Fibromyalgia Survey Questionnaire.
I. Usando la escala que se indica a continuación, indique la gravedad de sus síntomas durante
la semana pasada, colocando una X en la casilla correspondiente.
0. No ha sido un problema.
1. Problemas ligeros o leves, presentes ocasionalmente.
2. Problemas moderados, presentes a menudo.
3. Problemas severos o graves, presentes continuamente.
Cansancio/Fatiga:………………………………………………...
0
1
2
3
Problemas de atención, concentración o memoria:………………
0
1
2
3
Despertar por la mañana con la sensación de no haber descansado
0
1
2
_________________________________________________________________________
3
II. ¿Ha tenido molestias a causa de alguno de los siguientes síntomas en los últimos 6 meses?
Dolor abdominal o retortijones:……………………………………………...
Si
No
Depresión:……………………………………………………………………
Si
No
Dolor de cabeza:……………………………………………………………..
Si
_________________________________________________________________________
______
No
III. Por favor, indique si ha tenido dolor o molestia en los últimos 7 días en cada una de las
áreas que se indican a continuación. Marque una X en la casilla correspondiente,
asegurándose de que marca el lado del cuerpo (izquierdo o derecho) correspondiente.
Hombro izquierdo
Hombro derecho
Lado izquierdo de la
cadera
Lado derecho de la cadera
Parte superior del brazo
izquierdo
Parte superior del brazo
derecho
Parte superior de la pierna
izquierda
Parte superior de la pierna
derecha
Parte inferior de la pierna
izquierda
Parte inferior de la pierna
derecha
Lado izquierdo de la
mandíbula
Lado derecho de la
mandíbula
Parte superior
espalda
Parte inferior
espalda
Cuello
de
la
de
la
Sin dolor en todas estas
áreas
Parte inferior del brazo Pecho
izquierdo
Parte inferior del brazo Abdomen
derecho
IV. En conjunto, ¿Los síntomas señalados en los apartados I, II y III han estado presentes
durante al menos 3 meses?
Si □ No □
0
