Formulario de Asistencia al Adulto Mayor | Evaluación Geriátrica

PROYECTO DE ASISTENCIA AL ADULTO MAYOR
PRESENTACIÓN
INTRODUCCIÓN
I.
DATOS DE FILIACION
1. Nombre:
2. Edad:
3. Grupo etáreo:
4. Estado civil:
5. Lugar de nacimiento o procedencia:
6. Religión:
7. Fecha de nacimiento:
8. Diagnóstico médico:
9. Grupo sanguíneo y factor Rh:
10. Grado de instrucción:
11. Familiar o cuidador responsable:
II.
ANTECEDENTES PERSONALES:
1. Antecedentes quirúrgicos:
2. Antecedentes patológicos:
Terapia farmacológica
3. Antecedentes familiares:
4. Tipo de familia:
5. Vivienda:
6. Redes de apoyo:
III.
REFERENCIA DE LA SITUACION DEL ADULTO MAYOR
EXAMEN FÍSICO

T°

FR

P/A

FC

Sat. O2

Peso

Talla

IMC
VALORACION
a) Valoración funcional:
b) Valoración mental:
Estado cognitivo
Estado afectivo
c) Valoración socio-familiar
d) Cuidados preventivos - seguimiento de riesgo:
Consultas médicas
Inmunizaciones
e) Hábitos y estilos de vida
Tabaco y alcohol
Actividad física (recreación)
f) Salud bucal
g) Otros exámenes (Rx, mamografía, laboratorio, etc)
h) Síndromes y problemas geriátricos
i) Categorías del adulto mayor
IV.
MARCO TEORICO
V.
INTERVENCION (ACTIVIDADES DE ASISTENCIA AL ADULTO MAYOR)
VI.
CONCLUSIONES
VII.
BIBILIOGRAFIA
ANEXOS