ARTÍCULO EN PRENSA Modelo G REVMED-5293; No. de páginas 8 Revista de Medicina Interna xxx (2017) xxx - xxx Disponible en línea en ScienceDirect www.sciencedirect.com Enfocar Miocarditis Miocarditis G. Hékimian∗, A. Combes Unidad de cuidados intensivos médicos, grupo hospitalario Pitié-Salpétrière, 47–83, boulevard de l'Hôpital, 75013 París, Francia resumen infoartículo El diagnóstico de miocarditis aguda debe considerarse en presencia de signos de insuficiencia cardíaca reciente, en ausencia de enfermedad coronaria o valvular activa. Se debe considerar una forma fulminante de la enfermedad, la mayoría de las veces relacionada con la infección por un virus cardíaco-trópico, como el parvovirus B19, el virus del herpes tipo 6, coxsackies y adenovirus, si los primeros signos clínicos aparecen muy recientemente (unos días) después de un episodio similar a la gripe. En este caso, dados los riesgos de un agravamiento extremadamente rápido de la enfermedad y el mal pronóstico si se producen fallos viscerales o paro cardíaco, el paciente debe ser atendido en un centro con asistencia cardíaca. En las formas más progresivas, llamadas agudas, Historia del artículo: Disponible en Internet en xxx Palabra clave : Miocarditis © 2017 Sociedad Nacional Francesa de Medicina Interna (SNFMI). Publicado por Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados. resumen La miocarditis aguda debe considerarse en pacientes con aparición reciente de insuficiencia cardíaca o arritmia. La miocarditis fulminante es una entidad distinta caracterizada por la aparición repentina de insuficiencia cardíaca congestiva grave o shock cardiogénico, generalmente después de una enfermedad similar a la gripe, siendo el parvovirus B19, el herpesvirus humano 6, el virus coxsackie y el adenovirus los virus responsables con mayor frecuencia de la enfermedad. En este contexto, se justifica el reconocimiento temprano de los pacientes que progresan rápidamente a insuficiencia cardíaca refractaria y su traslado inmediato a un centro médico-quirúrgico con experiencia en soporte circulatorio mecánico. El tratamiento de la miocarditis aguda se basa en la terapia convencional para la insuficiencia cardíaca. Palabra clave: Miocarditis © 2017 Sociedad Nacional Francesa de Medicina Interna (SNFMI). Publicado por Elsevier Masson SAS. Reservados todos los derechos. 1. Introducción insuficiencia cardiaca. La forma fulminante de la enfermedad se define por una rápida progresión al shock cardiogénico. El diagnóstico se basa en la presentación Las miocarditis son patologías definidas por la presencia de infiltrados clínica, resonancia magnética cardíaca y biopsia de miocardio. El tratamiento con miocárdicos inflamatorios asociados a necrosis miocítica de origen no isquémico. mayor frecuencia implica el tratamiento convencional de la insuficiencia cardíaca, [1]. Se hace una distinción según la presentación inicial de las formas fulminantes, pero también puede requerir la provisión de soporte cardíaco en formas agudas y crónicas. fulminantes. enchufes en cargar y pronósticos muy diferentes. Inicio reciente de carditis aguda corresponde a síntomas 2. Epidemiología ∗ Autor correspondiente. Dirección de correo electrónico : [email protected] (G. Hékimian). La incidencia exacta de miocarditis es difícil de estimar debido a sonido de la naturaleza inespecífica de los síntomas, la ausencia de http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2016.12.022 0248-8663 / © 2017 Sociedad Nacional Francesa de Medicina Interna (SNFMI). Publicado por Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados. ARTÍCULO EN PRENSA Modelo G REVMED-5293; No. de páginas 8 2 G. Hékimian, A. Combes / La Revue de El recurso sistemático a la biopsia se miocárdico y, por lo tanto, es proserie subestima poco a poco. En de autopsias de los muertos medicina interna xxx (2017) xxx - xxx IL-10 y TGF entre [10]. La cicatriz fibrosa resulta del equilibrio de la matriz síntesis extracelular por los fibroblastos. cambios repentinos en sujetos jóvenes, los signos histológicos de miocarditis se y su destrucción por metaloproteasas de matriz [11]. encuentran en el 10 al 42% de los casos [2], por lo que es una de las principales El proceso puede resultar en una reparación tisular completa, fibrosis Esto de de causas de muerte súbita del sujeto joven con miocardiopatías hipertróficas o cicatricial o, más a menudo, una combinación dilatadas, defectos congénitos de la arteria coronaria, displasia arritmogénica del estos 2 procesos, de los que dependerá la extensión de las secuelas de la ventrículo derecho y canalopatías. [3]. En sujetos con miocardiopatías coronarias disfunción cardíaca. Por tanto, la agresión miocárdica, la mayoría de las veces dilatadas a sanas inexplicables, la miocarditis se diagnostica mediante biopsia en viral, da como resultado lesiones miocíticas tanto causadas por el patógeno como aproximadamente el 9% de los casos.[4], o incluso más en series donde se por la respuesta inmune inducida. Estas lesiones pueden progresar a descubrió recientemente insuficiencia cardíaca [5], lo que sugiere que la miocardiopatía dilatada hasta en un 30% de los casos.[12]. miocarditis es una causa común de miocardiopatías dilatadas. Según la efectividad inicial de la respuesta a la agresión y la cronización o del proceso inmunológico, podemos distinguir esquemáticamente 2 formas progresivas de miocarditis. En las formas fulminantes, la mayoría de las veces 3. Fisiopatología virales, hay un deterioro repentino ya veces muy severo de la función cardíaca seguido en unos pocos días por una recuperación casi siempre sin secuelas, Se pueden determinar tres fases sucesivas de la miocarditis viral. 3.1. Fase aguda de invasión viral (d0-3) Los virus entran factores específicos [6] o correspondiente a la eliminación viral y la resolución completa de la enfermedad. Estas formas están asociadas con una buena de fi nido esquemáticamente. la cardiomiocitos mediante desde recibir ellos pe uven t inducir a un nacido cros e cel lular dentro pronóstico A largo plazo. En formas agudas, la alteración de la funcion cardíaco es más progresivo y cardiaco. viento hacia la insuficiencia El es encontrado evoluciona más a menudo histológicamente una inflamación persistente relacionada con la falta de eliminación del agente o apoptosis por la activación de sus mecanismos de señalización. Los efectores infeccioso, en particular viral [3]. En ausencia de cualquier virus encontrado, la primarios de la respuesta del huésped son los implicados en la respuesta inmune evidencia de autoanticuerpos anti-corazón (en particular, receptor adrenérgico innata. Los leucocitos pueden reconocer ciertos componentes microbianos (PAMP: anti-B1, receptor M2 anti-muscarínico para acetilcolina, anti-miosina) sugiere patrones moleculares asociados a patógenos) o ciertas moléculas liberadas por fuertemente un proceso autoinmune, que debe ser observado. o puede que no células necróticas (DAMP: patrones moleculares asociados al peligro, por ejemplo haya sido iniciada por una infección viral que ya se haya curado. Por tanto, la miosina) gracias a los receptores celulares exposición a TLR de macrófagos de moléculas de miosina por daño miocítico causado inicialmente por agresión viral podría inducir inflamación crónica (PRR : patrón Dios es que agentes pato receptores de reconocimiento) cuya familia más estudiada desde Receptores tipo Toll (TLR). Estos TLR, específicos genes, activar vo es de señalización líder mediada por linfocitos Th17.[13] (Higo. 1). en particular al factor de transcripción NF-B y, por tanto, a la producción de citocinas proinflamatorias como IL-1, IL-6, IL-12, TNF, interferón tipo 1 (y) y [7]. Estas citoquinas 4. Etiología proinflamatorio, la activación endotelial y la expresión de moléculas de adhesión permiten el reclutamiento a nivel del sitio de agresión viral de las células que La miocarditis aguda puede ser secundaria a una afectación cardíaca componen el infiltrado inflamatorio, cuyos efectos son dobles, ambos infecciosa, tóxica, alérgica o estar asociada con una enfermedad sistémica (tabla 1 beneficiosos por la destrucción de las células. patógenos y células necróticas, pero ). Las etiologías infecciosas, en particular las virales, son con mucho las más también deletéreas por daño celular colateral. La activación significativa de la frecuentes. Si los virus del grupo Coxsackie y los adenovirus fueron los más secreción de citocinas proinflamatorias (IL-1, IL-6, TNF) también es responsable de frecuentemente implicados hasta finales de la década de 1990, los estudios más un efecto depresor específico sobre recientes de fragmentos de biopsia revelan que se trata del Parvovirus B19, el virus del herpes del grupo 6 y en menor grado hepatitis. Virus C, virus de EpsteinBarr, citomegalovirus, virus del VIH y virus de la influenza que ahora son la causa función contráctil miocítica [8]. más común[14-17]. Entre los ataques tóxicos, más a menudo dependientes de la 3.2. Fase subaguda (día 4-14) dosis, es necesario mencionar el alcohol, las catecolaminas, la cocaína, las antraciclinas, ciertos antirretrovirales (ddI, ddC, AZT) y los venenos de serpientes o En el proceso inflamatorio triunfa inmunidad adaptado, escorpiones. La miocarditis por hipersensibilidad es causada por alergia a en particular celular, con la llegada de linfocitos T citotóxicos específicos y medicamentos y se caracteriza por fiebre, erupción cutánea, eosinofilia y signos linfocitos T ayudante. El aparato de Golgi recicla las partículas virales y luego las de insuficiencia cardíaca. El análisis histológico del miocardio revela un infiltrado presenta a la superficie de la célula infectada con el complejo de linfocítico y eosinofílico que puede ir acompañado de vasculitis no necrotizante. histocompatibilidad principal de clase 1. Las células T específicas que reconocen el Las sustancias clásicamente incriminadas han sido metildopa, diuréticos antígeno viral intentarán destruir las células infectadas produciendo citocinas. O (hidroclorotiazida, furosemida), betalactámicos (penicilina y ampicilina), perforinas [9]. Contribuyen así a la destrucción de patógenos y células infectadas, sulfonamidas, tetraciclinas y antidepresivos tricíclicos,[18.19]. Parece que esta pero también provocan la destrucción de cardiomiocitos sanos. entidad debería integrarse ahora en el síndromeerupción por medicamentos con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS) en el que probablemente se subestima la afectación miocárdica. Las principales etiologías son los antiepilépticos (carbamazepina, lamotrigina, fenobarbital, 3.3. Fase crónica de remodelación y reparación de tejidos (días 15 a 90) El proceso de reparación, iniciado temprano, se amplifica a partir de entonces. Los linfocitos T reguladores y los macrófagos producen citocinas de acción antiinflamatoria y profiladora. Modelo G REVMED-5293; No. de páginas 8 3 Higo. 1. fenitoína), sulfonamidas toxazol), alopurinol, la (abacavir, Hipótesis fisiopatológicas sobre las diferentes formas de miocarditis. (sulfasalazina, dapsona y sulfameminociclina 5.3. Trastornos conductivos y arritmias. y antirretrovirales nevirapina) [20]. Algunas enfermedades sistémicas pueden ir acompañadas de miocarditis, Los bloqueos auriculoventriculares de alto grado y las arritmias ventriculares pueden ser responsables de la muerte súbita, especialmente en los jóvenes. como lupus eritematoso sistémico, esclerodermia, vasculitis (granulomatosis eosinofílica con poliangeítis, granulomatosis con poliangeítis), dermatopolimiositis. También es necesario buscar sistemáticamente la 5.4. Insuficiencia cardiaca crónica sarcoidosis. Puede asociarse con miocarditis de células gigantes y ciertas miocarditis linfocíticas no virales, donde se sospecha fuertemente de disinmunidad.[21]. Estas formas corresponden a la aparición de signos de insuficiencia cardíaca durante un período de 2 semanas a 3 meses (miocarditis aguda) o más de 3 meses (forma crónica) sin ninguna otra causa de insuficiencia cardíaca identificada. Las anomalías del ECG pueden ser múltiples e inespecíficas. En la 5. Diagnostico clinico Las presentaciones clínicas del miocardio son múltiples y es útil distinguir las ecografía, la dilatación del ventrículo izquierdo se asocia con disfunción sistólica, especialmente en formas crónicas. A continuación, se lleva a cabo la búsqueda de miocarditis en la evaluación de la miocardiopatía dilatada inexplicable. siguientes 4 formas. 5.1. Dolor en el pecho que simula el síndrome coronario agudo La miocarditis puede presentarse como dolor torácico agudo con desviación del segmento ST en el ECG, troponina elevada, anomalías segmentarias en la cinética del ventrículo izquierdo y simular un infarto de miocardio en todos los aspectos. Esta es, además, una de las causas frecuentes de las tablas de infarto de la myo tarjetas coronarias sanas. 6. Ecocardiografía La ecografía cardíaca es una ayuda importante para tomar carga diagnóstica de la miocarditis. Podemos oponer las formas fulminantes, donde muchas veces en el momento del diagnóstico existe una hipertrofia de las paredes ventriculares (relacionada con edema miocárdico), mientras que el ventrículo izquierdo conserva dimensiones normales, a las formas más progresivas sin hipertrofia parietal donde los ventrículos suelen estar significativamente dilatado[22]. El daño de la función ventricular puede ser global, involucrar un segmento sistematizado o afectar varios segmentos que no 5.2. Insuficiencia cardiaca aguda corresponden a territorios coronarios. Finalmente, el derrame pericárdico puede ser evidente (miopericarditis) y en ocasiones justificar el drenaje percutáneo o Corresponde a la aparición de signos de insuficiencia cardíaca durante un quirúrgico si existen signos de taponamiento. período inferior a 2 semanas. Este cuadro de miocarditis fulminante suele estar precedido de 1 a 4 semanas antes de un episodio similar a la gripe o una infección gastrointestinal. La disfunción del ventrículo izquierdo puede ser grave y provocar un shock cardiogénico. La ecocardiografía más a menudo encuentra un ventrículo 7. ECG gauchenondilée, hipertrofiado (en relación con el edema del miocardio) de la función sistólica alterada. Rara vez es normal en la miocarditis, pero con mayor frecuencia es inespecífico. Puede encontrar trastornos sistematizados de ARTÍCULO EN PRENSA Modelo G REVMED-5293; No. de páginas 8 4 G. Hékimian, A. Combes / La Revue de tabla 1 medicina interna xxx (2017) xxx - xxx Choque hepático (caída del TP y factores de coagulación, citólisis mayor) que Etiología de la miocarditis. puede conducir erróneamente a una hepatitis fulminante. El resto de la valoración biológica se realiza con finalidad etiológica (Tabla 2), buscando detectar la Infeccioso Viral (más común): HHV6, Parvovirus B19, enterovirus incluido presencia de virus en sangre, fluidos biológicos (lavado broncoalveolar en Coxsackies, adenovirus, EBV, CMV, VZV, influenza, RSV, VIH, VHC, poliovirus, particular para influenza, secreciones nasofaríngeas, heces) y en el miocardio (si arbovirus: dengue, chikungunya se han tomado biopsias). Las técnicas utilizadas son cultivo o PCR para productos Bacteriano: estreptococo, estafilococo, meningococo, Salmonella, Listeria, (excepto: carditis de fiebre reumática posestreptocócica), biológicos, PCR o inmunohistoquímica para biopsias de miocardio. Así, fue posible piógena (excepcional): microabscesos miocárdicos durante la demostrar mediante la técnica de PCR la presencia de genoma viral (Parvovirus bacteriemia de todas las causas B19, HHV6, enterovirus, adenovirus, virus de la hepatitis, etc.) en casi el 40% de los Otros: enfermedad de Lyme, leptospirosis, fiebre Q, brucelosis, Legionnella, pacientes con miocarditis.[14.29]. Las serologías son mucho menos rentables, Clamidias, micoplasma pero son útiles en el cribado de la enfermedad de Lyme, rickettsiosis, hepatitis y Toxinas: difteria, Clostridium perfringens VIH. En un contexto clínico sugerente, una evaluación de laboratorio de Hongos (individuos inmunodeprimidos): aspergilosis, candidiasis, criptococosis, histoplasmosis enfermedades sistémicas que pueden complicarse con miocarditis (Tabla 2). Parásitos con tropismo muscular: enfermedad de Chagas (Trypanosoma cruzi) Finalmente, se detectaron autoanticuerpos dirigidos contra determinados común en América del Sur, leishmaniasis, triquinosis, equinococosis, antígenos cardíacos (receptor adrenérgico anti-B1, receptor anti-muscarínico de Toxocara canis, toxoplasmosis (inmunodeprimido) acetilcolina M2 o cadena pesada anti-miosina) en más del 75% de los casos de una Enfermedades autoinmunes serie de 54 pacientes afectados. Conectividad Lupus Esclerodermia Conectividad mixta Dermatomiositis / polimiositis, síndrome antisintetasa Vasculitis [30] y podría sugerir miocarditis autoinmune. Estas pruebas no se comercializan Enfermedad de Takayashu Vasculitis ANCA: granulomatosis eosinofílica con poliangeítis, granulomatosis con actualmente y la detección de estos anticuerpos se realiza en unidades de poliangeítis investigación. Crioglobulinemia Púrpura reumatoide 9. Biopsia Enfermedad de Behçet Otro El análisis histológico de una biopsia endomiocárdica según la clasificación de Sarcoidosis síndrome antifosfolípido catastrófico Dallas es el método diagnóstico de referencia. Miocarditis de células gigantes Miocarditis linfocítica no viral Causas hematológicas rence de miocarditis [26,31,32]. Permite el diagnóstico de miocarditis al certeza encontrar un infiltrado inflamado. Microangiopatías trombóticas techo asociado con desde áreas de necrosis miocárdica, esta última llamada Síndrome de activación macrofágica (enfermedad de Still) ser desde miocarditis " límite ". Permite la miocarditis según el tipo Hipereosinofilia también Alergias, especialmente medicamentos: betalactámicos, furosemida, ausente clase r el de infiltrado inflamado. techo (el más común es linfocítico), en el mejor de los casos especificado diuréticos tiazídicos, antidepresivos tricíclicos por análisis inmunohistoquímico, permitiendo una orientación diagnóstica (Tabla VESTIMENTA: antiepilépticos (lamotrigina, carbamazepina, fenobarbital, fenitoína), sulfonamidas, minociclina, alopurinol, antirretrovirales 3), terapéutica y pronóstica. Así, la miocarditis de células gigantes es (abacavir, nevirapina) particularmente agresiva, a menudo de curso fulminante sin recuperación y Tóxico complicada por insuficiencia cardíaca congestiva aguda, arritmias ventriculares o Cocaína, alcohol, emetina, catecolaminas, arsénico, plomo trastornos de conducción. Conducen a la muerte de los pacientes en promedio Quimioterapias e inmunoterapias Antraciclinas dentro de los 3 meses en ausencia de tratamiento.[21]. Finalmente, la biopsia Ciclofosfamida endomiocárdica permite la detección de virus mediante PCR. Su presencia puede Anti-HER2 derivar en tratamiento antiviral, su ausencia es fundamental antes de discutir el Anti-VEGF tratamiento inmunosupresor en caso de sospecha de miocarditis autoinmune. Inhibidores de la tirosina quinasa Inhibidores del proteasoma Causas endocrinas Feocromocitoma, tirotoxicosis la repolarización, compatible con la diagnóstico infarto miocardio y a menudo requiere una angiografía coronaria para descartar este de Por estas 3 razones, ante Se recomienda una biopsia para la miocarditis, toda sospecha posiblemente guiada por al menos 3 fragmentos de Resonancia magnética, con muestra 1 a 2 m. ventrículo izquierdo o ventrículo derecho. Aunque el riesgo de taponamiento que complique una biopsia de miocardio diagnóstico diferencial [23-25]. La aparición de arritmias ventriculares o es bajo en equipos capacitados [33], en nuestra experiencia relacionada con alteraciones de la conducción intraventricular o auriculoventricular sugiere pacientes con miocarditis fulminante, reservamos este procedimiento para miocarditis de células gigantes, sarcoidosis, tripanosomiasis o enfermedad de pacientes que no mejoran a los pocos días o para aquellos en los que se sospecha Lyme.[26], aunque son posibles en cualquier miocarditis linfocítica. una causa no linfocítica, por ejemplo en caso de arritmias ventriculares o de alto grado. trastornos de conducción que sugieren miocarditis de células gigantes. No realizamos esta acción si la causa es obvia (por ejemplo, si una muestra respiratoria es positiva para influenza) o si el paciente se recupera rápida y 8. Biología completamente. El nivel sérico de troponina Ic aumenta con frecuencia en proporción a la y gravedad de la enfermedad. [27,28]. Nosotros A veces se observan hiperleucocitosis (o leucopenia), eosinofilia (sugestiva de 10. Resonancia magnética miocarditis inmunoalérgica), niveles elevados de PCR en suero y velocidad de sedimentación. En caso de flujo bajo, puede haber anomalías biológicas. La resonancia magnética de miocardio se ha convertido en un examen no invasivo esencial en el manejo y seguimiento de la miocarditis. ARTÍCULO EN PRENSA Modelo G REVMED-5293; No. de páginas 8 5 G. Hékimian, A. Combes / The Journal of Internal Medicine xxx (2017) xxx - xxx Tabla 2 Formas progresivas de miocarditis. Miocarditis fulminante Miocarditis aguda Inicio de los síntomas Choque cardiogénico brutal, Progresiva durante varias semanas Presentación inicial claramente definido Insuficiencia cardíaca Histología Múltiples focos de miocarditis activa Miocarditis activa o limítrofe Disfunción VG Severo Moderado a severo Dimensiones VG No dilatado, hipertrofiado Poco dilatado Ultrasonido Historia Natural Resolución completa o muerte Cicatrización Miocarditis crónica Desaparición de los signos histológicos de miocarditis Persistencia de signos histológicos de miocarditis Recuperación incompleta o progresión a DMC Progresión a DMC Degradación progresiva de la FEVI y dilatación del VI Clasificación de la miocarditis según su forma evolutiva, modificada de la referencia [51]. FEVI: fracción de eyección ventricular izquierdo, CMD: miocardiopatía dilatada. Tabla 3 usted. El pronóstico a largo plazo de la enfermedad. Orientación diagnóstica según datos h miocarditis fulminana istológico. fue en esta cohorte inversamente proporcional a la gravedad inicial de la Infiltrar Infiltrar a Infiltrar a Infiltrar a enfermedad, presentando las formas fulminantes una supervivencia libre de linfocitico polinuclear eosinófilos células trasplante cardiaco superior al 90% a los 10 años frente a menos del 45% para el neutrófilos Viral Idiopático, supuesto gigantes grupo de miocarditis aguda. En el estudio ecográfico realizado por el mismo Viral Hipersensibilidad Idiopático, equipo, la recuperación de la función sistólica fue muy signi fi cativamente mayor (temprano) medicamen- supuesto teuse autoinmune en el grupo de formas fulminantes.[22]. Sin embargo, el pronóstico de las formas Idiopático Granulomatosis Sarcoidosis (temprano) eosinofílico parece menos favorable, incluso si la recuperaciónad integrumla función sistólica es posible con autoinmune más graves que se han beneficiado del establecimiento de asistencia circulatoria poliangeítis Tóxico Isquemia Síndrome Hipersensibilidad hipereosino cardiogénico refractario asociado a miocarditis fulminante, la supervivencia en filico Colagenosis Infecciones Parasitosis bacteriano Infecciones cuidados intensivos fue del 68% y el 10% de los pacientes tuvo un trasplante de granulomatoso corazón por falta de recuperación de la función ventricular.[28]. El seguimiento a Hemopatía Sarcoidosis [28.37.38]. En una serie de 41 pacientes que requirieron asistencia por shock largo plazo mostró que el 43% de los supervivientes había recuperado la función sistólica ventricular izquierda normal y que la calidad de vida de los supervivientes El diagnostico de mi ocarditis descansa en la presencia de 2 entre los 3 siguiendo los criterios de Lake Louise [34] : incluyó a 174 pacientes con miocarditis aguda (con solo 4 formas fulminantes)[12] , la supervivencia fue del 87% a los 2 años y del 73% a los 6 años. Los factores • hiperemia miocárdica, demostrada por el realce global temprano del miocardio con gadolinio en una secuencia ponderada en T1; asociados a la mortalidad en el momento del diagnóstico inicial fueron la presencia de signos clínicos, ecocardiográficos y hemodinámicos de insuficiencia cardíaca. Histológicamente, la miocarditis de células gigantes se asoció con un peor pronóstico. En la miocarditis viral, la persistencia de la detección del genoma • edema de miocardio regional o global, evidenciado por un viral durante las biopsias miocárdicas de seguimiento se asocia a una hiperintensidad en secuencia ponderada en T2; • necrosis miocárdica o la mayoría era buena, cercana a la de una población de control.[28]. En otra gran serie que frecuentemente multifocal localización epicárdica (a diferencia de las cicatrices subendocárdicas de origen degradación progresiva de la función del ventrículo izquierdo, mientras que la eliminación de los virus se acompaña de una mejora de esta función.[17]. isquémico), demostrada por realce tardío con gadolinio en secuencia ponderada en T1. La presencia de derrame miocárdico es un argumento adicional para el diagnóstico de miocarditis. Estos criterios permiten, en particular, la distinción entre miocarditis y síndrome coronario agudo en pacientes que presentan un cuadro clínico de 12. Tratamiento infarto coronario sano. Este examen puede repetirse con fines diagnósticos si se realizó de manera 12.1. Tratamiento de la insuficiencia cardíaca temprana y solo existe un criterio o para seguimiento pronóstico. [35] (persistencia de la inflamación del miocardio, presencia de áreas de realce tardío). En las formas fulminantes, el tratamiento se basa en el manejo de la Finalmente, también podría ser útil para orientar biopsias de miocardio a áreas insuficiencia cardíaca aguda e incluye el uso de diuréticos en caso de edema patológicas y mejorar así el rendimiento diagnóstico.[26]. pulmonar, inotrópicos en caso de shock cardiogénico y en la asistencia circulatoria en particular por oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) en caso de shock cardiogénico refractario, cuya recuperación suele ser rápida, en unos pocos días. En las formas aguda y crónica, el tratamiento es por analogía 11. Pronóstico idéntico al tratamiento de la insuficiencia cardíaca crónica. Se basa en los fármacos de las siguientes clases, inhibidores de la ECA y betabloqueantes, Baughman y col. [36] estudiaron la evolución a largo plazo de los pacientes que presentaban miocarditis comparando las formas fulminante y aguda. De una cohorte de 147 pacientes evaluados, 132 habían presentado miocarditis aguda y 15 habían antialdosterona, aunque ningún estudio ha analizado específicamente la miocarditis. ARTÍCULO EN PRENSA Modelo G REVMED-5293; No. de páginas 8 6 G. Hékimian, A. Combes / The Journal of Internal Medicine xxx (2017) xxx - xxx Cuadro 4 Tratamientos evaluados según el tipo de miocarditis. Tipo de miocarditis Miocarditis linfocítica crónica No viral Viral Prednisona y azatioprina Tratamientos cuya eficacia es Antiviral específico o sugerido en estudios Miocarditis Miocarditis celular eosinófilos gigantes Terapia con corticosteroides Asociación entre: interferón terapia con corticosteroides, preliminares pero cuya azatioprina, ciclosporina evaluación continuará 12.2. Tratamiento etiológico En un estudio de fase 2, 22 pacientes con síntomas de insuficiencia cardíaca durante casi 2 años, signos histológicos de miocarditis y PCR viral miocárdica Los estudios referentes al tratamiento curativo de la miocarditis se refieren positiva, habían recibido tratamiento con interferón durante 6 meses. Su principalmente a las formas crónicas, de las que conocemos la evolución desfavorable a medio y largo plazo con degradación progresiva de la función el seguimiento mostró eliminación completa del genoma viral en 22 pacientes y cardíaca. A continuación, el diagnóstico se realiza mediante biopsias realizadas en mejora de la función ventricular izquierda en 15 de ellos [46]. El mismo equipo el contexto de una miocardiopatía dilatada recientemente descubierta. El informa un buen resultado clínico a los 10 años en 28 pacientes con miocarditis tratamiento depende en particular de los resultados del análisis histológico y la crónica por enterovirus tratados con interferón.[47]. En un ensayo aleatorizado, búsqueda de virus (Table4). controlado con placebo en 143 pacientes con miocardiopatía sin evidencia histológica de miocardiopatía 12.2.1. Miocarditis linfocítica carditis Diferentes tratamientos inmunosupresores (prednisona, ciclo- esporin animales ciclofosfamida) de miocarditis. despotricar placebo tienen Dentro Verano intentó estudio dentro la multicéntrico modelos comparar activo Pero a PCR miocárdico viral positivo enterovirus, adenovirus o parvovirus B19, la eliminación será para el y Los síntomas de insuficiencia cardíaca mejoraron en el grupo de interferón. [48]. versus una combinación de prednisona / azatioprina o prednisona / ciclosporina en miocarditis histológicamente probada (pero sin que se documente el origen viral o autoinmune), no se encontró beneficio con el tratamiento inmunosupresor [39]. Sin embargo, en un estudio retrospectivo en el que se determinó a posteriori la naturaleza viral o autoinmune de la miocarditis, el 90% de los pacientes con miocarditis no viral y la presencia de anticuerpos anti- corazón en su suero respondieron a la terapia inmunosupresora, mientras que el 85% de los que tenían miocarditis viral sí lo hicieron. no mejorar con este tipo de tratamiento[40]. En un reciente estudio prospectivo, aleatorizado, doble ciego que 12.2.2. Miocarditis eosinofílica En la miocarditis eosinofílica, se sabe que la terapia con corticosteroides es eficaz, según una serie de casos notificados. [49]. En la miocarditis por hipersensibilidad, obviamente se suspende el fármaco sospechoso. El tratamiento de la afección subyacente puede requerir el uso de otros inmunosupresores. La hipereosinofilia periférica no debe utilizarse como marcador de eficacia terapéutica. comparó placebo versus una combinación de prednisona / azatioprina en 85 pacientes con miocarditis linfocítica crónica no viral con síntomas de insuficiencia cardíaca durante más de 6 meses a pesar del tratamiento médico convencional (estudio TIMIC), se Se encontró una mejoría en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y una reducción en el volumen telediastólico del ventrículo izquierdo en el 88% de los 43 pacientes tratados, mientras que la función cardíaca se deterioró en el 83% de los 42 pacientes que recibieron el placebo.[41]. También parece establecido un beneficio a largo plazo[42]. Por tanto, esto sugiere que la terapia inmunosupresora podría ser beneficiosa en la miocarditis linfocítica crónica no viral, aunque esto requiere confirmación en estudios multicéntricos. La presencia de anticuerpos anti-corazón (cuya patogenicidad se desconoce) en estas formas de miocarditis podría teóricamente dejar espacio para el tratamiento con inmunoglobulinas intravenosas o inmunoadsorción, pero los datos sobre estos tratamientos son actualmente muy insuficientes. En un ensayo aleatorizado controlado con placebo en pacientes con alteraciones 12.2.3. Miocarditis de células gigantes En la miocarditis de células gigantes, Cooper et al. describió en 1997 en una serie multicéntrica retrospectiva la evolución de 63 observaciones. Los pacientes que recibieron una combinación de corticosteroides, azatioprina y ciclosporina tuvieron un pronóstico mucho mejor que aquellos que no recibieron terapia inmunosupresora con una mediana de supervivencia respectiva de 12 meses frente a 3 meses.[21]. En 2008, el mismo autor reporta la evolución de 11 pacientes con signos de insuficiencia cardíaca por menos de 3 meses y una biopsia encontrando un infiltrado compuesto por células gigantes, tratados con terapia con corticoides, ciclosporina durante 1 año y muromonab-CD3 durante 10 días.[50]. A las 4 semanas de tratamiento se observó una disminución del infiltrado inflamatorio, sin mejoría de la función del ventrículo izquierdo. Durante el seguimiento, 1 paciente falleció por recurrencia de miocarditis de células gigantes después de suspender los tratamientos inmunosupresores y 2 fueron trasplantados, con un pronóstico aparentemente mejor que en la serie de pacientes no tratados en 1997. cardíaco de descubrimiento reciente de los cuales solo el 16% presenta fueron signos histológicos de miocarditis [43], él no tenía sido encontrado eficacia de las inmunoglobulinas intravenosas. miocarditis viral, En 12.2.4. Miocarditis asociada a patologías autoinmunes En la miocarditis asociada a patologías autoinmunes, el tratamiento se basa entonces en el tratamiento específico de la enfermedad. argumentos experimentales campaña contra el uso de corticosteroides [44] o medicamentos antiinflamatorios 13. Seguimiento no esteroideos [45], especialmente durante la fase inicial de la enfermedad. Su tratamiento se basa en tratamientos antivirales específicos para virus del grupo Un episodio de miocarditis puede progresar hacia una cura sin secuelas, una del herpes aunque su eficacia no esté probada en el contexto de la miocarditis. cura con secuelas de disfunción ventricular, la persistencia de la inflamación del Para otros virus sin tratamiento específico (adenovirus, enterovirus), tratamiento miocardio constituyendo entonces miocarditis crónica. En todos los casos, el inmunomodulador con interferón seguimiento a largo plazo es fundamental, incluida la evaluación clínica, electrocardiográfica y ecocardiográfica. Logro destinado a estimular la inmunidad celular. Entonces, ARTÍCULO EN PRENSA Modelo G REVMED-5293; No. de páginas 8 G. Hékimian, A. Combes / The Journal of Internal Medicine xxx (2017) xxx - xxx La resonancia magnética de seguimiento puede ser útil especialmente en la miocarditis [21] Cooper LT, Berry GJ, Shabetai R. Miocarditis idiopática de células gigantes: historia natural y crónica. [22] 14. Conclusión [23] Las miocarditis son patologías de muy diversas formas clínicas, histológicas y progresivas que deben caracterizarse mejor mediante la historia clínica, la ecocardiografía, la resonancia magnética cardíaca y los resultados de las biopsias endomiocárdicas. El manejo de la miocarditis fulminante, que puede empeorar [24] con extrema rapidez, debe realizarse en centros [25] o a El soporte cardíaco se puede configurar rápidamente en caso de Choque cardiogénico refractario. En miocarditis crónica, agudo y tratamientos inmunosupresores o [26] Se están evaluando inmunomoduladores, adaptados según la forma evolutiva y el análisis histológico, que podrían ayudar a reducir el riesgo de progresión a miocardiopatía dilatada. Declaración de intereses Los autores declaran que no tienen conflictos de interés. Refe encuentros [1] Richardson PAG, McKenna W, Bristow METRO, Maisch B, Mautner B, O'Connell J et al. Informe del Grupo de Trabajo de la Organización Mundial de la Salud / Sociedad Internacional y Federación de Cardiología de 1995 sobre la definición y clasificación de las miocardiopatías. Circulation 1996; 93: 841–2. [2] Basso C, Calabrese F, Corrado D, Thiene G. 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