LOGO DE TU CLÍNICA Dirección – Teléfono – Sitio Web – Redes Sociales Fecha Nombre de Paciente Numero de Ficha Lea atentamente y responda cada una de los siguientes ítems Fecha aproximada de última visita al consultorio dental Motivo por el cual visito el consultorio dental Edad Sexo Altura Ha presentado complicaciones Peso NO □ SI □ ¿Cuáles? Dirección de domicilio ¿Está siendo tratado por un médico actualmente? NO Teléfono / Celular □ SI □ ¿Para qué enfermedad? ¿Está tomando algún tipo de medicamento? NO □ SI □ ¿Cuáles y con qué dosis? Motivo de Principal de Consulta ¿Es usted alérgico/a a un medicamento? NO □ SI □ ¿Cuáles? Para más recursos visita: https://www.odontologicamente.com/ En el siguiente listado de enfermedades por favor marque SI o NO ha padecido alguna. Si su respuesta es afirmativa por favor describa el tratamiento recibido. Enfermedades Tratamiento Epilepsia o Convulsiones NO □ SI □ Anemia NO □ SI □ Diabetes NO □ SI □ Hepatitis NO □ SI □ Híper o Hipotiroidismo NO □ SI □ Hipertensión Arterial NO □ SI □ Angina de pecho NO □ SI □ Infarto al miocardio NO □ SI □ Asma NO □ SI □ Tuberculosis NO □ SI □ Insuficiencia renal NO □ SI □ Para más recursos visita: https://www.odontologicamente.com/ Enfermedades venéreas NO □ SI □ H.I.V. / SIDA NO □ SI □ Gastritis NO □ SI □ Embarazo NO □ SI □ Menopausia NO □ SI □ Cáncer NO □ SI □ Otros NO □ SI □ Describa cuales Examen clínico extra oral Cabeza: Cara: ATM: Ganglios: Labios: Señas particulares: Para más recursos visita: https://www.odontologicamente.com/ Examen clínico intra oral Odontograma Encía: Lengua: Paladar duro: Paladar blando: Faringe: Piso de la boca: Reborde residual: Tipo de oclusión: Otros hallazgos: Para más recursos visita: https://www.odontologicamente.com/
