QUEMADURAS
Son causa importante de morbilidadmortalidad, los principios mas importantes
en el manejo de paciente con lesiones
térmicas son: mantenerun alto índice de
sopecha de compromiso a via aérea e
identificar y manejar las lesiones mecánicas
asociadas, mantener estabilidad
hemodinamica, controlar la temperatura y
mantener al paciente en un espcio no
perjudicial asi mismo prevenir
complicaciones (sx compartimentalm
rabdiomiolisis, arritmias lesiones oculares
por explosión o fuego).
Las consecuencias de la lesión por
quemadura se ven directamente relacionas
con el alcance de la respuesta inflamatoria a
la lesión. Vigilar de cerca las vias IV para
asegurar que no se desplacen en presencia
de edema. Verificar ataduras del tubo ET y
SNG.
Revisión primaria y reanimación del
apciente quemado
Detener el proceso de quemadura:
Quitar ropa por completo (no arrancar lo que
se encuentre adherido), cuidar la
sobreexposicion a hipotermia, debemos
tener en cuenta que los intentos de extingir
el fuego (rodar etc) causan contaminación de
la lesión. Retirar ropa contamina con
químicos y en caso de ser polvos cepillarlos,
descontaminar el área con canridad
abundante de Sol salina tibia o dura con agua
tibia, una ves detenido el proceso cubrir al
paciente para evitar hiptermina.
Control de la via aérea
La via aérea puede obstruirse por lesión
directa (inhalación), por edema masivo,
normalmente se presenta de manera
inmediata con signos sutiles hasta que el
paciente entra en crisis. Los facotres que
incrementan el riesgo de obstruccion en VA
superior son
Aumento del tamaño y profundidad
de la quemadura
Quemaduras de cabeza y cara
Lesión por inhalación
Trauma asociado
Quemadura dentro de la boca
Lesiones térmicas en faringe producen
edema de la via aérea superior y es necesario
protegerla tempranamente, las
manifestaciones de lesión por inhalación
pueden no aparecer dentro de las primeras
24 hrs. Examine la orofaringe buscando
signosy síntomas de inflamación, lesión de
muicosa, hollin y edema.
Indicaciones para intubar sefun la American
Burn Life Support (ABLS)
Signos de ostruccion (ronquera,
estridor, uso de musculos ccesorios)
Extensión de quemadura >40-50% de
sup corporal quemada
Quemadura extensas y profundas en
cara
Quemadura en boca
Edema significativo o riesgo de
edema
Dificultad para deglutir
Compromiso respiratorio :
imposibilidad de expulsar
secreciones, fatiga respiratoria,
oxigenación o ventilación deficientes
Disminución del estado de
conciencia
Anticipar traslado sin personal
capacitado para intubar
Un nivel de carboxihemoglobina >10%
sugiere lesión por inhalación. Estridor puede
ocurrir tardiamente, quemaduras
circunsferenciales de cuello causan inchazon
y son indicativos de intubacion temprana.
Asegurar ventilación adecuada
Son raras las lesiones directas a via aérea
inferior, ocurren solo después de exposición
a vapor o inhalación de gases. Causan
problemas respiratorios por 3 medios:
Hipoxia
Monóxido de carbono
Lesión por inhalación de humo
Hipoxia asociada a lesión por inhalación, baja
elasticidad por quemaduras circunferenciales
en torax y trauma toracico, administre
oxigeno suplementario. Siempre sospeche de
exposición CO2 en pacientes que estuvieron
encerrados, el dx de la intoxicación por CO2
se da por historia de exposición, medicon de
la carboxihemoglobina. Pacientes con niveles
mayores de 20% de CO2 presentan:
Exposición a un agente combustible
Signos de expoicion a humo en VA
inferior identificado por
broncoscopia.
El tratamiento d elesion por inhalación es de
apoyo, pacientes con sospecha y quemadura
singificatica deben ser intubados.
Manejo de la cirulacion en el shock
Se debe tener cuidado con la reanimación
con liquidos dado que se puede
sobrehidratas, dar reposición de liquidos
para quemaduras de profundidad parcial y
total. Canalizar dos vias periféricas con
caterteres cortos y gruesos (18 gauge).
Comenzar infunciendo solución cristlaoide
isotónica (Ringer Lactato). Evaluar gastro
urinario para conocer la perfusión. Dosis:
Cefalea y nausea (20-30%)
Confusión (30-40%)
Coma(40-60%)
Muerte (>60%)
Raro encontrar color rojo-cereza en piel de
pacientes expuestos a CO2, la vida media de
la HbCO se puede reducir a 40 min (normal 4
hrs) respirando oxigeno al 100%, en
cualquier paciente expuesto dar oxigeno a
altos flujos con mascarilla con reservorio
cuando no se conoce el valor de la HbCO se
da tx empirico con O2 al 100% x 4-6 hrs
(evitar en pacientes con EPOC). Colocar tubo
ET del grosor adecuado, por lo menos de 7.5
mm de diámetro intenro en adulto y 4.5 en
niños. Obtener medición de gases arteriales.
Inhalación de cianutos y productos de la
conbustion llamar al centro de control de
envenenamiento, un signo de toxicicidad por
cianuro es la acidosis metabolica
inexplicable. Particulas de humo en
bornquiolos lleva a daño ymierte de células
mucosas, causa aumento de requerimientos
de liquidos y un defecto en la difusión de
liquidos. Requerimientos del dx de lesión por
exposición a humo:
2ml de Ringer/kg/ SCQ (Superficie
corporal quemada)
o La mitad del liquido
calculado se administra en
las primeras 8 hrs después
de la quemadura y la
segunda mitad en las
siguientes 16 hrs
Posterior a la infusion inicial se debe
reajustar en adultos a 0.5ml/kg/SCQ
y en niños(<30KG) a 1ml/kg/SCQ
Mantener en adutlos un gasto
urinario de 30-50 ml/h
En paciente pediatrico se inciia con
3ml/kg/SCQ, menores de 30 kg
recibirán liquidos de mantenimiento
de 5% dextrosa en Ringer Lactato.
Una adecuada reanimación logra un fino
balance de la perfusión adeacda en base al
gasto urinario.
Evaluación del paciente
Historia:
Esencial establecer el tiempo desde la
quemadura al momento de lwa evaluación, si
el paciente estuvo en un ambiente cerrado
(inhalación, lesiones encefálicas por anoxia).
Resumen breve de enfermedades
preexistentes y uso de medicamentos o
alergias a sustancias o medicamentos. Estado
de inmunización antitetánica. Identificar si la
lesión y el relato del paciente coinciden para
descartar intento de suicidio, considerar
abuso en niños y adultos mayores.
Profundidad de la quemadura evaluar
severidad de la quemadura y planificar el
cuidado de la herida.
Área de superficie corporal
La relga de los nueve es una guía practica
para determinar la extensión de
laquemadura. La superficie palmar incluye
los dodeso y es igual a 1% de su superficie
corporal total.
Quemaduras superficiales: eritema y
dolor sin ampollas, no pone en riesgo
la vida y no requiere tx con liq IV, la
epidermis se encuentra intacta.
Quemaduras de espesor parcial:
SUPERFICIAL: son humedad,
dolorosas e hipersensibles (incluso al
aire), ampolladas rosadas
homogéneas y palidecen al tocarlas.
Profunda: son secas y menos
dolorosas posiblemente ulceradas de
apariencia rojiza o moteadas y no
palidecen.
Espesor total: aspecto de cuero, la
piel parece traslucida o blanca
cerosa, la superficie es insensible al
tacto sueve como pellizcos y la piel
es generalmente seca.
Revisión secundaria y anexos
Documentación
Describe tratamiento, cantidad de liquidos
administrados, diagrama pictiorico de área y
profundidad de la quemadura.
Determinaciones basales para el
paciente con quemaduras
severas
Hemograma completo, tipo sanguineo y
pruebas cruzadas, gases arteriales con
carboxihemoglobina, glucemia, electrolitos y
prueba de embarazo, rx de torax en
pacientes intubados.
Regla de los estima la extensión de
quemadura, es la herramienta preferida para
calcular y documentar la extensión de la
lesión.
Circulación periférica en
quemaduras circufenrenciales de
extremidades
Descartar sx corpatimental, resultado del
incremento de la presión en el corpatimento,
ya que disminuye la eslastcidad de piel y
aumento de edema del tejido. Una presión
mayor a 30 mmHg dentro del
compartimento causa necrosis muscular.
Datos de alarma:
Dolor mayor a lo esperado o
fuera de proporción al estimulo
Dolor al estiramiento del M
afectado
Hinchazón del compartimiento
Parestesias o alteración de la
sensación distal al
compartimento afectado
Alto índice de sospecha cuando el paciente
no puede cooperar con el examen, también
en quemaduras circunsferenciales de torax y
abdomen, escarotomías torácicas y
abdominales que se realizan por debajo de la
línea axilar anterior, con incisión en cruz en
la línea clavicular del torax y abdomen suelen
aliviar problemas.
Quitar joyas y pulseras
Comprobar la presencia de
circulación distal buscando cianosis
Liberar compromiso circulatorio con
escarotomia
Rara vez se requiere fasciotomía
Siempre seguir diagramas de
escarotomias cortar puel en zona
quemada debridar tejido quemado.
Cuidado de heridas
Quemaduras de espesor parcial son
dolorosas cuando la superficie e
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