HOSPITAL GENERAL SAN FRANCISCO
JEFATURA TÉCNICA DE INVESTIGACIÓN Y DOCENCIA
FICHA TÉCNICA DOCENCIA
PASANTES, INTERNOS ROTATIVOS Y POSGRADISTAS
INFORMACIÓN PERSONAL
Nombres _____________________________________________
Apellidos _____________________________________________
FOTO
Cédula Ciudadanía _____________________________________
Dirección Domicilio _____________________________________
No. Teléfono Celular _____________ Domicilio ______________
Correo Electrónico ______________________________________
INFORMACIÓN ACADÉMICA
Estudiante: (
) PASANTE
(
) IRM
(
) POSGRADISTA
Universidad: ___________________________________________
Año, Semestre: _________________________________________
Especialidad: ___________________________________________
Años Posgrado:____Financiamiento: Becario de_____Autofinanciado_____
Fecha Inicio Posgrado: _________Fecha Culminación Posgrado:__________
Rotación Servicio:
Fecha Inicio
Fecha Terminación
1.______________
____________
______________
2.______________
____________
______________
3.______________
____________
______________
4.______________
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Fecha presentación ficha:_____________
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FIRMA ESTUDIANTE
HOSPITAL GENERAL SAN FRANCISCO
JEFATURA TÉCNICA DE INVESTIGACIÓN Y DOCENCIA
FICHA TÉCNICA DOCENCIA
PASANTES, INTERNOS ROTATIVOS Y POSGRADISTAS
INFORMACIÓN PERSONAL
Nombres _____________________________________________
Apellidos _____________________________________________
FOTO
Cédula Ciudadanía _____________________________________
Dirección Domicilio _____________________________________
No. Teléfono Celular _____________ Domicilio ______________
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Estudiante: (
) PASANTE
(
) IRM
(
) POSGRADISTA
Universidad: ___________________________________________
Año, Semestre: _________________________________________
Especialidad: ___________________________________________
Años Posgrado:____Financiamiento: Becario de_____Autofinanciado_____
Fecha Inicio Posgrado: _________Fecha Culminación Posgrado:__________
Rotación Servicio:
Fecha Inicio
Fecha Terminación
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3.______________
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4.______________
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