Fecha : _____________ Como se entero de nosotros? ________________________________________________________________________ FAVOR DE CONTESTAR TODO EL CUESTIONARIO SIN DEJAR ESPACIOS EN BLANCO, YA QUE TODOS LOS CAMPOS SON OBLIGATORIOS. (Solo donde aplica) DATOS BIOGRÁFICOS 1.- Nombre completo (Tal y como aparece en el pasaporte) SERGIO ALEJANDRO RAMIREZ SOLIS 2.-Estado Civil SOLTERO En caso de estar divorciado (a), proporcionar la siguiente información *Número de divorcio * Lugar y fecha de nacimiento * Fecha de matrimonio *Nombre del ex cónyuge * Fecha de divorcio Motivo del divorcio 3.-Lugar, fecha de Nacimiento y CURP 22 DE ABRIL DE 1982 ESTADO DE MEXICO RASS820422HMCMLR07 4. Domicilio COMPLETO (incluir delegación/municipio/colonia/código postal) COLINA DE LAS TERMAS No 48 COLONIA BOULEVARES NAUCALPAN ESTADO DE MEXICO CP 53140 5.-Telefono local y celular CELULAR 5511523047 FIJO 62346240 6.-Correo Electrónico [email protected] DATOS DEL PASAPORTE Numero de Pasaporte G20504398 Fecha de Vencimiento 18-05-26 Fecha de Expedición 18-05-16 Lugar donde fue expedido el pasaporte Indicar si alguna vez perdio el pasaporte y señalar la fecha aproximada INFORMACION DEL VIAJE 1.-Motivo del Viaje 2.-Fecha probable de viaje (OBLIGATORIO DIA/MES/AÑO) 3-Tiempo de permanencia 4.-Destino (SEÑALAR DIRECCION COMPLETA INCLUYENDO CODIGO POSTAL Y TELEFONO, O CUANDO MENOS CIUDAD O ESTADO) En caso de llegar a hotel solo poner el destino DATOS DE LA PERSONA QUE PAGA EL VIAJE 1.-Nombre completo: 2.-Telefono: 4.-Domicilio: Parentesco: OTROS 1.-Nombre y parentesco de las personas con las que viaja: 2.-Fechas de las últimas entradas a Estados Unidos (Día /Mes/Año) y tiempo de permanencia: 3.-Idiomas dominados INGLES 4.-Paises en los que ha estado en los últimos 5 años: CANADA, PERU 5.-Otras nacionalidades 6.-Si aplicado alguna vez para la Visa y le fue negada poner el que año y cuantas veces: DATOS DE VISA EN EL CASO DE QUE SEA RENOVACION 1.-Fecha de Expedición: 2.-Fecha de Vencimiento: 3.-Numero de Visa: 4.-Indicar si alguna vez le han robado o se le ha extraviado su Visa (fecha y lugar aproximado) DATOS FAMILIARES 1.-Nombre, lugar y fecha de nacimiento de su Padre: 24-05-60 ESTADO DE MEXICO 2.-Nombre, lugar y fecha de nacimiento de su Madre: 30-05-66 ESTADO DE MEXICO 3.-Nombre, lugar y fecha de nacimiento del cónyuge: 4.-En caso de contar con familia directa en Estados Unidos como padres, hermanos o hijos, proporcionar nombre completo, calidad migratoria, dirección y parentesco: DATOS LABORALES Y/O ESCOLARES NOTA: SI ES PENSIONADO PONER LOS DATOS COMPLETOS ABAJO MENCIONADOS DE LA EMPRESA DE DONDE SE JUBILO 1.-Ocupacion: PROFESOR 2.-Nombre de la escuela y/o empresa: ESCUELA PREPARATORIA OFICIAL No 148 3.-Direccion completa: PREDIO LA JOYA S/N SAN ILDEFONSO NICOLAS ROMERO CP 54410 4.-Telefono 21682732 6.-Fecha de ingreso y fecha de salida AGOSTO 2009 7.-Nombre y puesto del jefe inmediato JOSE LUIS GONZALEZ GUTIERREZ SUBDIRECTOR ESCULAR 6.-Actividades que desempeña: PROFESOR HORAS CLASE 7.-En caso de haber prestado sus servicios en otra empresa durante los últimos 5 años indicar: * Nombre: * Dirección completa: *Teléfono: * Puesto: * Nombre completo del jefe inmediato: *Periodo en el que laboro (DIA/MES/AÑO) Entrada y Salida: ANTECEDENTES En caso de contar con estudios a nivel PREPARATORIA a LICENCIATURA, proporcionar lo siguiente: 1.-Nombre de la Escuela: UNIVERSIDAD MEXICANA Lic EN INFORMATICA ADMINISTRATIVA SEPTIEMBRE DEL 2004 – MAYO 2008 Circuito Poetas 37, Cd. Satélite, 53100 Naucalpan de Juárez, Méx. 5.-Salario Mensual:
