'e la
fun ció n ce nl ral l' el n úcleo principal, como
de l d esarrollo social y eco nó mico global de
la comunid ad . Represe nta el primer nivel d e
COntaClO elllre los ind ividu os, la fa milia y la
comunid ad , llevando lO más cerca posible la
ale nción de . alud al lugar d o nde reside n y
trabaja n las perso nas l' co nSlilUye el prime r
e le me lllO de un proceso perm ane nte de asis-
debe eSlar al alca nce d e lod os los individu os pero priorÍlariamente d e los más necesÍl.ados.
•
•
•
Refl ejo y co nsec ue ncia de los de te rm inanles ocioeconó micos, cullU ra les y pOlíticos
e n cad a país.
•
E,encíaL Se o rie nta a los principales pro blemas de sa lud de las p oblaciones.
•
IlItegraL Ya q ue debe incluir se rvic ios d e
pro moción de la sal ud , preve nción , curación y rebabil ilació n d e la e nfe rm ed ad .
•
IntC",CClOriaL Ya qu e implica la parlici p ación no só lo de l seClo r sa nitario sin o también de los o tros seClores d e l desa rro ll o
social necesarios p ara gara ntiza r un mejoramie nto de las co nd ic io nes d e vida d e
la població n y po r e nde de la si lu adón d e
sa lu d, aco rd e co n un e nfoque ho lísticO de
la salud _
•
hltcsradora _ Inclul'e tantO el sistema fo rmal d e preslació n de servicios de salud
co mo fo rm as tradicion ales de ate nció n e n
sa lud de arraigo cultural e n las com unid ades, la les como comadro nas o parleras y
curanderos.
Continua l pcrUlancntc . En tan ro es la
p uerta d e entrada al sislema d e p restación
de servicios de sa lud, sea cual sea la complejidad que se requie ra. Como asiste ncia
sanÍl aria esencial al alcance de lodos los
indh'id uos, es p arte illlegrallle d el siste ma
nacio nal d e salud , pero también eje del desarrollo socioeco nó mico global de la po blación )' con p lena p articipació n de la misma,
es ad emás, el p rime r ContaClO de l siS le ma
de salud con e l individuo y garallliza un
proceso cOlllinu o d e asistencia san ilaria.
La ate nció n prim aria es, ade má...:
-
Participati"a . Dehe gara ntiza r la parlicipación de la po blac ió n e n la ide llli flcac ió n
)' priorización de necesid ades e n salud , así
como e n e l diseño, ejec ució n )' evalu ació n
de los programas que se impleme nte n
para dar so lu ión a las necesid ades ide ntificadas.
lencia sa nitari a", 11
,
Equitativa . En tanto la asiste ncia sanit aria
Para q ue e llo sea posihle , la Decl aració n d e
Alm a Ata pro po ne a lo dos los gobie rnos d e l
mundo fo rmular políticas y pl anes de acción ,
movilizar los recursos inl em os )' ex te rnos para
im pulsar la APS e n cada país , exho rta a la cooperació n naC io nal e hlle rn acio nal para d icho
logro , pro po ne una ulil ización más adecuad a
de los recursos mund iales , libe rando los qu e
se d esHn an a arm ame nl O l' fi nanciam ie nlO d e
accio nes hé licas , p ara destinarlos a la paz y al
desa rro llo, fl nal\ciando acciones de ale nció n
primaria e n sa lud ; para q ue la e. lrategia d e
APS pued a llevarse a cabo, de ben d esa rro llarse
los siguie nles co mpo ne ntes.
COM PO~
Lxlen~i()
E:'I;T~
de la cobertura COll
~cr\
' ico~
de ,,¡Iud) mcjora del a",biellte
Med la J\le este co mpo ne llle se pre le nde alca nz.ar la e qu idad e n la as is te ncia sa n itaria, se
bu sca la cobe rlura universal al reconoce r el acceso a los servicios d e salud como un derecho
fund ame ntal, parte esencial del desarro llo d e
las co mun id ades.
90
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\allUl
Nad ie debe qu edar po r fu e ra d el sisle ma
de sa lud po r más po bre o alejado que eSlé ,
eS lO implica para la mayoría d e los paises:
I.a d ennició n de grupos hum anos co nsiderados co mo prio rilarios e n razó n d e su
mayor necesidad de alenció n y d e programas especlncos para ale nde r las principales necesid ades e n sa lud de las mismas.
Se pro p one e l e nfoqu e de riesgo como mélodo que pe rmile eSlimar la neces idad en
salud de los difere l\les grupos humanos,
priorizando precisamel1le aquellos que
lle ne n mayor riesgo y bu sca ndo Inle rve nciones de ma)'or e nciencia y encacia (ma)'or
impaclO sobre el proble ma de salud que . e
il\lervlene , co n e l más bajo COSlO).
2. Implica tambi én la eXle nsió n de la capacidad instalad a de los servicios de salud tanlO d e prim e r nive l co mo de o tros nive les
de Coml)lej idad }' la o ptimiza Ió n d e la red
existe nle de se rvic ios de salud qu e incorpo ra fo rm as comunitarias altern ativas de
medicina tradicio nal u Olras práclicas para
e l cuid ado)' mante n lmie l\lO d e la salud ,
las cuales h ace n parte de la diversid ad cultural de las po blacio nes.
Se bu sca con e llo qu e los se rvicios sean
o portunos y ace ptables por las co munidades, es d eci r, que lOs ind ividu os, famili as y
po blacio nes accedan a ellos e n el mo me ntO e n que lo requi eran )' respo nd an a sus
1.
valores )' e xpec l3livas.
Es claro que la eXl e nSió n d e cobe rlura implica no SÓ lo se rvicios d e primer nive l sino
también la pOSi bilid ad d el acceso a lod a la
red as islencla l d e se rvic ios de d ive rsa complejidad d e acue rdo con las necesid ad es
de l usuario .
l.a exte nsió n de cobe rtura d e servicios
co mo compo ne nle de la APS es anl e lodo
exte nsión d e se rvicios qu e aClú an te mp raname l\le e n la fase d el proceso sa lude nfe rm edad , es anticipalOria y po r e llo
pre fere ncialm e nte se dirige al d iagnóstico
e inte rve nció n de las fa ses tem pranas de la
enfe rm edad , lO cual requ ie re se rvicios de
diversa complejidad e n la ca ntid ad )' calidad de los recursos qu e in volu cran: prim ero, segundo y te rcer nive l d e ate nció n .
también estuviero n de acue rdo
3. Los p a í. ~es
en qu e el desarro llo del compo nente de
"1,
J,
I
I
eXle nsión de cobe rtura y me joramienlO
de l medio amb ie nl e requiere además un
increme nto e n la capacidad ope rativa de
los siste mas de salud •v de sus servicios, lo
cual d ep ende rá de las situ aciones particulares de cada pals, pero e n fo rm a gene ral
implica e l fo rtalecimient o d e los l)rocesos
de plan itlcació n , programación )' evaluació n del sectOr y de sus instilucio nes , la
descentralizació n administrativa. e l cO llt.ro l
presupueslario y el d esarro llo de sisle mas
de info rmaCión qu e pe rmitan la e,'alu ació n
de l impac lO sobre la situ ación de salud.
OrganiLación ) parlicipaciün
de la conl unidad
Este compo nente está basad o en el de recho y
debe r de las perso nas a participar individual y
colec li\'ame nle e n el desarro llo de su salud y
e l deber d e los gobie rn os y d e las pro feSio nes
sa nitarias de fac ililar a las co munid ad es informac ió n pe rtinente e n materi a d e salud , ya que
la s itu ación d e salud d el individuo o d e un
grupo humano no d epe nde exclusivame nl e
de l siste ma d e pres tació n de servicios d e sa lud
sino fund ame nlalm e nte de las pOSibilidades
de alca nzar ma)'o res nive les d e hienestar por
parle d e las co munid ades mediante un proceso que pe rmita que los ind ividu os y familia adquieran la capacidad de co nlribuir a s u pro pio
desarro llo econó mico.
Como co mpo ne nte de la APS, la o rganizació n l' participació n de la co munid ad se
concibe e n lod o e l proceso de asiSte ncia san itaria , desd e la ide ntincació n y prioriz ación d e
pro blem as d e sa lud hasta e l d ise/i o , ejec ució n
)' evalu ació n de las inle rve nclo nes, e l cual se
rea lizado co njuntamenle po r la comunid ad y
los preStal arios de se rvicios de salud . La organizació n )' parlicipació n de la comun idad
es necesaria para el d esarro llo social e n su
conjunto , a través de proyeclOs d e desarrOllO
regio nal y d ebe respo nd er a un esqu e ma d e
participació n global incluido exp)(citame nl e
e n las po )(t icas ele d esarro llo d e cada país, se
e1eslaca, ade más, la necesid ad de pro move r la
respo nsabilidad individu al y colectiva.
Dc!'tarrnllo de la arliculacion
inlcr~oa
De acue rd o con la co nce pción integral d e salud pro pu esta e n la Decl aració n d e Alm a Ala,
éSla no de pe nde ú nicame nte de l sis le ma d e
91
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preslació n d e servic ios d e salud sin o lambié n
de Olros seclo res de l desa rrollo social, a su
vez la silu ación d e sa lud de la po blació n condicio na e l desarro llo soc ial r econó mico ; po r
lam o, las po líllcas de salud debe n hace r parle
SUSlancial de las po lílicas de d esarrollo ocial
y econó mico de cad a país.
Se pre le nde enlo nces incorpo rar al seclo r
de la sa lud e n e l desa rrollo loca l y nacion al
med ia nle accio nes conjunlas co n Olros seclo res que pos ibil ile n e levar la calidad de vida d e
las po blacio nes, parlic ul arm enle se hace necesa ria un a acció n co njullla con los seclo res
de: agri cultura para la pro du cciÓn r dispo nibilid ad de alim elllos; educac ió n , e n lo qu e
hace re fe re ncia a me jorar e n educación sobre
eSlilos d e vid a )' conduclas salud ables y e n la
me joría de los niveles de alfabelizació n ; o bras
públicas r viviend a, se rvicios de saneamienlo
básico, anális is de l imp aclo sohre la salud d e
grandes proyeclos hidroeléclricos, induslriales, agrícolas, etc., en fin , estrategias para la
dis minución d e la pobreza absolula y la redu cción d e las d es igualdades e n la salisfacción d e
necesid ades básicas.
El campo de coo pe ració n es amplio y cada
I)aís de finirá, de acue rdo con Su situació n parlicular, cómo o rie ntar r con cuáles seclo res la
arliculació n imerseclOrial de acuerdo con una
de fin ició n de l n ivel )' perfil de ble neslar d eseado para cada població n.
En eSle se nlido la articulació n inle rseCIOri al lrascie nde e l mismo seclo r y de he hace r
p arle de un a po lílica ge ne ral d e desa rro llo
que lie ne parlicul arid ades espec íficas e n cad a
una de las regio nes de acuerdo co n la silu acló n ini cial d e la cual se parle r con la silu ació n !In al que co nSliluye la me la o rde nado ra
de d icha arl iculació n_
De:ro.arruUn de la it,,:c 'tiJ,:ac.:ióll
} de tccnoJugia ... al>ropiada!'o.
El d esarro llo de la invesligació n es un compone nle fund ame nlal e n la búsqued a d e garanliza r un mejor co nocimie nlo de ia silu ació n
de sa lud , de los pro ble mas prioritarios y de la
mejor ma,'e ra d e inle rve nirlos e n cada regió n
ye n cada loca lid ad .
La es tralegia de APS conle mpla eSle co mpo ne m e corn o e l inSlrum e nto qu e garam ice
evolu cionar e n la aplicació n de la eSlral egia
h acié ndo la cada vez más p os ible .
Po r lec no lo gía apro piada se e nlie nd e la
bú squed a de mé lodos , léc nicas )' e quipos, es
decir, un co njunto de recursos qu e se d eS linan a la solu ció n de un proble ma de sa lud , los
cuales, además d e le ne r un a base cie lllífica sólid a, . o n ace plables para quie nes la e mple an y
se be ne l1cian d e e lla; la lecno logía ap ro piad a
de he ser fácil de com pre nder y usar po r e l pe rson al de sa lud y po r la comunidad .
En ocasion es se h a enle ndido po r lecnología apropiad a, lecnología simplis la d e bajo
COSIO )' sin qu e se le nga e n Cue llla su calid ad ,
lo qu e no co rrespo nd e a los plame amie nlOs
de Alm a Ala, se lrala de mé lOdOS, lécnicas y
equ ipos d e bajo COS IO, efi caces e n la solució n
de l proble ma, )' qu e prefe re llle me m e pu ed an
ser prOdUCidos e n e l país d o nde se ulilice n .
n ejemplo claro de lecno logla apro p iada
es e l d e la re hidralació n oral qu e se co nvie rte
e n un a solució n d e bajo COSIO )' alta eficacia e n
ellratamiemo d e la e nfe rmed ad diarre ica agud a y al cual se llega a parlir de conoc imie nlOs
pro fund os sobre la fisio palo logía de la d iarrea
y de la compre nsió n ), e l manejo d e los líquidos y elec lro lilOS e n eSla e lllidad _
La bú squ ed a d e lecno iogías apro piad as a
la solució n d e prohle mas de salud requie re
crea lh'idad e invesligació n pe m13ne llle qu e
pernlil a e nconlrar nu eva. so lu cio nes a \ricios
proble mas en fo rm a más efi ciem e , para e llo es
necesario fom elllar la cooperació n nacional e
inle rn acio nal )' e l inlerCamhio d e info rm ació n
e ntre países y regio nes.
OhpollihiJidad ) producciün
de in'lU()~
y cquiJ)()' t:rlico~
Para que la APS cumpla su co me lid o de diagnosticar e inle rve nir los principales fac lo res d e
riesgo y problemas de sa lud de la pobl aCió n ,
se requ iere la dispo nibilidad de insum os crlticOs e n canlid ad , calid ad , estructura , tecno logía )' COSIOS adecuad os a las necesidades diagnOSlicadas y a lOs programas eSlablecidos para
inle rve nirlas .
. e inclu ye n e lllre éS los: bio lógi cos, medicam entOS , equ ipos, tran sporte y comun icac io-
nes, los cuales debe n ajustarse a los d ifere nles
perfiles ep id emiológicos de las comunid ades y
a la dispo nibilid ad de recurso s.
La d ispo n ibil id ad y produ cció n de in suIllOS y equipos crílicos compre nde la d ele rminaciÓ n de priorid ades e n dicha producció n , ya
92
ERRNVPHGLFRVRUJ
\alll(l
sea és ta nacional o por cooperación e ntre países, e Involucra la diStribución, uso y man te nimie nto de equipos, así como la neces idad de
establece r listas de med ica me ntos ese ncia les
de acuerdo co n las principales enfermedades
de cada región .
Esta área está estrechame nte vinculada
co n la capacidad industrial y tecnológica de
cada país y po r tantO se deben fortalecer meca ni mos d e cooperación e ntre países y regiones para maximizar la producción y abaratar
lo. costOS de los in sum o. críticos, facilitando
así mis mo co mro les sobre caracterlsticas, precios y calidad de los m ismos en el mercado
nacion al e iJ\le rnacio naL
fOrJnaciún y utilización de
rcu~o,
hUJn ..l1lo!'t en ... a l ud
Este compon e nt e se basa e n la formulación de
pOlíticas y programas de desarro llo d e los recursos hum anos del sector e n cooperació n con
e l seCtor ed ucativo, las cuales deben establecerse co n base e n los requerimientos d e la APS ;
se hace é nfasis e n la fo rm aCió n d e personal
auxiliar)' medio y de nuevos tipos de personal,
como líderes, promotores de sal ud , agentes comunitarios y a la creación y d esarro llo d e métodos no convencio nales de capacitación.
Pue sto que la APS hace é n fasis e n la prestació n de servicios integrales de promoción ,
preve nción, curació n y re habilitación , la formació n de l recurso hum ano e n salud debe
o rie ntarse t.ambié n integralm e J\le , de tal manera que pueda contribuir no só lo a la rec uperació n de la sa lud , sino ante tOdo a prevenir e l
daño )' promocionar la sa lud , para e llo e l énfa sis ya no se hace e n el diagn óst.ico d e la e nfe rm edad sll\O ante todO e n e l diagnóS tico de
los fac to res de riesgo )' facto res prOtectores, se
enfatiza e n el e nfoque clín ico, e pid emio lógico
y social; los meca nis mos de acción incluyen la
formación básica, la ed ucación co ntinu a y la
fo rmació n e n se rvic io.
las políticas de fonn ación de recursos humanos ap unt an a un a planeación que pe rmita
lograr una distribución adecuada en cuanto a
ca ntidad )' calidad de los mismo. , de tal manera qu e pueda cumplirse la cobe rtura un ive rsal
co n se n 'icios de salud , así como la eq uidad , lo
que garantiza una dislribución geográflca del
recurso humano aco rd e co n las necesidad es
de atención de las dis tinl3s poblaciones.
11 ¡,
I.a educació n de la comun idad y de age ntes de la co munid ad tales como parteras o
comadro n as, e mpíri cos )' curande ros es p arle
impOrtante de la fo rm ació n de los recursos
humanos para lleva r a cabo la APS , puestO
qu e hacen parte de las form as tradi cio nales d e
atención )' d e be n ser incorporados media nte
un a capacitación apropiada a los sis te mas de
servicios de sa lud _
Cob ra también esp ecia l importancia la capacitación de la muj e r, ya que e ll a rep rese nta un papel trasce nde ntal e n e l fomemo d e
la sa lud como transmisora de conocimiento
)' prácticas e n aspectos imporlantes co mo la
nutri ció n , p rác lica de higie ne y otras eStrechame nte vinculadas co n la calidad d e vida
y sit uació n d e salud de las familia s y comunidade . .
(·inanc.:ialuicnlo del :"'lector
La estrategia de APS co nte mpla la necesidad
d e asegurar el financiam ien to del siste ma de
prestación de servicios de sa lud , medi aJ\te un a
participación con junta de los gobiernos y de la
co munid ad . Cada p aís defi nirá de ac ue rdo con
sus condiciones políticas, sociales yeconó micas, las fu eotes de financiamiento )' la diSlribu·
ció n de las mismas.
Es re qu isito que las asign aciones pres upuestales correspo nd an con las prioridades
i d e mif
ca d a.~
e n mate ria d e sal ud )' que éstas
se ejecute n efectiva me l\le en progra mas para
la ate nción de dichas priorid ades.
Se sella la también la impo rtancia de desarrollar sistemas de información sobre el origen , destino , utilización, es tru ctura )' canlidad
d el flnanclamiento y del gasto en sa lud, así
co mo de los costos de los se rvic ios, hay que
priorizar aque llos más costo-efectivos; en los
países donde no exi ste un siste ma único d e
pre. taciÓn de se rvicios de sa lud es importante la coo rdinación de los distinlos o rganis mos
con el fin de ga rantizar su res pald o a la estralegia de ate nció n primaria.
Cuopcracit)u inlernacional
Po r último , la APS es un a estrategia válid a
para todos los países, req u ie re d e l apoyo
inte rn acional , tantO técnico co mo político y
económico en tanto ella se rá más aceptable y
e xitosa si los di stintos paIses comp arte n s us
experie ncias.
93
ERRNVPHGLFRVRUJ
_.
"
3
1011
J
J
La cooperación e ntre países dehe basarse
en e l análiSiS y requerimientos de cada país, de
a)"uda exte rna, se debe respetar siem pre la autonomía de las naciones. Es esencia l que co nlemple tambié n mecanismos de eva lu ación )'
coo rdin ación enlre las agencias e instituciones
de cooperación exle rna .
CONTENJI)OS PRO{;~UI.\TlCS
Los diSlintos países que se comprometieron a
implementar la APS reconocieron las siguientes
prioridades en salud establecidas por la OMS:
Salud ulalcrno·infantil
-•
~
E
1:
C.
e
'0
' 0
"uc:
-
,
En doode se desLaca la im portancia de los prohlemas derh'ados del sa neamiento ambiental
y de la desnutrición . Los programas y áreas de
acción incorpora n el desarrollo de políLicas
de atellción inLegral a la familia, evalu ación y
vigi lancia del estado de sal ud de la madre y
e l niiio, fortalecimiento y desarrollo del com ponente de asis te ncia materno infanLiI en la
atención primaria e n sal ud y est!mulo de las
medidas de prevención )' panicipación aCLiva
de la com uJl idad y e l establecimiento de paulas y materiales de ed ucación sobre salud en
apo)'o a dichas actividades .
lun} u n iLllCiollC:!:'\
Destinadas a las e nfermedades más frecuentes prevenibles por vacunación : tuberculosis,
difleria , télanos, polio, sa rampión y tosferina ;
se debe garantizar la preparación, control )'
adquisición de vacunas, la direccionalidad a
grupos de mayor riesgo , la efec tividad de la
cadena de frío )' la disponibilidad de Otros re-
Control de ellfermcdad",
rC~JliaO,
a~uds
Con programas dirigidos a los menores de
cinco ali os, donde se integran las acciones
dirigidas al cont rol del mediO ambien le )' al
fonalecimiento de Ins servicios de atención
primaria para mejorar el diagnÓstico etiológico y el tratamiento de la infección respiratoria
aguda (IRA); se deben además, fortalecer los
sisLemas de vigilancia y s upervisión .
Cuntrol dt::
enfcrtda~
de
lran~bió
El aumento importante de estas entidades , que incluye la epidemia de VIII y sida ,
hace necesario desarrollar programas de búsqueda, diagnÓ . Lico y traLamiento de los casos,
así como identificación de Contactos, fomen tar investigación epidemiológica y reforzar las
actividades de ed ucación e información a la
comu nid ad.
~e"uaJ.
Salud mental
La orien taciÓn de programas y actividades enfatiza problemas como neurOSis, alco holismo y
drogodependencias, retardo memal y síndromes convu lsivos; la priorización de esta área
tiene en cuenta que el aumento de la esperanza de vida de la población , el incremenLO de
la urbanización y la est ructura de producción
y empleo son factores q ue potencian éstos y
Otros problemas psicosociales que requieren
acciones de promoción )' prevención e Incorporación de actividades de salud mental en los
, ervicios de ate nciÓn médica general , e l desarrollo de recursos hum anos destinados a ello y
la investigación que permita ahondar en e l conocimiento de las causas e intervenciOlles más
eficaces para los problemas de salud mental.
cursos crÍlicos.
Son requisitos de la estra legia, la verificación de niiios inmunizados )' la estim ación del
hnpacto de la inmunización sobre la morhilidad y monalidad por estas enfe rmedades.
Contro l de enfcrlda~
diaret.:~
Mediante acciones dirigidas al saneamiento
ambienta l, disposición de agua pOLahle y manejo adecuado de excretas, mejora de la nutrIción materno-infantil, promoción de la lacta ncia materna , higiene de los alimentos, mejora
de la vigilancia epidem iológica )' rehidratación
oraloporlun a.
Prc,,'enciült. cOlltrul )' rehabilitación
de cnCerlucdadc!\ cardi()"~ul.
dc).:cncralha ... ) cancer
Los cambios en la pirámide pohlacional, el
aum entO en la espe ranza de vida con e l consiguien te incremento de la proporción de
adultos y ancianos , as! como la urhanización ,
con llevan tambié n un a umentO en este tipO
de enfermedades. Los programas de APS contemplan la incorporación de actividades de
promoción de hábitos de vida sa ludables, prevención de los factores de riesgo )' servicios
de atención precoz, inclu)'en detección tem-
94
ERRNVPHGLFRVRUJ
\allUl
pra na de cá nceres co mo el cé rvico-ulerino,
p ie l, mama y p rósta la; algunos países incluye n
tamb ién la de tecció n y el manejo tem pra no de
la d iabe les.
Salud buc¡¡1
Se prioriz¡¡ n el gru po d e meno res d e 15 allos ;
los programas conte mp lan lod ns los medios
d ispo nib les p ara la preve nció n de la caries y
e nferm ed ad pe riodo m allales como el e mpleo
de Iluo ruros y Otros agentes, integració n d e los
se rvicios de ntales y pa rt ic ip ació n comunit aria
e n activid ades preve nlivas y de edu cación . Se
inclu ye tambié n la fo rm ación de a uxiliares e n
sa lud o ral co mo prioridad p ara la mayorfa de
los países.
I.:.ofcrrut!dauc, neu pacionalc!\
hi¡:ien" del trahajo
El ava nce de la indu stri alizac ió n y e l crecie nte
incre me n tO de uso d e in secticidas y Olras sustancias química.5 hacen p rio ri tario eS lablece r
nuevos enfoqu es e n la p ro moción de la sa lud
de l trah aJador y la preve nció n de las enfe rm edad es ocu pacio nales, para e llo se contem p la
e l establecim iento de progra mas de salud ocupacional e higie ne indus trial y la realización
de inves tigacio nes sobre COStOS eco nó micos y
snciales de lo. pro ble mas oc upacionales y e l
dise llo de meca nismos d e Onanciació n, se incluye n los programas d estinados a la p revenció n de accid e ntes e n e l Lrabajo.
"1,
J,
I
I
gramas de control integral d el medio ambiente e n las áreas e ndé micas, así como la exte nsió n d e co b
e rtu
a.~
de servicios para e l diagnÓS tico precoz y e l Lratamie m o opo rluno, con
é nfaSiS e n la participación de la comun id ad
e n lod as las aClividades, se e n fa liza tambié n
la inves tigación en áreas prioritarias como inmuno logía, q uim iotera pia y nuevas me di
a.~
anthn aláricas.
COlllrol de enCerrnedade, par",it~
Entre las que se incluye n e nfe rm ed ad de Cbagas, esqu iS losomias is, fil aría is y leishm aniasis ;
los p rogramas di rigid os al co ntro l de eSlas e nlldades inclu )'e n la in vestigació n sobre mélOdos de d iagnósLico y lra tamiento m :l~ eficaces
)' el desa rro llo de programas de p reve nción
inlegrales coordi nados co n salud ambie ntal.
t:
Prcvenciun de accidcu lC~
Para alender esta p rio rid ad se d estaca la necesidad de un e nfoqu e mult iseclo rial que
involucre e l sectOr salud junlO con justicia,
lransport e, educació n, vivie nda, trabajo )' se-
guridad social.
Se deslaca n las acciones destinadas al mejoramie m o de l siSle ma de info rmació n y de
vigilancia e pidemio lógica d e accide ntes, adopción d e no rm as de segurid ad adecuad as refere nt es al dise llo d e vehíc ulos y preve nció n de
co nducció n d e vehículos e n es lado de e mbriaguez, así como las actividades de edu caCió n y
cap aci tació n d irigidas a la comun idad ace rca
de fo nnas de pre,'e nción de accide ntes.
.' falada
Para el co ntro l de la malaria las accio nes se
co ncenlran e n el fo rtalecimie nto d e los pro-
Control dd ,·"ctOr d" la fiebre amarilla
Los p rogramas incluyen activid ades de mejo rami ento del amb ie nte, vigil an cia en fro nte ras, p uertos y Olros p untOs de im portancia
critica e inveSligación y análisiS sobre facto res
qu e de te rmi na n la p ersiste ncia d el p ro ble ma y
nu evos en foq ues en Su inren 1enciÓIl , parlicu-
larme nte sobre e l cOntrOl del veCtOr.
Alitncnlac.:ión l nutricio"
La ca racte r(stica muh iseclo ria l de eSla p rio ri-
d ad hace necesario la fo rmulación de po lílicas
de desarrollo econó mico )' social para e nfre nlarl a; los principales progra ma. se destinan al
aum ento de la d ispo n ibilidad de alime ntos y
actividades especfOcas pa ra p reve nción )' recuperació n d e la malrl uLrición ; se inclu ye n aC livid ades especlllcas p ara preve nció n y recuperació n de la malnutrició n como las de co mpleme nt.aciÓ n alim entaria destinad as a los grupos
más vulnerables, madres y n lllos.
AAua .)otahlc y
~anclio
b6.~ic()
Los p rogramas se d irigen fun damem alm e nte
a la exten sión de cobe rturas con énfas is e n
las áreas rurales )' ma rgi nales de las zo nas urbanas, lantO co n disposició n de agua potab le
como d e dis pos ició n fi nal de excre tas )' desechos só lid os.
Se reconoce ade más la necesid ad de imp le me ntar accio nes para d isminuir la co nt.aminación p rodu cid a por age ntes físicos y qu(micos , ase como la p rotección de las fue nt es y
95
ERRNVPHGLFRVRUJ
-.
,
:!.
,
.
e
'O
--.: l.
1011
J
J
cue ncas hídricas l' e l análisis de l impacto e n la
ecología d e los grandes proyectos de d esarro llo. Otras áreas impo rtan les relac io nad as co n
esta priorid ad son el conlro l de la higiene d e
alim e nl os y el co ntro l sa nitario de las "ivie nd as ; las accio nes d irigidas a la protecc ió n y
me joramie m o d e l medio ambie m e requiere n,
igualm e nte , esfuerzos intersecto riales para un
adec uado imp acto .
dad de los ca mbi o. imple me ntados, los cuales
de pe nd en , emre otras, d e las d ifere ncias e n
cu anto 3:
o
o
Salud públi<.:a veterinaria
-•
~
E
1:
C.
e
'0
' 0
"uc:
-
,
El o bje ti vo princi pal e n esta prio rid ad lo conslilu ye la disminució n d e ias zoo nosis medianle e l desarro llo de program as d e salud pública
ve terinaria y sa lud an imal; se orie ntan tambié n
a la conlribu ció n e n e l mejoramienlO d e la nulrició n hum ana, mediame el incre me nlO de la
dis po nibilidad de pro teín as de o rige n anim al;
los programas de be n inl ensificar la vigilancia y
fo mentar mejores mé todos d e ide nt ifi cación )'
comro l de zoonosis de acue rdo con las Caracle rís ti cas de cada país; se e nfa tiza la necesid ad
de coope ració n e ntre países para e l logro d e
eSle co me tido.
El co nte nid o de los program as diseriad os
para las dis limas prio ridades de be rá te ner e n
cue m a e n cada país las ca racte rís ticas de mo gráfi cas l' e pid e mi o I Ógica.~
, así como los d e terminantes soc iales, econó micos y cuhurale e n
los cuales se in scribe e l s isle ma d e prestació n
de se rvicios de salud, )' las d ife rencias region ales e n es tos as pectos , incl uye las desig uald ades e ntre grupos rurales l' urbanos, o urbanos
margin ales.
i b ie n las so lu cio nes Imple mentad as deherán ser d ife rentes e n la búsqu eda de la e ficie ncia y e fi cacia, se deberá te ne r cuid ad o e n
que e llas no d e te rm ine n dife re nt es o po rtunid ades de acceso a los servicios y a la solu ció n
de las necesidad es, sino que se o rie nte n a su
sati sfacció n y a la disminu ció n de las d esiguald ades e ntre los grupos en la bú squed a de mayor equidad y justi cia sa nitaria.
o
•
o
o
o
Co n lod o lo anle rio r, la APS ha implicad o los
siguie nles camb ios d e gran impo rtancia en la
o rganización de los se rvicios con el fht de lograr la eXlenSió n d e cobe rturas :
o
o
L~
_\PS y lOS SISTBIAS DE S.\1.l 1D
La APS se h a constitu ido e n las tres úillm as
décadas en e l eje central que ha o rientado la
o rga nizació n y co nte nido de los siste mas d e
prestació n de se rvicios de salud , con difere ncias e nlre los países y regio nes en la pro fundi-
Los mode los de desarro llo socio-económico que de termin an d esiguald ades e n
la situ ació n de sa lud de la pobl ació n y e n
e l d esarrollo de l s iste ma de pres tació n d e
servicios d e salud .
El nive l )' eS lru Ctura de salud como puntO de partid a: pe rl1l de mo rhimo rtalld ad ,
bie neStar •v acceso a sen 'icios de salud .
Condicio nes d e vida y salud , especialm e nte e ntre las po blacio nes rurales, urbanas y
urbanas pe rifé ricas.
El alcance lécnico y pOlítiCO qu e se d á a
la APS, d ive rsos aUlo res coi ncide n e n qu e
se ha inte rpre tad o d e mane ra lim itad a, se
e miend e po r ésta, servicios de sa lud d e
baja co mplejid ad y co n tecno logía simple
para [)aíses O grupos de pobl aCió n pobres,
lo cu al limita Su aplicación a algunas acciones ele primer nive l de ate nció n e n salud .
La asignació n de recursos, o rgan izació n
social y no rm alivld ad e1e l sistema de prestac ió n d e se rvicios.
Inte reses d ife re ntes de los grupos sociales
que ime rvie ne n en la APS: la po bl ación ,
los preS latarios d irectos, los adm inistrad ores, los pOlíticos , los proveedo res nacionales e inte rn acio nales.
Conce pcio nes frem e al proceso salud-e nfe rm edad que poseen los di stintos grupos.
o
Desce mralizació n admin istraliva l' d e recu rsos en los siSle mas d e pres tación d e
se rvicios con e l o bjelO d e o peratlvizar un a
mejo r respues ta a los pro ble mas locales,
e n á r ea.~
geográficas especifi cas.
lnlegració n y coordinación d e secto res,
o rganismos e instituciones qu e a nive l local liene n p articipació n en e l b ie nestar y
salud de las comunid ades.
O rganizació n e imple me nlació n de program as dirigidos a los prohle mas prio rilarios me ncio nados, con é n fasis e n la salud
de madres y nhios, grupos de edad avan-
96
ERRNVPHGLFRVRUJ
\allUl
o
o
o
o
zada y sectores de mayor desprotección
social )' económica.
Implementación de servicios extram urales
)' desarrollo del primer nivel de atención .
Capacitación e incorporación al sistema de
agentes comuni tarios de salud .
Establecimien to de sistemas de informaciÓn )' vigilancia epidemio lógica y el desarrOllO de indicadores que permitan evaluar logros en el impacto a la salud , en e l
acceso a los . ervicios yen la participación
de la comunidad .
DesarrOllO de proyectos conjuntos ent re
e l sec tor y Otros sectores del desarrOllO
para impactar problemas especlficos de
sa lud , particularmen[e en alimen[acióo y
Ilutrición , c uid ado y prOteCCióo del am biente , sa lud ocupacional )' prevención
de accidenLes.
o
o
•
Impulso a propuestas de capacitación y
educación en sa lud .
Desarrollo de sistemas de referencia y contrarreferencia de casos que permitan un a
atención in[ egral )' una satisfacción adecuada de las necesidades en sa lud .
Modernización adminiSlrativ3.
LOC;ROS y D tFKI'LTADfS DE U .\!'S
En marzo de 1988 la OM. )' la U ICEF en reunión realizada en Riga , URSS , examinaron
los a,'ances en APS a mitad de período de la
MSP2000 y ratificaron la Declaración de Alma
ALa . '1
l.a conferencia de Riga reconoció los notahles avances e ll la implementación de la APS,
particulannente en lo que se refiere a la mejoría en la sa lud materno-infalllil expresada en la
disminución de las tasas de mortalidad materna
y de menores de cinco úios, los logros en la
cobertura en servicios de agua potable y e l aumento en la esperanza de vida; reconoció tambié n la mayor capacidad de los países para e l
análisis y solución de los prohlemas y el esfuerzo del sector por alcanzar las metas propue. taso
Di chos avances, sin embargo, no son unJ·
formes para lodos los países; en alg unos e l
proceso avanza con mayor lellliLud que en
Otros , particularmente en aquellos en donde
las acciones técnicas no se acompañan de la
vo luntad polí[ica necesaria.
"1,
J,
I
I
n hecho para resa ltar es la incorporación de la APS por loS países desarrollados,
especialmeme los países europeos que en un
principio habían viS[O con escepticismo la APS
como estrategia válida para su situación sanitaria, a partir de 1980 so n notables los esfuerzos en la implemen[ación de APS ; la ma)'oda
de países europeos han incorporado los contenidos y com pone mes de la estrategia en sus
objetivos sanitarios, especlalmeme e n lo que
se rellere a enfrentar prohlemas de gestión
)' COStOS en los servicios, en ocasiones dados
por uso inadecuado de la tecnología, así como
para enfrentar enfermedades crónicas )' degenerativas y atender la salud menlal que constituyen prioridades para dichos países.
Se identificaron también diAcullades aú n
,'igen tes para la mayoría de las regiones del
mundo :
I.a falla de formulación de polí[icas claras ,
presupuestos insuficien tes)' gestión inellcaz de los se rvicios.
2 . El aumento de los gasros de defensa y armamentismo a costa de los presupuestos
para el desarrollo.
3 . El rápido crecimlenlO urbano, con la Incapacidad de los ESlados para proveer con
igual oportunidad servicios de • aneamientO básico )' cohertura sanitaria agravan la
siruación de sal ud , especialm ente en los
países pobres.
'l .
I.a falta de participación comunitaria en
los programas; a lo sumo ésta es una participación pasÍ\'a como rece prora o ejecu tora de acciones pero sin real participación
e ll la geslión y la toma de deCiSiones .
5 . Orien tación preferencialmeme curativa de
lo . profesionales de salud , lo que limita el
enfoq ue clínico epidemiológico y social
necesario para las acciones de AP ..
1.
La 132' sesión del comité ejecutivo de OPS
en su balance de los 25 alios de la mela de
SPT2000 )' la es[ra legia de i\PS en las Américas, presellló las siguientes consideraciones
para aprender de las enseúanzas recogidas y
los retOs que esperan en el fUluro . •
o
En e l momenlO de la formulación de la
estrategia las bajas coberturas en la prestación de servicios de sa lud )' la Inequldad
97
ERRNVPHGLFRVRUJ
-.
,
".:!.,
e
--.j.
1011
•
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1:
C.
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-
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•
•
J
J
e n el acceso a los '. e rvicios fu e ro n razo nes
para fo rmular la eSlrategia de APS. El co nlexl O socioeco nómico se ca racle rizaha p o r
la cri sis de l pe tró leo , e l predo min io e n los
p aíses de Am érica I.alina d e economías débiles e ineslables , y de un mode lo eco nó mico d esarro lli sl3 basado e n la suslilu ció n
de impo rlacio nes, ráp ida urbanizació n )'
lra nSició n de mográfica; dicladuras mililares e n m uchos países)' de mocracias ineslables e n Olros.
Para la d écada del 70 puede n cilarse corn o
avances de la aplicació n d e la APS la ampliació n de coberturas y descelllralizació n
de los se rvicios de salud así como e l ronalecimie nlO de la capacidad d e los se rvicios
locales d e sa lud .
En la décad a de los 80 e l pano rama regional e n las Am
é r i c a.~
mOSlraba un escaso
crec imie nlO d e l ingreso nacional, e levad a
de uda exle rna y recrudecimienlO de las
presio nes infl acionarias, duran le eSle perío do la APS marcó la paula de desarro llo
para las políli cas de sa lud pero es necesario resallar la fa lla de coordinació n inle rna
y co n Olros seclores, e l d éficit d e reCursos fin ancie ros )' débil I)arlicipació n de la
po blaCió n e n las decisio nes, e mre Olros ,
co mo ca re ncias e n Su imple me m aciÓ n .
La décad a se prese nla co n menos progresos de los esperados; persisle e n los mo de los de ale nció n una mayor imponan cia
de los hos pilales y me no r del prim e r n ivel
de ale nciÓn.
En seg und a mil3d d e los oche nlas ha)' un
ligero cambio e n esta si tu ació n )' se d á un
ro rlalecim ie m o al prim e r nive l de ale nció n
acompañado d e un é n fas is en la d esce nlraIizació n )', la parlicipació n social, se desarro llan nuevos mod elos de ale nció n .
A pesa r d e los esfu e rzos despu és de 15 años
de imple me m ació n de la eSlralegia de AP, aú n
se evide nciaban difere ncias e n cualllo a coberluras d e se rvic ios d e salud y a los principales
indi cad o res de salud y bie neslar e mre los países pobres y los países ricos , como lO moslró
e l Info rm e d el Banco Mund ia l publicad o e n
1993 en e l q ue se se li alaha po r ejemplo qu e:
•
La espe ranza d e vici a, si bie n había aume nlado e n casi lodos los países al p asar d e 60
•
•
alio. e n 1975 a 65 años e n 1990 , mostraba
pro fund as d iferencias e nlre los países d esarrollad os )' e n d esa rro llo ; e n los prim eros ésta alca nzó 75 ali os en 1990 mientras
e n los países subdesa rro llados fu e ape nas
de 63 años, con di fe rencias desde 52 años
e n el África subsah ariaoa hasta 70 alios e n
Am érica Latina )' e l Caribe .
La carga d e mo rbilidad alrlhu ible a la mo rlalid ad premarura )' la di sca pacid ad para
1990 , mOSlró igualm e me dife re ncias tan
grandes como que e n "frica subsa hariana
fue de 600 AVAO (alÍOs de vid a ajustados
po r discap acid ad) po r cad a 1.000 habllanles fre m e a 120 AVAO p or cad a 1.000
habitames e n los países con economías d e
me rcad o consolid adas.
Las [asas eJe mo rtalidad ma[e rn a e ra e n
pro medio 30 veces más e levad as en los
países en d esarro llo qu e e n los pa íses d e
ingreso al[o ; las lasas d e mortalidad e n la
niliez fu ero n alre dedo r de 10 veces más
qu e las de los p aíses co n econo mías consolidad as.
lo amerio r se agregaban los nu evo re lOS
qu e e nfre nlaban los países e n maleri a de sa-
A
lud ¡ la cad a vez m ás creciente \'iolencia co n
el consiguie nle aum e nlO d e las lasas de mo rl3Hd ad y lesio nes Infringidas a las p erso nas,
ocasio nada entre Otras múlliples cau sas po r
el crec imie nl O d e los confliclOS bélicos; la crecie nle e pide mia de l VII'I y sid a y e l aumenlO
de las e nfe rmed ades ca rdiovasc ul ares y d egeneralh'as e n los países e n desa rro llo a ex pe nsas de los cambios e n la espe ran za eJ e vid a y
al pOCO Impaclo SOhre los faclo res de riesgo
relacio nados con eSlas e nlidades.
Con re lación a los siSlemas de servicios
de salud , si bien aum entaro n sus coberturas,
d iSlahan mu cho de se r un ive rsa les. El info rm e
me ncion a como principales problemas d e los
serviciOs de asiste ncl3 sa nitari a: la persistencia
de las d esigu ald ades e n e l acceso po r parle d e
los grupos más po bres , lam o e n calidad como
e n cantid ad d e se rvicios, la inefici e ncia e n la
d iSlribució n de los rec ursos)' la explosió n d e
los COS lOS sin mejo ría e n la accesihilid ad para
los secto res más necesitados.
En e l caso de las Am éricas , e l balance d e
los 25 alios d eslaca e l pape l d e la APS e n e l
desa rro llo de los sislemas nacio nales de salud
98
ERRNVPHGLFRVRUJ
\allUl
y de la capacid ad ge re ncial para los sis te mas
locales de salud . aunque re ite ra la gran he teroge ne id ad y d iscominuicl ad e n la es trategia
e n los p aises de las Amé ric.as debido a las diversas illle rpre tacio nes desde s us iniciOs: ate nción de baja ca lid ad )' hajo cos tO, para sec to res
margi nad os y excluidos o a tención sa nitaria
hasad a e n principios d e justicia social. En ot ra
perspectiva se rescata el p ape l de los méd icos
y e nfe rm eras ge ne rales como fi ltro a los siste mas d e ate nció n especializad a y de mayor
co mplej id ad )' s u pape l en la gestió n de l acceso de la pobl ación a los servicios de salud ;
es tas d iversas ime rp re tac io nes coexiste n aú n y
gene ran falta d e eficie ncia )' d e eficacia.
•
nu
~
ca; e n el docum e ntO p ropone cuatro o bje tivos
hásicos de ate nción primaria a los q ue de be n
o rie ntarse los sis te mas d e sa lud para ser más
co he re ntes, eHcientes, eq uhalivos y efi caces:
•
Cohertura uJli\'cr~a.
Para q ue los sistemas sean eq uitativos)' eficie nt es, [Od as las
pe rso nas d ehe n te ne r acceso a la ate nción
el e salud ele acuerdo co o sus necesid ad e.
I
I
Servicio, centrado, en
la~
per ... ona ... .
l os sistemas de sa lud p ue el e n reorie nla rse para respo nde r me jo r a las neces idad es de las perso nas a través de p untOs d e
p res tació n de se rvic ios illlegrad os en las
com u nid ad es .I'1
•
f'\ El. SIG LO XXI
la atenció n prim ari a, más necesa ria que
J,
e ind e pe nd ie m e me ote de su capacidad d e
pago. '1
LA ATE:liClÓI\ PRnURIA
"li ace 30 al\OS , la ate nción p rim aria de sa lud
se prese ntÓ co mo un conjunto d e va lo res,
princip ios y enfo ques destinados a mejo rar e l
grado de sa lud de las pob laCio nes desfavo recidas. En to dos los países, o frecía un a manera de
mejorar la eq uidad en e l acceso a la atenció n
de salud )' la e ficiencia en la mane ra e n q ue se
usahan los rec ursos. La ate nció n primaria de
sa lu d ado ptó una visión ho lística de la sa lud
q ue iha mu cho más allá de l lim itad o mo de lo
méd ico. Reco nocía que mu chas de las ca usas
básicas de la mala sa lud y de la e nfe rm edad
esca paban al contro l d e l secto r de la sa lud y,
por lo tanto , debe n abo rd arse a través de un
e nfoque am p lio qu e abarque a to da la socied ad . De ese mod o cumpl irla varios ohje tivos:
mejorar la sa lu d , di sminuir la mo rhilid ad, aume n lar la e qu id ad y mejorar e no rm e ment e la
eficacia de los siste mas de sa lud ". · De esta
mane ra la O rga nizació n Mundia l de la Salud ,
e n su info rme anu al sobre la sa lud e n e l mu ndo de 200R, hace un relanza miem o d e la APS:
"1,
•
Política. pública, ,aludablc", l a OMS
co nSide ra q ue es preciso integrar ampliame llle un e n fo qu e ele "la sal ud e n tod as
las po lft icas" e n tod os los gobiernos; e llo
exigirá modil1car los cálculos POlílicos, ya
que algunas d e las mayo res mejo ras d e la
sa lud p ued e n lograrse por medio de l)rogramas d e desa rro llo d esd e la prim era infa ncia y la edu cación de las mu jeres, pe ro
es poco pro bable qu e eSIOS be neficios se
hagan realidad du rante e l o los mand atos
de un ún ico político .! '1
Los actu ales siste mas de salud no se e ncaminal'"á n de fo ron a natural
a mo delos más equitativos, eficie llles (que
fun cio lte n mejor) y eficaces (qu e alcance n
sus ob jetivos), así pues , más que mand ar
)' cOlllro lar, el lid erazgo tie ne que negocia r y d irigi r. Todos los com pone llles ele
la soc ied ad (inclu idos los q ue trad icionalme nt e no inle rvie nen e n la sa lud) tie ne n
que partici par, incl uso la ocie dael civil . el
secto r prh'ad o , las comunidades y el secto r
e m presa rial. Los respo nsables de la sa lu d
de be n gara miza r q ue los gru pos vulnerables tenga n un a p la taform a p ara expresar
sus necesid ades y que se pres te ate nció o a
es tas peticiones . "1
Lid"ra,<!~()
.
En ia Regió n de la Amé ricas la O PS ha lide radO la disc uSió n )' reorie lHació n d e la APS p ara
adec uarl a al cOlHexto ac tu al; e n e l 2007 la O rga nización p uhlicó e l doc um e nto : l a Re no ación de la Ate nció n Prim aria de salud e n las
Amé ricas: Docum e m o de p osició n de la O rga lt izaciÓn .l'1 En e l docum e nto se re ite ra q ue
la AP S es un a co ndició n ese ocial pa ra cumplir
co n los co mpro misos inte rn acio na les vi nculados a objeli vos el e d esarrollo, incl uidos los
prese ntes e n ia Declaración d e l Mil e nio y re salta e Olre o tras las sig ui e nles razon es p ara
99
ERRNVPHGLFRVRUJ
-.
,
".:!.,
e
--.: l.
1011
J
J
la ado pció n d e una estrategia re novada d e la
APS cn m o : a) los nu e\'os desaI'fos ep ide m ioló gicos q ue se d ehe n as um ir; b) la neces idad d e
corregir las debilidades e incohere ncias prese ntes e n alg unos d e los dlre re nt es e n roq ues
re. pec to a la APS ; c) e l desa rro llo de nu evos
co noci m ie .H os e instrum e ntos sob re mejo res
prácticas y su CO ntrib ución e n la m ejora de
la efec tividad de la APS; d) y po r últim o , e l
reco nocim ie ntO crecie nte d e qu e la APS es
un a estrategia para ro rtalece r la capacid ad d e
la socied ad para re duci r las inequ id ad es e n
sa lud . •
La O PS pro po ne q ue la APS d ese mpe.ie
un pa pe l ce ntral e n la transfo rm ación de los
siste mas de salud , un siste m a d e salu d basado e n la APS "está confo rm ado po r un co njunto d e e le me ntos es tructu ra les y funcion ales ese nciales que gara ntizan la cobe rtura y el
-•
~
E
1:
C.
e
'0
' 0
"uc:
-
,
gias para ges tionar e l camb io )' a la alineació n
de la cooperació n inte rnacio nal co n e l e nroq ue d e la APS. '
Co,,-c:u
La APS es un conce pto e n evolución perm anente , e n cuanto se mantenga .\ las co nd iciOnes de inequ id ad , inefi cie ncia e ineficac ia d e
los siste mas d e sa lud los p rinci pios de la APS
se m ante ndrán, de acue rdo con Pedro 8rilO
"la APS es a es ta altura tanto un espacio d e p rod ucc ió n de id eas , conce pt os)' sabe res sobre
los siste m as d e sa lud y las po líticas p úblicas,
co mo un esp acio de artic ulación política qu e
es dinám ico, com p lejo, a veces turbu le m o" . ·
B 1R1IOG R.\FÍA
acceso universa l a los se rvic ios, los cuales so n
aceptables para la p o blación )' p ro mu eve n la
eq uidad . Presta ate nción integral, integrad a )'
apropiad a a lo largo d e l tiempo , po ne é nfasis
e n la preve nción y la pro moció n )' ga rantiza
e l p rim e r contacto de l usuario co n el siste ma ,
to m a a las ra mil ias y co munid ade . co mo base
I)ara la pla.\incación y la acc ió n·. 't
Este siste m a supo ne un e nroqu e amplio
de la o rga n izaciÓ.\ y o pe ración de lo. siste mas
de salud , qu e hace del derecho a alcanza r el
m a)'or g rado de sa lud posible Su princi pal o bje tivo , al tie mpo q ue maximiza la eq uidad y la
solid aridad d el siste m a; se g u ía po r los princip ios pro p ios de la APS tales como d ar respu esta a las necesid ades de sa lud de la població n,
o rie ntació n hacia la calid ad , respo nsabilid ad y
re ndició n de cue ntas de los gobie rn os , jus ticia
social, soste nihilidad , particip ación e inte rsecto rialidad ; req uie re un sólido m arco legal, institucional )' o rgan izativo , adem ás de rec ursos
hum anos, econó micos y tecno lógicos adecu ados)' sns te nibles. Emplea prác ticas ó p ti mas d e
o rga nizació n y gestión e n todos los n ive les d el
siSte ma p ara lograr ca lid ad, e ncie ncia )' efectividad , d esarro lla meca nism os activos co n el
fin de m ax im izar la participació n individu al
y colecti"a e n m ate ri a d e salu d y requ ie re un
m a)'or é n fasis e n la pro moció n y la preve nción ; fin alme nte , e l desarrollo ple no de la APS
req uiere prestar especia l ate nció n al pape l d e
los rec ursos hum anos, al desa rrOllO d e estrate-
SIÓ"l
1.
2.
., .
...
S.
6.
l 1\ ICEI·. Ate nció n prim aria a la . alud . Alm a Ata: URSS: OMS, NICEF; 1978.
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Spanlsh/G OV/CE/ce132- 13-s .pclf (Fec ha d e
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hup :/. vww.paho .o rg/sp an ish/ADr n IS/OS/
APS_spa.pd f (Fecha de consulta : e l 7 d e
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O.\IS_ Inro rme sobre la sa lud e n e l mundo
2008. la ate nción prim aria d e salud : Más
necesari a qu e nunca. 2008 (Artículo d e
Inte rne t) hup :/. vww.who .intfw hr/2 008/es/
index.html (Fech a d e co nsulta: e l 7 de Octubre de 20 111.
8rito PE_ Ate nció n Primaria d e la , alud e n
e l Siglo XX I, un co mpro miso co n la eq uid ad . 2009 (Art fc ulo de Inte rn et( hu p ://
g u a jiros. ude a .ed u .co/rn sp/cong resosp6/
mem o rias6/Co nr_ Pedro _Mede llin _11...1 u·
n io .pclf. (Fecha d e co nsulta: e l 7 de OCtubre d e 20 111.
O.\l~
100
ERRNVPHGLFRVRUJ
"",,,,>1
Promoción de la salud
.I01~("
I'iTRODI ' CClO'i
Con miras a d efi n ir e l alca nce q ue la palabra
"pro m oción " conle m p la, para valo ra rla e n
lo d a su dime nSió n fre nle al le m a d e sa lud, po de mos, e n princi p io, recurrir a la defi n ic ió n
q ue regiSlra el d iccio nario d e la Real Acad e mi a
Esp a'lola: (Del lalín prolll o l lO, -. u ls). Acció n
y efeclO d e prom over. Con julllo d e los ind ividu os q ue al mismo liempo ha n o hle n id o un
grado o e mpleo, principalme nle e n los c ue rpos de escala cerrad a. Elevació n o mejora d e
las co ndiciones d e vida, d e prod ucli"id ad , inle lcclu alcs, elc. Conjunlo d e aClivid ades c uyo
o bjelivo es d a r a co noce r algo o incre me llla r
sus ve n las.
Co nsec ue llles con lo a nle rio r, y de ma nera se ncilla , p Od ría mos habla r d e pro m oció n
de la salu d. e n ro rm a ge ne ral, pa ra rere rim o.
a las mejo ras q ue se ge ne ra n e n la co nd ició n
de vid a de un a pe rso na o co munid ad , a pa r·
lir d e eSlra legias d e illlerve nció n e n sa lud .
l a pro moció n co nsiSle e n la b úsq ued a d e la
salud más all á d e la simple c uración d e la e nfe rm ed ad _
ta noción aClu al d e pro moció n de la salud
lie ne su o rige n e n Euro pa a mediados d e l siglo
XIX, c ua nd o William Alison , méd ico escocés y
l o u ls Re né Ville rm é , médico fra ncés, d escrih ie ro n las re laCiones ca usa les exislc llIes elllre
la pobreza y e n rermed ad , parale lame llle, e n
Ale ma n ia , se difun día que la me d icin a e ra un a
cie ncia socia l, q ue no sólo e ra d e co m pe le ncia
de los méd icos, y po r lalllO, q ue la sa lud de l
pueb lo e ra un as umo d e ime rés ge nera l p ara
la n ación , lo qu e de m andaba una inl e rvencló n
d e l ESlad o co n m iras a fo rl alece rla y asegu ra rla_ l as re fo rm as po lflicas Iba n e ncamin ad as
hacia el d e recho e quilalivo al bienesla r, la seguridad y p ros pe rid ad para los ci ud adanos,
los cuales po drían se r ravo recid os a pa rlir de
bu e nas condiciones d e sa lud y ed ucaCiÓn que
.
tI,,".'" ()s!Jllltl (J_
e l mismo ES lado d e bía pro move r, mallle ne r y
cuslo d ia r.
En ao\os posle riores, Ru dolf Vi rchow, un
m édico ruso quc eje rció e n su mo me nlO un
liderazgo polílico, alrlbuyó ,'arias e nfermed ad es a ca usas m ás allá d e los o ríge nes bioló gicos, asoció los (aclo res socioeconó micos a
d icha ca usa lid ad y los incorporó a la ¡'wesligación cie lll ífica d e las e nfe rmedades y a las
recome nd acio nes para preve nirlas l' co nlrola rlas_
POS le rio rm e nle, e n la d écad a d e 19 O surg ió He nry Sige risl, m édico fra ncés rad icad o e n
los ES lad os Un id os, quie n e n relaCión con la
pro moción d e la sa lud sosle n la quc e lla surgía a p artir de cond ic io nes d e vida d ece llles ,
al igual que bu e nas condiciones d e tra bajo ,
educación, cultu ra fís ica y fo rm 3.~ d e esparcim ie nto , recreació n y descanso ; con sus ideas ,
indu jo a supera r el lrad icio nal co ncep lO as isle ncialis la de la med icin a y lla mó "p ro moción
el e la salud " a la la rea d e lograr el acceso de la
ge m e a esas co nd icio nes, de hecho. co nsid e ró
que la pro moció n e ra la ese ncia m Isma d e la
med ici na y qu e la segunda Impo rta ncia d e bía
se r la prevención , y q ue la curación y la re habilil ació n d e be rían eSlar e n últ.im a instancia,
porq ue a e llas se recu rría sólo e n c3.~o
de q ue
las d os prime ras fa llaran _
Fue e lllo nces, desd e Sigerisl, q ue se co nsid e raro n d e m ane ra inde pe ndiellle las cua tro
fun ciones d e la salud (p ro moción , p reve nció n, c uración y re habllilación), q ue posleriorm ente se enm arcarían e n los niveles de
p reve nció n respeclivos q ue hoy ace plamos:
p reve nció n primaria (p ro moción , edu cación
l' fo me lllo de la sa lud) , secundarla (diagnóSlico precoz y lrala mie lllO oporluno), y le rciaria
(re habililación)_
Más ad e la nl e. elllre 1950 l' 19 76 , T h o m 3.~
Mc Keo",n publicó Ira bajos h IS IÓrico·de mo gráficos, en d o nde co nclu ía q ue las mejoras
101
ERRNVPHGLFRVRUJ
I
1011
-
-e
e
o.
J
J
del estad o de salud e n Inglate rra y Gales, no
le correspond ía a la asis te ncia médica sino a
mejores cond icio nes sociales, económicas )'
ed uca tivas; aunque sus resultados son co ntrOvertibles con nuevas técnicas demográl1cas,
fu ero n to mado por Id n llich y liube rt Lafambroise y as umidas sucesiva me nte incluso por
organismos corn o e l13anco Mundial.
LOS arg um e ntOS empíricos de rh'ados de
la compe te ncia e ntre los existe ntes bloques
de países com unistas y cap it alistas por mejores es tándares d e b ie nes lar, confirmaban este
punto de vista . La s um a de factores co rn o los
COStOS crecientes e n se rvicios y las tenSiones
de la guerra fria, llevaron la salud al primer
puntO de la age nda política y e ntraro n e n crisiS las doctrinas de la salud pública )' la epidem iología basadas e n la higie ne, la preve nción
y la beneficencia púhlica.
En la pe rs pec ti va de es ta nueva visión ,
e l gohie rno de Ca nad á prese ntó e l ¡"forme
Lafonde e n las confe re ncias Panamericana )'
Mundial de la Sa lud de 1974, su exposición
cues tio naba directa me nte la co ntribu ció n
de los se rviciOs de asis te nci a sa nitari a (atención e n sa lud) para mejo rar los está ndares
de salud , uhicándo la e n el último lugar de
los cuatro fac to res determinantes de la sa lud
ide ntificad os e n aq uel momento: e l es tilo de
vida, e l ambie nte, la bio logía hum ana, y la o rganización de los servicios de sa lud . La sa lud
pública debía co ncentrarse en estos determinant es y tene r presente que e n la literatura
especia lizada, inglesa )' ca nadiense, se e ntie nde como "amblel/. /e" a to do lo que es externo
al individu o.
uevame nte, e l tema de la promoción
de la salud se resa lta en todo e l mundo e n
la Declaración de Alm a Ala e n 1978, cuand o
se publicó que la promoción y prOtección de
la sa lud del pueb lo es indis pe nsable para un
des arrollo eco nómico )' soc ial sostenido, y
con tribuye a mejorar la ca lid ad de la vida )' a
alcanzar la paz mund ia l. "
Entrada la d écada de los ochen ta, los planteamie ntos de Marc Lalonde que acompañahan Su plan de gobierno e n Canadá, cumplían
diez aiios de ejecución; sin e mbargo, la promoción de la sal ud no se hab ía consolidado; a
pesar que su informe comprome tió 74 planes,
subdivididos e n 23 obje livos, ocho re feridos a
estrategias reguladoras , 15 a planes de investi-
gació n y 21 a es trategias de cOS lo-efect ividad,
los res ulLados era n desalentadores. El e nfoque norteamericano también era cuestio nado;
su estrechez ele acció n , que se transformó e n
ac tivid ades prevenlivas para la conte nció n ele
COStOS, ofrecía resu lLad os mínimos y difíciles
de demostrar, su enfoque a la atención gestionada dirigía la promoción de la salud a poblaCiones jóvenes y act ivas laboralmente , que
resultaba n doblemente protegidas )' producía
la excl usión de los más vulne rables. La promoción se trad ucía en aC livid ades co mercia les de
educación y prestación de servicios ajenas al
e ntorno SOCial y familiar, o rientadas al reclutamientO de allliados de las comparHas asegu radoras y por end e de dudo a ca lid ad)' COStO
efectividad .
Conve ncidos que la promoción de la salud es e l cami no correctO, y que no se es taban
logrando los resulLados ad ecuados, la OMS,
tlealth and Welfare Canada y la A. ociació n
Canad iense de Sal ud Pública , co nvocaro n una
conferencia mundial e n 1986, de esta mane ra,
, urge un hitO his tórico para la salud pública
y específicamente para la estrategia de promoción de la sa lud , que quedó consignado
e n la fam osa Ca rta de O ttawa 1986, e n donde
se define de mane ra explícita que la promoción "consi. te en proporcionar a los pueblos
los medios necesarios para mejo rar su salud y
eje rcer un mayor con tro l sobre la misma , en·
te ndiend o a la sa lud como fue nte de riqueza
de la vid a co tidiana, co mo un co ncepto positi vO que ace ntú a los rec ursos sociales )' personales así corno las aptitudes físicas, su acció n
se dirige a red uci r las diferencias en e l estado
acm al de la sa lud y a asegurar la igualdad de
opo rtun idades' ."
VistO de, de esta ó ptica, alrededor del
te ma pueden conflu ir muchísimas profesiones
o disciplinas, no só lo del campo de la salud
si no de o tras áreas del co noci mie nt o : cie ncias
de la co municación (socia l u organizacional) ,
me rcadeo socia l, antropología , pedagogía,
derecho , inge ni ería am bienta l, lrabajo soci al,
psicología y o tras cie ncias más , como podrían
ser los sistemas de informació n )' telecomunicacio nes.
El espeC tro del [rabajo es am pilo y no depende exclu sivamente de las acciones propias
del seClo r sa lud . La pro moció n se dife rencia
claramente de la prevención en salud )' es un
102
ERRNVPHGLFRVRUJ
\allUl
te ma qu e debe. e r compre nd ido)' analizado
por IOdo pro fesio nal de la salud , inde pe ndie nte d e su ámbito d e acció n de mro d el sis tema,
po rq ue es d e la ese ncia misma hac ia la cual se
de be n e ncaminar to das las estrategias o ac tu aciones que discurre n e n salud .
De hecho , e l doctor Milto n Te rris e n el ario
1992 )' al obsen 'ar cómo se iban imple me ntando alred edo r de l mund o las d irectrices com en id as e n la Ca rta d e Q u awa, manifes tó qu e "la
razó n para la co nfusió n qu e ah o ra presenciamos nace d e la publicaciÓn Ge nte Sa na, info rme d e l cirujan o gene ral sobre pro moció n de
la salud y preve nció n de la e nferm ed ad , 19 79 ;
existe inconsiste ncia e n estas apreciacio nes ;
la preve nció n también empieza co n pe rson as
que es tán sa l\ a~" . \
na pre misa fundame m al sobre la c ual
debe ría ob se rva r e l te ma cualquie r profesional de la sa lud , es que en e l fond O, ex istim os
po r y para la sa lud, no SÓlo I,ara la enfe rm edad . Si d e ser sa lud ables hablamos, e nto nces
de be ríam os proced er con co here ncia fre nte a
la resp o nsabilid ad particular d e cada uno , con
la pro moció n d e la salud ; es e n la salud j ' a
partir d e e lla, do nde tod a comunid ad pu ede n
e nCO IHrar s u fu e nte de riqu eza y desarrOllO.
A pesar de las experie nci as y co noci mientOS acumulad os a lo largo de lo . arios, )' es pecia lme nt e lu ego d el al10 86 con los efectOs de
la Ca n a de Q u awa sohre las po lít icas públicas
alrededo r de la prom oción d e la sa lud, és tas
han de mostrad o que e l ava nce e n la mate ria
SÓ lo es posible a partir de políticas d e Estado
cla rame nte asum id as po r los gobie rn os j ' llevad as a cabo d e mane ra in ter o tran sdisclplinar la.~
d esd e dife re ntes secto res que co n fo rm an
la din ámica de un país o regió n , po r tal mOtiVO , e l éxilO de la p romoción de la salud es de
algun a medida una condició n no co ntro lable
por e l secto r, si hay ca re ncia d e lid erazgo al
más alto n ive l y e n d o nde se to man las d ec is iones e n los go bie roos, es d ecir, que si no existe
la claridad y visió n de largo plazo sobre sus implicacio nes posith'as para el bie nestar y la calidad d e "ida de I a.~ comun idad es, e l te ma pod rla p asa r in ad vertido O ser co nside radO co n
me no r pri orid ad , fre nte a o tras necesid ades
más inm ediatas de la po blació n; de all í parte la
necesid ad de eje rce r un verd ade ro lid e razgo
desd e e l sector sa lud , com o condició n b ás ica
para el d esarrollo d e las nacio nes.
CART.\ DE OTT.\WA -
"1,
J,
I
I
1986
Este d oc um e nto esta a ún vige nte y es un refe re nt e mundial para la compre nsió n de l tema;
merece la pe na conocer las ci nco áreas O líneas d e acció n que qu ed aro n co nsignad as allí
co n re lación a la pro moció n d e la salud: 1
•
•
•
•
•
Constru ir po líticas p ú bli ca.~
salud ables.
Crea r ambie ntes que fa vorezcan la sa lud .
Reforzar la acció n comun itaria.
Desarro ll ar habilidad es perso nales .
Reorie ntar los se rvicios de sa lud .
Cuando se habla d e co nStruir po líticas p úblicas sanas o salud ables , se pre te nd e hwolucrar
e l te ma de sa lud e n todas las áreas d e la POlítica de un Es tad o, j' po r promover acciones
integrales qu e co nlleve n a un impacto pOSiti" 0 e n la salud . Esas po líticas deh en inci tar a
los ci udad anos a hace r e lecciones sa ludables ,
para con ve rtir los e nto rn os fls icos y sociales
e n favo reced o res de la sa lud , así co mo I a.~ po Hticas públicas tie ne n la fac ultad d e influir en el
estilo de vid a, la co nducla, y las posibilid ad es
de desarro llo. Es res po nsabilid ad d e la salud
pública participar e n su fo rm aciÓ ll .
Las po Hticas públicas consiste n en expresio nes e laboradas de l "interés gene ral", que
son in vestid as de l pode r, legiLimidad j ' reCursos para ate nde r pro ble mas sociales espedficos, gracias a qu e se o riginan e n procesos
legislativos j ' ritu alidad es p úblicas que las co nvie rte n e n mand ato. con ca rácte r legal; estas
po líticas tambié n se de be n a la aplicació n de
criterios)' conocimie ntos técnicos ace ptados ,
e manan de un a auto rid ad hwestid a de pode r
público y legi timid ad guhernamen tal, como
son los consejos, las asa mbleas o las juntas e n
do nde se discute n los prohle mas más hupo rtantes d e los p aíses o las co munidades, y se
regulan o proh íbe n condu ctas y se arbitran los
rec ursos p úhlicos.
Como cualquie r po lítica, debe conte mplar
O expo ne rse a la re ndición de cue ntas respectiva; so n los gobie rnos los respo nsahles ante
los ciud adanos po r las consecue ncias d e sus
po líticas j ' program as, sign ifi ca qu e e l co mpromiso d e los gobiernos es medir e info rm ar sobre las in versiones e n sa lud )' sus resultados ,
a través de un le nguaje cla ro y compre nsible
p ara todos.
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ERRNVPHGLFRVRUJ
•----_.
--."
--o
-
--
--
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-
-e
e
o.
J
J
Cuando la declaración hahla sobre promover los ambiemes favorahles que apoyan la salud , hace referencia a la creación de eOlornos
q ue prOtegen a las personas de las amenazas
para la salud , es decir, hace referencia a los
hogares, la com unid ad local. los sitiOS de lrabajo, las zonas de recreación yesparcimieOlo.
El término ambieOle se refiere a los factores
ex ternos al individuo, como la familia , la sociedad, la educación , el ambieme labora l y las
condiciones de soporte y susteOlO.
Reforzar la acción com unit aria para la
sa lud , implica fortalecer a las com un idades
para incrementar los con tro les que e llas
In ismas, de manera altamente participali\'3 ,
ejercen sobre los faclores determinantes de
la salud. Desde e llas deben partir la idemificación de prioridades (no desde lo que los
profesionales de la sa lud consideramos son
sus necesidades) ; la planeación de actividades l' la adopción de decisione .. en torno a
la promoción de la sa lud . El objetivo fina l es
empoderarlos, lanlO a los individuos como
a las o rganizaciones, para que apliquen los
conocimie nt os , las habilidades y los recursos
disponibles, hacia esfuerzos colectivos de
mejoramiemo en sa lud .
Al hablar de desarrollar habilidades per. o nales, se hace referencia a elevar las capacidades de las personas para adopla r comportamiemos pOSitivos , que los individuos pongan
en práctica para alcanzar con eficacia los desaffos de la vida co tid iana, como tal , incluyen
habilidades cognitivas, físicas , interpersonales ,
de comunicación, lolerancia, manejo del estrés y convivencia ci ud adana, en ara. ele eje rCer mayor control sobre sus vidas, forta lecer
e l libre albedrío a partir de los valores)' lener
adaptación a las condicio nes cambiantes del
entorno .
El desarrollo de habilidades personales salud ables puede enfrentar varios retos; aunq ue
la modificación de las conductas es un ohjetivO primordial de la sa lud pública desde la promoción de la salud , los mélodos para hacerlo
no tienen la simp licidad de los lratamien lOS
hiomédicos o de Olras medidas prevlia.~,
en eS Le caso, las intervencio nes se inlroducen
más allá de la racionalidad , para conocer las
motivaciones sociales. afeclivas O interiores de
las acciones humanas, lo que hace complejo el
desarrOllo de ia promoción de la salud .
En cuan lO a la reorielllación de los servicios de salud , se insisle en planear adecuadamente e l sistema de prestación de serviciOs de
salud , asegurar e l financiamientO de los diferentes niveles de atención y fortalecer la integralidad de las acciones, ser capaces de llevar
las condiciones de calidad de las instiluciones
a lravés de la medición de resuitados. Se crean
opo rtun idades para la conSlitución de organizaciones de salud verdaderamente centradas
en ias necesidades de los usuarios, sean ésLOs
los pacientes O sus familiares .
na instÍlución de salud con servicio. integrales , no SÓlo dehe con lemplar la dh'e rsidad de los servicios cHnicos que ofrece , sino
también e l alcance de los mismos en lod os
los niveles de prevención (primaria, secundaria )' terciaria) , de hecho. la converge ncia
de la familia alrededor del paciente enfermo
que se acerca a las inSlÍluciones de salud , son
UJ\a opo rtun idad enorme para realizar acciones de promoción de la sa lud a lodo el grupo
familiar, en un entorno donde segu ram en le
, e tendrá alt a receptividad a este lipo de indicaciones .
La promoción de la ,a lud , desde e l secto r de prestación de serviciOS de salud, no
es una accion exc lusiva de las instituciones
de baja comp lejidad, en las instituciones de
alta complejidad también se pueden generar
entornos saludables y promotores de salud ;
de esta manera, es q ue pueden ser o rganiza·
ciones verdaderamente sai ud ab les. En cada
conlaClO que realiza un usuario del servicio
de sa lud con la inslilución, puede estar la
gran oporlUnidad para realizar acciones de
promoción de la sa lud .
na de las medidas que sigue vigente para
reorientar lo, servicios de sa lud , es la famosa
estra legia de atención primaria, que busca la
universalización de ios se r,'icios básicos como
base para la atención que ocurre en diversos
niveles de comp lejidad .
Así mismo , la forma como se administran
los servicios de sal ud resulta fundamental
para garanlizar efec lividad en e l sislema ;
entre muchos elementos es importaJue deslacar la regulación del acceso, lan to en la
puerta de en trad a al sis tema de sa lud , como
en las autorizaciones que deben sucederlas a
medida que se requieren servicios de mayor
com plejidad tecnológica )' COSIO , eSla regu-
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ERRNVPHGLFRVRUJ
\allUl
lació n de be ría ga ra nt iza rle un ca mill O fác il a
la mayo r ca nt id ad ele p e rso n as , )' d e be p roporcio n ar, simultánea me m e , un a se lección
adec uad a de quie nes requie re n se rvicios
cad a vez más co mpl ejos , m ás integrales yesp ecia lizados .
Poste rior a la Ca rta de O u awa , se ha n
•
•
"1,
J,
I
I
Apoyo a la mu je r.
Mejorami ento d e la seg urid ad e higie ne
alimentaria.
•
•
Redu cción d el consum o de tabaco y alcoho l.
Creació n de amb ientes salud ables a la salud .
susc itad o nu evas re un io nes de seguim ien-
tO mund ia l a la estrategia de pro moció n de
la salud , e n las cuales se hacen evide ntes los
re tOS qu e persiste n y la.s grandes aspiracio nes
q ue d e mane ra len ta )' d ispar se va n alcan7.anelo e n to dos los países d e l munelo. El te ma
de la promoció n ap arece siempre vigente e n
las agend as po J(t lcas de prácticame m e tod os
los Es tados , pero , con soportes de rec ursos
m uy lim itados y con programas O proyectos
co ncretos poco soste nibles e n e l tiempo y altame nte de pe ndie nt es de la o rie ntació n que
cad a gohierno les el a en s u pe ríoelo res pectivo .
Las neces id ades asiste nciales, eminentemenle
El te ma de gé ne ro , es pecialm e nte la impo rt.ancia q ue adq uie re para e l desarrollo y la sa lud
e l lide razgo de la muje r caheza de familia , come nzó a se r de mostrado y se convie rte así, e n
obje to de fin anciaCión de proyectos e n salud
po r parte de organ ismos inte rnacio nales, lo
cual es vige nte e n la actu alid ad ; la condició n
de la mujer e n e l hogar y la familia, tiene relación di rectamente p ro porcio nal a la sa lud d e
sus integrantes.
S l '" OSV.\LL
(SI EnA, 1991)
CONI' ERE." .IA
cura tivas, ge nera n nl ayor urge ncia de i nter-
venció n e i.wersiones po r parte ele los gobie rno. , y lo qu e se prese nta durante las campa¡las po J(ticas como prio ritario , la tan anh e lad a
pro moció n de la salud , desaparece de l mapa y
Su p ro tago nismo se esfum a, e n la medid a que
aparece n y presio nan las neces id ad es e n sa lud
asiste ncia les y de CortO pl azo.
Hasta e l 31'10 20 10 , se han establecido , e n
tod o e l mundo , nu evos seguim ie ntos al co mpro miso inicial con la pro moción de la salud ,
los cuales po dríamos sinte tiza r así:
C()'';FF.RENUA AO EL\IJ)A
(Al S TR.-\ L1A,
1988)
El te ma giró alreded or de las políticas públicas
favo rables a la salud y se ge ne ró el respectivo
docum ent o co n Sus reco me ndaciones , d ado
q ue desde tod os los secto res d e la econo mía
se puede n influ enciar posith'ame nte los d ete rm ina ntes de la salud , hac ié ndose posible la
redu cción de las inequ ldad es socia les y econó-
•----_.
--."
La te rcera Co nfe re ncia Inte rnacio nal sobre
Pro moción de la Sa lud , "Ento rnos Pro p icios
p ara la Sa lud " (mejor conocida co mo Confe re ncia de Sund sva ll) fo rm a parte de la histo ria
de la pro moción de la salud ; co n la p articipació n de 8 1 de legad o. de dife rentes naciones,
se hizo - de nuevo - un pedido a tod os los
pu e blos de l mund o para qu e to men medid as
e nérgicas para hacer q ue los e nto rnos sea n
más pro picios a la salud .I'1
Se llegó a la co nclu sió n de que millo nes
de perso nas vive n e n cond icio nes de extrema po bre7.a e n un medio ambie nte cad a vez
más de te riorado que amen aza s u sa lud , lo que
hacía qu e la meta Sa lud para to dos en e l año
2000 fuese un ohje tivo mu)' d ificil d e alcanza r; la con fe re ncia abogó para qu e e l med io
ambie nte físico , social, eco nó mico y po líticO
fuese favorecedo r d e la salud , en vez de perjudicarlPara ese e nto nces, los te mas prio ritarios
e n la pro moción , po r se r setialad os como pe rjud icia les para la salu d , fu e ro n los siguie ntes:
m icas, asegurándose un acceso m ás equ itativO
a h ienes )' se rvicios, así como la ate nciÓn e n
sa lud. I' 1
De ntro de las áreas prio ritarias de acció n
para la pro moció n de la sa lud , adicionales a
las e mprend id as e n Ollawa, se ide ntifica ro n
las siguientes:
•
•
•
•
•
Los conlliclOs arm ados.
El rápido creci mie nto ele la p oblació n.
I.a degrad ación de los recursos hum anos.
La fa lta d e medios p ara la autod ete rm inació n.
La alim e ntació n inadecuad a.
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J
En Sundsvall, se pusiernn de relieve CuaLro aspectos de un elllorno propicio para la salud :
la dlmensl6n social, es decir la forma en que
las normas, las coslUmbres )' los esquemas
socia les influyen en la sa lud ; en numerosas
sociedades, la evolución de las relaciones sociales Lradicio nales represe llla una amenaza
para la salud ; por ejemplo, al aumentar el aislamie nlO social , restándole se ntido y co h e rencia a la vida, aLacando los valores y la he rencia
cullural tradicionales .
La dlmellsl6T1 po/ftlca , que obliga a los gohiernos a garaOlizar una participación democrática e n la toma de decisiones)' la desce OlraIizació n de las responsabilidades y los recurso ; e lla s upone tambié n un compromiso en
favor d e los derechos humanos, de la paz y de
la renuncia a la carrera armamentista.
La dlmen.sl{)T/ ecollómlca, que s upone
-
-e
e
o.
una redistribución de los recursos en favor de
la salud para lodos)' de un desa rrollo durable ,
y principalme llle la lransferencia de una le cnología segura y confiable.
y por último , la Tlecesldad d e reconocer
JI de l/ti/Izar las competencias)' los conoclm.lentos de las lIIujeres i!TI lodos los ámbitos,
en especial en la economía )' la pol1l1ca, para
generar los elllornos propicios para la salud .
Se esperaba que al inlerior d e las comunidades, las mujeres contaran con los medios para
illlervenir más enérgicamente e n el establecimienlO de políLicas )' estruClUras para llevar a
cabo la promoción de la sa lud de de la participación comunitaria.
la Conferencia de Sundsvall demosLró una
vez más, qu e los asunlOs de salud , del medio
ambiellle )' del desarro llo humano , so n Indisociahles.
COI\FERE . Cl-\. DE YAKART.\
(hDO:'oiESJA,
J 997)
A través de las e xpe ri e ncias)' evidencias reco gidas por los paIses parLícipes, la conferencia
demostró que la promoción de la sa lud es un
tema que genera resultados lantO para los
paises en vías de desarrollo , co mo para los
países desarrollados. Que si bien el tc ma de
la pobreza es una condición crítica para el
avance resp ectivo, la eSLrategia de promoción
era perllnellle de igual manera, para aquellas
comunidades más desa rrolladas y en mejores
condiciones o niveles de vida.
De esta conferencia , su rgieron cinco prioridades en las cuales se debía Celllrar las acciones de promoció n de la sa lud :
•
•
•
•
•
Aumentar la capacidad d e la co munidad y
e mpoderar a los individuos educando hacia e l aUlocOlllrol , la aUlodeJerminación y
una menor dependencia .
Promover mayor respO I\ sabilidad social
para la salud.
Expandir y consolidar alianzas por la salud
)' la interSeclOrlalidad.
Aumentar y focalizar las inversion es para
e l d esa rrollo d e la salud .
Asegurar la infraestru ctura n ecesaria para
llevar a cabo las acciones de promoción de
la salud .
Para eSLa época, ya la Organización Mundial d e
la Salud (OMS) admitía que "a m e dida que se
acerca el nuevo milenio, queda claro que la
, alud para lodos no se logrará en el año 2000
y que e l plan debería reexaminarse en el conle,no de dramálicos cambiOs sociales, económicos y pOlíticos" .
Quedó demostrado, nue,'amente, que las
políticas mundiales y naCionales en sa lud pueden se r tan ambiciosas y etéreas, casi utó p icas,
si dicha "isió n de largo plazo no ,'a acompañada de pragmatismo )' acciones de COrtO plazo ,
concretas, imegrales y decididas.
DE< L\RACJÓ"
DE \I
~ XICO,
2000
la conferencia , orientada hacia una mayor
equidad en las acciones de promoción de la
sa lud para las comunidades, bu scÓ fomelllar
las forlale'Las del trabajo asocialivo e inlerdiscipllnario para lograr mayo res res ultados . e
resaltó el papel que pueden lener acciones
conjuntas de organismos internacionales, co n
el concurso de los gobiernos nacionales y la
alla participación local, con miras a darle sostenibilidad de largo plazo a las acciones h\iciadas sobre detenninallles de la sa lud de tipO
socia l, económico y medio ambienlal. '
En la declaración final , los Ministros de Salud hwitan a ubicar la promoción de la salud
como prioridad fundamental en las polfticas y
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\allUl
program as de salud loca les , regio nales, naciollales e illlernacio nale s, al igual que ejerce r un
papel de liderazgo para asegurar la parlicipaciÓ n activa de todos los secto res )' de la sociedad ch'il en la aplicació n de medid as de promoción de la . al ud que refue rce n y amplíe n
los vínc ulos de asociación e n pro d e la salud .
Se insta a idelllincar las priorid ades de salud , antes d e ejecutar los programas d e promoción , movilizar los recursos financieros de
co nform idad y fortal ecer la investigación que
pro mu eva los conocimie lllOS sobre esas prioridad es de terminadas para e leva r la ca pacidad
humana e in Stitu cio nal a fi n de aplicar pla nes
de acción me tó dicos y soste nibles e n e l largo
plazo. Especial é n fasis se hizo e n el te ma de
planeación de la pro moción de la salud , a instancias de un traba jo inicial desd e los diStint Os
sectores de la econom ía, a /ln de ob te ner sinergias en las estrategias y por e nde , en sus resultados. Se ha d emostrado s uficiente me nte a
través de la hiSto ria de la salud pública, que las
acciones en sa lud tra.sciend en nu eSlro sector;
de hecho , el impacto en salud d e estrategias
que proviene n del sector ed ucativo. p or ejemplo , puede ser in cl usive mayor a las generadas
po r las d el mis mo secto r sa lud .
Cor;FERE. TIA DE BANGKOK
(TAtL\~J)I
. \,
2005)
Fruto de es ta nu e,'a reunió n , se expide la Carta de Bangko k para la prom oción de la salud ,
centrada e n lograr mayor parlicipación en los
esfu erzos para mejorar la sa lud e n un mundo
cada vez más globaJizado )' de manda un mayor
co mpro miso con ias in iciativas. Se exige una
mayor co here ncia e n las po líticas para realizar
es trategias co ncretas y dicaces I>ara la pro moción d e la salud .
En la declaración se estipula qu e las inlciath'as d e promoción deben cen trarse e n cuatro
objetivos c1aves:1 I
•
•
•
Asegurar que la promoción sea esencial e n
el programa mund ial para e l d esa rro llo .
Logar que el tema sea una respon sab ilidad
primordial de los gobiernos.
In cluir la promoción como una buena
práctica corporaliva, al interior de cualqu ier lipo de organización o em presa.
•
"1,
J,
I
I
Fomentar la pro moció n co mo objetivo
ese ncia l de las activid ades de la comunidad .
POdríamos rescatar de esta co nferencia, el
te ma de la promoció n de la sa lud co mo práctica co rporativa inSlitucio nal, esto implica que
tod as las accio nes d e promoción de la sa lud
hacia los trabajado res de un a e mpresa (respo nsabilid ad tradicional de l te no r de la sa lud
oc upacional) pueden te ne r impactos posit ivos
que trascienden hacia sus fa milias y Su co munidad , es decir, que las acciones e n salud sobre los ambientes de l trabajo e n las empresas,
pueden signillcar prácticas sal ud ables e n sus
hogares y e n sus e ntorn os sociales; de hecho ,
uno esperarla clu e Si una o rganizació n define
como asunto misio nal el te ma de la seguridad
e n las personas , ese mis mo concepto sea trasladado po r e llos, po r fu e ra del trabajo , igualme nte, s i las prácticas empresariales fo me ntan
e l cuidadO del medio ambiente, la segregación
adecuada de ios residu os y Otras práct;cas ambientales más , se esperaría que ese trabajado r
haga lo mismo e n su hogar )' e n los amble llles
e n los que interac tú a, más allá del 3mbie nte
laboral.
En es ta re unió n tambi é n se re to man tOdos los te mas iniciales de Ouawa, tales como :
habilidades personales, fo rt alecimie nto de
las actividades comunit arias , se n 'ielos de salud acce . ibles, e ntOrnos favorables , p OlítiCas
públicas sa nas , co ntro l d e l tabaquismo, y se
resa lta un a nueva línea de acción hacia la promo ció n d e la actividad física e n aras de reducir e l sede ntarismo como una co ndi ción de
mu y alto riesgo para la sal ud e n un a sociedad
cada vez más globalizada y dependiente d e la
lecno logía.
E:ottratcgia, de iutcr"\'" cJlci()1l
en pronlocitSn de la :'".alud
Como e n cualqu ier o tra aC livid ad produ ct iva
para e l d esarro llo, la planeació n es un primer
paso fundamental ames de establece r estrategias )' acciones e n la promoción d e la sa lud.
Qué se va a hacer, para qué y especialm e nte
sobre qué se va a hace r promoción de la salud ,
so n preguntas básicas iniciales que se d ebe n
responder.
El esp ectro d e las inte rve ncio nes podría
va ria.t segú n los age ntes que intervienen e n
107
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J
la p lan ificació n , ejec ució n y fin anciació n d e
la mism a (es truc turas d e gobie rn o, asociacio nes , mun icipalid ad es) ; segú n los esce n a rios
e n d o nd e se d esa rro lle (i ns titu cio nales , comunitari as , esc ue las, e tc.), )' según las á reas
de trabajo e n que esta inte rve nga (so bre fa ctores d e ri esgo , p acie nt e. , grupos d e ap oyo ,
sobre hab ilid ad es es pecífi cas, e ntre Olras
m ás) .
Para este proceso de planifi cación se pu ede n conside rar m últiples va riahles qu e ayudan
a prio rizar los temas e legidos, tale _ como : la
morhilid ad de la población, la mo rtalidad , la
espe ranza de vida y OtrOs indicadores de salud ; sin e mbargo, )' d ado qu e la pro moció n es
una es tra tegia que le apuma al largo plazo )'
no a la so lució n de necesid ades inm ediatas,
o rie m arla según los de te rm ina ntes d e la salud , pu ede ser d e sum a impo rtancia pa ra asegurar, e n parte , sus resultados.
Si co noce mos o acced e mos a los facto re
pe rsona les , socia les, eco nó micos y ambie ntales qu e e n gran med id a d e te rmin an la co ndició n de salud d e los individu os O poblacio nes, p o de mos id e ntifica r q ué accio nes d e
sa lud e mpre nd e r d esd e la pro moció n , para
e le ,'ar O produ cir me jo ras e n e llas . Pos te riorme nte, es necesario ide ntificar cuáles de esos
de te rmin antes son mod ificables o no , se de be
te ne r co nsid e ració n no só lo co n las accio nes
de los ind ividu os, sus compo rt amie nt os )' estilOS d e vid a, si no tambié n sus co ndicion es d e
edu cació n , trah ajo )' ge ne ració n d e ingresos ,
acceso a los se rvicios de sa lud , o p o rtun id ades d e rec reació n )' de p o rtes , e mre Otras co nside racio nes más.
Es impo rtant e te ne r prese nte q ue ningú n
facto r o pe ra po r si mismo , d e mane ra ind epe ndie nte, p o r e l co mrariO, son aha me m e
inte rre lacio nados e inte rd ep e ndle m es e ntre
sr, lo qu e hace reco me nd able qu e to d a acció n
de pro moció n de la salud . sea sie m p re va lorad a )' co nce bid a d e mane ra sisté mica. Así
como es tos d e te rm inant es ge ne ran e n co njunto las distintas co ndiciones d e vid a de un a
p o hl ació n , d e ig ual mane ra y con e nfo que sisté mico, se d ebe n llevar a cabo las accio nes d e
pro moció n de la sa lud .
Demro d el mismo marCO de la pl aneació n
de acti,'idad es, consid era r todos los rec ursos
e infraestru ctura con qu e cue nta para la promoció n d e la salud . Dennlr con qu é rec ursos
hum anos se cuenta, cuáles so n los Insum os
O mate riales a los cu ales pu ed e acced e r, qu é
estructuras adm ini stra tivas )' o rga ni7.acionales
exi ste n para esto , qué no rmatlvid ad podría sopOrtar los programas)' si hay algunos in cem lvos o no para . u realizaciÓn .
Ide ntitlcar, tambi én , cuáles son los escenarios de la salud en los cuales se ejerce rá su
inte rve nción . El esce nariO es e l espacio o contex to social e n do nde las pe rsonas se desarroll an )' co nvive n diariam e me int eractu ando co n
su e nto rno . Si usted lo desco noce, es pos ible
qu e la promoció n qu e uste d rea lice , no e ncaje
e n d ichO esce nario y no sea pe rtinente ni salud able . Evalú e, al mismo tie mpo, qué tam o
podría mo difica rse el e . ce nario con las acciones de pro moció n d e la sa lud , o si son cond icio nes casi inm od ifi cables, eso le ayud ará a
establece r e l alcance de sus inte rvencio nes. El
esce nario pu ede ser el barrio , la comun a, e l
ámbitO esco lar, los lugares de trahajo, las zonas de esp arci miento)' recreació n .
En aras de te ne r un efecto amplio con las
estrategias d e pro moció n, se d ehe n consid era r sie mpre las o rga nizacio nes de l secto r privad o, las o rga nizacio nes no gubername ntales
y los grupos d e hase establecidos al inte rio r
de cad a co mun id ad , igualme me , pod emos
e nCOntrar tale nto hum ano p ara la pro moció n
de la salud en Olros secto res, como e n la educació n o e l bienes tar social. La infraestru ctura
de pro moció n d e la sa lud se pued e establecer
nn só lo con recu rsos y estru cturas tangibles,
_ino tambié n a través d e la co ncie nciación p ública y po lít ica sobre los te mas d e sa lud y la
parti cipació n e n las acciones para abo rd ar esta
proble mática. t·,
Especial ate nción d ebe mo . Oto rgar al
trabajo directO con las comunid ad es, y parlicularm e nte , consid erar las re des socia les
exi ste ntes al ime rio r de ellas, so n fue m e d e
conOCim ie ntO )' expe rie ncia práctica , que hace
más exped ito el lrabajo de promoció n y más
adaptad o a la cond ició n cultural de la co munidad , d e hec ho , apoya r e l reesLablecim lento d e
las redes sociales e n las co munid ades qu e han
sufridO algú n tipo d e d escomposició n o afeclació n po r razo nes de la vio le ncia o los d esplaza mi ent os , es un a d e las grandes estrategias
de pro moció n de la salud que ge nera bu e nos
res ullados )' sirve de base para ade lantar Otro
tipo de acciones co mple me ntarias.
108
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\allUl
Po r medio de estas redes, se pu ede brind ar so po rte social básico e n cuanlO a apoyo
emoci onal, sunlin is rro de recursos y m ateriales, inle rcamhio de info rm ación , lransfe re ncia
de conocimie lllOs }' lecno logías apro piad as,
co n las cuales las com u nidad es pu ed an afronlar mejo r dicha co nd ic ió n adve rsa y se pued a
de algun a mane ra mejorar la calidad d e vid a.
El sop orle social, qu e es un asunlO impo rtallle
co mo d e le rm inallle d e la salud , de be co nsiderarse co rn o parle de las estralegias d e prom oció n d e la salud .
Po r úllim o , po de mos hacer refe rencia a
dos grandes eSlralegias illlerseclOriales y mullidisciplinarias que han d cmostrado sus bo nd ad es e n algunas comun id ades o regio nes e n
do nde han sido implc mc lllad as : escuelas sa lud ables y ci ud ades salud abies.
En las esc ue las sa lud ables la prom oció n
de la salud integra a los doce nlcs , eSlUd ia llles,
padres de famili a y líde res de la comunidad
edu cali va, e n las careas d e pro moció n de la
sa lud . A eravés de un a aCli vid ad verdade rame nte cran sd isciplin aria y que pe rm ea lod o
e l currículo fo rm alivo , e l fo me nl O de la sa lud
se eje rce desde lod os los esp acios y cond ic iones de apre nd izaje . La fo rm ació n en va lo res,
e l fo realeci mielllo de la aUloeSlima, el contro l
al sede ntarismo , la pro moción de eS lilos de
vid a salud ables, la compre nsió n e inle rio rización de valo res sociales co mo e l respe lO po r
e l o cro , la IOle rancia y e l cuidado de l med iO
amb ie nte, entre Otros lcol as , pu ed en discurrir
e n las aul as de clase e n e l d ía a d ía y pe rm anece r e n e l lie mpo d e mane ra s utlcienle p ara
alcanza r la inte rio rizació n de los mismos po r
parle de los educa ndos y sus famil ias. Una
bu e na edu cación no sólo co nlleva a progreso
y d esarrOllO eco nó mico, s ino lambién de salud ; e n amhientes d e más O me nos recursos y
cond ic io nes eco nó micas diversa. , la eS lralegia
es igu alm e nle vá lid a y perLine nle, e l co nceplO d e escue la sa lud able aplica p ara un a u o era
co nd ic ió n.
En un conleXlO más amplio )' mullisec lOrial qu e el anle rior, o rielllado hacia e l b ieneSlar, se ha imple me.uado e n lod o el mu.\(lo
la eStralcgia d e "ciudad salud able ". Desde su
co ncepció n glob al e n Euro pa po r p arle de
la Q M S, un a ci udad que promu eve la salud
co mo condició n bás ica para e l d esarro llo , es
aqu e lla qu e Crea y mejo ra co nlinu ame llle sus
"1,
J,
I
I
e nlo rnos fís icos y . ociales , y amplía aq ue llos
rec ursos d e la comunid ad que p e rmile n e l
apoyo mUlU O de las perso nas para e jerce r sus
funciones yhales y aprovechar al mi ximo sus
pOle nciaHdad es.
AClu ar e n pos d e la conStrucció n d e una
ci ud ad sa ludable, requ iere eS lablecer o bje ri\'05 conjulllOS hacia los de term inanl cs de la
salud : las co ndicio nes de educació n , med io
ambie llle, recreac ió n y d epo rte , sisle mas d e
pro ducc ió n ), ge neració n d e e mpleo , vivie nda ,
acceso a los se rvicios de salud , parei cipació n
ci ud ad ana y contro l social, movilid ad , seguridad y convive ncia , inclu so, pensa r en un a
ci udad salud able co mo estr31egia, hace necesario trabajar )' mo nito rizar los aspeclos relaCion ados co n la eSlle ranza Y e l o primismo d e
las pe rso nas.
o sobra resallar, po r úllimo , un as peclO
e n la im ple me lllación d e eS tralegias para la
pro moción de la salud , y es la co mpe le ncia
cullural que debemos p osee r desd e e l seClo r
salucl para proveer accio nes eJe preve nció n
p rim aria e ficaces. a lravés de l uso apro piado
de co nocirnienlOs , h abilid ades, p rác licas , aclilUd es y compo reamie nlOs. De be mos exhibir
nu estra cap acid ad para fun Cio nar efectivame nle como individu os y como o rga nizació n ,
de lllro de unos co nleXlOS cullurales pareiculares e n sus creencias. acrhud es )' necesidades ,
respe tar e n lOdo mo me lllO los paero nes ele la
conducla huma na , como son e l le ngu aje, las
creencias, cOSlumbres, los va lo res, los aspeclOS é licos y religiosos de los grupos SOCiales
con los cuales inl eraclu amos.
Accede r co n más d e lalle en estos te mas ele
edu cación )' comun icació n para la sa lud e .l e l
fo rtalecim ie nlO )' desarrOllO de la pro moc iÓ'l ,
precisa abo rd ar los conce plos de mercadeo
socia l o marke ling e n salud , qu e no son d el
alcance de es le capÍlulo.
EfECTlVID.\D DE L\~
I"HER\~COS
Es necesario eyalu ar la. acciones de promoció n
de la salud d ebido a los esfue rzos y recursos
que se invie rle n en estos programas, hay que
ejerce r un mo nilo reo y co ntro l para ide lllifica r resultados, ajuslar acciones en el mo me nlO preciso y asegurar e l cumplimie nto d e los
obje tivos que se han establecido ; si el proceso
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de e,'alu ació n no se hace adecuadame nte, se
corre el riesgo de desperd icia r grandes recursos, sin que ellos se t.raduzcan en mejores condic io nes de salud , bienestar o calidad de vid a,
de hecho , e n búsquedas siste máticas acerca de
la evidencia sobre la invest.igaciÓn cualitativa y
cuantitat.iva d e las técnicas de inte rve nciÓn, la
efectividad, el COS tO e fectividad . la iguald ad )'
la aceptabilidad de dife re ntes consejos de estilo de vida p ara mejorar la salud , se e ncue ntra n conclusiones que ind ican que la evid encia
sobre la utilidad y la costo-efectividad de los
mode los de consejos de estilo d e vid a es he terogé nea y poco co ncl uye nte' "'t
Si la pro moció n se rea liza fund ame ntalmente para pe rm itir a los individuos y las
comunid ad es e je rce r co ntro l sobre su sa lud
y mejorar sus cond icio nes , e nto nces, es necesa rio ide ntifica r e n qu e grado o medid a, las
estra tegias implementad as cumple n co n este
pro pósito y obviame nte, nos vamos a e nco nlrar que en muchos casos, no es tan se nci llo
de mostrar la re lació n e ntre esas accio nes )' ios
res ultad os d e salud , porqu e no es fácil aUa r
las ca usas)' los efec tos de si tu acio nes complejas de la vida rea l.
Es fund ame lual po r la a nte rio r razó n , que
se hace necesario establece r distincio nes o
je rarqu ías de res ult ados e n la pro moción d e
la sal ud , un nive l estaría reflejado e n los ca mb ios o mod itJcacio nes d e factores perso nales,
sociales )' ambie ntales que perm ite n me jo rar
e l contro l de las pe rso nas sobre su condició n
de sa lud ; es tos cambios e n los d ete rm inantes
de la sa lud , so n defi nidos como los res ultados
inte rm ed ios d e sa lud , para distinguirlos de los
res ultad os ú ltim os o fi nales, d o nde se moditJca e l estado d e salud de l indi\'iduo o s u comunid ad , y de los result ad os direc tos o inicia le
que se esperan d e la pro moción d e la salud .
RC:"Iultado, t..ihitllO' MH.:ialc, ,• de
~alud
.
Ca·
Iid ad d e vida, d isca pacidad , mo rtalid ad , morhil id ad , e qu id ad .
Re,ultado, intermedio,. medid as de hábitOS
y estilos d e vida, prestació n de se rvicios preve ntivos, accesibilid ad , gene ración d e e lllornos salud ahles.
Re,ultaó", óirecto,. med idas d e mejora e n
e l conocimie nto , habilid ad es, actitud es, parti-
cipació n comunit aria, asign ación de recu rsos,
op in ió n p ública , o rgan izacio nes sociales.
De igual fo rm a, se puede n evalu ar las di stintas
fases de l proceso de p ro moción de la sa lud , se
puede valo rar e l grad o d e participac ió n de la
co muni dad , las iniciativas imerdisciplinarias,
el grado de imegralid ad de la estrategia , los
ca mbiOs e n las actitudes y com portamie ntos,
la adqu isició n d e nuevas com pe te ncias personales , la pe rce llción de los me nsajes, e l grado de illle rio rizació n de la info rm ación , e ntre
Otros e leme ntos más.
O ohstant e , la falta o escasa evid e ncia
cie nt lnca productO d e la poca med ición metódica d e estas interve ncio nes, son las qu e
co nlleva n a me nosprec iar las accio nes d e p romoción de la salud , fre m e a o tras accio nes
preve ntivas )' curativas en d o nde se aplica n
co n mayo r rigo r e l mé todo cie m ltlco. En un
mundo glohalizad o , que gira alreded or de l conocim ¡ene o, la evidencia cient ífica se co nviert e
e n un a o po rtunid ad p ara justifica r y d e mandar
la ate nción de quienes asignan O invie rte n e n
salud (gobiernos. O G, o rga nizaciones privadas, o rganismos multilate rales) .
Para valo rar las estra tegias de pro moció n ,
se requ ie re n o tros mé to d os igualm e nte válidos pe ro más co mpl ejos p ara id e ntifica r o
cualinca r la re lació n e ntre un a ca usa )' los
múlt iples e fectos med id os e n té rmin os de resul tad os o impac tos. En 1999 la O M S de fin ió
la eva lu ació n de impac tos e n sa lud como la
co mb inación d e procedim ie m os , mé tod os
y he rramie nt as med ia nt e los que un a pOlítica , programa O pl an pue de se r juzgad o co n
arreg lo a Su p Ole ll cial efecto e n la sa lud d e la
po blació n y la diStri b ución de esos e fectos e n
la mi sm a.!'1
En la actu alidad , se han pro puesto e nfoq ues nO"ed osos p ara medición d e im p actos,
como e l case impaCt num ber (C IS o núm e ro
de perso nas en la pohlación co n un a e n fe rm ed ad e n las qu e un caso es atribuible a la exposició n al fac to r de riesgo) o e l disease impact
number (D I o n úme ro de pe rso nas con la
e nfe rmed ad de los que UII caso es atrihuible a
la exposició n al fac to r d e riesgo) . ,,"t
Esta valo ració n de impactos , de ntro de su
pro pio co ntex to , pu ede p erm itir ide nt ifica r
po r q ué una inte rve nció n h a funcion ado o no
de ntro de un a co mun id ad . Es po r esto que la
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"1,
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e va lu ación c u a litati va, e n pro moción d e la salud , to m a la mism a re leva ncia qu e un a m e dició n c u antita tiva clásica d e o tras m e d icio nes
(p . e j., fá rm aco-resultad os).
Ex is te n un as con sid e racion es sobre las
e vide ncias e n actividades d e pro m oción d e la
sa lud , que ha n sido d escritas previam e llle p o r
diversos a Ulo res. EllIre e ll as, te n e mos: . I C,
I.as dim e n sio nes d e la e vide n cia , q ue d e m an e ra us u al co nte mpl an so lam e nle e l dise río d e l
estudio , se amplia e n e l campo d e la evaluació n d e aClivid ad es e n pro m oción d e la salud ;
ad e m ás d e la fue .-La de la evid e n cia según e l
tipO d e estudio, se pu e d e n con sid e ra r ta mbié n
e l ta m a ño d e l e fecto y la re levan cia d e la evid e n cia e n e l conte xt o social.
•
1. FucrLa de la c\'idcncÍ3.
~
•
El p a tró n d e re fe re n cia utilizad o habitu alm e nte e n evid e ncia (e l e n sayo cOOlro lad o
alea to riam e Ole) n o p o d rá e mplearse e n
to d as las ocasion es p o r razo nes d e compleJid ad d e las accio nes co munitarias o
p o r imposibilidad co nce ptu a l.
I.a utilizació n d e estud ios o bservacion a les
I~u
e d e ser lo talm e nte ad ecu ad a, d e lo d as
fo rm as, e n la valo ració n h ab ilu al d e niveles d e evid e n cia n o se d ife re n cian los disli ni OS tip os d e estud ios o bservacion ales y
se suelen in frava lora r sistem ática m enLe;
•
•
si n e mba rgo, se h a d ad o un g ran ava nce
co n estrategias com o la TR E D ( rrans p are m Re p o rting of Eva lu atio ns with on
rando m ized Designs) junIO con Otros
inStrum e ntos de evalu ació n crílica, co mo
e l MOOSE (MeL3-a na lysis O f O bse rva tio n a l Studies in Ep id e m iology) e l STRO BE
(STre n glll e ning the Re p o rL in g o f O Bservation a l sLUdies in Epide m io logy) .
lioy e n día se d isp o n e d e procedimie nt os
co n mé lo d os p a ra la evalu ació n sec undar ia siste m atizada d e es rudios cu a lita tivos
(m e laestudios y me tasíntesis cualitativas) .
La Info rm ación sobre el proceso , e l contexto, interaccio nes entre la inte rve nción
)' e l conte xlO o la re pro du cibilid ad d e la
interve nción no se tienen e n cuent.a habi-
tu a lme nte e n la va lo ració n d e la evide ncia.
•
•
•
l.as interve ncio nes, en la m a)lo rfa de o ca-
sio n es, so n d e tipo multico mpo ne nte , lo
qu e hace d e la inte rpre tació n d e resultados un a activid ad co mplej a.
La id e Oliflcació n d e los inte reses de la comunid ad a la qu e va dirigid a la im e rve nció n es un e le m e nto clave e n la valo ració n
d e la evide n cia .
De te rmin ad as líne as d e in ves ligació n bio m é di ca tie n e n un ap o )'o con sid e rable de
la indu s tria farm acéut ica. lo c u a l n o ocurre
d e man e ra s imila r e n este tipO de investigac io nes d e tip O social.
•
Nhe l de e\ idellcia . Tipo d e estud io e mple ado (J , 11, 11-1 , 11-2 , 111-3, IV).
•
Calidad. MélOd o e mplead o p ara m in;,n iza r sesgos e n e l estud io .
•
Prcchioll . G rad o d e ce rteza sobre la e xiste n cia d e un verdad e ro efecto e n la inte rve n ció n realizad a (i nte rva los d e confia n za
y valores d e p).
2 . f:lInauo de l efecto
Efecto d e la inte rve nción e n re lació n con no
h ab e r inle r venido, habe r usad o un placeh o o
h ab e r usado Otra int e rve n ció n .
3 . Relevancia de: la c\'idcncia
• (me ré. d e la inle rve n c ió n para la p o blació n .
• Estudio d e e fectos a co rl O )' largo plazo.
• POsibilidad es d e traslad a r e l estud io a
Otros contexto ..
AsI mis m o , las pru e b as d e la efectivid ad d e
un a int e rve n c ió n d e b e n se r lo s u ficie nte me nte integra les com o p ar a p e rmitir eva lua r
la co mple jidad d e estas inte rve n c io n es. I.as
evid e n cias h a n d e se r a n alizad as te ni e nd o
e n c ue nt a p o r un lad o ia va lid ez d e l pro pio
proceso d e e va lu ació n y, p o r Otra p art e, la
ad ecu ac ió n d e l proceso d e imple m e nt ació n ,
así, será p osi ble di sce rnir, e n e l caso d e que
un a int er ve n ció n no te nga éxit o , si es a tri-
bu ibl e a la propi a inle rve nción e n si m ism a
o es qu e fa lló la a plicació n e n un m e dio d e lc rm inado .l 'bl
En la va lo ració n d e activid ad es d e pro m o ción de la sa lud , es común e nCOntra r situacion es e n las que las im e rve n cio nes ha n d e
ser im pie me ntadas y evalu adas e n ausen cia
d e evide ncias só lidas o co n prue b as p arciales
111
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J
acerca de aquellas,l" de hecho, algunos aUIOres recomie nd an la ap licació n del "prin ci pio
de pre\'e nción", e l cual implica que pu eden
espe rarse e fec tos pOSi tivos de dete rminad as
Interve nciones, aunq ue sea improbable qu e
puedan verificarse d e forma absol uta; por aplicac ió n de e. te pri.\cipiO , su implementación
es más razonable que la alternativa: d ejar los
problemas co mo están p or la imposibilid ad de
evaluar las solu ciones. "1
Concom ilante mente, e l grupo que confo rma el Task Force d e Preve nció n de Estados
nidos SPTF) ha establecido sus niveles d e
evide ncia y recome ndació n para hacerlo más
compatible co n el d esarro llo ac tual d e la revisión siste mática d e la literatura e n sa lud
I'ública , e n co nsona ncia con o tras es trategias
de valoració n de la evidencia y las reco me ndaciones. Para este grupo reconocido mundialmente por la ca lidad de sus publicaciones e n
sal ud púhlica, e l grado de reco mend ación y
s uge rencia, se ap lica as{: '
•
Grado .\ . El US PSTF recomie nda e l servicio. l"I a)' un a alta ce rte.za de que el be neficio es sustancial. Debe ofertarse o proveerse este servicio .
•
Grad() n. El SPSTF recomie nd a e l servicio. 11a)' una alta ce rteza de que el be ne ficio es moderado o hay una certeza moderada de que el be neficio ne to es mod e rado
o sustancial. Dehe o fertarse o provee rse
e
o.
eSle servicio.
•
Grado C. El US PSTF no reco mie nda la
prO Visió n u o fe rta rutin aria de este se rvicio. Pu ed e habe r co nsid e raciones que
apo)'e n la provisión d el se rvicio e n determinad os pacientes indh'idu ale s. l'lay
al menos una certeza moderada de que
e l be neficio ne to es p eq ue .io . De be ofertarse o proveerse e l se rvicio sólo si OIras
co nSide racio nes apo)'an s u aplicación e n
pacie ntes individuales .
•
Grado D. El SPSTF no reco mienda la
provi sió n u o fe rta de este servicio. tia)'
ce rt eza mo derada o alta de que e l se rvicio
no tie ne ningún benellcio ne to o qu e los
daños superan a los be netlcios. Se desaco nseja e l uso d e eSle servicio.
•
Grado 1. El US P5Tl' co ncluye que la evide ncia ac tu al es insullciente para valo rar e l
balance e mre bene flcios y da.ios. No hay
ev ide ncia o es de poca ca lidad , o co nlrovertida . Si el se rvicio se o ferta los pacientes deherían co mpre nde r la incertidumbre
existe nte e mre be neficios y riesgos .
Po r último , indepe ndie nte mente de que exista n múltiples altern ativas de evaluaCión al interior de las acciones de promoción d e la sa lud ,
se requie re que esta fase de l proceso administrativo , la evaluación y e l co ntro l, sea llevada a
cabo co n rigor y pe rtine ncia , de tal manera que
pennita conoce r los reSultados de las inte rve ncione, ; esto no SÓlo agiliza la planificación o
el diseño de un a intervención. partir de info rmaCió n válida, sino que favorece la to ma de
decisiones oportunas y e l mejoramie nto continuo de las es trategias. o sobra resallar, que al
igu al que el proceso d e salud es d e tipO dinámico, las diferemes acciones e n una estralegia
de promoció n (planear, o rganizar, illlegrar e l
personal , dirigir y co ntrola r), d ehe n discurrir
paralelame nte a dicha condiciÓn. La promoción de la sa lud , no es un tln e n sí misma .
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Participación ciudadana y salud
.lI, 'aro Cllrlloull .\ .
Los
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(O~EI'TS
· D
. \DA~
DE P.\RTlClP.\C10N
Y PARTlUP.\UO'
UBtl· '1 T.\RI.\
El co ncepto de participació n ci ud ad an a no
se ha d ife re nciado d e fo rm a prec isa d e Otros
co mo parti cipac ió n social o participació n comunit aria . Ge neralme nte to das estas expresio nes han sido e mplead as co mo sinó n imos,
y con ellas se ha que rid o estud ia r el compromiso qu e perso nas imegrantes d e un a comun id ad asum e n co n re lació n a la solu ció n de
prohle mas es pecificos que les afectan directa
o ind irectame nte.
o obstant e , alg un as conSideraciones
atienden a la idea d e qu e e l concep to de pa rt i.
ci pació n ha)' qu e refe rirlo al de recho y la obli·
gación que lod a pe rsona liene de co ntribuir a l
adec uado fun cion amientO de la sociedad e n la
que vive, y po r tal\lO tiene q ue ver con e l ámbito genera l de l funcio na mie nlO d el ESlado ,
co nsiderad o como el ámbitO lerrito ria l e n qu e
se o rganiza la solid arid ad e nlre sus mie mhros.
Este tipo de co nsid e racio nes ha conducido
a que se destaqu e el co nceplO de partlclpac l(m cllldada,uJ como e leme mo fund ame nt al
p ara la co nstrucció n d e fo rm as mo de rn as de
Es tado , que esté n basad as e n la de mocracia
participativa como superació n d e la fo rm a res·
trictiva de de mocracia represe nt.ativa .
La d e mocracia pa rt ici paliva co nnOta q ue
lodos los ci ud ada nos es tá n hahilitados pa ra
p art ici p ar e n to dOs los tipos de d eciSio nes
q ue los afecte n (po líticas, eco nó micas, adm in istra tivas) , pu ed e n recurrir a dife re nt es fo rmas )' meca nismos d e partici pació n y no sólo
a la ut ilizació n d e l d e recho a l vO tO;!'1 ade más
imp lica qu e esa p articipac ió n d e he se r pe rmane nt e, in inte rrumpid a, si n so lu ciones de
co ntinuid ad.
Es una di me nsió n dife re nte a los mecanis mos de la represe ntativid ad , p ara la cual
las pe rso nas son convocad as de cuando e n
cuand o a q ue me d ia nte e l VO tO de legue n e n
algu ie n la ejecució n de las acc io nes sociales
p reco nceptu ad as. Me d ia nte este mecanismo
esa res po nsabilidad es de legad a por un pe río d o de te nnin ado, durante e l cual )'a e l ciudad a·
no tiene mu )' poca o n ingun a inje re ncia e n la
función es tata\.
Pud iera decirse e nto nces , al inte ntar o rga nizar los conce ptos , qu e la partic ipación
c lllda{/(/na atie nde a la idea d el de recho que
tod a pe rsona tie ne a p arl lcipar pe rm ane nte me nte en las d eCisio nes de la . ocied ad , y
que esa fun ción pued e se r eje rcid a hie n sea
de fo rm a ind ividu alm e nte o agrupándose e n
o rga nizacio nes qu e integran a un co njunto
específico de mie mbros de la comun id ad. El
conce pto de p a rtlclpaci(m cOllllllllta r la correspo nde ría ento nces a esta fo rm a colecti a
d e participación .
O tro aspecto a d estaca r e n tOrn o a los
co nceptos de parlicl pació n ci udad ana y particip ació n comunita ria, es que e llos re miten a
una actu ación q ue es autó no ma co n respec to
a las in stitucione. estatales y sus fun cio narios .
La auto no m ía así plantead a significa la posibilid ad de que los ci udadanos participen e n la
confo m\ ación de l o rde n social, al cual lu ego
se se ntirán ohligad os a o bed ecer po rque ellos
mis mos lo co nstru ye ro n; nÓtese q ue co n este
conce pto se d escribe la part icipación d e uno
aClOres sociales que son d is tintos a los acto res
institucio nales estatales.
Esta dife re nciac ió n de ac to res sociales d a
por se nt ad o que la institu cionalid ad estatal no
siempre rep resenta integral y cabalm e nte los
inte reses de tod os los miemhros de la soc ied ad , y qu e es preciso e nto nces mant ene r es pacios perm a ne ntes e n los q ue pued an ext e riorizarse las expectativas y demand as que en un
de te rm inad o mo me nto no son incorporad as
po r aquell a institu cio nalidad estala\.
115
ERRNVPHGLFRVRUJ
I
1011
J
J
La part ic ipación ciud adana e ncue ntra así
s ustento e n e l co ncepto d e que no pu ed e co n·
fundirse lo p úblico con lo estatal, e l carácter
p úb lico d e las actu acio nes de las In stitucio nes
burocráticas d el Estado es tada d ado e n tantO
sirvan ad ecuad ame llle a las expectativas d e
tod a la sociedad , p ara lo cua l se requ iere qu e
esas institu cio nes es té n bajo el co ntro l de mo ·
crático de l p úblico )' no sólo d e los cue rpos de
re presem ac ió n parlame ntaria. lian surgido ,
de ese mod o, fo rmulacio nes que de a lgun a
mane ra sinte tizan eStOS co nceptos y qu e han
logrado difundirse de fo rm a no to ria no sólo
e lllre la comun id ad acadé mica si no tambié n
e ntre amplias fran jas d e la p o blació n , q ue las
han asumido como re fe rent e simbólico de la
o pos ición e mre burocracia estatal y resto d e
la socied ad ; es e l caso de la fo nn ul ación "opi·
nió n pública", tan usual e n e l le ngu aje de po lí·
tica conte mpo ránea , o aq ue lla o tra expresad a
com o "socied ad ch,i1", d e. arro llada d e manera
no table po r Amo nio Granl sci y tan util izada e n
e l lenguaje d e la particip ació n ci udadana d e
hoy e n día .
L.~
I~CORP.A('J:-¡
DEI . CO'\CEPTO
DE P.\RTlClPAClÓ,\ CIIIDAI}A'\ .\ E:-' LA
.
CO'\STlTI ' ClON POllTl C \ DE LOS EST.\DOS
LOS di fe re ntes concept os d e pa rticipació n ciu·
d ad an a, vinculados al postul ado de la de mo ·
cracia part ici pativa, han s ido incorpo rad os a
las no rm as constitucio nales e n los paises qu e
se han compro metido fo rm alme nte co n la s u·
pe ración d e fo ronas auto ritarias de l eje rcicio
d e l pod er.
A mane ra de ejemplo, e n la Constitu ció n
Po lfl lca de la Re p ública d e Colo mbia d e l ú io
199 1 se co nsagró como principio fund ame ntal
que uno de los fin es esenciales de l Estado es
facilitar la particip ación d e lodos los ciud ad a·
nos e n las decis io nes q ue los afectan y e n la
vida económica, po lflica, admin istrativa y cul·
tu ra l de la nació n . Para precisa r eSle concep·
tO, e n el art ículo 103 es tableció q ue e l Es tad o
contribuirá a la organización , pro moción y ca·
p acitació n de las asociacio nes pro fesio nales,
cfvicas, sindica les. comunitarias , juve niles , be·
néficas o de utilidad común no gube rn ame n·
l.ales, sin d e lrin\ e nlO de Su autonom ía , con el
o hje to de que e llas constituya n mecanismos
de mocráticos d e rep reselllació n e n las d ife·
rentes instancias de partici pació n , concerta·
ción, contro l y ,'igilancia d e la ges tió n p ública
qu e se establezcan e n e l pals. ' 1
Este tip O d e e nunciado co nstitucional
repre . e nta un é nfasis significa tivo en e l pro·
p ÓSi tO d e supe rar los lim itados alca nces d e la
de mocracia rep rese ntativa. El é n fasis pu esto
en el de recho ci ud ad ano a to mar parte e n e l
proceso d e to ma de decisio nes supera con·
ce ptu ahn e nte la idea d e la de legació n de la
represe ntació n a través de l eje rcicio de l VOIO,
y co nvoca a una participación que trascie nd e
el limit ado ámbito de la co ntribu ció n exclu si·
va e n la fase d e ejecución d e las po líticas de fl·
nid as po r la. inStancias directivas de l Estad o ,
q ue es a lo qu e frecue nte me nte se ha redu cido
la participación de los ci udad anos.
Estas dec isio nes co nstitucio nales re pre·
sentan un notahle avance conceptu al, no obs·
tante qu e aún esté po r probarse qu e ya han
madurado las co nd icio nes para que se pu ed a
reelireccio nar la actuación estatal y se Sustituya
la trad ició n a uto ritaria y conce ntrad o ra del po·
de r q ue ha prevalecido tanto en nu estro país
como en la ge ne ralidad d e los países latinoa·
me rica no:'!,
L.\
FORMA /'\ DIVlDlJ.\L DE
1. \ PART/CJP,\CIÓ:-' CIl1D,\DA'i .\
La participació n ciud ad aoa realizada de fo rm a
ind ividu al se resalLa d e mane ra no table , tal
cual ha sid o )'a dicho, p o r las nuevas co nce p·
ciones ace rca de la o rga n izació n d e los Esta·
dos con base e n la llam ad a d e mocracia partici·
pati va )' pluralista.
Algunas ele las figuras co nceptu ales más
impo rtantes qu e han sid o p r o pu es t a.~ para ga·
rantizar la participació n de las personas e n la
vigilancia de la gestió o pública ele los Es tados
e n s us distintos nive les adm inis tra livos, y qu e
han sido incorporad as e n los instrum e ntOs
co nstitucio nales y legales de los p aíses, so n
las sigu iellles : la iniciativa po pular legi, lati va
y no rm ativa; e l referendo ; la co nsulta po pular;
la revoca to ria de l ma nd ato ; e l plehisc itO y e l
cabildO abierto .! "
En Colo mb ia, estas figuras de participa·
ció n ciud ad ana han sid o de finid as asl po r la
Le)' 134 de 199
116
ERRNVPHGLFRVRUJ
\allUl
•
Init:iath.a pu))ular
(iva ante la ... c()rpain~
lc~i
... lativa )'
Jlúhica~
UOrt1l3·
.
Es
el derecho pOlíticO de un grupo de ciudadanos de prese ntar Pro)'ec to de ACtO Legislativo y de le)' ante e l Co ngreso de la
República , de Ordenanza ante las asambleas departamentales, de Acuerdo ante
los concejos municipales o distritales y de
Resol ució n ante las juntas administradnras
locales, y dem ás resoluciones de las corporaciones de las entidade territoriales. No
se podrán presentar iniciativas populares
sobre los siguientes a$pectos : asuntos que
sea n de iniciativa exclusiva del Gobierno ,
de los gObernadores o de los alcaldes; mate rias presupuestares , JI . . cale~
o tributarias ;
relaciones internacionales; co nce sión de
amnistías o indultos; preservación y restablecimientO del orden público.
•
•
•
Rcfcrendo. Es la convocatoria que se hace
al pueblo para que apruebe o rechace un
proyecto de norma jurídica o derogue o
no una norma ya vigente . El referendo
puede ser nacional , regional , departamental , diSLrital , municipal o local.
Coo,ulta pupular. Es la inSLitución mediante la cual una pregunta de carác ter
genera l sobre un asuntO de trasce ndencia
nacional , departam e ntal , municipal , distritalo lo cal es someLida Jlor el Presid ente de
la República, e l gobernador o el alcalde ,
segú n el caso, a conSideración del pueblo
para que éste se Jlronuncie forma lm ente al
respecto .
Revucaturia del rnalldatu.
eS
un dere-
cho pOlítiCO, por mecHo del cual los ciudadanos dan por Lerminado el mandato
que le han conferido a un gobernador o a
un alcalde.
•
Plebbcilo. Es e l pronunciamienLO del pueblo convocado por el Presidente de la República, mediante el cual apoya o recbaza
una d eterminada decisión del Ejecutivo.
•
Cabildo abiertu . Es la reunión pública de l
concejo distrltal o municipal o de la junta
administradora local , en la cual los habitantes Jlueden Jlarticipar directamente con
"1,
J,
I
I
el fin de discuLir asuntos de interés para la
comunidad .
l.a figura jurídica más novedosa)' signil1cativa que se ha Jlropuesto Jlara abrir espacio a
la participación individual e n el reclamo de la
adecuada prOlecció r\ de los derechos co nstitucionales fundamentales es el de la acción de
tutela , mediante este mecanismo, cualquiera
Jlersona puede reclamar ante los jueces la protección inmediata de esos derec hos y deberá
obtener resJluesta e n el té rmino no mayor d e
diez días.
Quizás uno de los sectores de la aCl.ividad
socia l en e l que mayo r importancia pued e tener e l ejercicio de la tute la sea el de la seguridad socia l y la salu d ; por lo menos en Colombia así parece estar sucedie ndo desde que
esta figura fue consagrada por la Constitu ción
Política de 1991 ; mediante su utilizació n muchas perso nas han reclamado exito. amente
que el Estado cumpla con el deber imJluesto
por la Constitución (artículo 49) de garantizar
e l se rvicio público de atención de la salud )' la
seguridad social .!'
Al res pecto es importante aclarar que aun
cuando e l derecho a la salud j' la seguridad social no aparece en el texto de la ConSLitución
en el capítulo d e los "derechos fundamentales " sino en el de los "derechos socia les , económicos y culturales", la Corte Co nstitucional colombiana a través de s u jurisp rud encia
ha dejado se n Lado que ellos sí so n derechos
fundamentales y Jlor tantO puede n ser tutelados .t ·, En el marco de esta jurisprudencia , ha
sido de especial relevancia la promulgación
de la Se ruencia T-760 de 2008 , por medio de
la cual la Corte Co nstitucional le demandó al
gobierno nacional dispo ner de tOdos los recursos necesa rios para garantizar el derecho
a la salud en igualdad d e condiciones para los
amiados al Sistema General de Seguridad Social en Sa lud (SGSSS) y de esa manera superar
los problemas de vulneraCión del de recho a
la salud .
Se refiriÓ Jlrincipa.lmente a la dife renciació n inaceptable de planes d e benel1cios e ntre los regímen es contributivo y s ub sidiado,
e n consecuencia, requirió que la Co mi sió n d e
Regulación de Salud (C RES) garantizara la participación directa)' efectiva de la comunidad
médica y d e los usuarios del sistema de sa lud
117
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-•••
~
•·:-.
------.
--.-e.
~
--
--
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J
J
e n los procesos d e aClu alizaci6 n de los Planes
Obligalo rios de Sa lud (POS) . '
Bajo la inllu e ncia d e la acció n de IUlela
ha podido p e rcibirse un a mejor disposició n
de las e mid ad es adm inislrad oras de rec ursos
de la seguridad social )' de ias insliluciones
l)reSlad o ras d e servicios d e salud, a s UI)e rar
problemas adminiSLralh'os o funcion ales qu e
lhn he n o dificuhe n e l goce d el de recho a la
ca lid ad )' o pOrlun id ad e n los servicios.
La posibilidad d e que e l de recho a la • alud sea IUle lado po r los o rgan ismos de co nl rol
conSLilu cio nal pro pici6, sobre lodo, que e l go b ie rno nac io nallu vie ra qu e asumir un im e nso
deb ale con respeclo al clamo r ci ud adano d e
que e l SGSSS sea e. Lru clUrado le n ie nd o como
Ce mrO d e Su conce plU alizaci6 n e l reconocimie nto de la sa lud como un de recho hum ano
fund ame nlal, eS la cliscusi6 n ha co ntinuado
no ob SLante, la apro bació n de la t ey 1438 d e
2011.
L\
FOR\fA COLECTIVA DF
L\ PARTlClPACION CIIIDAD.\N.\
y EL <:O:\CEPTO DE <:O .\ II I" ID.-\D
1:.)
concc l)(() de conlunidad
Se di jo alrás que la p arlici p ació n ciudad ana,
e nle nd id a como de rec ho qu e lie ne cualquie r
perso na a parlici par e n las d ecisio nes d e la
soc ied ad , lambié n pu ed e se r eje rcid a medi ante Su agrupami e nto e n o rga niz acio nes
qu e co ngrega n a un co lectivo d e pe rso n as, a
esta fo rm a de p arl icip ació n la he mos llamado
co m un ilaria ; me rece e n lO nces la pe na d iscurrir algunos co nce plos sobre lo qu e es un a
comunid ad .
En ge ne ral se ha conside rado qu e una
comunid ad es un conjunl O d e personas qu e
comparle n un d ete rminado te rrilo rio y unos
imere. es básicos, surgid os d e una hiSlo ria
com ú n qu e les ha pe rmitid o es truclu ra r un
siSle ma específico d e re laciones socia les, porque la vid a de cad a uno d e los miembros d e
la comunid ad está articulada a la vid a de los
o lroS, se co nso lida un . e nlido d e pe rle ne ncia
y solid aridad qu e es ese ncial e n e l co nce plo
de co munid ad .
Se compre nd erá qu e e n la medida e n qu e
los ime reses d e un grupo d e pe rsonas pu ed e n
ser di fe re ntes a los d e o tro grupo , e n un mo -
me m o de le rm inad o •v e n un mi. mo ámbito
terrhori al pu ede n existir varias "co munida·
des·, igualm e nte hab rá d e o bserva rse qu e los
inte reses de un grupo d e pe rsonas pued e n
mo dil1carse con e llransc urrir de lliempo yentrecruza rse co n los d e o tro, lo que hace qu e la
icle!\lificaci6 n d e un a co munid ad sie mpre le nga un a connOlació n histó rica. na comunid ad
as! e nle nclida no estará i!\legrad a sie mpre po r
las nlism as personas ,
O
dichO de Olra m anera,
una perso na pued e eSl3r re presen lada un d ía
en algunos intereses básicos (>or una co muni·
dad y ma" ana po r o lra.
De esta manera, se e nte nd e ría la parlicipaci6 n co mun iLaria como e l proceso din ámico mediam e e l cual un a comunid ad , qu e e n
u.las cond icio nes lerritoriales )' te m po rales
dad as comparl e un os inte reses o necesidades,
actú a de form a coo rdin ad a e n la búsqu eda d e
unos ob je tivos que previ am e llle se as um iero n
de modo conscie nle . Para Max Web er, una comun idad es una re lació n social insp irada e n
el se ntimie m o subje livo de los pa rtícipes d e
co nStituir un lo do , según este autor, la co mu·
nidad es no nn ahn e nle po r s u se ntido, la contraposició n rad ica l de la lucha, aunqu e resulle
no rm al qu e aú n en las comun id ad es más fnlim as ha)'a presio nes vio le lllas d e lo da sue rte
co n respecto ele las perso na. más male ables o
l ransige ntes. I·JI
lól partit:il,aci()1l c(Hl1unitaria COUlO parle
de I()~
!,rOCCMh ~ Iubalc~
dl' dcchiun ,odal
l!!\Ie nd id a la participaci6 n comunila ria com o
proceso e n búsqued a de objelivos, e lla in co rpo ra más o me nos co nscie!\le me nte lod os los
compo ne n les que se han ide ntifIcad o so n necesa rios para la co nducció n d e cualqu ier lipo
de e mpresa SOCial: la ide nlificaci6 n de las cond icio nes e n qu e se e ncue ntra la co munidad y
e n la cual se hace la iel e lllifi cación de problemas qu e d eben se r solucionadOS; la d efin ici6 n
de expectalivas o re fe re ntes d e llegad a d ados
po r los obJe livos pro pueSIOs; la escoge ncia d e
tra)'eclo rias, estraleg ias )' med io s co n la uliBzaci6 n de los cuales se es pera la o ble nció n d e
los o bjelivos .
En la p arlicip ació n co m unitari a h a)' qu e
d esc ubrir, e nlo nces. un proceso co mplejo
d e lo ma d e d ecis io nes para Inle rac tu ar co n
o lra s inSla ncias (Olras co mun idades y las inslitu cio nes d e l ESLad o) , qu e lambié n ad o pt an
118
ERRNVPHGLFRVRUJ
\allUl
procesos de la misma índole ; e l resultado
de este proceso de interacción ha de producir unas definiciones que e espera sean
socialm ente útiles en benel1cio de todos los
integrantes de la sociedad ; de esta manera ,
la participación com unitaria mirada en relación con e l E, tado , ha d e e nte nderse como
un mecanismo para hacer partícipes a grupos
de ciudadanos con intereses y expecta th'as
semejantes, en el proceso de definición de
las Ilolíticas estatales.
Esta forma de entender la participación
comunitaria en relación con el Es tado sugiere
que ella debe ser partícipe de todo el proceso de toma de decisione s que se haga desde
e l Estado con intención de benel1cio público;
no resulta aceptable , en co nsecue ncia, que
la participación comunitaria sea relegada a la
simple tarea de se r ejecutan te de decisiones
en las cuales la comunidad no ha sido acatada
como interlocutor activo en todo el discurrir
del proceso de LOma de esas decisiones _
La generalidad de los analistas de la participación com unitaria concuerdan en que una
de las limitaciones más importantes que han
tenido esos procesos en los países de Am érica
Lathla, y podría decirse que en la generalidad
del mundo subdesa rrollado, es precisamente
que a las com unid ades más po. tergadas se les
ha tenido en cuenta casi que de fonna exclusiva para la realización de actividades o tareas
incluidas en planes e n cuyo proceso de decisión no lomaron parle Y u
Actualmente , e propende , porque la participación com unitaria esté integrada a todo
e l proceso global de toma de decisiones, incluyéndose el análisis de sus propios problema. de sa lud , la priorización de ellos, las
estrategias a desarrollar para so lu cionar lOs
problemas, la definición de los obje th'os, las
determinaciones de inversión de los recursos
IInancieros disponibles y e l monitoreo y evaluación del proceso.
De Otro lad o , si se entiende que la vida de
las com unidad es es un entramado complejo y
difícilmente fraccionable de procesos, )' que e l
concepto de democracia parliclpativ3 convoca
~
a la toma de decisiones sobre los problema.
globa les de la sociedad , no resulta conceptualmente coheren te entender la participación comunitaria fraccionada según las distintas áreas
de la vida social en que puedan identificarse
"1,
J,
I
I
problemas: educación , . alud , ,'ivienda, recreación , etc.
De allí que algunos piensen que la participación de las comu nidades no debe buscarse
mediante la generación de forma s organiza tlva. vinc uladas a la resolución de problemas
específicos, tal cual ha sido la práctica predominante, sino que debe estim ularse su participación en los procesos globa les de definición
de pOlrticas en su ámbito territorial, a través
de las forma s organizativas que esas comunidades hayan establecido tradicionalmente ; así,
los problemas específicos de salud. educación ,
vivienda, recreación , vras y OtrOs se mejantes se
abo rdarlan en el marco de aquella participación más amplia e integral.
La participación comunitaria estaría así
,'inculada al conj unt o de las políticas de desarrollo económico y socia l, e implicaría que
la participación relacionada con sectores específicos como el caso de la sa lud , se orientara a la participación en e l proceso de toma
de decisiones sociales (económicas, políticas,
tecnológicas , etc_) que tienen impacto sobre
las condiciones de sa lud-enfermedad de la
sociedad. 1"
ESta forma de pensar la participación comunitaria , permitiría también cambiar el en-
foq ue de sa tisfacción de necesidades por una
perspectiva más amplia de aprovechamiento
de ias potencialidades que existe n en los grupos socia les; así vistas las cosas, las comunidades más postergadas económica y socialmente
no se rían asumidas como problema de difícil
solución , sino como congregados de posibilidades que pueden)' deben potenciarse para
contri huir de manera creativa a la organización progresista de toda la sociedad.
Con este enfoq ue , la participación comunitaria se interpreta como el desarrollo
persistente de procesos complejos mediante
los cuales se realirma la autoconfia nza de la
población, se imprime dinamismo a la proyección de objetivos de beneficio social )' se estimula la crea tividad para enCOntrar tra)'ectorias
que puedan acercarlas al encuentro de lo que
se han propuesto .
O cabría entonces interprccar las comuni-
dades postergadas como conglomerados caóticos )' desorganizados , caren tes de capacidad
de aprendizaje, sin pOSibilidades de interpretar su propio mundO y por tanto condenados
119
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-•••
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•:--.
------.
---e_.
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J
a ser absolulamente depe ndie ntes de la o rie ntació n que los técnicos le impriman a s us procesos parlicipalivos_
La COJll[llcja y contradictoria relaci6n
entre
(:OJU
unidad )
(unt.:ioar~
tcni.:()~
Des l3car que e n la comun idad reside n mullil.ud d e pOlencialid ade s que deben eSlimularse
para que se manifieste n co mo pro cesos sociales co ncre lOS )' positivos, no debe significar de
ninguna man era la adopCión de una posLUra
demagógica y pe rjudicial d e la re laCión e nlre comunidades pOSlergadas )' funcionarios
léc nicos (incluidos e ntre e llos los funcionarios Institucionales y los deciso res políticos) ,
segú n la cual estos úllimos no le ndrían nada
que aportar a la cualificaCió n d e la parliclpación com unitaria .
Si asumiéramos la re lació n comun idadfun cio narios técnicos co mo un a unid ad , habría que co nve nir que e n cada uno de los polos de esa re laCió n se conce ntran con mayor
intensidad cie rtas características paniculares :
e n la co mun idad ha)' ma)'o r se nsibilidad frenle a los problemas especfficos que le afectan
y una mejo r percepción de las direccio nes
que debe as um ir la sO lu ciÓI\ de esos problem as; en cambio en los funcionariOS técnicos
, e concentra una mayor capacidad me tod o ló gica para Identificar)' propo ne r la resolución
de problemas, lo cual no significa en manera
alguna qu e los funcionariOS lécn lcos carezcan
de se nsibilidad o que la co munidad no disponga d e conocimie nlOS lécnicos que le ayuden a resolve r proble mas.
Lo qu e se quiere deSlacar al pone r d e
I>rese nte es tas caracle rístlcas d e la relació n
comunidad-funcionarios lécnicos, es que esa
re lación pu ede nUllirse posiliva me nte si se refuerz an los aspectos débiles de cada uno d e
los polos, asl, la comunidad que se caracte riza po r te ne r una exce le nte sensibilidad fre nte
a lOs proble mas, d ebe aumelllar cada dla su
conoci mie nto técnico para afrontarlos )' así
lograr inscribi rse adecuadamente e n todo el
proceso d e di sc usió n qu e implica la toma d e
decisiones, pero , de Otro lado los funCionariOs
téc nicos, que se caracterizan porque como resullado de Su proceso d e formación académica tie nen fortal ezas me todo lógicas pa.ra afro ntar los proble mas, d ebe n reforzar siem pre Su
capacidad de co mpre nsió n de las angustias )'
d ificultad es e n qu e se d e baten la, co munidades co n las cuales trabaja n .
ESla progresiva il\legració n de capac idades )' de se nsibilidad socia l e ntre co munidad
y funcio narios técnicos cO lllribuirla a resolver aquella condició n atrás e nunciada: qu e
la comun idad es asumida CO IllO Il\ inu sválid a
mental e n los procesos socia les y po r lo tantO relegada a tareas secundarias de ejec uclóll,
mi entras que a los funci o nariOS técn icos se les
reserva la pote, tad de la o rie l\lació n de los
procesos.
En el te rre no esp ecífico de la sa lud , esto
significa que no podrá ad elantarse una bu ena partici pación comunitaria si no hay una
adecuada vinculación e intercambio de conoci mie ntos y se nsibilidades e ntre los admin isu"adores y profe sio nal es de l seClor y la población; o lo que es lo mismo, enLre s us res pectivOS sabe res.
Esta advertencia se hace mucho ol ás impo rtal\le Si se conside ra que e n e l ámbitO d e
las respuesta que la co munidad da a sus proble mas de salud-enferm ed ad generalmcl\le
es posible encOl\lrar verdaderos sistemas articulados de procesos y redes de soporte qu e
interac tú an con las redes formales instituciOnales de los servicios de sa lud , e l desco nocimi enl O de esta circunstancia ha generado muchas frusLraciones e n los procesos participalivos que se han il\le ntad o en el sector sa lud .
HISTORIA DE L\ PARTICIPACIÓN
CCHll l:'oilTARIA E:\ ~ALID
E:\
I.OS PAÍSES L\TlNOA~IERC:S
Sur~ilnjct()
)' con'-toJidaciún
El impulso a las llamadas po líticas d e participación comunitaria surgió e n los p aíses desarrOllados e n la década de los años 1950 como
una resp uesta a los e me rge ntes pro blemas d e
vÍ\'ie nda urbana y d e terioro de las co ndiciones ftsicas de amplias zonas urbanas y rurales:
estas p o líticas se o ricl\laron a la conce ntración d e recu rsos en áreas que tuviera n ma)'or
necesidad , con e l propós itO de bace r que la
población loca l fuera más conscieme d e sus
habilidades y recursos )' prepararla para parlicipa r en la lo ma de decisiones loca les que posibilitara el mejo ralniento de sus co ndiciones
de vida.
120
ERRNVPHGLFRVRUJ
\allUl
l.a leoría que SUSle nlaba eSlas po lílicas e ra
q ue la revitalización de las co mun idad es pod ría lograrse po r medio de la participació n de
sus mie mbros , de lal mane ra que se aum e nlara así su aUloesli ma. En co ncordancia co n
eSlOS co ncep lOs y eSlas pr ác l ica.~
e n lo países
desarro llados , d iversos o rgan ismos inlernacio nales impulsa ro n la idea de la parlicipació n
comunitaria como un a práclica necesa ria para
q ue lambié n los p aíses subdesa rrOllad Os avanza ran po r la se nd a de l desarrollo. Deslin aro n
co n ese pro pós ilO vo lúme nes impOrtanles de
recu rsos fi nancie ros al impulso d e eSlralegias
de parl lc ipació n com unitaria e n eslOS países.
De berá record arse que el conceplo d e desa rro llo predo mhlanl e enlo nces e n los países
desa rro llados era e l d el aum e m o de la indu slrializació n y la ge ne ració n de riqu eza, medida esta po r me d io del ingreso pe r cápita, si n
q ue exislie ra es pecial preoc upación po r prohlemas co mo la d iSlribució n de la riqu e7.a, e l
equ ilibrio reg io nal o la juslicia social; en consecue ncia, se postulaba qu e los países subdesa rrOllados d ebía n ro mper ObSláculos CullUrales q ue les imped ían e l logro del desa rro llo
co ncebido de esa manera. t os países subdesa rro llados d ebe rían, así, intro du cir práclicas
po lílicas y sociales mod ernas, qu e fu eran semeja nles a las qu e ulilizaban los p aíses desarrOll ados; SÓlo d e esa manera se d a posible salir d ei atraso. La p arlici pac ió n comun itaria se
inclu ía de ntro de las prác licas mode rn as que
los países s ubdesarrOllados debían ado plar,
lo mando como refere nle la experiencia de los
p aíses d esarrOllados.
l.as prime ras expe rie ncias d e p arllcipació n
co munitaria impulsadas inSlilu cio nalm e nle
de nlro de planes y e, tralegias gubern amenla les e n Amé rica t al; n a , e in iciaro n a fin ales
de la década d e aqu e llos ú ios 50 e n las áreas
de co nslru cc ió n d e vivie nd as, habililació n de
ac uedu clos y alca lllarillad os, co nstru cció n de
carrele ras )' e n algun as accio nes d e prevención d e e n fe rm edad es. En Co lo mbia, es las
fo rm as iniciales d e parl icipación comunilarla
se instilu cionalizaro n med ia llle la Ley 19 de
1958 (arl lculo 23) , "1 para luego d ar o rige n a
las Juntas de Acción Comunal a las qu e se les
e nco me ndÓ fun cio ne, de conlro l y vigil ancia
de de le rminad os se rvicios p úblicos )' en ocasio nes cie rl a capacid ad de illle rvenció n e n e l
man ejo d e los mismos.
"1,
J,
I
I
ES las expe ri e ncias eS luv ie ro n eS lrec hame nle vin c ul ad as al fe n ó me no mig rato rio
d e l ca mpo a la ciud ad qu e po r e lllo nces se
manifestÓ d e fo rm a masi va e n la ge ne ra lid ad
d e los p aíses d e l área . La pObl aCió n migranle se ase lll ó e n las zo n as margina les d e las
ci ud ades e n habitacio nes impro \'isad as, d esprovis las d e se rviCiOS sa nitarios y d e vías d e
acceso , conSlitu ye ndo lo q ue se llamó "los
cl nluro nes de mise ria ", q ue se ge ne ralizaro n
alre d edo r d e las grandes urbes e n lo d os los
p aíses .
La conce ntración d e ma sa.~
urbanas que
no podían sa tisface r sus necesid ades ese nciales ha sido inl erpretada como co nsec uencia
de l fraca, o de los mod elos de desarrOllO adelan tad os po r los goh ie rnos d e los países de la
regió n, en tanlO qu e la indu Slrializació n qu e
se pro pu sie ro n no fu e capaz de salis facer la
de ma nda de e mpleo y de sa lisfacción de necesidad es p o r parle d e la po blaciÓ I\ migranle d e l
campo ; ante esas circunstancias, )' com o
in[
e n~
10 po r re fren ar la inconfo rmidad )' e l d esmo ronamie nlO d e la legilim idad e, talal, la ge ne ralid ad de los ESlad os e n asocio con o rga nismos
inte rn acio nales impulsó inle nsos programas
de parl icip ación comunilaria.
En Am é rica Latin a la parlicipació n de la
comunid ad ha s ido lrad icio nalm enle enle nd id a co mo un meca nismo qu e contribu ye a la
solu ción de prohle mas específicos e n áreas
lambié n específicas de la aClividad socia l. O rigin ari ame nle no se le pe nsó como un proceso
mediante e l cual lodas las co munid ades , con
sus illle reses )' apreciacio nes especfficos, fu eran parlíc ipes d el proceso global socia l d e la
lo ma d e d ecisio nes.
Po r esa razó n , cuando se habl a de parlici pació n comun itaria desde esa p erspecliva
redu ccio nisl3. se evoca exclusivame n[e la (lar·
lici pació n d e la. comunid ades poste rgad as a
fi n de qu e inte nle n me jo ras e n sus cond iciones d e vida, medlallle la ejec ución d e acciones
e le me ntales e ncome nd ad as po r los d ec isores
POlíl icos, co n ulil izació n de tec nolog(as simples y con rec ursos eco nó micos mu y escasos;
resulta baslanl e ObviO que ese e n foq ue ha
s idO mu y corlO en sus alca nces y realizaciones
y que de be sUSlitu irse po r Otro más inlegral,
más relacio nad o con la lransfo rm aclón d e los
CO ntexlOS sociales)' POlílicOS, )' po r lanlO compre nsivo de la p arllcipació n d e la 10 lalid ad de
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los ciud ad anos e n e l CO I\juntO de los as untos
de inte rés para la socied ad .
Lo.!'> inicin,)" la evnhu.:iün de la I,arlidpacióll
cUlllunitaria en ,alud en Anlérica Latina
Co n las estrategias iniciales d e participació n
comunitaria qu e se rese ilaro l\ atrás, los gob ie rnos latinoame ricanos pre tend ían qu e
m ejora ra n las co ndicio nes hab itacionales l'
de vid a d e la población margi nal, p ara e llo se
buscaba estimular el esfue ....to de las prop ias
comunid ades mediante la autoconstrucció n y
la inve r Ió n de s us peque l)OS a ho rros.
Estas expe riencias iniciales de parricipacló n
comunilaria fuero n Incorporad as co mo prOl'ectOS l,ilOtO al sectOr de la sa lud ; algunas universidades, o rganizacio l\es religiosas y agencias
g ubern ame ntales impulsaro n inicia li vas e n las
q ue la comun id ad fu e vi nculad a a la ejec ució n
de tareas, ge neralm e nte se ncillas, que eSlU vieraJ\ integradas a los planes d e alenció n sanilaria
q ue estas institucio nes d ise ila ban. " ·'
Pue sÓ lo e n la décad a de 19 70 cuando la
p articipació n comunil aria se inco rpo ró m asi,'ame nte a lOs program as de sa lud de los gob ie rnos d e nu eStra regió n. " Para e l efecto ,
e n las estru Cturas admlnislrativas de los ministe rios de salud se inclu yó alg ún o rga nism o
e nca rgado de la planeació n, ejec ució n y evalu ación d e d iversas fo rm as de participació n
e n salud )' se asig naro n pres upu estos p ara tal
propÓsilo . En Colo mbia este tipO d e decisió n
admin is trativa se ado ptó con e l Dec re to 62 1
de 1974, qu e creÓ la Oncin a d e Partici pació n
de la Comun id ad d el Ministe rio de Salud ;I"1
p osteriorm e nte, a través de l Decreto 12 1 d e
19 76 , la Oncin a de Particip ación d e la Com unidad d el Minis te rio de Salud fu e ele,'ad a a la
catego ría de DirecciÓn. I"·
O tros hitos impo rtantes para e l desarro llo d e la p articipació n comunitaria e n los
países latinoa mericanos lOs conSlitu ye ro n las
dec isio nes de la O rganización Mundial de la
Sa lud sobre Ate nció n Prim aria e n Sa lud _ Esta
e nt id ad , e n las Asambleas Mundiales de la Salud 28' )' 29' de 19 7 5 )' 19 76 respectivame m e ,
se compro me tió con la me ta · Salud Para TOdos e n e l año 2000", cuyo pro pósito fu e qu e
para ese ali o todos los h abitantes de l mund o
alcanzaran un g rado de sa lud que les pe rmitiera lleva r un a viel a social l' econó mica me nte
pro du ctiva .
Se co nsideró q ue para el logro de la meta
era necesario es tablece r los compo nentes esenciales de sa lud a los qu e debía acceder to da la
po blación del mund o, lo cual condujo al estableci m ie nto de l concepto de Ate nción Prim aria
de Salud (APS); estos conce ptos fu e ro n refre nd ados y po tenciados e n la Col\fe re ncla Inte m acional sobre Ate nció n Primaria e n , alud (APS)
de Alm a-Ata e n el al)O 19 78."
La APS se definiÓ co mo la asis te ncia sa nita ria ese ncial p uesta al alcance de tod os los
ind ividu os y familias de la cn munid ad , basad a
e n t ec n o l ogía.~
y mé to dos p rácticos, científicame nte fundados y socia lm ente ace ptables,
co n ple na p articipació n de la comunid ad y a
UI\ COS lO qu e ésta y e l país pu edan sopo rt ar,
p ero , se e nfatizaba e n que la APS implica la
parti cipac ió n de tod os los secto res)' ca mpos
de la ac tividad que tie ne n que ve r con e l desarrOllo nacio nal y co munilario, parlic ulann e nle
la agricultura, la zootec nia, la alime nt ació n, la
indu Slria, la edu cación , la vivienda, Ia..'i o bra.
públicas y las com un icacio nes.
De la d iscusió n d e la me ta Sa lud Para Todos e n el al)O 2000 l' de la estrategia de APS
surgió el concepto de la impo rtancia qu e te nía
la partici pac ió n co mun itaria como suste nto
o perativo y social que posi bilit.ara su cumplimie ntO_ En Su Declaración fin al, la Confe re ncia
de Alm a-Ala rea firm ó el co nce pto de la sa lud
co mo un de recho hum ano fund ame ntal }' fo rmuló que e l pu eblo lie ne e l de recho y e l d eber
de participar individu al )' co lect;,'ame nte e n la
planificació n y aplicación d e Su atenció n d e
salud .
Posterio rm e nte , la Prim e ra Confe re ncia
Inte rn acional sobre la Pro moció n d e la Salud ce lebrada e n O uawa e n 1986," re ite ró
la impo rtancia ele la acció n co munitaria en la
de fini ció n de prioridades. e n la to ma d e decisio nes y e n la e labo ració n l' pu esta e n marcha
de es trategias d e planifi cación , como aspec to
fund ame ntal para alcanza r un m ejo r g rado d e
salud .
A partir d e eS las definicio nes d e la Organizació n Mund ial d e Sa lud , la partici pació n
co munitari a fu e Incorporándose, po r lo menos retó ricame nle, com o un o de los pilares
fund ame ntales d e las po líticas de salud d e
los gobie rnos. Duranle la d écada d e 1980 la
d iscusión sobre la participació n comunit aria
e n salud fu e quizás una de I a.~ más din ámicas
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e n e l secto r y se mantu vo a propósit O de las
re fo rm as que se hicie ro n e n los siste mas de
segurid ad social y d e salud e n la gene ralidad
de los países latinoame rica nos e n los a,i os de
la d écad a d e 19 90, así co mo e n los debates
más recie ntes sobre los fracasos de los mo delos fund ados e n e l concepto de me rcado )' la
reducción de la participació n esta tal.
La participuciótt cUllluuitaria
en
I()~
.,btCI113 ... loca~
de ... alud
Se reco rdará que los gobie rnos de los pa íses
de Am é rica Latin a susc ribie ro n acue rdos de
co mpro miso con la me la Sa lud Para Tod os e n
e l a,io 2000 y q ue la estrategia princi pal d iseliada para su logro fue la atenció n primaria.
En e l a,io 1988 la Organizac ió n Pan america na de la Salud o rie ntó como táctica o peracio nal p ara e l logro de la me ta, el desarrollo de los llamados Si t e m ;L~ Locales de Sa lud
(S ILOS) , po r medio de los cuales se esperaba
co ncretar re alizacio nes de de mocratización e n
e l secto r salud )' alcanzar co nd icio nes de salud
dign as para to das las pe rsonas. "'"
Los SILOS apuntaban al desarro llo po líticO, adminiStrativo y tec no lógico d el sec to r
sa lud e n e l marco d e l proceso de desce ntralizació n de la gestió n pública . Se asum ía que
mediante es te proceso, la o rganizació n de los
recu rsos para respo nd er a las neces idades de
sa lud d e la po blación seria más e llcie nte. El
desarro llo d e los SILOS se pro puso co mo un
mecan ismo p ara la húsqued a d e la red is tribució n de l pode r e n el siste ma de salud y para la
suslitu ción d el esqu ema d e decisio nes ve rticales en e l qu e los nive le. ce ntrales de llnfan las
no rm as y los nive les locales las aplicaban .
A través de los SILOS se bu scaba favorecer
un ambiente d e entendimiento y co nce rt ación
de todos los actores sociales con respec lO al
siste ma d e sa lud. Es to implicaba que la p articip ació n social se conSlitu ye ra e n e l pilar
fund ame nlal d e la nu eva o rgan ización d e l
si..le ma . La táctica d e los SILOS pres upo nía
que las organizacio nes de la co mun id ad , las
institucion es estata les, las o rgan izacio nes no
guben, ame m ales )' lOs diSlintos sectores d e la
ac Ll vld ad social d entro d e una zo na geográllca
determin ad a, inten 1in ie ran en la identificación
de los proble mas de salud , co n hase e n lo cual
dise ,iaran )' e jecutaran (a través d e procesos
de negociación y co nce rtació n) las res pectivas
"1,
J,
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solu ciones; po r tamo , el conce pto d e SI1.0S
no p Od la limilarse a la constitución d e eS lructuras institucionales p ara la preSlació n de se rvicios asiste nciales e n el nive l local , más allá
de la o rganizació n institucion al eSlaba el hecho de que un SI1.0S se re fe ría a co munidades
co n una re lativa ho moge neid ad cultural y soe m ;L~
cial e n cuyo contexto se co mparte n probl
comun es, lo que posibilitaría que la p articipación soc ial fue ra más din ámica )' existiera un a
mayor conexión e mre la, pe rcepciones d e los
pro blemas y las respues tas necesarias.
En el marco d e l desarro llo de los SILOS,
la participación comunllaria se vi nculaba co nceptu alme nte co n la pro moció n d e la sa lud
p ara la re fonnulació n de la acti vid ad es d el
secto r salud . La necesid ad de incidir sohre relacio nes sociales de te rmin antes de la salud de
las co munid ades (conce l\lració n de la riqu eza, pro blemas de desempl eo, mod alid ades de
ejercicio d el pode r, co ntam inació n ambie ntal ,
conduclas co lectivas) presupo n ía la ge ne ralizació n de las discusio ne ace rca de los proble mas prio ritarios y de las distint as alternativas de solució n qu e desde dislintos e nfo qu es
pu e de n surgir. Se te ndría allí e l esp acio para
la co nsiderac ió n d e variables econó micas y
socia les qu e se articulan para producir como
result ad o las condicio nes es pecíllca. d e salud
)' b ie nes lar.
Con e l d esa rro llo d e estos procesos se espe raba qu e a través d e la lucha po r la sa lud
se contribu yera igualm e nt e al proceso pOlítico global d e co nstrucció n d e d emocracia, e n
tanto se pOd ría crear una cultura po lítica que
de ma ndara )' se co mpro me tie ra co n la un iversalizació n de los d e rechos SOC iales . Se rían
estas din ámicas de expres ió n social las que
pOS ibilit arían que e imp actara sobre e l gran
núcleo pro hlemático de los siste mas de sa lud :
la inequidad y la exclusió n de los grupos sociales más necesitados.
Las tim osa me nte , la apl icació n de refo rm as
de los sis te mas d e segurid ad socia l e n sa lud
bajo la o rie l\lació n de los p os tulad os neo liberales d el me rcado y d e la re du cció n de la
participació n de l ESlado , d iero n al traste con
la posi bilid ad de pro fundi za r e n estos bue nos
pro pósitos. En e l caso es pecíllco d e Colo mb ia ,
la exped ición d e la Ley 100 d e 199 3. co n su
nu evo di. e ,io del SGSSS qu e implicó la desarticulació n )' d ebilitamie nto de la red pública
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de instituciones d e salud , hizo práctica me llle
Imposihle el desarrollo de los SILO S.
de la participacit)n
cUlllunitaria en ,alud
l:.~ctai",
Paralelame nte al desa rro llo histó rico de los
l)rOCesos de participación com unitaria en sao
lud que se esbozó atrás , se fue produciendn
un marco refe re ncia l de expectativas alrededor de ese proceso socia l partici patlvo qu e
I)ue de resun\irse así:
•
Que incid ie ra s ignif'ica tiva me llle e n la modif'icación de facto res econó micos, culturales )' polítiCOs que se co nsid era n determin antes en e l mante n imie nto d e l alraso
•
•
•
•
•
•
y las condiciones d e insaluhridad de las
co munidades postergadas.
Que ejercie ra innujo para lograr una más
justa distrib ució n de la riqueza y para que
se destinaran mayo res recursos al cuidadn
de la sa lud de las poblaciones más pobres.
Que prnpicia ra dinámicas transformad oras
e n los procesos de planiflcació n y gestión
de las acciones de salud , princlpalmellle
mediallle la in corpo ració n de mod elos de
atención qu e e n fa ticen la prevención de
e nferm edad es y la ed ucació n en el manejo
de los principales pro hlem3S sa nitario. de
las co mun idades.
Que co nstitu ye ra un meca n ismo para el
reorde namie nto d e las re laCiones e ntre las
instituciones del Estado y las comunidades, e n el marco de políticas de d esce ntralizació n y de realce de los n ive les locales
de decisión.
Que facilitara la articulación elllre el sistema institucional de atenció n e n sa lud y los
siste mas no formales creados tradicio nalmente po r la com unidad , para apoyarse
e n caso de contingencias adversas para su
sa lud .
Que represe ntara un instrumento de co ntrol socia l sob re las decisione, de las institu cio nes estatales, co ntribuye ndo de esa
mane ra al mejoramie lllo de la eficacia )' la
e fi cie ncia de la gestiÓ1l pública; co n estO se
re lacio na la necesidad de e rradica r prácticas pe rversas de la administración pública
co mo e l clie ntelismo )' la corrupció n .
Que impactara sobre las condiciones inequ itativas prevalentes e n salud .
Caracleri,tica, que ha adoptado
la participad6n cotnunitaria CIl ,o:tlud
Teóricamellle e l se ntidn d e la participació n
co munitaria ha evo lucionado hasla llegar a
co nsidera r que mediante e lla, las personas y
los grupos que han sidn d e forma tradicio nal ,
margin ad os de la to ma d e decisiones pu ed e n
ser incorpo rados a los procesos de definició n
de pollticas, planificación)' co ntro l de la gestión sa nilaria; sin embargo, e n la prá.ctica e llo
no ha ocurrido así.
o se ha construido una cultura de la
participac ió n en que la co munidad comparta
adec uadame nte co n las in sta ncias téc nicas la
ide llliflcació n de proble mas, la formulació n
de estrategias d e solució n , la decisión sobre
obje tivos, la direcció n de las acciones d ecididas y el control y eva luació n d e todo el proceso , más bie n , la participació n comunitaria
ha sido reducida a la colaboración e n la ejecución de programas previamente den nidos l,or
las eStru Cturas técn icas de las InStituCiones del
Estado .
En el sec to r salud ha ido clara la te nde ncia a reduc ir la particip ación comunitaria a
una fun ción d e ampliación de cobe rturas a
bajo COS tO, )' por lO tanto , a asum irla como
un instrumento para la eficiencia de la inver-
sió n d e los recu rsos del Estado destinadns al
área socia l; el Estado ha bu scado as(, paralelamente, dar respu es ta a manifestaciones d e
inconformidad surgid as desd e amplios sectores sociales co n grandes prh'aciones , en un
intento po r legitimarse pnlíticame nte ante la
sociedad .
Las fo rmas origin arias de la participació n
co olunJtaria e n sal ud estu vie ron O\U)' marca-
das por el conce pto d e la coo peración con e l
Estado ; se buscaba que la comun idad co ntrihu ye ra con su esfuer-LO a la realización de actividades que e l Estado consid e raba adecuadas
para me jorar las co nd icio nes d e sal ud de las
perso nas dentro d e sus estrategias d e búsqueda de l d esarro llo social; estas fo rm as d e participación co munitaria era n inducidas de uarri-
ha hacia abajo", es decir, el Esta do orientaba la
constitució n d e forma s o rgan izativas acord es
co n los objetivos de sus programas )' mantenía
una tute la pe rmane nte sobre ellas.
En Cn lo mbia , esta modalidad de participación se concretó en las siguientes disposiciones: a) DecretO 056 de 1975, que ordenó la
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inclusión de un represelllante de la comunidad en las Juntas de los Servicios Seccionales
y de las Unidades Regionales de Salud,""1 b)
Decreto 350 de 1975, que mandó la creación
de Comités de Participació n de la Comunidad
rural)' urbana en todos los organismos públicos de salud (hospitales regionales)' locales,
cenLros y pues tos de salud) . " 1
Frente a esta tendencia co menzaron a
expresarse repulsas desde la misma comunidad , argumentando que esta manera de participar sólo lograba reafirmar las tradicionales
relaciones de poder en la sociedad )' que los
problemas estructurales d e sus comunidades
no se modificaban mediante este Lipo de participación. Surgieron como ré plica organizaciones autogestionarias de . alud de la comunidad , que emprendieron acciones autónomas
ye n ocasiones contestatarias de la orientación
estaLal.
Alred edor de este tipO de organizaciones
se eStru cturaron modelos d e abordaje de los
problemas de sa lud de las comunidades, que
integraban diversas acciones e n la búsqu eda
del bienestar )' la calidad de vida como fundam e nto de las condiciones saludables, por
ejemplo , algunos de estos mOdelos incluían la
realización colectiva de prácLicas económicas
como explotación pesq uera )' agrícola o de
prácticas culturales como alfabetización )' recuperación de tradiciones artísticas locales; no
obstante, las dil1cultades financieras y políticas
que debie ron afromar limitaron su expansión
y consolidación.
En nuestro país hubo des tacados ejemplos
de esta tendencia , principalmente elllre comunidades indígenas y negras de los amiguos
"Territorios acionales " )' de la Costa Pacíllca,
pero tambié n entre comunidades marginadas
de las grandes ciudades. Diversos proyectos
incorporaron metodologías de diagnÓstico
partiCipativO d e las condiCiones de salud a través de los cuales se manifestaron , como hechura comuniLaria, los delcrminanlcs esrructurales de su condición sanitaria .
A partir de la segunda mitad de la década
de los años 1980, )' en el marco de las reformas in Slitucionales del Estado que se Iniciaron
en la generalidad de lo, paí, es latinoamericanos (entre las cuales es destacable la política
de desce ntr-alización) , comenzó a constituirse
un nuevo concepto de la participació n comu-
"1,
J,
I
I
nitaria en salud ; según este nuevo concepto,
la co munidad sería IrllerlocUlora válida del
Estado en procesos de negociación conducentes a la tOma de decisiones que beneficia ran la
salud de las comunidades.l "
Esta nueva orientación conceprual quedó
plasmada en Colombia e n el Decreto 1216
de J 989 , que ordenó la conformación de Comités de Participación Comunitaria en todos
los organismos prestado res de servicios de
salud loca les )' regionale s. "1 En ellos debe n
conlluir, además d el alcalde la localidad , represe ntantes de la comunidad , del Concejo
Municipal, de los gremios de la producción '1
de los servicios )' de las entidades públicas que
preste n servicios de sa lud y seguridad social.
El Iln propuestO es que en ese organismo se
estudien concertadamente los problemas de
salud y se adopten las deci siones pertinentes.
Este decretO se sustentó en la necesidad
de que e xiStiera corre. I)ondencia e ntre lo que
la población s iente como necesidad y lo que
ofrece el Estado, posibilidad que se vislumbraba posible de cumplir en el marco que ofrecía
e l proceso de desce ntralización que se venía
introduciendo e n e l sector salud .
Posteriormellle la Le y 10 de 1990, que
reorganizó el Sistema Nacional de alud intentando profundizar el proce, o de desce ntralización en el sector, reforzó el instrumenlo
de la participación comunitaria al determinar
(a rtículo 19) que por lo menos una tercera
parte de los integrantes de las juntas directivas
de todos los organismos de salud del país debían se r designados por la comunidad ; " esta
disposic ión fue reglamentada por e l Decreto
14 16 de 1990." ' 1
La tey 100 de 1993, mediante la cual , e estructuró e l SGSSS en el país, mantuvo los mismos conceptos y disposiciones vistos atrás, estableció la posibilidad de que en las Empresas
Sociales del Estado (q ue fue la figura jurldica
definida para las in slituciones prestadoras de
servicios de salud de naturaleza pública) los
usuarios de
sus
se rvicios conformaran asocia-
ciones )' veedurías comunitarias, que les permitiera participar en la organización )' control
de sus se rvicios (a rtículos 153, 156, 231) .'"
POste riormente en el Decreto 1757 de 1994,
reglamentario de esta Ley, se eSlablecieron las
modalidade s )' formas de participación social
en salud , tales como los Comités de Participa-
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ción Co munit aria (CO PACO) , las Asociacio nes
y Alianzas de su ariOs, los Comités de ÉtiCa
Hospitala ria, las Vee durías e n Sa lud y los Consejos Te rrito riales d e Segurid ad Social e n salud , así como la part icipació n d e de legados e n
las Junt as Directivas de las Empresas Sociales
d e l Estado (ESE) . ' ' Así mismo esta le)' d e 1993
d is puso que e n e l Consejo acio nal d e Seguridad Socia l e n Sa lud , qu e se constitu yó e n el
máxim o o rganismo d e reg ulació n d e l SGSSS
h as ta q ue fuera reemplazado e n esa fun ció n
po r la CRES segú n disposic ió n de la ley 11 22
de 2007,''"' tu vie ran asiento dos re presentantes de los trabajad o res y un represe ntant e d e
las asociaciones de usu arios de l área rural.
El ele me nto más noved oso d e esta le)' co n
respectO a la pa rtic ipació n co munitaria fue el
hahe r ahie rto la posibilid ad d e que se constitu ye ran las llamadas Empresas So lidarias de
Salud (ESS) co mo un a mod alid ad d e Empresa
Pro mOtOra de Sa lud de carácter co munitari o
responsable de adm iniStrar e l régime n subsidiado , e n la. qu e los usuarios de l sistema
te ndrían e l contro l administrativo y fin ancie ro . Se supo nía qu e es te tipO de e ntid ades
debían llega r a co nstitui rse e n un pro misorio
espacio para la particip ació n comunitaria, con
mayores n ive les de auto no mía res pecto de las
es ta I.ey, la participació n social, co munit aria y
ciud adana es co nside rad a como uno d e los
compo ne ntes integrados e inte rde pe nd ie nt es
de la APS juntO con los servicios d e salud )' la
acció n Intersec to rial; e n co nso nancia con ello,
es tableció qu e e l Ministe rio d e la PrOtecció n
SOC ial de he defin ir una po lítica nacio nal d e
p artici pació n soc ial qu e fo rtalezca la cap acidad ci udad ana p ara interve nir e n e l ciclo d e
las po líticas públicas , pro mu eva e l autoc uid ado , ince ntive la veeduría y de fie nd a e l d erecho
a la salud (art ículos 12, 13 Y 136) .
A . ·",pct:o~
cnntunitaria eJl ,alud
En es te marco ge ne ral de desarro llo de la
p articipac ió n co munlt.aria e n salud ha habido
expe rie ncias pro miso rias qu e han e levado la
concie ncia po r e l que hace r alreded o r d e los
De te rmin antes Sociales d e la sa lud y d e l bienestar d e los co lectivos po blacio nales, tambié n
se han registrado im portantes fracasos y frustracio nes que los analistas explica n p o r razones como las siguie ntes.
•
instituciones estatales; sin embargo, mediante
e l Dec reto 1804 d e 1999 e l gobie rno naciOnal es tablec ió una seri e exige nte de re qu isit os
para auto rizar e l fun cio namie nto de las ESS ,
lo que condujo a qu e la inm e nsa mayoría d e
las que se había n co nstitu ido tu vie ran que fusionarse o de lo contrario , les sería revocad a
•
su aut orización d e fun cionam ie nl o;I-"1 com o
co nsecue ncia , fu e ro n pocas las ESS qu e lograro n pe rv;,'ir, o pacando de ese mo do la
prom iso ri a expectati va de una amplia p arti-
cipació n comun itaria e n la con fo rm ación d e
o rga nizaciones para e l aseguramie nto de la
pOblaCió n más po bre ; no obstante , pareciera
que hoy s urgen nu evas e xpec tativas para fo rtalece r la p artici pac ió n co munit ari a e n Sa lud ;
así lo sugiere la reciente apro bació n d e la Le)'
1438 de 2011 e n la qu e, co mo resultado d el
intenso de bate acadé mico q ue se desató e n el
p aís co n poSte rio rid ad a la declaració n d e la
Eme rge ncia Social e n Sa lud , se inco rpo raro n
algunos aspectos re lativos a la AP , a la co nstitució n de Redes Integradas de ServiciOS d e Salud )' a la p artic ipación d e la co munid ad . .." En
que han afectado la participación
•
•
•
Intento. d e manipulación d e las expresiones o rganizativas comunitarias a fin de que
si....'ie ran como legithn ado ras de regíme nes
cueStio nados por sus prácticas po líticas antldemocráticas y por sus programas de desarrollo econó mico inequitativos o ambas.
Re pudio y en muchas ocasiones pe rsecució n inclu so vio le nta po r parte d e gobie rnos d e las o rga nizacio nes co munitarias
qu e no se ide ntilican ideológica )' po líticame nte con e llos; es to ha te nido qu e ve r
con la persiste ncia d e regímenes po líticos
vuln erables a las críticas qu e pod ía n desp re nderse de los procesos participarivos.
Fa lta d e procesos d e comunicació n francos e ntre las comunidades y las instituciOnes estatales, lo que ha ge nerad o desconfia nza mutu a.
Desco nocimientO d e las matrices culturales de las co munidad es, e n ocasio nes po r
igno ranci a de la d inámica de esos procesos simhó licos de Id entid ad )' Otras veces
por la existe ncia de crite rios a uto ritarios y
excl uye ntes fre nt e a Otras maneras de inte rpretar la realid ad .
Debilid ad es e n e l proceso d e difusió n d emocrá tica d e l co nOci mienlO técn ico y cie n-
126
ERRNVPHGLFRVRUJ
\allUl
tífico ; como consecuencia, las comunida-
•
•
des con bajo grado de formación en eSlos
saheres han encOlll rado ditkullades para
parlicipar en procesos de negociación prese nlando propueslas allernalivas capaces
de convocar la volulllad Iransform ado ra
desde sus propias perspecllvas.
Imposición de programas por parle de las
inSlilUciones eSlatales, que frecue lllemenle no Iraducen adecuadamellle las necesidades )' selllimienlos de las comunidades
a las que han estado dirigidas.
Debilidades en el proceso forma livo integral de los funcionariOS lécnicos del sec10r, que no los habillla para comprender
adec u adamenle los complejos procesos
que s ubyace n a la vida de las comunidades; eSlas dehilidades los predispone a
adop lar cond uclas imposilivas y arbilradas que generan rechazo entre la comu-
•
•
•
nidad , la cual reacciona frecuen temen le
•
ahandonando los esfuerzos organizalivos
emprendidos.
"a lta de confia nza en los conocimie nl Os
acumu lados por la comunidad)' en sus polencialidades para acceder a Olros nuevos ;
frecuenlemen le eSIO ha conducido a que
se deseslimen sus práctia.~
y se les illlenle
imponer Olras que les resullan complelamenle ex tra,ias, con lo que se genera gran
frustración)' desalienlo.
DESARROll.O DE ESTRATFGL\S
.
.-\ Lo\. 1'.\RTlCIPAUO:\
(}E 1~IPl.SO
COMI':>IITARIA E'\ SAI.I ' ()
la participación comunitaria es un proceso
relacinnado con muchas variables complejas
de la oCiedad , mal podría pensarse que pueda exislir una indicación única que sea úlil en
cualquier país o com unid ad para impu lsa rla
exllosamen le. Más bien deberá aceptarse que
exislen múltiples eSl r a l egia.~
que podrán aplicarse a ese propósho si se eSlUdian juiciosamente y se comprenden las particularidades
de cada realidad.
liecha esta sa lvedad , parece claro q ue la
definición de las estralegias de imp ulso a la
parlicipación comunilaria en sal ud deberá tener en consideració n , enrre otrOS 1 los siguien-
les aspectos fundamelllale s:
•
•
"1,
J,
I
I
I.as condiciones polílicas del país y Su
compalibilidad con procesos de democratización en los cuales pueda inscribirse la
panicipación comunilaria.
los procesos hislóricos de conSlitución de
cada comunidad , lo que implica alender al
eS lud io cuid adoso de la dinámica de construcción de su bomogeneidad cultural, así
como al enlendimien lO de los imereses
económicos , pOlílicos , educativos, tecnológicoS)' amhiemales q ue les son com un es
en una Coyuntura
determin ada .
•
la tradición parlicipaliva de las com unidad es y e l acumulado de conceplos '1
creencias, lalllO generales como relacionadas con la salud, que la han inspirado,
se Irala de un eSludio sobre la inlersubjelividad subyacenle a la es tru cl uración
de cada comunidad. Es fundamenlal
identificar las caracterfs licas de sus propias fonnas organizalivas , a fin de que las
estralegias que se definan no COlllraSle n
los va lo res )' conceptos de la comunidad
acerca de ellas.
las características de las pollticas sociales
del gobierno y la manera como e llas impaclan sobre las expeclalivas de las comunidades.
I.a idenlif1cación de los aClores sociales
que participan en la definición de las 1'011ticas globa les de la sociedad )' de las pOlíticas de salud en parlicular, eSlud iando sus
caraclerísticas en cualllO a ideología, participación en la eSlruClura de poder, vínculos con la actividad económica, historia
de su conformación, actilud an te hechos
nOlables de la vida socia l, relacionamienlO
elll re ellos, elC. ESlo comprende e l estudio de la forma como los diferenles aclOres sociales parlicipantes en las decisiones
polílicas del gobierno se posicionan freme
a al t ernaliv.~
de redistribución del poder
)' de la riqueza)' cuá l es su disposición a
aceplar mecanismos de incluSión de sectOres sociales lradicionalmente marginados.
Dentro de ese marco deberá idelllificarse
cua les
orgal\izcne~
comunitarias, gu-
bernamentales y no gubernamenla les lienen presencia , cuá les son los espacios de
deliberación )' concertación exislen tes y
que confliclOs de gobernahilidad afeclan la
lOma de deciSiones en cada co)'unl ura.
12 7
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1111
•
•
•
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2.
Los pro ble mas d e salud qu e más impac·
tan sobre ca d a un a de las comun id ades
y los fac to res d e riesgo a los cua les están
ex pu estas.
La fu e rza y carac te ríSticas con qu e e l secto r
sa lud ha)'3 as umido el d esarrollo de po Hti.
cas prop icias a la part icipació n loca l, tales
co mo la descentrali7.ación adm inistrativa.
El e l\u
sia.~
m o y co nvicció n con que los go'
biernos loca les se ha)'an hecho cargo d e
es trategias pa ra impac tar o bre la sal ud d e
las co munidades tales, co mo "Ate nció n Pri·
maria e n Sa lud " )' "Municip io Salu dable",
o la o rga n izació n de SILOS, e ntre o tras .
Como resulta evide nte, el co noci miel\lO d e es·
tas co nd icio nes exige la participac ió n de mu )'
dive rsas d isci plin as, po r eso hay que pe nsa r
e n la con fo rm ac ió n d e e quipos multielisclpli.
narios para as um ir la tarea de dise liar ael ecua·
d as es trategias de impulso a la participació n
comunitaria; no d eb e o lvidarse, po r supu es to,
que la m isma comunidad ele be estar vi nculad a
a este esfuerzo por compre nde r sus pro pias
condicio nes y posibilid ades.
na vez d el1 nid as las es trategias q ue se
han de im p ulsar d e co nsuno con las ca racte ·
rísticas es pecíficas de cad a co munielad , se 1m ·
po ne q ue su ejecución esté o rientad a po r los
mismos conceptos q ue o rie ntaro n e l estudio
q ue co nd ujo a Su selección ; no p ued e haber
rupturas co nce ptu ales e ntre esos d os mo me n·
tos de l impulso a la pa rticipació n .
Se requ ie re qu e la decisió n po lítica de apo ·
yo a la particip ación comunitaria se concre te
d e mane ra efectiva e n el tran scurso de la eje·
cución de estrategias. Mu y co múnm e nte la
ejecución de las estrategias dise liadas ha sido
confiada a funCio narioS no compe ne trados con
crite rios útiles a la particip ació n de la comuni·
dad , lo que lógica me nte trunca I a.~ expectativas
q ue se hab ía n creado , tambié n e n e l mo me nto
de la ejec ució n ele las estrategias se req uiere
hace r uso de los conceptos de negociació n )'
co ncertación entre los acto res sociales, para
qu e todos ellos asum an respo nsabilidades que
le confie ran sinergismo al proceso. Similares
crite rios vale n para la realización de la eva lu a·
cló n ele la aplicación d e las estrategias, d e tal
manera qu e pued a percibirse si se ha avanzad o
en la co nform ació n d e nu e,'as co ndic io nes fa·
vorables para la equid ad e n sa lud .
El.
OBJETO OE Isn 1>10 y TIUB.\)O DE
L\ S..\I.I ' O Pt BUC\ y L\ ntPORT\"CI,\
DE L\ PARTtClP.\ClO" <:11 ' 0.\0.\ .\
El tema de la partici pació n ci udada na es qui·
zás e l más ImpOrtante para la co nce pció n d e
la salud pública qu e as um e qu e su obje to el e
estud io y t.rabajo es la búsqueel a incesante d e
co ndiciones sociales qu e sean prop icias para
la sa lud y la vida d e t o d a.~ las pe rsonas qu e
co nstitu ye n la especie hum ana; po rq ue pe nsa·
do así su ob je to de estud io y trabajo, la sa lud
p ública está obligad a a v rse las con va riables
eco nó micas, po líticas, socia les , é ticas )' c ultu ·
ra les, )' todas estas va riables no p uede n co nce·
birse s ino como una hechura his tó rica e n que
está involucrada pe rm anente me nte la p art ici·
pació n d e las pe rsonas. l '
La histo ricidad dc est.as va ri ables, le niega
a su prese ncia en la socieelael cualq uie r carac·
tc d stica d e estabilid ad y d e ahsolutidad , po r
el co nlrario, se ente nde rá qu e e l eje rcicio
po lítiCO, la activid ad eco nó mica, las re lac io·
nes soc.ia les, las expresio nes cultu ra les y las
co nsideraciones é ticas est.án e n perm a ne nte
t.ransform ac ió n , co nfi rié ndole al an álisiS d e
cualqu ie ra ele ellas un a d ificultad adic io nal e n
el esfue rzo de comprende r sus d esarro llos y
establece r hipótesis que exp liq ue n s us como
po rtamientos; esta carac terística de las accio·
nes soc iales e n q ue están compro me tidas las
p erso nas como suje tos activos, hace qu e e l
tcma d e la p articipación ciud adana sea uno de
los más po lémicos cuand o se le trata ele inte r·
pre tar socialm e nte o cuanel o se le q uie re vino
cular como compo ne nte d e alg un a estrategia
para la solu ció n el e prob le mas espec íficos d e
la comun idad .
Como hecho socia l e his tó rico. e l análisis
d e la p articip ació n ci ud ad an a e n la po lítica,
e n la activid ad eco nó mica, e n las relacio nes
socia les , e n la co nslruccló n d e matrices cul·
tu rales y e n la ad opció n el e un sis te ma socia l
de in te rpre tacio n es é ticas, re mite a discus io ·
nes tales co mo és tas : ¿c uál es la impo rt ancia
de lo o bj eti vo y lo subje tivo e n los procesos
socia les?; ¿qu é hay de racional )' d e irracio·
nal e n la co nfo rm ació n ele las te nde ncias qu e
se el an e n la socied ad ?; ¿q ué p eso específi co
tie ne lo individu al y lo co lectivo e n la co nfo r·
mació n de las rea lidad es pe rcibiel as e n un a
co munidad ?I"1
128
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\allUl
l.a cons ideració n hisló ric a de la participación ci udad a n a le co nfiere al a nálisis un a
pe rspec ti va enriquecedora al pe rmilirle explo ra r la influencia que so bre e lla lie ne n las
tendencias ideológicas y polflicas uni ve rsales, Su relación co n los procesos d e d efi n ició n d e p olfticas po r parte de los Estados , e l
vinculo que pu edan te ne r co n la e me rgencia
d e hechos no tab les e n e l desarrollo cie nlífico
y tec no lógico , su re lació n co n procesos d e
illleracción c ulLural )' co n la Ill a l\era co mo
las genles in corpora n a su accionar diario d eterminadas inlerpretaciones simbó licas de lo
que aco ntece e n su e nto rno _ ES la propu esla
d e abord aje int e rpretati vo d e la participació n
ci ud ad an a sugie re q ue es posi ble e nriquecer
los a n álisis más tradicio nales que se ce lllra n
e n indicadores cua ntitativos de la partic ipació n ci udad a na , tales como núm ero d e o rgan izacio nes existe ntes e n la co munid ad , núme ro de participan les p o r c.a da o rganizac ió n ,
inlensidad de la participació n e n actividades
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129
ERRNVPHGLFRVRUJ
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17 57 d e 1994. Po r el c ual se o rga ni7.an )'
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d e pa rticipación socia l e n la prestació n
d e se rvicios de salud , co nfo rm e a lo d ispu eslO e n e l num e ral 11 d e l arllculo o
d e l Decre to -ley 1298 d e 1994. Sa nla f e d e
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130
ERRNVPHGLFRVRUJ
\allUl
"1,
J,
I
I
Salud pública y demografía
.II".-f" Dm'[s C"rtlt>l/ll .1.
la pre p aració n d e alime m os )' las re laCio nes
INTROD\ fC c:tÓ"l
sexu ales.
Para la ~a lud
pública, la de mografía cobra especial impo rtancia pue. 1O qu e co mparle n e l
mismo objelO de eS lud io (las po blaciones human as) , le permile hace r cálculos de indicad ores y medic io nes e n sa lud e imerviene e n e l
an álisis de los de le rm inantes de la salud. En
to dos los eS LUd
io~
se necesi tan los d atos d e la
po blac ió n, el co mar con las caracte ríSlicas de
perso na, luga r )' tie mpo ; ade más d el conocimiem o q ue le pro po rciona saber ellamaiio , la
co mposición y la ubicaciÓn de los co leclivos;
le perm lle a la sa lud p ública hacer planificación , inten 'enció n, preve nción , promoción y
pro tecció n de la sa lud .
Las po blacio nes qu e se re nu eva n a rravés
de la fecundid ad , la mOrlalid ad )' las migraciones, llamados com po ne m es d emográfi cos,
y las r e l acio
n e~
e ntre éstos co n los rec ursos
y el medio ambie nte , d e term inan la salud de
las po blaciones q ue pudiera n explica r la sa lud
p ública o bse rvad a e n los d ife re ntes luga res .
Po r esta razón , es te cap ítulo pl antea los
e leme ntos h isló ricos )' me tod o lógicos d e la
de mografía, recreá ndo los co n da tos reales,
co n e l fi n de mOS lrar la estrecha relació n que
exi ste e mre las discipl inas de mográficas y la
sa lud p ública.
ORIC.E:\' DE L\ SALUD PI IlUCA
LOS o ríge nes de la sa lud pública e n e l mundo se e ncuentran desde la amigua medi cina
griega qu e no era SÓlo curativa, la preve nció n
de las e nfe rme d ades e ra lo más impo rtam e y
die ro n gra n releva ncia a los prohle mas re lacionad os co n la higie ne . En el antiguo Egipto ,
se desa rro lló un a legislació n higié nica para las
perso nas y la po blació n e n general, co n o rientacio nes so bre la limp ieza e n las vh'iend as,
IJ
En e l mundo hebreo se d ie ro n mar\ifestaciones d e salud pública , muchas d e ellas co nsignad a, e n e l Antiguo Teslame mo . como el
aislam ie ntO d e los e nfe rm os , enterramiento d e
los desechos hum anos , Iransmisió n zoo nÓlica
)' uso de pi amas c ur a ti va~.
En el mundo grecorro mano preva leció la higie ne aristocrática
y la salud ocu pacio na l, hacie nd o é nfaSiS e n el
conoci mie ntO d e eSlilos de vida salu dable , la
sep aración emre la med icina y la re ligión , los
avances lec nológicos en la co nstrucción de sisle mas de acuedu clO , alcan ta rillad o , hos pitales
y barios p úblicos. I
Fue durante e l Re naci mie nlO (siglos XV I y
XVII) qu e se in icia e n Inglaterra e l análiSiS eslad ístico d e la prod ucción y la pohlació n , con
los trabajos d e Jo hn Graum )' ~ illiam Pe u y. El
rralad o de Jo hn Graunt (año 1662) dá inicio a
la eSladísllca co mo la cie ncia de los núm e ros y
se e mp ieza el uso de registra r los eve m os ocurridos como matrimonios, nac im ie ntos, muer-
les y mo rhil idad , necesa rios e n el estud io d e
una comunidad.!'
Fue Pe u y q uie n pro pu so la "arilln ética
po Htica" como iosumo para e l eSlud io d e la
po blaC ió n , edu cació n, enfe rm edad es )' produ cció n econó mica. E~ t e té rm ino fue acogido
arios má.. larde po r los eSludiosos el e la población )' luego co nSlitu)'ero n e l cue rpo teórico
de cie ncias y d iscipl inas, hoy conocid as como
la eSlad íSlica , la de mografía y la ep ide miología, e mre Olras.
Po r e l siglo XIX, s urge e n lnglalcrra la Ley
de los Pobres Isabe lin a, base d el desa rro llo social que bu scada la pro teCCión de la po blación
trabajad o ra, p ara cont ra rres tar la Revolu ció n
Indu Slria l Inglesa . Edwi n Chadw ick d efin iÓ la
po breza y la e nfe rm ed ad co mo caras de un a
misma mo ned a y pro mo vió la aprob ación d e
la Le)' de la Sa lud Pública e n 1848 y e n 1872
131
ERRNVPHGLFRVRUJ
I
1 011
J
J
• urgió Otra le)' q ue bu scaba la purificació n d el
agua, alca ntarillad os con aguas corrientes_
ca lles y mercad os limpios, vivie nd as salud ables, recolecc ió n d e basuras e inspecció n de
alim enl oS, PI
Esta confusión e lltre sa nidad , higie ne, medjci na social, medic in a preve ntiva hace co mplejo la d efin ició n de salud pú blica y en -¡ 973,
la O rganización Mundi al de la Sa lud (OMS)
pOSluló q ue la sa lud p ública: "es el CO l/JUII to de disciplinas que tra t a d e l os prolJlem as
con cernientes a l a sa llld o enferm edad es d e
IIna p o blación, el e . ~ tado
satllta rlo d e la co IIwlI (dad, (os ser v(e/os y dlsp osfll vos m éd icos
JI socl osanflarlos, l a p(a l/ if(cac(lm , a~/ ntl/.
(s­
trac /lm )' gestló II d e l os ser vici os de «¡llId", '1
es deci r, eS le o rga nism o mundial co nsideró a
la sa lud p ública como la un ió n d e varias lécnicas, procesos )' leorlas, do nde la de mograffa
apo rla e l análisis estad íslico d e las po blaciOnes )' la ca racte rización social, eco 'ló mica )'
geográfica de sus habitantes _
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OR IG E 'I/ DE U. DDIOGRAH\
La palabra de mografía aparece me ncio 'l ada
e n 1855 , por Achille Guillard e n su lib ro Él em el/ts d e sta t/st/qll e hum a l tU!, 0 11 d ém ogr a p ble co mpa r ée , pe ro su bases cie ntíficas se
establec ie ro n co n trabajos ind epe nd ie lHes d e
los ingleses Jo hn GraulH, Edmund Halley )'
Tho m as Mahhu s, el ale mán Pe te r Süssmilch, el
ho landés Wille m Kersse boom , e l francés AnlOine Deparcie ux y e l sueco Per Warge nlin , cuando habl aban d e la aritntética "po lítica " (para
ese e nlo nces era el eS ludio de las po blacio nes
hum an as), p ara co mpre nde r e le melHos cuanti ficab les que rigen la composició n ), la evolució n de un a pOblació n"1 ahora se habla de la
din ámica de mográfica.
Por de mografía se e ntiende la cie ncia q ue
tiene po r objelo e l estudio del volum e n , estruClura )' desarro llo de las po blaCio nes hum anas,
desde un punt o de vista cuantitativo. I( 1En eSla
defin ic ió n se o bserva su inte rés po r las poblacio nes hum anas, al m irar el número de e feclivos q ue la compo ne n , los g rupos y subgrupos
en qu e se dislribuye, las condiciones que pos ibilitan su confo rm ació n, la ubica n e n un espacio y tiempo de lerminado )' los compo ne ntes
demográfi cos que o riginan la d inámica pobla-
cio nal, ~ es deci r, " e~
el estudio científico de la
po blació n".I>1
Para Murphy ( 19RI ) es e l estud io de l tama ño , la composición , la d islribución , la de nsid ad , e l crecimie nto y OLras ca rac lerísllcas
socioeco nó m icas de la po bl ación , a. í como
de las causas y consecue ncias de lo. cambiOS
expe rimentados po r dichos faclo res. La info rm ació n q ue p ro po rcio nan los d atos d em ográ llcos es un req uisitO previo casi o bligalo rio
e n cualqu ie r medición e n salud , "' pu esto qu e
dice sí se evid e ncia n cambios e n un a po blació n despu és d e una inte rve nció n, pe ro si n
inte ntar s implin ca r la realidad a travé de la
me d ició n, sino que p roporcion a los e le m enlOS pa ra compre nd er Su com p lejid ad .
En e l cam po d e la d e mografía exiS le n discip lin as cu ant ilalivas )' cualitalivas ; la d e mo grafía cuantita liva o de mografía d esc ripliva ,
es aqu e ll a q ue a p arti r d e técn icas y eSlad íslicas d e m ográfi cas d escribe las p o blaCio nes
hum an as , e n es peci al aqu e llos fe nó me nos
qu e pu ede n innuir e n e l núm e ro de h abi Lanl es de un te rrito ri o: mo rtalid ad , fec und id ad
y m igracio nes ; la d e mograffa cualitativa o
de m ografía expli ca liva, e ~ ludia las caracl eríslicas, cu alid ad es y a tribu lOS de la po blació n
co n especia l é n fas is e n los fac lo res qu e o rigina ro n aqu e llos, analiza las ca usas y co nsecue n cias d e los d ife re nles co mpo rlam ie ntos
d e mog ráncos_ '
El análisis de mográfi co es la parle de la
de mografía que lie ne po r o bje to contro lar e l
efeclo d el volume n )' d e la eS truClura sobre los
fe nó me nos de mográficos, id e m ifi car los efeclOS de cad a fenó me no d e mográfico, estudiar
las re lacio nes e ntre los fe nó me nos d emográficos y la situ ació n de la po blaCió n en d is tinto .
mo me nto ,1 '1 En conclus ió n , la d escripció n
de mográfica incl uye las léc nicas p ara med ir las
caracterísLicas y los ca mbios e n e l estad o d e
la població n ; e l a nálisis d em ográfico Inclu )'e
lécn icas para analizar las re laciones e ntre los
faclO res de lennin 3m es de l estad o y los ca mbios d e la población .
La po blació n , o b jeto d e estud io de la d emografía )' la sa lud p ública, se pu ede e nle nd er
como el co njunto de p e rso nas q ue compo ne n
un puehlo O nación , hah itantes de cie rtO lerril orio, o lllt co njunto d e IndIvidu os, COIl Stltuldo d e f o rm a est a ble, I/gad o p o r vEr/ cutos
d e r eproducci6n e Identificado por ca.r aet efr
132
ERRNVPHGLFRVRUJ
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r lst/ca s t errito r Ia l es, p o /Ft/cas, j ll rfdlca.s, ,!ttl l C~/S
o r eligiosas" . • ,
na po hlac ió n tie nd e a pe rpe tu arse l' a
pe rm a necer e n e l tie m po , pe ro e llo no sig nifica que sea e te rn a; las po blacio nes se fo rm an y
se exting ue n c ua ndo la natalid ad es insuficiente para co mpe nsar la mo rt alid ad , o p o rque
po blac io nes disLimas se fu sio na n e mre sí.!·'
A pa rtir de la d efin ició n de po blación p ue d e
d educirse un a d eflnlció n d e la d e mografía, la
cu al esrudlaría aqu e llos IHocesos q ue d e te rm ina n la fo rm ació n, la conse rvación )' la d esaparición de las po blaciones ; tales procesos so n :
fec undid ad , mo rtalid ad y movilidad ; la va ried ad d e co mbin acio nes d e estos fe nó me nos,
inte rd epend ientes entre sí, de termin a la ve lo-
cid ad d e las mod ificacio nes de la p o blació n,
ta nto e n sus d im e nsio nes num é ricas co mo e n
SU es tructu ra. ' I
Es la d e mografía una cie ncia observac io nal
q ue con mé to d os pro pios estudia las po blac io nes hum anas y los eventOS que le oc urre n e n
e l tie mpo y e n el espacio; dichos eve ntos liene n ca racte rísticas bio lógica. (na talid ad , mo rtalidad) )' sOcia les (m igración y mo ,'imie nt os
te rritori ales), d e te rmin ad os p o r fe nó me nos
econó micos, sociales l' ambientales, po r e llo
se e nca rga d e m ira r su estado y su movimie nto
a través d e la c uantificaCió n d e los evenlOS y
la explicación d e s us ca usas y consecue ncias.
La o bser vaCió n d e mográflca hace a los
d a tos d e mográ llcos, m ale ri a prima de la investigació n ; no hace o bse rvaCió n d irecta e n
labo ralo rio ni la mpoco aplica la experime ntación a las caracte rísticas n i a las p erso nas que
co nfo rm a n una po blació n, es d ecir, estudia
las carac te rfs licas individu ales, p a rtic ulares y
gene rales d e una po blació n )' los d e le rminanles d e eSIOS comportamie n tos, a partir d e los
d atos d e m ográllcos, co nsignad os e n fu e m es
co mo ce nsos , estadísticas \'hales }' encues tas
d e mográficas. '"
ESTADO DE U
PORL\CJÓN
La d e m ografía es el eSlUdio eSlad ísl;cO d e las
po blac io nes hum an as, " e n prin ci pio se preoc upa po r co noce r e l tama ño , volum e n o dime nsión , que no es Otra cosa qu e e l n ú m e ro
d e los individuos qu e la compo ne n, c ualq uiera sea n las caracte rísticas q ue los d isting ue n ; y
"1,
J,
I
I
po r conocer la co mpo, ició n o s uhpo blacio nes
con d ife re nles ca racte rísticas d e los individuos
d e la po blaCió n ; o sea clases o eS lralOs o ca tegorías q ue exiSle n e n su i.lIe rior.
La estruclU ra d e una po blación es la compos ició n segú n d ife re m es rangos, po r ed ad y
sexo , por se r las carac le rlsli cas hásicas d e la
po blac ió n , pe ro la mbié n se pued e mirar la
composición según : eSla d o civil , loca lizaCió n ,
g rad o d e escola rid ad , lu gar d e res ide ncia ,
entre Otros.
1111
La
eS tru CLura
po r edad en un
mo me m o d ad o , es la agregación d e COho rtes
nacid as e n d ife re ntes a.tos y la pirám id e po blaclo nal , mueStra los d ife re ntes grupos sobrevivie ntes d e cad a coho rte l' d e cad a sexo . I
Po r ejemplo, segú n el Censo de Po blaCión
l' Vivie nda d e Med ellín , aj ustad o al 30 d e jun io
d e 2005, ' '" la po hlación asce ndiÓ a 2 '2 19 .86 1
habitantes (tam año), d e los c uales e l 46,64 %
(988 . 32) pe rte necla n al sexo masculino y e l
53,36% ( 1' 130.848) al fe me nino (composició n) . La eSlru ClUra po r ed ad pasó d e un a fo rma p iram id al e n e l ce nso d e 1964 a un a d e fo rma tipO to ne l e n e l aiio 2005, lo que muestra
los cambios e n la fecund id ad l' la mo n alldad
e n eS tOS 40 a.ios, (I.gura 11-1) .
En e l a ño 20 05, la dislrlbucló n po rce nlU al
po r ed ad e n e l sexo m asculino m OStró un a mayor pa rtic ipación d el gru po d e l Oa '1 alios
(9 ,80 %) mie nl ras e n la po bl ación fe me n ina ,
e l grupo d e m ayo r po rcentaje fu e el d e 20 a
24 a rios (8 ,72 %) ; a pa rtir d e es tos g rupos, la
po blació n se re duce p aula tina me m e e n ambos sexos , d icha redUCCió n es más m arcad a e n
los grupos d e 30 a 3 4 a.ios ; los me no res d e
un a.io re prese ntan e l 1,64% d e la ci ud ad y
los me no res de ci nco a.ios ascie nde n a 7,4 8 %,
mie nlras los adultos mal'o res d e 65 arios son
e l 7,34% l' la po blaCió n d e 15 a 59 alios fue el
64 ,75 % ( lIgr~
1 1-1) .
Tambié n , se preocupa po r conoce r la ubicaciÓn física o d istribu ción geográfi ca d e esa
po blaC ió n , busca e nCOlllra r un pa tró ., d e ocurre ncia d e un e ,'c nto co n relaCió n a la geografía , pu esto qu e cie rtas ca rac te rísticas sociales
tie nde n a concelllrar a d ife re ntes grupos e n
cierlas á reas esp ecíficas.
En Colo mbia e n e l a,to 2005, el índice d e
e n vejecimie lllo d el país fu e d e 20,5 adultos
mayor po r cad a 100 jóve nes me no res d e 15
alios y se a um e nta haSla 29 ,4 e n Cald as, seguid o d e Q ulnd (o 27,4 y noyacá 27; esto evid e n-
13 3
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Modificado de: DANE Censos d e Po blació n y Vivienda 1964 y 2005. Cálculos de la investigadora.
Figura 11-1. Medellín: estructura de la población por edad y sexo, aí'los 1964 y 2005.
cia un a eStru Ctura pobl acional e nvejecid a; los
de partam e ntos que prese ntaro n me nor grado
de envejecim ie nto en sus eStru Cturas fu eron
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Am azo nas 7,R, Guai nía 8,4 )' Vichad a 9,5 qu e
m uestra lo re jU\'e necid a qu e . e e ncue ntra Su
población al te ner mu cha pob lació n ad o les·
ce nte ("~ur.1
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17.S a 2
23.2 3 2
Modificado de: DAN E Censo de Población y Vivie nda
2005. Cálculos de la investigadora.
Figura 11-2. Colombia: índice
de envejecimie nto aí'lo 2005.
El co ncepto pob lació n es in se p arab le d e l
espacio geográfl co , tanlO los indh'id uos como
los hechos de mográfl cos se loca lizan espacial.
mente y responden a transform acio nes econÓ
mi cas (inve rsio nes) , sociopolfticas (redistribu·
ció n, se rvicios) , cult urales (redes familiares) y
geográflcas (clim a. medio ambie nte , recursos,
e tc.). En términos de mográflcos, la distribu ·
ció n esp aciat respo nde al creci m ie n to natural
de la po blació n , desplazamie ntos migrato rios
y red e fln icio nes adm inis trativas . •
La d iStrihució n de la pohl ación d e ntro d e
u n te rrito rio de pe nde d e facto res h istóricos,
carac terísticas prese ntes de la pobl ació n y e l
desarro llo socioeco nó mico; lo, prim e ros ha·
bitant es d e la tierra escogía n sus te rrito rios
po r las co ndicio nes cl im áticas, geo lógicas y d e
alime n tos. las socied ades de hoy son sede n·
tarias; la agricul tura pe rmitió e l surgi mie n to
de las prim e ras ci ud ades po r la habilidad para
produci r alim e m os localm ente , pe ro e l creo
cimie nto a grand es me tró po lis, es mo ti,·o d e
preocupación para los gobe rnante. po r las d e·
ma nd as de . e rvicios q ue e llo implica.l "
Es ta e tap a de urbanización co incide co n la
prime ra fase de la salud pública. pro p uesta po r
Jo hn AShto n,l' l do nde se produce u na ruptu ra
de l hábitO rural )' un masivo desplazam ie nto
de las poblaciones del campo a la ciudad , muo
chas vece. en co ndiciones de haci naOliento y
de miseria, que pe rm iten la pro liferació n d e
e nfe rm ed ades infecciosas po r falta d e higiene,
de . e rvicios públicos y d e viviendas saludahles.
134
ERRNVPHGLFRVRUJ
4
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Po r urhano, se e miend e los ase nramie nl os
o loca lid ades d e fin id os ase po r los o rganismos nacio nales )' urbanización , es e l proceso
de transició n desde un a soc ied ad rural hac ia
un a sociedad más conce mrad a e n ciud ad es_ -1
egú n el Fo ndo de Po blaciÓn de las Naciones
Unidas (U FPA) e n el 2008, po r prim era vez
e n la hiSloria de la hum anid ad , la milad de la
po blación de l pl an e la (3 .300 millo nes) vive e n
ciud ad es y segu irá aum e m and o , para e l 203 0
habrá alcanzado los 4.900 millo nes.' ''1
En Colombia, a fina les de l siglo XIX, el diselio de los ase nlamie m os urbanos facililó e l movimie nlO de un gran núm e ro de individuos e n
la ciudad . El creci mienlo de las ciud ades se presenlaba co mo necesa rio para lograr el ,'ínculo
con la corrie nte mUI\dial; lO urhano ab sorhiÓ la
indu stria y creó un enorm e sector de se rvicios
e n el que especializó , mlenlras la prov incia deb iÓ redohlar sus esfu e ....lOs para respo nde r a los
100ereses de las urhe. , en eSle proceso desempe lió un p ape l impo rlante e l transpo rle nu vlal
y los nuevos siSlemas d e Iransporle ",'1
En principio , las zonas urbanas o frece n
co nd icio nes más favo rables: me jo res servicios
de salud , se rvicios de ale nció n don\iciliari a e
inslalaclones recrea lh'as, así como mayor acceso a la info rm ació n, a las nuevas lecno logías y
favo rece n la creación de asociacio nes de se rvicio comun ita rio de apo)'o a los enfe rm os y los
débiles, pe ro e n la mayoría de la. ciudades de l
mundo e n d esarro llo, esas posibles ve m ajas
qu e dan anuladas po r la po breza y las reS lrleciones físicas o inStitu cionales.
l.,
En salud p ú blica, la dis tribución geogránca de las poblacio nes se e mplea para e l eSludio d e las e nfe rm ed ad es y de la mo rtalidad ,
co mo una aproxim ación básica d e sus posibl es causas. Tradicionalme nl e los eventOs se
regislraban como agregados de grandes áreas
geográficas qu e imped ía e l e. lud io d e casos
de e nferm ed ad , d o nde no coi ncidía su lamalio con I a.~ unid ad es espaciales prevla me nle
codifi cadas .! '·1
En los úllim os años se ha visto un illle rés
crecie Ole e n los slsle mas d e info rm ació n geográfica (S IG) co mo he rramie nta para fo rtalecer
las capacidad es d e a n á li sl~ , geslió n, mo nimreo
y 10 m3 de deCiSio nes e n sa lud pública. Es una
fo rm a de comunica r resuh ados d e procesos inves tigati vos, dond e se evidencia la conce ntración d e fe nó me nos y necesidad es de mejo ra-
"1,
J,
I
I
miento de la sa lud coo\unilari a y sirve en la defin ició n d e po l11icas y programas p úblicos. " 1
DI'A~JC.\
P08L\CIO:>iAI.
Po r dinámica po blacio ll al se e m ie nde el cambio de los compo ne nles de mográficos (fecundid ad , mo rlalid ad y migraciÓn) y sus co nsecuencias sobre el lamaño y co m posición d e
e lla. "1 El análisis d e l movimie nto de la població n y la compre nsió n de sus meca nismos es
lo qu e le d i a la de mografía un cuerpo melOdo lógico específi co y es e l eS lUd lo d e es te
movimie nlo, lo que le permlle describ ir el eslado d e la po blación, tan 10 por Su aum e m o O
disminuciÓn co mo po r las d lfere llles va riacinnes e n su composició n .
l.a prime ra ca racleríSlica ele la dinámica de
la po blación es Su capacid ad d e crecer O d ecrece r a cierta ve locidad,I'"1 por esta ra zón , cuan-
do se analiza e l crecim ie nlO d e un a po blación
e n un período de lerm lnad o y e l papel qu e
dese mpe ñan los co mpo ne m es d emográficos,
po r lo ge ne ral se ill leia con la d esagregación
de cad a un o d e e llos; la lasa de crecimie nlO
10 lal se d esco mpo ne e n crecl mie nlO Ilalural
o vege talivo (dife re ncia e nlre nacim ic m os y
de fun cio nes) más el crecimie m o social o salelo migralo rio (dife re ncia e nlre inm igrantes y
e migrames) . '·'1
La manera d e mOSlr3r la imerre lacló n e n
los Ires compo ne m es de mográficos y el creci mientO O disminució n d e una po hlació n, es
mediame la ecuació n co mpe nsado ra como un
funcionamie nto s iSlé mico :I' ''1
p = p , + ( .\-D)+(I-E)
Do nde:
1' 1' •
-
0=
1=
E=
Po blació n al fi nal d el p eríodo.
Po blació n al ini cio d el pe ríod o.
úm e ro de nacimie m os duranle e l períod o.
Núm ero de de fun ciones du ranle el períod o .
Núm ero de inm igrames duranle el períod o.
N útu ero de emigrantes durante el perío-
do .
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'\.lort3 li<l3<1
En de mograf(a, e l co ncep to d e morralidad se
e mplea pa .....1 exp resar la acción de la mue rte
sobre los integrantes d e un a pOblació n ,l"l Algun as d e Sus ca racle rís ticas lie ne n qu e ve r co n
el riesgo al que se está expu es to durant e to da
la vid a y significa la salid a de ese individu o d e
la po bl ación ; sus d ete rm inantes pu ede n ser
b iológicos y sociales, )' no se pu ede evitar pe ro
si se pued e pospo ner con medid as d e sa lud
I'ública,
La disminu ció n de la mo rtalid ad en Améri ca Latina se inició a princip ios de l siglo XX,
cuando la salud p úb lica es taba e n s u segund a
fase .!'1 En los al\Os 30 las lasas de mo rtalid ad
estaban po r debajo de 16 mu e rt es po r 1000
h ahit antes e n Argelll ina, Cuh a, Panamá y ru guay, e n e l resto de los países oscilaba n d e 20 a
30 )' a fin ales d e l siglo hajaro n a 6 m uertes po r
mil habit antes, con exce pció n de liail í q ue registró un índice po r e ncima d e l O de fun cio ne
po r mil hahitallles, l"l
Algunas de las ca usas d e esta d isminució n,
pu ede n ser : la tecno logía desarro ll ada p ara
preve nir y tratar las enfe rm ed ades infecciosas
y paras itarias que aume ntaban la mor talid ad
in fa ntil ; los program as de errad icació n de la
mala ri a disminu)'ero n l a.~ mu ertes po r pa ludis mo ; el uso de alllihió ticOs redu jo la mortalid ad po r tube rculosis, la ne um o n ía y la influ e nza ; las vacunas redu jero n las mu ertes p or
saram p ión , d ift e ria, té tanos y fiebre tifoidea;
la intro ducció n y di fusió n de los serviciOs d e
salud p ública y las nu evas med idas para la preve nció n d e la e nfermed ad y e l tratamiento d e
las e nfe rm ed ad es transmisi bles, según Edu ardo Arriaga ( 19 70) , los p rogramas de sa lud pública ya no de pe nde n de la eco no mía sino e n
gran medid a de la tecno logía y loS esfuerzos
de los países pa ra su d is minu ció n ,I'"
l a mo rtalid ad , acción d e la mu e rte sobre
un a p obl ac ió n , es un ind ica do r ind ireCto de
las co nd icion es de salud d e un a po blación :
utilizació n d e los se rvicios de sa lud , ava nces
tecno lógicos, n h'e le educa tivos, urbanismo
planificado , pres tac ió n de los se rvicios d e salud , d esa rro llo de la regió n , d ese lll pe iío de
los d ife re ntes sec to res j ' d e las e n fe rm ed ades
q ue padece )' po r las cuales es tá murie ndo ;
p o r eso s us nive les , te nde ncias, d ife re nclas
y ca usas con stitu )'e n e le me lllos básicos d e la
plani ficació n de la sa lud ,
Se co nside ran fac to res de riesgo d e mu e rte a aque llos cond icio nantes socioeco nó micos
y b iológicos q ue hace n que e n un mo mento
de te rmin ado los p rocesos mó rb id os ge nere n
una si tu ació n de e n fe rlll edad tal, qu e te nga n
como res ult ado un d e te rio ro irre parable de la
sa lud O incl uso la mue rt e; e n este se ntido se
hace necesario supe rar la visión d e '-pob lació n
exp uesta al riesgo" ya q ue no se trata de e nco ntrar un a tasa o un a pro babilid ad de Ill o rir
o de e nfe rm ar, sino de recorre r una cade na
causal e n la cual los p rocesos mó rbidos qu e
configuran un pe rfil ep id elllio lógico d ete rminen las ca racterísticas particulares de mo rtalid ad de la po biación; es e l indicador adec uadO
para ide m ifica r los problemas más trascende ntales j ' los ca mbios a través de l tiem po_ ",t
l os aum e lllos d e la espe ranza d e vid a
registrados e n la prim e ra mitad de l siglo XX
fu ero n e l res ultad o de un rápido desce nso de
las tasa, de mo rtalidad , e n p artic ular de la infantil y de las ocaS io nadas po r e n fe rm ed ad es
in fecciosas e n la in fa ncia y e n la pr ime ra e tapa
de la edad adulta, I-'1 El acce, o a vivie ndas salud ahles, servicios de sanea mie nto, educació n
de mejor calidad , te nd e ncia a fo rm ar fa mil ias
más redu cidas, increme nto de los ingresos y
adopció n de med idas d e salud p ública , como
la inmun i?.3ciÓn cont ra diversas e n fe rm edad es
infecciosas, co ntribuye ro n a la polarizació n
e pid em io lógica, l'< '
Se d ebe te ne r e n cue nta q u e una tasa bru ta d e mo rtalid ad (re lació n e ntre núm e ro d e
d efunCio nes y po blaCió n e n riesgo) es só lo
un ind icador d e co mo se da ésta e n la pohlació n, pe ro la mo rtalid ad es e l resultado d e
líneas de ,'id a p articulares . q ue asu me n un
sig ni fica do es táticO , no di n ám iCO )'a qu e so lo
exp resa n un res ultad o peculi ar d e l p roceso
sa lud-e n fe rm ed ad , p ero no es tán unid os a
é l, e n Otras palabras , la mu e rt e co mo hecho
bio lógico j ' sus índices de oc urre ncia , ime resa n para el co nocimie ntO sociode mográ fi co
no po r lo qu e so n, sino p o r lo q ue fu e ro n :
la ex presión de un a d esig ua ld ad social. Es ta
fo rm a de co nceb ir la mo rt alid ad es din ámica
e h is tórica, depe nd e de có mo la po blaCió n
estru ctura sus op cio nes e n sa lud de acue rdo
a sus co ndicio nes d e vid a, l"
Se estim a q ue e n e l mund o murie ro n 56
millo nes de I,e rsonas e n e l año 2006 , e qu ivale ntes a una tasa de 8 ,6 po r mil, co n dife re n-
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cias significativas en tre lo .. países, mientras en
tanto la m uerte como e l nacim ie nto so n fe nó-
Kuwait se registró un a Lasa de mo rtalidad d e 3
po r mil habilam es ( %o ) , e n Estados Unid os fue
8 ,2 %0 ' ''1 y para la misma é poca, Am é rica Latina
registró un a tasa bruta d e mo rt alidad d e 6 ,0 %0
y Colo mb ia d e 5,5%0;1"'1 se prevé un aum e n to
e n las tasas d e m o rtalidad de todo e l mundo ,
co mo consec ue ncia d e l e lwe jecimie ntn de la
po blació n , ubicá ndose e n 8 ,3 %0 e n e l 2 0 25 y
e n 10%0 e n e l 20 5 0 y Co lo mbia pasará d e un a
tasa de 5 ,6 %0 en e l quinque nio 2000-200 5 al
6 ,9 %0 e n el 202 0-2 0 25 ya 9, 0 %0 e n 2045 -2 0 50
menos
( fr~u"
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n a lura
l es
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qu e en cie rta m anera esca·
pan al co ntro l de l ho mbre; aunque esté más
e n sus man os el influir sobre e l nac imie ntO, ya
qu e el inicio se dá con un aCtO libre y racional,
qu e facilita )' favo rece e l instinto d e s upe rvive ncia y co nse rvación d e la ra2.3 h UIl\ ana ; . !
La
re prod ucció n hum ana es un proceso que pu ede conside rarse co mo la máxim a expresió n d e
la lu cha de los grupos humanos po r p erdurar
en el tie mpo .pl'
La e,'o lu ció n d e la ,'id a hum an a se pu ed e
conside rar d esd e dos d ime nsio nes: la bio lógica y la social; e n su afán po r pe rdu ra r e n el
tiempo , subsis tir y no d esaparece r, los grupos
h um anos se re produ ce n cotidianame nte para
mante ne r la sobrevive ncia y pro lo ngar la vida ,
)' se rep ro du ce n in te rge neracio nal co n e l nacimie nto d e nu evos individuos que ree mp lazan
a los qu e va n falleciendo , para qu e no extinga
la espec ie en e1 tie mpo .l'KI En este proceso reprodU CtivO incide n direc tame n le , el tie mpo y
e l espacio e n que se d esenvu e lve n los grup os
humanos, pe ro decis io n es indi vidu ales y colectivas puede n po ner en p elig ro la sobre,'ive ncia d e l grupo . ,.,
De acue rd o a ac io nes Unidas, tales d ecisio nes pasadas y p rese ntes, ),a e vide ncian una
tran sició n con la red UCCió n de Jos nive les de
fec undid ad e n las regio nes de l mundo e n v{as
!<
La fu e nte de d atos para e l análisis de es te
co mpo ne nte, so n las es tad ís ticas vitales a través de los registros de las d e funciones ocurridas e ll un lugar y e n un tiempo de te rminad o ,
y pe rmite desagregar e l anális is d e mográfico
po r ed ad , sexo, ca usa de la mu e rte , lugar de la
de fun ció n )' o tras ca racte rlSticas. Los pro blemas más comunes de estos datos d e mográficos, son : el subregistrO, la m ala clasificaCió n
de las causas y la de llcien te info rm ació n de
algu na. c a,. ~c t e r ís t icas
soc iales, com o edu cación, ocupación )' allliación a La segurid ad social, entre Otros .
I'ecu lldidad
El m ante nim ie nto en la tie rra d e la vid a humana está ligad o a los procesos de re pro ducció n ;
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Modificado d9: Uniled Nations. World Po pulalion PlospeCls: The 2008 R9vision (2009). Cálculos d9 la investigado ra.
Fig ura 11-3. Mundo, América Latina y el Caribe, y Colombia:
tasa bruta de mortalidad (por mil habilanles) años 1950-2050.
137
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de desarrollo, cUl'a tasa glohal de fecundidad
pasó de 4,92 hijos por mujer en e l quinque·
nio 1950·1955 a 2,56 hijos por mujer en 2005·
2010 l' el grado de reemplazo se bajará para
e l período 2045·2050. Para América latina l'
el Caribe el comportamiento de la fecundidad
ha registrado un mayor descenso al pasar de
5,85 hijos por mujer en e l periodo 1950·1955
a 2.09 en el período 2005·2010 l' para e l quin.
quenio habrá pasado el grado de reemplazo .
Co lombia pasará de 6,76 hijos por m ujer entre
1950·1955 a 2,4 5 en 2005·2010 y pasará el gra.
do de reemp lazo en los all0S 2025·2030 hasta
ubicarse en e l grado de la región con 1,85 hi·
jos por m u jer e n el 2045·2050 (fr¡.:ur" I 1. I l .1,"1
Para elllnal del siglo X'X, la fecundidad en
e l mundo bajó su comporlamiento, para le lo al
ingreso de la sa lud pública en su tercera fase ,
después de la disminución de la mOrLalidad
con medidas terapéuticas, PI dándose un cam·
bio demográllco sin I,recedentes en la hiStoria
de la humanidad , disminul'éndose el número
de nacimientos pero aumentándose el núme·
ro de personas mal'ores, que demandan más
servicios de salud)' que la oferta asistencial no
alcanza a cubrir.
Junto a los avances en salud , también
exis ten Otras causas de esta disminución :
-'",•=
acceso a la p lanillcación familiar, desarrollo
económico de los pueblos , aumen to de la uro
banización, emp leos más compe titivos para
hombres)' mujeres , viviendas más pequerias ,
educación de la mujer, polfticas guberna.
men tales para detener el crecimiento pob la·
ciona l y la húsqueda de mejores condiciones
de vida afectan las aspiraciones de tener muo
chos hijos . ",.,
la s transformaciones soc iales y econÓmi·
ca. que han tenido lugar e l\ América I.atina
durante los alios 60 )' 70 han dejado la huella
en el perfi l demográfico de los países.I'" I.a
expansión de la economía ha permitido e l au·
mento en los ingresos¡ lo. avances médicos,
el mejoramiento en el estado nUlricional, un
mayor acceso a la atención en salud y a la edu·
cación han influenciado e l comportamiento
demográfico y acelerado el proceso de urha·
nización, lo que contribuye a mejorar la salud ,
pro longar la vida, modificar valores, creencias
y comportamientOs referidos a la vida familiar
y al número deseado de hijos. "1
Aunque Su descenso tu vO lugar en las zo·
nas urbanas, con mujeres más educadas y de
mayores ingresos, hoy se observa un compor·
tamiento similar en las mujeres rurales , de bao
jos ingresos y con bajo grado de educación . '1
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Modificado de: Unijed Nations. World Population Plospects: The 2008 Revision (2009). Cálculos de la investigadora.
Figura 11·4. Mundo, América Latina y el Caribe , y Colombia :
tasa global de fecundidad (hijos por mujer) años 1950·2050.
138
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La edu cació n afecla la fecundidad , e l núm ero
de hijos e n el ciclo reproductivo y el uso de
anticonceptivos mode rnos )' eficienles, considerado co mo la variable que mayor peso decisivo ha le nldo e n el desce nso de la fecundidad
e n la región. l'
Las consecue ncias de la disminución e n
el núm e ro pro medio de hijos por muje r en la
elapa reproducliva d e su exiSlencia, afecla el
creci mie nlO de las poblaciones y van llega ndo
a la edad de procreación coho rles d e muje res
que so n produ clO de me nores lasas d e fecundidad en el pasado, l" luego , el conlrol de la
fec undidad a través de mé lodos antiConceplivos, la capacidad de decidir el número yespaciamienlO de los h ijos so n logros importallles
a parlir de la década d e 1960. 1' .1
n aspeClO imporlanle de la transición de
la fecundidad (e ntendida como el paso de un
régimen de fecundidad a uno de co ntrOl deliberado) es que las parejas adoplan nu evos
valores )' aClitudes hacia la crian?.;} ye llamar'io
de la familia , los cuales se refleja n en cambios
de comporlamiento y generan un palrón reprod uCli\"o d Irerente .l'
De los países de América I.alina, Cuba y
Trinidad y Tohago han sohrepasado e l grado
de reemplazo, )' Brasil, Mé"ico y Colomhia podrían eSlar ce rca de alcanzar In, debido a que
lenían lasas globales de fecundidad (TGF) por
debajo de 3 hijos por mujer enlre 1995-2000
y siguen en desce nso. Las ca usas de dicho
fe nó meno difie ren de las que gobernaron la
lransición de la fecundidad)' aparecen nu evos
delerminanles, co mo la alla movilidad residencia.1 y laboral, mode rnos siste mas de pensiones, proceso de individualizació n o alomización asociados al fe minismo y relevancia de
los valores e ideologías del po. lmod ernismo
oriemados hacia uno mismo y compromelidos
con una lógica d e l aquí y ahora. I"1
Igual qu e la morlalidad , la fu e nle de dalOS para el an álisis de es le componenle so n
las estadísticas vitales a lravés d e los regislros
de nacido \'ivo e n un lugar y e n un liempo
delerminado, )' permite desagrega r el análisis
demográfico por edad de la madre , ca raclerística s del nacido \'ivo )' aspeclos relacionado s
co n e l proceso; eSle dalO demográfico lan\bién eSlá influenciado por el s ubreglslro de
algunas caracleríSlicas y la mala ca lidad de la
información .
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M i~racjole,
E1lercer co mponenle d emográfico es el de la
migració n y la movilidad inlerna de s us habilanl es. La migració n eSlá referida al unive rso
de d es plazamie ntos co n Slallle s qu e se realizan hacia )' d esde diSlinlas áreas geográflcas,
co n la finalidad de d esarrollar actividades
tanto econÓlllicas como educativas , cultura-
les, sociales, elC. ·1 Cuando esto s desplazamie ntos o movi mie nlos le rritori ales implican
un camhio de localidad)' de residen cia hah itual , se habla de migración e n un imervalo
de liempo, pero eS las tran siciones espaciales,
lemporales y sociales, en muchas ocasiones,
no so n susce pl ihles de medició n d irec la y d eben se r inferidos a partir de otra fuenle d e
información. l'
Cuando las migraciones ~ tra.
pa
sa n
los Iímiles de un país, se habla d e migració n imernaCio nal, que puede se r pe rmanellle para los
qu e lrasladan defin ilivame nle Su lugar de reside ncia , lemporal para aquellos migranles por
un liempo detlnido y estacional para los que
se des plazan por lemporadas. Segú n la dislancia recorrida, la migración pued e se r corta ,
mediana o larga ; segú n la loma de la decis ión ,
puede ser volunlaria o pasiva; de acuerdo con
los límiles que cruce, puede se r interna, ituermunici pal , inlerregional. imernacional; y según el lipo y camidad de perso nas que involu-
cra la migración puede se r individual , familiar
o colectiva .
<(!t,
(¡" iS len diferenles formas de migració n:
asilados, es e l amparo que los países o es tados ofrecen a los perseguido s POlíl icos para
que la aUloridad no los pueda procesa r O
someler a prisiórl y queda prolegido por el
país eXlranjero que co ncede e l amparo ; refugiados , so n p e rso nas que se ven obligadas
a abandonar s u pafs d ebido a una agresión
e"lerna, ocupación, dominación e Xlranjera o
sucesos que alleran el orden público en una
parle o en lodo el país de origen, y desplazadOS ,I' pe rsonas qu e se h.t n ViSlO obligadas a emigrar, delllro del territorio nacional ,
ahandonar su localidad de reside ncia o s us
aClividades económicas habituales, porque
s u vida, imegridad física o libertad han sido
vulneradas o se e ncue ntran amenazadas,
de bido a la exiSlencia de cualquiera de los
siguienles situaciones, causadas por el hombre : conniclO armado imerno , dlSlurbios O
139
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dejen su lugar de origen con la. repercusiones
socia les que conlleva.' " El 60% de las migraciones mundiales reside en las regiones más
desarrolladas, Europa es el continente qu e
mayor cantidad d e migrantes tiene (56 millones), Asia (5 0 millones) )' Amé rica del orte
(4 1 millones); de cada 10 perso nas qu e viven
en las regiones más desarrollad as un a es un
.nigrante , mie ntras que de cada 60 personas
que viven en los países e n desarrOllO una lo es
(h¡:ura 11 -<;) _
En Amé rica La tina , hace 40 a.ios los migrantes represe ntaban el 0,7% de la población
tOtal de la región , en la última década la proporción ascendió a 2,5 %. lo que supone un
crecimiento medio anual supe rior al de la pohlación ,! "1 Ta.HO en la región co mo en Colo mhia , las tasas son negath'as y no se proyectó un
cambio en la tendencia, por lo menos has ta
mediados de este siglo ( h¡:ura II -S) .
En Colombia , tal )' co mo , e m enciona e n
todos los estudios de migració n, las fuenles
para el análi i de este componente son limitadas )' el grado de incertidumbre es alto, en
lo que hace referencia a los niveles y estructuras. Es sabido qu e la d inámica migratoria , está
afectada por aspectos económicos, pOlíticos,
cultu rales, que pueden tene r sus orígenes y
erectos tanlO a esca las macrosociales (decis iones de Estado) o mlcrosocia les (decisio nes d e
tensiones interiores, violencia generalizada ,
violaciones masivas ele derechos humanos u
Otras circunstancias emanadas de las situaciones aJ\leriores que puedan alterar o alteren
drás ticamente el orden público. 1" , .
No se consideran como migraciones los
desplazamientO turísticos, los viajes de negocios o de estudios, por su transi toriedad y no
implicación de reorgani7.aciÓn viral, y los cambios de residencia delllro del mismo municipio,
l)Or no suponer un cambio de elllorno polítiCOadn\inistrativo ni derivarse necesa.riam ente de
la illlerrupción de acth·idades previ3~ . I"
La migración es la variable de mográfica
más volátil y dificil de determinar. El número de pe rso nas, e l origen y destino de lo
ntigrantes, varían e n respu esta a eventOs )'
condiciones socia les, económicas y medioantbienta les,I..':·'1 pero no lodos los movimientos de perso nas a travé s de un territorio son
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migracio.\es, algunos se movilizan temporal o
definitivam e nte , por situaciones re lacionadas
con Su trabajo y miles de per
so
n3~ cambian de
residencia cada al\o .I"1
La migración es una búsqueda de equidad socia l y un huir de la pobreza , la mise ria
extrema , las situaciones de violencia civil , las
conrrOJ\laciones pOlítiCas y una bú squeda de
mejores condiciones de vida, es tas situaciones
son los causallles de que millones de personas
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Modificado da: United Nations_World Population Prospects: The 2008 Revision (2009). Cálculos de la investigadora.
Figura 11-5, Europa, América del Norte, América Latina y el Caribe, y Colombia:
tasa neta de migración (por mil habitantes), años 1995-2050.
140
ERRNVPHGLFRVRUJ
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tipO fa miliar o personal) , este ca rácte r de la
migració n dific ulta la previsió n de l co mpo rtamienlO tanto en su vo lum en como en SU estru ctura hacia fururo . 101
Segú n las tende ncias de la migración inte rnacional, Colombia hiStó rica me nte ha presentado saldo s ne tos migrato rios (SN iII) negativos
y se s upo ne qu e para el prim e r cuarto d e l siglo XX I no será nulo n i pOS itivO, no o bsta nte
las cond iciones que favo rece n la e migració n,
existe n y se están pro p iciando accio ne. que
tie nde n a cOntrarreStar este efecto , fre nando
la expulsió n de l país . ..
Este fe nó me no de mográfi co es complejo ,
puesLO qu e respo nde a ca usas mu )' diversas
y difíciles d e de terminar, e n espec ial algun as
so n ilega les o disfrazad as d e actividades tu dsticas, po r lo qu e los da lOS de mográficos para
cu antincar este compo ne nte so n d iffciles de
o bte ner, es pecialme nte e n e l caso de los países subd esarro llad os.
Segú n Weeks ( 1984),1" las principales
ca usas d e las migrac io nes puede n ser pOlíticas, culturales, socioeconó micas, famil iares,
guerras y d esaStres naturales ; las co nsec ue ncias pu ed e n ser d irectas e indirectas tanto e n
las áreas de e migració ,) como e n las d e inmigración )' e n ambos casos, sus e feclOs so n p ositivos y negati vos:
Par.!
t:lu~ar
eJt: t:lnigraci61l
Co ns titu ye n con sec ue ncias p ositivas : e l aliviO
d e algun o . pro bl e mas de supe rpobl ació n ; e l
logro d e un a mayor ho moge ne id ad cultural
o polltica (los más d esco nte nlOS so n los que
prim e ro e migran , se qu ed an SÓlo los más
co nfo rm es qu e sue le n es tar d e ac ue rdo co n
Su siluació n socioeconó m ica o p o lítica) ; la
d isminu ció n d e la presió n sobre los rec ursos;
la inversión d e las re mesas d e din e ro q ue e nvía n los e migrantes; la disminu ció n d e l d ese mpleo; e l a um e nLO d e la pro du ctivid ad y e l
aum e nt o d e la ve nta d e produ ctos e n o tros
lu ga res.
Co nstitu )'e n co nsecue ncias negativas: la
d esvlt alizació n ; e l e n ve jecimie nto de la población (po rqu e los qu e e mi gran su e le n se r
jóve nes) ; e l qu e la po blació n qu e que d a se
hace más tradi cio nalista, conservado ra , )' más
reacia a l cambio ; pé rd id as e n la in ve rsió n socia l que se ha hec ho e n la po blaC ió n e m igrante , re lacio nado con la edu cació n )' la sa lud ,
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e ntre Otros, ya qu e s ue le n irse las pe rso nas
más pro duc tivas y con mayo r afán d e supe ració n ; la disminu ció n e n el co nsum o )' desestabil izació n d e la familia , co n fo rm acio nes
fa mili ares d e grupos vulne rables (au se ncia
de p adres, d e madres, d e ambos)' prese nci a
de abu e los, tíos, o tro fa miliares u Otros no
fa m iliares).
Para el lUJ.:ar de iUlnigracitill
Constitu ye n con secue ncias l)ositivas : e l rej uve necimie nto d e la pohlació n ; la po blaCión
se hace más dispu esta a los ca mbios (sociales,
culturales, técn icos) ; apo rtes de cap ital y d e
mano d e o bra; apo rtes de nu eva.~
técnicas (innovació n lecnológica) ; llegan pe rso nas ),a preparadas sin qu e ha)'a te ,)id o que ilwe rt irse e n
su preparación ; a ume nta e l co nsumo.
Entre las consecue ncias negativas se tie ne:
desequilibrios e n la estru ctura po r edad y sexo
de la po hl ació n ; mayo r divers idad cultural, política, lingüística, religiosa, fo rm ánd ose grupos
comple ta me nle segregad os y margin ales ; pé rdida de la conciencia grem ia l de la clase lrabajad o ra, ya que los inm igrantes suele n aceptar
salariOS infe rio res a los d e la po blaCió n loca l;
mayores de mand as d e serviciOs as iste llciales
}' educa tivos ; aum enLan las impo rl aciones de
pro du ctos d e los lugares d e proced e ncia de
los inmigrantes ; re mesas de dine ro hacia los
lugares de proced e ncia de los inm igrant es;
disminució n de los sa larios en algunas ramas
o secto res po r la explo taciÓIl laho ral de los inmigrantes.
L.\
SALl ' O P¡'lBlICA y L\ OD10(,RAFlA
Como vemos , la sa lud p ública no ha sido clarameme id emificad a a través d e la h istoria ,
algunas d e sus fun ciOll es y activid ades las
comparte con Otras disciplinas, que tiene ll el
mismo o bje to de estudio , las po blacio ll es humanas, e ntre e llas la de mograffa .
l a dell niciÓ Il más co mple ta de sa lud pública fue dada e ll 19 13 po r tl ibbert WIll slo w
Hil! , directo r d el Instituto de Sa lud Pública d e
la ciud ad de Lo ndres, quie n se ñala: "La sallld
pública es la el ell cla )1 el arte d e Impedir l as
enferm ed a d es, prolong ar la v ida)' fom ell/a r
la sallld )' la eflcl e/l e/a m edla/lle el esfll erzo o rga/llzad o d e l a C()lIl1l11lda d para: a) el
14 1
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1011
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saneamiento del medio, b) el control de las
Il/fecclOlles trartsmislbles, e) la educación
dI! los Indi viduos en higlelle per.mnal, d) la
organización de los servicios m édicos y de
el/fermeria para el diagnÓstico precoz )' el
IraUII7Ilento prevertlivo de las ellfermedades,
e) el desarrollo de urt mecanismo social qlle
asegure a cada UrtO /111 rtlvel de vida adeclla·
do para la eOllservaclÓIl de la sallld, organi·
za ndo estos beneficios de tal modo que cada
cllldadano se encuentre en. condiciones de
gozar de Sil derecbo na/ural a la salud)' a la
longevidad". l'·
Iloy se conSidera que la salud pública "es
IIn conjunto de disciplinas qlle se ocupa de
la salud y de las enfermedades de las pobla·
clones, qlle Incorpora actividades no s6l0 m il·
dlca.~ JI abarca actuaciones ert planiflulclÓn,
Intervenciones como alltorldad sanitaria, in·
formación sanitaria, promoción )' protección
de la sallld, prevellclón de la el/fermedad,
tratamlelllo, cl/idados )' rehabilitaciÓn del
~
ertfermo, mediante la puesta en marcha de
los servIcios de salud necesarIos ". '
La salud pública es la actividad encami·
nada a mejorar la salud de la población , este
concepto cambia en la historia y las direrentes
definiCiones la clasitlcan como ciencia y como
arte; ciencia porque aplica conocimientos de
las ciencias hásicas expresados en leyes, rela·
ciones necesa rias y constantes enlre fenÓme·
nos naturales)' sociales; arte, en cuantO mu·
eh as de sus actividades dependen de la habi·
lidad personal , la capacidad de integración y
aplicación j ' el amor e interés de quien aplica
los conocimientos.
La Organización Mundial de la Salud con·
idera la Salud Pública como la · Clencla y arte
de Impedir la enfermedad, prolongar la vida y
fomentar la salud)' eficl(!IIcla mediante el es·
fuerzo organizado de ia com.unidad para qlle
el individuo ell partlclllar)' la comunidad ell.
general se encuentren en condiciones de gozar
de su derecbo a la salud JI 10Ilgevidad". •
cr
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Tabla 11-1. Fases diferenciales de la sa lud pública.
Fases diferenciales de la salud pública'
Pritncrd
ra~c
(rc\()ludclll
AI)(nte de la demogr.lfía a la salud públicat
indu~lra)
• Desplazamienlo de las pohlaciones del cam· • Análisis de la ubicación geográllca de los habitantes
y su denSidad poblacional.
PO a la ciudad.
• Malas condiciones higiénicas de las ,'ivien· • ESlUdios de la mortalidad general )' mortalidad in·
das.
fantil por las condiciones de hacinamiento y mise·
• Trabajadores que laboran en condiciones ria, con proliferación de enlermedades infecciosas.
illJrahunlallas.
St:¡:unda fa", (ha\la
l<~
al""
. ~O
del ,i¡:l<l XX)
• Aparición de los amibiÓlicos y las sulfami· • AnáliSiS de la reducción de la mortalidad .
das.
• AnálisiS del crecimiento e incremento poblacional.
• Aparición de hospitales)' consullorios espe· • Estudio de la formación j ' conservación de las po.
dalizados.
blaciones.
'lcrCt"ra fa~
(ha'la nUt·'lrn' wa,)
• Aumento de lOS COStOS asistenciales de las • AnáliSis de la reducción en la fecundidad .
enfermedades.
• ImpactO del envejecimiento poblaeional.
• Crecimiento de la demanda asistencial.
• ESlimaclón del Incremento en las demandas por creo
• Aumento de la población adulta mayor.
cimiento y envejecimiento de las poblaciones.
' Fuente: Ashton J . Seymour Howard. La nueva salud púbr,ca. Barcelona: Masson ; 1990.
t Adaptaci6n de la autora det capitulo.
142
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\allUl
Para M ilIO n Te rris, "La salud pública es la
ciencia y el o rle d e p revenir las d olen cias y
las discapacidades, prolo ngar la vida y f om ellta r la .w lud y la eficien cia fls lca y m ental, m.edlanle esfuerzos orgall lzad os d e la
comunidad p a ra saner¡r el m ed io a mb iente,
con trola r las enfermeda d es Infecciosas)' n o
Infecciosas, asE com o las lesion es; educar al
Individ uo en los p rincipios de la hlglelle p ersOlla l, o rgan izar los servicios para el d iagnóstico y Ira la mlelllo d e las enferm edades )'
pa ra la reba bl/llaclón, asl com o d esa rrolla r
la m aquina ria socia l que le asegure a cad a
m iembro d e la comunidad 1111 I/ Ivel de vida
a d ecuado p a ra el m a tllenlm lenlo d e la salud ". • I
Para J o hn A. htOI\ , la salud p ública es
la respu esta o rga nizad a d e la socie d ad a los
pro ble m as d e sa lud y e n s u co nfo rm ació n ha
tra nsitad o po r tres fases, e n e l ú lt im o siglo y
m e dio ,PI do nde la de m ografía le ap o rt a las
técnicas pa ra m e dir las ca racterlsticas d e l estad o de la po blació n (ta m año, co mpos ició n y
dis tribuc ió n geográfica) , los cambiOS e n e l estad o d e la población p ro duc to d e la d in á mica
d e m ográllca (fecund id ad , m o rta lidad y m igraciÓn) )' e l a n á lisis d e m ográfico p a ra a l\a lizar
los fac lo res d e te rm in a ntes, ta nlO d e l estad o
co m o d e l camb ios d e la p o b lac ió n.
A m an era d e co nclu sió n se p rese nta un
cu adro comp ara tivo , d o n de se d e tallan las fases dife re n cia les d e la sa lud p ú bl ica y e l ap o rte
q ue h ace la d e m ogra Cia, e n cad a una d e e ll as
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Educación para la salud (EPS)
Slella . 1/,mlt~
I'iTRODI 'CClO'i
Para Iniciar el abordaje de la lemálica cenlra l
de es le capílulo dedicado a orientar al profesiona l de la salud en e l porqué, e l para qué,
cómo. cuándo y dónde es úlil la práclica de
la Ed ucación para la Salud (EPS) , se ha considerado necesario hacer un breve análisis de
la imporlancia que liene éS la en e l siglo XX I ,
con e l ánimo de permilir eleme lllOs de mayor
co mprensió n de las te nde ncia, que ha tenido
su evol ució n, los faclo res que hoy se pueden
considerar como delerminallles para su desarrollo. acorde con el con lexlO aClu al de un
mundo contemporáneo globalizado.
Es necesario reconocer cuá les son los hechos y los faclores de riesgo que enfrenlan IOdos los aClores que se involucran en la gestión
y el ejercicio de la EPS, que no logl"'dn cambio.
favorables en cuan tO a los hábilos, cosrumbres
y aCli ludes saludables de las perso nas )' de los
coleclivos en ambie nles socioculturales, que en
consec uencia impide n avanzar e n e l desarrollO
de la sal ud )' la calidad de vida de la población.
Con e l estado actual de la población e n e l
mundo, que se caracl eriza por una crisis de
valores humanos, que e n ú ltimas conduce a
una generalizada inequidad e insalisfacción no
sólo de los países en desarrollo , si no lambién
de aq uellos que se han considerado como desarrollados; es de esperarse que la EPS se consliluya en un generador del cambio para sa lir
de la crisis, Si aceptamos que los problemas de
salud de la población en Su mayoría son prevenihles, si exiSliera una cultura que se caraclerice por eSlilos de vida saludables, que incluya
práclicas sanas consigo mismo, en la relación
con los demás y co n el ambielllc (I ue las rodea.
I.a búsqueda aCliva de factores prOleclOres para la ,'ida y la sa lud , expande las condiciones de confianza )' convivencia elllre los
pueblos y recupera al Ser hum 3no como e l
.11.
'a
e lemen lO ese ncial del universo , que aprovecha los avances de la ciencia y la tecnología en
lodas sus dimensiones y desarrollos, en favor
de Su bienestar y calidad de vida.
Para cualquier cu ltu ra , la ed ucación (e nliéndase no únicamen te como inslrucción) es
faclo r predominante para la pohlación. independiente de su edad )' Su condición sociocultural y económica ; Sla. caracleriza la sociedad
en sus práclicas de eq uidad e igualdad e nlre
las personas y e nlre los pueblos, que conduce a la e olución y desarrollo de la calidad de
vida ind ivid ual y colecliva.
n aspeclO esencial de la EPS, es la /t/legral/dad desde ellnlercml/blo de saberes, no sólo
desde diferentes disciplinas sino lambién desde
diferentes aClores (padres de familia , cuidadore . maeSlros, profesionales de salud , profesionales de las ciencias snciales, humanas, polílicas, económica. y la comunidad misma en sus
diferentes ciclos de vida (nh\ns, jÓ"enes, adullOS, adultos ma)'ores); Tal como lo interpreló
Julio narreiro!' I a Pablo Freire, en la ed ucación
como práclica de la liberlad: " adie educa a nadie, nadie se ed uca solo. los hombres se educan
entre sr, mediatizados por el mundo".
Es desde luego traScendenla l reconocer
cuáles son los hechos (prácticas) y los fac tores
delerminallles (eslralegias de gestión )' ejecu ción) favorables para la EPS , se deben buscar
opciones para enconlrar nuevos e leme nlO
para la evolución )' desarrOllO de prácticas y esIilos de vida salud ables y así avanzar en la promoción , conservación de la salud y el bieneslar, que generan calidad de vida a la población.
CO:\CEPTO y CO:\TEXTO UF
L\ EDl'< .ACI<l'li P.\R_\ L\ SAl! U
(EPS)
El lérmino Edll cacl6n para la a lud hasta
la década del 60 se elllendía corno la acción
147
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I
1011
J
J
de e n. e iiar para preve nir j ' curar las e n fe rm ed ades, e n ese pe ríodo se le ll amó Educació n
Sa nitaria, e n 1962 e n la é poc.a de la Alia nza
p ara e l Progreso se le asigna a la Ed ucació n
Sa nitari a un pap e l pro tagó n ico p ara ayudar a
la convive ncia entre lo . . pueblos, es pecia lme n-
-'?
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e
te para los países llam ado. subdesa rro ll ados o
de l te rce r mundo, e n este tiempo se pro mulgaba la edu cación co mo un m ovi m ie n w facilit.ado r para ayud ar a co mpre nd e r que e l gé ne ro
hum ano constitu ye un a un id ad, una fa n\i1 ia ;
la Educac ió n Sanitaria re prese nt.aba e l esfu erzo de la hum anid ad para adaptarse a nu evas
situ acio nes e n mo me ntOS carac lerizados po r
e l m iedO y la ang us tia, se intentaba realiza r el
ca mbio . ocial d e los pu e blos co n el m ínim o d e
vio le ncia y te nsió n, la Ed ucació n Sa nit.aria e n
ese e nto nces e ra conce bid a como el arte p ara
la co nvive ncia pacifica d e los pu eblos_
Los fracasos de sus resultados fu e ro n
atrihuidos a la no pla nificac ió n y a Su limitada difuSión y acción ; po r e llo e n la Sép tim a
Re unió n lnte rn acin nal para la Educac ió n Sanitari a, ce leb rada e n Arge ntina e n 1969, se
recome ndó q ue las téc nicas de educació n estu vie ran o rie m adas a mod ificar co ndu ctas d el
Indi viduo, la fa mil ia j ' la comunidad y se daba
especia l é n fasis al m é todo , a través d e la comun icació n d e masas y a la edu cación esco lar.
El mé tOdO de e nse li anza-apre nd i7.aJe o rie ntó
sus co nte n id os al apre nd izaje de prác ticas
para la utilizació n de los servicios de salud ,
e mre e llos la plani ficac ió n fa miliar y e l co ntro l
de las e nferm ed ades de tra nsm is ió n sexu al y
de las e n fe rm ed ades infecciosas como la luherculosis, la malaria, la d iarrea, entre o tras .
En 1973 e l\ la Octava Co nfere ncia hue rnacional de Edu cado res Sanitari os realizad a
e n París se le asignó po r prim e ra ,'ez a la Educación Sanit aria un rol básico e n el d iscurso
sobre "La calid ad especia l de vid a", consid e radO de despegue hacia el desarrollo, ind epe ndie nte m e nte de las co ndicio nes eco nó m icas .
LOS med iOs de co municación e nt ra ro n a dese mpelia r un p ape l hnporla nte , e n el que ios
m ensajes im pa rt id os a tOd a la co mun id ad era
la mod alid ad m ás util izada ; la me tod o logía de
instru ir ind ivid uos para que p aulatinamente
se instruya la socied ad se acoge, aunq ue la secue ncia individu o-fam ili a-comun idad . e to m ó
como modelo, lo corllun ilario se co ncretiza
e n lo familiar, ce nt rán dose tOdOS los esfuerLOs
e n este nuevo eje : e l nú cleo fa mili ar a través
de ia mu je r y los h ijos, especia lm e nle los ad olesce ntes. Como pa rte impo rtante d el mé to do
se se iiala q ue se trataba e ra de Impartir conoci mle nlOs, la enselianza esta ba basada en la
supuesta igno rancia de las ge ntes e n m ate ria
de salud , necesi tándose para es to un ed ucado r ad iestrado e n da r ch arlas)' usa r materia l
audiovisual sobre salud ; poste rio r a esto se
impo ne, la prop aganda sanitarIa, debido a
q ue se hacia e l análisis qu e edu car es asunto
de co nve nce r, se pe nsaba q ue había resiste ncia de la gente para com pra r ideas sobre salud
y qu ie n servía e ra aquel cap az de ve nde r id eas
de salud .
Más adelante se vio la necesidad de inco rp o rar la investigación y eva lu ació n e n el proceso d e Ed ucación para la Sa lud , fue la época
de l auge de ias técnicas de educac ió n do nd e
el co ncepto edu cativo qu e pred o min a es "edu ca r e, asunto d e ulilización ad ec uada de téc nicas edu cativas" ; el edu cado r apro p iado se ría
aq ue l ad ies trado e n técnicas d e educación d e
gru po. El auge en aspectos de pl anifi cació n d e
la salud y de Ed ucación San itaria e n la d écada
de los se le m a, dio luga r a compre nde r qu e la
educación es un proceso de ca mbiOs de condu cta, de interés para la salud pública j ' qu e
esta planilkació n se in icia te nie ndo e n cue nt a
el diagnóstico de la situ ació n d e las necesidades edu ca tivas e n salud de un a po blació n d ete rmin ad a, en ese momento el in dicado p ara
ser edu cado r e ra aq ue l adies trado e n los ciclos
de ia conducla j ' e n sa lud pú blica.
Con la Declaració n la me ta mundial de "Salud para Todos en el aJio 2000" en Alm a Ata e n
1978 , la Educaciól\ para la Salud se co nstllU ye
e n un compo ne nte ese ncial de la ate nció n primari a, que co njuntamente co n el conlpo ne nle
de pa rticipació n de la co mun id ad , se p ro pone n como claves para el cumplimie nto d e los
princip ios de ig ualdad , eq uidad , un ive rsalidad
y eficie ncia para el logro de l cumplim ie ntO d e
la me ta. En la prim era ed ició n de Fundame ntOS pa ra la Sa lud Pública, e n e l arlículo 12, la
auto ra expresa , "fue así como la OMS den nió
la Edu cació n pa ra la Sa lud , como : "Proceso
q ue desarro lla en e l indi viduo la capacidad
de pe nsar, comparar, se leCCionar y ulilizar
info rm ación y téc n icas e n sa lu d adecuad as a
sus partic ul aridad es hiosocioeco nó micas, estructurando e n los ind Md uos un m áxi mo d e
14 8
ERRNVPHGLFRVRUJ
\allUl
conceptos )' actitudes, capaces d e llevarlos a la
autode termin ació n e fi caz e n salud ".'"
Este conce pto orie ntó las accio nes de
Edu cació n para la Salud , e n to da la décad a
de los oche nta)' favo reció la participación de
diversos acto res como educadores e n salud ,
dándo le especial co nno tació n a la inte rd i. ciplinarie dad e intersecto rialidad )' es así co mo
aparece n los vigías de la salud de l sector educati vo . los age ntes edu ca tivos e n sa lud , los
líderes co munitari os, entre o Lros , igualm enlc!
aparece n gamas de pro fesionales: médicos,
e nferm
e r a,~
Odontó logos, nutricio nistas, trahajado res sociales, que hacen activid ades de
Edu cació n para la Sa lud .
En esta é poca se pro p icia la forma Ció n de
nuevos recursos auxiliares e n sa lud cuya funció n principal estaba orie ntada al fome nto y
prom oció n de la sa lud con accio nes edu cativas y de co ntrol de factores d e riesgo e ntre los
cuales se des taca e l auxiliar de enfe rm e ría y e l
pro mo to r d e sa lud .
En Colo mbia , y particularm e nte en uno
de sus de part ame nto s Antioquia, se gestó la
Edu cació n p ara la Salud e n fo rm a antici pad a
y visio naria d esde fin ales d e la décad a de l cincue lHa cuando e l docto r HéclOr Abad Gó mez
crea la. pro mOtoras rurales de s alud , con e l
pro pÓsito d e me jorar la cobertura d e se rvicios d e salud )' disminu ir la mo rtalid ad , especia lme nte de la pobl ación rural , la cu al te nía
dificultades de accesibilidad a los servicios
de salud ; su acción se centraba en info rmar
y o rientar en la familia , el autocuid ado de la
sa lud , esta experie ncia dio o rige n al program a
de pro moto res d e salud e n Colo mbia )' La tinoa mérica.
En e l año de 1989 el Día Mundial de la Salud se cele bró con e l lema -Hable mos d e la
Salud ", pro mulgad o p or e l direc to r de la OM S,
lIiroshi akajima, que d ice: "C ad a vez es más
evide nte qu e la sa lud es insep arable de l desarro llo econó mico y sociaL La co municación es
un eleme nto clave e n el mundo de hoy. Todos
los ho mbres, muje res )' nitios, de be n te ne r la
posibilid ad de eleg ir una vid a salud able . Para
e llo , habrá que inform arles adecuadam e nte
sobre los fac to res que pu edan influir en su salud , e l medio ambie nte, el agua , los alim e ntOs,
las bu e nas )' malas costumbres .. .. necesitam os
e nCO ntrar age ntes d e co municación que pu edan hablar d e la salud en todos los niveles de
"1,
J,
I
I
la socied ad y qu e incite n a hablar a los d emás .
La ge nte que posee conoc imie ntos, info rm ació n y experi encia debe apre nd e r a co mpartirlos con Otros. Para sobrevivir, e l mundo ha
de ad opt ar modos d e vida más sa nos. Cad a
pe rso n a d ehe se ntirse respo nsable d e s u propi a salud .. . La salud es nu estro bie n más precioso, tanto e n el plano individu al co mo en el
colec tivo . Tod os, médicos , periodistas, maestros, auto rid ad es, p adres y amigos hemos d e
asumir nu estras respo nsahilid ad es; hahle mos
de sa lud más qu e de e nfe rm edad , ihable mos!
nada es posible sin salud .. . ihable mos de la
salud! ".
En bue na hora la OMS dime nsio na e l co nce pto de sa lud y la Edu cació n para la Sa lud
co n é nfas is e n la comunicació n social imprimié ndo le un carácte r de desarro llo soc ial y
humano qu e ,'a mucho más allá d e la preve nción y e l contro l de las e nfe rm e dades.
Si desd e la década d e los oche nta la salud
se pe rcibe, según la Ca rta de Oll awa 1986, no
como el o bje tivo sino como "La fu e nte d e riqu eza d e la vida co tidi ana", la pro moció n d e
la sa lud )' e n e lla la EPS, so n aSunto d e l desarrollo cultural propio de cada socied ad para
de finir su bie nestar como una particular Opción de vivir con d ign idad. Activa r procesos
qu e genere n visio nes de ide ales de salud y una
"oluntad co lectiva para rea lizarlos, nos co loca
e n e l ámbito de l desarro llo d e la cultura de
la salud , finalid ad últim a d e la pro moció n d e
la salud , e nte ndid a ésta co mo e l co njunto d e
modos, ideas, cree ncias, valores, aC litudes , relaciones. saberes, tecnologías y es tilos institu-
Cion ales saludables que pe rmite n a los seres
hum anos y a las co munid ad es no sólO sobrevivi r, sino vivir co n d ign idad a su man era.
En 1992 se ce le bró e n Colo mbia (Sa ntafé
ele Bogotá) la segund a Co nfe re ncia Inte rn acio na l de Pro moc ió n d e la Sa lud e n la cual la
edu cació n se co ns id e ra como una eStrategia
básica d e la prom oció n , conjuntame nt e co n
la co municació n, co nce rtació n y part ic ipació n ciud ad an a: e n e l doc um e nto , La Promoció n d e la Salud y la Segurid ad o cial, de
Frall CO e t al,' I la Edu cació n p ara la Salud es
de fin id a como "El co njunto d e procesos de
apro p iació n d e bie nes culturales y social es
qu e pe rmite n a los su je tos e nfre ntar y reso lve r creativam e nte los re tOs d e su cotid ia n id ad y d e su his to ricid ad , la educació n co ns-
149
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Q.
";¡=
-.-
1011
J
J
tituye Otra de las grand es es trateg ias al servicio de opcio n es sa lud ables y co nd icio nes
de h ienestar. Int egrando , pero s upe rand o los
procesos de escolarizació n fo rm al e n sus d iferentes n ive les , el proceso educa l ivo apuIl13
a dota r a cad a s uje to y a la soc ied ad d e in strume ntOs pa ra e nt e nder, tran sform ar y utiliza r
los co noci mie ntos y recursos d ispo n ibles al
se rviciO de la sa tisfacció n d e las necesid ad es,
desa rro llo d e las p o te ncialid ad es y sOlu ció n
de los proble mas y co nO ictos".
Roge lia Pe rea Q uesad a'" e n s u art ículo
Edu cación pa ra l a Salud: r eto d e lIu es/ro
tiempo, in ic ia la prese nt ación de Su esc rito
-'?
c-.
-
e
ex presa nd o "As istimos ac tu alm e nte a un a
nu eva cultura de la salud q ue acoge al ho mbre e n la to talid ad , e n un a realid ad hum ana
(socioeco nó mica , psicosocial, amh ie nt al )'
é tni ca , e tc.) insep arable d e su rea lid ad biológica - ecológ ica, po r lo q ue e l co ncep to
de salud adqu iere un se ntido hOlís tiCO, co nte mpl and o al ho mhre co mo un microcosmos
de ntro d e l cosmos. La Educació n para la Salud tie ne como Il nalid ad la mejora cu alitativa
de la vid a hum ana, razón po r lo q ue manifi es ta q ue man illesta un se mid o pOSitivO d e
ayud a y po te nciació n d e la pe rson a p ara la
gestión d e s u propia salud , pro movie nd o los
ca mbiOs ambie ntales ad ec uad os y el desarro llo d e co mpo rta mie ntos qu e ll eve n hacia fo rm a. d e vid a más sa lud ables".
La OMS ha co nsid e rad o la EPS como macrociencia po r su ca rácte r multid isciplinario
q ue implica un a dive rSidad de funcio nes y
d ime nsio nes y multiplicid ad d e fac to res internos y ext ernos d e l ind ividu o qu e co ndicio na
s u salud ; ambos cO 'lCe ptOs re Oeja n la necesidad d e analiza r cuáles son en la ac tu alid ad los
esce narios de la EPS, si ace ptamos su universalid ad )' d ive rsidad ; para facilitar este análisis
debe mos hace rnos alg unas preguntas:
•
•
•
•
¿Q uié n necesi ta la EPS?
¿C uáles son las líneas o corrie ntes para el
desa rro llo de la EPS si se tie nen e n cue nt a
las neces idades para co nse rva r la sa lu d , el
bienes tar y la ca lid ad de vida?
¿C uáles SOIl los macroesce ll arios de la EPS
según los re tos mundi ales de salud )' de
ca lid ad d e vida hoy?
¿Q uié nes de be n se r los ed ucado res para la
Salud?
LI.
ED! ' C\C1Ó:\ DESDE
L\ PRO'IOClON DE L\ SAI!'D
Si la p ro moc ió n de la sa lud se asume como
un co njunto de sabe res y práCticas q ue transCurren en lo cotidia no, co n un a dinámica
de te rm in ada, en condiciones co ncretas, bajo
las cuales se vive y se alca nza algún estado d e
bie nestar; la ITlfo rma cl 6n JI la educacl6 n se
co nvie rte n e n dos ele me ntos fund ame ntales
para logra r la transfo rm ación cultural favorable a la salud )' al bie neStar. Esta evolució n cultural transform a e l tej ido social )' se es tablece
e n la cotid ia nidad , po r las múltiples re lacione,
y represe ntaciones que se d a n e ntre los d ifere ntes acto res sociales en los dive rsos ambientes púhlicos o privados.
En este o rde n de ideas la EPS tie ne nu evas co nno tacio nes desde la perspectiva de la
seguridad social )' e l desa rro llo globa l, al pasar de un as accio nes puntu ales a co nve rtirse
e n un a estrategia de desa rro llo SOC ial, e n la
Interacció n co n los secto res del d esarro llo
para lograr ava nzar e n el contro l de las ineq uidades , e n búsqued a de l bienes tar general y
pan k ula r de la pob lació n . Así es co mo la EPS
se con vie rte e n age nda p o lítica de los goh ie rnos; po r ello, es que hoy los progra mas y pianes de gobie rno, deb en esmera rse po r e ncontrar, con particip ación d e la co munid ad , las
rea les necesid ades de la ge nte , e n térm inos d e
alca nzar compOrtamie ntos que p o te ncia lice n
las cond uctas salud ables co mo resp nnsabilid ad co nstitu cio nal, que privilegia la calid ad d e
vida de tod as las pe rso nas que habitan e l e nte
te rrito rial sean o no ci udadanos Colo mbianos.
La ley Colo mbian a 1438 de e ne ro de 20 11
de fin e en Su o bje to y e n e l alcance de la corres po nsabilidad , las nu evas perspecth'as )' la
co nno tación d el fo rtaleci mie nt O de la segurid ad social e n el marco de la estrategia de Ate nció n Primaria e n Sa lud , e n d o nde la EPS se
con vie rte e n un facto r favorahle y de te rmin ante pa ra la preve nció n, la prOtección específica
y el autoc uid ado.
La EPS, es un facto r intrínseco e n cad a uno
de los planes, program as Y proyectos qu e se
defi nan e n las d ife rentes loca lidades municipales, incluid as las ciud ades interm ed ias y las
ci ud ades metro po litanas e n e l p aís , los cuales
dehen te ne r un a perm anencia y continuid ad
e n e l tie mpo y surgi r desd e la mo tivació n ge-
ISO
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\allUl
nerada en la pnhl ació n a través d e los ac to res:
agent es institucionales)' comunita rios d e los
dife re ntes secto res pe ro principalm e nte d e los
sectores d e educació n, salud )' d e hie nestar y
pro tección social.
La e fectividad de la acció n educat iva d epende d e múltiples fac to res, pero sin dud a
alguna e l fac to r d e "'formacl{)n JI comlllllcaclólI o po rtuna a los s ujetos d e la educació n,
mant e ndrá la mOlivació n para lograr la pe rsuasió n hacia camhios de compo rtamie nto
sa lud ables _
La EPS a fin ales d e l siglo XX deja d e ser
un a transmisió n d e conocim ie ntOS científicos,
técnicos o co nocimient os méd icos minimizados de contro l d e las e nferm edades, para conve rtirse e n un proceso de inte racció n hum ana,
mediado po r la acc ió n comun icativa e n un d iálogo de sabe res, que integra e l conocimie nto
)' la lógica popul ar con e l sabe r cie ntlfico inte rdisciplin ario, bu scand o la glo balizació n de
los conoci mie ntOS para que éstos pued an ser
ad aptados )' aplicados po r cada suj eto según
sus particularidades, po r e llo , se conSide ran
co mo princi pios básicos d e la EPS aqu e llos
qu e favorece n e l ciclo d e tres acciones concé ntricas y articulad as, que pe rm itan a las pe rso nas plaTllearse prolJ/emas, reflexlollar JI a ctuar, gene rand o así un a transfo rm ació n paulatin a d e sus cree ncias, háb itoS )' costumbres ;
a partir de los nu evos conoci mie ntos ad o pta y
ad apta a su contexto co tid ia no .
"1,
J,
I
I
así mis mo d ebe proveer d ive rsos medioS y
fo rm as p ara acced e r al co nocimie nt o
•
"1 principio produc.:tho. Q ue ind ica qu e
tod a exp e rie n ci a edu cativa d ebe o rga n iza rse d e tal ma ne ra qu e pe rmita articular
lo nuevo co n l as experi encias anteriores,
a la vez qu e faci lite s u utilizació n e n la
prác tica.
•
U Ilrincillio reOe,,¡"o . El proceso edu cativO de be fa cilitar la retroa lim e ntació n pe rmane nte taOl O indi vidu al como grupal, y
desa rro llar la cap acid ad re fl exiva sobre su
prác tica.
•
U I'riJlcipio de la reciprocidad. Para e nse ñar y apre nde r es necesa rio te ner una
actitud )' un a práctica pe rm anente d el
apre ndizaje. o se pu ed e e nse.ta r si no
se apre nde las caracte rísticas, necesidad es
y posibil idades de q uie n apre nde)' quie n
apre nd e tambié n e nse.ta.
Estos principios los aplicam os cuando te nemos la inte ncio nalld ad de indu cir co mportamie mos sa lud ables a través de l proceso educativo y nos surge la pregunta : ¿có mo apre nde mo. lo . co m portami eOlOS?
Seg ún las áreas de l desarrollo hum ano e l
compo rtamie OlO se de riva de tres facto res:
El co nocimiem o o pe rce pció n de info rmació n , hec hos y cie rta co mpre nsió n d e
és tos.
2 . La hahilidad o cap acid ad de ejecutar accio nes a partir de il\fo rm aciO I\cs y hechos.
3 . Las actitudes, son la expres ió n o rga nizada
de una seri e de cree ncias re lativame nte
perdurables anle un a silu ación qu e no requie re un a fo rm a preco ncebid a y ge ne ralizada e n diversas ci rc un st.anc ias.
1.
Principio ...
c~n.:iale
de la EPS
Para lograr un apre nd izaje e fectivam ente sign ificativo e n la tran. fo rmació n cultural de las
perso nas, hacia u.\ es tilo de vid a saludable
para e l bie nestar )' la calidad d e \'id a:
•
El principio de la relevancia. Q ue busca
integrar las necesidades e inte rese. d e las
pe rso nas y d e s u Co ntexto famil ia r y socia l
e n e l proceso de educació n .
•
Principio aut()télic() . Es aque l qu e impide que la educació n se dé fo rzada o impu esta, más hien que o bed ezca a la pro pia
mOlivacló n de las perso nas.
•
El priru.: ipio de
la~
pcr'pcclÍ\'a, . Es
aqu el e n e l cual la e ducació n d ebe proveer
o pciones de conocimie nto )1 no dogm as,
LO am e rio r nos permite deducir qu e e l apre ndizaje es un proceso pe rsonal, activo, re fl exivo
e inte lige m e e n e l que cada ind ividuo progresa a Su I)ro pio ritmo)' es más efi caz cuandO
o pe ra e n si tu acio nes reales y práclicas , b asados e n mod elos teóricos científicament e válid os. Cuando nos referimos a los princip ios ,
mé tod os )' téc nicas que favo rece n la din ámica
social para la construcció n cultu ral , eS lamos
151
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Q.
";¡=
-.-
1011
polllicoS_ L,\ res ponsabilidad constitucional
nicarnos para construir conoc imie nlOs qu e
~fac.:ro,ni
lrascie nde n al camhio de com po rtamie ntos,
mo tivad os por una ac titud proacliva que favorezca e l cambio.
La Pedagogla Socia l ha mostrado aciertos
I,ara el logro de los ap re ndizajes que . o n rea lme nte eficaces para e l desa rro llo y evolu ció n
cultural ; es aplicahle para los diferentes grup os pOblacionales y e n diferentes co ntextos:
e l individual, socia l y comunitario , e n grupos
específicos , e n co ntextos académico . , e n po blac ió n escolar, ulli versitaria )' ed ucació ll de
adultos , es e ntonces , particularmenle necesari a, la Pedagogla Social como eSlrategia metodológica fundamental para la e nse;i anza y el
aprendizaje de la EPS.
Que corresp o nde a lodos los actores de sal ud ,
incluidas las e ntidad es formadoras del rec urso hum ano en s,d ud , e n es te escenario la EPS
liene que ve r esp ecia lm e m e con el apre ndizaje de co noci miemos, actitudes)' prácticas
para los paciem es O usuarios de los servicios
de sa lud , aq uí, la finalidad es lograr e l desarrOllO de habilid ad es de los usuarios para Su
aUlocuidado )' asl co nse rvar su salud , preve n ir
e nfe rm edad es y evi tar riesgos o complicaciones med ian le s u participación consciem e e n
las aCLivid ades de detecció n lemprana , prolección especínca y rec upe ración oportuna
de su salud e n e l caso de presencia de la e nfe rm edad , para evitar com plicaciO lles. Ell este
escenario los edu cado res ese nciales son tOdos
los profesionales, lécnicos, auxiliares y líde res
co munitarios e n sa lud que alienden us uario •
en servicios de promoción de la sa lud , preve nción de las enfe rm edad y recuperació n de la
sa lud e n los diferenles niveles de complejidad ,
en e l co ntexto de la atención en sa lud de tantO
de lipo clínico como en e l d e la sa lud familiar
y comun itaria.
DE L\
-c-.
-
e
J
habland o d el mode lo pedagógico ap ro piado para activar la interacción y la acción comunica tiva entre los su je to. y de ellos con el
ambiente . De una manera simple pode mos
e nte nd er la pedagogía, como e l arte de com u-
ESC~.\RIO
'?
J
y EDlIC.\DORES
.
EDI ' CAUOI\
PARA L\ S_\Ll
1)
Co mo se di jo anleriormenle , la QMS ha co nsiderado la EPS co mo macrocie ncia por Su
carácler mull idisciplinario que implica una diversidad de funciones y dim e nsio nes y muhiplicicl ad de faclores inte rn os y exte rn os d e l individuo que co ndicio na Su salud . ESle concep10 re neja la necesid ad d e compre nde r cuales
son en la actualidad los esce narios de la EPS, y
los edu cado res que se requieren, si acept amos
su universa lidad y diversidad.
~tacr():o,.ni
~ocida
La EPS es ull aSunto de formacI611 cllltllral
desde que se nace hasta que se muere ; es decir que la cultura de la salud e n la comunidad ,
se in icia y se proyecta d esde la misma sociedad : e n la famili a, la escue la, el Irabajo y las
o rganizacio nes gubernamentales y no guhernam e ntales soc iales )' comunitarias; en donde
se logra el apre nd izaje d e co nocimie ntos, aclitud es )' prácticas propias e n cada elapa d el
ciclo vi tal humano, qu e condu cen a eSlilos de
vida . amhie ntes saludahles. En eSle esce nari o
los e du cadores esencia les deben ser principalmente los padres, los maestros, IEder es II/stltue/o llales, lider es socioculturales)' soe/o-
es de los gohernames de cada e nte te rritoria l
como garamía de proleger la salud y la ,'ida d e
la población que habila e n ese le rritorio .
:"tcc:lor !'talud
Macroc,ccllurio in, 1it u cjl)ual enl prc,a ría 1
Correspond e a e mpleadores y trabajado res
de dife re m es secto res de l desarrollo ; la EPS
Lie ne que ver co n e l aprendizaje d e conocimientos, actitud es )' prácticas re lacio nadas
co n la h igie lle d e l Irahajo y la seg urid ad industrial co n amhiemes y estilos de ,'ida labo ral que sea n sa ludables. En eSle esce nario
los educado res ese nciales so n los líderes de
cada ambieme de traba jo)' los ed ucadores d e
las e nlid ad es de sa lud oc upacio nal y co mités
pariLarios . Los gobiernos le rrilo riales d eb e n
pre ve r las necesid ad es de los trabajado res
inde p e ndie ntes y los d e la eco no m la inforI\\ al e n té rminos de la sa lud ocupacional y
fo me ntar e l desarrollo d e eSlrat egias con e l
apoyo d e los educado res de los tres macro
esce narios.
En la actualidad, la EPS se viene d and o e n
los tre s macro escenariOS, pe ro la mayoría d e
las actividades so n realizadas po r el seClo r sa-
152
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\allUl
lud , algunas po r e l secto r edu cativo )' po r los
secto res de d esa rro llo social gube rname ntales
y no gubern amentales ; generalm e nte se realizan activid ad es no articulad as e ntre los secto res, los acto res y los macro esce narios ; esto
co nduce más que aun proceso d e desarro llo
cuhural de la l)o blació n, a un a$ u.\lO de activismo in stitu cional, sectoria l o terriLorial; si n
e mbargo, e n las d os úhim as décad as se han
ve nido ohse rvando evid e ncias en la e vo lu ció n
de la EPS, )'a la socie dad ace pta qu e no es só lo
resp o nsabilid ad d el seC to r salud e l desarro llo
de actividades, programas y es trategias de EPS.
Po r parle de los acto res, se vie ne reco nociendo qu e es necesa rio avanzar e n la integra lid ad
qu e d ebe haber e ntre los tres macro esce nariOs para lograr la un ive rsalid ad d e conocimientos, aC litudes y prácticas qu e conduzca n
a camb ios d e co mportamie nto y se fa vorezca
la transfonn ació n cultural d e la pobl ación , hacia estilos de vida sa ludables e n los d iversos
co ntextOS de la sociedad .
CO!'\D ICJO:\ES BAS tCAS DEL F.DI C ADO R
P.\RA 1..\ S.\LlJO
Tal como inte rpre tó Julio J)arreiro I a Pablo
rre ire· adie educa a nadie , n adie se edu ca
solo, los ho mhres se edu ca n e ntre si, mediatizados po r e l mund o ". El edu cad o r p ara la
salud de be es tar d ispu esto más que a e nse oi ar
a apre nde r d e los e du candos, es d ecir, qu e s u
acc ió n es tará ce ntrad a e n la facilitaCión para
la mo tivac ió n y la re fl exión qu e favo rezca la
argum e nt ació n y la d ec isió n p ara la acció n o
co ncie ntizac ió n a través d e procesos de comunicació n di alógica e inte ractiva e ntre los
suj e tos, es to indica qu e la re laCió n e ntre e l
edu cado r y e l edu ca nd o, si asl se pudie ra
llamar, no só lo de be d e se r ho rizo ntal si no
bid ireccional , d ebido a qu e las d e mand as y
pOle ncialidad es e ntre ambos so n dim e ns ionadas po r la int ers ub je ti\'id ad d e las id eas y
principios d e la acció n human a, qu e o b je tivizan y resignHica n perm an e nt e me nte los
co nce pt os y p rácticas qu e se inte rca mb ian ,
sie mpre y c uando és tas sea n d ad as a p artir de
un e nto rn o co ncre to.
La ca pacid ad d e obse rvación , de expresió n
y de va loración de l Otro , so n caracte rísticas
sitie ql/a 1/ 0 ft de l edu cado r para la salud , si se
"1,
J,
I
I
logran inte rpre tar las necesidades edu cativas,
desd e la cotidian id ad d e los s uj etos o rientad a
hacia la posi bilid ad de discutir la apro piación
de facto res prOteC tores d e la sa lud e n nuevos
compo rtamie ntos y eSlilos d e vi da.
Si bie n es cie rtO, qu e e l abo rd aje de las
ck ncias sociales como la psico logía , la socio logía , la antropo logía, e ntre o tras, le proporcio n a al edu cad o r para la salud , un a acció n más fac illtad o ra para e l abo rd aje de la
inte rp re tació n d e las co nductas, o tro tipo d e
pro fesion ales co mo los de l seC to r sa lud )' el
secto r educativo co n su capacid ad de participació n e n e l d esa rro llo socia l )' hum ano, de
algun a fo nn a más pragmática, logran int e rve n ir e n los proceso d e ca mb io de co ndu ctas .
La evalu ació n d e los res ultad os d e la acció n
edu cativa, expresad a p o r la sa tisfacció n qu e
se manifiesta enlre los su je tos que participan ,
se co nstitu)'e e n uno d e los ele me ntos de ma)'o r afi anzamie nto para pe rfeCCio nar la acció n
edu ca ti va .
O lro aspecto d e inte rés de l educado r para
la salud , es la bú squed a de o po rtunid ad es incide ntales para co ndu cir la comunicaCió n e n
to rno a la educac ió n , por ello se decla anterionn e nle, qu e la EPS más que un programa
debe co nside rarse co mo un fac to r intrínseco
a cad a una d e las acti vidad es que se realizan
p ara la prestació n de los se rvicios de salud ; recorde mos que la co mun icació n bid irecc io nal
ge nera estímulo)' mOtivació n para la to ma d e
decis io nes)' es un fac to r d e refue rzo )' pe rsuasió n qu e fa\'o rece e l ca mbio de compo rtam ie nto .
La EPS, e n nues tro me dio requ ie re d e d iversos tipos de ed/l cadores d esde los auxili ares hasta los profes io nales d e d iferent es discip lin as, especialme nte aque llas que se re lacionan co n la sa lud , la e ducación , el desarro llo
socia l, cultural )' medio ambie ntal, igualm e nte
se considera n edu cad o res para la sa lud los líderes coml/nlta.rlos qu e han te nido un e lUrenamie nto en servic io , e n acti vid ades de apo),o
para desarro llar ac tivid ades d e salud fa miliar,
comunilaria y oc upacio nal. El Aprendizaje
e ntre pares (si militud de nivel soc io cultural)
favo rece la inte racción de los sabe res, facilila
la concreció n de los conce ptos )' po r lo tanto ,
pro p icia con mayo r facilidad la ado pció n d e
los compo rtamie ntos adapt ad os a sus p articularid ades socio culturales.
153
ERRNVPHGLFRVRUJ
Q.
";¡=
-.-
1011
EL
J
J
PROCESO ED! ' CATlVO
Con la acció n edu cativa, lo qu e se busca es facilitar 3 las personas la búsqu eda de alte rnativas de un m ejor es tar de vid a e n un continu o
desarro llo; as1, la educació n es un proceso
perm ane nte qu e se inicia desd e qu e se nace
hasta qu e se mue re ; para qu e este proceso se
articule co n el ciclo vital human o , que cambia
d ía a d la las necesidad es de cad a pe rsona )' d e
cada grupo , es necesario o rde narlo)' activarlo
siempre d esde las necesidades prese ntes)' futuras d e los suje tos.
La de llnición de un mod e lo de EPS d ebe
te ner e n cue llla los . iguiellles ele me nto. qu e
se integran e ntre sí, y fo rman un circuho ce·
rrado y co ntinuo e n e l Li empo .
El
-'?
c-.
-
dja~lü\>iC()
de la, .. ~cida
de la poblacitln ".jel<>
Se e nti e nd e como neces id ad es, e l reco no ci m ie nto d e los intereses, nl Olivacio nes y
proyeccio nes human as pro pias d e cad a ciclo
viLal que re quie re d e facto res prOtec to res )'
p o te nci adores h acia condu ctas sa ludables.
p e ro Igu alm e nt e, so n neces id ades , la falta
d e co nocimie nt O o e l desconocim ie nto d e
fac to res de riesgo que s urge n d e co ndu ctas
no salud ables )' ause ncia d e los fac to res pro tec to res.
e
La cou!ottrucción de un perfil educativo
Se re fi e re a los cont e n idos O te mas ge nerado res de la problematlzació n, reflexió n y acció n
que dehe darse e lllre los sujetos para incentivar la búsqued a d e alte rnaLivas para favo rece r
Su cambio d e compo rtamie lllO hacia prác Licas
de vida saludables.
U plan de acción
Se refie re al d esa rro llo d e actitudes )' hahilidades para Lran sfo m. ar la co tidian id ad hacia un a
cultura s aludable.
La cvaluacic)u )
rcloainC
~ lac;i()1
Perm ite la co ntinuid ad d el proceso que d á
cue llla d e los res ultad os d e apro piació n permane nte de conocimie ntos actitudes y prácticas saludables e .l la po blaCió n qu e va caracte rizando la tra nsform ació n socioc ultural
salud able.
En co nclusiÓn , e~ ro , co mpo ne ntes o e le me ntos fund ame ntales de l proceso educativo contribu ye n a la transfo rm ación cultural, d e los
sujetos y van d e te rmin ando las características
de l ho mbre , el medio e n e l qu e se vive , los
grupos con qu ie n int e ractúan y fin alm e llte, las
socie dad es o comun id ad es ide ntificad as a partir de la si ngularidad )' p articularidad de los
ujetos y los grupos qu e la constitu ye n .
Si lo que se trata es d e mejorar la cultura
e n aspectos de salud , no es apro piad o de fin ir
planes )' program as ce rrados de EPS, ya qu e
ello co ndu ce a co ncebir el proceso edu cativO no co mo un a acciÓn Intr1nseca de l ac tuar
co tid iano sino como un ele me ntO ad je tivo o
program ático e n un mome nto d ado. Se rIa útil
eje rcer el ac to ped agógico e n cad a una de las
act uacio nes que les correspo nde a los dife re ntes funCion ariOS O pro feSio nales d e la salud e n
la re laciÓn qu e estahlece n con el usuario e n
el momento en que prestan SUS se r vicios , es
as1 como e l médico e n p articular, tie ne la o pción de conve rtir la consulta médica , bie n sea
ésta de carácte r preve ntivo , diagnóstico o d e
control, e n un ve rd ad e ro ac to ped agógico qu e
co nduzca a la acció n comunicativa e lltre ambos, médico-usuario , con e l pro pósitO común
de lograr el o bj etivo esperado, que e n últim as
, e traduce e n la satisfacc ió n de ambos.
Aho ra bie n , el desarro llo d e la cultura e n
el colectivo , pued e d arse cu ando e n un te rritorio se caracte rizan las necesid ades de la poblaciÓn y a partir de ellas se desarro llan procesos de co mun icació n a tra,'és de los med ios
masivos qu e favo rezcan la moti vaciÓ Jl , p e rs u a ~
sió n y e l re fu e rzo de la acció n eje mplarizallte,
a través de mod elos qu e exprese n ca lid ad d e
vida a p artir de compo rtamie ntos sa ludable,
propios de la cotidianidad e n esa cultura espedfica; este ú ltim o aspecto es lo qu e podríamos
ll amar e l mo de lo edu cativo e n sa lud a tra,'és
de estrategias socioe duca tlvas, d esa rro llad as
me diante programas de gobie rno , co n p artici pación transeclo rial y me d iante in iciativas
de carácte r p úblico y privado , co n d esa rro llo
evolutivo )' pe rm ane ncia e n e l largo plazo
p ara lograr los res ultadoS d e Impacto qu e se
van proyec tand o p ara cad a período de gob ie rno , como eje mplo, e lltre muchos OtrOS, e n
Co lo mbia está e l Programa d e i\I e jo ram ie llto
utricio nal )' alim ellta rio d e Anti
oq
~ u i a MA A
Y Otros co mo Escuelas Sa lud a bl e~ , e l progra-
154
ERRNVPHGLFRVRUJ
\allUl
ma de Bue n Comie nzo, qu e b usca p ro move r
e l d esarro llo integral, dive rso e inclu yente de
las niJi as y los n iJios d esd e la gestación haS la
los 6 a" os, en un a perspec tiva d e ciclo vi tal )' a
Iravés d e la p rOlecció n de los de rechos, co mo
lo so n la edu cación , sa lud , nutrición y e l cuidad o , y e l programa Sol y luna o rie ntado a
la preve nció n de e mbarazos e n ad o lesce ntes ;
e n este programa se desa rro llan actividad es de
pro moció n e n d ifere ntes ca mpos de la salud y
de o rie ntació n qu e favorezca n la práctica de
un a adecuada sexu alid ad .
Igualm e nte las ca mpaJias, multim ediales,
perm ane ntes, din ámicas, fl exib les y de cobe rtura un ive rsal pa ra loda la pOblación d e un territo rio específico (munici pio, de p artame nto,
país) q ue se con vie rte n en refu erzo de aprend izajes para asum ir conductas saludables e n
tod a la po blació n .
En re lació n co n los métOdos )' técn icas
edu cati vas existe n múlt iples varied ades co n
sus respectivas nl odific,acio nes, que favo rece n
ht adaptació n de los sujelOS d e acue rdo con
su nivel cultural, accesibil id ad , o rga nización ,
q ue se pue de n ap lica r e n p rocesos edu ca tivos
ind h'idu ales y colec tivos a través de grupos especíllcos.
En tod o caso , su e fecti vid ad de pe nd e de
la capacidad que te nga e l fac ilitado r o educado r pa ra aplica rlas segú n la i,"e ncio nalidad
q ue b usca e n cada un a de e llas; si el proceso edu ca tivo lo q ue busca es conStrucció n de
co nocim ie ntos p ara ad o ptar actitud es )' prácticas saludables , las técnicas educativas más
aprop iad as será n to d as aque llas q ue perm ite n
la inte racció n y e l di álogo a p artir de la palabra , la o bse n 'aciÓ ,\ y la e xperime ntación que
pued a dejar e n los s uje tos Su prop ia cap acidad
para argum e ntar y autode term inar Su com portamie nto.
MÉTODOS y UC'ICAS DE
EPS
PAR.\ GRIPOS POBL\CIO"'AlES
Existe n d iversos mé todos y técn icas edu cativas
para se r util izados con grupos específicos o
grupos ce rrados y p ara po blaC io nes con cond iciones y ca rac terísticas similares, e ntre los más
utilizados y recome nd ad os por la O PS-OMS ,
ya utilizados e n diversos países taOlO desa rrollad os corn o e n vía d e desarro llo te ne rn os:
"1,
J,
I
I
la ¡¿cnica <le ¡¡rupo focal
Conside rada co mo una técnica de i'H'es tigació n cualitaliva q ue se desarro lla pa ra propiciar un e nte nd imie nto de los factores d el
compo rtamie nto y las maneras )' med iOs q ue
influye n e n ese compo n amie nto.
Se trata d e una discusió n co n caracte rísticas in fo rm ales, aunqu e es tructu rad a, e n la
cual un n úme ro redu cido de partici pantes ,
de seis a d oce , bajo la guía de un mode rado r,
hablan sobre te rn as de especial importancia
para la indagación e n cuestió n . l a discUSión
es o bse rvad a y grab ad a. lo que p ropicia un a
info rm ación co nfia ble )' válida, esta fo rma d e
acced e r a la info rmació n se co mpara y co nfro nta e ntre los sujetos e n un a circunstancia
similar y ante u,\ a situ ació n com ún a todos ,
ind ica e l grad o de conocimie nt o )' las actitud es
grupales a partir el e la,. reacciones ind ividu ales
qu e faclli la los co nsensos, igualm e nte favo rece la ap ro piac ió n d e los compo rtamie nt os q ue
son socialm e nte ace ptab les.
El éxitO de es ta técn ica de pe nde d e su preparación y especialm ente d e la capacid ad e1el
mod erado r para ge nera r la d iscusió n , co ntrolar cada uno de los d iá logos, evitar s u participació,\ e n favor O e n COl\lra de las evocacio nes
qu e se hacen y pe rmitir e l refue r.l:O y la afi rm ació n d e los se ntimie ntos. pe nsa mie nt os y conocirn ientos que all í se p roduce n ; eSla técnica
pu ede se r aplicad a aun co n personas d e b ajo
nive l sociocultural (analfa be tas). El resu ltadO
fi nal está dado por la ca pacid ad d el análisis
qu e pe rmite d ete rminar la constru cción d el
conocimie nto a p artir de los co nsensos, inte rp re tar la relevancia q ue tie ne n éstos para los
s uje tos que interactúan , ide nt ifica r igualrlle nte las contrad iccio nes)' los inte reses p articulares de los suje tos que p ued en estar indicando
e l desco nocimie nto. la no rece pt ivid ad e nlre
e l gru po, e n fin , un asunto crítico que vale la
pe na volve r a ind aga r.
M odc lo
Prt!.~(I·'UcLl
Fue d esa rro llado e n 199 1 po r Lawre nce
Gree n y Marsh all Kre ute r, tie ne co mo p untO d e pa rtid a los prob le mas co mun itarios y
la pa rticip ació n co munita ri a; es te mode lo ,
inicia co n e l estudio d e la calid ad d e vida y
llega n haS la e l diagnós tico adm in is trati vo y
pOlítiCO e n e l co mpo ne nte preced e, es te . ig ue u n proceso reve rso p e ro e n direcció n
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Q.
";¡=
-.-
1011
J
J
o pu esta y con nbj e tivos dife re ntes , es deci r
qu e d esd e los ha llazgos d e l co mp o nente pre·
cede se d efinen y pro yecta n las po lític as, es·
tra tegias, recursos y activid ades que co nduz.
can al mejoramie nto d e la ca lidad d e vid a d e
la po bl ació n e n u n te rrito rio d e te rminad o ,
e n té rminos d e sa lud y bie nestar; los resul·
tad os son mo nitore ad os siste máti cam e nte ,
p ara hace r los cambios q ue se co nSid e re n
me jo ran e l imp acto es pe rad o.
El coml,o ne nte precede incl uye las si·
gu ie ntes fases:
•
•
...'?
--'/
V'
c..
•
rt
rt
-
k
C.
-"-"
e
"
"
...
~
El diagnóstiCO social , basad o e n la eva·
luació n d e las necesidades segú n la pero
ce pció n que te nga la misma co munid ad
de s us propios proble mas y su calidad d e
vida .
El diagn Óstico e pide mio lógico, basado
e n la situació n d e sa lud d e la po blació n,
in te rpretado a través d e los indicadore
de mo rbilid ad , mo rtalidad , discapacid ad ,
ati os de vida po te ncialmente pe rdidos.
Estos pro blemas igua lme nte de be n se r
priorizad os según su gravedad , magnitud
y vul ne rabilidad .
El di agnóstico co ndu ctu al y med io am·
hi enta l, en te nd ido com o la evaluaciÓn
siste má tica de los vínculos e tllre e l como
po rtamietllo y los pro ble mas ide n tifi cados
e n e l d iagn Ós tico e pide mio lógico y e n el
social; este análiSiS nos permite:
• Separar las ca usas cond uctu ales y no
condu ctu ales de lo .. pro ble mas de sao
lud o
• Desarro llar un inve n tario de comp o rta·
mie ntos usuales e t\ la po hlació n .
• O rd e nar los co mpo rtamie n tos e n tér·
m inos de impo rtancia, id e ntilkand o
cuáles ocurren más fre cu e nte me n te y
cuáles están más ligados a pro ble mas d e
salud .
• O rde nar los co mporta mienlOS e n té rmi·
nos d e posibilid ades de ca mbio.
Estos últ imos son los q ue dan o rige n a
los o b je tivos conductuales de tal mane·
ra qu e res pOt\d an a:
¿Qué se espe ra q ue cambi e?
¿Qué cambio debe se r logrado?
¿Qué tanto se espe ra q ue cam bie?
¿y cu ándo dehe esp erar. e que e l cambi o
ocurra?
La úl tima e tapa de l compo ne nte precede se
refie re a los fac to res educacio nales )' organi.
zacio nales, e n lo s cuales se id enlifi can tres
ca tego rías q ue afectan el com po rtamiento in·
d ividu al O colec tivo :
•
Fac tores predispo ne t\les q ue son los qu e
pro vee n la e xplicación o mOtivac ió n para
e l compo rtamiento, po r e je mplo : co noci·
m ie ntos. creencias, valores, ac tit udes, con·
•
•
fia nza )' autoeficacia pe rcibida .
Faclo res capaci tantes so n los qu e facili la n
q ue la moth'ació n se ejecut e, por e jemplo :
dispo nibilidad d e los recursos , acceso, ca·
pacid ad de adqu irir nuevos servicios, le·
yes, incluye n habilidades especificas qu e
fac ililat\ la e jec ució n de la acció t\.
Facto res de refuerzo son aqu ellos poste·
rio res al compo rtamie nto q ue pro vee n
estfm ulo o incentivo positivo o negath'o
contin uo y co ntribuye n a su pe roiste ncia y
re petició n , po r ejemplo : los pares o igu a·
les recibe n retroalime ntació n y apo )'o o
rechazo SOCial p o r Su co mportamie nto.
Fin alm e nle se requ ie re un diagnós tico d e las
po lllicas, recursos y circun stancias q ue p ue·
de n facilitar u obs taculizar e l desa rro llo d e l
program a; e l d ise rio del programa sigue un
plan estructurado basado e n la i",'estigación y
planificació n , ul iliza mé tod o usados e n la co·
mun icació n soc ia l y la promoció n de la salud
(Rratch , 1990; Glanz et al, 1990 ; Ro gers,198 3) ,
q ue incluye las sig uie ntes lases:
Dennlció n de objelivos ed ucacionales .
2. De t1nició n y segm e ntació n de la audiencia.
j. DeCiSió n d e los puntOS de p artida basado,
e n las necesidades es pecificas de la au·
L
diencia :
• Enfocar los me nsaj es e n las actil udes,
cree ncias y prácticas d e las co munida·
d es.
• Te ne r e n cuenta e l grado d e co noci·
mie ntOS qu e ya tie ne la com un id ad .
• Defin ir las estrategias más apro piad as
para pro move r los ca mbios.
~.
Precis ió n d e la idea ce ntral de los me nsa·
jes (claros, CortOS y simples). Cada me nsa·
je de be co nducir a un so lo o bjetivo .
5. Elabo ració n y prueba d e me nsajes. I.a
prue ba inclu ye evaluació n en té rm inos de :
156
ERRNVPHGLFRVRUJ
\allUl
atracció n, compre nsió n, ace ptahilidad,
ide ntilkació n o apro p iac ió n d e la audie ncia y pe rs uasió n.
6 . De term inació n d e los ca nales d e co municación más apro piados: red es comuni-
..,
Willi am McG uire e n 198 1, ha descrito que una
perso na para se r pe rsuadid a )' ado p ta r un a
nueva co ndu cta desead a debe p asa r po r las
siguie nt es e tapas:
•
•
La:o.
e ntre los gru pos. Las técn icas e n qu e se apo)' 3 so n la radio, la te levisión y loS grupos de
base comunitarios a través d e re unio nes comunales.
Educad"" Cnli\ullicaci<Í1l (lEC)
La in fo nnac ió n edu cació n co municació n (lEC)
es un proceso q ue se dirige a las personas ,
comun id ad es y socied ades, y cuyo ohje tivo
es desarrollar estrategias de comllnlcaclóTI
pa ra pro mover compor/amlentos f avortlbles
partl la sallld. La info rm ació n , la edu cació n
)' la comun icación rea lizad as en fo rm a individu al, de grupo O in cluso d irigid as a tod a un a
socied ad (utiliza nd o los me dios de comun icación d e masas). Se lrata de conseguir que
la poblaCió n ado pte compo rtamie nl OS favo rables para su salud , info rm ánd o les e incit ánd oles a rea lizar e leCCio nes individu ales, pe ro no
se e nfre m an a Olros fac to res q ue limit an los
cambiOs de compo rtamie ntos.
um e rosos estud ios d e muestran qu e el
p roceso d e cambio d e compo rtamie ntos no
lo produce n ú nicame nte e l acceso a la info rmació n y la pOSihilidad de rea lizar e leCC io nes
individu ales. O trOS facto res medioa mbie ntales
tambié n dese mpe 'la n un pape l impo rtante ,
así co mo fac to res geográficos. econó micos,
culturales; En Otras p alabras se requiere tod a
una movilizació n social a tra,'és d e los me dios
mas ivos d e comunicación .
De este mo do, el lEC se o rienta a mejo rar procesos locales qu e pro muevan cambiOs
e n co noci mientos, aClitudes )' practicas e n la
po blac ió n co n re lació n a deheres )' de rechos
ci ud ad anos e n sa lud y e l uso e fectivo de mecan ismos de p articipació n )' co ntro l social. El
p roceso de co mun icació n en sa lud no sólo
debe partir d el diagnóstico parlicularizad o ,
sino tambié n d el p ote ncial institucio nal )' so-
cos tumbre.
•
I
bo le tines, vo lantes, me ns aje, e lectró nicos,
co nseje ros, perso nal d e salud .
Selecció n d e lo tie m pos y lugares adecuados para la prese ntació n de los me nsa jes,
se pre fi e re pocos me nsajes co rtOS, claros
tamiento hasta co nve rtirl o en un a nueva
•
•
I
El métodn I"formaciú"
veces, para lograr la pe rsuasió n , e l refue rzo y conse rvar la mOtivació n que favorece
la intencio nalldad d e ca mbiar el compo r-
•
•
J,
tari as, e . . cuelas, radio , televisió n , prensa,
)' simples en\itidos un mayor núnlCro de
•
•
•
•
•
"1,
Expos ición al mensaje.
Ate nció n prestada al me nsaje.
Interés po r el me nsaje.
Co mpre nsiÓ,\ de l me nsaje .
Pe rsonalización d e la co ndu cta respecto
d e la ci rcunStancia de la persona.
Aceptación de l cambio.
Recuerdo de l me nsaje y ace ptaciÓn de
ste .
Capacid ad para pe nsar e n e l me nsaje.
DeCisiones basad as sobre la co ncie ncia d e l
me nsaje.
Co ndu cta confo rm e a las d ecis io nes ad o ptad as .
ReI'ue l"'L O (p oSitivo) d e la condu cta .
Aceptación de la conducta e n la vida d ia ria.
'cnría~
de aprcudiLaje
co¡.:niti\'o ,uci .. 1 ( 8andur... 191!6)
Basado e n mOdelos de co nducla e jemplares
qu e se p rese ntan a través d e hiSto rias rea les
(testim o nios) acerca d e la ge nte qu e e n la comunid ad tie ne compo rtamie ntos fa vo rables ;
Es especia lme nte ú til para persuad ir h acia e l
camh io d e actitudes vio lentas y mo difica r actitudes negativas e n indh'id uos y grupos.
La util izació n d e es te mé tod o ayud a a
la co n stru cció n d e nu e,·os valo res y no rm as
sociales qu e se va n va lid and o po r co nse n so
cial ex istente,
)'3
qu e una vez caracterizados ,
pe rmit e vislumbra r los mecanismos )' ca nales
de comunicació n cultu ral y téc nicame nte adecuados, para mejorar la es trategia de la ate nción a la salud .
n compo ne nte impo rtante e n el proceso de gestió n de la eStrategia lEC es la elaboració n de un sistema propio de eva lu ació n y
mo nito reo , que brind e los in sum os necesa rios
para realiza r los ajustes pe rtinentes y o po rtunos a la eSlrategia, a fin d e o ptim izar su des-
157
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Q.
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-.-
1011
J
J
e mpe ño )' adec uada imple me ntació n . Dicha
estrategia, d ehe buscar e nriquece r e l conocimie nto d e los fac tOres prOtectOres y de riesgo
para la salud e n las COIll un id ades e Institu ciones a través de procesos d e capacitació n participativos que les pe rmita incluir la lEC e n cada
uno de los co mpone ntes me ncio nados, aM
como brind ar e lem e ntos que faciliten la to ma
deCiSio nes autó no mas e incidir e n las decisiones que afect.an la salud .
MtTOOOS y TÉC:\IC.AS or¡
EPS
DE MASEJO 1N DI \'1 DI 'Al
LoS mé todos )' técnicas d e EPS indi vidu al,
están o rie otad os igualme nte , a la pe rsuas ió n
para el camhio d e compo rtamie oto , Entre los
más utilizados es tán:
-'?
c-.
-
e
"Iodelo de creJlia~
en >alud
(bellltb belle! 1II,){leI)
Dise ñado desde la década d e 1950 y mod ificado a partir de las eva luaciooes de su aplicaclóo ; está basadO e n el estudio d e las co ndu ct.as que dan cue nta de l compo rtam ie nto )' la_
cree ncias d e las pe rsonas (l anz y Becke r, 1984 ;
Harrison , Mulle n y Verde 1992) ; las cree ncias
a qu e se refie re e l mo de lo son:
a . Rie,¡.;u percibid", Cuand o las pe rso nas
asum en o abandonan un comport.amien.
tO po rqu e sie nt en e l riesgo de su frir las
co nsecue ncias d e Su acció n . Es te co nce pto
tie ne dos com po ne ntes 1) s usce ptihilid ad ,
sufrir las co nsecue ncias d e la acción : "pu edo contagiarm e de tuhe rculosls" , 2) severidad , va lo r subje tivo al riesgo : "me pued e
dar grip a pero eso no e. nad a grave, me
pued e d ar in fa rto eso es mu y grave".
h. Barrera, o dificultade> percihida,. Se
re fi e re a los inconve n ie ntes que un a pe rso na e ncue ntra para llevar a cabo un comp ortam iento : "de bo hace rm e la cito logía
pero me d á pe na".
e, Eficacia de la acci'lu, Es impo rtante sabe r qu é ta n e ficaz es la acc ió n qu e pi ensa
to mar, es d ecir, qu é tan co nfiahle)' efectiva
es la co nducta: "¿E l s uero o ral sí cura la
d larrea.
' ".
'
percibiuo, .
Se re fi e re a de te rm inar los be neficios o los
pe rjuicios de una acción , A d ife re ncia d e
la eficacia d e la acció n e n éste se es ca paz
de d e te rmin ar e l he ne ficio o el riesgo de la
acción: "el uso de antisolar me prOtege d e l
cáncer de pie l".
d . Cou","cc.:ucncia:"lo ()
<:.
bcnfi.:o~
AUlOeficacia, Es la cap acid ad de l individu o para llevar a cabo una acció n sa ludable : "yo soy capaz de dejar e l cigarrillo".
l'enrla de ac<;iUll raLuuacJa
Es un mé tOdO ú til p ara la edu cació n individu al
cuand o se busca predecir la actitudes qu e
de te rmin an sus co mpo rtamiento. saludables
O d e riesgo . (Flshheil\ )' Ajze n). El método se
refiere al an áliSiS d e los (actores intrínsecos
(creenci as y expe rie ncias que d e termin an su
actitud) )' extrínsecos (expectati vas )' mo tivacio ne qu e lo conducen a una no rm a suhj etiva), ambos, actitud y no rm a, condu ce n a la
inte nció n que ge ne ra una co nducta esperada.
la leorla d e acción razon ada es especialm e nte
útil e n salud para planificar las secciones d e
inte rconsulla y co nse jerla.
Modelo de e,tado, de cam bio
(procha,ka) Diclemente, 1992)
Surgió del estudio de las adicciones )' la ma nea.~
ca mbi aban po r vo luntad
ra cómo las p e r so n
pro pia)' sin a)'ud a exte rn a. l a pre misa básica
es qu e los ind ividuos no se e ncue ntran e n un
puntO estáticO resp ecto a los co mpo rtamientOS, si no e n proceso d e cambio ; se han ide ntificado cin co estados de compo rtamie nto:
a,
PrccoJ1tcmplat!\'o, l a pe rson a no ha conSide rado la posibilid ad de cambio e n . u
com po rtam ie nto,
h. e" .. tcm piad" .. , El ind ividuo e mpieza
a co nsid e rar la pos ibilid ad d e cambio, la
person a inicia un proceso de autoevalu aciÓ n .
e, Prepautiv(), l a pe rsona analiza las ve n lajas y d esve ntajas y d ecid e ; en este mo me ntO los me nsajes d e mOtivaCió n y educació n
tie nen una infiu e ncla nOto ria para conducir a la acció n ; es te proceso es impo rtante aco mpalia rlo para ayud ar a afi anza r e l
158
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\allUl
co mprom iso)' e valuar las habilid ad es, se
acom pa ña de es trategias concre tas d e entrenamiento.
d . Acción . Se re quie re hace r un plan d e e jecu ció n diaria para maneja r la ansiedad de
las co nductas que se de jan y te ner activas
las nuevas co ndu ctas. Es d e esp ecial relevancia e l refue rzo de la comun id ad )' de las
pe rso nas allegadas.
e. Manteni1lliento. Es aqu e lla que co nduce
a establece r el háhitO, im plica e l plan de
actividades a más largo plazo e inclu ye los
cambios med ioambie ntales.
La aplicació n de este mod elo impli ca o rga nizar un sistema e duca tivo permane nte planificado ; es útil para pe rso nas y grupos d e pe rsonas con condu ctas de riesgo s imilares, co mo
hipe rte nsos, diahé ticos, e ntre o trOS, d ebe n
siste mat iza rse para retroa lhn e ntar cad a uno
de los es tados de compo rtamiento e n los que
se e nCue ntra la persona o e l grupo d e pe rsonas . Este mérodo no requ ie re ma),ores rec ursos físicos, Su mayor inversión es de rec ursos
lógicos, es d ecir, pe rSOI\al entre n ado para e l
desa rro llo de los procesos)' para la va lo ració n
de los mismos e n fo rma perm ane nte .
L..\
"1,
J,
I
I
la po hlación; no se evide ncia l\ los re. ultados
de la eva lu ació n d e l uso d e los med ios masivos desd e e l impacto que pro ducen.
Según un d ebate lle vad o a cabo e n e l 11
Con greso Mundial d e Red es Ciud ad anas ,
e n e l 200 I e n Bu e nos Aires , los be ne fi cios
pot e nciales de la in fo rm ática y las red es comun itarias para la salud y e l bie nestar d e la
co munid ad so n va liosos, e n las inicia tivas
des arro lladas e n Afrlca )' Am érica d e l Sur. La
discus ió n se e ntró e n e l uso d e las TI C e n
la me jora d e las co ndicio nes de salud d e la
pohlació n ; e l co ngreso conclu yó qu e e l uso
de las TI C, e n este as pec to , ha co ntribuido
a la ex pansió n d e se rvicios de dl agnós lico y
tra tam ie nt o , sobre to d o p ara balancea r las
desigu a ld ad es e xiste nt es e ntre :<O l\ as Urbal\3S
)' rurales, )' se rvir como medio para d ifund ir y
preve nir e n fe rm edades e infeccio ne . .
El siglo XX I te nd rá dla a d ía mayo res avances tecno lógicos )' d e. de ahora que se in icia
la segund a décad a d e este s iglo , se evid encian
su. logros e n té rminos d e expansión d e la comunicació n interactiva e n tiempo real, lo que
fac ilita e l apre ndizaje en fo rm a globalizada.
Esta o pció n es la o po rtunid ad de 3,'anza r e n la
transfo rm ació n cultural y mejorar las cobe rturas de po blación urbana y rural co n estilos d e
vid a salud ables , aún e n las hoy de no minad as
po blacio nes marginadas.
I1n nueS Lra cultura lalinoame rica na en
EDI CAClÓ:'\ PARA L \ S.\I.l0 y
L \S TtCl\ IC..\S DE Il\FOR\I .\C«)l\
y CO \II ' 'I, 1(' \CIÓ .
En la actualid ad los med ios de comunicació n
SOCial, pe rm ite n el uso d e mé tod os apro p iados para la edu cación )' pro moción de la salud , me d iante un proceso o rde nad o)' d e tallado, qu e requiere de la planeació n y la eva lu ació n d el proceso. los resultad o. )' el impacto
q ue se espe ra d ehe n ge ne rar, para ello, se req uiere ade más de la tecnología multhn ed la l e
info rm ática , d ispo ne r de creado res, e du cadores y re alizadores con fo rm ació n )' expe rie ncia
qu e logre n los res ultad os más allá de difundir
info rm ació n a mayo r n úme ro d e pe rsonas e n
un meno r tie mpo . En nu estro med io el uso
de es tos medios de co municació n es dado po r
inte reses socia les y comerciales d e las programadoras y e l int e rés d e los e ntes territo riales e
Institucio nales de difund ir Info rm ació n a rod a
do nde la expresió n o ral cobra especia l im po rtan cia , la radio y la te leviSió n sigue n s ie ndo
los ca nales famil iares y comunitarios para la
comun icació n y la educación , se aprovecha al
máximo la pos ihilidad que tie ne n los receptores de pe rcib ir los me nsajes l)Or dos se ntidos ,
la visió n )' la audició n , lo cual favo rece la memorizació n y e l refue rzo. I.a radio, pe rmite a
la po blació n te ner acceso a la e du cació n )' a la
info rmació n mientras reali7.a otras ac tivid ades
cotidian as, e ntre ellas e l trabajo. Día a día los
can ales d e te levisión )' otras TI C, hu sca n interactu ar más co n los pro fesio nales de la sa lud
para la ejecución de programas d e EPS, a través d e estos medios masivos.
Po r estudios rea lizados se h a o b se rvado
qu e según las carac te rfsticas d e la po blació n
co lo mh la n a e n o rde n de pre fe re ncia los me dios más util izad os so n : la rad io, la te le visió n
)' la Int e rn e t. Co n la te nd e ncia qu e existe e n
la actu alid ad de l uso de la Inte rn e t, la telev i-
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Q.
";¡=
-.-
1011
J
J
, ió n y la radio e ntre O tro ~ , vale la p e na utiliza r cad a vez más es te tipo d e medios para e l
desa rro llo d e estrategias y ac tividades de EPS,
inund and o a la p o blació n co n me nsajes motivad o res, re fl exivos y pe rsuasivos, pa ra d e sarro llar a pre ndizajes d e co mpo rt amie Olo s y
es tilos d e vid a e fec tivame nte salud able s, eso
sí, es necesa rio ga rantizar la respo nsabil id ad
soc ial gube rname ntal y sectorial, p ara que estOS medios sea n e fi cazme nte co ntro lados , d e
tal man e ra q ue los con oc imie nt os , ac titudes
y prác ticas que po r estos medios se divulga n ,
sea n cie ntífi ca me nte vá lidos e n e l co m exto
do nd e se difunde n .
EVALl ACIÓN DE LOS PROGRAMAS
DE EDI ' C,\CJ()'/ PARA LA SAU ' O
To do plan o proyec tO edu ca tivo , de be co nside rar tr e~ tipos d e eva lu ac ió n : la evalu ació n
de proceso o d e ejecució n , la eva lu ación d e
los result ad os o cumplimie nto de los obje ti vos
a CortO plazo y la e valu ación de im pacto o estado d e salud de la po blació n , de rivada de l o~
ca mbio d e compo rtamie nto_
-'?
c-.
-
e
La cvaluac.:ión de procco,¡()
Indicará los tie mpos , e l regis tro d e las activ id ad es, los produ ctos e Olregados a la po blació n,
e l tipO y la caracte rís tica d e la po bl ación beneficiad a po r e l programa , e l cumplim iento
de las metas cuantitativas y cualita tivas e mre
Otros. Esta evalu ació n , irve para re troalime ntar e l proceso y e mpre nde r un a nu eva planificac ió n bu sca nd o la utilización de los rec ursos
a un me no r COS tO )' cO J\ mayores be neficios.
cion es )'
ca
r ac
t e r í~
t icas
de la po hlación se lec-
cionada .
I.a e\'uluacil)n de
iln¡~c.:t()
Se refi e re a la inves tigació n d e los fac tores qu e
realme nte d eterm inaro n el mejoramie nto d e l
ion
a d a
estad o d e salud d e la po blaCión ~e l ec
e n este caso, po r la adopció n de fin ida de nu evos compo rtamie ntos salud ables, igu al qu e
la ante rio r, se d esarrOlla a través de procesos
in,'estigativos d e tipo cualitativo qu e d ete rmin an los fac to res causales de las co nductas
mo dil1cadas y aque llas situaciones qu e fuero n
favo rables o ad versas en el tiempo de estudio ;
d iflcilm ente se hace n evalu ac io nes d e impac to
e n aque llo, programas qu e utilizan só lo las estrategias d e comun icació n .
La fo rm a más e fectiva para h ace r la e valuació n de impac to , es planearla d esd e e l inicio d e l proyecto , esta e tapa de l proceso de he
. e r rea lizad a po r p e r. o nas aje na. a las qu e
partic iparo n e n la programac ió n y ejec ució n
d e lllro)'eCto edu ca tivo . La co munid ad rece pto ra es la fu e nt e prim ari a para la reco lecció n
d e la info rm ación re que rid a pa ra e l an áli sis
d e l proceso eva lu ativo d e cualqu ie r tipO (d e l
proceso, los result ados o e l imp acto) . En
nues tro med io a este tipO d e e valu acio nes
no se les ha d ad o la suficie nt e impo rtancia y
utilizació n y a e llo se ele be e n p arte la e l desco noci mie nto d e los efectos tam o favo rables
co mo algunos qu e requ ie re n me jo ramie nto .
Si no se h ace n evalu ac io nes de impacto d e
estos programas, no será fác il ava nza r e n el
d esa rro llo de la cultura salud able y e l resultad o final d e la in versió n qu e es te tipo d e
programas requie re se qued a e n res ultad os
intangibles.
l.a c"aluaciüll de re"'iultado\
Se re fi e re a la comparació n e ntre la to ma d e
concie ncia de ia población se leccionada, ias
actitud es y condu ctas antes y d es pu é~
d el
programa, hace r una valo ració n cuantitativa y
cualit ativa de l efecto observad o a partir d e la
me ta previame nte d efinid a. Esta evalu ació n se
hace med iant e un proceso investigativo de casos y cOntrOles, se se lecciona las po blacio nes
que han sido su jeto de l programa y aqu e llas
que no lo han tenido ; la finalid ad de este tipo
de evalu ació n es la d e valo rar los acie rtos )'
desacie rtOs e n el mé to do )' retroalim e nt ar las
es
tr a ! eg
i a~
y los conte nidos, según las condi-
El
.\IEOlCO COMO EOI C-\.OOR
PARA L\ SALID
La co nce p ció n d e la salud como bie nestar,
que dim e nsion a el proceso sa lud e n fe rm ed ad a partir de l ciclo vital human o , e n e l c ual
in/lu ye n tanto los facto res d e riesgo que ca usa n la en fe rm ed ad co mo los fac to res pro tecto res o sa lud ables , qu e es tá n p o r va lid arse o
explo rarse e n la co tidianid ad d e l desa rro llo
individual , famil ia r y co lectivo , nos indican
e l po te ncia l de acc io nes d e edu cación p ara
160
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\allUl
lograr estilos de vid a m ás sa lu dahles , co n e l
fin de conse rva r y evita.r co m p licacio n es ante
la prese ncia d e e nfe rm e d ad es, esp ecia lm e nte aqu e llas q ue e n la ac tu alidad so n e fectivame nte preve n ibles . Es de es pera rse, q ue cad a
vez m ás la calid ad y efec ti vid ad de los se rvicios d e sa lud , tant o p úblicos como privados ,
esté n basad as e n los se rvicios o ri entad os a la
d e tecció n te mprana, la pro tecció n espec ffl ca
y e l co ntrO l de los riesgos cu and O ap arece n
las e nfe rm ed ad es , así se evila qu e estas se
vue h'an cró ni cas o ca tas tró ficas.
Sin desconoce r la impo rtancia d e los avances tecno lógicos de la cie ncia médica p ara e l
diagnóstico y tratamie ntO d e e nferm ed ades de
alta co mplej id ad , los se rvicios básicos de salud , de ben ser la prioridad e n la pl anificació n
de los se rviciOS d e sa lud qu e . e d em and e n y
se ofrezca n co n exce le nte ca lid ad y cohe rtura
para tod a la po blació n en los cu ales la cons ulta médica preve ntiva , la co nsejería y e l segu imiento de grupos especiales segú n facto res de
riesgo )' los servicios de sa lud familiar, d eberán se r lide radas po r lo s profesio nales d e la
sa lud , entre los cuales e l médico tie ne un ro l
pro tagón ico, e n la b úsqueda de nuevos conncim ie ntos, actiludes )' p rácticas pa ra el eje rcicio pro fesion al d e la EPS. El! el acto m édico,
la relaciIJlI m édico pacleltle es p or ex celencia
//11 p erfecto m om ento p edagóg ico.
En la ac tu a lid ad, ),a se compre nde qu e e l
pos il ivismo de la cie ncia médica , no es só lo
lo cie nt íficame nte vá lido. La integ ralid ad d e l
sabe r cie ntífico , es el p rodu cto d e la inte rrey las cie ncias
lació n d e las cie ncias b io l ógica.~
sociales, e ntre Otras art ic ul ad as ade m ás co n
e l sahe r llam ad o e mpírico O sabe r po pul ar,
qu e no es Otra cosa que la manifestació n de
la realidad pe rcib id a d esd e lo co ncre to y
e n la co tid ia n id ad de l mund o de la vid a de
quie n es e n e ll a actú an . Se re qui e re fo rt alece r
la ac tilUd de los m édicos, para p ode r trans-
"1,
J,
I
I
fo rmar e l rol cultural d e l e je rcic io m é d ico
qu e d e ma nd a la socied ad )' hacer de la é tica
ci ud ad a na)' pro fes io nal d e l m éd ico y Otros
tra bajad o res de la sa lud un evide ncia clara
)' cohere nte con e l apre ndizaje d e la cultura
salud able co mo medio para logra r ca lidad d e
vid a y no es pecialm e nte la de evi tar la mu e rte
o re p arar la sa lud .
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161
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RErERE'IClAS BlBlIOG RÁFleAs
•
Q.
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"1,
J,
I
I
Sal/llago lIellao l.
ASPECTOS I:O<TRODI' CTORIOS
El ambiente es un d e te rm inante extrínseco
prOlagón ico en gran parte d e los procesos
de la his to ria natura l d e las e nfe rme dades,
as pecto que claramente se ha d emostrado y
q ue amerita que profundice su análisis a la
ho ra de establece r po líticas d e inte rve nció n
e n salud pública. Existe n compo ne m es ambi enta les e pecfficos los cuales actú an co mo
dese ncad enantes de procesos al inte rio r d e l
o rga nismo . Es de llnili vo qu e e l amb iente no
pued e conce birse co mo una simple unidad ,
sino COlll O vados co mpo ne ntes inl e rre lacio ·
nados un os co n o tros: fís icos (hum ed ad , te mp eratu ra , contaminació n , pres ió n atm osfé rica,
rad iacio nes , e tc.) )' biológicos (bio dive rsidad ,
ecos iste mas, e Lc.).
El med io ambie nte podría mod ificarse e n
m uchos d e los casos cuando se pie nsa en mejorar las condicio nes id eales para preserva r la
sa luel d e las pe rso n as, pe ro los altos costos ele
dichas in[e rvenciones hace n in viable que se
co nside re n progra mas aut ososte nibles y qu e
perdure n e n e l tie mpo.
El co nce p tO ac tu al d e salud ade más de
co nside rar el bie nestar hum ano , e ngloba la salud anim al )' la d e los ecos iste mas; la cont inu a
mOdificac iÓn de l ambie nt e po r acc io nes humana. ha incre mem ado la aparició n de e nfe rmed ades infecc iosas emerge ntes o e l res urgimiento d e o tras ya contro lad as, en fe rm ed ad es
ree me rge nt es.
Las te nsio nes econó micas inte rn acionales,
la búsqu ed a d e fue ntes d e ene rgía renovables
l' sus uso. , sigue n estando po r fue ra de la gran
mayorla d e países d el mundo , aspec to qu e lleva a que se intervenga e n nuevos ecosis te mas
co n el afán de satisfacer las necesidades indu striale . . Los países d esarro llad os . o n ac usados
regularm e nte de ser culpables d e un excesivo
co nsumo de e ne rgía, mie lllras los expertos e n
e l te ma afirm an qu e las reServaS de combuStibles fós iles esta rán e n riesgo de agotamie nto
e n las p róxim as décad as .
La d eno minad a crisis amb ie ntal que actu alm e nt e afro nt a el plane ta no se circunscribe únicame nte a la reducción o posible
desa parició n d e la d ive rsidad bio lógica; la
contam inació n, las sequ ías, inund aciones , de·
fo restacio nes y po bre2a , so n sólo eje mplos de
algunos de los graves p roble mas. El bie nestar
poblacio nal no se pu ede desvincul ar d e la salud animal )' sa lud ecológica, dad o qu e las pe rsonas está n íntimame nte re lacio l\ ad as co n las
especies do mésticas y silvestres, con la sa lud
de las plantas )' con la sa lud de l ecos iste ma d el
cual los se res hum anos d e pe nde n para ohtene r su alim e nto, e l d esarro llo urh ano, indu stri al y b iotecno lógico.
Afirm a la O rganización Mundi al de la Salud lO l qu e si e l med io ambie nte fuera más salud able , cada alío se podrían evitar hasta 13
millo nes d e d efuncio nes.
El p resente cap ítulo trata aspectos relacion ados co n los dete rmin antes ambie ntales.
como un a impo rtante preocupació n d e la
salud p ública, cuyo pro pósito es co ntro lar,
disminuir O e lim inar los riesgos de rivados d e
cie rtas co ndiciones de l ambie nte)' que pu ede n afectar la sa lud ; de igual ma ne ra. hri nda
unas nocio nes básicas re lacionad as con la medicin a de la conservació n , con una visión integrad o ra multid isciplin aria.
Atubiclltc } "alud: la
tradil:ioual
El campo de acciÓn de l sanea mie nto de l medio es d emasiado amplio, área q ue req uiere
de un a se rie d e accio nes coord inadas e ntre
los adm inistrado res gube rname ntales, población civ il y los pro fesion ales d e la salud u o tras
áreas con inje re ncia e n el te ma .
Al profes io nal d e la sa lud le co rrespo nde
una labo r educativa ambie nt al indi vidu al o eo\'i~úu
163
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lec th·a; en e l eje rcicio Lradicional d e la sa lud
púhlica se hace fundamenta l un proceso d e
in stru cción a la població n o paciemes, do nd e
se d e n a conoce r los factores que afectan favorable o d esfavorableme nte la sa lud , de igual
mane ra , la e ducació n debe llevar a un camhio
de actitud de la población , buscar que se pro teja y mejore su condición de salud , la de sus
famili ares y la de su e ntOrno (personal, social ,
labo ral, e tc.) .
Es importante que se clarifique de manera simple e l significado de algunos té rminos O
de palabras co mpuestas al1nes con el te ma . La
ex presió n m e(J/Q ambiente podría se r co nside rad a para algunos como un pleo nasmo p orque las d os palabras que la compone n tie ne n
una acepción coincide nt e con la ace pció n que
liene n cuando van juntas; sin e mbargo , ambas
po r separad o tie nen otras acepcione y es el
contexto e l que pe rnl ite Su compre nsió n . El
m.edlo amblellte es e l sopo rte (ísico para qu e
las dife re ntes especies rea lice n lOS procesos
vita les de inte rcambio e ne rgético; e l ecoslstem.a es el medio amhiem e como so porte físico ,
un ido a los organismos interactu ando e ntre sí;
las pOSibles variahles que afeclan de manera
I)ositiva O negaLiva al ecosiste ma, sean de n aluraleza /lsica. hio lógica o química se deno minan fa ctores amlJlelltales.
Los lactOres ambientales son innumerables
y todos inOuyen sobre la salud d e las especies
terre nales, pe ro generalmente co nsideramos
únicame nte los siguientes: e nergía, fac to res /l.
sicos, recursos mate ria les y e le me m os biÓticos.
En e l mundo moderno, la disponibilid ad
de e nergía eSLá fuertemcme ligad a al n ivel
de hie nes Lar d e las pe rsonas, a s u sa lud )' a
la espe ranza de vida ; la e ne rgía de ntro d el
ecosiste ma es de gran importancia y de igual
mane ra inOu ye de ntro de la hi sto ri a natural
de las enfermedades; el ser human o es un
eX lraordinario co nsumid or de e ne rgía , por lo
que se hace necesario buscar fu en tes distimas
a la solar (e nergía nuclear, petró leo, carbó n,
madera, e tc.).
El proyecto The Il arvard Clean Ene rg , ,t
hahla d e que el consum o de e ne rgía po r pe rsona al aiio se mide e n gigajoules (GJ), ye n el
ámbitO mundial alca nza un pro medio d e 65
GJ de consumo de energía por pe rso na al a.\o,
mie ntras e n Estad os nid os es 360 GJ , e n Euro pa es 140 , e n la India es de 10 y e n África
de 5; con lo ante rior se I'u ede co ncluir qu e
los paises más pobres mueSlran un co nsum o
inferio r de e ne rgía fre nte a los pa1ses más d esa rro llad os y modernos.
Los fac to res ({s lcos so n aque llas variables
(ísicas que co ndicio nan al ecosiste ma para qu e
se desarrolle y e\'olucione, e nlre las cual es se
puede n mencionar: la te mperatura , humed ad
rela tiva, presión , precipitación , radiaciones,
e tc.; si n duda algun a, los factores /ls icos condicionan el desa rro llo del hombre, ac tuando
e n algunas ocasiones corno limit.ante.
En cu an to a los re cursos materia les, a dife re ncia de la e nergía, las sustancias en el ecosisLe ma ci rculan de mane ra cíc lica y alternan
diferentes estados ene rgé ticos; es posib le describir los ciclos de los e le me otos qu ímicos, de
igual manera para los mic roe le mentos que intervie ne n e n procesos vitales. Existen sustancias o materiales e n e l ecosistema presentes e n
me no r ca ntid ad , por lo tanto, pueden , e r un
factor limitante para e l ho mbre O para OLra.
especies.
Los ele me ntos bióticos son tOdos los o rganismos vivos que hacen parte del ecosis tema y compite n por la ene rgía disponible; la
prese ncia de diferem es o rgani smos e n e l ecosiste ma, con funCiones )' co nte nido ge né tico
distin to , co nstituye la diversidad biótica; estos
elementoS tienen gran jmpor13.ncia sa nilaria ,
principal me nte por su d istribució n e n el espacio; la migración de los habitantes rurales a
las áreas urbanas hace que se incrementen las
tasas de Contacto por aspectos re laCion ados
co n la densidad .
La e pid emio logía amhiental se puede d eOnir de dife re ntes mane ras, I,e ro pa.ra el conLex to de l prese nte ca pítulo se debe e ntend er
co mo "la aplicación de l mé todo ep ide mio lógico al estudio de las consec ue ncias para la
salud de rivad as de la expnsición in\'o luntaria
a fac to res de riesgo presentes e n el ambie nte
físico: agua , aire, alim en tos )' sue lo" ;
la inves-
tigación de problemas de salud re lacion ados
con e l ambiente se remonta al o rige n mismo
de la medicina.
De mane ra sim plificada la cp ide m io logía
ambie m al presenta cualro áreas de Interés:
1.
La cuantll1cació n de exposicio nes ambientales potenciahnente nocivas para la salud
hum an a.
164
ERRNVPHGLFRVRUJ
\allUl
2. l.a id entificación de efectOs sohre la s alud
po te ncialme nte relacio nados con e l a mbie nte.
3. La d ete rmin ació n de asociacio nes ca usa les
entre exposicio nes ambientales y fe nó menos palO lógicos.
La eva luación de int erve nciones encarni-
-lo
a disminu ir o e lim inar e l impacto
nocivo d el amblcnte sobre la salud d e los
p acie ntes o po blació n e n gene ral.
nad
a.~
El uSO racional de los recursos es una necesidad impe riosa e n el mundo de ho)', te niendo
e n cuenta los efectos negalivos que el ser humano viene ejercie ndo sobre el ecosistema y
SuS consecuCIllCS riesgos sobre la salud )' supe rvivellcia d e las especies, incl uida la del homhre.
En la década d el se te m a la human idad e mpezó a d arse cue nta de l gran impacto negalivo
qu e sobre la naturaleza pro ducía n mu ch as de
sus acciones, po r e llo algunos especialistas seI¡ alaro n la inmine m e riesgo de pé rdida d e la
hi odive rsidacl.
Se llam a desarro llo SOS le nible aquél que
es capaz de satisface r las neces id ades ac tuales
sin compro me le r los recursos y posibilid ad es
de las futuras ge ne racio nes, o sea aqu e lla aClividad que se puede mamene r, po r eje mplo, al
talar árbo les d e un bosque se de be rese mbrar
para garamizar mad era para po blac iones ven id e ras; es 10 a dife re ncia del pelró leo, d o nde
es il\\liable ga ram lzar la sosle nibilld ad de l recurso, dad o qu e no se con oce n siste mas para
producirlo a partir de bi omas a. En la actualidad es claro qu e gran parle d e las activid ad es
hum anas no son sOS le nibles e n el mediano y
largo plazo; dando co nllnuidad al e je mplo ,
hoy vemos como la tala d e árho les es supe rio r
al repo blamie nlO de los mismos.
De igual fo rm a, se dice que se es sos te nible si no se emile n contamin allles a un ritmo
supe rio r al cluC e l slsle ma natural es capaz de
ahso rbe r O ne ut raliza r; los principales mecan ismos de contamin ació n atmosférica so n
los procesos industriales qu e implican combu stió n , tam o e n fábricas co mo al transpo rte
(principalme nte autom óviles) )' cale facciones
residenciales, que ge neran d ióxido y mo nóxldo de carho no, óxidos d e n itrógeno y az ufre ,
e ntre Otros gases co ntamin am es.
Los clo ro flu o roca rbo nos o "rreo nes"
tie ne n efec tos pote nci alm e nte negativos :
"1,
J,
I
I
co ntribu ye n d e man e ra mu y important e a
la d es tru cció n de la capa d e ozon o e n la estratosfe ra, así como a incre me ntar e l efecto
Inve rnad e ro, lo a nte rio r se vie ne d e mOS lrando desd e 1960 . El PrOtoco lo d e Mo ntreal, "
tra tado int e rnacion al d ise ñ ado para prOtege r
la cap a d e ozo no , vie ne tratand o de po ne r fin
a la mayoría d e pro clu clOs que actúan como
redu cto res d e dicha capa .
El términ o desarro llo soste nible fu e formalizado por prime ra vez e n 1987 e n e l d ocume nto conocid o como Info rm e Brundtl and ,l'
fruto de los trabajos d e la Comisió n Mundial
de Medio Amblellle y Desa rro llo de aclo nes
n id as , cread a en Asa mblea de las aciones
n idas e n 1983; pos terio rm ent e e n la Cumbre
de la Tierra d e Joh anneshurgo , co n la participación de 180 gobiernos , se acordó manle ner
los esfu e rzos para prom over e l d esa rrollo sosle nlble, mejo rar las vid as de las pe rso nas que
viven e n po breza )' revertir la co J\tinu a d egrad ació n de l med ioamb ie nte mundial.
El desarrollo soste nible pued e dividirse
conce ptu alme nte e n tres partes: eco lógi co ,
econó mico )' socia l, se consid e ra e l aspecto
socia l po r la relac ió n elllre el bie nestar social
con el medio ambie nte )' la ho nanza econó mica, e l triple res ullado es un conjunto d e indicadores de dese mpe ño d e un a o rganizació n
e n las tres áreas (ligur .• I.~-)
. '
Medicina de la c:oll:"lcr\'ac i6n:
una "bit)l) .H.: lual
Se e nliende como Med ic ina de la Conservació n a la illlegració n d e la med icina \'eterinaria, la me dici na hum ana )' la salud ambie ntal,
lo cual posibllha e l e nte nd im ie ntO Integral d e
Sot.:I.t)
,\1cclit) ambienlal
Figura 13-1. Esferas del desarrollo sostenible.
165
ERRNVPHGLFRVRUJ
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1011
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c.
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J
J
la ecología de las e nfe rm edad es infecciosas
e merge ntes y las enfe rm ed ades " ,:e me rge ntes
de o rige n zoo nó tico ; tod as es tas e nfe rm ed ades pu ede n ser abo rd adas d esd e su e nfoq ue ,
d ad a la conexión emre e l se r hum ano. el eco,
siste ma, la faun a silvestre y do méstica, como
un a he rramie nta p ara la com p re nsión , preve nció n )' manejo d e las zoonos is.
En el tex tO de la O rganizac ió n de las acio nes nidas para la Alhn e nt ació n y la AgrIcultura (FAO) titul ado La larga s()mbra d el ga nad() , e n Su página 304 dice: -E n té rm in os d e
salud y seguridad alim e ntaria , los pro ductOs
p ecuarios so n una catego ría más susceptible
a los p atóge nos que o tros pro du ctOs alhn e nticios ya qu e pu ede n transm itir e nfe rm ed ade
de los anim ales a los hum anos (zoonosis).
La O rganizació n Mundial de San idad Anim al
(O lE) estim a que no me nos de l 60% de los
p atóge nos hum anos )' de l 75% de las e n fe rm ed ad es de recie nte aparició n son e nfe rm ed ade
zoonó ticas. Es bie n sabido que tOd a una se rie
de e nferm e dades hum anas son de o rige n a nimal (como la inOu enza común o la vi ru ela) . La
tuhe rculosis, la brucelosis y mu chas e n fe rm ed ades p arasitarias Inte rnas, como IH causad a.
I)o r la ten ia, las lo mhrices intesthu les y m uchas o tras, se tran smiten a través d el consumo de pro ductos anim ales, Las e nfenn ed ades
de aparició n reciente co mo la influ enza avia r.
e l vi rus ipah o la "ariant e de la e nfe rm ed ad
Cre u tzfe ldt-j akob de mu estran el pOte ncial d e
la inte rfaz produ cció n animal-se res humanos
p ara d esarrollar y transmitir nueva. e nferm edad es",
La pro ducción an imal tiene partici pació n
e n e l pro hlema de l ca mbio climático, e n la
degrad ació n de l sue lo , e n la co ntamin ació n
atm osférica y e n la redU Cció n de la biodiversid ad . El pe rl11 de las e misio nes d e los gases
de efecto invern ade ro procede ntes de la pro ducción ga nade ra, po r e jemplo, difie re fun d ame.ualm ente de l de Otros secto res como ;
son e l res ultado de un conjunto de procesos
b iológicos de gran complejid ad , pro pios d el
siste ma, por lo tanto , resulta di fíc il gestio nar
esas e misio nes inevltahles, o rigin ad as po r pro cesos biológicos.
Al co nce pt o d e sa lud hum ana se le ha unido e l d e sa lud amb ie m al, el cual está re lacionad o con todos los facto res físicos, químicos
y bio lógicos exte rnos d e una pe rsona. Segú n
la O rganizació n M undial d e la Sa lud (O MS) ,
alrededo r d e la cuarta parte de la mo rbilid ad
mundial, )' más de un te rcio d e la mo rbilidad
in fa ntil so n consecue ncia de facto res amb ientales mod ificables.!'
Las zoo nosis han existido d esde tie mpos
inm emoriales ; de hec ho, son lao anceSlrales como la hum an id ad mi sma , para citar un
eje mplo , un a d e las e nferme dades qu e vie ne
afectando de mane ra significativa a la població n de l tró pico es la le plOsp irosis, cuyo reservorio prin cipal so n los roed o res , los cuales
vie ne n ad aptánd ose a los amhie m es urhanos,
dicha e nfe rm edad , ade más de ataca r al ho mbre, afec ta a un sin nú me ro de esp ec ies d omésticas )' s ilvestres, po r eje mplo a los primates )' los fe linos. '
La crisis actu al de bio diversid ad , el e fecto
i",'e m ade ro , el cale ntamie m o glohal y las zoo nosis, co mo la me ncionad a e n e l p árrafo ante rio r, es tá n condu cie ndo a un cambio e n los
parad igm as sobre cómo abo rdar la salud , po r
lo tamo , d ad a la estrecha re lació n e ntre la fauna silvestre , la hum anidad y e l ambiem e, se ha
gestado el nacimiento d e un a nueva d isci plin a
de no minada Me d icina d e la Conservación .
La medicina de la conse rvació n es una
cie ncia absolutame nte transd iscipl inaria , ya
qu e busca te nde r pue ntes entre ,'arias especialid ades histó ricamente sep arad as, co mo la
me dici na hum ana, la medicin a ve te rin aria, la
bio logía d e la co nservació n , la ecología , la e pide mio logía, la parasito logía, la tOXico logía, la
mi crobiología , e ntre Otras ramas de las ciencias bio lógicas y las cie ncias sociales. La fin alid ad d e dicha transdiciplinaried ad es lOmar la
sa lud co mo un tOdO, es d eci r, bajo Su e l\fo qu e ,
el té rm ino salud es hOlíSticO , integral y multifac to rial, ad emás, la co nSid era dentro d e un
contexto ecolÓgico .PI
El principal o bj e th'o d e la medicina d e
la co nse rvació n es prese rvar la hiod ive rsidad
y los hábitats natu rales bajo e l e n foq ue d e la
salud ecológica, co n base e n la du alid ad d e la
relació n m ú ltiple patógeno-en fe rm ed ad , po r
un lado, y es pecies-ecosiste mas, po r e l Otro ,
algunos co nsid eran que es un a disci plin a d e
crisis, )'a qu e trata de desarro llar respu esta.._ a
una se rie de prohle mas eco lógicos comple jos,
e n mo me ntos cuando la info rm ació n necesaria para reso lve rlos es inco mple ta o está e n
desa rrollo, "¡.HlI
166
ERRNVPHGLFRVRUJ
\allUl
l.as zoo nosis pu ed e n re prese nta r un
riesgo pa ra la bio di ve rSid ad , d e bid o a q ue
especies am e nazad as o e n pe lig ro d e ex tinció n pu ed e n se r afectad as po r e nfe rme d ad es
e m e rge ntes o ree m e rge nt es ; e l re tO es usar
las he rramie ntas d e las dife re ntes disc iplin as
p ara ga ra ntiza r la prese n 'ació n d e la esp ecies, in cl u id a el ho mhre.
Enfe rmedad e. co mo el síndro me resp iratOrio ag udo severo (SARS), la inOue nza aviar
alta me nte palógena 11 5N l y e ncefalitis equ ina
ve nezolana (EEV) pudi e ran conside ra rse co mo
pro ble m as d e salud p ú hlica po rq ue afecta n al
hum a no, d irecta o accid e ntalm e nte ; pe ro lambi é n se d e be co nsid era r q ue dichas e nfe rm ed ad es se o rig in an principalm e nte e n la faun a
sih'es tre, d o nde alg unas esp ec ies se ve n afeclad as; m ¡entras Otras actúan como rese rvorios ;
po r Olro lad o, existe n e nfe rm ed ad es p ro p ias
d e l se r hum a no qu e pued e n afecta r a la fa un a
silves tre, pro duc tO d e l estrecho co ntactO e nlre
e l ho mbre )' las espec ies silvestres, un eje mplo
d e és te ú ltimo g rupo es el sa rampión e n grandes prhn ates. II, I..! I
Es impo rta nte record a r q ue la g ra n bio diversid ad d e los países lalinoa me rica nos
ta mb ié n es u,) fac to r d e riesgo, le nie ndo e n
cue nta que ha)' m ayor pro babilidad d e combin ar e n un esp acio de le rminado a ind ividuOS
susce pt ibles, especies reservorios, co n o tros
p Ole ncialm e nte tra nsm isores, ma nte nie nd o la
circ ul ación d e age ntes infecciosos.
La medicina d e la co nse rvació n con Su e nfo qu e y visió n multidisc iplin aria pe rmile contribuir a l m a nejo y co ntro l d e las e nfe rm ed ad es infecciosas d e cadcte r zoo nó llco; d e esta
man e ra, ga rantizaría la suste nlabUldad d e l
medio a mbie nt e , pa ra es tabl ecer la con exió n
e ntre los siste mas d e salud pública y anim al,
sin o lvid a r la sa lud ambie ntal.
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167
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"1,
Lllb. GUllzalo
INTROD\ fCc:tÓ"l
Para las personas vinculad as al sec tor salud
no ha Sido fácil e nte nd er po rqu e su compo rtamiento se relaciona necesari a co n un a dis-
ciplina como la eco no mía más aú n, p orqué
decisiones q ue siempre se hab ía p e nsado
co rres po ndían exclusivam e llle al ámbito de
la ciencia médica y la é tica pro fesional se ve n
influ e nciadas po r los preceptos econó micos.
De li ipócrates a hO)' los se rvicios d e sa lud
han evolucionado tanlO e n lo cie ntfllco co mo
e n su co ncepció n social. Lo que antes se o frecfa como un a d ád iva a cargo de institucio nes
de be nellce ncia, ha pasado a se r cons ide rado
p o r la mayo ría de los p aíses d e l mundo co mo
un de recho fund ame ntal d e to dos los ciudad anos qu e la . ociedad e n Su conjunto debe
garallliza r. La palabra hosp ital vie ne de "hosp ici o" qu e s ignifica "lugar p ara e l bie n mo rir",
O "casa para alberga r y recibir pe regrinos pobres", la mayo ría d e e llos surgiero n al amparo
de ó rd e nes re ligiosas de d icadas a la carid ad .
Los prin cip ios econó micos ac tu ales fu ero n d escritos d esd e e l s iglo XVIII , pe ro fue
sólo hasta me di ados d e l siglo >"'X que se e mp ezó a se ntir con rigo r la in!lue ncia de la
eco no m ía e n e l sec to r, cuand o lo. sen 'ic ios
d e salud come nza ro n a vo lve rse co mple jos
)' COS tosos )' a te ne r un impac to impo rtante
sobre las decisio nes d e gastO d e es tados, e mpresas )' fa milias,
Co mo co nsec ue ncia de es to , s urgie ro n
los seguros d e sa lud )' los esque mas de seguridad social e n res pu esta a la neces idad de
individu os y fa mili as de es tar pro tegid os co ntra el riesgo Iln ancie ro que significab a e nfe rmarse y te ne r qu e as um ir de su pres upu es to
e l COS tO d e los mo d ernos se rvicios d e sa lud ;
hajo es ta pe rs pecti va se o rgan izaro n d istilllOS
siste mas d e salud públicos , pr;,'ad os )' mixtos
q ue d e un a u o tra fo rm a se e ncue ntran pre-
. iI()rtle~
J,
I
I
.\ .
se ntes co n d iversos grad os d e d esarro llo e n
to dos los países .
HO)' La tinoamérica se e nfre nta a un escenario de pro funda de$ iguald ad $ocial do nde
amplios secto res de la po bl aCió n no alcanza n
a satisface r necesidades básicas como e l acce$O
a se rvicios de salud , tambié n a un esce nario de
recu rsos limitados pe ro sobre todo Ol a.! diStribuidos. d onde e l seClo r salud compite po r ellos
co n Otros $eClores qu e tambié n pre te nde n cubrir necesidades básicas como educación , nutrició n , agua po table y \'ivie nda, e ntre Otros . I.atin oa mé rica es la regió n de l plane ta do nd e más
mal se distribuye la riqueza, esto quiere decir
que unos pocos conce ntran la prop iedad d e la
mayor parte de lo que la región produ ce. '1
l!.n eSlas c ircunstancias, quiérase o no, las
deCiSio nes e n materia de salud qu e implique n
e l uso d e cualquier tipO de recursos, ind efeclibleme nte te ndrán que consid erar el compo rtamiento qu e asum an lOS de más ind ividuos y
la soc ied ad e n s u co njunto, de ntro de l proceso din ám iCO d e qu ere r utilizar esos mis mos
rec ursos para sa tisface r otras necesid ad es básica$ ade má$ de las de salud ; tratar d e explicar
e n bu ena me dida el po rq ué d e e$ tas co ndu elas hace parte de la ese ncia d e una disciplin a
como la econo mía.
El prese nte capitulo pre le nde ofrece r al
lecto r e le me ntos básicos qu e ie pe rmitan e nte nde r mejor los principios de la econo mía
)' la form a como estos inlluye n o pu ed e n in!luir so bre la to ma de decisiones e n sa lud qu e
implique n e l uso de rec ursos po r naturaleza
limitad os, co n ello se espe ra qu e e l perso nal
de l secto r pu eda e nte nd er y utilizar es tas herramie ntas e n la bú squ ed a de un siste ma d e
salud ca paz d e ga rantiza r a to dos los ciud ad anos, si n d iSlingo de condi ción social o económica, un a p rotección efi caz co ntra e l riesgo
fi nancie ro que co nlleva e nfe rm ar )' mo rir e n
este mund o mode rno.
169
ERRNVPHGLFRVRUJ
I
1011
J
J
CONCEPTOS GEi\ER.\LES
¿Q ue
C~
la CCouClluía!
n a fo rma se ncilla de de finir la econo mía,
comie nza po r d ecir qu e es un a disci plina qu e
trata de explicar e l compo rtamie nto d e loS
se res hum anos cuand o tienen que lo mar decisio nes sobre e l uso d e rec ursos qu e son po r
naturaleza Iim itad os. l ":
Esta de fini ció n co ntie ne dos e le me ntOS
ese nci ales que ayudan a e nte nde r mejor e l signifocado d e la eco no m ía , el primero se llama
tom ar decisio nes que implican e l co nsum o o
e l gasto de algún tipo d e rec ursos; estas decisiones surge n de mo tivacio nes
,
~
.o
..
z
-=e
e
~
Q
-
01 U )'
distintas
que van desde te ne r qu e resolver una necesid ad como el hambre , hasta Sa ti sface r el capricho de comprar un autO d e po rtl\'o .
El segund o ele me nto esencial lo constituye n los rec ursos 11m itad os, agua, aire, tie rra,
dine ro y tie mpo so n recursos qu e se agOlan ,
como tambié n lo so n las consul! as médicas,
las cirugías O los exáme nes d iagnós licos, algunos d e e llos so n más abund anl es )' fác il es d e
conseguir, e n ca mhl o o tros son más escasos )'
d ifíciles de e ncomrar, p e ro al fln al lo dos liene l\ la pOSibilidad de agolarse.
El proceso que el ho mbre ad elanla para
• u co nsecución o Iran sform ació n es lo qu e
se conoce como producció n , la que un a vez
realizad a co nvie rte esLOS rec ursos e n lo qu e
la eco no m ía de no min a bie nes O se rvicios; un
med ica me ntO es un bie n )' un a co nsulta médica un , e rvi cio, e n ambos eSluvo prese m e el
esfu e rzo , o mejo r, e1lale ntO d el ho mbre.
Po r tanto, to mar decisiones qu e impliqu e n
gas tar o consumir algú n tipO de rec ursos limitadOs tie ne implicacio nes p ara e l individu o
y la socied ad , qu e hace n qu e amhos as um an
de te rmin ad a co ndu cta ; eStas implicacio nes
se llam an en eco no mía COStOS que signifoca n
que para generar un bie n o un servicio ha)'
que emrega r a cambio es fu e rzo hum ano, espacio , tie mpo , maleriales )' Otras cosas. Tod o
e n la vida lie ne un costO, aun , no h ace r nad a
lie ne un COSIO po r qu e consum e tie mpo qu e
b ie n podría haberse utilizad o e n otra cosa, p o r
eje mplo, lOm ar la decisión d e s uge rirle a un
pacie nte qu e se realice una cirugía de corazón ,
tie ne implicacio nes qu e va n desde lo é ticO has ta lo econó mico y lo pOlíticO que co ncie rne n
no sólo al pacie nte, sin o tambié n al méd ico
quie n la o rd ena, como a la sociedad e n su conjunto que la co nsie nte ; un a d ecisió n de este
lipo implica e l gas tO o cons umo de recursos
qu e tie nen un COSIO para e l pacie m e , e l médico y la socied ad , por e l que al fln al alguie n o
to dos te ndrán qu e haceJ"j¡e res po nsables.
ES lo sig ni foca que las Implicacio nes d e uo a
decisió n e n cu alquier campo van más allá d e l
COStO eco nó mico )' son mu cho más que un
simple eje rcicio cie mífico, eSlas tie ne n tamhié n OlroS COStOS que eS lán asociados y qu e
son obje to de estud io de otras di sciplinas; se
refoere n al COStO o im plicacio nes élicas y po líti cas; no es posible e n una socied ad mo derna
hahlar de decisio nes e n salud , en e ducac ió n O
e n cualquie r cam po, , in habl ar de COSIOS econó micos como tambié n d e COS tOS o im plicaciones élicas y po líticas.
¿Cuálc;\
qUé! lr~ua
la, cuatro I}rcgun
ta~
b ~ ¡"'ica,
de re'oher la ecul\ouüaÍ'
:"IULl
Ya se \'iO co mo la econo mía signifoca "LOmar
decisio nes· sobre e l consum o d e "recursos Iimilad os" qu e una vez so me lid os al proceso d e
transform ac ió n (p roducc ió n) se co nvie rte n e n
"bie nes y servicios", pero de trás d e eSla aseve ración tan simple , existe n una serie de e leme ntOs qu e ayudan a desagregar y e ntend er
mejor po r qué y cómo los indh'idu os y la socied ad as um e n estas decisio nes, y qu é implicaciones o consecue ncias lie nen para ambos; e n
este se m ido , las cuatro pregumas bás icas qu e
la eco no mía trala de resoh'e r so n:
¿Qu é bienes y se n 'icios se produce n e n
una sociedad ye n que ca ntidades?
2. ¿Có mo es qu e esos bie nes )' servicios se
pro duce n ?
3. ¿Para quié n es qu e se pro duce n esos hienes y se n /idos?
-l . ¿Qu ién y de qué mane ra lo ma la decisió n
de prOdU Cir esos bienes )' se rvicios?
1.
L El tipO y la ca m idad bienes )' se rvicio s qu e
una socied ad produ ce o bed ece a razo nes dive rsas qu e al fl nal co nflu )'e n e n la búsqu eda
de l bie neslar de tOdos sus integrantes como
suprema mo tivació n ;l' bajo eSta perspec tiva,
la sa tisfacción de un a serie de neces id ad es y
expeclalivas d e Individu os y fa milias, mOli va
que la sociedad decida hu sca r h ie nes y servicios destin ados a cubrirl as, e n Olras palabras
170
ERRNVPHGLFRVRUJ
\allUl
la socied ad d e mand a d ive rso. tipos d e bie nes
y se rvicios para cubrir sus necesid ades y está
dispu esta a ofrece r algo a cambio po r e llos,
lo qu e equ ivale a Su COSto . En las soc ied ad es
primitivas , cad a fa milia produ cla sólo para Su
pro pio consum o, a ca mbio de alim e m os entregaba Su esfu e rzo, má, ade lante fu e cap az
de gene rar exced e ntes que destinaba al inte rcamb io con Otras fa mili as lo que aume ntÓ SuS
pos ibilid ades d e co nsumo .
Si la sociedad d emanda bie nes )' servicios
y ad e más ofrece algo a cambio, algu ie n e n e lla
tratará de co nseguirlos o pro du cirlos, es to
signiflca qu e habrá alguie n q ue o fe rta los bienes y se rvicios qu e la socied ad d emanda, pero
co mo ya se an alizó, el proceso d e pro ducció n
tie ne un costO porque co nsume esfu e ....Lo humano )' recursos diversos, e l cual e n la med ida
qu e sea cubiertO po r qu ienes de mand an los
b leoes )' se rvicios, dará lugar a q ue se produzcan y o fe rten mayo res o me no res ca mid ades:
alguie n está d is pu esto a o fe rtar produ ctos si
quie n los dem anda eSl.á dis puesto a asum ir su
COSto .
Si bien a menud o l a.~ cantidades produ cid as de bie n s y se rvicios son sullcie ntes para
q ue to dos los Integrantes de la socied ad pued an disfrutar de e llos, a veces no lo son , e n
Otras ocas io nes, Su COS tO está fu e ra de l alca nce
de de te rminad as pe rsonas o familias, es aquí
do nde la sociedad d ebe actu ar, e n especia l
cuand o se trata de bie nes y se rvicios básicos
indispe nsable. par a qu e el individu o )' Su familia puedan llevar un a vid a dign a, como lo es
e l caso d e los se rvicios de salud .
Produ cir bie nes )' se rvi cios e n exceso o e n
ca nt idad insullciente de las qu e se neces ilan,
o pre te nde r cubrir , u COStO po r encim a de lo
qu e en realidad cueSta n, aunque pue de ser
co nvenie nte desd e e l punlO de vista eco nó mico para un individuo O un grupo d e e llos , también puede se r socl alm em e inace ptable . Una
socied ad no puede aceptar e l s ufrimiento qu e
debe padecer uno d e s us mie mbros cuando ,
p or eje mplo, no tie ne como p aga r un se rvicio
de salud qu e requie re , ambos conce ptos se
analizarán más ad elante .
Te ne r un a cantid ad de médicos )' d e ca mas
hos pitalari as po r de bajo de las que la sociedad
de nunda , es inco nve nie nte, como tambié n lo
es te ne rlos e n exceso d e lo que en rea lidad
se requiere; e n ambos casos se incurre en un
"1,
J,
I
I
costO ¡'H\ecesario qu e d e manera inde fectible
alguie n te nd rá que asumir.
2. La fo rm a como una socied ad produce los
bienes y se rvicios qu e de mand a es tá de term inada po r la form a com o e lla se co ncibe )' o rganiza , al igual qu e po r e l grado de d esarro llo alcanzado. ' En las sociedades primitivas la produ cció n de alim e ntOs se hacia manu alm e nte ,
esto exigla un eno rm e esfue rzo qu e sólo era
pOS ible re alizar mediame e l concurso de tOdos sus integrant es, a veces la tie rra en la que
se culti vaba e ra d e tod os y e n Otros ca.~os
el e
unos pocos, eStO de te rmin aba una eStructura
)' un conjunto de re laciones entre los mie mbros d e la so cied ad .
Con la aparició n d e las máqu inas y la
evo lució n d el co noci mi ento , el es fuerzo human o p asó a ser utilizado d e o tra mane ra e n
la produ cció n de hie nes y se rvicios , con e llo
tamb ié n cambiaro n la eStru Ctura y las re laciones d e la socied ad y sus imegrantes , pe ro inde pe nd ie m e de la fo rma com o las socied ad es
se co nciban , se o rganicen y establezcan relaciones e ntre sus Integram es, t o d a.~ e llas han
pe rseguido sie mpre la pro tecc ió n de la ,'ida y
e l bienestar de todOS sus miembros co mo un
bie n supre mo , lo cual implica, al me nos e n
teoría, que e l int e rés de la colectivid ad dehe
estar sie mpre po r e ncim a de l inte rés Individu al, de esta mane ra se e mra en e l te rre no d e
la cie ncia poHtica qu e trata de explicar cómo
las socied ades e estru cturan, se go bie rnan , se
regulan y cómo o rganizan la produ cció n social
de los bie nes y se rvicios qu e sus integram es
requie re n o de mand an.
3. Los bie nes )' se rvicios que un a sociedad
pro du ce es tán d estinad os al co nsum o po r
parte d e sus mie mbros." La fo rm a co mo éstOS se d istribu re n y las razo nes que tratan de
explicar po r qu é algun as pe rso nas co ns ume n
más qu e o tras , O a veces no alca nza n a co nsum ir nad a , es tambié n obje to d e es tudi o d e
la econom ía.
Ha)' factores , como po r e je mplo la he re ncia , la educac ió n , la expe rie ncia o la s ue rt e
que pu ede n explicar po r qu é algunos individu os e n un a socied ad tie ne n mayo r O me no r
capacidad para adqu irir y co nsumir de term inados bienes )' servicios, e n es te aspeclO inte resa a la eco no mía, cómo hace la socied ad
17 1
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alud Pll I
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I
p ara inte ntar qu e esa pro du cció n de b ienes
y se rviciOs se redistribu ya d e tal fo rm a que al
me nos aqu ellos qu e se destinan a la sa tis fac·
ció n d e necesidad es b ásicas, es té n di spo n ibles
p ara IOd os, indep e ndie nte d e si tie ne n o no
capacid ad p ara adquirirlos.
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... Q uié n y d e qu é mane ra se d ec id e e l tipo )' la
cantid ad d e b ie nes y servicios q ue la socied ad
requi ere, d epe nde también de la forma co mo
está se conciba, se estructure y regule las re ·
laciones e ntre sus mie mbros.!'1 Para algunos,
e l Estad o , que es la máxima expresión de la
o rganizació n social, de be se r qu ie n plan iflqu e
y o rgan ice la I,rodu cción de b ie nes)' se rvicios,
s u es tru ctura la co n fo rm an un co njunto de re ·
glas ge ne rales de compo rtamie nlO de no min a·
das la Co nstitu ció n y las Le)'es , y un co njunto
de estru Cturas d e po de r como lO son e n las
d e mocracias mo d ern as las ram as ejecutiva, le ·
gislativa y judicial, así como los partidos po lí·
ticOs y las o rganizacio nes de la socied ad civil.
Para OIrOs es to d eb e se r e l resultad o d e la
re lación q ue se establezca e ntre q uie nes de ·
mandan (quie re n comprar) bie nes y sen 'icios
y quie nes los o frecen (qu iere n ve nde r) sin qu e
e l Es tado inten 'e nga e n e llo , esto es lo qu e e n
eco no m ía se co noce como e l libre me rcado ,
e n el cual sólo inte rviene n dos fu e r'zas q ue se
Contrapo ne n: la d e la o fe rta y la de manda d e
b ie nes )' servicios, las cuales según sus d efe n·
sores son capaces po r sí solas de d e te rm inar e l
tipO y la ca ntid ad de b ienes )' servicios que una
socied ad d ebe ría producir.
Co mo ya se ha vistO, no siempre la socie·
d ad produ ce to do lo que se neces it a, ni e n las
ca ntid ad es adec uad as, y a veces algun os indio
vidu os no tie nen ca pacid ad para adqu irir b ie·
nes y se rvicios conside rad os básicos para lIe ·
var una vid a digna, po r lO qu e o tros pro po nen
que , cuando sea necesario , de be d arse una
mezcla e ntre e l papel o rde nad o r de l Estado )'
las re lac io nes de l libre me rcad o e ntre qu ienes
quie ren co mprar y quie nes quie re n ve nde r
h ie nes y se rvic ios , esto h ace p arte d e l campo
d e la ideo logía política d e cómo co ncebir y oro
ga nizar el Estad o .
¿C uál
e~
el dile.na de la ccono lllía?
De la fo rm a como se d é respues ta a estas cua·
tro preguntas, se pl antea un dile ma para la
soc ied ad , po r un lad o se d ebe buscar la máx i·
ma e fl cie ncia de los recursos que se utilizan
e n la pro ducc íó n d e bienes y sen 'iciOs , pe ro
po r el Otro se debe prete nde r alcanzar la me ·
jor d istribu ció n y sa tisfacció n pOSible e ntre
sus mie mbros. , e e ntie nde po r efi cie ncia en
la pro du cció n , o bte ne r d e los recursos utili·
zados la máxim a cantid ad posible de bie nes y
servicios, o la mi sma cantidad pe ro al me no r
CostO posible, Me jo r d istribució n o e fi cie ncia
e n la distribu ció n se e ntie nd e como e qu id ad ,
esto plantea inl e rrogantes q ue e n econo mía
condu ce n a la d iscusiÓJl e n to rno a lo qu e se
co noce como e l e quilibrio d e Pare to, eco no ·
mista y sociólogo italiano (18 8 -1 923) , que se
sinte tiza e n las dos siguie nt es preguntas :
•
•
¿Es posi ble produ cir más d e un de lermin a·
d o pro du cto s in dis minuir la producc ió n
d e o tro(5)?
¿Es pOSible mejora r el bie nestar de un in·
dividu o sin desmejo rar e l de O[ro (s)?
Este es el dilema clás ico e ntre elk ie ncia y
equ id ad , ! , a eces lograr alta e ficie ncia pue ·
de significa r sacrificar equid ad , pe ro lambién
alca nzar mu cha equidad po dría significa r pe ro
de r eflciencia, <Es posible reduci r el precio ele
los medica me ntOS Co ntra e l VU! y sid a hasta e l
punto qu e cuantOs p adece n este ma l pu ed an
adqu irirlos? ¿Es posible hace r lo a nte ri or sin
qu e las e m presas qu e se ded ica n a la inves ti·
gació n y produ cciÓn d e estos med ica me ntos
decidan no vo lve r a hace rlo po rque conside ·
ran que los b ajos precios no co m pe nsa n sus
gastos? ¿Es p osible pedirle a un p als d o nde e l
10% d e su po blaCió n es tá in fec tada co n e l Vlt(
que d es tine mu chos más recursos a la lucha
co ntra este mal s in qu e esto signifi q ue un a d iS'
minució n e n la inve rsió n e n Otros programas
sociales como edu cación y nutrición?
Aunque para algunos es to se ría un simple
problema é ticO y de e qu id ad , y para Otros de
eficie ncia, la, posibles res puestas no so n tan
fáciles )' tiene n mu chas más implicaciones de
las qu e e n princi pio se pie nsan . La realidad
de mu estra que no es p os ible p e nsa r e n lograr
el máximo de lo uno sin co nsid e rar cómo se
afecta el Otro asp ec to.
Esto s ig nifica qu e no se pu ede habl ar de
eficie ncia sin h ace rlo al m is mo tiempo de
equ id ad , )' viceve rsa, de igu al mane ra, no es
posible d esliga r de las d ecisio nes qu e se to ·
172
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\allUl
man e n mate ria de salud , educació n, o e n nn
e n cualq uie r área, las co nside raciones d e eficie ncia yeq u idacl. l<1
iQué C:o.. el I1lcrcado } lluC
tiJl(}~
cxhlcn?
La fo rm a más ele me ntal d e dennir un mercado
es d icie ll do q ue es el luga r do nde inl eraclú a n
q uienes lie nen bie nes y se rvicios para o frece r
y q uie nes tie nen la necesid ad de e llos. Entre
ambos se realiza un inl erca mbio, algu ie n e nIrega un bie n o un se rvicio y recibe a cam bio
otrO b ien o se rvicio , qu e p ued e ser algo físico como e n e l a nliguo tru eq ue (un a co nsulta
méd ica a ca mb io de al im e ntos) , lambié n por
eje m plo comida a cam b io d e ho ras de lrabajo
o po r di ne ro, con e l cual se pu ede adqu irir
Otro bie ll o servic io q ue se desee ." 1
Podría decirse q ue e n e l me rcado se enfre ntan dos fu erzas o intereses co ntrap ueSlos:
e l que ve nde , quie n d esea o ble ne r la máxi ma
re lribució n po r lo q ue e ntrega; y e l q ue co mpra quie n lambién desea o ble ne r la máxi ma
re tribució n po r lo q ue paga n enlrega a cambino En un mercado clásico , ha)' muchas pe rsonas q ue q uie re n ve nde r y q uie re n com p rar lo
m ismo ; lOS q ue ve nden q uie re n vender mucha
ca nl idad a la mejo r re trib ució n posible , y q uienes co mpran q ui ere n comprar lo más qu e se
pued a por e l me no r pago p osible ; nad ie eSlá
disp ueslO a ve nder lo qu e liene po r debajo de
lo qu e cueSla, n i a com prar paga ndo po r encima de lo que es Su valo r real.
Cuando comprad ores y vend edore . aclú an de manera libre sin q ue nadie más Inle rvenga y ade más n inguno de ellos p ueda sacar
ve ntajas sobre los otros, se dice q ue exisle un
me rcado perfeclo y q ue hay libre co m pelencia , pero es 10 casi nunca se da, po r lo q ue es
necesa rio qu e e l ES lado regule e l mercad o
para evita r d isto rsio nes a favo r de un os y e n
co ntra d e Otros; la mayo ría de los me rcados
so n im perfec tOs y po r lanlO se requ iere la inlerve nción de l Estado para qu e estos pu edan
ope rar adecuad ame nle.
Los eco no miSlas reco noce n Ires tipos de
me rcados: e l de p rod uctos, e l de trabajo y e l
de cap itales.
El me rcado de p roductos se rene re al inlercambio q ue p uede darse e n lo rno a lo dos
los b ienes y se rvicios q ue una socied ad deman da )' pro du ce , d esde auto móviles hasla
co nsultas médicas.
"1,
J,
I
I
El me rcado d e lrab ajo se relle re al im e rcambiO que pu ed e darse e n lo m o al esfu erzo
o tale nto hum ano, prin cipa l e le me nl O en la
p rod ucc ió n d e bie nes)' se rvic ios, el cual incl uye desd e esfuerzo físico haS ta la creativid ad
int.elec lu al ,
CU)'O
CO .. 10 . e denomin a salario.
Fin alme nte, el mercado de capilales se reIle re al intercambio que puede darse en to m o
al Olro eleme n tO que permite que la producción tenga lu gar, como lO es el cap ilal re prese ntado po r e l dinero)' lo qu e algunos de llominan
los bie nes de cap ilal o bienes de prod ucción ,
que no son más q ue las máquinas)' los edillcios
con los q ue se lleva a cabo la pro ducción .
En e l caso de la salu d , conSide rad a como
uno d e los bienes y servicios que se inl erca mbian e ll el me rcado de produ clos, se podría n
te ne r va rios subme rcados, co mo por eje mplo
e l de servicios de salu d , el de seguros de salud , e l de medica me nlOS, el de eq uipos y tecIlología biomédica, e mre Otros . Todos e llos
son d ife re ntes, tienes pro du clOS mu y difere n[es aunq ue co mple men tarios e ntre sí.
El mercado de trabajo e n salud lo confo rma el tale nto o esfu e ....lo de médicos )' d e m ;l~
personal de sa nitario, )' el mercado de capitales
los hospi tales, la lecnología biomédica y la In,'ersió n econó mica que se d a e n 10 nlO a e llos.
Pued e q ue parezca incómodo o haS la inmo ral y c1nico pa ra algun as pe rsonas habl ar
de la salu d como un b ie n o se rvicio que se
inle rca mbia e n e l mercad o , qu e [ie ne un cos[O y q ue las decisiones q ue se to ma n tie ne n
mOlivaciones e implicac io nes q ue van más allá
de lo que sie mpre se había co nside rado como
una re lación sobe rana e ntre el méd ico y su
paciente , pe ro es así como piensa n lOS economistas, qu ienes tambié n juegan un pape l bie n
Im porlanle e n las decisio nes q ue se loman e n
las sociedades mode m as; no se pre te nde q ue
se aceple lo que Otros p iensan, pero sí que al
me nos se co nozca como lo hace n p ara pode r
llegar a un e nle nd imie nto .
¿En
cuále~
rauta, "te divide la CculloJllía?
La eco no m ía se divide en dos ramas p rinci pales , la mic roecono mía y la In acroeconom íaj la
mic roeco no mía se e ncarga de estudiar y des-
crib ir los fe nó me nos qu e intervie ne n e n el
com portam ie ntO d e los ind ivid uos, fam ili as y
e mp resas de l\lro de l proceso d e ime rca mbio
de bie nes y se rvicios; la macroeco no mía Irata
173
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..2
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1011
J
J
de analizar y exp licar los principales fenómenos que afeclan de manera global el dese mpeño de un a sociedad que intercambia hienes
y se rvicios, como son e l grado de em pleo y
dese mpleo. la inflación O la variación de los
precios prom edio . e l crecimiento económico,
y las relaciones con e l mundo expresadas en la
balanza de pagos. I- 1
caso, eSIO lrae como consec uencia un deshuerés a su consumo, en cambio, cuando el precio
baja, significa que es abundanle y por lo lalllO
se eSlimula Su consumo. EstO s ucede con la
gran mayoría d e bienes y servicios, que se denominan en economía bienes y ~ ervicios normales. Exi. le n algunos hienes y. ervicio , como
por ejemp lo la sal, donde una baja en su precio
no se traduce n en un aUnle n(o en Su consumo .
L\
\UCROECONO\tl.\
La microeconomía se ocupa de explicar el
runcionamienlO delallado que asumen los
agellles que integran la economfa como son
las perso nas, familias )' empresas en e l proceso
de lomar deCiSiones que impliquen e l uso de
recursos escasos limitados,!-I
Lo, Jlrecio" la oferta) la uClunnda:
defiJcol~
,
~
.o
..
z
-=e
e
~
Q
-
L1 pr"cio. El precio es lo que se da a cambio
por un bien o un se r";cio . El precio se expresa
en función de Otros bieoes y servicios. como
por ejemp lo, una consulla médica cuesta do.
ga llinas, O lambién puede expresarse en función de alguna referencia mis fácil de porlar )'
manejar como lo es la moneda, en cuyo caso
una consulla médica cueSla diez mil pesos
(S I0 .000), con los cuales puedo comprar dos
ga llinas.
Los precios conSliruyen ei medio a Ira,'és
del cual se comunican los agenteS que parlicipan en la economía (los que demandan y los
que ofrecen bienes y servicios). En el mercado
de trabajo se ofrece el esfuerzo o talenlO huma·
no y e l precio que se paga por é l se denomina
• alariO ; e n e l mercado de capila l • e ofrece dinero )' el precio que se paga por eSle se denomina lasa de inlerés; y finalmenle. para quienes
consideran el mercado de la lierra, en eSle se
ofrece un espacio fís ico )' el precio que se paga
por é l se conoce como arrie ndo o renla.
Cuando se permile que acruen sin reSlricción alguna )' en igualdad de condiciones las
fuerza.. de la oferla y la demanda e n lO que se
conoce como un mercado libre perfeclO. los
precios miden la escasez. es decir como en el
caso de los diamames que son muy COSIOSOS
porque son mu y escasos. I.a subida del precio
de algún bien o serviciO indica que éSle es es·
En las economías donde predomina el
mercado libre , los prec ios son delerminados
por las fuerzas de la oferta y la demanda, por
lo lamo , las variaciones de los precios so n el
resullado de las variaciones de las canlidades
ofrecidas y las cantidades demandadas. ESIO
quie re decir que cuando alguien d esea vender
algo, de nada si rve l)Onerle un precio si nadie quiere comprarlo, en cambio, si muchas
personas desean adquirir lo que se eSlá ,'endiendo . eSlar1n dispueslas a pagar más de lo
que quien vende piensa es Su precio , en Olras
palabras, los precios los eSlable ce el mercado
y no las personas que illleraClúan en él.
En e l mercado d e sa lud , ¿quién y cómo se
fijan los precios? lradicionalrnente lo han becho médicos y hospilales de manera unilate ral
co n alguna inlluencia dada por una mezcla
clllre regulación del gobierno, élica )' caridad , es decir mediante la fuerza de la oferla
sin una consideración directa de la fuerza d e
la demanda ; bajo eSla lógica operan y sig uen
operando los se rvicios de salud en mu chos
países del mundo, donde predomina una forma de finanCiación que hoy se co noce como
los subs idios a la oferla , en eSIOs los recursos
que la sociedad desLina a salud se le elllregan
a quien produ ce eSle lipo de bienes y servicios. Las compañías aseguradoras de sa lud ,
han asumido de alguna manera e l papel de la
fuerza de la demanda, presionando a médicos
y hospilales hacia Olro pUIllO de equilibrio d e
precios más bajos a ca mbio de mayore s canlidades producidas, en eSle caso. la financiación
se hace por la vía d e lo s subsidios a la demanda , en eSIOS los recursos que la sociedad destin a a salud se le entregan a quien demanda o
repre se nta la denunda de eSle tipO de bienes
y se rvicios; es en eSle puntO donde las reformas a los siste mas de salud que lralan de implantar los subsidios a la demanda generan la
mayor parle de los confliclOs con hospilales y
profesionales del seClor. "
174
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•
El prccio. el valor) el eo,tu. Como ya
se an alizó, el precio de un o bje to es aque l
po r e l cual se ve nde o inte rcamh ia. El costO d e un obje to re prese nta e l gasto e n e l
qu e se incurre para fabricarlo, por lo tantO, el prec io de algo eSlá estrecham e nle
relacionado con s u COStO ; el valo r refleja la
utilidad práclica qu e se le da a ese o bj eto.
En me rcadOs libres con ca racteríslicas de
co mpe le ncia pe rfecta, do nd e las fu erzas que
eje rcen quienes o fe rlan )' d emand an aClú an
co n libe rlad y e n igu aldad de co ndicio nes. es
pos ible a lcanzar un grado de máxim a e fi ciencia y máxim a equidad , que es el de no minado
equilibrio de Pare lo e n la producció n y d is tribu ció n d e bienes y se rvic ios. ' En es te grado
e l prec io es igual al COSIO, nadie paga má po r
algo de lo que e n realidad cueSla y todos liene n el mi.xim o grad o d e bie nes tar aunque no
el mismo.
Po r lO ge ne ral esto no oc urre porque los
mercados pad ece n de algún tipO y grado de
impe rfeccio nes , es d ecir que las co nd iciones
e n las que compiten quie nes qu iere n ve nde n
sus produ ctoS y qu ie nes (luie re n comprarlos,
no pe rmiten po r alguna ci rCun Slancia que amhos esté n e n iguald ad de co ndicio nes, y po r
tanto , algun o de los dos pued e sacar O tratar
de sacar ve ntaja sobre e l Olro , e n de trim e ntO
de la e fi cie ncia o la equid ad .
El me rcad o d e salud está ca talogado
co mo altame nte imp e rfec to , e n razó n d e un
fac tor qu e se d e nomina asim e tría d e info rmació n , es to quie re d eci r que e l pacie nte , quie n
e n leo ría conlpra un serv ic io , posee mu chísiIn a m. en os info rm ació n sobre el se rvi cio que
va a rec ihir, qu e la que tie ne e l médico quie n
e n teo ría ve nde e l se rviciO; esto pu ed e d ar lugar, d e pe nd ie nd o d e circuns tan cias co mo e l
grad o d e co ntro l é ticO qu e e je rza la soc iedad
sobre es tos profesio nales , qu e e l pacie nte te rmine cons um ie ndo e n ca ntid ad es s upe rio res
o in fe riores a las que e n rea lidad necesita , a
precios que no re /l ejan lo que e n rea lid ad
cu estan las cosas o se ncill ame nte rec ihir lo
qu e no requie re . •
I.u demanda. El con ce plo de manda describe
la cantidad de un bie n o un se rvicio que una
socied ad , una fa milia o un individuo decide n
co mprar a un de term inado precio . '1 I.a de-
"1,
J,
I
I
cl- ió n d e de mandar bie nes y . e rvic ios se ve
reslringid a po r dos e le me ntos como son e l
pre cio y lo qu e se con oce como la dispo n ibilidad presupueslal qu e re prese nta ia cantid ad
de rec ursos de qu e dispo ne q uie n demanda
ese bie n o servicio. El precio refl eja qu é tan
abund ante , o escasos son ios bie nes)' servicios que se de mandan, e n cambio la d ispo n ibilid ad presupuestal se ñala la capacid ad para
comprarlos que tie ne quie n los de mand a."
Existe n ad e más otrOS fac tores que inllu yen
e n la de mand a co mo son los ca mbios d e mográfi cos, la mo da o las te nde ncias sociales e ntre OlrOs. En salud , los adultos d emanda n un
tipO de se rvici os y los nilios o tros; las ci rugías
esté ticas son un a moda al o rde n del día ; la alime ntación y la me dicin a naturista re llejan una
te nde ncia soc ial.
1.0s e co no mistas recurre n al plano ca rtes iano par a ilu strar e l compo rtamie nto de la
de ma nd a d e b ienes )' se rvicios e n una socied ad , es lo que se conoce como la curva d e demanda que muestra la cantidad de mandada d e
un bie n o un se rvicio, y que d e pende de l nivel
de precios estahlecido, e n eSta curva, e n e l eje
de las abscisas (horizo ntal) se mide la cantid ad
de mand ada y en el eje de las o rde nadas (ve rtica l) los di stintOS niveles de precios; la /l echa
ind ica la direCCió n e n la que aum e ntan las canlidades o los precios, y la inte rsecció n e ntre
amhas (absc isa y o rde nad a) el punto ce ro que
significa ce ro d e mand a y ce ro prec io . La curva
de d e mand a tie ne pendie nte negativa, lo qu e
quiere decir qu e cuand o los precios sube n las
cal\tidad es de mand adas bajan o son me no res ,
)' cuando estos bajan las canlidades d emand ad as sube n O SO I\ mayo res (II¡:ura 1~ - l l.
PI ---------
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..;-< Q ~ , ;_ -~(
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Figura 14-1. Curva de demanda
17 5
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1011
J
J
Cad a individu o y cada fa milia tie ne n Su
pro pia curva de de manda. Cuand o se sobrepo ne n lo das las cun'as d e d enlancla d e los
cons um id ores individu ales, se tie ne e nto nces
la curva d e de mand a de l me rcado.
La oferta. El conce pto o fe rta de. cribe la cantidad de un bie n o un servicio qu e un a sociedad ,
las e mpresa.s , familias o sus Individuos d ecide n
ve nd er o entregar a un de terminado precio. '1
Al igual qu e en la d e manda, la ca ntidad que se
ofrece de pend e de varios facto res, el principal
facto r que regula la o ferta son los precios.
Si muchas person as están d ispu estas a pagar mucho por algo, much oS qu errá n ofrecerlo ,
y viceversa cuando nadie qu iere pagar po r algo.
Existen OtrOS fac to res qu e Influ yen e n la
oferta como so n los cambios me teoro lógicos,
la tecno logía y e l oc io e ntre Otros. Uu vias )'
lemperaturas
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Q
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adec uad as
pronostica n
una
ahundame cosecha de café . Las técn icas d e
diagnóstico y te rap ia no in vasiva tales como
la ingenie ría ge né tica mod ifi can e l pano rama
de la p ráctica méd ica. Las regulaciones qu e
redu ce n ia jo rn ada laboral de médicos ye nfe rm e ras aume ntan Su tiempo de ocio )' p or
cons igu enle se crea la necesidad de una mayor cantid ad de estos profesio n ales.
Ta mbié n e n el plano ca rt esiano se visu aliza la ca ntid ad ofrecid a d e un hie n o un se rvicio según e l nive l d e los precios, es lo qu e se
conoce co mo la curva de o fe rt a. En e l eje de
las abscisa (ho rizo m al) se mid e la ca ntid ad
o frecid a y e n e l eje d e las o rd en ad as (,'e rtica l) se mid e n los precios. La curva d e o fe rt a
tien e pe ndie m e posit iva, qu e quie re d eci r
qu e cu ando los precios sube n , las ca nt id ad es
o frecid as sube n o so n mayo res y cuando es·
tO, bajan las cantid ades ofrecid as ba jan o so n
me no res (fogur" 1~·2)
.
Cad a individuo , familia o e mpresa tie ne n
Su pro p ia cun'a de o fe rta. Cuand o se sobre po ne n !Odas las curvas d e oferta d e los productores indi viduales , se tie ne entonces la curva de
oferta d el mercado.
Relacione:"! entre precio..,.
oferta> demanda
la Corula Ctuun 'c Coul]lOrlan In, ofcrcu·
te. > lo, dcn'3ndalllc,. En un me rcad o pero
fecto d e libre co mpete ncia actúan mu chos
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_____ . ___ _
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Q,
Figura 14-2.
•
Q,
va d
demand antes y muchos o fe re ntes de bie nes
y se rvicios. LO hace n d e mane ra libre e indep endie m e si n que ninguno de e llos tenga el
suficie nte p ode r p ara innuir sobre las decisio nes de los d emás o sobre los precios O las
ca ntid ades o frec id as )' d emandadas. En eSte
mo me nlo los precios y las ca ntid ades d e bienes y se rvicios so n d efin idos po r la inte racció n
e ntre las fu er'/.as que e je rce n los ofere ntes y
los de mand antes, )' no po r n inguno de e llo ,
unilate ralm ente .
o o bstante como ),a se me ncionó, esto
cas i nunca suced e , en algun os casos hay un
solo o fe re m e )' po r necesidad hay que co mprarle a él, e , tO es lo que , e conoce como un
mo no po lio; e n Otros casos , ha)' unos pocos
ofe re ntes en lo que se co noce como un o ligopo lio, q uie nes a veces d ecide n co mpe tir e n tre
sí o po ne rse de ac ue rdO p ara ac tu ar co mo un
mo no po lio )' manipular los precios )' las canlidades producid as e n lo qu e se de no mina un
ca rte l d e ofe re ntes.
En la eco no mía po nerse de acue rdo p ara
ma nipular precios y ca ntid ad es se co noce
co mo co lusió n , q ue es algo p ro hib ido )' sa ncionado po r la ma)'orla de los países.
Po r e l lado de la d e mand a, a veces suced e
q ue quie nes de mand an no actúan individualmc me como de bería ser en un me rcadO pe rfecto ; cuando SÓlo exisle un único comprado r
se co noce como un luo no pso nío , cuando so n
unos pocos se habla de un o ligo psonio.
Como se ha analizado , cuando no se permite qu e ac túen co n libertad las fu erzas d e la
oferta y la de mand a, h a)' un a te nde ncia natural a q ue re r saca r ve ,uajas de esa situ ac ió n y
po r e nde a afec tar negativa mente la e fi cie ncia
y la eq uidad , po r lO lanlO, hablar de mo no po-
176
ERRNVPHGLFRVRUJ
\allUl
liOS equ ivale a deci r que por naturaleza Liende n a ser ine llciem es, e n e l sem ido de que
producen a precios po r e nci ma de los reales y
e n cantid ad es infe riores a las qu e eSLarían e n
ca pacidad rea l d e hace rlo, es aqu í do nd e la regulació n de l Estado debe actuar para tratar de
corre gir esta situ ació n que tamh ié n se co nstitu ye e n un a impe rfección de l me rcado _
En e l me rcado de la salud , los hosp iLales
se comportan co mo mo no p o lios naturales
po r la di fic ultad qu e ext te p ara qu e e ll os
pu ed an co mpe tir e nLre sí. ' t os altos CO$tos
que implican co nstruir un nu e,'O hospital
d o nd e ya está o pera ndo un o , d esa nim an a
cu alquie ra qu e desee hace rlo , esto se co no ce e n econo mía co mo barre ras d e e mrad a.
Los médico s agrupad os e n s indica tos o e n
agremi ac iones profesio nales actúan como un
mo no po lio a la ho ra d e que re r es tablece r e l
mo m o de sus ho no rarios . Las co mpartías de
seguros d e sa lud actú an co mo mo nopsonios
cuando actú an e n co njumo al t.ratar de establece r e l mo nto de los ho no rarios qu e les
quie re n reconoce r a médico s y hospitales po r
s us servicios.
"1,
J,
I
I
lI a)' exceso de o fe rta cuando los producto res o frece n más de lo que los cons umido res
desearían comprar a ese precio, y e xceso d e demanda cuando los co nsum ido res e" igen más
de lo qu e los productore s estadan dispuestos a
ve nde r a ese precio (r i~ura,
y 1.¡-~)
.
I.a situ ació n ante rio r ge ne ra lo que e n
eco no mía se co noce co mo los ince nlivos , e l
exceso de o ferta induce una baja e n los precios, situ ación e n la cual algunos produ cto res
decid en no pro ducir más , redu cié ndose de
nu evo las cantid ades o frecidas, lo qu e lleva
más tarde a una alza e n los precios, se vue lve
al equilibrio ; eslO es lo que de alguna manera
ha sucedid o co n la pro fesió n mé d ica , cuando
con la pe rspectiva d e se r una pro fes ió n que
co nferfa estatu s social y bue na re mun e ració n
se prese nt ó un aume nto e n la de ma nd a de cupos en las universidad es con la co nsecue nle
1.-,
CUlVJ de
0(cr[3 l'\orm:1I
.....
.
..... ;
Curva d e o ferta
,,
en exceso
Pumo de
equilibrio
U eq uilibrio " .lIre la o ferta) la demanda .
Al coloca r sobre el plano cart esiano las cun'as
de d emanda y d e ofe n a, estas se cruzan e n
un pumo . este sitio se deno min a el punto de
equilibrio e n d o nd e coincid e n e l precio o frecido y la ca ntid ad de mand ad a; e n este punLO
los co nsum ido res o htiene n la ca ntidad que
desean a ese prec io )' los pro duct o res ofrece n
lo que qu iere n p o r ese precio , todos se sienI I-.~)
.
te n satisfechos (lo~urJ
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Figura 14-5.
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ERRNVPHGLFRVRUJ
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pro life rac ió n d e facultad e. de medicina, qu e
acto seguido dio lu gar a un re lalh'o exceso d e
méd icos ; hO)' las re mun eraciones re lativas d e
los médicos no so n corn o las de anles, lo qu e
se ha vis 10 re neJad o e n un a d isminu ción d e
soliciludes po r cupos e n las escue las d e medicil\ a.
Cuand o ha)' exceso de de mand a los precios lie nde n a sub ir, lo q ue eSlimula a varios
produ clo res a o frecer más, aum e ntándose d e
nuevo las ca ntidades ofrecid as , lo que lleva
más ade lante a una nueva cald a e n los precios
("¡:llr_l 1 !-'; ) . Es lo qu e ha suced ido con el
me rcad o de los medicame nlos para el VIII )'
sid a, e n do nde el aume m o e n e l núm e ro d e
pacie nles qu e requ ie re n de es tas medicinas
h a pro piciad o un a b aja e n sus precios , po rqu e
muchas más empresas quieran pro ducirlos
atrald as po r los altos precios , haS la e l puntO
do nde es tos caiga n lanl O qu e ya nadie adicional es tada d ispu eslo a produ cirlos.
lo, n,ovi rllicnlO"lo de la curva de dt: lnanda .
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Co n re lació n a la curva de de mand a d e b ie nes
y se rvicios, se pued e n dar d os lipos de moviIllienlos, el prim ero sobre la n\ism a curva, lo
que sucede cuando varlan los precios )' por
e nde las cantid ades de mand adas, en eSle caso
la curva d e d emand a, no se mueve d e s u posició n o rigin al.
El segundo mo vimie nto , o mejo r d espl azamie ntO , se da cuando las pe rso nas o familias
lie ne n un mayor o me no r ingreso. e n cuyo
caso la curva se d esplaza de Su posició n o rigi nal hacia o tro pumo situ ado a la de recha
(ma)'o r de manda) o hac ia la izqu ie rda (me no r
de manda).
Los dos faclo res prin cipales qu e explican
e l desplazamie m o d e la curva de de mand a d e
s u posic ió n o rigin al son las variaciones e n la
re ma )' el precio de olros bie nes. La re ma se
re fi ere a la capacid ad de pe rsonas y familias
p ara comprar bienes y se rvicios, que lambién
se co noce como sus ingre . os; cuand o las personas tie ne n un a mayor re nla (ingresos), demand an más b ie nes y se rvicios. La re nta es tahlece a las pe rson as un I1mhe a Su capacid ad
p ara comprar, e l cual se pu ed e ampliar e n la
med ida que lenga un a mayor re m a; en es [e
se nlido la curva de de ma nda re OeJa el I1mhe
a las posibilid ades d e consum o qu e tie ne un
individuo o familia.
Pa.ra po der analizar los des plazamie nlOs
de la curva de de mand a po r efecto de los precios de OLros bie nes, es preciso e nle nde r prime ro que hay d os tipos de bie nes )' servicios_
Cuando d os bie nes o servicios so n suslÍtutoS,
significa n qu e e l un o puede s us[Ílu ir al Otro
de mane ra 10 Lal (pe rfecta) o d e manera parcia l
(impe rfecla) . Para calmar la sed un a bOlella
de un a marca d e re fresco pu ede se r suslÍlUida po r Otra cualqu ie ra, cuando d os bie nes y
servicios son cOml)le memarios, e l uno requiere necesari ame m e d e l Olro, es e l caso de los
refrescos con re lación a los e nvases e n qu e se
ofrece n , e l un o necesi ta o se comple me m a d e l
Otro p ara pod er cumplir Su fun ció n .
En los bie nes sUSIÍ[UI OS, como los re frescos de dis linta marca , al subir el precio d e uno
hace qu e baje su de manda y eS limula a qu e
el OIro se consum a más po rqu e re lativam e nte
se vu e lve más baralo ; si los bie nes baja n d e
prec io , a ~ í sea de mane ra relati va, esto 3.nplía
las pos ibilidad es de co nsum o d e un individuo
O una familia, lo que d icho d e Otra mane ra representa un aum ento relaLivo d e sus ingresos_
En los bie nes compleme ntarios, como e l
refresco )' el e nvase, al subir el precio d el refresco , haJa n Su d ema nd a al igu al que la d el
envase (h¡:ura 13-6 )_ ESle hecho reduce las posibilid ad es d e co ns um o d e un ind ividuo o un a
familia y po r lo [aOlO significa una b aja re laLi va
e n sus ingresos_
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dc~plaL
de la curva de oferta .
l nict()~
Al igu al qu e co n la Curva de d e manda , cuando
cambian los precios y las cantid ad es o frecid as
de un mismo bi en o se rvicio, tienen lugar
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vim ie m os a lo largo de la Curva d e o ferla y no
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178
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desplazamie ntOs d e esta, la cual perm anece e n
su posició n o rigin al.
Los fac to res principales que puede n ex plicar des plazamientos d e la curva d e o ferta de
su posición o rigi nal, so n las variacio nes e n los
precios d e los ins um os, las mejoras tecno lógicas , la dispon ibilidad de l créditO y las expecta tivas futuras sobre la re nta o ingresos ele las
perso nas)' fa m ilias, )' las expecta tivas so bre los
precios futuros.
Si los in sum os so n más baratos, e l precio
I1nal d e produ cción sed infe rio r, lo qu e e n la
realidad significa para individuos y fa milias un
aume nto e n sus ingresos po rqu e pu e de n comprar m ás po rque es más barato . Las mejoras e n
la tecl1 o logía se co mpo rtan igu al que un a baja
e n los precios de los insum os, CO I1 una nueva
máquin a es posible produci r al m ismo cos tO
un 50% m is ca ntielad d e un mis mo produ cto ,
lo qu e had que su precio fin al sea m ás bajo.
Si los bancos están dispuestos a pres tar dinero y las tasas de interés son bajas , es mu y
pro bable que indi viduos y familias desee n
so licitar dine ro para cambiar . u ve hículo o
vivie nda. Si qu ie nes pro du cen algún bie n o
se rvicio , p ie nsan que hacía e l futuro sus precios val\ a suhir O a bajar co nsiderableme nte ,
o que la econo m ía crece rá y con e llo los ingresos de las pero o nas y familias, pro bable me nte
to m arán decis io nes e n p re paración para ese
mo me nto; en ambos casos se ge ne ran expecta Livas que m Oti va n aum e nlar O disminuir la
ofert a de de terminad o. bie nes y servic ios.
La ,cn,ibilidad de la demanda) oferta de
bicn~
} ~r\
' ico,
a la, "ariaciollc", de ~u-'
l)rccio,. Cuando se mo d ifi ca n los precios, lOs
bi enes )' se rvicios pued en experime ntar mayores o me no re. ca mbios e n cuantO a las camid ael es de mandadas )' pro du cidas, estos compo rtamiemos se conocen en econo m ía co mo
e lasticidades de la de manda )' la o fe rta de bienes y se rvicios co n re lació n a las va riacio nes
de sus precios, también se habla de e laStiCidad
de la d em and a con re lación al ingreso, eSIO es
com o se modifica n las cantidad es d em and ad as
de cie rtos bie l1es y se rviciOs ante modificaciO nes e n la re nta o ingreso de las pe rson as."
Cuand o un bie n es SUStituido p o r OtrO con
facilid ad , e l aum e nt o e n su precio ba d que
no se siga con sumie ndo más; cosa cOntraria
oc urre con aqu e llos bienes qu e no tie ne n re-
"1,
J,
I
I
e mplazo, e n los cuales a pesar de las variacio nes de sus precios su co nsum o seg uirá siendo
estahle.
Tambié n hay bie nes y se rvicios (Iu e aunqu e pu ede n no te ne r ree mpl azo, su co nsum o
es de tipO suntuario , co nocidos como bie nes y
se rvicios de luJo ; en camb io e n OLros, Su co nsum o es indispe nsable p ara p ode r lleva r una
vid a dign a, qu e so n los de no m inados bienes
)' se rvicios necesa rios. Pro bablem ente no le
pasará nada grave a quie n no pue da co mprar
un e xcl usivo co llar d e diam antes , lo que no
suced e ría si no se le practica una cirugía a un
pacie nte con ape nd icitis ag uda.
La m ayo d a de b ienes y se rvicios e n sa lud
son de l tipO necesario para po de r lleva r una
vid a dig na, razó n po r la cual también se denom ¡n an hie nes )' se rvicios m eriro ri Os, de los
qu e nadie e n la socied ad de bería estar exclu ido , pe ro aunqu e so n necesarios , algunos d e
e llo. puede n ser sustituidos p o r otros y e n
cambio Olros no ; ¿es posible ree mplazar un a
ape nd ice to mía co n alg ún Otro tratamie nto
qu e no sea el quirúrgico? Pro bablem ente no;
¿es posible sustitu ir el Lratam ie nto qu irúrgico
de una he rnia disca l po r un Lratamie nt o méd ico? Posiblern ente sí.
La el.,lieidad de la demanda anle "ariaclonc, del l'reci<>. Esta se d e fin e como la
vari ación po rce ntua l e n la cantid ad de m and ad a co n re lació n a la va riació n po rce ntu al e n
e l precio. ' Signifi ca en qué po rce ntaje sube
o baja la ca ntid ad de m andada . ante un de te rminado po rce ntaje de aum e ntO o dis minu ción
e n el precio, po r ejemplo , un a e lasticidad de
0 ,6 sigl1i fica que cuandO e l precio s ube un 1 %,
la ca ntid ad de mand ad a d isminu ye e n un 0,6%
(11):urOl 1 I-~)
.
•
OClllal1da relati\'3lucntc iuchi!\tica
(l
jt\~
,en,iI,lc al precio. Cuando los valo res de
las elasticidades se encue nlran e nLre O y 1,
indican que los aume ntOS d e los prec ios
afectan me nos que pro po rcio nalm e nt e la
caíd a en su d e manda. pl ESlo indica que se
eStá e nfre nte d e bie nes)' servicios qu e de
aJgun a manera son necesa ri os y no tienen
cóm o se r subStituidos po r Otros .
Q uie nes produce n este tipO de hie nes y
se n 'icios liene un fu e rte ince nti vo a s ubir
los prec ios po rque de esta m ane ra pu ede n
179
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aume nLar s us gan ancias, lo que pi erd e n
por una me no r d emand a, lo compe nsa n
co n creces co n un mayor precio. En e l m is·
mo se ntido, hajar Su precio no tiene sentidO po rq ue no . e aum e ntará su co nsum o y
e n camhio sí redu cirá las ga nancias.
Dic ho de OLra mane ra , un bien o se rvicio
es inse nsible al p recio cuand o si n impo r·
tar que precio te nga, las perso nas o fami·
Iias hará n todo lo posible po r seguir co n·
,
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consum o si este baja de precio, es el caso
de un a ape ndicelO m ía .
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I.a e la,ticidad-I'rccio de la "ferIa Sucede
Igual que co n la de nund a, se d efin e como la
variació n po rcentu al e n la ca ntidad o rrecida d e
un hien O se rvicio con re lación a la va riació n
po rce ntu al e n Su precio, signifi ca qué e n qu e
pro porción se mod ifica la ofe rta de un bie n o
servicio ante una mo d ificación e n s u precio,
po r ejemplo , una e lastic idad de 0,6 s ignifica
q ue cuand o e l precio sube un 1%, la cant id ad
orrecid a disminu ye e n un 0,6 %.
sU1l1iénd olo, así como no aum e ntará n Su
~
U
1 tilidad de lá c1á'tiddad predo de la
demanda. CortO y largo plazo . El co noce r
la e lasticidad del precio de la de mand a de
un b ie n , es de gran u tilidad pa ra pred ecir
las co nsecue ncias prese ntes y futuras de
las va riacio nes e n los prec ios. Las con·
secuencias d e las ,'ariac io nes de precios
sobre la de manda de un bie n son a veces
distint as e n e l CortO )' largo p lazo. ¡\ Iu chas
,'eces e n e l Cort O plazo no pasa nad a pero
a largo plazo se inicia un a te nde ncia hac ia
la mo dificación de la de ma nda ; probahle ·
me nte este fe nó me no exp liq ue e l po rqué
d el resurgimie nto de las med ici nas y tral3·
mie m os alte rn ativos (SUStitutivos) a nte e l
e nca recimie nto de la medici na occide ntal.
•
•
,ihle .. 1 "reel ... Cuand o los valo res de las
e laSLicidad es se e ncue ntran e ntre O y 1,
ind ican que los aum e ntos de los precios
afecLan me nos qu e pro po rcio nalm em e la
cantidad o frec id a.
I.a e lasticid ad e n la o fe rta d e pend e de la
cap acidad ociosa d el prod uclOr, o capaci·
d ad qu e tiene p ara pro ducir pero q ue no
está util izand o.
DCJl\anda rt!hlti\:anlt:ntc clá'ti<.:a () ,en-
,¡hle ál predo. Cu ando los va lo res d e las
e lasticidades son superio res a l , ind ica n
qu e los aum e nt OS de los prec ios afec tan
más qu e pro po rciooalme nte la caíd a e n Su
de mand a, esto indica qu e se está e nrre nte
de bie nes y servicios qu e de algun a mane ·
ra son re lativa me nte no necesa rios y tle ·
ne n como ser substituidos po r Otros.
Q uie nes produ ce n este tipo de bienes
y sen 'icios sabe n q ue si sube n su precio
p rohab le me nte verá n redu cidas sus ve n·
tas o sencillame nte no ve nderá n nada,
e n ca mbio. si bajan el precio te ndrá n un
incrc lne olo e n las ve nt as que Co ntrarresta
co n creces la caída e n el precio, qu e es el
caso de la cirugía es té tica . Existe n algunos
b ie nes de lujo qu e si baja n mucho de pre·
cio pe rderá n la exclu sivid ad e n su uso y
po r tanto pe rderá n secto res im po rtan tes
de co nsum Id ores.
Oferta rclalh aaucntt.:. inchi"ic..:a () in,cn-
•
Oferta rcL.:ttivanlclttc cla,tica () ,cu,iblc
al prccin. Cuando los "alo res de las elasti·
cidades son superiores a 1, ind ica n q ue las
suhidas de los precios arectan más q ue pro ·
porcionalme nte las cam idades o rertad as .
•
1 lilidad de Iá e1a'ticidad predo de la
oferta. COrtO y largo plazo . El conoce r la
e laSLicid ad precio de la o fe rta d e un bien ,
es de gran u lilid ad para pred ecir las conse·
c u e n cia.~
futuras d erivad as de las va riacio·
nes d e los precios. Las co nsecue ncias d e
las va riaciones d e precios sohre la ore rta
180
ERRNVPHGLFRVRUJ
\allUl
de un bie n so n a veces d istintas e n e l corlO
y e l largo pl azo , m uchas veces en e l COrtO
plazo no pasa nada pe ro a largo plazo se
Inicia una le nd e ncia hacia la modificació n
de la o ferta.
.\ju,te, de lo, precio, ) I:h cantidad",. Si
la curva de de manda es mu y elástica (tend en·
cia a vo lverse horlzo nlal) , significa que un a
peque ;ia variación e n los precios se traduce
e n un a gran mo d ificación e n las ca ntid ad es
de mandad as u o frecidas, e n do nd e los movimientos sohre la curva de de mand a y de o fe rta
se tradu ce n e n Su mayo r parte e n \'ariacio nes
de las ca midad es.1'1
Si la curva d e de manda e re latÍ\'amente ine lástica (te nde ncia a vo lverse ve rtical) ,
signilka qu e una va riació n e n los precios se
traduce e n una mínim a modificació n en las
ca nt idad es de mandadas u ofrecid as, d o nde
los mnvimientos sohre la curva de o fe rta j ' de
de mand a se lradu ce n e n s u mayo r parte e n variaciones de l precio .
Cuando un me rcado no se aj u. ta co n rapidez hacia e l puntO d e encue nlro o equ ilibrio
e ntre la o ferta y la de mand a, se dice qu e los
precios so n rígidos.
Ua,licidad", " i1llpu'''tO'. Los impu estos
producen un a disto rsió n en e l equilibrio d e l
me rcado po rqu e afec la n artitlc ialm e me e l
precio d e los b ie nes y serviciOs (im pu estos al
co nsum o como el Im puesto al Va lo r Agregado) o e l ingreso d e la .. pe rsonas (impuesto a
la re nta).
Cuand o la de manda d e un bi en es muy
e lástica a va riacio nes d el precio, la mayor proporció n de l impu esto la term ina pagando e l
producto r; cuando la d emand a d e un bie n es
mu y ine lá$ tica a va riaciones de l precio co mo
oc urre co n los se rvicios de salud , la mayo r
pro po rción de l im pu es lO la te nnln a paga ndo
e l co nsum ido r: e n los casos interm ed ios lo pagan e ntre ambos.
Cuando los bie nes y se rvicio s son impOrl ados, e l impu esto que se les coloca se d e no mina arancel; cua ndo este es re laliva mente alto
es timula el contrab and o .
ln~
J,
I
I
escasez, po rqu e no se pe rmite que la o ferta
se aj uSle a la de manda y po r tanto se fij e e n
consecue ncia e l prec io de equil ibrio. Los precios máx im os tie nde n a estar po r debajo d e las
pre lensio nes d e los produclo res, es e l caso d e
los precios máxim os qu e establece e l gobie rno
para algunos medicam e lltos; cuand o es tos se
coloca n po r d ebajo d e Su costO, se produ ce un
deseslímulo a su producció n lo que ha llevado
a qu e no se vu e lvan a prOdU Ci r y po r end e desap arezcan de l me rcad o.
El fi jar precios mínim os, para proteger a
los o fere ntes, sí so n colocad os po r e ncim a del
precio de equil ibrio produ ce n exceso de o ferta, los precios mínim os tienden a estar po r e nci ma de las pre te nsio nes de los comprad o res,
es el caso d e los ho norarios méd icos, situ ació n
qu e d emu estra que cuand o estos se OJan po r
e ncim a d e l valo r qu e e l Ille rcado está clispuestO a pagar po r e llos, se prOdu ce una pro liferació n de escue las d e medici na y médicos, que
más ad elante se lraduce e n dese mpleo j' e n
pro fesio nales dispuestos a labo rar po r me nos
de lo qu e la regulació n establece (hgura 1 Hl) .
MicroccouoJnía) ... alud pública
En las líneas preced c lltes se describen )' analizan los prin cipios d e la microeco no mía)' la
fo rm a como es tos puede n de alg una manera
extrapo larse al compo rtamie nto y a la relación
qu e establece n e lltre sí pacientes, médicos ,
hospilales j' soc ied ad ; ele e llo pu ede deducirse
qu e la sa lud púhlica como parte de la po lítica
SOCia l de un Estado no pu ed e eStar ajena a los
p rincipios y al ma nejo microeco nó mico, y d e
cómo ésta tampoco pu ed e ve rse como algo
l)rcdu
IlUnilHo
Pn:c. io
t:tluilibril)
"unlo eJe
cquilihriu
l·rct.io
III a.., i IU f)
equilihrio
Q, Q
I i".
Q: C:ulIid3dc,
..
Q
(:(:'0 de orerla
preciu, lua:\.inHl . . . }"1l1iniulo,.
El fi jar precios máximos , para prOteger a los
co nsumid o res, casi siempre co ndu ce a un a
".
;
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Oferl.\ equilibrio
1)c(kir tic Ofc: a
Efectu, tic
"1,
Figura 14-8.
de
181
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aislado de la actitud q ue asum e n miles d e médicos )' hosp itales cuando lo man decisiones
fren te a sus pac ie ntes.
La salu d pública re prese nta la vo luntad de
un a socied ad e n lO refere nte al manejo de la
pro moció n de la sa lud , la preve nció n , e1 trat3mie n tO )' la re habilitaciÓ n de la e nfe rm ed ad ,
aspectos que juntO a las d e más po líticas sociales busca n el bienes tar integral de lodos sus
mie mbros, ind epe nd ie nte de la co nce pció n
l,o lít ica q ue se te nga para o rga nl'l.a r un Estado
y sus institucio nes.
Esto supo ne qu e aunq ue la re lación médico pac ie nte se fund ame nt a e n principios
é ticos l' cie ntlficos, gene ra consecue ncias qu e
va o más allá de ese ámblto_ Esta liene un COStO
l>o r e l qu e alg uie n de be rá hacerse ca rgo: hn plica e l co nsum o d e recursos d e d iversa índo le q ue po r prin cipio so n escasos; y co nfro nta
unos límit es fin ancie ros Im posibles d e d esconoce r. Todo esto hace q ue para la soc ied ad ,
q ue aspira a qu e tOd OS s us mie mbros p ue dan
acced er a se rvicios d e salud cuando lo requ ieran , la re lació n méd ico-pacie nte y hos pitalp acie nte d eba se r vista como algo mu cho más
complejo que un e je rcicio cie nt ífico y é tico.
El mé d ico no pu ede ser aje .\o a es tos hechos ni la socied ad ajena al compo rta miento
eco nó mico d e este ; principios como la eficie ncia, e nte nd id a como la mejor ulil lzació n
de los rec ursos, la eq uidad e n la fin anciació n,
e nte ndid a como qu e los qu e ga nan más debe n
paga r más, la eq uid ad e n e l acceso, e nte nd id a
como la posibil id ad de rec ibir ate nción cuando se req uie re , la ut ilizació n de tecno logías
que sea n eficaces, esto es qu e resuelvao d e la
mejor mane ra los proble mas qu e e nfrentan,
las tecno logías e fi cientes, esto es qu e , u COStO
, e compe nse con los resultad os o bte n idos, la
fo rm ació n de médicos e n las co ndiciones y las
cantid ades que e l pa ís requ iere , la co nstru cció n y dOtació n d e hosp itales de l tipO y e n las
canlid ades q ue se exlge .\, e ntre o tras cosas,
debe n er aspec LOs que e l médi co no SÓlo desconozca, s in o tambié n que le interese n .
LA ~IACR()EO!\M
Dcfin<:oe~
bá!'tica,
La macroecono mía es una d e las ramas de la
econo mía q ue trata d e hace r un exame n al fe-
nó me no econó mico e n su co njunto, específica me llle al comportamie nto d e indicado res
agregados como las tasas glohales de dese mpleo, inn ación , crecim iento eco nó mico y las
relaCio nes de un pals co n Otros re nejad as e n lO
qu e se conoce co mo la halan'l.a de pagos. ' La
macroeco no m ía y la n\ icroecono m ía son dos
ma neras de mirar lo m ismo: la primera mira d e
arriba hacia aba jo lo q ue sucede e n la economla y la seg unda en se ntido co ntrario.
El re. ultado d e la eco no mía e n su conjuntO, de pe nd e de l com portamientO d e las unidades indh'idu ales que la integran , como so n los
ind ivid uos , fa mil ias y e mp resas, p o r eje m p lo ,
la tasa glo bal de d ese mp leo es e n bue n a parte
el res ultado de las decisio nes de miles de e mpresas de Cootratar más O menos pe rso nal; la
inn ació n es produ cto d e las múlt iples decisiones de p recios que d ebe n cobrarse; y la tasa d e
crechnie n lO econó mico está d ete rmin ad a po r
el conjunto d e las mu chas decisio nes sobre la
inversió n , la investigació n y el desarro llo d e
nuevos produ ctos.
Objeto de la HlaCrOCCoJluluia
El o bjeto de estudio de la macroeco no m ía es
ide mifica r las fue rzas qu e de te rm inan la produ cc ió n ge neral, el e mpleo, lo prec ios (inflación) y el interca mbio inte rn acio nal d e un país
(balanza de pagos) , med iante el análi sis de los
ca mbios e n las curvas de oferta y de nu nd a e n
los mercad os agregados de lrabajo , d e productos y de capitales_ n me rcado agregado
represe ma la inco rpo raciÓo e n un solo bloqu e
de tod os los consum id o res u o fere nt es segú n
sea e 1 caso. '1
l.u pulltic.:a
nla C rOCCOJl01Uica
La política mac roeconó mica se ocupa de lo
q ue pu ed e n hacer los gobie rnos para fo me nt ar
el em p leo, co ntrolar la inflac ió n , aum e ntar la
tasa de crecimie ntO de la econo m ía y manejar
las re laciones co n el resto de l mund o .I'1 Algunos econo mistas SOStienen qu e los gob ie rnos
tie nen poco poder para contro lar la mayoría
de las flu ctuaciones de l crecimiento , los precios y e l e mpleo, Olros sostiene n que la innaciÓn l' el dese mpleo no son grandes p ro ble mas
econó mico, (salvo alg unas exce pcio nes) y qu e
se trata más hie n d e pro blemas pOlíticos; para
algunos, los gobiernos son tanto la causa co mo
la so lu ció n a ios prOble mas de inflaCiÓn, d es-
182
ERRNVPHGLFRVRUJ
\allUl
e m pleo , creci mienl o econó mico e inle rca mbio
inte rn acio nal.
Ralee.' de la maccoecoll(uuia
coutcutporánca
La n\3croeconom ía tie ne Su o ri ge n e n la Gran
Depresió n de los alios 30, que sign ificó 10
años de aho dese mpleo y subu[ilización de
recursos e n la ma)'o ría de los p aíses occide nla les_ Se conoce como la "gran depresió n" al
períod o d e recesió n econó m ica m undi al que
se in ició a fi nales de 1929 con la virtual q uiebra de la bo lsa de ,'alo res de Wa ll SLree l )' que
se prolongó d urante unos l O alios.
Los eco no mislas clásicos que d om inaba n
e l pe nsa m ie nlO antes de esle período , conside rahal\ qu e la econo mía I)od ía I)asar I,or
hreves períodos d e dese mpleo, pe ro q ue las
fu erzas de l me rcad o resLablece ría n co n rapidez eSl.a situ ació n ; e IJos pensaban q ue e l mode lo compe lltivo hásico co ncehid o al am paro
de las Leo rlas d el libe ralis mo econó mico, e n
e l cua l la ofe rl a se equilibra sie mpre con la
de manda , ge ne raba un a SiLuación en la cual
los precios y los salarios eran lo su ficie nteme nLe fl exibles como para que los me rcados
de prOdU CIOS y de Lrabajo pe rm anec ieran e n
eq uil ihrio la ma)'or parLe d el lie mpo. El modelo compe lilivo básico se SuSlenLa e n e l accionar de las fue rzas de la o fe rl a )' la demand a e n
un me rcado d e Iih re compe le ncia capaz por
si SOlo d e eq uilib rar los precios )' las ca nlidades de mand adas y de alcanzar la máxima e ncie ncia e n la prod ucción y diS lribució n de los
bienes)' servicios q ue la sociedad ge nera. no
de los p rincipales expo ne Jlles de l liberalismo
econó mico fue Adam Smith (17 23-1 790) q ue
se co nside ró co mo e l padre de la eco no mía,
q uien al.acÓ el iJllerve nsio nis mo de EStado e n
favo r de las fuerzas de l mercado que él denominaba "la mano invisible", su o bra cl ás ica
q ued ó p las mad a e n el libro "La riq ueza d e las
nacio nes". ..:
Con la Gran Dep resió n , aparece e l economisLa inglés Jo hn Ma)' nard Ke)'nes q uie n
explicó po r qu é las econo m ía. podía n s u frir
largos períodos d e pé rdid a de l creci mie JllO y
dese mpleo, sos te n ía ade más , que los gobie rno, debía n utiliza r la POHlica Ilscal, qu e significa iJlle rve nir e n e l me rcado med ia me modificacio nes al valo r de gaslO público )' d e impuestOS, pa ra saca r la econo mía ade lante ; las
"1,
J,
I
I
teorías keynes ianas tu vieron Su apogeo ha. la
la décad a de l 60. "
En las décad as de l 70 y 80 aparece n las
escu elas mo ne laristas, los neoclásicos y la
escuela d e los ciclos eco nó micos; la p rim era
de e llas Ira Laba de explica r la inflación como
co nsec ue ncia d e la po lítica mo ne Laria de lOS
gobiernos, q ue es aque lla q ue afec ta la o ferta
mo netaria)' de créd ilO al igual que las co ndiciones e n las cuales los usuarios puede n d ispo ne r d e crédi tOS. La oferta mo ne taria eSlá defi nid a como la ca m id ad tO lal de dine ro dis ponible e n una eco no mía, su expone me fue Milto n Friedm an de la Unive rsidad de Chicago,
escuela qu e se d e no minó de los TI/ (m el a rlsl as ;
keynes había afirm ado que e n las reces io nes
económicas la pol1tica mo ne laria era ine lleaz ,
e n ca mbio d ebe ría uliliza rse la po lílica fisca l;
los mo ne LariSlas era n parlida rios d e un a rigurosa limitación a la po lhica mone taria y fiscal ,
a cambio de deja r a los me rcados q ue operara n libremellle ."
I.os econo miSLa n eocl ási cos, e ncabezados
por Ro be rl lu cas d e la n iversid ad de Ch icago, qu ie nes se lIamahan así po r la si mililu d
de sus ideas co n los pen sado res clásicos de la
é poca previa a la Gran De presió1\, sosle n ía n
que las fue rzas de los mercados compe lilivos
eran sultcie nl es para res tab lece r los equilib rios , para e llos la Gra n Dep resión fue un a
abe rración ; describ ie ro n e l efeclo e n e l con o
plazo de la polílica mo ne Laria y de la polít ica
fiscal del Es tado , y d e có mo éS las e ran un me-
".
;
--~
~
canismo ineficaz p ara corregir las desviac iones
de la econo mía.'"
En la d écada de los 80 su rge la teorfa d e
los cicl os econ ó micos r eal es, q ue va más allá
de l pe nsa mie nlO neoclásico, e ncabezados po r
los eco no m iSlas Ro ben King. Charles Plosse r
)' Ed ward Prescoll, quie nes sosLe nfa n q ue las
fl uclU aciones de la eco no m ía no ten ía n nada
qu e ve r con la polftica mo ne Laria; la situ ación
de la eco nOOl fa d epend e de eve ntos r eal es
como grandes inve nlOS , ca táSlrofes o cosas
por e l es tilo .'"
Ya e n los 80, surge la nueva esc ue la d e l
crecim ie nto y la esc uela neokeynesia l\a, la
nu eva eco nom ía d el crecim iento. q uien te nfa
al econo m ista Pa ul Ro mer como un o de sus
más deSlacados expone nl es , que ría exp lica r
po rq ue las econo mías a veces crecían mu y rápido )' Olras veces más le nl o , eSlas leorfas des-
183
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..2
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1011
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Q
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J
J
lacaban la importancia e n el creci mieIHo d e
las naciones d e la compe te ncia e n los me rcados imperfec tos , d e los ava nces tecno lógicos
y de l co me rcio inte rn acio nal; d e nuevo surge
la contro,'e rsia sobre e l papel de l Estado , y si
debía inte rve nir O no e n e l ma nejo de la econo mía y de qu e manerayl
Los neoke)'nesianos, fuero n un os eco no miSlas que lrataro n de explicar d e nuevo p o r
que existla un a incapacid ad de los precios y d e
los salariOS para ajuSlarse po r e l solo efecto d e
las fu e ....Las d el me rcado , con id eas mu y simil are. a las d ad as inicia lmc lHe po r Ke)'nes.
Ante el de rrumbe d e las eco no mlas socialistas a I1nales d e los aiios 80 )' principios
de los 90 , caracte rizad as po r un fu erte iIHervc ncionisl'11 0 d e l ES lado e n la planificac iÓ') )'
prodU cció n de b ie nes y se rvicios, resurge n las
teorías d e l libe ralismo eco nó mico que claman
po r un a me no r inte rve nció n de l Estado y un
mayor é nfasis en las fu e rzas d e l mercad o y e n
e l inte rca mbio inte rnacio nal como mOlo res
de l creci m ie nl() ; eIHre sus pla nteamie nlOS se
destaca n los co nocidos bajo el no mbre de la
· globalizac iÓn" )' la "ape rtura econÓmica" )'
sus expo ne lHes se les d e no min an hoy "neoliberales", califica tivo qu e hoy lie ne más un significad o POlíl icO que econó mico; el neo liheralismo no es e n realid ad un a ideo logía, sin o
más hie n un co njunto d e rece las d e po lítica
econó mica y fi sca I.l '1
En la actu alidad , eco no m is las como Jo seph StiglilZ destacan la im po rlancia de las
fu erz as de l me rcado , de l iIHe rcambio inte rn acio nal y d e la necesaria regulación de l Estad o
e n e l creclm ie IHO d e las nacio nes, no o bstante ,
reclama d e los paises d esarro ll ad OS un o rd e n
eco nó mico mundia l más JUStO y tran spare nte
e n as pectos co mo e l manejo de l me rcado financiero, la eliminació n de los subsid ios qu e
e llos e IHregan a secto res como la agricuhura
y la e lim inació n de las barre ras de l libre iIHercambio hacia e llos, inclu id as las qu e se tie ne n
eSlablecid as para la movilid ad d e las personas
e IHre paises ."
Principalc:-.
"ariblc~
In acrOCcou().lI ica~
Dc,,,mplcu. E, te se conoce co mo la incap acidad d e conseguir un e mpleo remunerad o
que rie ndo hace rlo )' habié nd o lo bu scad o. Uno
de los o bjeLivOS d e los gobie rnos es qu e tOd o
el qu e quiera y pu eda trahajar dehe e ncorurar
un empleo re mune rado "1
Para los econo mistas e l d ese mpleo represerua una subutilización d e recursos; e l desempleo gene ra grandes proble mas de o rd e n
perso nal, familiar, social)' econó mico; cuando
el dese m pleo se hace pro lo ngado , especialme nte e ntre los más jóve nes , crea co nd icio nes
pro picias p ara e l desarro llo d e la de lin cuencia.
Actu aIm erue e n Am é rica la tina, la lasa d e
desempleo alcanza un a ci fra cerca na al 12%,
sin me ncio nar que ad emás exis te n serios problc mas de suhe mpleo )' d e empleo info rm al,
e n la regió n más de la mit ad de la població n
labo ral se e ncue ntra ubicad a en e l seC lo r info rm al de la eco no m ía .
•
Mediduu del de'''llIpleo. La tasa d e dese mpleo se mid e como un a re lació n e ntre
e l núm e ro de d ese mpleados )' la población eco nó micamente activa, o como la
re lació n e rure los dese mplead os y la sum a
de los ocupad os más lo d esempleados; se
e ntiend e po r poblaCió n económica me nte
activa aquella e n ed ad d e trabajar, qu e e n
mu chos países es e rure 14 y 65 anos. '
Desemplead o es aque l qu e q uiere lrabajar
)' ha estado bu scando e mpleo sin éxitO,
trahaJad o res d esa nimados son aque llas
que aunqu e quie re n trahaja r deja ro n d e
buscar e mpleo.
•
• L.tadnnal. Es aque l que está re lacionad o co n alguna é poca o es tació n , eje mplo, e l d esempleo que sigue a la é poca
navide úa o a las cosechas de ca fé .
• rricdunal. Cuando una perso na ha dejado Su trabajo po r su propio guStO )' está
e n proceso de co nseguir uno nuevo.
• L.lruclural. El avance lecno lógico y d e
la eco no mía d esplaza n mano d e oh ra,
d ehido a que los trabajado res no reúnen los requisit os para oc upar los nu evos cargos qu e se crea n .
• Cíclico . Aqu el que aum e nta cua nd o la
eco nomía enLra en recesió n o dism inu-
ye cuand o ésta es próspe ra .
184
ERRNVPHGLFRVRUJ
\allUl
• Subempleo. Sucede cuand o un a pe rsona no labora el Ile mpo qu e desearía
hace rlo.
•
Inflación_ ESla se conoce co mo e l aum enlO de l
valo r ge ne ral de precios, lambié n se co noce
como e l "impU eS lO que pagan los po bres" por
e l e feclO nocivo que liene sobre e l nivel de co nsumo de las personas d e más bajos Ingresos. ' 1
En los paí. es e n vía de desa rro llo la inflació n s ue le ser de d os dígilos, usualm ellle Ilo r
e ncim a de l 10% anu al, aunqu e se han dado
casos eXlre mos e n p aíses de Amé rica que han
alcanzado hasta e l 1.000% e n un fe nó me no
conocid o co mo hipe rinflac iÓn . En los países
desarro llados)' aun en varios en vía de d esa rro llo éS la se maneja con cifras de un solo
d ígilo, lambié n es posible que e l valo r ge neral de precios baje en lo que se conoce co mo
de l1ación , fe nó me no qu e ocurre e n perío dos
de recesión eco nó mica)' por otras causas; la
recesió n eco nó mica sucede cuand o la econ omía deja de crece r o aún re lroced e duranle
períod os que algunos eco no m islas eS llman e n
dos a más lrim eslres co nseculivos.
I
I
la. ilupnrtancia de la innacion. ¿Po r qué
razón los go biernos lralan de combatir la
inflaCió n? La res pueSta eSlá e n ,'arias razones qu e lrala n d e explicarlo .!'1
l a prim e ra es po rque hay grupos sociales
que se afectan más qu e Otros , po rque sus
ingre os no son ajustados al mi. mo rilm o
que crece n los prec ios, e mre los cuales se
deslacan los más po bres y d ébiles.
I.a inflación de lerio ra el pode r adqu is ilivo
de la mo neda )' afecta a quienes manejan
recursos e n e l me rcado financiero , e n especial a los peque l\os aho rrado res. Su dine ro
"ale me nos a la ho ra de comprar algo.
Afecla las relaCiones d e im ercambio con
OtrOS países y hace po r lO lamo que nueslroS prOdUCIOS sean m:b COSIOSOS que los
produclOS impo rtad os.
Por úllimo , la inflaCió n es un indicado r de
proble mas e n la eco no mía )' e n su manejo ,
co mo po r eje mplo la mala condu cció n de
las tlnanzas públicas, care ncia de autOrid ad ,
corrupció n e inestabilid ad po lítica, e lllre
Olras cosas, qu e ge ne ran mal a image n y bajas expectativas para los inversioniSlas.
Mt:tJicion de la innacioll. Se hace calcu-
lando la variació n med ia de los precios
e n una econo mía , para e llo es necesaria
la conSlru cción d e una canaSla de bie nes
)' servicios qu e sean re prese nutivas de l
co ns um o mayorila rio y pro medio de loda
la po blació n , a la que periód icamellle se
le mide n los precios . I.a canasla d e hiene s )' sen 'icios la co nfo rma lodo aque llo
qu e una fa milia pro med io consum e regularm e nle, co mo alime ntos, educació n,
vivie nd a, se rvicios públicos , servicios de
sa lud , e lc. l os precios o bse rvados se comp aran cOlllra un ario b ase qu e se conside ra
el ario ce ro , )' el resultad o es e l índice de
precios qu e mide los cambios en los precios de l al\o analizad o con relació n al aúo
base, así, una Inllació n de l 10% ind ica que
los precios han aum em ado e n un 10% e n
relación con e l al\ O base o cero.
J,
Ge neralm e nte se expresa me diante lo que
se conoce como el (ndice de Precios al
Consum o (IPe) qu e re presenta las variacio nes de los precios a los consum idOres;
lambién se uliliza el (ndice de Precios a la
Produ cció n (IPP) que re prese m3 las va riacio nes d e prec ios a los pro duclOres, amhos índices se relacio nan eS lrecham e nte.
• l:.mpleo informal. Se de llne como
aque l qu e se d á sin e l cumplimie mo de
las norm a. )' regul aciones labo rales, amhie m ales)' Iribularias, Olros lo d e no minan e mpleo d e "mala calid ad ". I-1
•
"1,
f. l t:CCCiUlicuto. Este se conoce co mo el au-
me nlO d e lo qu e un país)' su eco no mía produ cen ; su impo rlan cia radica e n qu e a med id a que un país d ispo ne de más recursos es
más fac lible que se mejore la ca lid ad de vida
)' bie nestar de
S US hab
i t.an
es
, I~1
Medieiüu del c rccinlicnto. La mejor ma-
nera de medir e l pro du cto de un país y
SUS va riac io nes e n el tienlpo ,
e . utilizando
el ind icad o r de nominad o Pro du clO Inte rno BrulO PIB , qu e re neja todo lo que se
produjo duram e un pe ríod o de mro d e las
185
ERRNVPHGLFRVRUJ
;
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""
~
"~
..2
sin embargo ,
no sie mpre qu e crece el produclO d e la econo mía. este lie nde a di stribuirse equilalivame me , y po r lo ge oe ral se conce ntra e n unos
grupos más qu e en Olros.
•
".
••
,•"
1011
J
J
fronte ra. del país. '
E~
jar de manera
3 1~
n o min
t e.
es
e pued e manedeci r sin ajustar
por las variacio nes e n los precio~
(i nnación) , o rea l cuando se aj usta por e llas.
El PIB potencial indica cua les so n las po sibilidades de producción total de la econo mía )' se utiliza para conocer e l grado
de utilización que se tie ne de l apa rato productivo de un país.
O tra forma de medir e l prod ucto de un
pa ís es utilizando e l indicador de nominado Prod ucto Nacio nalllrutO PNIl, qu e sign ifica cuánto produjeron I a.~ industrias )'
perso nas nacion ales, Independie ntem e nte
de do nde se encue ntre n ubicados.
La ca lidad de vida y la pro ductividad de un
país se ~ u e l e n medir utilizando e l PIB; lo
primero se hace al dividir e l PIB por e l número de habitantes conocido como e l PIB
per cápOa _ la productividad se mid e dividiendo en PIB tOtal entre el núm ero to tal
de ho ras trab
aj
d a.~
e n la eco no mía , es deci r cuánto dinero se produce po r hora en
Su registro está co n. thuido básica me nte
por la cuenta corri ente)' la cue nta de capitales; la cuenta corriente comprende las transacciones de bienes , set'\'icios y transfere ncias,
estas se re fie re n por eje mplo a los giros qu e
hacen e mpresas y personas hac ia el exte rio r o
desde este hacia e l I,aís , es tá co mpu esta princl pahn e nte por la balanza comercia l qu e registra la s expo rtacio nes e impOrtaciones.
En la cuenta de capitales se regiStran las
tran
sacio
n e~
con activos )' p asivo~
financieros, entre los activos )' p as ivos finan cierO;iii es·
tj n po r eje mplo I a.~ ilwersiones qu e tie ne e l
país e n bo nos de Otros países (activos) )' los
bo nos de d e ud a pública que emite e l país (pasivos) , comprende las operaciones de cap it.al
a largo y cortO plazo , además de las rese rvas
inte rnacionales qu e so n los activos exte rnos a
d isposición d e las autoridades monelarias d e l
país; las rese t'\'as internacionales re prese ntan
los recursos que e l país ahorra e n el extranjero
y que lie ne a disposición como garantía para
el intercambio inte rn acio nal .
un país.
Cau ... a ... del crcci1niclllo CCOJl()JlllcO . Los
o
eco
han e l,contrado que so n cu atro las principales razo nes qu e explica n el
n o mi
~ ta s
crec in\ienl O de una econo.nía :l. :
El aumento e n la acumulació n de bienes
de cap ital , a ma)'o r cantidad de b ie nes
de capital por trabajador mayor será la
producción; se refiere n a lo que algunos
d e no minan e l "a parato productivo" qu e
re prese ntan e n buena medid a lo que un
país ahorra.
o
El aumentO de la ca lid ad del recurso humano activo, lo que se logra mediante la
inversió n e n edu cación )' e n sa lud .
o
La re asignación de recursos d e los sectore s men os productivOs hacia los más
produ ctivos )' así aprovec har estas venta jas e n el Ílne rca mbio internacional.
• El c.~ mbio
tecno lógico, la investigació n
)' el desa rrollo tecnológico mejnran las
perspectivas de producción de un país_
o
,
~
.o
..
z
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e
~
Q
-
BalanLa de I'a):,,,. Re presenta las relacio nes
de una economía con los dem ás países, e n e lla
se co ntabilizan todas las tran saccio nes de b ienes, servicios )' otrOS rec ursos reales )' fi nancie ros de l paIs con e l restO de l mundo .'"
TipO de ca",bi" nominal. El tipo o tasa d e
cambio nominal represe nta e l valor de la moned a nacio nal medid o co n respecto a o tras ,
sin considerar las re laciones de precios (inllación) , ' por ejemplo , cuantos dólares cuesta
un peso co lo mbiano .
Cuando e l tipo d e cambio es ta determinado po r la ley de la oferta y la demanda d e
dh'isas, sin interve nció n d e l Estado, se de nominan siste mas de tipO d e cambio fl e .~/bl
es
o
fl/l ct/lanles; ' tambié n existen aquellos qu e
so n regulados por el Estado.
El tipO de ca mhiO está determinado e n
princip io por la oferta y de m anda d e la moned a, tambié n se ve influida p o r factores
como e l co me rcio co n otros países, co mo es
la demanda de los bienes nacional es e n e l exte rior (exportacio n es) )' la d e ma nda de hienes ex tra nje ros e n el país (Impo rl aciones) ;
fa ctOres re lacio nados con la in ve rs ió n co mo
son los re ndimie ntos que se reconoce n por
las inversio n es (tasas d e huerés) en e l país
y e n e l ex t.ranje ro ; y fin ahn e nre po r la esp eculació n , qu e está hasada e n las e xp ectativas
sobre la evol uc ió n futura de l tipO el e ca mbio ,
como s ucede cuando ante un rum o r d e devaluació n de la moneda nacional todo s quie re n
co mprar d ó lare s.
186
ERRNVPHGLFRVRUJ
\allUl
•
ElliJlO de camhi" real. El tipo de cambio
real representa la relación entre loS precios extranjeros y los precios nacionales
expresados en un a misma moneda_" Esta
tasa indica que tan competi tivos son los
productos nacionales con relación 3 los
ext ranje ros, si la tasa de camhio real sube ,
significa que ha)' una depreciación o devaluaciÓn de la moneda nacional )' que por
lO tantO los bienes extranjeros se han hecho más cnstosos, es en to .\ces preferihle
co nsumir lO nacional y expOrtar, por que
los productoS naciona les son más competitivos e n e l mercado InternacionaL
Si ocurre lo Con trario, es decir, que la Lasa
de cambio real baja, significa una apreciaciÓ,\ real o revaluaciÓn de la moneda .\acional en la cual los productoS nacionales
son más caros que los extranjeros y por
ende menos competitivos. esto sería un
incen tivo para iml)ortar.
la pohtica ul3crocc.:oIU)Ulica
) la dbtrihución de la reuta
Uno de los principales obje tivos de los gobiernos, aparte de controlar e l desempleo y
la inflación )' de im pulsar e l crecimien tO de
la economía, es lograr un a mejor distribución
del ingreso y combatir la pobreza. Como y3 se
dijo, el control de los tres factores claves de
la macroeconomía no siempre conduce a un a
mejor diStribución del ingreso )' a una disminución de la pobreza; la evidencia demuestra
como e n países de J.atinoamérica que durante
varias décadas han experimentado altas tasas
anuales de crecimiento, hajo desempleo y haja
inflaciÓn , la distribución del h\greso ha mejorado muy poco.
En este puntO, surgen grandes COnLroverslas de cómo lograr una mejor distribuciÓn del
ingre so y un mayor crecimien to econÓmico;
ha)' quienes sostie nen que la economía por sí
sola irá resolviendo estos problemas hajo e l
supuesto de que si esta crece habrá más empleo y bienestar, )' por ende menor pobreza,
Otros en cambio, afirman que la economía por
sí sola no logrará disminuir las brechas e ntre
ricos y pobres, por lo que el Estado debe intervenir activamenLe en tralar de mejorar la
distribuciÓn del ingreso.
En Latinoamérica predominÓ desde principios de los 60 y hasta fina les de la década del
"1,
J,
I
I
i O una corrie nte del pensamiento económico
que propugnaba por las políticas de proteccionismo e intervenciÓn del Estado como factor
fundamental para e l crecimien tO, Su principal
exponen te fue Raúl Prebisch, economista argentino, quien se h izo ramo, o con su teorías
difundidas a través de la Comisión Económica
para Latinoamérica y el Caribe (CE PAL). I
ESLaS Ideas se basaban en la redistribución de la renta mediante las reformas agrarias, e l impuesto a la renta y la prOtección de
la industria naCional mediante el cierre de las
fronteras a las importaciones o mediante el e. tahlecimiento de elevados aranceles, no obstante, la región viviÓ una profunda crisis e n
la década de lo, 80, época conocida como la
d écada perdida para Latinoamérica en la cual
se estancó y aun retrocedió el crecimiento y
los pobres antes que disminuir, aumentaron.
Vinieron luego los 90 con las teorías del
crecimiento caracterizadas por la "apertura y
liberalizaciÓn econÓmica" )' la ·globallzaciÓn
del intercambio", las cuales tampoco tu vieron
e l impacto que se esperaba sobre las variables
de crecimientO económico y mejoramiento e n
los niveles de pobreza. El nuevo mileniO apenas cQtnienza San ideas claras de cómo avanzar
tanto en e l crecimien to económico como en
la lucha contra la pobreza y las profundas desigua ldad es socia les. Surgen alternativas como
las de crear bloques regionales (MERCOS R,
Comunidad Andina , ALCA) de países e n aras
de conformar grandes mercados ahiertos al
in tercambio comercial entre ellos que puedan
facilitar su crecimiento y fortalecer su posición
frente a las grandes pOlencias mundiales " "
MaCCOCCOJlOUU3
y ,alud publica
El sector sa lud tiene un importante efecto sobre las principales variah les macroeconómicas
l' sohre la política que en este sen tido pueden
desarrollar los países.
Para empezar, el grado de sal ud de la poblaCiÓn de un país tiene una estrecha relaCión
con el grado de desarrollo de Su economía ,
pero a la vez, ese mismo grado de sa lud es
indispensahle para lograr el desarrollo econÓmico. Esto indica que lo que se conoce como
e l "capital humano" de una nación , condición
ind ispensable para el crecimien to econÓmico ,
se mejora con programas ed ucativos, pero
también con programas de sal ud . '"1
187
ERRNVPHGLFRVRUJ
".
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1011
,
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-
o
.
..
z
J
J
Aunqu e no hay duda que invertir en sa lud
mejora las perspectivas de crecimie nt o económico de un país, surge n imerrogantes como
¿i nve rtir e n qué tipO d e program as y de qu é
mane ra? ¿Q uié n debería hace rlo? ¿Cómo deberían Onancia rse este tipO de programas? ¿C u ál
debería se r el papel del Estado, el • ectOr púhlico y de l secto r privado?'-'
Estas son algunas de las preguntas que planificadores y econo m istas tratan de respond er
al elegir detenninado modelo de organización
y financiación de los servicios de salud como
resp uesta a un sec to r que en la ma)'oría de los
países en \'ía de desarrollo se caracteriza por un
bajo grado de cobe rtura, un alto grado d e ineficiencia en la utilización de los recursos que se
invierte n )' una espiral inflacionaria de sus precios que alejan cada vez más la pOSibilidad de
garanti7.ar a toda la població n servicios de sa lud.
E! gobierno como los ind iv idu os y familias, tamb ié n se e nfre nta a un a di sp o nibilid ad
O reS tricció n presupu estal que d ebe diStribu ir
entre las d istintas demandas de inversión o
gasto que le hace la socied ad. Bajo esta perspectiva quiere que los rec ursos que se deslinan a programas de sa lud te ngan el mayor
impacto sobre e l grado d e sa lud de la po bl ació n )' a la vez sea n utilizados de la mane ra
más eOcie nte , surge n de esta mane ra los co nceptOs de COStO efec tiv idad y costo eficie ncia
respecti\'ame nle . .
De Olro lad o , los programas de s ubsidios
e n sal ud que el Es tad o e ntrega a preSlado res
y aseguradores para que sea n util izad os e n la
ate nción de las pe rso nas m ás po bres se co nslhu ye n en un m eca nismo de redisrribució n
del in greso, además d e se r un a he rramie nta
de lu cha co ntra la pobreza.
El inte rca mbio internacional y la imegración de bloques comerciales e ntre pa íses
han dado lugar a s ituacio nes tales como la
necesid ad de estand ariza r los procesos d e
fo rm ació n , acreditación )' co ndicio nes d e e mpleo de los profesio nal es d e la sa lud quie nes
asp iran a eje rce r Su profe . ió n e n cualqu ie r
lugar de l mundo. l • Po r o tro lado , la rápida
evol ución d e la tecnología biomédica ha permitido avanzar co mo nun ca en la sOlU Ció n de
los problemas d e salud , I,ero de o tro lado ha
generado problemas importa ntes a loS países
en \'ía de de sa rrOllO por las implicaciones fisca les ya veces la incapacid ad eco nó m ica para
asumirlas, ll>
BlBlIOGRAfL\
1.
l.
3.
4 .
5.
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( ,onlbic)1l I.counJllica para
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188
ERRNVPHGLFRVRUJ
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"1,
J,
I
I
Desastres y salud pública
.Iiaritl Ellgt!ltltlJtlrtl/lllllo L.
DEFI:\ICIO:'\
El te rmino e me rge ncias de finido po r la academia de la le ngu a española co mo : "acción
o efec to de e me rge r ", "s uceso , accid e nte que
sobrev ie ne", "sit uació n de p eligro o desastres que requie re una acció n inmediata". '1
Co mb inad o co n e l co nce pto d e d esas tres
tamb ié n d efi nid o por la academia co mo :
"d esg racia grande , suceso infe liz y lam e ntable" , " ... mal res ultad o, mala o rganización ,
mal aspec to" ," l nos lleva a pensar e n d os tipos d e ci rcun stan cias re lacionadas pa ra que
se co nfigure un hecho que lla mare mos d esastre , unas de tipo fortuito y otras d e tipo
organizacional o es tru ctural, es decir qu e los
desastres pud ie ran se r el res ult ado d e dos
asunlOS re lacio nados: una "eve ntu alid ad "
co n una mala o poca preparación u o rga nizació n para atenderlas , qu e d a n como res ultado d alios sobre la ,'id a, las co munidad es ,
los ecosis tem as , los procesos de producción
O la infraes tru ctura d e las sociedad es.
n desaslre es cuando se co njugan dos
e lem e ntos , uno la amenaza. que corresponde al evenlO que puede sucede r, y la amenaza
pued e ser natural cuand o se relle re a fenó meno. pro pios de la naturaleza, como los terremoros, las torm entas, tornad o:'i, erupcio nes
vo lcánicas, inundaciones, e tc.; o dese ncadenada por acciones hum ana. , sea n e llas voluntarias O involuntarias dentro de las que se
pued en citar, emerge ncias tecoológicas , las relacionadas coo e l transporte , la escases de materia le s (e ne rgía, agua, e tc.) , }' las e me rgencias
co mplejas d o nde la població o se ve afectada
co mo co nsecue ocia de guerras , conllictos políticos o de otro orden , que pu ede n implicar
e l desplazamie nto o la necesidad de refugio
de las poblaciones;l-l como segundo e lem e nto
es tá la vllllleral>llldatl como la pOSibilidad de
que e l evento amenazante pueda te ner efectos
sobre un a población y e l res ultad o estará dete rm inad o por las cond icione s propias de los
grupos , ya que el mismo eve ntO puede te ne r
consecue ncias dife rentes e n distintas co munidades , todo de pe nd erá de eleme ntos que
son propios de la co munidad , co mo e l conocimiento que te ngan del fe nó meno, su actitud
ante é l, su preparación para e nfre ntarlo , e lC. ,
es deci r, qu e un desaSlre se da cuando se prese nla un fe nó me no e n un lugar d o nd e existe
una comunidad vulnerable a s ufrir un daño .
CAStlISTlCA ~Il
J :\DIAl
DF lOS DES.\STRES
LoS de saS lres naturale s so n los qu e mayor
núm e ro de víc timas y da.lo. ca usan a la población , e n mu chos d e los casos los desas tres
de tip O n atural d ese ncade nan Otros desastres
de lipo tecn ológico co mo es e l caso de los ince ndios que sig uen a los te rremotOs , la escases de e ne rgía qu e sigue a un eve nto como el
tsunami oc urrido e n el Japó n ; so n los desastres naturales, en principio. los que cobran
ma yor núm e ro de víct im as, deja n un mayor
núm e ro de pe rso nas afec tadas y grandes p é rdidas eco nó micas.
Solo e n e l año 2010 se re po rtaron 385
desas tres naturales , que ca usaron más de
297.000 muert es alrededor del mundo y afectaro n a Otros 21 7'000.000 personas, co n unas
pé rd idas de S 123.9 hillones de dólares, un
lo tal d e 131 países reportaron desa. lres, pe ro
120 de estos desastres reportados se die ro n e n
sólo 10 países.l'l Segú n el reporte hed.o por el
Ce mro de Investigació n Epid e mio lógica para
los Desastres. e n diecinueve países se conce ntraron 98 ,6% del total de las mue rtos, 95 % de
los afectado. )' 89% de las perdidas, seis de
e llos ubicados e n Asia, seis e n América , lo que
nos lleva a pensar que los desas lres sus efec-
189
ERRNVPHGLFRVRUJ
1011
J
J
e xi ste n unas p o blacio nes d o nd e los efectos
d e un desas tre so n m ás d e \'astad o res que e n
Otras (t;thla, I ~- 1 , I -2 Y I ~ - . ~) . I'
tOS sohre las p erso nas )' Su ambie nte d e he n se r
inte rven id os ace rtad am e nte )'a qu e e llos a recla n la sa lud de las p o hlacion es y s u desa rro llo ,
Tabla 15-1. los diez desastres más importantes por número de personas muertas año 2010.
E"cuto
Terremo tO de e nero.
lIailí .
222.570
Ola de calo r Qunio-agosto) .
Rusia.
55.736
Terremo to de abril.
Re pública China .
2.968
Inundaciones re pentinas Qullo-agosto).
Pakistán.
1.98 5
MovimieOlO de masa húmed a agosto .
República China.
1.765
Inundaciones (mayo-agoslO).
Re pública China.
1.69 1
Terremo to de fe brero.
Chile.
562
Indo nesia .
530
Ola de frlo Qullo-dicicmbre) .
Pe rú .
409
Movimie Olo de masa húmeda le bre ro , mar'¿O.
Uganda.
388
T.~
I
Persouas lI11lcrl.L",
Pai~
un
a mi
d e octubre.
'("tal
21111.60.
' El 12 de enero de 2011. el Primer MinislrO de Hailí aClualizó las cilras de mOrlalidad y añadió 93.430 personas a la
cifra de muertos, con un lolal de 3 16.000 muertes; en la aclualidad, esla cifra aun debe ser validada por el C REO y
por lo lanlo, estos muertos no están incluidos. Tomada y modificada de: G uha·Sapir. Vos F. BeloYl R. Ponserre S.
Annual desaster se tatistica l revieYl 20 10. The numbers and trends. Debby Center for research on epidemiology 01
disaslers- CREC. Brussels : Universilé C alholique de louvain; 2011 .
1
.l/
Tabla 15-2. l os diez desastres más importantes por número de víctimas a ño 2010.
~
. ~
c.
]
",
Evento
tnundaciones (mayo-agosto) .
Pab
Núulcro de \·ictitlla!'t (en
Re pública China.
InundaCiones repentinas Qulio-agosto). Paklslán.
134
20,4
Inundacion es (ocrubre-dicie mbre) .
Tailandia-Cambo)'3 .
Sequ ía (mar.lO·agosto).
Tailandia.
Inundaciones Qunio ·agosto).
Re pública China.
Terremo to (ene ro) .
liailÍ.
3,9
Inundaciones (septie mbre) .
Indía.
3,3
TerremolO (febre.r o).
Chile.
2,7
Sequia (feb re ro ·diciembre).
Somalia.
2,4
Inundaciones (abril-diciembre).
Colo mbia.
2,2
'lillal
Jl¡()ne~
9
6,5
6
1903
' Tail andia (8'970.911 viclimas) Camboya (8 viclimas). Tomada y mod ificad a de: Guha-Sapir. Vos F. BeloYl R. Ponse·
rre S. Annual desasler se tatjslical review 20 10 . The numbers and trends. D ebby Cenler lor research on epidemíology
of disaslers· C REC. Brussels: Universilé Calholique de l ouvain; 2011.
190
ERRNVPHGLFRVRUJ
\allUl
"1,
J,
I
I
Tabla 15-3. Los diez más Importantes desastres por daños económicos año 2010.
Dail()S (en valor
billolles llS$ 2010)
TerremotO
Chile.
30
Inundaciones (mayo-agosto).
República China.
18
Inundaciones repentinas (julio-agosto).
Pakistán.
9,5
Terremoto (enero) .
Haití.
Terremoto (septiembre).
8
ueva Zelanda.
Tormentas de invierno "Xl,uh ia" (febre- F...~ n c i a, Alemania, Espa.ia, Ponugal, Bélgica, Luxemhurgo, Países
rQ.m3no).
Bajos, Suiza, Reino nido ".
6,5
6, 1
Inundaciones (diciembre).
Australia.
5,1
Huracán Karl (septjembre).
MéxicO.
3,9
Inund ació n (mayo) .
Polonia, Ilungría, República. Checa, Croacia, SerNa, Eslovaquial
3,6
TormentaS (mal'O).
Estados Unidos.
2.7
liJtal
9.~"
"Francia (4,23). Alemania (t) , España (0.34), Portu gal (0,27). Bélgica (0, 16). Luxemburgo (0.03). Países Bajos (0.03).
Suiza (0.0 1), Reino Unido (0,001). t Polon ia (3.20). Hungri a (0.36). Rep. Checa (0,06). Croacia (O). Serbia (O). Eslovaquia (O). Tomada y modificada de: Guha·Sapir, Vos F. Below R. Ponserre S. Annual desaster setatistical review
201 0. The numbers and trends. Debby Center lor research on epidemiology 01 disasters· CREC. Brussels: Université
Catholique de Louvain: 20 11.
CICLO OE LOS OESASTRES
El impacto de los d esastres sobre las comun idad es depe nderá mucho del tipo de eve nto ,
e l tipO de o rgan izació n que posee la comunid ad , la in fraes tructu ra sanitaria y municipa l
co n q ue se cuenta, el grad o d e co nocimie nto y
ac titud d e sus mie mbros frente al eve ntO, condiciones como e l clima, la de nsid ad d e la p oblaCió n y estado d e salud de una co munidad ,
so n facto res de te rminantes d el efecto de los
desastres, es e nto nces imprescindible ge ne rar
ac tivid ad es d e tipO preventivas l' d e o rga nización previa a la posihle llegada d e un eve nto
de, astroso , d e tal manera qu e los efectOs se
pued an min imiza r e n caso de que se prese nte
un s uceso, y se pued a re to rnar lo más prontO
p os ible a la no rm alidad e idealm e nte e n condiciones mejores a las que se te nía n antes de
oc urrido e l desastre , como un e fectO pOSitivO
de la lección apre ndid a e n cada caso; esto es
lo que se llama el ciclo de los desaslres do nde
se co nside ran los siguie ntes ele me m os: '
(;a"lt! de Ilreparacit>Jl
En esta fase se conside ran todos los ele me ntos
qu e dehe n estructu ra rse y o rga nizarse previame nte a la ocurre ncia de un desaSlre , lo que
implica e l reco nocim ie nto de las ame nazas.
la identifi cación de los luga res d o nde existe n
riesgos , los siste mas de no tificació n de even(OS, los sistemas d e vigilancia y monitoreo a
los riesgos existe nte" e l levantamiento de los
inve nlarios d e recursos para la acción d e tipo,
hun\ano. infraes lru ctura , apo}'o, e tc.; la inte r-
"enció n d e riesgos susce plibles de mod ifi car
med ia nte o bras de miligac ió n, l' todo lo que
significa la fo rm aCió n y la edu cació n de la comunidad \'lJ lnerable en asuntOs re laCionad os
co n e l cuidado d e la sa lud , del medio ambiente
)' cómo aCtu ar e n caso de prese ntarse un desastre , es deci r, d ar a conocer a la comunidad que
191
ERRNVPHGLFRVRUJ
--
..,,
,,"
..,
)(
--
---~
-•-.--,
1011
J
J
• e tie ne planeado para hacer e n caso d e desastre y qu é tipO d e acciones se es pera de ella _
de alerta
En eSla fase se eSlablece n medid as re lacion adas con acciones p reve nlivas y pro leclO ras de
la com un id ad vulnerable , es decir, se de ben
establecer y de le rm inar las fases de ale rta , y
los tipos de resp uestas espe radas de parte de
las comun id ades segú n las pred icc io nes d el
eve m o desastroso; (se sabe que algun os desaslres so n susceptibles d e ser mo nilo rizad os e n
e l tiempo , como oc urre con las inundacio nes
len Las, los to rn ados, e rupcio nes volcánicas;
al co ntra rio de Otros q ue son de ocurre ncia
re penl ina como los le rremOlOS que no so n
s usceplibles de mo nito rizació n), el tipO de
respu esta q ue se p ud ie ra establecer según la
evo lución de la, ale rtas pu ede estar encaminada a la evacuació n, a la operación d e planes
de co ntinge ncia específlcos, o a las accio ne
q ue deberá n e mpre nde r los sectores: adm inisIrativo estalal, el secto r sa lud, secto r d e ohras
p úblicas, seCtOr se rvicios y todos aqu ellos qu e
debe n lOmar y to man pa rte ante un desas lre ,
I'a~e
I':\:oo.c de ilHj)3cto
En esta fase se e m ie nde qu e e l eve m o ha oc urrido, es en eSla fase do nde se pre e nta n los
posibles herid os O lesio nados d e un desastre ,
es acá do nde se producen los d arios a la infraes lructura , do nde se inte rrumpe n los procesos, es e n es la fase do nde se es tablece el
caos po r e l evem o , la fase de im pacto p ued e
ser Corta como e n los terremolOs o larga como
e n cie rta, In und acione, y sequ ias, es la fase
de im paclO la q ue d ispa ra d efinlt lva me nlC e l
siste ma de alarm a para la acción de todos los
o rgani. mos q ue estahlece n acciones p ara la
ate nción de eve ntos.
Fa't: de clllcrJ.:cncia .... oc.:orro ()
a~b,tcni
Es aq uí dond e se em p re nde n las accio nes esp ecH1cas de sa lvame nto )' rescate , d o nde se establece n las accio nes d e socorro a víctimas, se
eSlabl ece n med idas d e restitución de serv icios
de co mun icaciones, red es de sumin is tros de
agua, energía, evac uaciones de zo nas vulne·
rabies, alojam ie ntos te mpora les pa ra las vfctimas, esta fase es la que pe rm ite ide ntitlcar el
grad o d e resp uesta que la co mun idad afectada
puede d ar ante la situ ació n q ue se ha p rese n-
tado , y si e lla está e n cap acid ad d e atend er e l
eve nto segú n s u prop ia prepa ración O req uiere de ayud a d e Otros y esta ayud a será d e carácte r naCional o inte rn acio nal ; en la medid a
q ue exista un a ma)'or )' mejor pre p aració n d e
las co mun id ades la ayud a solicilad a contrib uirá más y de mejor ma nera a red ucir los efectos
de l d esastre,
r3~C
de
rc()n~lu.:iü
) rehahilitación
Lu ego d e la fase de , ocorro y asi. te n cia inm edia ta vien e un a fase m ás larga, me nos im pac·
ta nte para la pre nsa )' los medios y es aq ue ll a
e n la qu e se desa rro lla lodo e l proceso de
recon Slrucción y repa ració n qu e permite llevar a la co mun idad afec tada al luga r do nde se
e nco ntrah a, co n un as co ndicio nes q ue oja la
mejore n SUS ci rcunStancias previas, es decir,
q ue e l proce o de reco nslru cción de infraeStru ctura los haga me n os vuln e rables qu e
la ante rio r, un proce , o d e reco ns tru cció n y
co nStilU ció n d e nu evos tej idos sociales más
resilie nl es y me jo r do tados an te la ad ve rSid ad
(con leCcio nes apre ndid as) , co n procesos d e
prod ucción más seguros , e tc, La duració n
q ue tie ne esta fase no es fác il de d ete rmin ar
e n el tie m po , d e pe nde rá d e las eStru cturas
adm iniS lra l.ivas, los tipos de d arios, las cond icio nes eco nó m icas previas y las co ndicio nes
sociales ex ist en Les,
Los desastres d eberán ser un mo to r de d esa rro llo hum an o , aunq ue siempre po ne n e n
riesgo la espe ranza d e vid a ()'a q ue afectan la
, alud) , la escolaridad (pu ede hacer que se pierd an co nocim ie ntos adquiridos)' cont inuidad
e n procesos de apre ndizaje) y la p roductividad
(se pu ede n estancar p rocesos de produ cción) ,
ta mbién pe rm ite n a e le me nto . de alto valor,
emerge r para e l soporte y la recuperación d e
los gru pos O las po blaciones afectadas; es e l
ca pital social un e le me nto que le perm ite y le
da la capacidad a las pe rsonas de asociarse ,
de Crea r redes de ayu da, d e hace r p ro puestas
de trab ajo colect h'o qu e de mane ra individ ual
pud ie ran no llevarse a cabo , pe rmite aminorar
la vulnerabilid ad d el grupo y crear pactos d e
lrab ajo co njumo q ue restitu)'an los pllare de l
desa rro llo hum ano , p ro po rcio na co nfia nza e n
el grupo social; la recuperac ió n podrá se r más
fácil )' más rápid a, y será mejor aun si e l gru po
co mo ta l tie ne previame nte un bue n grado d e
esco la.ri elad , un a b uena infraest.ru ctura y un as
192
ERRNVPHGLFRVRUJ
\allUl
bu e nas condicio nes d e salud , po r lo t3010 , es
iodispe nsahle lim itar los con ocidos e oe migos
de l desarro llo soc ial: inequ idad , ign o rancia y
ai lamie nto , e n IOd o proceso d e recupe ració o
y re habilitac ió o para que al fin al cad a desastre
sea una ocasió o para tene r mejo res cond ic iOnes de s alud , una mayor cobe rtura escolar y
procesos de produ cció n más seguros para la
comunidad )' e l ambie nte , es decir que se genere d esarro llo ,I'1 y así e l ciclo d e los desastres
se rá un cld o virtuoso.
"1,
J,
I
I
un d esastre , e Ole nde r qu e las po hla ciones
afectada s ti e ne n dife re ncias qu e h ace n a
unos más vuln e rahles qu e a Otros , co ndi ciones co mo la e d ad (infancia , vejez) , as unt OS
d e gé n e ro , de discap ac id ad es previas , pade cimi e ntOs d e sa lud (VIIi , e l\l"e rm e d ad es crÓn icas , c tc.) so n algunas d e las caracte rísticas
que d isminu ye n la ca pacid ad de e nfre ntar
un a situaciÓn d esastrosa, estos co ndicio nantes d e be n se r te nidos e n cue nta sie mpre e n
la plan eació n y ate nció n d e desas t res po r
qu e la ayuda hum an itaria d e be llegar a to d os
co mo un d e rec ho .
RESPI ESTA TDIPRA~
A'TE I '1/ DESASTRE
Los desastres d ehe n conSid e rarse co mo uo
proble ma de salud pública ya que se aco mpalian de efectos d irectos. o bre la sa lud de las
po blaCio nes y so hre el me d io ambleOle , que
e n ci rcunstancias de haci na mie nto •v malas
co nd ic io oes de saneam ientO re pe rcuten de
mane ra directa sohre la s alud de las po blaciones. Cad a desas tre tie ne sus propios patrones
de mo rtalidad y mo rbilid ad lo qu e lleva a que
la pre paració n y el d ise;ío de la respu esta sea
dife reOle . En la med ida e n qu e se conoce de
los desastres )' pu ede distingu irse Su evo lució n en e l tiempo , e n cuanto a e fectos sobre la
sa lud , la co nSlru cclóo soc ial y la infraes tructura , se pued e hacer una me jo r plaoeació n para
la ate nción d e fururos desas tres al te oe r e o
cue Ola ele me ntos apre ndidos e n experie ncias
pasadas.
Los d esastres hace n qu e los siste mas de
sa lud se e nfre nte n a dos lipos de respuesta,
UI\ a inm ediata re lacionada co n la ate nció n de
víctimas d e traum atis mos ocaSio nad os por e l
desastre mis mo y o tra a más largo plazo ocasio nad a po r los efec tos sobre e l amh iente y los
daños que pu ed a te ne r el m ismo siste ma de
sa lud , po r lo tanto , los sistemas d e salud dehe n pre pararse para enfre ntar ambas situ aciones , un a respuesta ráp id a a víctimas que evolucio na )' camhia a una respuesta qu e está más
re lacio nada con la sa lud amhiental, d o nde es
impresc indihl e pe nsar en sumin iS tros d e agua,
sa nea mie ntO e higie ne; seguridad alim e nt aria ;
refugios y asentamie ntOs; y se rvicios d e salud
inclu id a la ate nció n psicosocial.
Es indi spe nsable , e n la plan eació n para
la respuesta y durante la respu esta mi sma a
PREPAR.\CI01\ PAR.\ L\ RESPlIEST.\
JN~IED
IAT
A I I.'\A B IERGENClA
O J)[!>.\STRE
Los se rvicios médicos y hospilalarios son sie mpre un pUl\lO de referencia, de es tabilid ad socia l y de con fianza en los gobiernos luego de
un desastre, po r lo tanto , los hosp itales y los
p rocesos qu e se llevan de ntro d e e llos d ebe n
mantene rse d espués el e un desas tre, ya qu e se
requie re n com o apoyo e n un prime r mo me ntO a las víctimas de l eve ntO )' e n un med ia no
)' la rgo plazo como so po rte a la salud púhlica
y los se rvicios médiCOS ; d ehe e nto nces e nte nde rse qu e los hosp itales y los se rvicios d e salud so n algo más qu e e l lugar do nde se d á una
respu esta inm ed ia ta a un lesio nado, herido O
e nferm o, si no qu e son las organizacio nes e ncargadas de prOteger y mantene r la salud de
las personas y las pohlacio nes, "los hospitales
son seguros cuand o los servicios d e salud son
accesibles y funcio nan a su máxim a capacid ad
inmediatame nle des pu és de la ocurre ncia d e
un d esastre o e me rge ncia'"I'1 hrind an sensació n d e tranquilid ad y pro tecció n a la co munidad afectad a.
Lo ante rio r sign ifi ca que los hospitales
)' la in fraestru ctu ra d e se rvicios d e salud (labo rato rios, a)'lId as diagnósticas, quirófanos ,
hospitalizació n , e tc.) d ebe n se r resiste ntes
a las ame nazas )' d ebe n com ar con p ersonal
pre parado para atende r las eme rge ncias . El
prim e r paso qu e debe n dar los siste mas d e salud es d o tarse de infraestru ctura reSiSte nte , y
e l segundo fo rm ar a su ge m e para la ate nción
de e merge ncias tantO al inte rio r d e las in stalacio nes (planes para ate nció n d e e me rge ncias
193
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--
..,,
,,"
..,
)(
--
---~
----.--.
-
1011
J
J
internas) co mo la atención de e mergenc ias
en la co munidad (planes para la ate nción de
emergencias externas).
En cuant O a la infraestruCtura e n salud
se co nside ra un hospita l seguro aquel que
no se desploma ante un desastre, aq ue l qu e
I)u ede segu ir funcionando y suministra n·
do se rvicios y adem ás cue nta con plan es de
atención de e merge ncias, por lo tan to. siempre que se co nSt ru ye un hospit al nu evo, se
le d ebe re forzar la infraes tru ctura para sismos y eventos climáticos es te re fu e rzo , co nsi dera n los expertOs , que sÓ lo se rá de un 4%
m ás e n e l va lo r d e la Obral"1 de lo co ntrari o
"si un hospi tal se derrumba ante un desastre
sie mpre será la ob ra más cos tosa que pud o
co nstruirse". El reaco ndi cio n amiento de los
hospit ales )'a exis te nt es es ese n cial )' hace
parte de la campañ a de la estrategia inte rnacio na l para la red ucció n de los desas tres
que se adelanta co.\ la Organización Mundial
de la Sa lud y el Banco Mundial, se calcula
que la adecuación es truc tura l de un hospit al
pu ede se r de aproximadamente el 1 % de s u
COSto y es ta lo prOtege e n un 90% de las amenazas, pero también debe n program arse lo.
aj ustes a los e le me nt os no estru cturales que
so n los que e n mayo r medi da deja inope ra nte un servicio lu ego de un desastre , por lo
tanto, estos ajustes y adec uacio nes deberán
programarse segú n un pl an d e prioridades
e n unidad es ese nciales para la fun cionalid ad
de los se rvicios. lo
En c uantO a la planeació n para la a te nción de e mergencias, los hospitales deberán
generar y ma nte n er planes de ate nció n de
e mc rge ncjas tallt o internas co mo externas, I"1
ya qu e so n d ife re nt es los ro les que d e be asum ir como proveed o r d e , alud e n cada caso.
Los planes de e me rge ncias se de be rán co nstruir co n e le me ntos que con tenga n: un siste m a de va lo ració n de riesgos, unos planes de
m itigación y pre paració n de l pe rso nal para
casos d e e me rge n cia, siste mas de mo nito reo
de riesgos, siste mas de no tificaCió n de alertas y alarma s, pl an es de evac uación , pla nes
de ate nción o soco rro, pla nes de comunicación , accio n es logís ticas, pla nes de reco nslru cc ió n )' rehabilitación ; los ante ri ores e le me ntos co mo concep tos generales, pe ro es
ind isp e nsa ble e n casos d e e me rgen cia tant o
internas co m o ex ternas la co nro rm ació n de
un co mité de e nca rgados para ate nde r e, tos casos¡ en em erge ncias inte rn as se hace
ind isp e nsable la prese ncia d e una hrigad a
de ate nción, así co mo e n los casos de una
e me rge n cia ext e rn a es indis pe nsa ble la rediStribución d e espacios y rep rogram ació n
de ac ti vidades co rrie ntes e n la din ámica hospital aria, como pu ede se r la can ce laci ó n d e
ci rugías programadas, la ca nce lación de la
co n sulta ex te rna , e tc.; tOd os estos e le me ntos
co nforman e l plan de eme rge ncias hospitalario el cu al requie re siSte mas d e auditoría
y mo nit o reo perm an en te , d e tal man e ra que
se mant e nga ,,1\'0 )' e n la me nte d e todos los
fun cionari os.
I.uego de las acciones inm edia tas que
debe e mpre nd e r e l secto r sa lud )' los se rvicios
hos p italarios a nt e una e merge ncia o d esas tre
se d ese n cad enan unas accio nes de mediano
y largo plazo que tie ne n que ver co n la sa lud
de la comunidad , las cuales será n más efectivas e n cuant o mejor pre parad o es te e l sistema sa lud y e n cuanto más coordinad o sea el
trabajo co n Otras o rgan izaciones que tambié n
to man parte e n estas sit uacio nes para lograr
UJ\ a mejor respu esta a la co munidad ; la primera respues ta sie m pre se d ará con los recursos propios, pe ro, es indispensable Co ntar
y co noce r e l siste ma d e apo)'o pa ra así pod e r
accede r a o tros recursos , es indispensable e nto nces te ne r claro que pasó , cuáles son los
da.ios producidos , qué se necesita , e n do nd e
y para cua nd o, y así co nseguir ayuda e fectiva
e n tie m pos CO rtos.
Es indispensahle que el sector salud recupere la capacid ad de ofrece r los servicios
que usualm e .He ofrece a la co munid ad en e l
me no r tie mp o posible , pero es tambié n respo nsabil id ad del siste ma de sa lud e l mantenimie nto de la sa lud de las co munid ades co n
acciones básicas sob re asuntos que tie ne n especia l importancia e n la sa lud pública co mo
so n : abaste ci mi e nto de agua )' sus buenas
co ndicio ne , para el cons um o , fo me nto d e la
hig ie ne , seg uridad alimentaria y la nutrició n,
las co nd icion es d e los refugios y asentamientOS humanos , e tc, estas serán accion es que
deben coordin arse o ejec ularse desde e l secto r sa lud . A co ntinu ació n se res um en algunos
elementos que pu ed e n se r de util id ad para el
personal de sa lud e n la respues ta inm ed iata
a desastres.
194
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\allUl
ACCIONES OU . .~ECTOR
S.\U ' O
CO\lO RESPI ESTA TBIPRANA A
1':'11.\ E'fFR(;F.NCJ.\ O DESASTRF
.\ba~lcim,enu
de a).:uu ') "tU'
condiciolle, para el CUIl'UlllO
bucna~
El sum in istro d e ag ua es una de las necesidades inm ediatas qu e d ebe n resolverse luego
de un desas tre , e n muchas o po rtunidad es la
supe rvive ncia de las comunid ades luego de
es tos, de pe nde e n gra n pa rte de l sum inislro
de agua e n bu e na ca nt id ad como lO prime ro y
calidad e n segundo lu gar, estos so n o bj e tivos
directame nte re lacionados con la sa lud pública )'a qu e la tran smisió n de e nfe rm edad es vfa
fecal-oral y p o r vectores , tie ne n un a es trec ha
re lació n con e l sumin iS tro de agua tant O para
uso pe rson al como do méstico (consum o no rmal, coc ina, higiene person al y do mestica) . Se
sabe que unas bue nas cond iciones de sa lud
de las comun id ades eSlán eStrechamente re lacio nad as con la cantid ad l' la ca lidad de l agua,
po r lO tanto , e l sumin istro de agua sie mpre
deberá ser uno d e los compo ne ntes indispensables que se de be consid e rar e n la respu esta
a eme rge ncias l' desastres, " y con más razón ,
si las perso nas debe n habitar OtrOS espacios y
el s unlin is tro corriente del se rvic io se ve aree·
tad o por el desastre.
La carta humanitaria y las no rm as mínimas
de respu esta hum anitaria e n caso de desastres'" es tablece n unos ind icado res claves re lacionadOs con e l abasteci miento de agua, e llos
rc~"tu
I
I
Con rc,pcclO a la calidad
1.
2.
$.
..
a la cantidad
El p ro medio de agua para co nsum o , tantO
e n be bid a, cocin a, higie ne pe rson al l' d e l
hoga r es d e 15 L pro medio p or persona
y po r d ía, este valor p uede variar d e pendie ndo de las costumbres , el clima , el tipO
de alim e ntos y la mane ra de vestir.
2 . La máxim a diStancia qu e d ebe recorrer
p ara acced e r a una fue nte d e agua no debe
se r mal'o r de 500 m .
3 . Si se requiere hace r fila para la o btenciÓ n
de agua eSla no d ebe ser ma)'or de 15
minutOS y cu ando se esté lle nando e l recipie nte el proced imie ntO n o debe tard ar
más d e 3 min p ara 20 l., si estos tie mpos se
e.xced en es probable que la. comunid ad es
1.
J,
acud an a o t.ras fue ntes de agua qu e no garantice n su calidad , se reduce e l co nsum o
po r pe rso na , y se d is minu ye ellie mpo que
las personas requ ie reo para ate nde r Olras
lareas pro pias d el hogar .
~ .
Es impo rla nle establece r fu e nt es que sean
cOllsiste ntes y regulare., siempre se rán
me jo r las fu e ntes subte rrá neas q ue llegue n po r graved ad y no se te ngan que usar
sistemas de bo mbeo.
S. Se calcula un núm ero máximo d e personas po r fu ente así:
• Grifo qu e aporta 7, 5 L/min p ara 250 pe rso nas.
• Corrie nte de agua de 16,6 L/min con
bomba manu al para 500 pe rso n as.
• Pozo abie rtO p ara ate nciÓn de un solo
usuario po r Ve'L con un flu jo de 12,5
min para 400 pe rsonas.
so n:
Con
"1,
5.
6.
Se d ebe sum inistrar agu a co n bajo riesgo
de contamin ació n co mo gu ard ias, Sa/m o lIella , Cry plosp o rldllllll , y Otros causantes
de d ia rrea hum ana.
o d ebe e xiSlir prese ncia de microorga nismos colifo rmes (E. coll) e n 100 m L e n e l
punto de sa lida de l agu a.
La ge m e to ma agua d irectame llle d e la
fue nte.
En caso de prese ncia de d iarrea , el agua
de be se r tratad a co n desin fec ta ol e d e tal
mane ra qu e exiSta un residu o de clo ro de
0.5 mg po r litro y la turbied ad este po r
de ba jo de 5 TU ( eph e lo me tric Tubidity
nit) .
Se de be procurar qu e cad a fa milia te nga
po r lo me nos d os recip ie nt es p ara ca rgar
e l agu a ele 10 a 20 L co n tapa que sie mpre
es té n limpios .
Se d ebe co ntar con un a fu e nte d e alm acen amiento adecuad a qu e perm it.a la ex istencia perm ane nte de agu a en la vivienda.
..,
Se d ebe o to mar mu estras para "e riflca r la
po tabilid ad de l agua no SÓlo e n la fu e nte
si no e ll los hoga res.
El agua d eb e se r un d e recho de lo dos)' debe
ga rant izarse e l acceso seguro)' equitali vo , se
debe además d ar fo rm aCió n a los usuarios sobre e l manejo que debe d arse al liqu id o . es-
195
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..,,
,,"
..,
)(
--
---~
----.--.
-
1011
J
J
timul ar e l uso )' el consum o de las fu e ntes a
las que se les hace conlro l de calidad , a pesar
de que e n algún mo me nto Su sabo r no sea el
acostumbrado (aguas salo bres por eJe mplo) ,
es fund ame ntal qu e se e ntie nd a la re lació n
que existc e ntre la sa lud )' el uso co rrecto d el
agu a y hábitos sanos re lac io nados d irectame nte con eS la_
l'CHnento de la
hi~cn
per\onal) medioambiental
Cuando se habla d e higiene lanto pe rso nal
como de medio amb iente es fund ame ntal
conoce r las costumbres)' la cultura de las comunid ades afec lad as po r el d esaStre , co n el
o bje livo de no impone r es tilos, in slalacio nes y
mate riales no compartidos po r e l grupo, pe ro
es fund ame m al pro move r la to ma de decisiones colectivas que pe rmitan fo me nt ar la higiene ya que una bue na higie ne se relacio na co n
me jores niveles d e s alud )' se evit a el riesgo
de transmisió n de e nfe rm edades_ En caso e n
que e l desastre afec te la in fraestructura de s umin iStro de agua y alcant arill ados se deberá n
eSlablece r luga res p ara la higie ne pe rso nal )'
ambie ntal, e n este se mido e l pro)'ec to esfera
establece unos indicado res claves :
Lu el concepto de hiJ.;icne
•
•
lo.. sistemas, anilarios no pu eden se r usados,
es indis pe nsable q ue se in active n los s iste mas
de alcantarillado antes de qu e se inicie un a
co ntaminac ió n al ambie nt e )' qu e rápidame nte
se provea n d e equipos que permitan la evacuació n de excre las hum anas ; e n la aC lu alidad
exi ste n siste mas sanitarios po rtátiles que suple n d e mane ra m uy adecuad a las necesidades, pe ro no siempre es posible acced e r a ellas
e n tOd os los te rrito rios luego d e desas tres _ Es
fund ame ntal e n prim era inSlancia, si las comun idades esta ase ntadas e n campame ntOs
le mpo rales, deS linar una zona para las d eposicio nes O la creación de un as le trin as de za nja
las cuales según la nicef recomie nd a de un
ancho d e 30 cm )' de 90 a 150 cm d e pro fund id ad , que pu ede n te ner un la rgo de 3 a 5 m
po r cad a 100 pe ro o nas_ " En la medida qu e
se va n me jo rando la condicio ne de e tancia
luego de l desastre , se pue de n es tablecer co n
la comunidad los siste mas d e excre las, y , i se
de te rm in a e l uso de le lrin as vale la pe na qu e
ellas sean co nslruid as y mante nid as po r grupos famili ares 4 Ó 5 fa milias po r le trina , esto
impli ca que se d eberá suminiSlrar herram ie ntaS,
mate riales e insum os .)ara la constru cción ,
mante n imie nto y aseo de tal manera que pu edan se r usad as e n cualquie r mo me nto_
pc~()nal
Se de be cOntar con lu ga res privad os y dignos para el ba.'io , o jalá sea n po r fa milia ,
e n caso que d eban se r co lectivos debe n
se r de núm e ro s uficie nte p ara la d emanda
(la cantid ad pue de se r acordada co n la comunid ad) )' se parados po r bo mbres y mujeres, se d ebe ade más sum in istrar po r lo
me nos 25 0 g d e Jabó n al mes po r person a_
Se debe n establecer pozue los para e l lavado d e la ropa por lo me nos 1 po r cad a 100
perso nas )' los tend eros deberá n te ne r un
espacio privad o p ara qu e las mu jeres tie ndan s u ro pa inte rior)' sus toallas sa n ilarias,
si es de l caso _
•
•
•
•
l.n rclacitlll con )a dhrH):..iciúll de c.!\.crclH'
La d isposició n de excre tas es tan impo rtante
luego d e de aSlre como lo es e l sumin iStro d e
r e t a.~
se
agua, l' un a bu e na dispos ició n de exc
convie rte e n una barre ra a las e nferm ed ades,
las interve ncio nes en es te se nliclo son ese ncia-
les para e l bie nestar de las personas, s u dignid ad , s u salud y segurid ad ; si ante un d esaSlre
•
Los sisle mas d e excre tas debe n permitir e l
grado de imimidad comp atible con la cultura d e la comun idad afectada.
Se d ehe te ne r po r lo me nos un a le trina o
a.~ , aunqu e se
ino do ros po r cad a 20 p e r so n
ace pta que en un prim e r mo me ntO pu ed an ser de 50 personas po r lelrin a o inodo ro _
Si se hace n o constru)'e n le trin as o inod oros colectivos debe n se r se parad o, los d e
los ho mbres), las mu jeres, y la cantidad se
hará e n una pro po rción de 1:3 res pectivame nte, pe ro deben proveerse siste mas d e
o rin ales p ara ho mbres _
Las letrin as deberán conSlruirse a una d istancia de 30 m d e las aguas d e supe rficie , y
a 1,5 m de l nh'el freá tico d el suelo , si eSlas
cond ic io nes no so n posibles se de be n realizar pozos sépticos.
La d is tancia no d ebe se r mayo r de 50 m
de los alojamie ntos. si se tie ne n v;,'iend a
individuales debe rán estar po r lo me nos a
6 m de dislancia_
196
ERRNVPHGLFRVRUJ
\allUl
•
•
El acceso debe ser seguro a cualquie r ho ra
d el d ía, po r lo tanlO d ebe n con lar co n siste mas d e ilumin ació n, o provee rse d e linte rnas a las fa milias.
I.as in stalacio nes co munitarias co mo comedo res d eben co ntar con 1 le trin a o
inodo ro po r cad a 50 per. o nas co n igual
relación 1 :3, }' los ce ntros escolares de be n
CO ntar una letri na O ino do ro por cad a 30
d ,icas }' uno po r cad a 60 chicos.
En cu ::tnto a
lo~
dc,t!ho~
;,ólido~
Es impo rtanle consid e rar qu e la prese ncia de
d esechos sólidos se co nvie rle n e n un riesgo
p ara la salud ya que e llos pu ed e n se r fu e nle de veClo res como las moscas o d e roedo res e nlre otrOS lipos de inseclos y a nim a les,
ad e más , d e qu e pu ed e n se r fue ntes d e co nla minación de aguas supe rfici ales, lamhié n
co nlribu ye n a la co nt aminación vis ual que
pu ed e conve rlirse e n un e le me nlO más p ara
e l desá nim o que p ued e n ya le ne r las víctim as
d e la calamid ad , es impo rtant e po r esto d ar
un bu e n ma nejo a los d esec hos sólid os que
se produzca n ya los q ue ya exi sle n e n la zon a
d e desaslre, d e nlro de los ind icad o res daves
q ue se ñala la ca rta hum an ilaria
lenemos
para co nsid e rar los sigu ie ntes:
•
•
•
•
Los desec hos de hogares de be n ser de posi lados d ia riame nte e n reciple nles apropiados }' recogidos co n regul arid ad para
evilar la presencia de moscas, inseclOS o
roed o res ; dichos d esechos puede n ser
qu emados o e nte rrados.
Si la disp osició n se hace e n un de term inad o luga r y se programan recogid as periÓdicas , las pe rso nas de be n pod e r Contar
co n recipie nles contenedo res de por lo
me nos 100 L po r cada 10 fa milias.
Lo lu gares qu e h an sido deslin ados co mo
depósilOS d ebe n contar co n ce rramie ntO
qu e impida e l acceso d e nhios y anim ales.
Se d ebe n cubrir los desechos con lie rra
po r lo me nos una vez po r se mana, p ero
si se d esca rlan pañales y heces se d ebe n
cubrir de inm ediato.
•
•
Es imp orlanle te ne r e n c ue nt a qu e los
lixiviados , no co ntamine n las agua, s ubte rrá ne as.
Los d esechos hospilalarios requ iere n un
especia l cuidado .
"1,
J,
I
I
Vale la pe na generar un a cultura d e rec iclaje
qu e o ptimice la zona de d esechos, es indispe nsable sumin iS lrar e leme nlOS de prOlección
a las perso nas e ncargad as de la recogida de
las basuras , como lrajes, guantes, bOlas , elC.
como e le me ntos mín imos d e prOlecciÓn .
Manejo dc
agu~
rc~idualt!:"I
El princi pal riesgo que se corre co n estas aguas
es la pos ibil id ad que tie nen d e con lamin ar las
fue ntes d e aguas, lamhié n es impOrt31lle e nte nd e r q ue no d ebe n ca lillcarse como res iduales de igual cond ició n las ag uas prove nie ntes
de las labo res do méstica y las prove nienles de
las cloacas. Siempre qu e se pu ed a y estén e n
bu enas co ndicio nes se d ebe hacer uso de los
slSle mas exisle nteS, y si no es posible lo prefe rible es hace r la evac uació n de estas In sllll .
Como indicad o res claves e l proyec to esfera
hace las siguie ntes reco mend acio nes:
•
•
Debe evllarse que ias agu as residu ales,
co ntamine n las fu e ntes de agua.
Alre dedo r de las vi vie nd as no debe n fo rm arse zo nas de estancam iento d e aguas ,
•
•
residuales o d e llu via o crecidas.
Debe n constru irse si. te mas d e dre naje e n
las zonas de ba.io, lavado de ropas }' me najes de cocin a, lo conve nienl e so n siSle mas
de ca nales co n suficie nle incl inació n que
permita qu e flu ya co n ve loci dad e l líqu ido .
Se de he eStimular la creació n de jard ines
y tareas d e manle nimie nlO para la ulil izació n d e l agu a residu al y la conse rvació n
de l can al.
--
..,,
,,"
..,
)(
--
---~
Se).:uridad aliOlt!IH3ria
Garanliza r que la alime ntació n llegue a tOdos
e n ca ntidad suficie nte , con bue na ca lidad y sin
riesgos p ara la sa lud , es o tra d e las tareas que
han de te nerse e n cue nta co mo un e le me nlO
qu e mejora la sa lud de la comunidad afectad a
po r un d esas lre, la respuesta d e sumin is lro d e
alim e ntos es un a d e las prim e ras respu eslas
qu e se d an ante un desaS lre , pe ro eSla de berá res po nde r y res pe la r los hábitos}' las coslumbres d e los grupos, lo ideal es a po}'arse
e n la estruClura co munila ria para proveer los
alim e lllos, co noce r y e nte nder como era su
cade na de sumin istro para lratar d e apoyarla
}' reslablece rl a, ya qu e la e nlrega graluita de
alim e nlOS pu ed e no se r bu e na si exisle n ali-
197
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----.--.
-
1011
J
J
me ntos e n la zo na, si se pu ede l\ ge ne rar sistemas de mercad o , o si se pu ede n ge ne rar alte rnativas para la consecució n de los alim e ntos
po r parte d e la misma co munid ad (se pu ed e
pe rmitir la o bte nció n de comid a de l campo
o silvestre, pe ro co n cuid ad o de que la medida no te nga UI\ e fecto negati vo en e l medi o
ambie nte) _" La e ntrega de alime ntos d e manera gratuita sÓ lo de be darse e n los prim eros
mo mentos d el d esastre )' si es absolutam e nte
I,reci. o, Y e n caso d e que esto se haga , de berá ojalá e ntregarse racio nes de comid a seca
para que sea n pre paradas e n casa , s um inistrar
alim e nt OS pre parados SÓlO si las personas no
cue ntan in icialm e nte co n los e le me ntos p ara
la pre paración o po r qu e los alim e ntos pu ed an conve rtirse e n un as unto de segurid ad y
o rde n e n la comun id ad _
Se debe ento nces conocer la dieta base d e
la co munid ad y favorece r e l sumlniSLro d e alime ntos que suplan las necesidades nutricionales así:
•
De prime ra neces idad , tubé rculos )' cereales , leguminosas o pro te rn a anim al y grasas para mantener la nUlriciÓn .
•
Se debe pe rm itir e l acceso a suple me ntOs
co mo vitamina 1\ , C, hierro , )' sal yodada.
Con e l conocimientO de la die ta acostumbrad a d e la comun id ad eva lu ar si esta está
pro po rcio nand o mlcro nutrie ntes como :
•
n iac ina , tiam ina , ri vonavina, e n caso d e
qu e no se es [t ~ n obte nie nd o eSLOS , se deberá hace r un a inte rve nción e n la d is po n ib ilid ad de alime ntos que los provean )"
la pos ibilidad qu e sean involu crad os e n la
die ta.
Tambié n se d ebe n provee r los medios para la
e laboraciÓn d e los alim e ntos si las fa milias no
los tiene n co n artículos de l hogar y combu stible de mane ra m ínima como una olla para
coci nar, un r ecip iente para alm ace n am ienlO
de agua, combustible en ca ntid ad m ínima , es
ideal qu e los alim e ntos tarden poco tiempo
e n la pre paració n , es imp ortante reforzar las
med id as de higiene e n la prep aració n d e alimentos para evi Lar e nfe rm edades.
Rt:f
l~in
e n paz y d igno , la vivie nd a o e l re fu gio de be n
pro tege r a las pe rsonas de los cambiOs clim áticos, co mo e l frío, la lluvia, los vie ntoS, el sol, y
de be ad emás pode r accede r a servicios como
agua po table , co mbustible para la pre paració n
de alim entos, un lugar de disposició n d e basuras, iluminac ión , crc., así co mo a ervi cios
co nlunitari os, me rcados, escuelas . guard erías,
luga res de culto , e tc.
Se d e be pe rm ilir qu e las familias auto
ges tio ne n al máximo su e . p acio d e refugio,
id ea lm e nte se d ebe re ro rn ar a la vivie nda
o riginal , e n caso d e no se r po , ible se d e be
estimul ar la acogid a po r fa milias o comun id ad es amigas, las qu e tamb ié n de berá n se r ate ndid as cu ando sea necesa rio , si no es posible
e l re to rno o la rece pció n po r co mun id ad es
amigas, se d e be n prep arar lu gares de re fu gio
y p e rmitir a las comun id ades qu e sea n ella.
las qu e pro po ngan las me did as d e afro ntamie ntO co n accio nes d e aut o gestiÓn y autosu fici e ncia (se de be d ar e pecia l cab id a a la
partici pació n d e la muj e r), los te rre nos qu e
se e li ja n para la pre paració n d e refu gios tempo rales d eb e n estar lejos d e l riesgo , pu e de n
e n un prin ci pio se r refugios colecri vos pe ro
es ind ispe nsable pe rmitir qu e rá pid ame nte se
individu alice n las famil ias)' las pe rson as, ya
qu e es imp o rt ant e p e rmiLir la pri vacid ad y la
posibilid ad d e co nl.ar con e le me nLOs propios
co mo ropa , abrigo , mantas , rop a de cant a,
e leme ntos p ara la prep arac ió n y e l co nsum o
d e los alim e ntos .! '1
Los re rre nos o instalacio nes des ignados
como re fu gio d ebe n contar con:
•
•
lruCtura comunit.aria.
•
•
•
•
)' a ... cll l:lluicn to ...
Se tiene d e recho a di spo ner d e un SitiO adecuado donde vivir, co n un entorn o seguro,
Los p ermisOs d e uso.
Debe n pod er p e rmitir e l acceso a in fraesTe ner una inclinac ión no mayo r a 6% para
e vitar la e rosió n y me no r de 1% para evitar
e l estancamie nto d e las agu as_
Deben brind ar e n lo posible un área d e
po r lo me nos 45 m' po r pe rso na y 3,5 m'
cubiertos po r pe rso na_
Los materia les d e reconStrucc ió n de be n
ser d e la zona, con e l cuidado de no ge nerar impacto e n e l med io ambiente .
Se d eb en provee r he rramie ntas )' mate riales qu e permil.an e l mante nimie nto y la
mejo ra de las mismas_
198
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\allUl
. \rlic1t)~
de u'o
Es ind is pe nsable que las perso nas )' las fa milias pu ed an o bte ne r art fc ulos p ara satisfacer
algun as necesidades hum anas qu e les pe rmita
so po rta r loS rigo res d el clima , sus neces id ad es
de higie ne perso nal , e le me ntos para la preparació n y e l consumo d e alim entos, )' e l cuidado y la higiene d e su refugio, que alieJ\lan la
autoestima individu al y la dignid ad hum ana; a
co ntinu ación se e nun cia n algun os ele me nt OS
qu e se de he n consid erar:
•
•
•
•
•
n con juJ\lo comple to de ro pa, que sea de
la tall a correcta, y aco rde con e l clim a.
Ro pa de cama y co lcho ne ta o eSte ra p ara
cada pe rson a de mane ra qu e se pued a d o rnt ir inde pe ndie nte me nte .
250 g de jabó n al mes po r perso na para la
higie ne pe rsonal.
200 g de jabó n al mes para las ro pas.
Mate rial sa nitario p ara la me ns tru ació n de
las muje res.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Paria les p ara los me no res de dos aiios.
na toa ll a p ersonal.
75 mI. O 100 g d e p asta d e ntal y un ce pillo
de die ntes po r pe ro o na.
Si se usa e n las com unid ad es y se pue de
provee r champú 250 mL y 250 mL d e loción p ara nit'tos.
n pe in e o ce pillo p ara e l pelo y un cortaú ñas po r fam ilia.
na o ll a grande para coci nar co n agarrad era, un a med iana o sa rté n .
Dos cucharas para se rvir.
n cuchillo d e cocina .
Un plato , un vaso o tazón p ara come r con
un a cuchara (o juego d e cubie rtos segú n
las costumbres).
Se rvicio, de ,a lud
Los d esas tres tie ne n dos tipos d e impacto e n
la sa lud , unos directos re lacio nad os co n las
lesio nes fís icas y p sicológicas y o tros ind irectos re laC io nados con e l aum e nto de las e nfe rm ed ades infecciosas (mu chos d e los casos
d ebid o a fall as e n las me d id as d e san eamie ntO antes descri tas) y las co mp licacio nes de
las e nfe rme d ades cró nicas , po r lo tanto , los
o bje tivos que se de be n te ne r prese ntes para
los se rvicios de sa lud e n caso d e d esastres es:
preve nir la mo rbilidad y mo rt alidad excesiva
y re to rn ar lo más pro nt o posible a las co nd i-
"1,
J,
I
I
cio nes d e sa lud qu e te nía la co munid ad antes
de l des astre. "
El trabajo e n la restitu ción de los siste mas
de sa lud d ebe te ne r prese nte sie mpre e l sistema de sa lud local o regional, una bu en a coo rdinaciÓtl co n la comunid ad y otras o rgan izaciones q ue ac udan e n apoyo a la ate nció n d e
e me rge ncias, de ta l mane ra qu e no se dupliqu en es fu erzos y se facilite e l e nte ndimie nto
de eleme tltos cultu rales y d e cos tumbres que
pu e dan impac tar e n la alud de la comunid ad.
Los se rvicios que se ofrezcan d ebe n se r accesibles a tod os , sin diStingos de raza , condiciÓtl
de gé nero, re ligioso u otro )' ad e más d ebe n
respo nd er a obje th'os que mejore n las co ndicio nes de salud com un it.aria, nl edialHe e l
uso d e p rotocolos )' esqu emas d e tratamie rllO
estandarizados y ,'alidad os po r e l sistema d e
salud local.
l o id ea l es re fo rzar las instalacio nes d e
salud exi, te n tes y tratar d e e ,'it ar el uso d e
hospitales de campar'ta , ya que e n o po rtun id ades res ulta n ser más COS tosos que benellciosos para la comunidad . Los se rvicios de salud
debe n cumplir COtl condiciones de registros
estandarizados qu e pe rmita n hace r recogid a
)' análisis d e in form aC ió n siste máticamente d e
tal man era que se pued an estahlece r planes d e
acció n co nform e a la cOtldició n d e , alud que
se observa e n la comun id ad , tambié tl es hnpo rtante que los p acie m es con ozcan su co nd ición de sa lud , Su plan de tratamiento y autOrice n los planes d e ate nció n (conse ntimie nto
infOrllt ado).
l as princi pales ca usas de mo rtalidad y
mo rbilid ad en co munid ades víctim as d e desas tres sobre to do si se trata d e co mun idad es
con de llcie ncias previas de los siste ma, de salud so n d e l tipo infeccioso con enfe rmed ades
como el sarampió n , la diarrea, la enfe rm ed ad
respirato ria aguda y e l paludismo, Otra d e las
causas de mo rhim o rt a!idad se debe a exace rbació n de los sím o mas e n e n fe rm ed ades crónicas como consecue ncia e n muchos casos d e
la int e rrupció n de los tratamie ntos O la falta
ele acceso a los se rvicios p ara los contro les.!"
Es fund ame m al e ntOtl ces establecer siste mas
de vigilancia p ara bro tes qu e pued an dar res·
pu esta e n me nos d e 24 ho ras )' dese ncade nar
acciones tempranas.
l os desastres e tl mu chas o portunidad es
e nfre ntan a las pe rso nas a eve nlOS ho rro rosos,
199
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..,,
,,"
..,
)(
--
---~
----.--.
-
1011
J
J
a I}erd id a. afec tivas, a in ce rtidumhre , lo qu e
lleva a qu e se dese ncad enen e fectos psicoló ·
gicos en las personas v(ctimas d e los desastres
e incluso e n aque llo q ue se ded ica n al trabajo
con e llos, po r lo tanto , es ind ispensable pe nsar
e n los soportes ps ico. ociales de las comun ida·
des, los prim eros auxilios psicológicos )' las in·
lerve nciones ind ividu ales seg ún se prese nte n .
Las no rm as m ínimas d e respuesta hum a·
nitari a a los casos de desastre establece n unos
indicado res claves para los se rvicios d e salud :
•
•
•
•
e calcula que debe haber una persona ca·
paz de promove r la sa lud e n aspectos há·
sicos p or cad a 500 a 1.000 personas, )' un a
perso na capaz de atende r p artOS po r cada
2.000 pe rson as.
Debe exiStir un a unid ad de sa lud co n mé·
dicO )' e nfe rm e ra para acciones primarias
po r cad a 10 .000 pe rsonas, pe ro qu e fun.
cione de ntro de un a re d qu e pe rmita el
e ngranaje co n un mayor grado de comple·
jid ad .
Se calcula qu e la consulta extern a (básica
prime r nive l) no d ebe excede r más de 50
co nsult as po r d ía.
Los se rvic ios de salud más co mplejos do n·
de existan camas d e hos pit alización , de·
be n tene r un equ ipo d e ci nco personas
(médico , e nfe rm era , )' Otros que pue dan
adm ini strar terap ias res pirato rias, med ica·
me ntos , hace r curaciones y aplica r ve nd a·
jes )' dilige nciar registros , e tc.) po r cad a 20
a 30 camas .
Todos los e le me ntos ano tad os ante rio rme nte ,
como s umin iS tro de agua potable y s u ma ne·
jo , accio nes de sa neamie ntO ambie lllal, condi·
ciones alim e lllarias )' nutricio nales. refu gios o
ase ntamie ntos y servicios de salud como están
descritos. co rres po nd e n sólo a la respu esta
in icial am e un desastre , tOdas estas accio nes
debe n madurar y evolu cionar a condicio nes
q ue mejo re n los nive les basales de vida d e las
comun id ades afec
l a d a.~
po r es tos eve ntos. va le
la pe na como profesio nales e nte nder que los
desas tres siempre estará n ah í, que las comu·
nid ad es serán victimas d e e llos y qu e se re·
quiere n personas de muchas d iscipl inas, co n
form ación para actu ar ace rtadame nte d e t.al
ma ne ra q ue cada desastre sea real me nte un a
o po rtun id ad para e l d esarrollo.
8 JO LI () C; RA FlA
Real .\cademia de la lengua. Dicciona·
rio d e la le ngua españo la. Vigésim a segun.
d a e dición . Disp o nible e n: hllP :!' ,'w"'.rae .
es/rae. html
Z. . nji L. Impacto de los desas tres e n la sao
lud p úbl ica. BogO tá: Organ izació n pa na·
merica na de la sa lud ; 2000.
1.
..\.
Guha.Sapir, Vu ., l . Be low R. Pon""t!rrc S.
Annu al desaster setatistical revie", 201 0.
T he numbers and tre nd s. Dehby Ce lHer
fo r resea rch o n ep ide mlo logy of dlsas ters·
CREC. Brusse ls: nh'ersité Cath olique d e
Lo u" ai n ; 20 10. Dispo nible e n: hllP://re lie·
fweb.In t/ s hes/re Iiefweb.in I/fo les/re so u rces/
fullrepo rt_37. pd f
.. . Webb C. Desarro llo hum ano)' d esastres
e n Veracru z. Inund acio nes 2005 e n e l Es·
tado d e Ve racruz. México: nlversid ad Ve·
raCrU7.3 na; 2006.
5. Or¡.:aniLación Mundial d e la Salud . Oro
ganiLac::i<';u Panatucricana de la Salud .
'aci,,,,,,, I nld .. , . Leccio nes apre ndidas
e n Am é rica latin a de mitigació n de desaso
tres e n instalacio nes d e salud. Asp ec tos d e
COStO e fectividad . Bogo lá: O PS; 199 7.
6 . EL Banco tnulldi3 1. Ors;:aniLuciou ~fun·
dial de la Salud . Estrategia Inte rnacio nal
para la Reducció n de Desas tres. Hosp itales
seguros frente a los d esastres. Redu cir e l
Riesgo. PrOtege r las Instalacio nes de Sao
lud , Sa lva r Vid as. Campalla Mund ial 2008·
2009 pa ra la Redu cció n de Desas tres. Was·
hingto n : aciones nidas; 2008.
Mini ...,lcrjo oc la ProtccCiC,lU Sud:.!). Gru·
po Atcnciün de
lüncr~.:ia'o
) DCS3'·
tft" . l anual d e planeamie lllo hospitalario
para e me rge ncias. BogO tá: Min iSte rio de la
Pro tección Social; 200 7.
!l . CrUL Rnja Uundure"a. El proyec lO Esfe·
ra. Carta hum anitaria y nOrlll as m{r\imas d e
respuest.a hum anitaria e n caso de desastres.
Tegucigalpa: Cruz Ro ja Hondureña; 2004.
200
ERRNVPHGLFRVRUJ
\allUl
"1,
J,
I
I
Gerencia de la salud pública
J')I'gL' tlo",,,, OSP'""
(J.
rrespo ndie nte e n el que se susc ila n, prese lllan
INTROD\ fCc:tÓ"l
unas caracterís ticas bastante comune. entre sí
A panir de la d écada de 195 0, los cambios y
lransfo rm acio nes sociales se han s uscitado
con un rilm o nunca antes obse rvad o e n lOd a
la hislo ria de la humanidad , absolu13 mCnle
lo dos lOs seCto res e n los que la socied ad susle nla su dinám ica )' su desa rro llo, han sid o impaclad os po r e l conocimie nlo y sus apl icaciones lecno lógicas y d e fo rm a consec ue nte han
ido transform and o e l compo rlamien lO d e los
se res humanos.
Co mo frulO de eSlas trans fo rm aciones , los
procesos d e co municación e nlre las perso nas,
e ntre ell as y las máq uinas, y aún e n las máqu inas enlre sí, va n generando nuevas exigencias
e n la ca pacId ad d e compre nsió n , análiSis )' sínlesis de las pe rsonas, que se van manifeslando
al ime rior de los grupos snciales y po r end e al
ime rio r d e las o rga nizacio nes en d o nde ell as
se mu eve n p ro ducliva me nl e.
El conocimie nlo y la expresIó n male ria l
de l mismo a lravés de las lec no logías, eSlá n
im po n ie ndo g r ~ nd es exige ncias a lOd os los
grupos socia les, que só lo verán las co nsec ue ncias p ara su d esarro llo , e n la med id a e n que
de nlro de lOs grupos soci ales fo rm ales - o rgan izacio nes- sea n ca pace. de uliliza r eslOs e leme ntOs d e manera a rm ó nica y siné rgica p ara
la búsqu eda de sus o b jelivos .
De segu ro, hoy y hacia el fUlu ro se requerirá n de práclicas poco o rlod oxas, accio nes
no co nve ncio nales y pos ibleme m e inle rve nciones más aud aces d esde la ge rencia de las
o rga nIzaciones, para ge nerar lo. res ultados
que la socied ad de mand a a las inslituciones,
e n pro de alca nzar unos siste mas sociales m á.~
equil ibrad os , suste nla bles e n e l lie mpo y qu e
se trad uzca n e n mejores nive les de cond ic iOne de vida para las pe rso nas .
Todos eSlOS cambios , qu e si bie n so n e n
algun a medida particulares para e l sec to r co-
alreded or de las o rgan izacio nes, d e las eSlra tegias qu e surge n en e llas, de la tecno logía que
ulil izan y los mayores o me no res nive les d e
inno ,'ació n qu e aplican pa ra la búsqu eda de
una mayor producti vid ad , crec imi elllO y sos tenibilid ad d e largo plazo.
El sector sa lud , co mo compo ne nte d e l
Estado, lambié n ve afectado Su direccio namle nlO glo bal, lo q ue presupo ne un riesgo
ad ic io nal p ara su o pe ració n po r se r un seClOr
altam ellle conse rvador )' resis le llle a los ca mbios, d e hech o, n o po de rnos o lvid ar que los
hosp itales )' e n ge ne ral las instiluciones de
salud , al igual q ue las unive rsi dades -a pesa r
de ser o rga nizacio nes d el conocim ien lO- son
mu )' ho meos tálicas y difíciles para hace r transfo rm acio nes, lo cual pued e evide nciarse e n
los cie n lOS d e estud ios e inveSligacio nes que
auto res como He nry Milllzberg han llevad o a
cabo al respeclo.
l.a salud es su je to y objelo d e cambios import antes en cuanto a su in fraeS lructura; en su
interi or se crea n co n frecuencia nu evos esqu emas d e preS13ción de se rvIcios, aparece n Olras
fo rm as d e abo rd ar las dife re ntes proble máticas prese nles, se aplican nuevas o rielllac io nes
para su Il nanciamie lllO, va rían los ámbitos legales, e tc. Dinámica, cambio, eSland arizac ió n ,
aseguramie ntO, inno ,'ació n , dec isió n, o bje livos, es trategias, pros pec tiva, son accio nes que
fi nalm e nle conlleva n a una necesid ad social a
la que nu estro secto r no po drá se r ind ife re nle :
la gere ncia.
Si exIste un pe nsa mielllo crílico desde la
gere ncia, se debe estar d is pu eslO a inl erpretar
e n qué fase de Su desa rro llo se e ncue ntra (nacie nte, tll aclura o se nesce nte) , pa ra reinve n ta r-
se a sí misma, o simple me nle p ara ve rla desaparece r. El ciclO e n la ge rencia es e l mismo
ciclo de las o rgan izacio nes ; la acciÓ n ge re ncial
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es un a dinámica que afecla a lo do . los reCursos de la o rganización )' Ins mo ldea segú n sus
concepciones , para que al fin al la e mpresa gene re dive rsos res ullados.
Las o rganizacio nes. sus progra mas y pro yeclns específi cos. no son po r sí mismos infiniLame nle capaces de produ cir unos resullad os
espe rad os. po r eSla razó n, se requie re de l arle
de la gere ncia para cumplir el p ro pósilO qu e
se ha dispu eslO para cad a uno d e e llos , e n el
mo me nto d e la hi. [Oria que le corresponde .I ' 1
Mie nlras más co mplej a sea la aClivid ad
in SLltu cional , como es e l caso espec ial d e las
e mpresas deStinad as a produ ci r res ult ados
e n la sa lud de las po bl acion es, m ás necesa ria
será la e xisten cia d e un a ge re ncia . o es pos ible conce bir un a din ámica social produc Lh'a,
si n la prese ncia d e una aClividad ge re ncial
pro piam e nle dicha, e n do nde se art icul an las
asp iraci ones inSLiLucio nales , las eS lralegi as
qu e so n neceoarias p ara ge ne ra r los cambios ,
así como e l apro ,'echamie nt o )' e tlcie ncia qu e
logran co n sus recursos y la lec no logía dispo nible ; tod as eS Las acc io nes necesitan d e una
decisió n )' estas, provie ne n necesa ri ame nLe
de un a ac ti vidad ge re ncial.
El gere nte en salud es un a pe rsona qu e
de be construir y fo rtalece r o rganizaciones co n
un as caraclerísticas bás icas co mo son:
EL ROl. DEl GERENTE Di SALI'\)
n gere nle e n salud p ública no pued e estar
al rap ado d e fo rm a p ermane nle e n s u pro pia
co nce pció n de la vid a y d e las din ámicas soCiales ; e l p arad igm a de la e ficie ncia po r e ncima de cualquie r Olra cons id e ració n , de be ser
abando nado . Ese pe nsa m ie nto laylo riano descritO e n 1903 y qu e aún persiste (e l sabe r lo
qu e se espera haga n los e mplead os y d espués
ve rifi ca r d e que lo hagan de la mejor mane ra
y más baralO posible) , qu e fue pOS leriorm e nte
reforzad o po r las teorías socia les de l ale mán
Webe r (contro l, precisió n, d isci plina )' estabilid ad) , no co nstiluye n de n inguna mane ra la
ese ncia d e la gere ncia actu al y me nos la futura,
po rque lo fund ame ntal e n las o rga nizacio nes,
ya no es tan solo alcanzar efi cie ncia ni mu cho
me nos administrar Su burocracia.
Como Khun e xpresa ba e n a lguno d e sus
man ifi eslOs, e l ve rd ade ro progreso exige un a
revolució ll , es necesario d ar un salto , aunqu e
in icial me nl e sea d esd e la im aginació n , p ara
e nco nlrarn os y apro pi arn os d e nu evas he rramie m as co n las cu ales e je rce r un a ge re ncia
d e la sa lud , con allo impacto p ositivo p ara las
Son much as las expeclativas que se ce mran alrededor de un líder que gestio na proyectOs e n
salud pública , d adas las d emand as qu e se s usc i·
Lan en cualquier comunid ad , alrededor de eSle
lema; basta con o bse rvar las eS tad (slicas relacionadas co n las co nd iciones de e nfe rm ar y morir
de una població n, para compre nde r el retO al
qu e se e nfrenla quien e lige asumir una aClividad de tipO gere ncial e n este seC lo r. Cuando
se id enl ifican millo nes de pe rsonas que mueren a causa de la malaria, de la luberculOSis, de
la exp ansió n progresiva de l virus de la inmu nodeficlencia hum ana (VIIi) , de la ap arició n
de e nfe rm edades eme rgentes, d e los cú mulos
epide miológicos qu e van gene rándose debid o
a la tran sición demográtlca de una comunid ad ,
O el avance progresivo de la c nle nn ed ad me ntal )' el airo impaclO de las enle rm ed ades cró nica, productoS de inadec uados estilos d e vida,
es cuando se hace evide nte )' necesario dirigir
organizaciones competentes )' m U)' efeclivas
(efeclivldad = e ficie ncia x efi cacia) .
•
La presencia de la disciplina )' la IIbe rlad,
como actilud es que no sean mutuam e nle
exclu ye ntes.
•
•
•
La regulac ió n d e los COS tOS, maxim izació n
de ios recu rsos y la alta e fi cie ncia e n los
procesos, sin coa rlar la crea tMdad hum ana.
La coo rdinaC ió n de las e ne rgías y rec ursos
de la organizació n, sin llega r a la o pres ió n
de los co ntro les qu e ge ne ran actitudes rutinari as e n las pe rso nas.
La creació n )' produ cción intelectu al, a
parlir de actu aciones me ló dicas, sistemáticas )' cient ítlca mente valid adas.
•
•
•
La hú squed a incesanle d e alle rnativas d e
inte rve nció n socia l, com o produclOs d e la
in,)O,'ac ió n O de la crea livid ad .
La aplicació n de méLodos rigurosos de ,'alid ación )' d e medicio nes d e res uhados o
de impaclOs.
La exige ncia de l mejo ramie nto com inu o y
e l aseguramie nlO de un sisle ma n mo de lo
de ca lid ad qu e gu íe tOd as las actuaciones.
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comul\ id ad es ; de seguro , se podrán e ncon'-t3_r nuevas ahernati vas e n la m anera de pl a ~
nea r, dirigir, organizar, mo tivar y administrar
los rec u rso s.
Gar)' 1·lame l, e n s u exitosa o bra publicad a
e n el año 2007, El Futuro de la Adm inistración , sinte tiza lo qu e p ara é l e. la l)ráctica de la
ge re ncia, d erro te ro qu e es to talm e nte d lido
para la ge re ncia d e la sa lud pú blica: '
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Desarro llar y asignar e l tale nto humano.
Acumular y aplicar e l conocim ie nto.
Mo ti var y aline ar e l es fu er'Lo.
Fij ar y programar un o bje tivo .
Coordinar y co ntro lar las activid ades.
Am asar )' asignar los recursos.
Cons tru ir y cultivar las re laciones.
Equilibrar )' satisface r las exige ncias de los
acto res inte resad os.
El estado d e ánimo , la actitud positiva )' pe rseve rante de un ge re nte, so n ind ispe nsables
para lleva r a cabo acciones e n sa lud pública
administra tivame nte bien gerenciadas; p asió n
y método , como lo describía Pa\'lov hace much ísim os años; m ís tica )' organi2ació n co mo
facto res claves para e l éxito ÍI\stlrucio n al.
Todas esas actuacio nes desde la salud pública de mand an id eales supe rio res al d e los
indMduos, y po r e nd e, so n ind ispe nsa bles
los de rro te ros que se traza n desde las pOlíticas d e Es tado y los planes de gob ierno, qu e de
man e ra siné rgica )' articulad a pu ed e n ge ne rar
mayores grad os de bie nestar )' sa lud p ara las
p oblacio nes.
l.a habilid ad ge re ncial se traducirá e n última Instancia e n ge neració n de riqueza, crecimientO, bie nes tar y desa rrollo social; se aprende ejercié ndo la, apreciándo la, asimil and o experienci as, Imitand o o mod elando, in corporando estilos exitosos , rechazand o prácticas
obso letas y vivie nd o ex pe rie ncias direClas con
lOs difere ntes grupos de trabajo; es una habilidad que se adquie re cuando se \'a más allá de
la me ra observación d e procesos.
Ejerce r una ve rd ade ra ge re ncia implica
partir de l co nocimie nto perso nal qu e el gere nte haga d e sí mismo, de s u person alidad
objetiva y su d imensió n hum ana , tod a vez que
e llas se es tarán siempre reneja ndo e n cada
un a d e su. ac tu acio nes. Es esa co mpre nsió n
sobre cómo razon a )' cómo inte rpre ta en cad a
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mom e nt o la rea lid ad q ue le rodea, la virtud
sobre la cual habrá de ci me nta r sus d ecisio nes.
l o intuitivo es un e le me nto integrad o r d el
conoc imie ntO y las habilid ades; conoci mie ntOs, expe rie ncias e intuició n , hace n la Integralid ad d e un ge re nte. lnruición es aqu e lla herramie nta que fac ilita h ace r símesis , qu e pe rmite d ar rie nd a a la creativid ad lógica, al abord aje d e los fe nó me nos que pu ed e n sucede r
e n e l futuro , a la capacidad d e ser prospectivo
y viSionari o, la intu ició n pe rO\il C enmarcar la
rea lid ad e n co ntextos que son mu y variables
como lo es la dinámica po blacio nal , e l compo rtam ie nto hum ano y sus co nsecue ncias .I'1
l os actos qu e diariam e nte se realiza n desde una ge rencia y cuyos result ad os siempre se
hace n evid entes sólo en e l futuro , o bligal\ a
qu e to do ge re nte co nstru)'a un a estru ctura d e
pe nsamiento sutil, ágil y sinté tico, para pe rcibir y hacer lo qu e las de más perso nas d e la
o rganizació n no pued en hace r: decidir; d icha
construcció n es un proceso acti vo y pe rsonal ,
apre nd id o po r cada ge re nte , que e n nada re. po nd e a leyes o teorías d e termin ísticas ace rca
de cómo actu ar y có mo o bte ner de te rm inad os
result ad os en las o rganizacio nes.
Tal vez es un a de las leCC io nes más im portantes alrededo r de este te ma , no exi, te n leyes ge re nciales , simpleme nte exi te n ge re ntes
que en todo mo me nto to man d ecisio nes, con
algún grad o de implicació n, positiva o nega tiva, para la organizació n que dirige; e n sínt es is,
qu ie n ge re ncia eje rce siempre un ro l inte rpe rsonal, d ad o qu e Su trabajo tie ne implícita su
re laciÓn con Otras personas ; un ro l info rm acio n al, al comun icarse co ntinu ame nt e con su
o rgan izació n y co n quienes la rodea n; fin almente, as um e un rol decisio nal , ya que gere n-
cia r implica to mar d ecisiones, pe rmitiendo d e
esta man era el accionar de su institució n .
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GERENe I.\R L.\ SALI'O P(' DUC. \
La salud pública siempre estará e nca mina-
d a hacia la realizació n o bú sque da incesante
de un as cond iciones mÍl\im as anhe lad as po r
cualquie r socied ad e n re lació n co n su sa lud ;
no es posible s u ent endimie nto y abo rd aje , y
allí estriba su complejid ad , sin te ne r e n cue nta el si nnúm ero d e factores que la afectan de
manera directa o indirecta, po tencializá nd ose
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unos a Otros o ge ne rando enLre e llos grandes
contradiccio nes como po r e je mplo, e l diario
COnLr3 ste que selllimos al estar a la vangu ard ia
e n e l conocimie ntO nano mo lec ul ar, al mismo
tiem po q ue mu ere n gran ca ntid ad d e me nores
po r des nutrició n , al igual que miles d e pe rsonas fa llece n po r malaria, tuberculOSis y Otros
males prese ntes desde siglos atrás.
Entre eStOS fac to res , illle rrelaclon ados
unos a o tros , po de mos resaltar:
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LOS fe nó me nos pOlíticos: mundiales, regio nales y loca les.
Variac io nes de l o rd enamie ntO social )' cultural; igualm e nte impacta ntes los ca mbios
de co mpo rtamie lllOS glo balizados (c ulturas cad a vez más un iversa les) tantO como
ac titudes pro pi as d el o rd en nacio nal.
Cambios d e mográficos es pecíficos o transiciones de mográf1cas.
Situ acio nes macro y microeco nó micas d e
las regio nes; condiciones geopo líticas qu e
las afectan .
Facto res institucio nales pro piame nte dichos o iluraseclo riales¡ fu eíLas co mpe liti.
vas e xiste ntes.
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algo mu )' particul ar, q ue es tá prese nte
e n to dos los a nte rio res, co mo es e l conocimiento)' la in fo rm ac ió n.
y
Debid o a estas condiciones , los procesos e n
salud pública nun ca están compe titiva me nte
al mi smo n ivel )' durante tod o e l tie mpo ; las
acc io nes sociales mutan de mane ra pe rm ane nte, se moditlcan p o r múltiples fac to res de l e nto rno y po r tanto, las estrategias exi tosas d el
ayer, pued e n se r la d ifi cultad de hoy y e l fracaso de l nl ai\ an a, más de lo .nismo , e n acciones
de alud p ública, pue de ser d esas troso para
la socied ad , esto explica e n cierta medid a, el
po rqué d e algunos avances y un innúm e ro d e
re trocesos a los que es tamos sometidos e n las
actividades de salud púhlica.
De hecho , "ale la pena q ue u .. te d verifiqu e
la lite ratura qu e hay e n las mejo res bases d e
dato . e n LOd o e l mundo, ace rca de las evide ncias v• recome nd aciones exi ste ntes e n las
acc io nes de pro moc ió n de la salud )' la preve nció n de las e nfe rmed ad es, para qu ed ar sorpre ndido po r la care ncia cotidiana d e conocimie ntos O prácticas va lid ad as cie ntffica me nte ,
alred ed or de las es tra tegias d e interve nció n
qu e e l sec to r salud aplica a s u. programas d e
sa lud p ública; parece increible , pe ro , mu chas
de las accio nes qu e e n sa lud pública se llevan
a cabo e n la actualid ad , no pasa n de te ne r una
suste nt ació n cle nt rOca débil , meto do lógicame nte hablando .
Al ges tio nar program as d e sa lud pública ,
d ebe mos reco noce r qu e las tecn o loglas )' e l
co noci mie ntO aplicado a la produ cció n d e
se rvic iOS, pu e de n m inilniza r barre ras y e le var la co mp etitivid ad d e los program as . 110y
pod e mos compre nde r y an alizar d e mane ra
más o po rtuna , múltipl es fe nó me nos d e sa lud
que afectan a las po blaC io nes ; ese mundo tecno lógico es tá crea ndo nu evos "ecosiste mas"
qu e de manda n un trabajo e n red , do nd e es
p os ibl e gen e rar mayo r valo r, opt imiza r e l u, o
d e los recursos y logra r un mayor imp ac to
co n las inte rve n cio nes aplicad a. a los difere ntes proble mas d e la co munid ad ; si n e mhargo , e l co mportamie nto de las p erso nas y
sus es tilos d e apre ndizaje , son e le me ntos claves y fund ame nta les sobre los cuales se deb e
aho nd ar a l mo me ntO d e aplica r estrategias d e
iruer ve nciÓ n .
Si te ne mos prese nte lo anterio r, podríamos e nte nde r la razó n por la cual un mo de lo
co mo e l d e Ate nció n Primaria e n Sa lud podría
• e r exitoso e n las acruales circun stancias ; lo
qu e está bie n conce bido teÓricame nte , po dría
ser impleme ntad o a p anir de estrategias pertin entes p ara un ento rn o alt.am ente ca mbiante,
to do podría reducirse a conocim ie nto , innovación y estrategia.
Los costOS cada vez más bajos de las tec nologías y los siste mas d e in fo rm aC ió n y co municacio nes, están ge nerando estrategias co n
ciclos de vid a cad a vez más Co rtOs, y pued e n
llegar a d emand ar una mayo r din ámica e n los
program as )' e n las Inte rve ncio nes especHicas
de cad a uno de e llos hacia las comun idades.
Inn ova r e n los programas de salud p ública
implica mod ifica r sustancialme nte la mane ra
tradicion al como se han admin iStrado e impleme ntad o esas actu aciones; es necesario repen-
sa r las es trategias ele inte rve nció n utilizadas e n
los d ife rentes programas d e salud pública, y
de 1l1 3n e r a especial , com prend er e involu crar
el conocimie ntO existe nte al inte rio r d e las comun idades hacia las cuales va n dirigidas.
Es preciso innovar d esde lo eStratégico , es
deci r, desde la visió n )' misió n p ara los cua-
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le. se configuran los d ife re nl es proyeclOs o
program as, al igual qu e desde lo operalivo ,
e n cualllO a los servicios o frecid os. Desde lo
micro has la lo macro, la innovació n , e l mejoramie nto cOlllinu o y el mé tod o cielll lfico aplicado d e man era pe rsiSlente, serán e l mejo r fuluro para la salud pública de las comunid ad es
y e n e llos radicará e l éxito para las tran sfo rmacio nes socla le. e n los compo rlamie ntos o
eSlilos de vida, e n los conlro les ambie ntales y
e n el fo rlalec imie ntO d e lo . se rvicios de salud .
mie nto · da rá cabid a a mejo res res ultados y a
la sos te nihilid ad d e las m ejoras e n e l tie mp o ,
p ara no d e jar d e lad o e l co noci m ie nto apre nd id o , ( h~lIr
a 16- 1) .
El círculo vi rtuOSO d e Plane ar, lI acer, Verifi car y ACluar (ciclo PIi VA) , co n e l sucesivo
Planear, Estandarizar, Ve rifica r y AClu ar, (ciclo
PEVA) , aseguran nive les incre me ntales d e efecIlvid ad e n los program as de salud pública.
Para co ntinu 3.r con estas ideas, )' aunque
De te rminar obje tivos cohe rentes con e l plan
eSlratégico o plan general ; d e fin ir qu é hace r
para alca nzarlos; disellar programas, proced imle nlOS, métodos y no rm as ; d iseii ar indicad ores para e l co ntrol; conce bir las res po nsabilid ades )' los recursos reque ridos.
parezca una disyuntiva compleja, e l ge rencia mle nto d e las activid ades e n sa lud pública
p Odda alca nzar mayo r im paclO social para un
pa ís o región en la medida e n qu e se alcance
u,, allO grado d e desce ,uralizació n y aprop iació n local, a partir d e un es tricto co nlro l o seguimie nlO ce ntral o nac io nal. El ce ntralismo
ha d e rivado e n ahos nive le s de Ine fi cie ncia y
hurocracia improdu cllva e inequ idad , fre nte a
las accio nes pe rtine nles que pOdrían geSlarse
desde los ámbitos locales co n una alta participació n y compe ne lració n co n la comunidad .
Las empresas locales )' los grupos socia les de
base e n las com un idades pu ede n se r mu cho
más ágiles y creallvos , lal y co mo lo e xige e l
camb io mismo ; de seguro, pu ede n se r más
rápid os en apre nd er, comprend er, ada piar e
y actu ar, que las eSlrU Cturas de los gobie rn os
centrales.
Bajo un esqu ema ge re ncial, los grupos de
lraba jo alred ed o r d e cada program a o proyectO e n salud públi ca, d eben aportar lod os sus
conocimientos y experie ncias, )' a lravés de
un as pollllcas d efinid as de ó rde nes variables
-inle rnacin nales, nacio nales, regio nales o Instilu cio nales-, desa rro llan las estraleglas m á.~
adecuad as hacia la búsqu ed a y cum plim ie nto
de un os objellvos co ncre tos, sobre los cuales
se d ehe n eStrU Clurar un as m etas específicas a
alcanza r y unos planes o pe rativos que le ngan
la viahilidad requ e rida para que sean exilOSos,
se constru )'e así, eSla secue ncia lógica )' co here nte para o bte ner una gerencia exitosa e n las
accio nes de sa lud públ ica:
• Política, • ()bielv~
• piune,
• nl( : ta~
PlallC3r
lIacer
Imple me nl ar tOdo lo pl aneado ; entre nar )' s upe rvisar; docume nlar )' regiSlras las acc ion es
e mprendid as.
Verificar
An aliza r lo o bte nido Cre me a un as metas o estándares establecidos e n los indicado res d e
gestió ,' ; comparar e l anles y e l después.
Actuar
ESlablece r acc io nes co rrecllvas o preve mivas
frente a los resultados obse rvados; d e fin ir posibilid ades d e me jo ras.
na ve z alca nzado e l prim e r ciclo, se in icia un nu e vo ciclo e n donde, para aseg urar las
mejoras, e l hace r debe prove nir d e una actu ación qu e debe se r eSland arizad a o no rmalizad a (E), asegurándose con ello la persiS lencla
de l mé todo y del conocim ie m o alcanzados
' o~
Para uno u otro grad o d e pro tago nismo o
actu ació n , la apli cació n d e l "ciclo de me jo ra-
'-
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Figura 16-1. Ciclo de mejoramiento.
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previam ente, solo así, se dehería iniciar un
nuevo ciclo }' continuar suces ivamente.
Los tie mpos e n los c uales se a plica esta
din ámica de mejo ramie nto , de pe nd e n d e l
lipo de programa o proyeC tO e n sa lud qu e se
esté lleva ndo a cabo ; pos ibleme nle pu ed e n
existir ciclos tan CO rto s com o Ull n\ cs, O tan
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largos co mo tOd O un pe ríod o de Iransfo rm ació n ge ne racio nal, lo impo rtanle e n uno u
Olro alcan ce , es la d e fin ic ió n de me las co ncre las (co rIO, me d io o largo plazo) sohre las
cuales me d ir e l res ultad O qu e se va logrando ,
si no hay medi ció n y \'alo ra ció n d e l impaclO,
no se pu ede avanza r, to dos lo he mos escuchad o algun a vez: lo qu e no se mid e, no se
pu ede me jorar.
Como pode mos co legir de lO anle rio r, 10 d as )' cada una de las lareas que le compe len
o so n de l ámbito d e la salud pública , son susce ptibles de se r ge re nciadas, neces itan y debe n
, e r ge re nciadas , d e hecho , las actividades d e
vigilancia como co mpone nle prácuco de la salud púhlica, la inveS ligació n epid emiológica ,
conduclual v• de labo rato riO, los d ifere ntes esqu emas imple me ntados de pro moción y preve nció n, inllnidad de programas estructurad os
I)ara asum ir los re lOS prese nl es e n sa lud , IOdos los procesos de capacitación )" educación
en salud , )' d e más silu aciones abarcadas po r
eSla d isciplin a, exigen e n la aClu alidad )' como
ele me nto para s u desarro llo futuro, eSlar e n
manos d e \'erd ade ros ge re ntes qu e co n dicha
aClitud y compro miso asumido , integre n racio nalm e nle y m uhiplique n todos los recu rsos
d ispo nibles hacia la búsqu eda de l objetivo común y siempre vige nte : Salud para todos.
Ge re nciar la salud p ública - d ecldir- implica mOlivar lo , camb iOs requ e ridos al inte ri o r
de los sisle mas d e sa lud y sus o rga nizacio nes,
e nte nd ie nd o los procesos hisló ricos por los
Si lo anlerio r se aplica, habrán d e s urgir
para la salud pública nuevas fo rm as o eSlilos
más ad ec uados p ara abo rd ar la realidad de la
sa lud en las comunidades, a Iravés de la ge neració n de nuevos ind icad n res, nu evos sisle mas
de eva lu ació n de es tralegias, mayo r capacidad
de análisis de los compo ne ntes partíci pes e n
el manlen imiem o d e la salud , programas más
ajus tados a las necesid ad es ma ni fies tas por las
pobl aciones, procesos más e fi cienles e impacla nles , y nue vos mode los de eje rcer una pe dagogía pa ra e l aprendizaje y e l me rcad eo social
e n salud ; e n sínlesis, ge ne rar unos comportami enl Os y estilos de vida verd ade rame nle saludables e n do nd e e l ho mbre asum a su ve rd ad ero pape l de se r humano en re lació n co n Otros
seres, consigo mismo, con Su ambie nt e , co n el
mundo que le rod ea y con e l un ive rso.
EL
PROCF.SO .\D\Ur\ISTRATI\"()
Las ciencias adm inistrati vas nos han provisto
de un conocimie nto al cual pod emos acud ir
para eje rce r nu estras acc io nes gere nciales; e n
la aClu alid ad exisle n innume rables e nfoqu es,
técnicas O he rramie ntas ge re nciales, mu chas
de e llas co nve rtid as en simples "mo d as", qu e
bu scan mejorar lo result ados d e las o rganizaciones.
Esque málicamenl e , e n e l mode lo más se ncillo y lrad icio nal de la adminislració n, y qu e
aún sigue vige nle . lo pod emos dife re ncia r e n
cinco fases: l'
PlaneaciÓn.
2. O rganizació n .
j . Integració n de l pe rsonal.
1. Dirección.
5. Comrol.
1.
cuales se ha transcurrido previaln eote , \'eo-
cle ndo toda resisle ncia no rm al ante dichOS
cambiOs, ro mpie ndo con esque mas p ate rn aliSias y d e esfu erzos mínim os, pro mo viend o
la integració n inslilucional , suprim ie ndo los
apegos a prácticas admin is tralivas in eficie ntes )' pro piciando la incorpo ració n d e nu evos
e le me lllos acadé micos, científicos, soc iales ,
ge ne racio nales, econó micos y d emás, que respond an a nu evas co nd iciones de l e lllo rn o, d e
las institucio nes mismas y de l compo rtamie n10 de las poblaciones .
Dichos procesos e n n ingún mo me mo so n la
aClividad gere ncial pro p iame nle d icha, so n un
mé todo o de rro tero sobre el cual se posibilila
la inl egralidad d e I a.~ accio nes em presariales,
hacie ndo racio nales )' lógicas cada una de las
inte rve ,\ ciones.
Inde p endiente d el nive l en que las personas se uhique n en la o rgan ización , se abo rdarán co tidianam e m e las distim as fases y d arán
prio ridad a algun a d e e llas de acue rdo con las
res po nsabilid ades que les hayan sid o Olo rga-
206
ERRNVPHGLFRVRUJ
\allUl
das; el proceso adminislrativo desc ritO es un
co nlinuo que se aplica e n d ifere ntes dim ensio nes desde lo macro has ta lo mi cro, desde lo
gene ral hasta lo más especíllco .
I.a labo r d e l gere nte radica e n garanlizar
un a verdade ra cad e na de valo r e l1lre estos e leme n tOs, a panir de un a ad ecuada planeació n,
de tal mane ra qu e las accio nes d e unos sea n
siné rgicas y po te nci al ice n las estrategias poste riores.
1. Planeadún
Esta acth'id ad ajuSla las po lít icas )' o rie ntacio nes de l secto r hacia lo que es de ve rdad
se leclivo , viable )' factible d e lleva rse a cabo ,
co mo proceso, ad ecua a las ci rcunstancias y
Co ntextos exte rn os e intern os de un sistem a,
los planes o pe rativos fin ales co n sus múltiples
es trategias.
La planeació n evita la casualid ad , amino ra
las in ce rt idumhres, traza el ca mino principal
y sus múltiples alte rn ativas ante dife rentes situ aciones, contribuye ndo to do e llo al logro de
unos pro pósitos de finid os.
En salud pú blica , eSla aClivid ad conside ra
siempre una serie d e e le me l1lo que la harán
Ilnalm e nte, más . ó lid a )' es tru cturad a, allí se
co nte mplan las políticas macro d el secto r, las
me tas co ncre tas para las regio nes, los princip ios inSlitu clonales , la 1H0sofla d e las o rgan izacio nes, las aCliludes d e las perso nas, las
necesid ades de las p oblacio nes, las o po rlunidad es )' ame nazas para lo . programas y proyec lOS en salud , e ntre Olras.
na bue na pl aneació n d e rivará e n la se lección de las alte rnalivas que será n empre ndid as
de maneras más favorables, flexibles, contlngel1les y d e alt a efectivid ad ; planes )' res ultado . se d ebe n confro ntar simultánea me nle.
Los pe ríodos para los cuales se rea liza,
de pe nd e n de l análiSiS efectuad o resp eclO a
cad a programa, po r e llo, no es eX lrario d ise.ia r di fe rem es plazos p ara distintos pro )'eCIOs;
la ese ncia eS lá e n respo nde r de mane ra ágil
)' o po rtun a a la. necesidad es plam ead as y no
afe rrarnos irre medi ableme m e a un plan , cuando han cambiado las co ndicio nes hajo las cuales fu e estruclurado .
l . OrganiLacitiu
ConsiSle en d efi nir emre los actores y rec ursos, las laho res o e l pap el qu e cada uno ha de
"1,
J,
I
I
asumir e n la búsqued a de l obje livo común;
esto ha d e ser eS lru cturado con base e n e l
plan ge ne ral )' en e l conocimie nlO qu e se debe
posee r de dich os recu rsos, Su fun Cio nalid ad y
op e ralivid ad , es un a aC lividad ex plicita, qu e
ide nlifica )' clasifica a su vez, las actividades
qu e se d ebe n rea lizar.
Al o rgan iza r estamos fa cilitando la co ordin aCió n ve rtica l (niveles superio res e infe rio res) , o d e tipO ho rizonta l (compo ne ntes al
mismo n ive l) , de las acciones e mpre ndidas, se
obliga así mismo , a la ad aplació n de la eS lru clura o rganizacion al a sus posibilid ades reales,
pro movie nd o la comun icació n y la ejec ució n
fi nal d e los planes ope rali vos; no o lvide mos
que , bajo esta óp lica, los o rganigrama. y estru cturas siempre debe 'l seguir o res po nde r a
los procesos, y no al co ntrario .
3.
huc~raiól
de
pcr~na
l
Es una fase que adquie re cada d ía un a mayor
re levancia, al reco noce rse que el trabajo e n el
área de la salud pública se desa rro ll a fund ame ntalm e m e con pe rsonas, tale nlo o capital
hum ano - ime lec lu al, )' qu e va dirigido hacia
e llas.
Con la integració 'l , se bu sca resaltar de
qué mane ra e llrabajo de tipO individual apo rta al dese mpe .\o adec uad o de los grupos orga nizad os , tan necesarios para e nfre lllar los
pro blemas de sa lud qu e son ocaSion ados po r
deseq uilibrios a dife re ntes niveles: lO bio lÓgico, lo cultural, lo ambie m al, lo social , e lc,
pe nnit e ide lll ifi car las pe rso nas más idó neas
para d esemperi ar un a labo r concre ta e n e l grupo, e n razó n a sus habilidades, compe le ncias
fís icas , psíq uicas, sociales , d e co mun icació n y
Olras características más.
Para lograrlo , se rea lizan los procesos de
e lección , indu cción , capaci lació n , asignació n ,
reconocimie lllO y estímulos a quie nes co lahoran; e n eSle aspecto , recue rde siempre que la
inle lige ncia de un equipo, supe rará sie mpre la
inle lige ncia de las indh'idu alidades.
l.
Dirccciün
ES un proceso o fase que eSlá frll imame me
ligado al anl.e rio r, dirigir consiste e n liderar,
mOliva r e influir sobre las personas hacia los
obje ti vos )' me las co ncre las, es la manera de
"explOlar" la crea tMdad d e cada persona d el
equipo, lógicame me bajo unos esqu e mas de
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c.
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1011
J
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to lerancia y valo ració n d e las ideas d e los demás.
La dirección se fund ame nta e n la comunicac ió n interpe rsonal, para qu e a través d e esos
meca nismos mo tivado res, las personas se diri jan hacia la auto rregulació n, e l autoco ntro l
e integración d e sus necesid ad es pe rson ales
con las de su pro p ia o rgan
~.aciÓ
n , asp iració n
máxim a de cua lquie r institució n exitOsa.
5. Contrnl
Con siste e n me dir O valo rar los alcan ces lo grad os en razó n a los o hje tivos in icia les, corrigie nd o los d esv íos j' realizando los aj us tes
p e nin e ntes al pl an in icia l; co n es te último
paso se co nfigura un proceso co minuo qu e
se re troa lim e nta pe rm ane nte me nte, ga ra.lLiza ndo SU pe n ine ncia, viabilidad y e n gran
p arte, la eficacia y e fectivid ad de to do un pro gra ma.
La ve rificació n es una valoració n de l d ese mpeño realizado fre nte a unos es tánd ares o
indi cad o re prestablecidos p ara de te rm ina r
e l impacto d e un p lan qu e se ejecuta; e. una
tarea qu e disc urre e n todos los niveles , es tratégicos, funcio nales j ' o pera tivos, ate ndiend o
y co nce ntrándose e.1 los fac to res crÍl icos para
la o rganizació n ; alg un as o rganizacio nes e mplea n actu alm e nte , para ejerce r el contro l, lo
que de no minan cuadros d e mando integral o
cuadros d e cOlllro l.
El contro l ;,wo lucra a . u ,'ez un a se rie d e
ele me ntOS tangibles (físicos, fin ancie ros, técnicos, e tc.) j ' o tra serie de illlangibles que so n
pert ine ntes e n to da acció n d e salud púhlica ,
corno son e l grado d e satisfacció n , los hábitOS,
cambios d e ac titudes }' o trOS Similares que so n
más fác iles d e medir d esde lo cualitativo qu e
desde lo cuantitativo .
Fi nalm e nte j ' co n ba e en to do lo anterio r, pode mos afirm ar que sí es posible y se
de be gere nciar toda acció n en sa lud pública,
haciend o más e fi cie nte cada programa O proyecto , sie nd o e fi caces e n nues tras acc io nes y
logrando así la efectivid ad necesa ria, que se
ma nifiesta e n mejores n iveles d e bie nesta r y
co ndicio nes de vida para las po bl ac iones; Salud pat;l To dos, sigue sie ndo e l re to.
B 1R1IOG R.\FÍA
Drukcr P. Los desat10s de la ge re ncia para
el siglo XX I. BogOtá: Edit orial o ml a ; 1999.
2. lIamcl G. El futuro de la adminiStt;lciÓn .
BogOtá: Edito rial o rm a Sil. ; 2008.
., . Aurobindo S. To ward s hOlistic manageme nt. Po ndicherry: Sri Aurobindo Socie t)';
200 4. 1'. 106-1 4.
1. Robhin, S. <-"ultcr .'11. Administració n .
lO' edició n . México: Edito ri al Pre ntice
lI all ; 2010.
1.
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"1,
J,
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I
Ética y salud pública
Jo"'! .Ifllria .ltaya M .
INTROD\ ICc:tÓ"l
lIiSlórica me nle e l lérmino bioélica fu e imroducido en e l mundo académico e n 1970 por
e l bioqufmico )' oncólogo es tado un ide nse Van
Ranselaer POlle r, de la UniverSidad de ~ 'isco nSin , e n un artic ulo publicado e n la revisla
cie nlífica Perspec lives in Biolog)' and Medicine, lilulado • l3ioe lh ics: th e scie nce of survival.
n arlO más lard e POller publica el libro
"Bioethics : a bridge 10 th e flJlUre"P, generando un interesante movi mie nto en el mundo
académico, lanl O alrededor de l té rmino co mo
de los alca nces y perspeclivas de la nueva discip lina. Con la bioé lica buscaha POlle r supe rar
la ruptura e nlre ciencia y lecno logía de una
parle)' hum anid ades de Olra ; para él la s upe rvÍl'e ncia d e la especie humana e n una civilización deceme y suslemable , requerirla del desa rro llo)' manle n imie m o de un sistema é lico.
La bioética es por tanlO un a nu eva disci plina que co mbina e l conocimiem o )' la reflexi ó n
e n la búsqueda cominua de la sabiduría, es
decir, de l conocimie nlO para la supe rvive ncia
hum ana )' la mejo ría de la co nd ició n humana
e n IOdo se mido ; POlle r conclu ye su reflexi ó n
p idie ndo que • .... p iense n la bioética co mo
una nueva é lica cie ntífica que co mbin a la humild ad , la respon sabilid ad y la co mpete ncia,
que es im erd isci plinaria e ime rcullural )' que
inlel)sil1ca el se m ido de la hum anidad ". '1
All1nal de su vida ava nza hacia el co nceplO
de "Elica global" ' para supera r e l sesgo de la
isión clínica que otros estud iosOs inlrodujeron e n el desa rrollo de la bioética.
El esrue..-...:o hoy se o rie m a a ir más allá del
co ncep to de la bioética y co nstruir una é lica
civil O ciudadana ' que pueda Se r co mpartida
p or todos , cualquiera que sea la concepción
de l mundo, implica un acuerdo sobre lo mínimo para vivir e n sociedad de una man era digna y humana; se co nstituye por la aceplació n
de la raCio nalid ad compartida )' po r e l rechazo de toda imran slge ncia excluye nte, lo cual
es un eleme nlO bás ico sobre e l cual se puede
conSlruir un prO)'eClO co leclivo de socied ad
qu e fac ilile a cad a se r humano Su crecimie nto.
Sin eS le mínimum é ticO los ind ividu os term i·
nan destru),é ndose y la soc iedad se des integra; en adelanle ulilizare mos e l vocablo ética
porque e~ e l térm ino más un ive rsa l.
La sa lud pública es una cie ncia)' un arle
que ap unta a mejora r la ca lid ad de la vid a d e
las comul)idad es j ' es fundam e ntal que se apo)'e e n la é tica para que promueva e l desarro llo
hum ano integral )' una vida de alta ca lidad .
PRI'\ClPIOS ÉTICOS B.\SICOS
l3eauchamps )' Childress,'h' desarrollaron los
lI a m a do
~ principios é licos fundamemal es , al
parlir de las co ncluSiones y prinCi pios esbozados por el l3e lm o nt Re po n e n 1978,' dichos
principios han teoido amplia difusión), aceptació n a nivel inle rnacio nal, sin por e llo desconoce r que su aceptació n no es un án ime )' que
tie nen comrad ictores, pe ro que son bastanl e
úliles para orienlar co mo crite rio la toma de
decisiones ce llidas a la ética; de estos principios é ticos fund ame ntales se derivan alguna.
no rm as éticas que e l profes io nal de la salud
debe le ne r sie mpre en cuenta, por ej. , o blener e l co nse nlimie nto informado, ho nestidad
e n la info rm ación , respeto po r la co nl1de ncialidad , evilar la discrim inació n, e lC. Pro porcionan estos principios un marco d e referencia
para alcanza.f solu ciones coherentes y razo na·
d as a los problemas concrelOS d e índo le ética
qu e se prese ntan e n la práctica e n la ale nción
e n sal ud ; estos principios no ohedece n a una
disposició n jerá rquica eSlri cla )' so n todos válidos co mo prima /acle, es decir, d e primera
línea, co mo orientaciones claras p ara toma d e
209
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I
1011
J
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decisiones e n un contextO 1,luralista; e n caso
de co nfliclo , será la situación concreta )' sus
circunstancias quienes indicarán la primacía
de uno u Olro.
Los principios éticos básicos o fundamentales son:
Respeto por la autOnomía.
2.
o malel1cencia.
3. Beneficencia.
!. Juslicia.
1.
Pritld¡'IO eJe rC "fu!(U pur la autollolnia
..--
ESle principio tiene Su base moderna en la
concepción occidental del individuo como un
ser autónomo, capaz de dar forma )' semido
a Su vida ; una I)ersona aUló noma es aquella
que toma las decisiones que conciernen a Su
propia vida , de conformidad con su propia
cosmovisiÓn.
El re. peto por la aUlonomía abarca por
lo menoS dos consideraciones éticas Importan les: a) tratar a las personas como agemes
autónomos, con capacidad de autodeterminación y derecho a decidir e nlre las opciones
persona les de que disponen y b) p roteger la.
l)erSonas con dismilwción de su autonomía .
Es e l principio básico para construir una comunidad pacífica, fundamemando un actuar
cemrado en e l respeto mutuo. Engel hard 10
denominó cerlerameme el · principio de permiso".I'1 El respeto por la aUlonomía de las
personas, seres capaces de tomar deciSiones
informada. , e. cen lral en e l desarrollo de la
ética, de ahí que SÓlo e l permiso informado
otorgado por e l o tro , puede legitimar una
acción que 10 Involucre; e l consenlimienlo
informado obtenido adecuadamente , es la expresión legítima del respeto por la autonomía ,
en la prestación de los servicios de salud y en
muchas de las acciones de salud pública es un
elemento esencial.
Princ.:i¡>io de no Iltalcficcncia
Enfatiza la obligación é tica de no hacer darlO,
es decir, omitir actos que puedan ca usa r un
darlO O perjuicio, es la ap licació rl del principio
que ~lIpócrates
consignó como primordial en
e l ejerc icio de la medicina con e l dictum "Primun non nocere" , es decir, hPrime ro no hacer
darlO", es e l principio más básicO de una é lica
de la vida en común, al enfa tizar la obligación
ética de no hacer daño intencionalrnente y de
pregunlarse por la consecuencia de los actos.
Principie. de beneficencia
El principio de beneficencia es la obligación
ética que tiene todo ser humano de hacer bien
a los demás, se refiere a la obligación é tica de
aumen tar al máximo los beneficios y reducir
al mlnimo los daños o perjuicios; este deber,
prima ¡ae/e, nos llama la atención que e l tratamiemo ético de las personas no SÓlo depende de respetar sus deCiSiones autónomas y de
abstenernos de hacerles darlO sino también de
procurar Su bienestar, este principio refleja un
interés en la búsqueda del bien común y de la
. olidaridad humana.
Principio tic ju!\t.icia
El principio de justicia allrma que todos los
seres humanos liene n igua les derechos para
alcanzar lo necesario para Su pleno desarrollo . El desarrollo de eS le principio implica la
obligación ética de dar a cada uno lo que le
corresponde de acuerdo con lo que se considera éticamertle correClO o apropiado, lo ante rio r con lleva a la diStribución eq uitativa de
las ca rgas y los beneficios que se generan e n
una sociedad y la obligación de tOmar medidas especia les para prOteger los derechos y el
bienestar de las personas vulnerables.
El deber o principio más olvidado en muchas de nuestras sociedades occiden lales , es el
de justicia, las estructuras sociale )' económicas no permiten a lodos los ciudadanos la satisfacción de sus necesidades básicas de tal fornla
que puedan desarrollarse como personas. En
relación con los sislemas de salud no siempre
éstos hacen esfuerzos importantes por alcanzar
la universalidad de la atenció n y por ofrecer a
IOdos la posibilidad de recibir la mejor atención
posible de acuerdo co n e l desarrollo cie ntífico
y tecnológico de una delermlnada sociedad.
En e l contexlO de este principio hab lamos
de Derechos liumanos y por ende, de dignidad humana ya que és ta conSlitu ye e l fundamemo esencial de los derechos humanos ' en
sus denom inadas tres generaciones:
1.
Los de primera generación , que son los
derechos civiles, pOlíticos, tales como el
de la vida, la libertad de residencia, de expresión , de asociación .
210
ERRNVPHGLFRVRUJ
\allUl 111 ¡,
l.os de seg und a ge neración , llam ados
sociales y econó micos: de recho a la e du·
cació n, de rech o a accede r a los servicios
de salud , a fo rm ar una fa milia, a te ne r un
trahajo digno )' recibir una remune ració n ;
es tos so n quizá los qu e más se violan , ya
que invo lu cran valo res eco nó micos.
3. l.os d e te rce ra ge ne ració n, es tán sie nd o
inco rporad os e n las constitu cio nes po líti.
cas )' so n los d e rechos a un ambie nte sano
)' d e he nellc iarse d e la solidarid ad d e la
comunid ad .
l.
La Declaración de los De rechos li um anos
establece e n su artículo o 25: '" To d a p e rso·
na tie ne de recho a un nivel de vid a adecuad o
qu e le asegure, así como a Su familia, la sa lud
y el bie nestar )' e n especial la alim e nt ació n , e l
ves tido, la vivienda , la asistencia lu édica y los
se rvicios sociales necesa rios" Y' I
L\
SAll' D: 1 . DF.RECHO y I :\ DEBER
La salud es un bie n fund ame ntal e n e l ser humano po r es ta r ligado a la vid a y po r eso se
considera un bien m erho rio 'plJ
En la mo de rn id ad se ha resue lto la antino m ia e ntre la salud -d erecho y la sa lud-d eber,
la salud es un d e rec ho , implica que e l Es tad o
tie ne el d eber d e cre ar las condiciones necesarias para que la p oblació n pued a te ne r bue na
salud , igu alme nte e n virtud d el principio de
justicia, debe garallli7.a r, e n fo rma equitativa,
a tOdOS sus ci udadanos, parcial O tOtalm e nte
la asis te ncia sanitaria , al fo rmar parte de l mínimo vita l qu e to da soc iedad de be pro ,'eer sus
miembros . "1
El de recho a la s alud no implica e l d e recho
a un servicio específico, aun si dichO se rvicio ,
fu e ra necesario para satisfa ce r una necesidad
co ncreta de sa lud ; e l individuo tie ne de recho
a un se rvicio esp ec ífico, si los recursos de su
socied ad p e rmiten incorpo rarlo a un sistema
qu e respe te la equ idad y la igu ald ad de o po rtun idad es para todos.
Pero d ebemos señalar que si tene mos e l
de rec ho a qu e la socied ad nos ayude a co n. e rvar o re parar los da ños que trasto rnan nu estra
salud, tambié n te ne mos deberes con nu estra
salud y la de la comun idad ; to do ciudadano
tie ne e l d ebe r de cuidar la salud de su comu-
1r"JI
nid ad , a través de la prOtección de l me dio ambie nte, comribulr a la fin anciación de los Se rvicios de salud y ad o ptar estilos de vida que
no compro me tan e l bie nestar d e los o tros )' no
aum enlen innecesariam ente los COSIOS de su
ate nció n . Cuando un problema o una acció n
e n salud tie ne n alta exte rnalidad , es un debe r
ado ptar las med idas qu e se requie ran para e l
be ne fi cio de la colectivid ad , p . ej., Inmun izaciones, diagnósticos y tratamie mo de e nfe rmed ad es transmisibles, medidas de seguridad e n
e l trabajo; cuando e n e je rcicio de la autonomía, se ado plan estilos de vid a no saludables,
qu e producen de te rio ro de salud y sobrecostOS d e la atenció n, , e adquiere e l debe r de aumema r la cOlllribu ció n para e l Ilnancia mie nto
d e Su ate nciÓn , la sa lud es po r tantO, un bien ,
te ne mos d erecho a que se nos atie nda , pe ro,
tambié n te nemos obligació n de cuidar nues tra
salud ; po r esto , la educación e n salud es impo rta m e ya qu e hace a la p ersona responsable
d e conservar su salud ; es Irresponsable no usar
cinturó n de seguridad e n el autOm ó,'il y luego
ir al se rvicio de urgencia a qu e nos atie ndan
po r un acc ide llle de tránsito que no se hubiera
present ado o al me nos no tan seve ro, si huhiése mos acatado esta norm a de prevención . "' ,
n aspecto qu e ,'ale la pe na analiza r y tene r e n cue nta para la p erso na qu e , co mo e l
salubrista , trabaja con la comun id ad , es e l d e
la relació n individuo -socied ad , la perso na es
un fi n e n sí misma, e l mejor símil p ara explica r la naturaleza d e la socied ad es el de l organismo d o nde cada ó rgano es ese ncial para la
e xis te ncia)' la fun Cio nalidad d e l tOd o ; así se
co mpre nde la inte rre lació n d e los mie mbros,
su impo rtancia y es pecificid ad .
Cua ndo surge e l dile ma si pre fe rir los
inte reses d e l indi viduo o los de la socied ad ,
d eb e te ne rse claro qu e e l bie n co mún prim a
so bre e l bie n ind ividu al,I'" sie mpre que no
vio le los d erechos fund a me ntales de l ind ividu o . " La co munid ad pu ed e privar d e la
lib e rtad a alguie n por inte rfe rir la vid a e n socied ad , p e ro n o qu ilarle e l d e recho a la vida ;
e l E. tado pu ed e o bligar al ciud ad ano a vacun arse po rque ha)' un a utilid ad social ; pe ro no
pued e , po r e je mplo , o bligarlo a este riliza rse
alegand o una co nve n ie ncia social, po rqu e e n
es te caso se eSlaría ,'iole nlando e l d e recho
fund ame ntal qu e tie n e todo se r hum a no a la
proc reac ió n.
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El derecho ind ividu al termi na donde e mpieza el derecho de la sociedad y viceversa , el
de la sociedad va hasta donde co mienzan los
derechos fundamentales de la persona.
Iización: distribución es la planeación para utilizar los se n 'iciOs y está ín tim ame nte ligada a
las políticas de sal ud , es en tonces_ def ámbi to
de los salubristas, que al detectar las necesidades y trazar las prioridades, distribuyan los
recu rsos.
DISTRIBI "CIÓ'\ Y RAClOl\ALlZAClO!\
DE
LO~
SERVICIOS DE S.\LI ' D
n tema de Importa ncia al tratar la é tica e n la
alud pública es si n duda e l de la distrihución
y racionalización de los servicios de sa lud .
Podríamos enunciar e l conOicto é tico de la
siguieme manera: si todas las personas tienen
derecho a accede r a los se rvicios de salud , )' si
és tos son insuflcientes )' no alca nzan a todns,
¿Cómo hago, sin faltar a la ética, para darlos a
unos y negárse los a Otros?!>!
Todo ser humano tiene derecho a los servicios de sa lud , como )'a lo ano tába mos, es obligación é tica de la sociedad brindar unos se rvicios de sa lud , de la mejor ca lidad y al mayor
núm e ro posible de perso nas, hacie nd o una
op timización de los recursos que se te ngan.
Por Olro lado los COStos de los se rvicios son
cada vez más elevados y nada hace prever que
o
en un futuro va)'an a disminuir O a freflar Su
..--
ascenso. por lo anterior, la sociedad y el secto r pOlítiCO se preocupan para que la inversión
que se hace e n el secto r sa lud sea op timizada
y tenga un ve rd adero impacto e n la sociedad_
En casos de desastres o co nn ic tOs arm ados
se usa el triage para opti mizar los recursos y
atender los he ridos en un orden estab lecido,
ya que no es pOSible atender a todos en e l mismo momenlO ; esto mismo debe hacerse con
los recursos de salud y por eso se busca un criterio para dárselos a unos y negárselos a Otros,
in fallar a la ética_
Como los recursos para la salud son finitOs
y las necesidades de los pacientes tienden a ser
infinitas y cada vez más Cos tosas. se produce
un enfrentamiento e ntre la justicia distributiva
que represe nta e l bien común y propende por
utilizar lo mejor posible los rec ursos disponibles y la justicia conmutativa que represe nt a
el bien individ ual y busca para cada individuo
que se le reconozcan todos s us derechos )' se
le en tregue n tOdos los servicios que requiere
para rec uperar su salud . ltI
Para tratar de e nfre ntar e l dilema se establecen dos conceptos: distribución y racionao
La diStribución no es sólo hecha por los
que dirigen el sec to r de la sa lud , la mayoría de
las veces se hace a nivel pOlítiCO, cuando un
parlamentO ap ru eba e l presupuestO de salud ,
está haciendo distribución y puede hacerlo o
no éticamente. Es obligación de los que dirigen la sa lud en una sociedad, informar a los
pOlítiCOS sobre la im portancia de eSte secto r y
procurar que la distribución se haga con criterios de justicia y no buscando in te reses personales o de ot ra índo le. La distribución se hace
a ni vel Ol3cro o micro, es to quiere decir que se
d:! en el ministerio o en la unid ad local de salud, cuando, en una u Otra inS tancia, se determina, p.ej _, cuántn del recurso se invertirá en
prevención o en un programa determinado, se
están distribuyendo los recursos.
La distribución es más dificil que la racionalización, como veremos más ade lante , ya
que se necesita mucba información y ponderación para poder hacerla éticamen te)' sin faltar
a la justicia.
Paradójicamente el público es más sensible a la racionalización que a la distribución , si
en la te levisión, por ejemplo, an uncia n que un
nirlO necesita un medicamentO COstOSO para
SU tralamiento , inm cclialamen le se despierta
solidaridad para 3)'Uda rle ; pero ese m ismo público no se conmueve con los cente nares de
nitlOs que mueren por desnutrición o malaria
e n esa misma cOlllun idad .
Los que distribuyen los recursos deben tener co ncie ncia de la responsabi lid ad é tica que
esto con lleva, deben distribuirse de modo que
den el mejor servicio posible al mayor número
de personas, es decir, hay que tener en cuenta ,
no sólO la cantidad del servicio sino la calidad ;
tener en cuenta só lo , por ejemplo, e l factor de
COStos para la distribución , puede ser injustO.
Con frecuencia se distribuyen los recursos
de sal ud te niendo en cue nta beneficios pOlíticos, eco nómicos o personales; se construyen
hospitales, se hacen cam paiias que no tienen
impacto e n la salud de la pOhlación só lo porque fa\'orece n a un os intereses deLerminados ;
la inmoralidad de dirigentes hace que los re-
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"1,
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cursos sea n aú n más insuficie ntes po r la co-
de recho , p ara d árse lo a Olro?,
rrupc ió n adm inis trativa.
racio nalizamos los servicios d e una .'ll anera in·
A veces co n bue na ime nció n, pe ro sin fu ndame m o cie m lfico, se in vierte n recu rsos que
no be neficia n o qu e po drlan se r mejor aprovechados e n o tras accio nes. La incompe le nc ia
de algú n fun cio nario de salud , q uie n tiene e n
su pod er la decisión d e diSlrib uir los recursos,
co ntrib uye a la injusticia que ve mos en Illuchos sislemas de salud .
Ah ora hie n, analice mo. un a silu ació n que
se prese nt a co n frecue ncia )' que tie ne grand es
im p licaciones é ticas, am e la escasez d e rec ursos de sa lud y que rie ndo o ptimizarlos, ¿pue de
e l Estado diSLribu irlos de mod o que excl uya
a grupos de perso nas q ue los necesi lan? es
decir, ¿p uede la juslicia, p .e j., o rdenar qu e 1\0
se aplique n procedimie ntos d e diálisis a enfe rm os cró n icos, o q ue no se trate n e n fe rmos
co n tumo res de cie rtas carac te rísticas?
Podríamos re. I)onde r que sie m pre q ue se
diSlribu )'e )' se excl uye d el se rvicio a un grupo
de perso nas qu e tie ne n de rec ho , se co mete
un a injuSlicia; si n e mba rgo, • i una sociedad
man eja é licame m e s us rec ursos d e sal ud )' a
pesar d e eS lO no es posible cubrir todas las
necesid ades, se ría ace plahle, q ue pa ra o ptim iza rlos, algun os se excluyan , cl aro eSlá qu e e . lO
pued e to le rarse co mo un mal me no r, transi tOrio, )'a qu e dehe procurarse d e IOdos modos
aume m ar la cob ertu ra.
En una socied ad do nd e se d espilfarra n los
recursos, se hace malversación de ellos, no es
acep Lable q ue se suprima a algu ien de l se rvicio al cual liene d erecho, po r eSlO, las exclusio ne. , los periodos de carencia q ue se d an e n
los sistemas de salu d debe n te ne rse como algo
te mpora l, )'a q ue es obligación d e la sociedad
ate nde r a todos los asociad o . e n sus necesidades de sa lud .
Ahora ocupé mo nos d e la racionalización , "1 esta es la asignación q ue se hace a grupos O a perso nas, de los recu rsos diS lribuidos,
p or eje m 1'10, de los recursos asignados a vacunación ¿Cómo prio riza r a qu ie n e mregárselos
si no nos alcanzan para todos los habita m es
justa, ate nié nd o nos a crite rios d istOrsion ados;
e n se rvicios de urge ncias)' salas de hosp italización, se oye con frecue ncia: -lransfunda
a este e nfe rm o q ue e un bu en ciud adano y
no a aq ue l q ue es UI\ d e lincue nte"; "re tírele
e l respirad o r a eSle anciano po rq ue eSle joven
es más ú til" , "esLe qu irófano resé rvelo )Mra los
pacientes qu e lie ne n medici na pre pagad a )' no
para los d el régim e n suhsidiado ".
Mucho se ha d iscutid o cuál es e l crit erio
válido pa ra distribu ir )' racio naliza r los sen 'lclos de sa lud de un a ma nera justa, vamos a
e nume rar los diversos crite rios y d ar un juicio
sobre Su validez é Lica ' '"
de un a regió n?, si las
ca
m
a~
de cuidad os ir'tt en·
sivos son insuficie ntes ¿Cómo decid ir quié n
ut iliza las q ue tc ngo di spo nib les?
En la racio nalización sucede igual dilema é ticO que e n la dis trib ución , ¿Có mo hago
para nega rle un se rviciO a alguien q ue lie ne
mu
c h a.~
veces
Criterio de utilidad
Segú n este crite rio , e l se rvicio d ebe darse al
qu e sea más útil a la socied ad , prefe rir, p .ej.,
los jóve nes a los ancianos; los padres con hijos
me no res, a las pe rsonas de las cuales nad ie depe nde; e l ge rente d e la e mpresa qu e proporcio n a lrahajo a mu chos obreros, a qu ie n tie ne
poco impacto econó mico e n su aClividad ; el
líd er social, al ciudad ano co mú n .
Este crite rio, a un que b usca en el fo ndo
causar más impacto social )' optim iza r los recu rsos, lien e seria. críticas desde la ética: en
p rim er lugar va lo ra a la perso na hum an a sólo
por un a uLil id ad y no po r s u aUlo no mía )' valo r
intrínseco absolulO; las p erso nas tie ne n dign id ad , sólo ias cosas tie ne n prec io ; eS le crit erio
le asigna a la pe rso na e l carácte r d e o bje to ú lil
para o tra persona o grupo , po nié ndo la como
un simple medio, vio la el princi pio d e jusLicia
al d iscriminar al ind ividuO po r la de no minada
ulil idad .
Va lora la ma)'o ría d e las veces, sólo la ulilid ad eco nó mica sin te ne r e n cue nta Olras
cla.~es
d e utilid ades co mo la socia l, fa miliar o
afec llva; e l abue lo e n el n úcleo fa miliar p uede
ser e l fac to r de unió n e n la familia , lo cual va le
mu cho aunque no p rod uzca nad a e n té rm inos
econó m icos.
Criterio dc re-pon~ahild
del cuidad() de la ,alud
Los qu e d ellcnd en este crite rio argum e ntan
qu e e n los se n 'ielos de be n pre ferirse aque llas
person as que han cuidad o d e la sal ud)' no las
qu e por negligencia han ad q uirido traSto rn os
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o e nferme dades, es absurd o dice n , gastar inme nsos rec ursos ate ndie ndo alco hó licos, fu mado res, drogadictos qu e han pod ido evita r
sus pato logías, e n vez de destinarlos a cu ida r a
los nir\os y mate rn as qu e no son culpables de
Su patología.
O p od e mos "penalizar " po r nin gún mOtivO al e nfe rm o o al q ue requ iere un servicio de
sal ud , p rime ro, p o rq ue hablar d e culp abilid ad
e n e l ca mpo de la salud es mu)' in jus to: e l e nfe rm o muchas veces es ind ucido l,o r la misma
soc iedad para adqu irir hábitOS malsan os: esto
es lo que hace mos al pe rmitir pub licid ad del
lico r )' e l tabaco: Otras veces el pacie rll e fu e incapaz d e evitar los fac to res de riesgo po r esta r
condicio nado social o ge néticamente.
El pe rso nal d e sa lud co n frec uencia recrimina al e nfe rmo y procura que se sie nt a culp able de su trasto rno de salud _ Está bie n q ue se
le eduq ue )' se le ad vie rta los riesgos, pe ro no
h aciéndolo se ntir culpable, ya que esto ar\ad e
dolor y s ufrimie nto . Cuand o e l pacie nte ado p la co nscienlenlc nle un eS Lilo d e vida nocivo
p ara Su salud y se evide ncia el d ario, sería po sible ped irle un a mayo r co ntribu ción po rce ntu al para la fin anciac ió n del sistema d e salud,
l>e ro no negarle el se rvicio.
Aunqu e se acep tara qu e el e nfe rm o es "culp able" de s u trasto rno o e n fe rm ed ad , la sociedad tie ne ob ligació n e n jus ticia d e ate nde rlo ;
es lo mismo que sucede con los de lincuentes,
debe n cuid arse )' d árse les un tratO hum ano e n
las cá rceles y no abando narlos po r la fa lta qu e
come tie ro n .
Criterio de contribuci.,1\ ecnn.()f1tica
al ~cr\
· id()
de ~alud
..--
Para Otros, e n los se rvicios de be preferirse al
q ue co ntribu ya econó mica me nte más al sistema, con es te cri te rio se distribu ye n los servicios e n algunos sis temas de sa lud ; se prefie re
al q ue p aga más, al q ue tiene med icin a pre p agada o planes com ple me ntarios; se estratifica
e l servicio e n razón de la cl ase eco nó mica a la
que pe rt enece e l pacie llle.
En nu estras socied ad es inju stas, es frecue nte q ue los p o bres se a tie nd an de ú ltimos, si sobran los rec ursos O con un a ca lid ad
más baja qu e la d ad a a los d e mayor po de r
adqu isi tivo.
¿Es JUStO un siste ma de salud q ue estab lezca d ive rsos nive les de ate nció n basados e n la
co ntrihu ció n econó mica de los afi li ad o. ? E. tO
ha tc nido se rios cueslio naOlic ntos en los p aí.
ses q ue es tán illlrodu ciend o reform as a sus sisle mas de sa lud y seguridad social: es claro qu e
hay un a gran injusticia, ya qu e no se brind a el
servicio a to dos acorde con sus necesid ades,
hay un a falta de solid arid ad y subsidiarid ad
q ue hace anué tico este esque ma; to do sisterna de segurid ad social, si n excepción alguna,
debe basarse e n la solid aridad ; cada un o d ebe
cO lllrihuir seg ún su. ca pacidad es)' recibir d e
acue rdo a su. necesid ades.
El se rviC iO no p uede dife re ncia rse sino e n
aspectos accide ntales tales como la llamad a
"ho te lerfa" e n la hosp italización: pe ro se ría
aruié ticO usa r, p. ej_, mate riales de baja calid ad
e n pac ientes q ue no tengan planes coml, leme ntarios, o conced erles menos acceso a la
co ns ulta especializada .
Criterio al aLar
Para algunos , pa rtie ndo d e la base que lod a
racionali¡..aciÓn e in justa, op in an q ue el p rofesion al de la salud no tie ne n ingú n crite rio
vá lid o éticame llle para negar e l se rvicio a una
perso na )' q ue po r lo tantO d ebe distribuirlos
O al me nos rac io nalizarlos al aza r, así se hizo
con las primeras vac un as cOlllra la polio qu e
, e aplicaro n e n Ingla terra.
A pesa r de que e l argum e ruo de base es
vá lid o , este criterio n iega e l de recho a qu e
el p rofesion al de la sa lud , basado e n razo nes
cie nt íficas, p ueda op timiza r los rec ursos po r
me d iO de la raCio nalizació n, ace ptándolas
como un mal me no r: no se pu ede pre te nder
q ue e l pro fesio nal, cuando actú e ante un a escasez de rec ursos, só lO pu ed a apostar al aza r y
no use Su razó n basad o e n unos co nocimie ntOS cie ntíficos y criterios é ticos.
Criterio de
lce~ida
hiul)at(}I~:
Co n este crite rio debe n darse los recursos al
q ue má.s los requ iera d esde e l p un to de vista
biopa to lÓgico.
Para eva lu ar es ta necesid ad no sólo se
debe te ne r e n cue nta la magnitud de l p rob lema o su re percusión e n e l suje to sino va lo rar
el costo-efectivid ad de la acción q ue va a rea lizarse, la vulne rabilid ad de la e nfe rmedad qu e
se bu sca im pactar y la magn itud del proceso.
Pued e que e n un mo mento d ado sea más
JUStO, por e je m p lo , d ar un rec urso de sa ngre
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a un herido q ue a un e n fe rm o con ci rrosis y
várices sangrantes porq ue aqu ella pa lo logía
es m ás vu lnerable , p uede corregirse m ás fác ilme nte )' e l coslo-efectivid ad es mejo r.
Este es e l crhe rio que se aj usta más a la
justicia y po r e nde , es el más élico d e lo dos
los am e riorme m e e 'lU.\ciados. es la ún ica manera d e diSlrihu ir }' racion alizar sin cl es,'iarse
po r criterios la n injuSIOs como el d e la ulilidad
social o co ntribució n eco nó m ica al servicio.
Po r tOdO lo anle rior pode m os in fe rir que
e l le m a de la dislribu ción y racio nalizació n es
de \'ilal importancia y que enfre nta al salubrisla a se rios proble m as é ticos, por eS tO es necesa rio qu e el perso nal de salud p ública te nga
un a sólid a fo rm ació n élica y conozca eSIOs
pro b le m as.
Es común que se distrihuya n los rec ursos
de sa lud en me dio d e un a juota o com ité si n
análisiS y no te n iendo e n cuen ta los aspeclOs
é ticos ; Ig ual . ucede con la racionalizació n ; frecue ntem enl e e n el pasillo de l hosp ital o e n e l
q uiró fano se racion aliza n lo. se rvicios co n crilerios no válidos ética me nte.
Es necesario , por lo tanto , qu e e n tod a
institu ció n d e sa lud haya un comilé de é tica
e n d o nde se d lsc ulan inle rdiscipli.\ariarn e nle
aqu e llas d e le rrninacio nes q ue co nlleve n dilemas é licos. Es muy fácil co me te r injustic ias,
si p rec ip ilad ame m e el equipo d e salud to ma
decisiones d e cierla m agnilud , lam o e n la disIrlbu ción como e n la racio nalizació n ; a veces
es necesario consull ar al comité de é lica d e l
hos pilal con el fin de to mar una decisió n justa
yeq uh ativa.
•
ETlC-\ E:\ L\ GESTlO "\ DE
!.OS SER\'IClOS DE S.\U O
An alice mos alg unos aspectos éticos de la gesIlón de los servic ios de salud .
lfkic llcia . .,ricncia. calidad . cq uidad
Dado qu e los recursos de l seClo r no alca nza n
para satisface r 10d :lS las necesid ades de los
ciud ad anos, la e ficie ncia se co nvie rt e e n un a
co nd ició n necesaria para la eq uid ad y po r lO
la lllO en un im pe ra tivo é tico. Si loS rec ursos
no alcanzaran p ara lo dos , po r inefic ie ncia e n
los procesos, se es taría fa ltando al principio de
jusl icia.
"1,
J,
I
I
1.0. adm inistrado res y polílicos lie nen la
o bligació n de o ptim i7..ar la ulilidad pública de los
recursos d ~ L p o nibl
es , para lo cual han d e actu ar
confo rme a los principios de la econo mía pero
e n consonancia co n los princip ios éticos. Una
eSlralegia p uede ser válida pero no convenienle su aplicación po r razones é ti ca.~ , p.ej., pagar
para q ue pohlacio nes de bajos recursos aceple n
la estCrili7..3clÓn como med ida pa ra contrOlar su
natalidad puede ser válid a desde e l pun tO de vlsla econó mico pero ate nta contra la é tica.
Es o bligació n é tica de l salubriSl3 y gere nte de salud , o plimizar los recursos para pode r
ale nd e r al m ayor núm ero, co n la m ejo r calid ad )' al cos tO más razonable posib le .
La eficiencia , e nte ndid a como el esfue rzo po r alca nzar los mejo res res ullados co.\ la
me no r in versión de recu rsos posible , no d ebe
hace rnos o lvidar qu e si pasa e l límite do nd e
se está ate ntando conlra la calid ad en los se rvicios qu e d ebe n recibir los ciud adanos no es
com patible con la t, tica; la ca lid ad e n un se rvicio san itario, dado que la salud e un bien
me ril o rio fund ame ntal para el se r hum ano , es
un inl pe rativo é licQ .
I.ograr Efi cacia e n los servicios de salud no
es fác il , ya q ue la salud es un bie n no langihle
aunque real )' pe rceplible, po r eS IO, los paráme tros d e costo-e fectivid ad , cOSlo ·henetlcio ,
AV ISA (ao\os d e vid a salud able) , son un inle nto
de med ir la e fi cacia y e l Impacto e n la co mun id ad d e un servicio de salud .
De be mos conside rar dos c1:1Ses de eficacia: la cuanlila tiva )' la cualilativa ; la prime ra
apum3 a lograr la cobe rtu ra y accesibilidad
un iversa l, es deci r, ate nd er a tod os los ciud ad anos ; si todas las personas lle nen d erecho a
los se rvicios de salud , es o bligació n d e todo
sisle m a de sa lud cub rir toda la po blació n O de
lo cOntrario estad a fa ltand o a la juslicia.
ESle aspecto cuantilalivo se e nfre nl a con
e l pro ble ma de la d istribu ción y la racio nalizació n q ue, com o )'a lO tratamos, implica se rios
com p ro misos de tipO é licO para e l salubrlst3;
exclu ir de l sislc ma de salud a un g rupo de pe rson:lS po r cualqu ie r mo tivo, no pued e se r Justo , asl m ismo , 10$ saluhristas e n cumplimie nlO
de uno de los o hj e livos d e la salud pública
debe n lu char por tOdos los mediOS para que
se implem ente n sistem as de salud unive rsales
qu e brinde n co nd icio nes d e acceso a loda la
po blació n en lod os los nive les.
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La eficacia cualitativa mira e l aspecto d e
ale nder al pacie nte e n lodo lo que él requ iera so lucio nando del mejor modo posible su
problema d e salud ; tOdos sabe mos que si es
dj(fcilla eficacia cuant itativa, lo es qui'l.á más la
ellcac ia cualitativa. La estratificació n de los servicios d e sa lud d e modo que sólo unos te ngan
acceso a de terminados se rvicios, no es justO; a
todos los afiliados al siste ma debe brind árseles los mismos se rviciOs co n igual cal.l dad , no
, e pued e , por ejemplo, utilizar mejores materiales médico (luirúrgicos para unos porque
coo tribuyen más . Si se estahlece n unos planes
complementarios , és tos deben dar de rec ho a
bienes o se rvicios que sea n accide ntales al servicio, co mo la ho te le ría p.ej., hos pitalizació n
e n habitació n individual; p ero no más acceso a
consulta especia lizada, )'a que ésta hace parte
de la calidad de la atención .
La b úsqu eda de la efi cie ncia y la eficacia
deben acoml,allarSe d e la lu cha COJ\lra la corrupció n y de una limitación del lucro de los
aseguradores o administradores d e los planes
de heneficios. Si los recursos caeo e n manos
de los corruptos y las utilid ades de los aseguradores so n m uy altas probablemente se
quedará un porcentaje de la población si n
atención , generalmente los más pobres y desprOtegidos.
..-
Relltabilidad
tEs é ticO obte ner re ntabilidad e n los servicios
de salud ? Antes de responde r a la pregunta
debemo, distinguir entre la rentabilidad econó mica y la social; la económica es ganancia
en dine ro, la segunda son tod os los be neficios
socia les que la actividad produce , es e l hnpactO e n la , ocied ad .
Para corrientes socia ld emócra tas y socialistas no es JUStO por ningún mo tivo obte ne r
una rentabilidad eco nó mica en los se rvicios
de sa lud , ya que son servicios esencia les para
la sociedad y por lO tantO deben estar e n manos de l Estado, Para el liberalismo eco nó mico,
este se rvicio de be regirse por las le)'es de la
libre ofe rta y de manda.
La seguridad SOCial en manos de l Estado
se vuelve fácil me nt e burocrática e ineficie nte ;
si se deja sólo e n manos de l me rcado, puede
volverse in juSla , ya que no atiend e a lodos
los asociados sino a los que puedan pagarla ,
excluye ndo la sOlidarid ad ese ncial e n tOdo
siste ma de salud ; de ahí que ho)' , ea necesario superar la antinomia me rcado - Estado y
ace ptar que lo más razo nable es una mezc la
de me rcado amplio con intervención eficaz
del Estado , '·1 para garantizar que este bien
público lleg ue a todos con niveles crecie nt es
de calidad y segurid ad .
unca ni por ningún mo tivo pu ed e é ticame nte anteponerse la re ntabi lid ad eco nó mica
al beneficiO de la sociedad o del paciente, si
una acción es más re ntable económica me nte
que Otra que lo es me nos pero que produce
más he neficio al usuario, de he preferirse ésta.
Para aumentar la re ntab ilid ad puede haber estrategias que no sie mpre so n vá lid as
e tica me nte . La e mpresa administradora proCura aumentar su re ntahilid ad procurando
disminu i r los se n 'icios; es to pu ede hacerse
sie mpre l' cuando no sean n ecesa rios para
e l pacie nt e y se alte re la calidad de l se rvicio
al usuario . Es 3ntié tico cuand o una e mpresa
orde na , por eje mplo a los médicos generales
que re strinjan la inte rco nsulta a los especialistas para pod e r aumentar la re ntabilidad ;
otra cosa es corregir ei abu so que se prese nta
por p arte d e los usuarios o d e los pro fesio nales de la sa lud .
Las e m presas prestadoras de l se rvicio, po r
el contrariO, pu ede n tratar de aumentar la
rentabilid ad aum e ntand o las acciones de salud , actuando si n bene fi cio para el usuario ; es
obvio que para e l dispe nsador del servicio , sea
empresa o profesional , cada se n 'Icio le trae
un réditO econó mico , Este pro blema pued e
presentarse en los protocolos de tratamie nto,
chequeos de ejecutivos, do nde se incluyen
serVicios que , aunque el pacie nte no necesi ta,
dan rentahilidad económica,
Para aumentar la re mahilidad eco nó mica,
tanto las e mpresas admin istrad oras co mo las
prestadoras:, a veces recurren a co nced er in-
cen tivos eco nómicos a los profesionales para
que dejen de actuar O actúen innecesariamente; esto es peligroso en extremo, )'a que mu-
ch as veces el profes ional ante este co nflicto de
inte re ses antepone e l he neficio econó mico al
hie n del paciente.
La re ntabil idad e n salud debe se r consid erada con un se ntid o social, los servicios de be n
brind arse de acuerdo co n las co ndicio nes socio-económicas d e la població n ; el mismo se rvicio no puede cobrarse Igual e n un sil.iO que
216
ERRNVPHGLFRVRUJ
\allUl
e n Otro , , i ha)' dife re ncias socio-eco nó micas
e n e llos.
La re ntabilid ad eco nó mica por la admin istració o de l se rvicio de salud , tambié n pue de
cues [ionarse é ticam ente, ¿es lícito obtener al·
tas ganancias, no p or d ispe nsar e l se rvicio sino
po r la administració n d e éste? Es claro que los
se rvicios de salud neces itan adm inis tració n y
qu e d ebe d ar unas ga nancias econó micas po r
esta admin iS tració n, pe ro tratándose d e un
se rvicio ese ncial para la sociedad , esta re nta bilid ad debe '. e r pro porcio nad a, una alta re ntabil idad po r administració n no es ace ptable
é ticame nte , ya que res tarla recursos al siste ma
y po r e nde limitarla Su be ne fi cio social.
eo, to,
Los COStOS en salud son cad a vez más altos y la
te nde ncia es a continuar e n alza, to dos los gobi ernos se muestran alarm ados p or esta situ ación , ya que e l secto r de la , alud co.1SUln e un
porce ntaje importante d el produ cto interno
de toda nació n ; el crecimie nto de los COStOS
lleva a un puntO crllico e n e l que las necesidad es e n salud , son supe riores a los recursos
exi ste ntes y los ciud ad anos no pued e n in creme .Har su s apo rt es pa ra fin ancia r e l siste ma;
lo anterior produce un e nfre ntamient o e ntre
la justic ia distributiva que re presenta el bie n
co mún y la jus ti cia conmutativa qu e re presenta e l bie n ind ividu al como ya lo hablam os
plante ad o ;. este te ma ha sido ampliame nle
tratado e n e l libro d e l Dr. Ramó n Castaño "Medicin a, Ética )' re fo rm as a la Salud "Pu, que es
convenie nte re,'isar al abordar e l tema.
El d esarro llo cie menco y tecno lógico, los
in
~ unl
os
,
los nuevos fárrn acos , los camb ios
e pide mio lógicos, de mográ fi co. y la prese ncia
de te rceros pagado res e ntre Otros, co ntribuye n al incre me mo de los COStOS de los se rvicios d e salud , esto se agrava si añadim os qu e
cad a vez ap arecen más e nfe nn e dades O si ru aciones catastróficas qu e so n más costosas de
ate nde r.
Es una obligación é tica de lo dos los que
traba jan e n salud , d ar un servicio de Óptima
calidad , al mayor núm e rO d e personas )' al menor COS tO, ya que si eS le COS IO d ismiou ye , los
recu rsos servi rán p ara ate nde r a mis pe rsonas; sin embargo, es ob"io que d ebe n cu ida rse
de no di sminuir la calid ad , por e l afi n de bajar
los cos tos, ya que esto se ria inace ptable .
"1,
J,
I
I
I.os COS tOS e n sa lud J,rese ntan algunos
proble mas qu e co nll evan dile mas é ticos, e l
prim e ro qu e cab e anOtar es qu e e l pres tad o r
d e l se rvicio es e l mayor co ntro lado r de ios
cos tOS; se con Sid e ra qu e los profesio nales
qu e dispe nsa n e l se rvicio, pu e d e n co nlro lar
e l 60% d e los COStOS d e salud ,' • pe ro e l pro ble ma es qu e eS le dispe nsado r o btie ne ganan cia eco nó mica p o r e l se rvicio y p o r eS to ,
no los co ntro la si n o tie ne un a sólid a fo rm ació n é tica.
Por Otro lado está la falta d e cultura d el
usuariO que a veces abusa de l se rvicio e ncarec ié nd o lo innecesariam e nte ; hay qu e e nseñar al paciente qu e si d espil fa rra e l servicio se
pe rjudica él y le niega acceso a los Olros. Con
lOS seguros de salud aContece lo co nlrariO que
con los Otros servi CiOS ; cuand o lomam os un
seguro de tránsito , no q ue re mos chocarnos
para cobrar e l seguro, pe ro e l q ue lo ma e l
seguro de sa lud qui ere hace r uso de é l cuantO a.ltes: los co pagos y CUOtas mo de rado ras
qu e busca n modul ar la utilizació n eJe l se r viciO tie nen e l se ntido ped agógico de busca r
evitar qu e e l usuario abuse d el sis te ma y son
e n ve rdad útiles cuand o logran su obje tÍ\'O de
modular sin conve rtirse e n b a r era.~
de acceso
p ara los más po bres po r ello d ebe n plantearse
te ni end o e n cue nta la situ ació n socio económica d e l paciente .
O tro proble ma d e los COS t OS d e salud es el
de l alto valo r d e la tecno logía y más aún si se
usa indiscrimin ad ame nt e: e l abuso o mal uso
de los rec ursos tecno lógicos e leva los COStOS
inneceS3.ri ame nle. D e finiti vam ente un Ill al
se rvicio d e sa lud es mu)' COStoso, un pr o r es i o ~
nal bie n fo rm ado cie ntln ca )' é licame nte presta un se rvicio d e alta ca lid ad hum ana y cie ntífica a un m eno r COS IO, qu e su par sin estas
características.
Al hahlar de la é tica en los COStOS de sa lud
debe mos record ar d e nuevo al pro ble ma d e
las e mpresas de sa lud que para disminuir los
COStos, pre te nde n di . m inuir los servicios , con
de trim e nto de la sa lud d e l pacie nte ; y cuando
las em presas dis pensado ras eJe los se rvicios
aum enta n los servicios sin necesid ad ni benefici o para el paciente, con e l solo propós ito d e
aunl en tar SUS ganancias) pero, con el co nsi·
guie nte res ultado d e e levar los COStOS para el
pacie nte o e l siste ma de salud .
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c:.
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É.
.,..=.
-"
~
1011
J
J
•
Audiloria
En la gestión de Ins se rvicios de sal ud es Importante la auditoría, la cual plantea conflic tos
éticos que conviene analizar.
La auditoría en e l servicio de salud es algo
complejo por la naturaleza del ervicio; se trabaja con un método probahilístiCo )' por tal razón hacer juicios a posteriori es bien difrcil ; la
relación es de medio)' no de res ultado , lo que
dificulta aú n má. ~ la labor del auditor.
La auditoría en sal ud no de he tener en
cuenta sÓlo el rendimiento económico y los
parámetros administrativos sino sobre todo
e l beneficio del paciente; esto hace que e l audllOr e ntre en conflicto muchas veces con los
profesionales o con los directivos de la em presa de sal ud que huscan e l rendimiemo eco l)Ómico por snhre toda otra conSideración.
La auditoría en un sistema de salud , debe
ser de ca lidad , integrame de un sistema de
garantía de la calidad , ceilido a los principio.
éticOS báSicos; cuando en Su ejercicio se presenten connic to en casos específicos , dehe
optar .. e por una priorización que privilegie el
bien comú n sohre e l individ ual. Pilares de un a
auditoría ce liida a los principios éticOS:
•
•
Respeto por e l paciente y Su familia , los
profesionales y las insliluciones de salud .
~anejo
prudente de la información conIldencial: la a ud itoría en una em presa de
sa lud debe estar condicio nada al secrelo
profesional que rige en todas las actividades relacionadas con la inlimidad del paciente )' el respeto de la persona hum ana .
Esta obligatoriedad cobija no só lo a los
profesionales de la salud sino también a
todos los que realizan la auditoría aunque
sean adnliniSlradores, eco nomiS las, Con ta-
..•
dores, etc.; la información que ahí se maneja es muy íntima y Su revelación puede
prOducir daño al pacienle .
Cenlrada en la calidad y no en la defen . a
de intereses paniculares: e l auditor debe
comprender que no representa simplemente los intereses de la inslilución que le
cubre su salariO (aseguradnra u hospilal)
sino que su objelivo es comrihu ir a una
atención de sa lud con perlinencia y calidad , en heneficio del paciente, a quien él
rep resema como funcionario del asegurador O del presladnr.
Debe eSI3r acompaliada de racionalidad
técnica: el juicio o análisis en la aud iloría
•
debe Irasce nder la experiencia del preslador o asegurador y su expe rtlcia O gUStO ,
hacia una práctica basada en evidencia cienlíflca socia lm eme aceptable ; es esta última,
d criterio básico para el análisis de un a situación y el puntO de encuentro donde se
pueden dirimir los conOlctos entre pacienles, presladores y aseguradores, en tomn a
la perlinencia o calidad de una alención .
Debe ser integral , con \'iSión de conjunlO
)' con énfasis en procesos )' resultados y no
tantO en eStructura.
•
Debe conservarse un gran se nlido de colegaje para saber manejar la relación en tre
colegas sin que en ningún momemo se
pueda imerpre13r eSlo como una cohoneslación: el audllor debe se r un profesional
mu)' ponderado y prudeme para se rvir
verdaderamen te de ayud a al mejoramien10 de la calidad.
Mcrcadcll
Mercadeo es la disciplina que estudia al ser
hum ano como co nsumidor de bienes •v se rvicios, se basa e n las necesidades que puede
llegar a lener el consumidor y en las oportunidade, que brinda el mercado.
El mercadeo es necesario en roda em presa
de serviCiOs y lambién en la de salud; no necesariamente hacer mercadeo deshumaniza a las
en tidades de salud , pero , sí es claro que debe
tener algunos condicionan les ; no puede ser
igual al mercadeo empleado en otras empresas por tralarse de un servicio ligado a la vida
y que puede agredir a la persona hum ana e n
, u dignidad e intimidad.
Mercadear con e l precio del servicio de salud es peligroso, )'a que éste debe ser adecuado a las capacidades económicas del paciente
y no puede fijarse por las libres leyes de oferta
y demanda . o es élico que, por ejemplo, un
profesional fije unos honorarios altos alegando que no obliga a nadie a pagárselos, ya que
él tiene una obligación socia l por preslar un
serviciO esencia l para la com un idad .
El mercadeo también emplea la ubicación
como estrategia , es decir, desarrolla Su acción
principalmeme en los grupos que más pos ibilidades lienen de cons umir el servicio que se
eSlá mercadeando .
218
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\allUl
l.as e mpresas admin iStradoras lo hace n,
pero esto no es sicmpre es é tiCO tratánd ose
de la sa lud ; si tod os tene mos de recho j ' necesidad de esos se rvicios, no es juStO hace r lo
q ue se llama "uoa se lección d e riesgos", me rcadear sólo e n el sec to r más re ntable, co mo
e n los adultos jóve nes, eco nó micame nte más
productivOs, con me nos riesgos de e nfe rm arse y no hace rlo co n los ancia nos o e n las zonas
rurales , tambié n pu ede n hacer selecció n de
riesgos las e mpresas prestad o ras d e l se rvicio
al suprim ir aq ue llo qu e no es ren table o de
poco co nsum o a unqu e necesario para e l pacie m e , como a)'ud as d iagnós ti cas, consultas o
proce dimie ntos d e te rmin ados; es si milar a lo
qu e pasa con las llamad as "e nfe rm ed ades raras" )' "drogas hué rfanas"t' q ue so n aqu ellas
que aunqu e necesarias p ara e l paciente, nadie
las quie re produ cir po r Su poca re ntabilidad
O po r comercializa r Otras que tie ne n más d emand a; . i un se rvicio no es rentable, pero es
fund ame ntal para la sa lud d e la población ,
de be se r subsidiad o po r e l Es tado como garame d e l de rec ho de todos los asociad os a la
ate nció n e n sa lud básica .
O tro pro blema que plantea e l me rcad eo
e n los se rvicios de sa lud es e l d c la creació n
de necesid ades.; sabe mos que e l me rcadeo ,
co mo lo ano tábam os, se basa e n las necesidades de l público)' e l tra tar d e supllrse las ; aho ra
bi en , si las necesid ad es no existe n, e l me rcadeo las crea , esto e n sa lud es m uy pe ligroso ,
un a empresa pu ede adquirir una tecno logía
mu y cos tosa y para pod er o bte ne r rend imieotOS econó micos h ace un me rcad eo "crea ndo
la necesid ad " de su uso po r parte de la co mun id ad ; si estO se hace basad o e n un a .lecesidad real, apoyad o e n e,'ide ncia cie ntífica valed era, es ace ptable é tica me nte. pero a veces,
po r eje m 1'10, con la preve nci ó n de l cánce r, se
dise ñan estrategias de mercadeo creando pán ico , sin sopo rte cie ntíflco )' SÓlo po r inte rés
econó mico.
En el me rcad eo se puede n explo tar pe rso nas o grupos "débiles " y mu y manipulables
co n las téc nicas de l marke ting; esto , aunque
no necesa riame nte es antié ticO , si se trata de
bi enes o se rvicios qu e no son ese nciales ni nocivos , pu ede se r cues tionable é ticame nte tratándose d e se rvicios de salud . Me rcadea r co n
productoS nocivos o de efectivid ad dud osa , es
inaceptable, y aunque parezca raro , es lo que
"1,
J,
I
I
sucede en e l me rcado d e los fá rm aco. cuando
se come rcializa n e n lo. paIses e n desarro llo
pro ductoS que no se pe rmite n en Otros países
desa rro llados.
Publicidad
La I)ublicid ad co mo estrategia d e ap o),o pa ra
una e mpresa cualquie ra es imp o rt ante y las
e mpresas de salud d ebe n utilizarl a pua s u
be ne fi cio e n bie n d e la co mun id ad .
Existe u.l cód igo de é tica po r e l cual se
debe regir la publicid ad e n cualqu ier e mpresa , no pue de n publici l.arse bienes o se rvic ios
que produ zcan d a.io a las p erso nas, la socied ad o el med io amb iente , no pu ed e e nga.ia rse
al p úblico e n cu anto a las características d el
pro du cto que se pro moc io na.
Todo es to va le para las e m presas de salud
qu e de be n anunciar se rvicios d e bue na calid ad , co n las esp eci fi cacio nes ve rd ade ras)' sin
oc ultar los pe rjuicios mayores qu e pu ed e n
implica r pa ra e l co nsumid o r.
Pe ro es necesario re pe tir que po r tralarse de la salud , que es un bie n ese ncial al se r
hum ano , muy Intimo y ligad o a la vid a, la publicid ad debe teoe r ciertas c.a racte rísticas; los
cód igos d e é tica para los pro fesion ales de la
salud establecen que la publicid ad qu e e llos
hagan de sus se rvicios d ebe estar regid a po r la
é tica; no es lo mismo la publicid ad qu e pued a
hace r un arquitecto o d eco rad o r que la de un
médico u OdOntÓlogo u un fi sio te rap e uta O un
psicólogo ni es igual anunciar servicios de salud qu e se rvicios de ho te lería.
l a publicid ad e n el secto r de la sa lud d ebe
es tar reg ulad a, no sólo po r la é tica sino además po r e l decoro , cuidando de la intimid ad
de las personas, evitand o el se nsaCio nalismo
j' co nse rvaodo la elega ncia y la be ne fi cencia
pro p ias d el que hace r de las se rvicios d e salud .
Podríam os co nclu ir es te capítulo d e é tica y
salud p ública hacie nd o algun as consid eraciones a título d e co nclusió n .
El sa lubrista , gere nt e de uo se rvicio de salud debe te ne r un a sólid a fo rm ac ió n human a
p ara qu e hum anice la ate nció n d e lo. pac ie ntes , d ebe poseer clarid ad de l oS ..'alo res é ticos
para qu e Imprim a a su quehace r un se llo é tico.
Es Su respo nsabilidad adm inistrar e ficie nte me nte los recursos que maneja procurando
qu e s u empresa brind e un se rvicio de la mejor calid ad , al mayor nú me ro de perso nas y al
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É.
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-"
~
1011
J
J
me nor COStO d e o pe ració n p o. ible . De be te ne r
muy en cue nta qu e nun ca pu ed e é lic31n e nlc
a nte po ne r la re ntabilidad eco nó m ica a la re nlabilidad socia l.
El salubriS13 maneja un palrim o nio soc ial,
d e lo c ual d ebe te ne r muc ha concie ncia para
que haya un be ne ficio p ara to d os los a~oc
ia­
d os y no pa ra algunos secto res sociales.
Las d eci~
i o n es
que é l lOm a lie ne n gra ndes
implicacio nes y re pe rc usiones SOC iales )' pro ducen un g ran be ne ncio social; d e igual mo d o
sus errQreS, sean de bu e na o m al a fe, tambié n
pro du ce n dañ os inm e nsos e n la comun idad ;
d e aq ul qu e d e be le ne r no sólo un a SÓ lid a
pre p aració n léc nica )' cie nlll1ca sin o g ran co ncie ncia é tica )' se ntido . ocia! d e ayud a a la comun id ad .
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C()nlité~
dc Partidpac.:itin (,cuu unitaria ,
125, 126
c.: onferencia
Adelaida , de , 105
Alma Ata, de , 3 .89, 122
Bangkok, de. 107
Sundsvall, 105 , 106
Yakart3, de , 106
c.on,cjo de Or).:aniL.3CioJlc, Intcrnaciona·
le .. de la:o,. C.it:'IH.:ia"t Medica" 38
cou,tituciún )lulític3 , 116 , 1 t 7
c,,,,,ulta popular, 117
.\bad (,omeL. IIce[()r, 149
adnl in ¡,traciün ,
206~8
a¡lI(~)
abastecimiento, cantidad y calidad, 195, 196
potable)' saneamiento básico , 95 , 96
residuales, 197
aliJncnt.u:iull) uutricióll , 95
amhiente, 164
' '. .\tcncioJl Priluaria en
Al>~
~alud
a,htente , 6 7·69
atcllc.:ioll
problemas olvidados, de, 86
primaria en sa lud, 89 , 90
audituría , 9 , 218
autnuoJuia , 210
aluda, de otrl", 63
cOJl(rol
enfennedades de transmisión sexual, de, 94
enfennedades diarreicas, de , 9
enfemledades paras itarias, de , 95
enfermedades re spiratorias agudas, de, 9 4
fiebre amarilla , del vector. d e la, 95
sanitario, 73, 74
COP.\CO 1'. Comite, de Participaei"n Co-
8
balallLa de P"¡¡U' , 186
llaneo
Interamericano de Desarrollo , 38
Mundial,3 8
bcncfkiario ,64
11101', Bauco lutcranlcric3uCl de Oc",arrnUo
hicn~
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hiclH.~!'t
,
63
bin':tica , 209
In unitaria
79, 215
CRL<¡ 1'. C"mbiúll de Re/;ulaci<in de Salud
CruL Roja Irllernácional , 38
c()~t.bn!fi
c.
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eabildn abierto , 11 7
canlhin llonlinal , 186
euubiu real , 187
carta de o \t.", a , 35, 102-105
ca,c inlJlal:t nUlllhcr. 110
c.entru Internacional de
C,';'Ull:Cf,
Jn
en
· \"t~,iJ.:ac6n
38
ciclo de mejoramiento, 205 , 205f
ciclo PL\A , 205
ciclo PIJ\'A, 205
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dun en Callccr
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Alma Ata , de , 33
México , de , 106, 107
milenio , del, 29-32
Decretu 1-5~
de 1991 , 125_ 126
demanda, 76
demanda} "ferta, 176-181
democracia participat;'a, 115 . 116
dcnlOArafta
definición , de , 133, 135
dinámica (lohlacional , 135
his toria , de , 132, 133
221
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1011
J
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ue,a'lre,
generalidades , 189-191
ciclos, de, 191-193
de~"chos
,ólido" 19 7
de,emplco , 184
de,ntrali~:\(
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, 9 , 53-60
Colombia, en, 59 , 60
pricipios básicos, de , 209-211
salud , derecho y deber, 211, 212
c\'aluacion
est ru ctura, de la , 85
proce so, del , 85
res ultados, de los , 85
e, itabilidad , 80
d ias,:utl:o. lko
o
---'-"
'c:"
'"
capacidad de respues ta , de la , 81
epidemio lógico, 80, 156
estado de conocimientO del prohlema,
del ,80
formas de iJ\len'ención , de las, 80
DI t'. Dhc3:o.C 1111pacl NUIJlhcr
Dhca,c hnllacl unlbcr, 110
di,po,ici(,n de cAcreta:o. , 196
divhi6n del trabajo, 73
"ultlUmía) ,alud pública, 169-188
educación para la ,al ud , 147-161
dectividad , 202
<!Iicacia , 215 , 216
eficiencia , 2 15, 216
Lgipl<l , 131
t:la,ticidade" 179-181
cnlcrl;eIH.: ia\ . 189
definición , de, 189
desa.stres, y, 189-191
cJnplcn in(orlnal , 185
Enl pre,a~
Promotoras de Salud , 60
ociales del Estado, 126
Solidarias de Sal ud , 126
enfermcdad( e,)
crónicas, 86
definición , de, 2
emergente, y reemergeJ\les, 86
historia natural, de la, 5
ocupacionales e higiene del trahajo , 95
cu,ayu controladu alcatorialnenlc, 111
epidemiología ambielual , 164, 165
LPS t'. Empre.", Promotora, de Salud
c,,,uda, ,aludbe~
, 109
LSE 1', Lm¡lfC'''' Social". del L,tado
L. S
Enlprc,a~
SoJidar¡t~
tic Salud
c,tudio:>t ob'Cr\:4H.: ionalc" 111
ética
dis tribución y racionalización de los servi·
cios de sa lud , 212-215
'l.
l'
rcdcradull Internaciunal de Planifif..: aclun
l:anliliar, 38
1'lPI' 1'. ¡'ederación Internacional dc Planifi·
cacÍl;n ranliliar
INI PI'. rondo de la, acione, Unida, para
Pobladlln
¡olido
Monetario lJ\lernacional, 24, 38
aciones Unidas para la Infancia, de las,
33, 3 7,38
aciones nidas para Población , de las , 37
for.na~
de cu,uullicarno" 63
e"idencia
fuerza, de la , 11 1
rele"ancia , de la, 111 , 1 12
G
Gente Sana, 103
Gerencia
salud , en , 8 , 9
salud púhlica , en , 201-208
l-!c~
(iun
retOS, en la, 77
tendencias , en la, 7 -77
gobierno, cClltrtlliLadt):"t l de~ntr¡liLa()
57t
11
¡
inllacián , 185
infurnlación
epidem iológica , 82, 83
s ubsis tema , de , 82
técnico·administrativ'a, 83
222
ERRNVPHGLFRVRUJ
,
\allUl
informe Lulonde , 102
inluLac{)~
, 94
IU!'ttituciollt"
intc~ra()
lPS
Prc..,tadora, de
J,
I
I
inlcrnacionale ... de ,alud , 36-38
or1-!3nblu~
{)r~aniL<.:ó
Scrvido~
de
Salud , 60
de l,rOArall13" 86
1'.
"1,
Mundial de la Salud , 36, 37
Panamericana de la Salud, 37
ln..,tiluciunc!'t Prestadora, de Ser\i·
P
eio, de Salud
[
Ley 100 de 1993 , 125
lidera,,¡.:" , 99
,\\
macroeeoouOl.u, 182-188
malaria , 95
ulcdicina de la cou,crvaciün , 165·167
1l1cdicina
gric~a
,
12 , 1 3 1
1l1cdiciúIl de illlp3t:10' , '1 lO
paciente, \i,ilÍll i"LeAral del , 79 , 8 7
partic il)3Ciün ciudadana }' eOlu unitaria ,
115,1 30
pedago¡:ía ,ocial , 152
pen~alico
layluriano , 202
planeaciün , 58, 81, 82 , 83 , 207
Planc, Obligatorio, de Salud , 118
plehi,ciLO , 11 7
políLic:" pühlica, ~aludbc"
99
POS t ', Plan,,, Ohli¡.:aLori'h de Salud
precio " ~o Valor de canl bin
prct:i~ón
, t 11
pre,lador, 67-70
l)r(! \
medio ambiente , 164
medio , 16
mercadeo , 218 , 219
mercado , 7 5, 173
c •• ciúlI
accidentes, de , 95
enfermedades cardiovasculares, degeneraLivas y cáncer, de, 94 , 95
111Crcanc.:ia illtcrcaUlhiablc en un nH! rcado ,
64
metac,tudio. , 111
1l1cI3,ínlc,b , t 11
primaria , (,
sec undaria , 6
terciaria,
Jlrinci(,iu
nlicruccollonlHl, 174, 181 , ]82
mi¡.:racion.", 139-1 4 1
mC}J\()Jlolio , 176
JUOIlUp'Olliu , 176
~tOSL
, 111
municipio ,,,Iudabl<:, 128
6
aULotélico, 151
pers pecLivas, de 13s, 151
productivO, 151
reciproc idad , de la , 151
reflexivo, 151
rele,'ancia , d e la, 151
pro¡:rallla(,)
focalizado , 83
generalizados, 83 , 84
horizontales integrados, 79
orielllados a modificar estilos de vida, 86
pilOto , 83
promotores de salud , de , 149
sa lud , de, 79
disetio , de , 80 , 81
tendencias aCLuales, de los, 86
,'ertlcales ,79
promoción de la ,alud , 6 , 35, 36
IlrOIllOLnra, ruralc, de ,alud , 149
propaganda "lniLaria, 148
publicidad , 219, 220
°
nhel de c\'idcncia , 112
J\urma" 63
o
oferta, 76 , 77, 174-182
oli¡';C)IIC,!io , 176
oli¡.:op,ooio , 176
0\\ S,·, Or¡.:aniLaeicin \tundl:ll de la ~alud
OPS \o.• Oq.::auuaciüll PaualUCriC31l3 de la
Salud
223
ERRNVPHGLFRVRUJ
-.'
""=
-,
•
!:!.
,.
"-•
-
1011
J
J
resultad o , 7 1
soporte fis lco, 70 , 7 1
us u a rio asiste nte , inte racció n , 69 , 70
~cr\
uc e j()u , 63
SGSSS '1
, S.j~lcna
General de SCJ.:uridad So·
cial cn Salud
,ida , 3 1
SILOS 1. Shtcma, lucalc, dc Salud
R
referclldo , 117
rcfu~in)'
a~C'ntlic()
[',
rc~las
,
198
Nonl1a~
rentabilidad , 2 16 , 2 17
re\'ocatoria del tnandatn , 1 J7
!'Ihlcna(~)
s
d enniciÓ n , de , 49
Ge n e ral d e Seg uridad Soc ial e n Salud , 59 ,
11 7
teoría ge ne ral d e , 49 , 50
vigila nc ia e p id e m iológica, d e, 83
~aJld
o
--'c:"
-'-"
'"
buca l, 95
d e fini ción , d e, 1,2
d e te rmin a ntes, 3· 5
m a te rn o ·in fa ntil , 9 4
m e m a l, 94
p a ra to d os 2000 , 32· 34
,alud puhlica
á reas, d e la, 8, 9
d e fin ició n , d e, 6, 7, 52
fun c io oes, d e la, 7, 8, 53 t
his to ria, d e la, 11·28, 13 1, 132
ve te rina ria, 96
d e m ografía , j', 14 1·1 43
Mlueanlicllto ba~icn
, 7 3 , 95 , 96
.atbfactor, 63
~cgntelai(S
de lo~
u~lari()
... , 7 5
1'tcgnlentu poblaciunal. ... clecci()uar un , 7 5
,eguridad aljmentaria, 197, 198
~crvi<.:al
J 63
de ... alud
~hlcna
Oeve ridge, 43
Ois m ark , 4 3
contributi vo , 4 3, 44
d e finició n , de , 39·42 , 50·52
futuro , d e los, 4 5, 47
o rgan izació n , d e los, 2·45, 62 t
Se m as hko , 43
Si,tcma, L()~alc,
de Salud, 123
STRODL , 111
,uhcmplc .. , 185
T
tama"'o del efecto , III
TRE:>/ O , 11 I
~ervi<.:h)(s
a mbulalOrios, 73
a te n ció n a las pe rson as, de , 73
a te n ció n a l ambie nte , d e, 73, 7
centrad os e n las pe rso n as, 99
clasificació n , 65 r
esp ecializació n , del, 74
e xtramurales, 73
inte rn ació n, d e, 73
prime r nive l, d e , 74
segund o nive l, d e , 74
so po rte fís ico , d el, 70
te rce r n ive l, d e , 74
!'Icrvic,:iu't de ,alud
caracterís ticas , d e los, 66, 67
clasificac ió n , d e los , 7 1·74
d e fini ción , d e, 65
dis tri buc ió n y rac io n alización , d e los, 2 12
prestadores, 6 7·69
('
l níccf 1', ¡:ondo de la, "acioucs luida,
I,ara la Infancia
1 SPTI , 11 2
l ... uario
Condició n , d e l, 6 7t
segme nt ac ió n , d e lo " 75
utilidad 1', Valur de u,o
\
\ alur de
C31l1 hin ,
64
,aJor de u,u, 64
\ iJ.:ilanciu c]lidcnliol6gica , 83
vih ,3 1
,ulncrahilidad,80
22 4
ERRNVPHGLFRVRUJ
ORGANIZACiÓN PA:'IIAMERICANA DE LA SALUD
OPS .\r¡:enlina
OPS Bo1i,ia
OPS
OP.
OPS
OPS
OPS
OPS
(54-11) 43 131578
(591-2) 241 2303/
(591-2) 339 2177
Cololllbia (54) 314 4 1 4 1
.o'la Rica (506) 258 58101257 5930
Chilc
(56-2) 264 9300
Ecuador
(593-2) 2 60330 _460 332
(J Salvador (503) 2983491
,ualcmala (0 11-502) 332 2032
OPS
OPS
OPS
OPS
OPS
OPS
OPS
OPS
OPS
Hondura,
:"Iieara¡:ua
\1cixico
Panama
Para):ua}
Perú
República Dominicana
Lru):ua)
\cllcLUcla
(504) 221 6091
(505) 2894200
(5255) 50990860
(507) 262 0030
(595-2 1) 450 495
(51-1) 42 1 30 30
(1-809) 562 15 19
(598-2) 7073590
(58-211 ) 206 50 54
t:1l hh fluUIO ... de \cota e n la ... 1-.u.: uh3dc ... de _\lcdido;.} ;.t Ir.t\l:' del JltU~ra'"
PAUT.:\ de la OrJ,:.loiL.:H.'ioll
JI .'11 a III crical' ¡t de I ¡t ~;l1
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'p:h'i ... h 1'.\1I1: t' P.\ I n : x ¡,mh c:\.·h omc .hl Il\
DISTRIBUIDORES EN COLOMBIA
,
\IEDELLll\
n . \RA~Q(JLl
• Librería
acional Llda. (5) 368 89 88
Boe,OT'\
•
•
•
•
Edilorial Educativa (1) 338 3 1 10
Librería Médica Ce lsus ( 1) 214 4020
Librería adonal Llda. ( 1) 213 98 42
lIipertextos Librería de La . ( 1) 48 1 0505
hllp://www.libreriadelau.com
6l C\RAMA="IG.\
• Librería Médica
niversitas (7) 645 12 16
MON J'LRL\
• Mario Duque Gómez 3 16 45073 41
C\L1
• Lihrería
Edilorial Educativa (4) 235 96 07
Librería AcadémiC'.l (4) 511 50 17
Librería acíonal LICIa . ( ) 232 39 00
Universidad del CES (4) 444 05 55 ExL. 116
LU)rería ,ugos 511 48 38
Fundación Universilaria San Marlín
28800 53 Ex!. 217
• Universidad Pomilicia Bolivariana
493 63 00 Ex!. 831
• Ubre ría Al Píe de la I.etra
IIPTU 230 54 28
•
•
•
•
•
•
POP.\).\."
acional Ltda. (2) 884 17 65
C\RTAGEN.\
niversal de Popayán
(2) 82 0910
• Librería
• Librería MMica ABC Llda. (5) 664 61 51
• l.ibrería acional Llda . (5) 664 14 48
• Iván Pé rez Martínez Cra. 17 o. 69-28
Daniel Lemaitre . '(el. : 6664655
Cel.: 3 12 6845915
PEREJRA
• Edic, Perlas del Qlún
(6) 334 !l6 37 - 333 50 26
IBAGl'É,TOLn1A
• Mario William BarrelO 3123786493
• Janio Arlza Moyano 315 887 46 95
SAN lA MARI.\
• José Rodríguez Barón
3112388087
225
ERRNVPHGLFRVRUJ
-
OTROS PAISES
're ler"", 2232·308 I
-
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t .ditorial .\1 L-\:'\l l . 'Hl..
J u n (n A27 11 13 AA.A Capila) . Argcnl ina
'(els ., 4963·7 14 1 / 4961
3 11antc
1 ll:iH"tSO
31".1I)1(:t. o c[
, .
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'1101., SO-! 23 1 186 1 'lC¡:uclgalp•
.alle 1.2 Salud (mcga 1.:Ir3ch ) h:lcia scm:Horo e l prado
freme 31 1hof3
( .Hlll:
librcr¡;\ (Jcncia .. .\lCcJif.::l"
A" . lndcpcn clc nci::a 1027, de la Com una
Independcncla 'Iel., (S6·2) 737 7226 · 73S 13SS
www.librcriacic ncla...iimcd icas .d / lcffi\.cn13s@ np.cl /
:llc;3 nd robe rtí:: ra Iba rra.@ y:t hoo.coO\
Llhrcrla ni\'crso f.dlfl lo Q . 1124
IIbrcriauni\"Ctsoh o ra hoo .c."
\IUd C(l
0.',.\
Intcr ... ¡"'lcI1U'"
AI/. Con sl iruyc nlc No. 3" 7 ..;01.
Daniel Gana .1): 11830
( 0'-11.\ IUCA
LIl~A
S . JOsé· Cosla Ría Mot'J \'ia , del Colegio Llneoln 100
Te l., (OI SS) S2762808· Fax, (OI SS) S2763002
hcclor.tulz d ins amcx.co m
f.sle 'reL S06 23S 89 SS
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c d iS3C ( '12eS3.co m . r
U 1 AIlOK
Alejo I ~cano
IS 10, COI te lu id o y Los Rros
Ciuayaquil . QuilO
'Iels . (S93-4) 26907 ; 4 . 269 O; 72
'1101., (S07) 832633 18326338
fJ3 n am:l@ li h tefia m (:<1iC3.eo m
gcten ia ( IIhreri:Jmcdic:l.com
,\"ww.librcriamedic!l..com
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Librerl :l l'al)iNh COI)J(
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Te l., (S I · I) 446 SO'¡8
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librer'l:t <'icnIlCh:a cJel .'eru
hllJl://W\""....lcdcll"cru .com / I dcJI
)c ru @ ~ "2 h o
. com
Av. Mi,ción 3 1S2 or. 203 Sa n Ilo rj •• 11m. 4 1 I"'rú
Tel,.' 224 869 1 . 9 8'¡7·S 19 1 1 Tcler.x, 226 1 164
~ , U\AOK
l'UlIlédit:.h ~ . A dc LV
BLV Matb C. tISlln!!. "JI: .\brin Romero AI"erguc
Inlcrnatioll.tl Hnok ..
AY. 27 de feb rero E.,'\qu ina Abt:lham Uncn ln .
'1\:1. , (S03) 222 1·2S26
p um e d icas@ n:aveg:an tc .cOI"I"I .5"
puO\c d icas@ gmail .co lll
'1e1., (809) 38 1 10 43
Jmc mooks@codc rcl.nct .co /
Vf'l
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'(els., (S02) 2232 ·78S0 / 2230· 3-1SS
cn filO "".leJo n cd u ca li va@ hO tm ;1il.com
IJi .. inli'l'Ircd ( ..0\. .
Av. l os lIus ltc:s . Edlf. 001\3 Rosa
(ftcme :l I:l facultad de Ciencias dc la CV)
n.B. I.oc. 1 . 2 Alx tO. IIoSI31 4723 7
t os Chagua ramos . C. aracas 104 1 D .f . Ve nezu ela
A.. ¡ .. rt:nt:l;l \lédh:a liibtiograflt:3
3:1;. Ca lle 3-71 , Zo na 1 2do. Nivel
'1C1s , (S82 12) 69323 S7 · 66 1 72019 (MaSlcr693 10 03)
F:uc. (S82 12) 693 11 47 (0426) 628 0 1 11
car:ac:[email protected]
Ct.rpora<:io{\ t.du~alÍ\3
Av. Elen!!. 7· 17, Zona 1
CiB
Cra. 72A No. 78B·
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Cotporo<ión poro
Invesligociones
BiológiCOS
• Td¿fono ~03 (+57~)
5950'90' Fax (+57~)
.... 155 1... A .A. 7378
. fc e • (ondocdhncialcib(ií db.org.co • \Icdcllín • Colombia
226
ERRNVPHGLFRVRUJ
1.
l'ulldalucnto!'t de: Medicina
Cardiología
Dermato logía
Dolor )' cuidados paliatlYos
El paciente e n estado críticO
Endocrinología
Enfermedades inrecciosas
Gastroenterología )' hepatología
Geriatrfa
Hematología
Manual de electrocardiografla
Manual de líquidos yelectrolitoS
Manual para examen f1sico del normal
Manual de terapéutica
Manual de vih/sida y Otras its
Medicina del deporte
Medicina psicosomática y
Psiquiatría de enlace
Nerrología
eumología
eurología
Psiq uiatría
Radiología e imágenes diagnós ticas
Reumatología
Terapia dermatológica
rgencias en la atención prehospitalaria
'1-.
lundamento, de OdOlllOlo): la
Manual básico de endodoncia
Odontologfa pedi:ltrica
Ortodoncia: teoría )' clínica
VI.
l'undatucnto..,
Aplicaciones
Patología
Microblología de las InrecciOlles
Humanas
VII. l'undaUlcllto.., de I:nfcrnlcría
Cuidado del paciente en estado crítico
Inrecciones asociadas al cuidado en la
práctica clínica : prevención y cOntrol
VIII . l'undanlcnt()!'t \Icdicina "'ctcrinaria
Terapéutica veterinaria
IX .
c1avc,
E1ectrocardiograCia
Familia
Neonatología
Pediatría hospitalaria
Toxicología básica veterinaria
Urgen cias odontológicas
Obstetricia
•
Otro:"! tíul()~
11 . lundunlcllto!'t dc Pcdiatría
Tomo
Tomo
Tomo
Tomo
Generalidades y neonatología
11. InfeclOlogfa)' neumología
IJI . Car(1. gas!. endoc. y derm .
rv. Ne ma!. oncolog, ndrol.
ortal. )' genética
Tomo V.
euro alergol. inmun. reumatol,
Olor. OriOl'. y urgencias.
de luedicina
Biología molecular: principios y
na.,ic()~
A~pcC!o,
1.
111. fundamcnto, de Salud Publica
Tomo 1. Salud pública
Tomo 11. Admón. de se rvicios de salud
Tomo IJI . Epidem. básica)' ppios . de
investigación
1\. I-'ulldanlcnto\. eJe Cirugía
Cirugía plástica
ColoprOctología
Ortopedia y traumatología
Urología
•
Actividad rrsica y salud cardioyascular
Atlas de parasitología
Cómo escribir), corregir un texto
e n I3s ciencias hiomédicas
Cómo ser un buen estudiante
de medicina
Compendio de la 15' edición de
inmunología de ROjas
El paciente urgente
Ética médica
Nis toria de la medicina
Inmunología de Rojas
Introducción al pensamiento
científico en microbiología
Ohstetricia y ginecología
Parasilosis huntanas
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
227
EDITORES
Jorge Humberto Blanco Reslrepo
Médico. MBA. Especialista en Administración de Servicios de Salud y en Gerencia Hospitalaria. Exdirector de
los Centros Regionales de Salud de Valle de Aburrá, Occidente y Oriente de la Dirección Seccional de Salud
de Antioquia. Exjefe de la División de Posgrados en Salud Pública de la Facultad de Medicina de la Universidad
CES de Medellín. Exdirector del Centro de Asesorías de la Universidad CES de Medellín. Exgerente de Servicios
Asistenciales de la Universidad CES de Medellín. Exevaluador del Premio Nacional de la Calidad en Salud de
Colombia. Exdirector de Desarrollo de Servicios de Salud y de Aseguramiento de la Secretaría Distrital de Salud
de Bogotá. Consullor nacional e internacional en las áreas de auditoría en salud y fortalecimiento de servicios de
salud. Exprofesor de postgrado en universidades de Colombia y República Dominicana. Exdirector técnico del
proyecto CONECTA para el mejoramiento del acceso y la calidad de los servicios de VIH/sida en la República
Dominicana. Actualmente Director de la organización Fam ily Health International (FH I 360) en Mozambique.
José María Maya Mejía
Médico. Magister en Salud Pública y en Dirección Universitaria. Exjefe de programas especiales de la Dirección
Seccional de Salud de Antioquia. Exdirector general del Hospital La María de Medellín. Exdirector Médico de
la Clínica El Rosario de Medellín. Exjefe de investigación y de Posgrados Clínicos y de Salud Pública de la
Facultad de Medicina de la Universidad CES de Medellín. Exdecano de la Facultad de Medicina de la Universidad
CES . Expresidente de las Asociación de Facultades de Medicina de Colombia (ASCOFAME). Profesor de Salud
Pública y ~tica
en diferentes Universidades Colombianas. Miembro de la Junta Directiva de los Hospitales:
General de Medellín, Clínica CES, Instituto Neurológico de Antioquia, Clínica Infantil Santa Ana y Hospital Clínica
San Rafael de Bogotá. Jurado del Premio Nacional de la Calidad en Salud Colombia en todas sus versiones .
Presidente de la Junta Nacional de Acreditación en Salud. Rector de la Universidad CES de Medellín .
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