Nombre Completo del Paciente: Fecha: ______ CONSENTIMIENTO

Nombre Completo del Paciente: _____________________________________ Fecha: _________
CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE PARA CIRUGIA ORAL, EXPLICACION DE RIESGOS Y DE
AL TERNATIVAS DE TRATAMIENTO
Su Diagnostico Es: ______________________________________________________________
PROCEDIMIENTO QUIRURGICO: _________________________________________________
TRATAMIENTO ALTERNATIVO____________________________________________________
Iniciale cada párrafo después de leer. Si tiene cualquier pregunta, pregunta por favor.
Las complicaciones posibles que me han explicado incluyen, pero no se limitan:
____ 1.Alveolo (cavidad) seco o la curacion incompleta en el sitio de la extraccion.
____ 2.Sangrado y/o moreton que puede ser prolongado.
____ 3.Infeccion requiriendo tratamiento adiciional.
____ 4.Lesion permanente a los nervios de/o alrededor de la boca.
____ 5.Decision de dejar un pedazo pequeno de la raiz o maxilar cuando la extraccion del mismo
requira cirugia extensa y un riesgo adicional de complicaciones.
____ 6.Insensibilidad en los dientes, encillas, labios, lengua y mejilla debido a la cercania de la
raiz de los dientes (especialmente los dientes del juicio) que puenden ser danados. La
major parte del tiempo la sensacion regresa a lo normal, pero en algunos puede ser perdida
permanentemente.
____ 7.Bordes filosos o astillas de hueso se pueden formar alrededor de la cavidad del diente,
requiriendo de otra cirugia.
____ 8. Algunes complicaciones que resultan de la cirugia, tendran que ser terminadas (o
tratadas) por un cirujano oral, en otro establecimiento.
____ 9.Complicacion del seno maxilar resultando de la extraccion del diente.
____ 10.Lesion a los dientes o a los empastes proximos.
____ 11.Dificultad para abrir la boca a fractura de la manibula.
____ 12.Reaccion adversa a las medicaciones dadas o prescritas.
Usted puede seguir con el sangrado, inflamacion o dolor despues de este
procedimiento.
Los riesgos a mi salud si este procedimiento no se realiza incluyen, pero no se limitan a:
1. Dolor
2. Infeccion
3. Posibilidad de complicacioes adicionales si la cirugia es postpuesta.
4. Perdida de hueso alrededor de los dientes.
5. Formacion de quiste o de tumor.
Salute no puede garantizar un resultado del tratamiento. Si se presentan problemas inesperados
durante el procedimiento, el doctor hara lo que el juzge necesario para corregirlos.
Medicaciones: Drogas dadas a la hora de la cirugia con propositos sedatives, o medicinas
prescites para el dolor despues de la cirugia, pueden causar somnolencia y perdida del
conocimiento o del la coordinacion. No se debe conducir o realizar tareas peligrosas hasta que
haya recuperado do los efectos de las medicinas.
ANESTESIA
El tipo de anestesia que yo he elegido para esta intervención es:
 Anestesia local.
 Anestesia local con analgesia a través del uso de una combinación de óxido
nitroso (gas de la risa) y oxígeno.
 Anestesia local con premedicación oral.
 Anestesia local con sedación intravenosa.
 Anestesia general.
Tenga en cuenta que la técnica que elija usar, la administración de medicamentos conellva ciertos
riesgos como lo siguiente:
______ 1. Molestia, hinchazón, moretones cuando las drogas se administran en forma
intravenosa.
_______ 2. Irritacion en las venas, conocida como flebitis, cuandolas drogas se administran en
forma intravenosa. En ciertas circunstancias esta irritación puede alcanzar nuveles de milestia o
de incapacidad transitoria haceiendole difícil mover el brazo o la mano. En ciertos casos
medicación u otro tipo de tratamiento podría ser necesario.
_______ 3. Cuando las drogas se administran en forma intravenosa los nervios se situan cercanos
a los vasos sanguíneos. Si la jeringa toca un nervio o si las drogas o fluido se acumulan alredor de
nervio, ud. Podría experimentar adormecimiento o dolor desaparecen, pero en algunos casos,
pueden ser permanentes.
_______ 4. Reacciones alegicas (antes desconocidas) a cualquier medicación usada.
_______ 5. Nauseas y vomitos, aunque no comunes, pueden desafortunadamente tener efectos
secundarios. Reposo y va veces medicación podrían ser necesarios para aliviar la situación.
_______ 6. Sedacion consiente y anestesia general son procedimientos médicos serios
procederos y ya sean suministrados en un hospital u oficina, pueden contener riesgo de daño
cerebral, ataque cardiaco o ocasionar la muerte.
_______ 7. En situaciones donde un tubo de oxigeno ha usado, utd. Podría experimentar dolor de
garganta, ronquera o cambios en la voz.
SUS OBLIGACIONES EN CASO DE QUE USTED DESEE UTILIZAR SEDACION
INTRAVENOSA O ANESTESIA GENERAL:
 Debido a que los medicamentos usados para dar sedación intravenosa y/o
anestesia general causan somnolencia prolongada, usted debe estar
acompañado por un adulto responsable para que le lleve a su casa y permanezca



con usted hasta que se haya recuperado lo suficiente como para cuidar de sí
mismo. Esta supervisión debería de ser prolongada por lo menos 24 horas.
Durante el periodo de recuperación postoperatorio inmediato, no deberá conducir,
manejar maquinaria pesada, o estar a cargo de dispositivos complejos. No se
recomienda tampoco tomar decisiones importantes o complejas durante este
periodo.
Deberá tener el estómago completamente vacío al momento de la operación. ES
DE VITAL IMPORTANCIA QUE NO COMA NI BEBA NADA DURANTE LAS 6
HORAS PREVIAS A LA SEDACION INTRAVENOSA O ANESTESIA GENERAL.
DE NO HACERLO ASÍ, ¡PODRÍA PONER SU VIDA EN PELIGRO !
Si usted toma medicinas diariamente por indicaciones de su médico, es muy
importante que usted siga tomando todas esas medicinas (como por ejemplo,
medicinas para la alta presión, antibióticos, etc.) con sólo un pequeño sorbo de
agua (suficiente para tragar).
Autorizo a Salute a proceder con la extraccion que sera realizada por el Dr. Marcantoni/ Gonzalez
y me comprometo a seguir las instrucciones postoperatorias en lo major de mi capacidad par mi
propia comodidad y seguridad. Entiendo los riesgos que existen en este procedimiento y certifico
que he tenido la oportundidad de leer esta forma y de hacer las perguntas necesarias, las cuales
han sido contestadas a mi satisfaccion.
Firma del paciente o del tutor legal
Fecha
Firma del doctor
Fecha
Firma del Testigo
Fecha
Dia de la Operación
Por Favor responda lo siguiente:
Cuando fue la ultima vez que como?
Fecha: _____/______/______
Hora: _________ am/pm
_________________________________
Firma del paciente/guardian/acompanate
Fecha _____________________