Fecha y Hora de Impresión: Miércoles, 13 de abril de 2022 11:34 p. m.
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HISTORIA CLINICA
IDENTIFICACION DEL PACIENTE
Nombre: DIRLEY KATHERINE GARCIA CAÑON
06/02/1999
Fecha de Nacimiento:
Contrato:
Edad: 23 Años Sexo:
87155786 (Documento: 1012459238)
CL 72 C SUR NU 80 J 45
Dirección Residencia:
Femenino
Ciudad Residencia:
Teléfono Residencia:
Tipo de Vinculación:
Bogota
REGIMEN CONTRIBUTIVO
SALUD TOTAL EPS
Aseguradora:
Consulta del miércoles, 13 de abril de 2022 06:17 P. m. en VS AMERICAS
Nombre del Profesional: Erika Tatiana Perez Triana- MEDICINA GENERAL (Registro No. 1032438161)
Número de Autorización: 01765-20334326432
Tipo de Consulta: AMBULATORIA
Identificación
Datos de la Consulta
Fecha de la Consulta:
13/04/2022 06:17 pm
Tipo de Consulta:
Urgencias
Consulta de segundo concepto: No
Datos Complementarios
Datos del Paciente
Edad: 23
Estado Civil :
Raza:
Soltera
Caucásico
Ocupación:
Escolaridad:
Tecnico
Asesora integral
Actualizar dirección?: No
Responsable del Usuario
Nombre:
PACIENTE
Parentesco:
Ninguno
Teléfono:
3152434963
Acompañante
Nombre:
PACIENTE
Teléfono:
3152434963
Anamnesis
Anamnesis
Motivo de Consulta:
"TENGO INTENSO DOLOR DE RODILLAS CABEZA, Y DE ESPALDA POR UNA CAIDA EN MI MOTO"
Enfermedad Actual:
PACIENTE DE 23 AÑOS DE EDAD ACUDE A URGENCIAS POR ACCIDENTE DE TRANSITO Y REFIERE SINTOMAS DE
INTENSO DOLOR DE RODILLAS, DOLOR DE CABEZA Y ESPALDA.
Escala Dolor:
0
Clasificación Dolor:
6
Sospecha Enfermedad Prof: No
Escala Disnea
Escala Disnea:
Ausenc.Disnea Excep. con Ejerc
Revisión Por Sistemas
Tos Mayor de 15 días:
Sintomático de Piel:
No Aplica
No Aplica
Organos de los Sentidos :
No Refiere
Cardiopulmonar:
No Refiere
Gastrointestinal:
DEPOSICION NORMAL
Genitourinario:
DIURESIS NORMAL
Osteomuscular:
No Refiere
Neurológico:
No Refiere
Endocrino:
No Refiere
Linfoinmunohematopoyético :
Vascular Periférico :
No Refiere
Piel y Faneras:
No Refiere
Mental:
No Refiere
Antecedentes
Alergias
Causa de Alergia:
No Refiere
Puntuación Escala Disnea:
0
Fecha y Hora de Impresión: Miércoles, 13 de abril de 2022 11:34 p. m.
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Alergias
Ninguna
Ant. farmacoterapéutico (SFT):
Antecedentes Personales
Refiere Nuevos: Si
Patológicos:
No aplica
Hipertensión Arterial: No
Hipertensión Arterial.:
No Aplica
NIEGA. Dr(a).Erika Tatiana Perez Triana((13/04/2022 06:30 pm)
Hospitalarios:
Tóxicos:
NIEGA. Dr(a).Erika Tatiana Perez Triana((13/04/2022 06:30 pm)
Alérgicos:
NIEGA. Dr(a).Erika Tatiana Perez Triana((13/04/2022 06:30 pm)
Hipersensib. MC:
Sin establecer.
Farmacológicos: NIEGA. Dr(a).Erika Tatiana Perez Triana((13/04/2022 06:35 pm)
Ocupacionales:
EN CASA. Dr(a).Erika Tatiana Perez Triana((13/04/2022 06:35 pm)
Venereos:
NIEGA. Dr(a).Erika Tatiana Perez Triana((13/04/2022 06:35 pm)
Quirúrgicos:
Transfusionales: NIEGA. Dr(a).Erika Tatiana Perez Triana((13/04/2022 06:35 pm)
Traumáticos:
NIEGA. Dr(a).Erika Tatiana Perez Triana((13/04/2022 06:37:43 pm)
Perinatales:
NIEGA. Dr(a).Erika Tatiana Perez Triana((13/04/2022 06:37:56 pm)
Sicosociales:
HIJA Dr(a).Erika Tatiana Perez Triana((13/04/2022 06:37:06)
Alimentarios:
BALANCEADA/ DIETA NORMAL Dr(a). Erika Tatiana Perez Triana((13/04/2022 07:09:56 p.m.)
Inmunológicos:
COMPLETAS HASTA LOS 5 AÑOS Dr(a). Erika Tatiana Perez Triana((13/04/2022 07:09:56 p.m.)
Factores de Riesgo: No
Interés en Salud : No
Maltrato o Violencia?: No
Planificación
Planifica: No
Antecedentes Familiares
Madre:
NIEGA Dr(a). Erika Tatiana Perez Triana((13/04/2022 07:20:56 p.m.)
Padre:
NIEGA Dr(a). Erika Tatiana Perez Triana((13/04/2022 07:20:56 p.m.)
Hermanos: NIEGA Dr(a). Erika Tatiana Perez Triana((13/04/2022 07:20:56 p.m.)
Espirometria
Espirometria: No
Espirometria:
Tabaquismo
Tabaquismo:
No Fumador (a)
Exp Pasiva a Tabaco: No
ENO
Dengue: No
Examen Físico
Signos Vitales
Talla:
1.60
UMT:
Mts
Peso:
52
UMP:
Kg
IMC:
TAS:
TAD:
TAM:
FC:
FR:
Temp:
28.4
100
60
73
74
20
37
Puntuación IMC:
0
Formulas
TFG
Fecha Creat:
13/04/2022
Creat:
0
TFG:
0
TFGF:
Sin Perfil Lipídico: No
Tamizaje visual: No
Plan de Estudio y Manejo :
Examen Fisico
Estado General:
PACIENTE EN BUEN ESTADO GENERAL, ALERTA, HIDRATADO, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA
Fecha y Hora de Impresión: Miércoles, 13 de abril de 2022 11:34 p. m.
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Examen Fisico
EF Cardiopulmonar:
Sin alteraciones
TORAX SIMETRICO NORMOEXPANSIBLE RUIDOS CARDIACOS RITMICOS NO SOPLOS RUIDOS RESPIRATORIOS SIN
AGREGADOS
EF Gastrointestinal:
ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE NO IMPRESIONA DOLOR NO MASAS NO MEGALIAS NO IRRITACION PERITONEAL
EF Organos de los Sentidos:
EF Genitourinario:
Sin alteraciones
Genitales Externos:
Sin alteraciones
EF Osteomuscular:
Sin alteraciones
EF Neurológico:
SIN DEFICIT MOTOR NI SENSITIVO APARENTE
EF Endocrino:
Sin alteraciones
EF Linfoinmunohematopoyético:
Sin alteraciones
EF Vascular Periférico:
Sin alteraciones
EF Piel y Faneras:
Sin alteraciones
EF Mental:
Sin Alteraciones
Framingham
Riesgo Framingham
Equivalente Coronario:
Ninguna
Puntos según Tabaquismo:
0
Puntos según PAS:
0
Puntos según Edad:
-9
Clasificación Framingham:
Riesgo Cardiovascular Bajo
Análisis y Manejo
Análisis y Manejo
Análisis y Plan de Manejo:
PACIENTE DE 23 AÑOS DE EDAD ACUDE A URGENCIAS POR ACCIDENTE DE TRANSITO Y REFIERE SINTOMAS DE INTENSO DOLOR DE
RODILLAS, DOLOR DE CABEZA Y ESPALDA. SE REALIZA ESTUDIO DETALLADO DE LAS PARTES AFECTADAS, DETERMINANDO QUE NO HAY
AFECTACION A ORGANOS VITALES O EN EL SISTEMA OSEO, SE DESINFECTAN LAS HERIDAS, SE ENTREGA FORMULA MEDICA PARA
CONTROLAR EL DOLOR Y SE RECOMIENDA 2 DIAS DE REPOSO.
Interconsulta ambulatoria: No
Finalidad Consulta:
NO APLICA
Adherencia al Tto: No
Causa Externa: Enfermedad General
Dias de Incapacidad:
2
Estadio IRC:
?Tipifica discapacidad?:
No Aplica
Reporte RAM a Medicamento: No
Recomendaciones:
No
Categoría de discapacidad:
Rep Probl Asoc a Dispositivo: No
SIGNOS DE ALARMA CONSULTAR SI PRESENTA: DOLOR ABDOMINAL DE INICIO SÚBITO, INTENSO Y CONTINUO;
VÓMITOS FRECUENTES; SANGRADO POR LA NARIZ PERSISTENTE; SANGRE EN LAS HECES; VÓMITOS CON
SANGRE; CONFUSIÓN MENTAL, DESMAYOS; CONVULSIONES; MANOS O PIES PÁLIDOS, FRÍOS; DIFICULTAD PARA
RESPIRAR, DOLOR INTENSO EN EL PECHO.
La información brindada al paciente es entendida : Si
Información brindada al paciente:
SI
Activar ficha Covid19 : No
Generar certificado aislamiento: No
Formulación NO POS en Linea
?Formulo tecnologia NO POS en linea?: No.
DIAGNOSTICO:
No. de Prescripción:
(A95.1) ENFERMEDAD GENERAL
Tipo de Dx:IMPRESION DIAGNOSTICA - DX
DIAGNOSTICO:
Ninguna
Sospecha de Hipotiroidismo: No
Clase de Dx:INICIAL (CONSULTA)
(Z02.7) EXTENSION DE CERTIFICADO MEDICO
Tipo de Dx:IMPRESION DIAGNOSTICA - DX
Clase de Dx:INICIAL (CONSULTA)
Fecha y Hora de Impresión: Miércoles, 13 de abril de 2022 11:34 p. m.
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Erika Tatiana Perez Triana
MEDICINA GENERAL
Tipo de Identificación: Cedula de Ciudadania
Numero de Identificación: 1032438161
Registro Profesional: 1032438161
Código Institucional: 10020013860.
Total páginas impresas: 4
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