Obstrucción Intestinal: Causas, Diagnóstico y Tratamiento

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
Una obstrucción intestinal se refiere al bloqueo intestinal, es una afección
potencialmente grave en la que los intestinos están bloqueados. El bloqueo puede
ser parcial (incompleto) o totalmente ocluido (completo) sin compromiso vascular.
En la obstrucción intestinal estrangulada existe un flujo vascular comprometido
asociado con necrosis y / o gangrena.
ETIOLOGÍA
Al abordar las probables causas de obstrucción intestinal es importante
clasificarlas, de acuerdo a su origen (intraluminal, intramural o extrínseca),
locación (proximal o distal), progresión (simple o estrangulada) y tiempo de inicio
(aguda, subaguda o crónica). En cuanto a localización, el 60% provienen del
intestino delgado en el adulto. Aproximadamente, el 80% se deben a hernias o
tumores cancerígenos; si se tuvo un procedimiento quirúrgico abdominal previo
hasta un 90% se deben a adherencias.
CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA DE OBSTRUCCIÓN INTESTINAL.
Se conoce con el nombre genérico de íleo a la detención del tránsito digestivo
independientemente de su causa.
Se clasifican en:
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Paralítico o adinámico. Existe una causa funcional que altera el
peristaltismo, sin existir una causa obstructiva al paso del contenido
endoluminal. La causa más frecuente es la cirugía abdominal (íleo reflejo
posquirúrgico). Tras la cirugía, el intestino delgado es el primero en
recuperar la movilidad a las 24 h, seguido del estómago (24-48 h), siendo
más lento en el colon (entre 3-5 días). Se ha demostrado que la SNG no
aporta ningún beneficio en su prevención, y sí lo hacen la analgesia eficaz
posoperatoria y la introducción precoz de la alimentación oral (ambos
incluidos en los programas de fast-track o de recuperación rápida tras
determinadas cirugías).
Otras causas son las lesiones que afectan al retroperitoneo, lesiones
torácicas (neumonía basal, fractura costal), causas sistémicas
(hipopotasemia, hiponatremia, hipomagnesemia, hipocalcemia, anemia
aguda o septicemia), medicamentos (morfina y derivados, anticoagulantes,
fenotiacinas) y estados que producen una hiperactividad del sistema
nervioso simpático.
El tratamiento es aspiración gástrica por sonda, hidratación o nutrición
intravenosa y corrección de trastornos hidroelectrolíticos. La resolución
viene marcada por la emisión de gases y deposiciones. Si no responde a
este tratamiento conservador, debe replantearse el diagnóstico y puede
requerir intervención quirúrgica.
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Obstructivo o mecánico. Existe una causa orgánica que lo produce.
Espástico. Es una hiperactividad descoordinada del intestino que se
observa en la intoxicación por metales pesados, porfiria y uremia. Se debe
tratar la enfermedad sistémica.
 Íleo de la oclusión vascular. Movilidad descoordinada del intestino
isquémico/necrosis/obstrucción funcional/dolor difuso.
 FUNCIONAL ()
Regulacion nerviosa por 2 plexos
Riego sanguíneo mesentérica sup e ing y tronco celiaco
UNA OBTRUCCION VA DEL DUONENO AL ANGULO.
INTRALUMINALES
Cuerpo extraño
INTRAMURALES
Congénito
Íleo biliar
Lesiones polipoideas y
exofíticas
Impactación bario
Intususcepción
Enterocolitis
Parásitos
Atresia duodenal
Duplicación intestinal
Meconio
Bezoar
Impactación fecal
Lesiones por radiación
Inducida por medicamentos
Constricción por isquemia
Neoplasias viejitos
Primario
Efecto masa externo
Absceso
Páncreas anular
Pseudoquiste
pancreático
Carcinomatosis
Endometriosis
Embarazo
Hernias 2da causa + fr
Pared abdominal
Metástasis/ carcinomatosis
Trauma
Internas
Vólvulo
Divertículo de Meckel
Proceso inflamatorio
Enfermedad de Crohn
Diverticulitis
EXTRINSECAS
Adherencias + frec Qx
previa
Postquirúrgicas
Postinflamatorias
Brida: Banda fibrosa anormal que unen trozos del asa, van por fuera
PREVENCION:
ANTICOAGULACION
SEPARACION MECANICA No meter tanto las manos en cx sino los
instrumentos
ESTEROIDES/CITOTOXICOS
TECNICA QX/ NO INVASIVA
TALCO Y ALMIDON ELIMINAR
EVITAR CUERPOS EXTRAÑOS
Cubrir áreas isquémicas con epliplon
NO SUTURAR AREAS DESHIDRATADAS
CLINICA Y DIAGNOSTICO
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Clínica: Una obstrucción intestinal simple se caracteriza por dolor
abdominal leve, vómitos (fecaloideos, si es distal), distensión abdominal
(mayor cuanto más distal sea la obstrucción), hiperperistaltismo con ruidos
metálicos o silencio intestinal, No ha hecho deposiciones o gases
Los signos de alarma deben hacer sospechar obstrucción complicada con
sufrimiento de asas por estrangulación.
Exploración: Abdomen distendido, timpánico, con ausencia de ruidos
hidroaéreos. Se debe investigar la presencia de cicatrices abdominales y
masas. Es necesario descartar que el paciente tenga una hernia
incarcerada.
HC: Por que llegó: Constipación, no gases. Antx: Qx, que tipo, perdida de
peso (tumor), hernias si esta incarcerada, diarrea con sangre, alt cardiacas,
FA, antc IAM, (Trombosis mesenterica), vomito (electrolitos HipoK)
Dolor: Duele, mecánico, si no, usualmente paralitico.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
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Analítica: Entre los datos de laboratorio existe hemoconcentración,
alteraciones hidroelectrolíticas y la amilasa sérica puede estar aumentada.
La leucocitosis o la acidosis metabólica deben hacer sospechar
estrangulación.
Radiografía de abdomen: Los hallazgos radiológicos son determinantes
En las obstrucciones de ID son característicos los niveles hidroaéreos y la
imagen “en pila de monedas” en localización mesogástrica. El colon suele
estar desprovisto de gas (no hay aire distal a la obstrucción).
Se debe buscar aire en la vía biliar y cálculos biliares opacos de forma
sistemática (hay que descartar íleo biliar).
Dilatación de asas cuando está en decúbito.
TC con contraste: Si la causa no está identificada, no hay cirugías previas,
ni hernias a la exploración, la TC abdominal permite realizar una
aproximación diagnóstica y el grado de repercusión visceral (isquemia). Son
signos de sufrimiento el edema/engrosamiento de la pared intestinal,
neumatosis intestinal o gas a nivel portal, entre otras.
Pancoas
TRATAMIENTO
El 90% de las obstrucciones de ID se resuelven de forma conservadora. El
tratamiento inicial se realiza con SNG y reposición hidroelectrolítica (sueros
intravenosos). Se plantean los siguientes escenarios:
-
Si se identifica una laparotomía previa. La mayoría de los pacientes en los
que la obstrucción se atribuye a bridas, se resuelven tras el tratamiento
conservador.
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Obstrucción por carcinomatosis intestinal. El tratamiento debe plantearse
desde una estrategia paliativa pues refleja una enfermedad oncológica
avanzada. El objetivo del tratamiento debe ser el alivio sintomático
mediante SNG, sueros, antieméticos y corticoides.
Colocación de sonda nasogástrica (SNG): Uno de los pilares del
tratamiento de las obstrucciones de intestino delgado es la descompresión
del segmento obstruido mediante una SNG. Es preciso verificar la correcta
colocación de la misma, tanto para su uso descompresivo (como es el caso
del tratamiento de la obstrucción) como previo a su uso para nutrición
enteral.
El empleo de SNG debe ser correcto, pues existen complicaciones
derivadas de su mal uso o colocación como:
Traumatismo de tejidos circundantes.
Neumotórax.
Aspiración y bronconeumonía.
Desplazamiento intracraneal (si existe disrupción de lámina cribosa).
La resolución Qx es viable cuando:
Hay una obstrucción por hernia / maligna / cuerpo extraño.
EVA>4 + Leucos >10k y PCR >75
Obstrucción completa y CPK >130
Líquido libre por TAC o edema del mesenterio
Pctes sometidos a Px Qx 6 semanas previo al episodio de Obs. Intestinal.
Drenaje de mayor de 500 ml >3 días
Bridas, tumor, laparotomía
Hernias, herniactomia.
OBSTRUCCIÓN DE INTESTINO GRUESO (ETIOLOGIA Y FISIOPATOLOGÍA)
La obstrucción del colon suele estar causada principalmente por cáncer colorrectal
(más frecuente en recto y sigma) también la pueden ocasionar vólvulos,
diverticulitis, enfermedad inflamatoria intestinal y colitis actínica o rádica.
El lugar más frecuente de perforación es el ciego porque tiene un diámetro mayor,
y según la Ley de Laplace, soporta una mayor tensión de pared. También se
perfora el lugar de la tumoración primaria por adelgazamiento y distorsión de las
capas normales del intestino.
El defecto de riego sanguíneo produce una traslocación bacteriana hacia los vasos
y linfáticos mesentéricos, lo que multiplica las posibilidades de complicación
séptica en el posoperatorio; si se perfora, la mortalidad es muy elevada.
CLINICA
Los síntomas de la obstrucción de colon son dolor y distensión abdominal, vómitos
y estreñimiento, con incapacidad para expulsar gases y heces. La obstrucción
debida a CCR suele instaurarse de forma lenta, mientras que la ocasionada por un
vólvulo se produce de forma súbita.
La distensión cólica es mayor si se produce en asa cerrada o si la válvula ileocecal
es competente, lo que aumenta el riesgo de isquemia y perforación. Puede
acompañarse de deshidratación, septicemia, alteración de los ruidos intestinales
con ruidos metálicos, masa abdominal palpable y peritonitis.
En un paciente con obstrucción de intestino grueso en el que aparece fiebre,
taquicardia o signos de irritación peritoneal, se debe sospechar estrangulación o
perforación, lo que requiere cirugía urgente.
TRATAMIENTO
Depende de la causa; en general se tratan de forma conservadora (dieta absoluta
y sueros o nutrición) hasta llegar al diagnóstico etiológico, salvo que aparezcan
signos de isquemia o perforación (irritación peritoneal, fiebre, acidosis metabólica),
donde está indicada la intervención quirúrgica urgente.
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Tumores Obstructivos del colon.
Vólvulos colónicos: Es la torsión axial de un segmento intestinal alrededor
de su mesenterio (produce una obstrucción en asa cerrada y compromiso
vascular). La localización más frecuente es el sigma, seguida del ciego, y la
menos habitual es el colon transverso y ángulo esplénico.
VÓLVULO DEL SIGMA:
Es la localización más frecuente. La torsión se produce en sentido antihorario.
Presenta una elevada mortalidad quirúrgica, que depende fundamental mente de
la existencia o no de necrosis intestinal, de ahí la importancia de un diagnóstico
precoz.
Factores de riesgo: Sexo masculino, dieta rica en fibra vegetal (países pobres),
ancianos con encamamiento prolongado y pluripatología o residentes de
instituciones geriátricas o mentales. Además, constituye la oclusión más frecuente
durante el embarazo.
Clínica: Se manifiesta por un cuadro de obstrucción intestinal con dolor abdominal
y distensión rápida (asa cerrada). Cuando progresa aparece fiebre, leucocitosis y
expulsión de líquido fecal teñido de sangre, que sugieren isquemia, necrosis o
perforación. SIEMPRE SE PRODUCE EN SENTIDO CONTRARIO AL RELOJ
Diagnóstico: Debe orientarse desde la clínica, buscando en la exploración:
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Signos de sepsis: fiebre, taquicardia, taquipnea e hipotensión (en casos
graves).
Tacto rectal: ausencia de heces en la ampolla.
Signos abdominales: distensión, timpanismo, ruidos de lucha… Aparecerá
irritación peritoneal si progresa hacia gangrena.
Se debe realizar una analítica completa con coagulación. La aparición de
leucocitosis con desviación izquierda sugiere isquemia intestinal. En la radiografía
de abdomen se aprecia importante dilatación colónica con una imagen de “asa en
omega” o “en grano de café”. Si esto no es concluyente, el enema con contraste
hidrosoluble muestra la falta de progresión en el lugar de la torsión (imagen “en
pico de pájaro”), que lo diferencia de una neoplasia. En ausencia de peritonismo y
neumoperitoneo, la colonoscopia confirma el diagnóstico y además es terapéutica.
Si persisten dudas diagnósticas, se debe realizar una TC abdominal.
Tratamiento: La prioridad inicial es la resucitación del paciente que se hará
durante el proceso diagnóstico con SNG y sueros.
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El tratamiento inicial, si el paciente está estable y sin sospecha de
gangrena, es intentar la devolvulación mediante colonoscopia (que a su
vez permite visualizar el aspecto de la mucosa) y la colocación posterior
de una sonda rectal durante 2-3 días. Esta estrategia tiene una tasa de
éxito alta, sin embargo, debido a su alta recurrencia (aproximadamente
la mitad de los casos) debe realizarse resección electiva
(sigmoidectomía con anastomosis primaria), si el riesgo quirúrgico es
aceptable, frente a otras opciones menos agresivas.
Si no se logra la descompresión por medios no quirúrgicos o en la
colonoscopia, o se evidencia gangrena, debe intervenirse. Las opciones
quirúrgicas en este caso son:
o Si existe gangrena o inestabilidad: resección del segmento no viable y
colostomía terminal (Hartmann).
o Si no existen signos de gangrena: resección y anastomosis primaria.
o Si existe megacolon: se debe realizar una colectomía subtotal con
anastomosis ileorrectal.
VOLVULO DEL CIEGO: Es la segunda localización más frecuente de vólvulo. Es
más común en mujeres de edad media.
Clínica: El cuadro clínico es el de una obstrucción de intestino delgado
caracterizado por vómitos y distensión abdominal. Es típico el dolor agudo cólico
(síntoma más frecuente). Si aparecen signos de sepsis (fiebre, taquicardia o
hipotensión) y/o irritación intestinal, debe sospecharse sufrimiento intestinal.
Diagnóstico: Se debe solicitar una radiografía de abdomen como primera prueba
de imagen. Radiológicamente se encuentra un ciego ovoide muy dilatado en
epigastrio o hipocondrio izquierdo, con ausencia de aire en el colon y recto distal.
Tratamiento: La descompresión no quirúrgica es poco útil, por lo que el
tratamiento de elección es la cirugía de entrada. Cuando se presenta gangrena, es
obligada la resección, realizando exéresis del tejido gangrenado asociada a
ileostomía proximal y fístula mucosa (de colon ascendente o transverso), sin hacer
anastomosis. Si no existe gangrena, hay más opciones terapéuticas:
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Hemicolectomía derecha.
Devolvulación y cecopexia (fijación al parietocólico derecho).
En pacientes extremadamente graves, cecostomía.
PSEUDOOBSTRUCCION INTESTINAL: Es un trastorno crónico en el que existen
signos y síntomas de obstrucción sin lesión obstructiva. Puede asociarse a
esclerodermia, mixedema, lupus eritematoso, amiloidosis, esclerosis sistémica,
lesiones por irradiación, abuso de fármacos (fenotiacinas), miopatía o neuropatía
visceral. Los pacientes tienen episodios recurrentes de vómitos, dolor y distensión
abdominal de forma característica. El tratamiento es el de la enfermedad de base
y de apoyo.
El síndrome de Ogilvie: es la pseudoobstrucción aguda de colon, segmentaria o
total, en ausencia de obstrucción mecánica. Ocurre en pacientes ancianos,
encamados, con enfermedades crónicas (cardiológicas) o tras traumatismos
(fractura vertebral) o cirugía. Muchos presentan trastornos hidroelectrolíticos o
toman opiáceos. La causa que origina el cuadro no está clara.
FISIOPATOLOGIA: Se atribuye a una dilatación colónica por un desequilibrio
autonómico, que se corrobora por el alivio de los síntomas ante bloqueo
adrenérgico (neostigmina).
SINTOMATOLOGIA: La sintomatología es intermitente, y es característica la
distensión abdominal sin dolor en las fases tempranas, que típicamente afecta al
colon derecho y transverso.
DIAGNOSTICO: El diagnóstico se confirma mediante radiografía de abdomen,
donde se observa una dilatación colónica en ausencia de causa mecánica, siendo
raros los niveles hidroaéreos. Existe un elevado riesgo de perforación cuando el
diámetro cecal es mayor de 12 cm.
TRATAMIENTO
1. El tratamiento debe ser escalonado, debe comenzarse de forma
conservadora con ayuno, sonda rectal, enemas de limpieza y corrección
hidroelectrolítica, en ausencia de signos de sufrimiento.
2. Si fracasan las medidas iniciales o ante diámetros cecales superiores a 10
cm, se comienza con neostigmina por vía intravenosa, agente inhibidor de
la acetilcolinesterasa que estimula el sistema nervioso autónomo
parasimpático restableciendo el peristaltismo.
3. La colonoscopia descompresiva está indicada si no hay respuesta o se
produce la recidiva tras la neostigmina.
4. Excepcionalmente, hay que practicar una resección si existe perforación o
cuando fracasa la colonoscopia, por el riesgo de perforación. Se realizará
una colectomía ± colostomía o cecostomía según el estado del paciente.