ANAMNESIS PSICOPEDAGÓGICA PARA PERSONAS MAYORES
Entrevistador/a
Fecha de entrevista
I.
Datos de identificación
Nombre completo
Fecha de nacimiento
Edad
Estado civil
Número de hijos
Domicilio
Ocupación actual
Teléfono
Estudios
Hermanos
Personas con las que vive
Familiar responsable
Contacto del familiar
II.
Historia Familiar
Vivo/a
Fallecido
Causa
Padre
Madre
Hermanos
Hijos
Cónyuge
Eje 1: Área Cognitiva
Pregunta
¿Presenta alguna dificultad en cuanto
amemoria? (Ejm: olvida nombre de
parientes cercanos o dónde
dejóobjetos)
¿Existe alguna dificultad a nivel motriz,
ya sea fino o grueso? (Explicar
conceptode motricidad)
¿Tiene inconvenientes para
manteneruna atención prolongada?
Respuesta
¿Ha manifestado dificultades en
ellenguaje? (Ejm: articulación y/o
comprensión)
¿Se ha sentido desorientado/a en el
entorno que frecuenta
diariamente?
Otros aspectos cognitivos a destacar
Eje 2: Área Social
Pregunta
Respuesta
¿Frecuenta visitas de familiares?
(indagar en el tema y describirlo)
¿Frecuenta visitas de amistades?
(indagar en el tema)
¿Asiste a algún tipo de institución con
fines de esparcimiento?
¿Cómo describiría usted su capacidad
para socializar?
Otros aspectos sociales a destacar
Eje 3: Área Personal
Pregunta
¿Cuál fue su último trabajo?
¿De qué manera se moviliza?
(¿Usa transporte público, auto,
etc.?
¿Qué actividades lleva a cabo en su
tiempo libre?
Respuesta
¿Desempeña algún rol significativo
en su círculo de personas
cercanas?
¿Desarrolla alguna ocupación
significativa en su vida cotidiana?
Otros aspectos personales a destacar
EJE 4: Actividades básicas de la vida diaria (ABVD) y Actividades instrumentales de la vida
diaria(AIVD): (Marcar con una X, según corresponde de acuerdo a cada actividad)
Verifique en el siguiente cuadro, aquellas actividades de la vida cotidiana que la persona mayor logra realizad, aquellas que
realiza con apoyo y aquellas acciones que no consigue ejecutar.
ACTIVIDAD
ABVD
LOGRA
NO LOGRA
AIVD
CON APOYO
LOGRA
NO LOGRA
ACTIVIDAD
CON APOYO
Vestuario tren
superior
Preparación de
comidas
Vestuario tren
inferior
Uso de aparatos
tecnológicos
Higiene y arreglo
personal
Desplazamiento en
la comunidad
Manejo vesical
Manejo del dinero
Manejo intestinal
Cuidado de otros
Alimentación
Compras
Movilidad
personal
Toma de
medicación
Transferencia
(sólo si aplica)
Actividades
domésticas
Detallar en las siguientes líneas, todos aquellos aspectos que como entrevistador considere
relevante preguntar al consultante y que no hayan sido mencionados en este documento
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Firma y timbre del profesional
Firma del consultante
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