Fisiología II Circulación renal Fisiología II Suarez J, Lucas M. Velásquez C. Graterol A, Piñero M. Antes de iniciar lo que es fisiología renal vamos a dar un repaso tanto macroscópico como microscópico. Microscopía: El riñón es un órgano retroperitoneal, que está recubierto por grasa. Tiene forma de frijol. En su porción interna va a tener lo que se conoce como hilio renal por aquí entra y salen estructuras vasculares,nerviosas y linfáticas. Esto se va a continuar con la pelvis renal que luego se va a comunicar con el uréter. Tiene un tamaño aproximado de 12X6X3cm, tiene un peso aproximadamente de 150gr-170gr cada riñón. En total serian 300gr por los dos riñones. Si vemos un corte sagital de un riñón vamos a ver unas estructuras que de afuera hacia adentro son: una capsula fibrosa que se va a continuar con la pelvis renal, luego en la superficie más externa vamos a tener la corteza renal que tiene aproximadamente 1cm de grosor, ella se va a proyectar hacia el interior del riñón formando las columnas de Bertin (aquí van a circular estructuras vasculares) y ella me va a dividir lo que se conoce como la medula renal que contiene las pirámides de Malpighi ( tienen una base externa y un vértice interno) el vértice se conoce como la papila renal en la papila renal van a desembocar todos los conductos, y esos conductos me van a formar los cálices menores y los cálices menores me van a formar los cálices mayores, luego ellos me forman la pelvis renal y la pelvis se comunica con el uréter. El riñón se va a lobular, cuando estamos en la edad pediátrica el riñón se ve así, con lóbulos, puede tener 8, 12 y hasta 18 lóbulos ¿Qué corresponde a un lóbulo renal? R= Corresponde a medula y la corteza subyacente. Lobulillo renal es una porción de la medula con un poquito de corteza y un rayo medular es un lobulillo pero solo la parte de la medula. Entonces la pelvis renal es una dilatación que se comunica con el uréter y el seno renal es el espacio que tiene tejido celuloides. Microscopia: ¿la unidad funcional del riñón cuál es? La nefrona, tenemos de 800.000 a 1.000.000 nefronas, tienen longitud de 50 mm X 50micras. Lo importe aquí es saber que la nefrona no se regenera. Fisiología II Ejemplo: se tiene a un paciente que es hipertenso crónico, tiene 30 años siendo hipertenso mal controlado. ¿Qué es la presión arterial? Un indicador de lo que es la perfusión, la cantidad de sangre que le está llegando a los tejidos. Entonces un hipertenso mal controlado, y es hipertensión me está generando daños en los tejidos, y esto afecta al riñón porque le está llegando menos sangre al riñón, porque tenemos una arteria que está súper apretadita y como le llega menos sangre al riñón, ese riñón empieza a sufrir y las nefronas empiezan a morir. ¿Que otro tejido le pasa lo mismo? El miocardio y las neuronas. Entonces ya saben porque los pacientes que son hipertenso empiezan a tener problema en los riñones, las nefronas se van muriendo, y a los diabéticos les pasa lo mismo, empiezan a tener daños en el riñón. ¿Cómo está constituida la nefrona? Por glomérulo y túbulo renal. El glomérulo es el penacho del capilar que está constituido por una arteriola aferente y una arteriola eferente. Los túbulos renales, son una serie de túbulos que se van a continuar por acá con túbulo contorneado proximal, asa de Henle, túbulo contorneado dista y colector. Las nefronas en el riñón son de dos tipos: 1. Las nefronas que son corticales, 2. Las nefronas yuxtamedulares. Es importante saber las diferencias que hay entre ellas. Las nefronas que son corticales es aquella donde su glomérulo se va a localizar en la corteza, los yuxtamedulares está por encima del límite de la corteza y la medula. Ellas van a estar distribuidas que un 80% son nefronas corticales y un 20% las nefronas yuxtamedulares. El asa de Henle de las corticales es cortica… no penetra tanto en la medula, en cambio las yuxtamedulares si son largas y incluso pueden llegar a la papila. Corticales Yuxtamedulares Fisiología II Red capilar: en el caso de las corticales van a tener una red capilar peritubular, esto es muy importa y lo veremos en mayor detalle en la clase de reabsorción. Ellas van a estar en el túbulo contorneado proximal, pero en las yuxtamedulares que la estructura vascular que va a estar asociada a los vasos rectos .que van a distender por toda la medula. ¿Cuál es el objetivo de las corticales? Que ocurre principalmente la filtración, y a diferencia de las yuxtamedulares que a mí me interesa que hagan la concentración de la orina. Esto es modo general, pero luego nosotros vamos a detallar esto. El riñón va a tener cuatro grandes funciones: excreción, regulación, una función endocrina y una metabólica. Hasta nuestras abuelas saben que el riñón elimina sustancias. Entonces que va a eliminar el riñón? La urea, que es el producto de desechos metabólico de las proteínas, creatinina del metabolismo de musculo, el ácido úrico de las purinas, bilirrubina que es el producto de desecho de la hemoglobina, él también va a eliminar hormonas, las toxicas y algunos fármacos, entonces esa es la función de excreción. La función de regulación la hace porque el riñón es capaz de crear un equilibrio hidroeléctrico entre acido-base y presión arterial. ¿Hidroeléctrico por qué? Porque el riñón maneja muchos volúmenes, también esta asociado con el equilibrio acido base. Tiene una función endocrina que permite la síntesis de renina, eritropoyetina y calcitriol. Entonces la eritropoyetina es una hormona que se sintetiza y que tiene la finalidad de estimular a nivel de medula la síntesis de las células Función metabólica: la gluconeogénesis; es la síntesis de glucosa a partir de aminoácidos. Vamos otra vez a un ejemplo de otro paciente Hipertenso, tiene 30 años, está en Diálisis y tiene la Hemoglobina en 7. Ustedes se asustan o es algo que esperan encontrar? R: es algo que se espera encontrar porque hay un riñón que ya no sirve, que no funciona bien, por lo tanto no se está sintetizando eritropoyetina, por lo que yo puedo esperar que esa Hb esté baja en un paciente que está en Diálisis, que tiene una enfermedad renal crónica estadío 5 Formación de la orina: tiene su ecuación, sencilla, pero la vamos a ver hasta en la sopa, en cada una de las clases hablaremos de cada elemento que conforman esta ecuación. Fisiología II Filtración + secreción - reabsorción. Es decir, lo que se filtra a través del glomérulo más lo que se secreta a lo largo de los túbulos menos lo que se reabsorbe a lo largo de los túbulos, eso al final me va a determinar la orina. IRRIGACIÓN Repaso de anatomía, de grande a pequeño. Aorta abdominal, de esta viene la arteria renal, de la cual vienen las interlobares (porque dijimos que el riñón tiene lóbulos), después de las interlobares me va a dar las arterias arqueadas o arciformes, que si ven van a pasar por todo el límite entre la corteza y la médula. Luego vamos a tener las interlobulillares o radiales (porque sabemos que el riñón tiene lobulillos). Después de irrigar este punto, viene la arteriola aferente, después capilar glomerular y luego arteriola eferente y dependiendo si estamos hablando de una nefrona cortical, siguen los capilares peritubulares, y si hablamos de una nefrona yuxtamedular, continúa como vasa recta. Ahora, el riñón tiene dos lechos capilares, el glomerular y el peritubular Vamos a ver las diferencias entre ellos El lecho capilar glomerular, está en las dos nefronas, y va a manejar altas presiones. La presión hidrostatica a nivel del glomerulo es de aproximadamente 60mmHg y es aquí donde va a ocurrir la filtración. A diferencia del peritubular, que es de baja presión, la presión hidrostatica es aproximadamente de 10-14mmHg y es aquí donde principalmente ocurre Reabsorción. Fisiología II La estructura se encuentra entre entre el lecho capilar glomerular y el lecho peritubular es la arteriola eferente, la que sale. Entonces qué es lo ¿que me puede regular ambos lechos? La A. Eferente, si esta dilatada o si esta contraída me va a modificar las presiones de ambos lugares. DRENAJE E INERVACIÓN Así como hay estructuras arteriales, también vamos a tener estructuras venosas, que van en sentido contrario. El riñón tiene inervación simpática nada más. No tiene parasimpática. Hasta ahora hemos visto solo repaso, ahora si vamos al tema como debe ser que es: FLUJO SANGUINEO RENAL Aproximadamente el volumen de sangre que maneja el riñón es de 1.1 - 1.3 L/min, que equivale al día a 1600 L/día, entonces imaginen la cantidad de sangre que pasa por el riñón por unidad de tiempo. Ahora, de toda esa sangre que pasa por el riñón solo se filtra el 20%. Y todo ese volumen que se está manejando equivale al 22% del Gasto cardíaco. Vamos a agarrar un lóbulo (dijimos que el lóbulo es corteza + médula) Entonces 90% se va para la corteza y 10% para la médula, porque arriba están los glomerulos, donde ocurre la filtración, por lo que me interesa que llegue más sangre arriba que abajo. CONSUMO DE O2 DEL RIÑON En este cuadro comparativo tenemos varios órganos, de los cuales me interesa más que comparemos riñón y cerebro. Fisiología II Los riñones tienen un peso de 300gr, 150gr cada uno, y el cerebro pesa mucho más, 1400 gr. Ahora bien, el flujo sanguíneo (ml/min/100gr) para el riñón son 420 y para el cerebro 54, (el riñón es el consentido del cuerpo, recibe demasiada sangre) Ahora vamos a ver el consumo de O2 que tiene el riñón que es 267 y el cerebro 147. Quién está consumiendo más O2, ¿el riñón o cerebro? a pesar de que recibe más flujo sanguíneo, está gastando aproximadamente como el 50% de ese flujo , y el cerebro está gastando mucho más, entonces el consumo de O2 del riñón es moderado y el del cerebro es mayor. El riñón recibe tanta sangre y no está gastando tanto oxígeno porque necesita es filtrar, me interesa que el riñón me limpie el plasma y que eso constantemente esté filtrándose. Entonces el objetivo del FS tan grande que tiene, es aportar suficiente plasma para que ocurra el filtrado glomerular para una regulación precisa de los volúmenes de líquido corporal y las concentraciones de solutos. MEDICIÓN Como yo hago para saber la cantidad de sangre que le está llegando a ese riñón lo vamos a hacer a través del Clearence o depuración, flujo plasmático renal y también del flujo sanguíneo renal. (Aquí es donde vienen las ecuaciones, dice que no va a preguntarlas tal cual, pero si es importante saber y entender de donde viene cada cosa). Clearence /depuración/ aclaramiento: Es el volumen de plasma completamente liberado de una determinada sustancia por unidad de tiempo. Es decir, la capacidad que tiene el riñón para eliminar o depurar una sustancia del plasma sanguíneo. El clearence o depuración me va a permitir determinar flujo sanguíneo, filtración, reabsorción y secreción del riñón, y al final me va a determinar cómo está la función de ese riñón. Entonces, tenemos nuestro glomerulo renal: aferente - capilar glomerular - eferente cápsula de Bowman. Por ej aquí está pasando una sustancia y cuando llega aquí se filtra, entonces yo quiero saber que tanto plasma se está liberando, o se está limpiando de sustancias que están pasando. Entonces el aclaramiento es, que tanto plasma se está quedando sin esas determinadas sustancias. Y eso me va a determinar función renal. Esto lo vamos a hacer a través de esta ecuación: Fisiología II Pero como yo quiero saber el aclaramiento, lo que voy a hacer es despejar: Es decir que para yo poder determinarla técnicamente, yo debería tomar una muestra de orina y una de sangre, porque necesito saber la concentración plasmática y la concentración urinaria. Flujo plasmático renal Flujo plasmático ¿como puedo determinar el flujo plasmática renal? quiero saber qué tanto plasma le está pasando en este momento en este glomérulo. Esta sustancia que yo le estoy colocando aquí de punticos, tiene que cumplir ciertas características para que yo pueda determinar el flujo plasmático renal en total son 4 características. Que no se metabolice ni se sintetiza en el riñón qué sentido tiene que yo voy a valorar función renal con una sustancia que se me estas sintetizando en el riñón porque entonces por algún lado se está sintetizando y por algún lado se está eliminando y las concentraciones van a ser diferentes, no me sirve yo necesito que algo sea constante 2. Ningún órgano distinto al riñón debe extraer la sustancia porque si me interesa saber la función del riñón para que solamente salga en ese tejido 1. 3. Los riñones deben eliminar la mayor parte de la misma 4. No debería alteralme ni el flujo sanguíneo ni el flujo plasmático renal porque si me interesa valorar flujo sanguíneo y flujo plasmático esa sustancia me la está alterando, si me vaso-contrae o me vaso- dilata los vasos no tiene sentido, porque yo quiero saber qué tanta sangre le está llegando al riñón y si esta sustancia me está modificando la sangre que le está llegando al riñón no hay forma de que yo la utilice para saber función. Ejemplos de sustancia que podemos utilizar tenemos: La creatinina todos hemos escuchado que es la creatinina El ácido para-aminohipúrico La Inulina y también existen otros, vamos a ver cada uno de ellos Fisiología II La creatinina es la que normalmente utilizamos en clínica cuando sean médicos ustedes van a valorar función renal con creatinina principalmente por qué porque nosotros la sintetizamos está en nuestro cuerpo y la mayoría se me va a eliminar por riñón y por eso yo puedo evaluar cómo está la función del riñón con la creatinina. El ácido para-aminohipúrico es un ácido se usa más que todo experimental, el es muy útil porque el se filtra por el riñón y además se secreta por el riñón. La creatinina se filtra se secreta pero también se reabsorbe un poquito de creatinina. La Inulina por otro lado es un polisacárido también es muy útil para valorar flujo plasmático este función renal pero el problema de la inulina es que evidentemente nosotros no la sintetizamos y no es tan práctico está y esta (refiendose a ácidos para-aminohipúrico y la inulina) son más que todo desde el punto de vista experimental desde un punto de vista clínico utilizamos creatinina entonces la que vamos a utilizar son estas 2 refiriéndose a la diapositiva. Ahora si esta sustancia se filtra completamente por el riñón no se filtra por ningún otro lado ,el riñón es el único órgano que me lo va a eliminar, entonces técnicamente el flujo plasmático renal debería ser igual al aclaramiento de esa sustancia; es decir que la cantidad de plasma que se está eliminando que se está limpiando de esa sustancia debería ser la misma cantidad de plasma que está pasando. Pero que pasa eso es imposible, no hay sustancia que pase por aquí y el plasma quedó limpio no, o sea no hay forma ni manera de que esta parte de este plasma quede limpio de creatinina después, o sea, no toda la creatinina que pasa por aquí, no el 100% se va a filtrar, puede que te quede un poquito. Entonces esto técnicamente no se da, el flujo plasmático renal debería ser en condiciones normales ser igual clarence pero no se da, entonces nosotros tenemos que usar un coeficiente de extracción que me va a corregir el factor de error que es la diferencia de las concentraciones que van a encontrarse en la arteria vena, que es la diferencia de concentraciones a nivel arterial y venoso. Esto es un ejemplo de la ecuación del coeficiente de extracción para el ácido paraaminohipurico que es la diferencia que existe entre las concentraciones a nivel arterial, menos el venoso, entre la concentración arterial (pah) que es ácido para-aminohipúrico,ahora por ende, por él se va a determinar el flujo plasmático renal total; que va a ser igual al clarence (CS) entre el coeficiente de extracción (Es), necesitamos corregir nuestro factor de error y hacerlo con este. Fisiología II Ahora vamos ver flujo sanguíneo renal El flujo sanguíneo renal es la cantidad de sangre entregado a los riñones por unidad de tiempo (ml minutos o microguias) la sangre tiene plasma y elementos formes. El flujo sanguíneo renal va a ser igual al flujo plasmático renal naturalmente, pero a ese flujo plasmático renal le faltan los elementos formes, por eso lo vamos a dividir entre 1 menos el hematocrito, han vistos que es 35%, se colocara en números enteros 0.45, 0.35 Ahora si vamos al ejemplo paso por paso ya vimos todas las ecuaciones entonces vamos a ponerlo en práctica para fijar el conocimiento. Entonces el clarence= la concentración urinaria de esa sustancia, en este caso vamos a utilizar el (pah) x el flujo urinario entre la concentración plasmática. Naturalmente esos son valores que ya existen en una persona sana. La concentración urinaria, el pah es aproximadamente 5.85 mg/ml (esto no se lo van aprender es para que lo sepan) x el flujo urinario aproximadamente 1ml/min (este valor si lo tienen que tener fijo en la cabeza) entre la concentración plasmática de pah= 0.01 ml/min, es muy poquito porque se supone que si paso por el riñón se tiene que eliminar la creatinina, lo mismo ¿porque hay poca creatinina en sangre? porque se supone que debería ser así porque si hay mucha creatinina que está pasando ? El riñón no está funcionando entonces cuando ustedes vean una creatinina que está en 1, 2, 3, 5, ese es un paciente que tiene una falla renal Entonces hacemos esta ecuación y nos da 585ml/min pero ¿qué les había dicho? que el clarence no es igual al flujo plasmático renal. Necesitamos utilizar la ecuación que nos va a generar el margen de error que es el coeficiente de extracción. Fisiología II Esto ya también tiene sus valores ya establecidos. Las diferencias de concentraciones que existen entre las arterias y las venas, con el ácido para-aminohipúrico; da 0.9, es decir, que si esto lo llevamos a un valor porcentual seria 90% , es decir que el 90% del ácido paraaminohipúrico que está pasando se filtró, y si yo digo 1 sería 100, o sea, todo y eso no pasa Entonces ahora vamos a ver cuál es el flujo plasmático renal total, que será: Clearence / Es = 650ml/minutos. Esa es la cantidad de plasma por unidad de tiempo que está pasando por el riñón. Entonces como aquí me está diciendo es del plasma y yo quiero saber es la de la sangre, le faltan los elementos formes, sería: FSR=FPR/1-Hto. En un paciente normal, vamos a ponerle un Hto de 45% (se colocará o.45), entonces esa persona tiene un flujo sanguíneo renal 1182ml minutos. Ustedes se acuerdan que al principio de la clase yo les dije que anotaran un número (1,1 - 1,3 litros/minutos) entonces esa es la cantidad que una persona normal maneja de sangre por minutos al día. Ven como lo desglosamos todos con el ácido para-aminohipúrico. Ahora bien, ya vimos cómo medimos el flujo sanguíneo renal, ahora vamos a ver como lo regulamos, entonces para modificar el flujo sanguíneo renal más que todo necesito la resistencia de los vasos, dependiendo de que tanto este vasocontraído o vasodilatado, me va a modificar la cantidad de sangre que le está llegando en ese momento al riñón. Fisiología II Si está vasodilatado le llega más, si está vasocontraido le llega menos. .Entonces la regulación del flujo sanguíneo está determinado por: - La presión arterial renal -La presión venosa renal y -La resistencia vascular renal total, en sí la presión sobre la resistencia. Tenemos una regulación que puede ser intrínseca o extrínseca, intrínsecas características que tenga el riñón y extrínsecas qué pasa afuera. 1.- Desde el punto de vista humoral tenemos hormonas autacoides que me pueden generar modificaciones del flujo sanguíneo renal, ejemplo: -Adrenalina y noradrenalina que son esas? Catecolaminas, qué hacen esas catecolaminas? En este caso se pueden unir a los receptores ejemplo los alfa 1, si se estimulan los alfa 1 que se va a generar? Vasoconstricción, entonces va a llegar menos sangre por lo tanto el filtrado glomerular disminuye. -Endotelina: va a unirse a los receptores ET, va a ser unos agonistas de los receptores va hacer un agonista de los receptores de endotelina y va a generar vasoconstricción por lo tanto el flujo glomerular va a disminuir porque está llegando menos sangre. -Oxido nítrico: el óxido nítrico cuando se une va a producir la activación de la adenilatociclasa y me va a permitir vasodilatación, si vasodilata le va a llegar más sangre al riñon y se aumenta el filtrado. -Bradicinina y prostaglandina: la bradicinina es agonista de los receptores B1 y B2, la prostaglandina de receptores de prostaglandina y producen vasodilatación, por lo tanto me va aumentar el filtrado glomerular. -Angiotensina II: se va a unir a los receptores tipo I de angiotensina me generan vasoconstricción por lo tanto disminuye el filtrado glomerular. Esto es una clase exclusiva (sistema renina-angiotensina) en esta clase no se va a ver. Fisiología II 2.- Desde el punto de vista extrínseco el sistema nervioso, y les había dicho que el riñón solo tiene inervación simpática, entonces el sistema nervioso simpático va a producir vasoconstricción por lo tanto va a disminuir el flujo sanguíneo. 3.- Ahora vamos con el punto de regulación intrínseco. En la primera me puede mantener un aporte sanguíneo constante a cambios bruscos como presiones arteriales. El riñón es un órgano muy noble, el trata en lo posible de si la presión arterial sistémica esta elevada trata de jugar con esa presión pero trata de mantener el filtrado, sube la presión pero en lo posible mantiene el filtrado, si baja la presión ahí sí, entonces a pesar de los cambios en la presión arterial la filtración permanece, el flujo arterial va a seguir igual y va a ser mantenido en intervalos de valores de presión arterial media de 200-150mmhg, por eso es que a los médicos nos preocupa mucho cuando tenemos presiones arteriales medias que son muy elevadas porque eso nos está indicando que no le esta llegado suficiente sangre al tejido porque la presión arterial es un indicador de perfusión tisular, la presión arterial media es la principal. Esta es una gráfica de nuestro libro guía, el Guyton, tenemos la presión arterial media, esto es el flujo renal y esto es la filtración. Esto que está acá va a ser el flujo sanguíneo renal y esto la filtración, flujo sanguíneo y filtración y esto la presión arterial. Si la presión arterial va bajando, esto va aumentando poquito a poco, el flujo sanguíneo se ve alterado y el filtrado glomerular sigue el paso, o sea hace lo posible para mantener el filtrado a pesar de ese cambio de presión arterial. El riñón sigue funcionando a pesar de que me están alterando la presión arterial, como ocurre esto, sabiendo que el intervalo es de 200-150 ven como se mantiene. Tenemos la teoría miogénica y la teoría de retroalimentación o tubuloglomerular. La miogénica es la que más utilizan los fisiólogos, que es que cuando hay un aumento de la presión arterial de manera brusca el vaso tiende a distenderse “de golpe” entonces eso produce vaso constricción como para que la presión arterial no le llegue “de golpe” al riñón, es una forma de autorregularse. Fisiología II La teoría de retroalimentación o tubuloglomerular; el aparato yuxtaglomerular es como el chismoso, (está en las ultimas porciones del sistema tubular), entonces él me va a censar más o menos las concentraciones de sodio, y como el sodio siempre acompaña al agua yo voy a determinar más o menos como es el flujo tubular en esa región y dependiendo como está el flujo tubular en esa región va a liberar sustancias para regular el flujo sanguíneo renal, y luego tenemos el sistema renina-aldosterona y todo eso. Entonces esto es como una teoría más establecida a comparación de la miogénica. Ahora vamos a ver unos ejemplos: Si el filtrado glomerular esta disminuido puede haber una disminución del flujo del asa de Helen, entonces cuando las sustancias están pasando muy lento por los túbulos, ejemplo el sodio está pasando muy lento por los túbulos, es más fácil que reabsorba, en cambio si pasa muy rápido, menos probabilidades hay de reabsorber. Entonces cuando el flujo es lento va haber un aumento de la reabsorción de sodio y cuando va más rápido va haber una disminución del censado de esa sustancia. Entonces eso va a censar, va activar el sistema renina-angiotensina-aldosterona porque me está llegando poco sodio, tengo poca agua, tengo que eliminar, necesito vasocontraer para disminuir el filtrado. Explica otra vez: Está pasando es sodio por el tubo, es un flujo que está pasando muy lento por lo tanto la posibilidad de que yo la reabsorba es mucho más porque está pasando muy lento, entonces cuando yo llegue a la macula densa voy a ver que tengo poco sodio poca agua y yo necesito mantener mi presión arterial lo mejor posible, y la presión arterial es igual a qué?: PA= Gasto cardiaco x resistencia arterial periférica. Y el gasto cardiaco es igual a: GC= VL X FC. Entonces me interesar mantener el volumen, no necesito mantener presión arterial porque eso lo va a regular el sistema renina-angiotensina-aldosterona, porque yo no me puedo dar el lujo Fisiología II de perder agua y recordemos que el sodio va acompañado de agua, entonces si el flujo tubular el agua y el sodio esta aumentado, o sea estoy pasando mucho las probabilidades de que me reabsorba son menos porque hay bastante flujo entonces la macula densa va a censar que hay mucho cloruro de sodio, “seguramente en el sistema yo tengo suficiente agua entonces no hay una necesidad del sistema renina-angiotensina para yo recuperar sodio”. De todos modos no se angustien. Otros factores que me van a regular es la hiperglucemia y la ingesta excesiva de proteínas ambas me van aumentar el flujo sanguíneo renal y por ende me van aumentar el filtrado glomerular, eso lo vamos a ver en la clase que viene Fisiología II Fisiología II
