GUIA PARA UNA PRIMERA ENTREVISTA DE FAMILIA ORIENTADA HACIA EL PROBLEMA T. Weber, J. McKeever, S. McDaniel Family Process, 24:357-364, 1985 El terapeuta de familia principiante se encuentra con un problema peculiar. El desarrollo de la Terapia Familiar ha dado lugar a una extensa colección de libros, revistas, programas de entrenamiento y talleres de trabajo. Sin embargo el volumen y diversidad de estos excelentes recursos, en lugar de proporcionar una mayor claridad, puede producir una inquietante confusión en muchos terapeutas en formación. Esta confusión se hace a menudo más evidente en el momento del primer encuentro con una familia, cuando los desconcertados y ansiosos formandos se ven obligados a tomar la iniciativa, condensando el conjunto de opciones clínicas en una práctica, sensible, y bien organizada, entrevista con un grupo de extraños. Comprensiblemente, los terapeutas en formación se preguntan con frecuencia, antes del encuentro con una familia por primera vez, “¿Cómo procedo?”, “¿Qué trataré de llevar a cabo?”. Aunque estas preguntas puedan parecer elementales a un terapeuta experimentado, el formando puede tener fresco un punto fundamental que Haley ha señalado (5):”Si la terapia debe terminar correctamente, debe empezar correctamente negociando un problema soluble y descubriendo la situación social que hace necesario el problema”. “Empezar correctamente”, sin embarullarse en detalles irrelevantes, supone un gran paso tanto para terapeutas principiantes como para los experimentados. Reconociendo la importancia fundamental de la primera entrevista con una familia, Haley escribió su importante e influyente capítulo “Conduciendo la primera entrevista” que apareció en la publicación de 1.976 “Terapia para resolver problemas” (5). Varios otros autores han enfocado trabajos sobre los procedimientos para conducir este encuentro inicial (1, 2, 3, 4, 7, 8, 10). Estas presentaciones, y las teorías estratégicas y estructurales en las cuales están basadas, han sido especialmente valiosas para los principiantes quien, en nuestra experiencia, tienden a trabajar con más efectividad usando una concreta y estructurada orientación del problema (69). A pesar de todo lo útiles que han sido estas discusiones teóricas y clínicas no pueden satisfacer las necesidades de los principiantes que buscan una guía concisa, paso a paso, para negociar el duro territorio de la primera entrevista. El propósito de este trabajo es presentar, paso a paso, una concreta guía para principiantes para la primera entrevista de familia orientada hacia el problema. Esta guía es una integración de procedimientos tomados de varias aproximaciones enraizadas en las orientaciones estructurales y estratégicas. Como supervisores de terapia familiar, hemos buscado una guía para ser usada en nuestro trabajo con principiantes en varios contextos de entrenamiento comprensivo, y en supervisión de teoría y terapia familiar. De acuerdo con nuestra meta de hacer esta guía tan breve como seas posible, hemos evitado comentar las premisas teóricas de estas tareas, y hemos limitado nuestra discusión de las muchas variedades de procedimiento, para ajustarnos a Guía para una primera entrevista familiar orientada hacia el problema T. Weber, J. Mckeever las que aparecen trabajando con cualquier familia. Tales asuntos son más efectivos a través de la lectura de originales y la supervisión directa, apoyos indispensables para los terapeutas de familia principiantes. Por otra parte no ha sido nuestra intención proveer ejemplos extensos y exhaustivos de cada trabajo. Por el contrario nosotros nos hemos introducido dentro de los estrechos límites de presentar una revisión de aquellos trabajos que nosotros creemos que abordan las mejores y más eficientes primeras entrevistas orientadas hacia el problema. Finalmente, nuestra meta no ha sido proveer una determinada revisión de la literatura, citando referencias para apoyar pautas. Hemos dictado en la conclusión de Este artículo, las fuentes que el principiante puede encontrar para ayudarse en la comprensión de la teoría y las técnicas de la primera entrevista de familia, orientada hacia el problema. Cuatro metas principales dirigen el trabajo de la primera entrevista: 1. Unirse a la familia, acomodándose a sus miembros y creando un entorno en el cual los miembros de la familia se sientan apoyados. 2. Organizar la entrevista de tal forma que los miembros de la familia empiezan a confiar en los terapeutas. 3. Reunir información sobre el problema de tal manera que las transacciones de la familia en torno al problema comiencen a aclararse. 4. Negociar un contrato de terapia, enfatizar la iniciativa de la familia en definir las metas y los cambios deseados. Nuestra guía para la primera entrevista es un compendio de trabajos específicamente diseñados para cumplir las cuatro metas. Está orientada hacia una entrevista de familia, aunque puede ser fácilmente adaptada para una pareja o una sesión individual de orientación familiar. Nótese que el texto completo de la primera entrevista incluye las tareas propias de la pre y post sesión. El contacto telefónico inicial con la familia es un proceso crucial que ayuda al terapeuta a construir hipótesis basadas en la información preliminar, y marca el tono y la pauta de las indagaciones para el primer encuentro. Así mismo, después de la entrevista es esencial revisar la información reunida, evaluando cómo la sesión fue conducida, y organizar un plan de tratamiento a fin de que la terapia pueda resultar más efectiva. Estos trabajos esenciales facilitan las reflexiones de los terapeutas y el trabajo en encuentros posteriores. Con algunas excepciones (1, 3, 4, 8, 9) se han prestado muy poca atención a estos preparativos fundamentales, y cómo pueden integrarse con la entrevista de familia. Para subrayar la importancia de pensar en la primera entrevista como un proceso integrado que incorpora los trabajos de pre y post sesión, nosotros la hemos dividido en doce fases: 1). La llamada telefónica 2). La formación de hipótesis 3). La bienvenida 4). La fase social -2- Guía para una primera entrevista familiar orientada hacia el problema T. Weber, J. Mckeever 5). La identificación del problema 6). La observación de las pautas familiares 7). La definición de las metas 8). El contrato 9). El chequeo 10). Revisión de la hipótesis 11). Contacto con la persona referente 12). Búsqueda de antecedentes Estas etapas de la entrevista son similares a las marcadas por Haley (5). Sin embargo nosotros hemos añadido fases adicionales, incluyendo los trabajos de pre y post entrevista, e integrado técnicas de otras aproximaciones que hemos encontrado útiles. Aunque las fases están claramente marcadas, incluso en el interior de la entrevista, tienen asignado un tiempo aproximado con el fin de clarificar y marcar una pauta. El proceso práctico de intervención demanda una buena dosis de sensibilidad ante el flujo natural de movimiento de una fase a otra. Las fases pueden solaparse o tener lugar a la vez en una intervención práctica. La sensibilidad y flexibilidad requerida aumenta con la mayor experiencia en el trabajo con familias. La siguiente guía está proyectada para su uso por terapeutas en formación con supervisión. Puede también servir como recordatorio para terapeutas de familia experimentados. FASES DE LA PRIMERA ENTREVISTA 1. LA LLAMADA TELEFONICA La meta de la llamada telefónica es contactar con la familia y citarla para la primera entrevista. 1.- Reunir información básica, incluyendo nombres, direcciones, números de teléfonos. 2.- Preguntar por la descripción breve del problema. 3.- Identificar a los miembros que conviven en la misma casa y otras personas envueltas en el problema (incluyendo la persona referente). 4.- Pactar la primera entrevista, incluyendo: a) A quién atender (si la persona que contacta se resiste a traer a la familia entera –miembros que conviven- a la primera sesión, las opciones de tratamiento varían; o un encuentro con los miembros de la familia más concernidos en el problema o bien insistir que todos los miembros de la familia deben acudir). Antes de la llamada telefónica, el supervisor puede ser consultado acerca de las posibles opciones. b) Fecha y hora de la entrevista. c) Dónde tendrá lugar, incluyendo la dirección. d) Honorarios de la sesión inicial. -3- Guía para una primera entrevista familiar orientada hacia el problema T. Weber, J. Mckeever 5.- Si la familia no es la que solicita la consulta, y la persona referente llama antes que la familia. a) Preguntar qué es lo que sabe la persona referente acerca del problema. b) Clarificar qué es lo que la persona referente está pidiendo (es decir, si solicita una consulta o bien se refiere a un caso para su tratamiento). c) Acordar el seguimiento y la información que se dará a la persona referente. Prescindiendo de que la persona referente haya llamado antes de la entrevista, el contacto puede ser hecho después de la entrevista. 2. LA FORMACION DE HIPOTESIS El propósito de esta fase es desarrollar hipótesis iniciales que sirvan de guía en la explotación de los vericuetos de la primera entrevista. 1.- Desarrollar hipótesis provisionales que serán corroboradas en la entrevista (estas hipótesis se completarán y revisarán con la nueva información que se vaya reuniendo a lo largo del tratamiento). a) Empezar por determinar la etapa del ciclo vital de la familia y los trabajos y problemas predecibles en esa etapa. b) Sobre esta base, construir hipótesis usando otros datos tales como la naturaleza de la persona referente, el tono emocional transmitido por la persona que ha contactado por teléfono y el miembro de la familia identificado como “el paciente”. Un conocimiento de la teoría familiar y una estrecha supervisión son esenciales en la formación de hipótesis verificables. Los principiantes no deben esperar de sí mismos la inmediata confección de hipótesis exactas. Esta habilidad se desarrolla con la experiencia y la supervisión. 2.- Desarrollar una estrategia para la primera entrevista, incluyendo preguntas concretas, observaciones o tareas que faciliten la recogida de datos y ayuden a probar la hipótesis (la estrategia ayudará a prevenir el desorden de ideas y la confusión en la sesión). 3.- Habiendo desarrollado hi8pótesis iniciales y una estrategia de trabajo, hay que tener cuidado de quedar abierto a las características propias de la familia y a la información que apoye hipótesis alternativas. 3. LA BIENVENIDA (aproximadamente 5 minutos) Para la mayoría de la gente es difícil entrar en un tratamiento, por lo que la meta de esta fase es dar la bienvenida e identificar a los miembros de la familia, y comenzar a introducirles al encuadre y al terapeuta. 1.- Preséntese Ud. a la persona que contactó y a los otros adultos de la familia. Estréchele las manos y dé la bienvenida a cada miembro de la familia (las bienvenidas deben ser apropiadas a la edad, por ejemplo trate de usted a los adultos, por lo menos inicialmente. Asegúrese de atender y contactar con todos los niños, no importa su edad). -4- Guía para una primera entrevista familiar orientada hacia el problema T. Weber, J. Mckeever 2.- Invite a los miembros de la familia a sentarse donde ellos deseen (use esta información de forma diagnóstica). 3.- Explique a la familia las características de la sala (p. ej. si hay video-tape, si hay espejos de observación, dónde están los juguetes para los niños, etc.) y el formato de la sesión (por ejemplo cuánto va a durar el encuentro, la pausa antes del final, etc.) 4.- Si está grabando con audio o video, obtenga el permiso oral de los miembros adultos (las firmas del consentimiento formal pueden ser obtenidas al final de la entrevista). 4. LA FASE SOCIAL (aproximadamente 5 minutos) La meta de la fase social es construir un encuadre que no sea amenazante para la familia, para conseguir conocerles mejor, y ayudarles a sentirse más confortablemente. 1.- Ayude a la familia a entrar en una conversación informal, introduciendo acto seguido la idea “podría ayudarme saber algo más sobre Uds.” 2.- Aumente el contacto con cada miembro de la familia requiriendo una información demográfica de cada uno de ellos, tales como su edad, actividad en el colegio o en el trabajo, la educación, el tiempo que llevan casados, etc. Trate de encontrar algo interesante en cada persona. Encuentre una oportunidad para mostrarse humano y menos intimidatorio hacia la familia (por ejemplo interesándose por los trabajos o intereses de la familia). 3.- Mientras habla a la familia, recuerde prestar atención al adulto, líder o portavoz de la familia. Haga esfuerzos especiales para atraer a aquellos de la familia que están distantes, especialmente al progenitor que no ha hecho el contacto inicial. 4.- Anote la conducta verbal y no verbal de cada miembro de la familia y esté atento a emparejar este estilo y lenguaje y utilizarlos en las siguientes sesiones en el trabajo con cada miembro de la familia. 5. IDENTIFICACION DEL PROBLEMA (aproximadamente 15 minutos) La meta de esta fase es explorar el punto de vista de cada miembro de la familia sobre el problema en términos de conducta específica, así como las soluciones que han sido intentadas. 1.- Continúe definiendo la agenda: “A menudo en las familias, las personas tienen diferentes visiones acerca de cuál es el problema. Hoy me gustaría escucharles a cada uno de Uds. Cómo ven el problema”. 2.- Diríjase a cada miembro de la familia, comenzando normalmente con el adulto que parece ser el más distante del problema. -5- Guía para una primera entrevista familiar orientada hacia el problema T. Weber, J. Mckeever 3.- Ayude a cada miembro de la familia a ser más concreto y específico. Preguntando “¿Cómo es este problema para Ud.?” “¿Cuándo comenzó el problema?” 4.- Averigüe cuántos miembros de la familia han intentado resolver el problema y qué resultados han obtenido en esos intentos de solución. 5.- Explore la intervención de otras personas en el problema “¿Ha pedido Ud. Consejo a otras personas acerca de este problema? ¿Qué piensa Ud. de esos consejos?” (Incluya preguntas acerca de terapias previas y otros profesionales). 6.-Pregunte acerca de cambios recientes en la familia, como mudanzas, enfermedades, muertes, cambios ocupacionales, salidas o entradas de miembros de la organización familiar. Mientras, mantenga un foco sobre el problema presentado, y esté atento a los cambios contextuales del sistema familiar que influyen y están influenciadas por el problema presentado. 7.- Durante este periodo debe recordar: a) Estimular a los miembros de la familia para ser concretos; pregunte ejemplos. b) Ayudar a los miembros de la familia a clarificar sus pensamientos. c) Mantener una posición empática y no crítica con cada persona. d) Afirmar la importancia de la contribución de cada persona. e) En este momento, no debe ofrecer consejos o interpretaciones, aunque le pregunten. f) Impedir las interrupciones continuas de unos y otros. g) Anotar, pero no enfatizar los desacuerdos entre miembros de la familia. h) ¡Ir despacio! 6. OBSERVACION DE LOS PATRONES FAMILIARES (aproximadamente 15 minutos) El objetivo de esta fase es “traer el problema dentro de la habitación” de tal manera que el terapeuta y la familia puedan tener un cuadro nítido de las pautas de conducta de los miembros de la familia en torno al problema. 1.- Haga que los miembros de la familia clarifiquen y especifiquen los comportamientos familiares en torno al problema presentado, de una o varias maneras: a) Pida a miembros de la familia (por ejemplo padre y madre, padre e hijo, hermano y hermana, etc.) que hablen el uno con el otro acerca del problema y cómo ha sido manejado. b) Haga a los miembros de la familia describir las interacciones de otros miembros de la familia, de cómo han respondido al problema. (“Juan, cuando te peleaste con tu hermana qué hizo tu madre”, “y cuando tu madre hizo eso qué hizo tu padre”). c) Haga a los miembros de la familia representar un ejemplo del problema (por ejemplo “muéstreme qué sucede en su casa cuando Susana vuelve tarde a casa”). -6- Guía para una primera entrevista familiar orientada hacia el problema T. Weber, J. Mckeever 2.- Desde fuera observe, escuche a la familia con el fin de hacer una evaluación interaccional, anotando especialmente particulares secuencias de conducta repetitiva que ocurre en torno al problema. 3.- Si es propuesto algún cambio en la interacción familiar, este cambio deberá estar basado en la clarificación de las metas terapéuticas y de la conducta familiar en la sesión (por ejemplo, si la madre es el progenitor que está ocupándose atareadamente de los niños, mientras el padre parece tranquilo y distante, el terapeuta puede sugerir: “Juan podría Ud. Ayudar a sus hijos o encontrar algo en que jugar, de forma que Ud., María, y yo podamos continuar charlando acá.”). 4.- Felicite a miembros específicos de la familia sobre acciones concretas que fueron positivas (“María, pareces tener algunas buenas ideas acerca de cómo hacer que tu papá te escuche”). 7. DEFINICION DE LOS OBJETIVOS (aproximadamente 5 minutos) La meta de esta fase es cristalizar los objetivos de tratamiento tal como son vistos por cada miembro de la familia, en términos de comportamientos realistas y concretos. 1.- Pida a cada miembro de la familia que resuma qué es lo que le gustaría ver cambiado (señale las similitudes y diferencias entre los objetivos de los diferentes miembros de la familia). 2.- Defina los cambios en términos de comportamientos positivos más que negativos (por ejemplo “me gustaría que papá me ayudara con mis deberes de inglés” mejor que “me gustaría que papá dejara de regañarme por los deberes”). 3.- Subraye la robustez de la familia diciendo “Estoy seguro que hay un montón de cosas que ustedes hacen juntos, y que les gustaría seguir haciendo. ¿Qué es lo que no les gustaría cambiar?” (Esta pregunta puede ser dada a los miembros de la familia como una tarea para que reflexionen antes de la siguiente sesión). 4.- Ayude a los miembros de la familia a especificar sus expectativas de forma más clara y realista. “¿Cuál sería el más pequeño cambio que podría indicar que las cosas están moviéndose en una mejor dirección?”. 5.- Una forma de cambiar una familia ansiosa es hacerles ir despacio. A veces una tarea para casa, tal como decirles que reúnan más información acerca del problema, es útil en este momento. 8. EL CONTRATO (aproximadamente 5 minutos) El objetivo de esta fase es llegar a un acuerdo acerca de la continuación de la terapia y su estructura. 1.- Al final de la entrevista pregunte a la familia acerca del siguiente paso, enfatizando su iniciativa (por ejemplo “¿Cuál es el procedimiento a seguir?”). -7- Guía para una primera entrevista familiar orientada hacia el problema T. Weber, J. Mckeever 2.- Si la familia escoge no continuar, ofrézcale una referencia de otro terapeuta o agencia, o indíquele cómo pueden volver a la terapia en el futuro. Si eligen continuar, arregle el siguiente encuentro y determine quién asistirá (la estructura del tratamiento es responsabilidad del terapeuta). 3.- Algunas familiar pueden querer un contrato para un número específico de sesiones. Esta opción debe ser tenida en cuenta, puesto que algunas familias pueden trabajar con más efectividad cuando el tiempo de la terapia es limitado. 4.- Repaso de los aspectos administrativos incluyendo horarios, información de seguros, etc. 5.- Pida a los adultos que firmen el consentimiento para la grabación en video y la necesaria libertad para informarse, para reunir información relevante de otros profesionales y agencias (médicos, colegios, consultas previas, etc.) 6.- Preguntar a los miembros de la familia si tienen alguna pregunta que hacer. 9. LISTA DE COMPROBACION DE LA PRIMERA ENTREVISTA Use la siguiente lista de comprobación para evaluar el proceso de la primera entrevista. El terapeuta: 1.- Contactó con cada miembro de la familia, y ayudó a unos y otros a sentirse tan confortables como era posible; 2.- Estableció un liderazgo como función estructurante de la entrevista; 3.- Desarrolló un trabajo relacional con la familia, sin ser demasiado profesional o demasiado personal; 4.- Reconoció la eficacia de la familia y de los miembros de la familia; 5.- Mantuvo una posición empática, apoyando a miembros de la familia e impidiendo culpabilizaciones o críticas. 6.- Identificó el problema específico que la familia traía al tratamiento, y sus intentos previos de solución; 7.- Comenzó a averiguar la visión familiar del mundo, y el lenguaje, estilo y perspectivas sobre el problema, de cada miembro de la familia. 8.- Comenzó a entender las interacciones repetitivas de la familia en torno al problema. 9.- Reunió información de otros familiares significantes, amigos y profesionales envueltos en el problema. 10.- Negoció un contrato con la familia que es mutuamente aceptado. -8- Guía para una primera entrevista familiar orientada hacia el problema T. Weber, J. Mckeever 10. REVISION DE HIPOTESIS Use la información reunida en la primera entrevista para revisar y redefinir la hipótesis de la pre entrevista, y planificar la próxima sesión. 11. CONTACTO CON LA PERSONA REFERENTE Si la persona referente no estuvo presente en la primera entrevista con la familia, contacte con ella. 1.- Indique que la familia ha sido vista, y comunique cualquier contrato que haya sido negociado. 2.- Obtenga la perspectiva de la persona referente sobre el problema. 3.- Comparta una breve e inicial evaluación de la familia y su problema. La supervisión es importante aquí para determinar qué información puede ser compartida con la persona referente, dependiendo de la posición de esa persona en el sistema. 4.- Deje los cimientos para cualquier colaboración necesaria para llevar a cabo la estrategia del tratamiento. 12. REUNION DE ANTECEDENTES Solicite antecedentes escolares, antecedentes de tratamientos previos, o cualquier otra información relevante de profesionales y agentes sociales. RESUMEN Nuestro objetivo en este trabajo ha sido proveer a los terapeutas principiantes y a sus supervisores de una guía altamente estructurada, simplificada y práctica para conducir una primera entrevista orientada hacia el problema. Esta guía intenta ser una base para que cada terapeuta principiante pueda desarrollar su propio estilo personal. Cada entrevista inicial es única, necesitando que el terapeuta sea flexible con el fin de conseguir los objetivos de la entrevista. Esta guía provee al formando con una estructura clara para conceptualizar las metas apropiadas, las tareas necesarias para llevar a cabo esas metas y los límites aproximados de tiempo dentro de los cuales esos objetivos pueden ser cumplidos. Con la supervisión y la experiencia el terapeuta principiante puede entonces abordar las múltiples sutilezas que se encuentran en cada etapa de la entrevista. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ANDERSON, C.M. and STEWART, S. “Mastering Resistance: A Practical to Family Therapy”. New York, Guilford Press. 1983. Guide BROSS, A. (ed.) “Family Therapy: Principles of strategic Practice”. New York, Guilford Press, 1983. DE SHAZER, S. “Patterns of Brief Family Therapy: An Ecosystemic Approach”. New York, Guilford Press, 1982. -9- Guía para una primera entrevista familiar orientada hacia el problema T. Weber, J. Mckeever FISH, R.; WEAKLAND, J.H.; SEGAL, L. The Tactics of Change: Doing Therapy Briefly, San Francisco, Josse Bass, 1982. HALEY, J. Problem-Solving Therapy. San Francisco, Josse Bass, 1978. McDANIEL, S.H.; WEBER, T.; McKEEVER, J. “Multiple Theoretical Approaches to Supervision: Choices in Family Therapy Training.” Fam. Proc., 22:491-500, 1983. MINUCHIN, S. 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