Drogas Vasoactivas: Revisión en Urgencias

sintesis.med.uchile.cl - sintesis.med.uchile.cl
Ingresa 
Solicita tu cuenta 

Artículos

Drogas Vasoactivas
Drogas Vasoactivas
Diego Sepúlveda V.
Introducción
Las drogas vasoactivas (DVA) engloban una gran categoría de fármacos con funciones
vasopresoras e inótropas. Un vasopresor es aquel que induce vasoconstricción con la
consecuente elevación de la Presión Arterial Media (PAM). Los inótropos incrementan la
contractilidad cardíaca. Sin embargo, muchas DVA comparten ambas cualidades.
En general las DVA son usadas en el contexto de un paciente con shock y se indican
cuando existe una PAM <60 mmHg o disminución > 30 mmHg de la Presión arterial
sistólica (PAS) de base que resulte en una disfunción orgánica debido a hipoperfusión.
No obstante, la reposición de volumen del compartimiento intravascular es primordial
previo a la administración de DVA para maximizar su efectividad.
En la actualidad existen pocos estudios clínicos controlados que han comparado cada
uno de estos agentes entre sí o que permitan recomendar uno por sobre otro. Por lo
tanto, el uso masivo de estas drogas se basa en opinión de expertos, estudios con
animales y el uso de metas, como la oxigenación tisular, como variables que permitan
extrapolar pronósticos favorables.
En este capítulo se expondrán las características farmacodinámicas y principales usos
https://sintesis.med.uchile.cl/index.php/component/content/article/101-revision/r-de-urgencias/1894-drogas-vasoactivas?Itemid=101[08-04-2021 21:16:24]
sintesis.med.uchile.cl - sintesis.med.uchile.cl
clínicos de las DVA, previa revisión de conceptos fisiológicos y de cómo enfrentarse a
un paciente con shock, sus diagnósticos diferenciales, manejo y monitorización inicial
en la atención de urgencias.
Fisiología cardiovascular, regulación de la presión arterial y
fisiología de receptores
La oxigenación tisular depende de tres variables fundamentales: El volumen circulante
efectivo (VCE), gasto cardiaco (GC) y resistencia vascular sistémica (RVS) (1). Éstas
deben permanecer en perfecto equilibrio, ya que nos podemos enfrentar a un paciente
con un alto GC, un VCE levemente disminuido pero una RVS muy baja, como en el
shock séptico, determinando esta última variable una perfusión tisular inadecuada. La
relación de estas variables, determinarán la mantención de la Presión arterial (PA) en
valores fisiológicos.
La volemia, entendiéndose como el volumen de líquido extracelular (intravascular +
intersticial), depende básicamente de la cantidad de sodio del organismo. El VCE
corresponde al volumen presente en el territorio intravascular arterial que perfunde y
entrega O2 a los tejidos.
Tanto la PAM como la volemia son las principales variables reguladas para mantener la
homeostasis cardiovascular, siendo los cambios en la PA más agudos. La volemia se
normaliza mediante mecanismos de efecto más tardío,
que para efectos de la
siguiente revisión, no serán abordados.
Regulación de la Presión Arterial:
En cada tejido existe un flujo local el cual está determinado por la diferencia entre la
presión arterial (PA) y la presión venosa (la cual tiende a mantenerse constante),
además de la resistencia local del circuito, esta última variará para determinar los
cambios en el flujo afectando directamente el radio de las arteriolas. Estos cambios de
resistencia están determinados por factores locales (afectan a un territorio/órgano en
particular) y factores generales (afectan a la mayoría de las arteriolas).
Los factores locales, como la autorregulación del flujo sanguíneo observada en el
cerebro, corazón y riñones, resta de importancia cuando este mecanismo es
sobrepasado por una hipotensión significativa.
Los factores generales que afectan la Resistencia Vascular Sistémica (RVS), son las
modificaciones en el sistema nervioso autónomo (simpático y parasimpático) y sistema
endocrino (catecolaminas principalmente), en respuesta a estímulos sensados por baro
y quimiorreceptores ubicados en grandes vasos.
Al interpretar el flujo de manera sistémica, expresado como el GC, se desprende que
depende tanto de la diferencia entre la PAM y la PAD (Presión aurícula derecha,
despreciable por sus valores bajísimos) como de la RVS, expresado como GC = (PAMPAD)/RVS. (2)
Las principales relaciones entre las variables mencionadas y la regulación de la PA se
https://sintesis.med.uchile.cl/index.php/component/content/article/101-revision/r-de-urgencias/1894-drogas-vasoactivas?Itemid=101[08-04-2021 21:16:24]
sintesis.med.uchile.cl - sintesis.med.uchile.cl
muestran en la Figura 1.
Figura 1. Regulación de la Presión Arterial Media
Figura 1. Regulación de la PAM. En negrita se muestran las principales variables reguladas del sistema. Las letras cursivas rep
punteados simbolizan las variables manipuladas con la consiguiente acción de sus tejidos efectores (Tono arteriolar-musculo li
cardiaca-nodo sinusal, inotropismo-sincicio ventricular). Las flechas gruesas negras muestran relaciones directas. Las flechas
delgadas representan efectos secundarios directos.
PAM: Presion arterial media; GC: Gasto cardiaco; RVS: Resistencia vascular sistémica; PAD: Presión aurícula derecha; VS: Vo
venoso.
Cuando existe una disminución en la PA, principalmente son los quimiorreceptores
presentes en el cuerpo carotideo y aórtico, y secundariamente los barorreceptores
ubicados en los mismos vasos, los que enviarán el estímulo vía glosofaríngea y vagal a
los centros cardiovasculares presentes en el tronco encefálico, desencadenando una
respuesta autónoma que consta en la inhibición del parasimpático y la estimulación del
simpático. Los efectos fisiológicos compensatorios derivados de una hipotensión se
representan en la figura 2.
Figura 2. Respuesta fisiológica ante una disminución de la Presión arterial
https://sintesis.med.uchile.cl/index.php/component/content/article/101-revision/r-de-urgencias/1894-drogas-vasoactivas?Itemid=101[08-04-2021 21:16:24]
sintesis.med.uchile.cl - sintesis.med.uchile.cl
Figura 2. Respuesta fisiológica ante una disminución aguda de PA. Las flechas grises representan el aumento o disminución d
Las principales hormonas y neurotransmisores involucrados en el control de la PA son
las catecolaminas y la ACh. Dentro de las catecolaminas destaca la norepinefrina (NE)
la cual es secretada por terminaciones simpáticas generalmente (componente
nervioso) y en menor medida desde la médula suprarrenal, y la epinefrina (Ep) la cual
proviene en su totalidad desde la médula suprarrenal (componente hormonal). Las
catecolaminas ejercen su acción en receptores adrenérgicos, destacando los subtipos
alfa-1 (α1), beta-1 (β1), beta-2 (β2), así como también el receptor dopaminérgico
(RD).
Receptores α1: Localizados en la pared de los vasos sanguíneos (músculo liso
arteriolar y venas), su activación produce vasoconstricción significativa. En mayor
proporción en tejido cutáneo, renal y esplácnico. También se encuentran en el corazón
incrementando la duración de la contracción sin efectos cronótropos, sin relevancia
clínica reconocida aún.
Receptores β: Los receptores β1 son los más comunes en el tejido cardiaco y su
activación produce (1) aumento del inotropismo, (2) aumento del cronotropismo y
dromotropismo, es decir, incrementa la frecuencia cardiaca y la conductibilidad
atrioventricular, respectivamente y (3) efecto lusitrópico (relajación activa del tejido
cardíaco, acorta diástole). Posee mínimo efecto vasoconstrictor. La estimulación de
receptores β2 en vasos sanguíneos induce vasodilatación, mayoritariamente en
músculo esquelético e hígado.
https://sintesis.med.uchile.cl/index.php/component/content/article/101-revision/r-de-urgencias/1894-drogas-vasoactivas?Itemid=101[08-04-2021 21:16:24]
sintesis.med.uchile.cl - sintesis.med.uchile.cl
Receptores dopaminérgicos: Presentes en vasos renales, esplácnicos, coronarios y
cerebrales, produciendo vasodilatación al estimularlos. Un segundo subtipo de RD
causa vasoconstricción al inducir la liberación de NE.
Diagnóstico y clasificación del shock
Shock: Estado de hipoxia tisular y celular debido a una entrega reducida de oxígeno
y/o aumento del consumo de oxígeno o su inadecuada utilización. Lo más común es
que ocurra debido a una falla circulatoria manifestada como una hipotensión, aunque
puede ser anunciado por otros signos vitales y la elevación del lactato sérico. Los
efectos del shock son inicialmente reversibles pero pueden transformarse hacia la
irreversibilidad rápidamente resultando en falla multiorgánica (FOM) y muerte, por lo
que es primordial establecer la causa y manejarlo adecuadamente. Se habla de Shock
indiferenciado cuando el shock es reconocido, pero la causa permanece incógnita (3).
Clasificación de Shock: Se reconocen cuatro grandes clasificaciones del shock,
representados en la Tabla 1. Cabe destacar que los tipos de shock pueden
sobreponerse en un mismo paciente.
Los hallazgos clínicos que nos hacen sospechar de un shock son: Hipotensión,
taquicardia, oliguria, estado mental alterado, taquipnea, piel fría y/o cianótica, acidosis
metabólica, hiperlactatemia.
Importante destacar que en las etapas precoces del shock puede no existir
hipotensión, por lo que no es obligatoria su presencia para realizar el diagnóstico. La
taquicardia es el signo más precoz y expresa compensación sistémica, manifestándose
más en pacientes jóvenes. Los cambios cutáneos descritos, incluso piel moteada,
hablan de una etapa tardía y ominosa del shock. La elevación del lactato puede estar
acompañada o no de acidosis metabólica, se correlaciona con el desarrollo de shock y
su mortalidad.
Tabla 1. Clasificación del Shock.
TIPO DE SHOCK
SUBTIPO
CAUSAS
DISTRIBUTIVO
Séptico
Bacteriano, fúngico, viral,
No séptico
parasitario.
Inflamatorio
(quemaduras,
trauma, pancreatitis, post IAM,
post PCR, etc)
Neurogénico
(TEC,
trauma
espinal)
Anafiláctico
(picadura abeja,
alergia alimentaria y a drogas)
Drogas y toxinas (sobredosis
vasodilatadores,
rx.
transfusionales, CO, etc)
https://sintesis.med.uchile.cl/index.php/component/content/article/101-revision/r-de-urgencias/1894-drogas-vasoactivas?Itemid=101[08-04-2021 21:16:24]
sintesis.med.uchile.cl - sintesis.med.uchile.cl
CARDIOGÉNICO
HIPOVOLÉMICO
Endocrino (crisis adrenal, coma
mixedematoso)
(compromete
>
40%
Cardiomiopático IAM
Ventrículo izquierdo)
Infarto
extenso
ventrículo
derecho
Exacerbación
aguda
de
Insuficiencia cardiaca severa
Espasmo cardiaco por isquemia
prolongada (PCR, hipotensión,
bypass cardiopulmonar).
Shock séptico avanzado
Miocarditis
Taquiarritmias
(FA,
flutter,
Arritmogénico
reentrada, TV)
Bradiarritmias (BAV completo,
BAV II grado Mobitz II)
Insuficiencia aortica o mitral
Mecánico
severa
Ruptura valvular aguda
Estenosis aortica crítica
Ruptura
aguda
septum
interventricular
Ruptura
aneurisma
pared
ventricular
Mixoma atrial
Hemorrágico
Trauma, sangrado GI, sangrado
intra o postoperatorio, ruptura
aortica, hemorragia postparto,
etc…
No hemorrágico
Perdidas GI (diarrea, vómitos),
perdidas por piel (heat stroke,
quemaduras), perdidas renales
(por drogas o diuresis osmótica,
nefropatía perdedora de sal),
perdida hacia espacios
extravasculares o cavidades
(posoperatorio, trauma,
obstrucción intestinal,
OBSTRUCTIVO
Vascular
pulmonar
Mecánica
pancreatitis, etc)
TEP con sobrecarga de ventrículo
derecho
Hipertensión pulmonar severa
Neumotórax a tensión
Taponamiento cardiaco
Pericarditis constrictiva
Tabla 1. Clasificación del Shock. En la tabla se muestran los subtipos de shock y las principales causas.
Adaptado de: UpToDate.com (2016) Evaluation of and initial approach to the adult patient with
https://sintesis.med.uchile.cl/index.php/component/content/article/101-revision/r-de-urgencias/1894-drogas-vasoactivas?Itemid=101[08-04-2021 21:16:24]
sintesis.med.uchile.cl - sintesis.med.uchile.cl
undifferentiated hypotension and shock. Table 1. Classification of shock
Manejo inicial y monitorizacion
1. A,B,C:
a. Estabilizar vía aérea, entregando oxigeno y/o ventilación mecánica cuando sea
necesario. Cabe destacar que en pacientes hemodinámicamente inestables que se
les realizará una secuencia de intubación rápida, se prefieren como inductores el
etomidato o ketamina, en vez de propofol o midazolam que pueden empeorar la
hipotensión.
b. Obtener un acceso venoso con rapidez para iniciar a la brevedad una resucitación
con fluidos, idealmente periférico de calibre 14 o 18 G. Sin embargo, en muchas
situaciones es necesario instalar un catéter venoso central (CVC) que también
sirve para administrar fluidos y/o productos sanguíneos, pero además es
necesario para infusiones prolongadas de DVA, toma de exámenes de laboratorio
y monitorización hemodinámica: presión venosa central (PVC) y saturación
venosa central de oxigeno (SvO2%). No está de más recordar que la instalación
de un CVC no debe retrasar la reanimación con fluidos si es que existe otro
acceso venoso disponible.
c. Estratificar riesgos: Al principio los pacientes se monitorizarán telemétricamente o
se les hará un ECG en defecto, para descartar patologías que amenacen la vida
que deban ser tratadas empíricamente en el momento.
d. Evaluación diagnóstica: Historia clínica y examen físico acabados son
primordiales. Obtener un ECG. Luego de estabilizado el paciente se puede realizar
una evaluación de laboratorio temprana: Lactato sérico, pruebas de función renal
y hepática, enzimas cardiacas, hemograma, pruebas de coagulación y dímero-D,
y análisis de gases sanguíneos.
e. Imágenes en pacientes con shock indiferenciado: Radiografía de tórax inicialmente. Otras
imágenes pueden solicitarse según sospecha clínica. Actualmente se puede disponer de una
evaluación ultrasonográfica al lado de la cama del paciente que siguen algoritmos como
RUSH (rapid ultrasound in shock) o FOCUS (focused cardiac ultrasound).
f. Cateterización de arteria pulmonar (CAP): Las medidas más agresivas de
monitorización deben instaurarse precozmente frente a una falta de respuesta a una
reanimación inicial estimada adecuada o en caso de pacientes que vuelven a
comprometerse después de una reanimación inicial satisfactoria. Cuando aun no se ha
demostrado la causa del shock, la CAP puede ser de ayuda pero no ha sido
demostrado que su instalación mejore el pronóstico de los pacientes. Pueden
beneficiarse pacientes en los cuales no se conoce el estado real de volemia a
https://sintesis.med.uchile.cl/index.php/component/content/article/101-revision/r-de-urgencias/1894-drogas-vasoactivas?Itemid=101[08-04-2021 21:16:24]
sintesis.med.uchile.cl - sintesis.med.uchile.cl
pesar de una resucitación con fluidos enérgica, aquellos con shock cardiogénico
severo o en los que se sospecha que tengan una hipertensión pulmonar de base o
un taponamiento cardiaco. Los principales parámetros medidos en la CAP son
GC,RVS, presión de arteria pulmonar (Pap) y presión capilar pulmonar, presión
atrio derecho y SvO2, creando un perfil aún más específico de cada tipo de shock
(Tabla 2)
Tabla 2. Diagnostico diferencial del shock en base a parámetros hemodinámicos.
Variable fisiológica
Precarga
Función de bomba
Postca
Medida clínica
Pcp
GC
RVS
HIPOVOLÉMICO
↔ (precoz) o ↓
↔ (precoz) o ↓ (tardío)
↑
(tardío)
CARDIOGÉNICO
↑
↓
↑
DISTRIBUTIVO
↔ (precoz) o ↓
↑ o ↓ (ocasionalmente)
↓
↔ (precoz) o ↓ (tardío)
↑
(tardío)
OBSTRUCTIVO
TEP, HTP, NTX a tensión
↔ (precoz) o ↓
(tardío)
Taponamiento cardíaco
↑
↑
Tabla 2. Diagnostico diferencial del shock en base a parámetros hemodinámicos. Pcp: Presión capilar pulmonar
RVS: Resistencia vascular sistémica, SvO2: Saturación venosa mixta de oxígeno.
Adaptado de: UpToDate.com (2016) Evaluation of and initial approach to the adult patient with undifferentiated hypotension a
shock on pulmonary artery catheter in adults
g. Fluidos intravenosos: Tratamiento de elección en pacientes con hipotensión y
shock indiferenciado. Se prefiere en bolos de 500 a 1000 cc hasta que la PA y la
perfusión tisular sea adecuada o
hasta que éstos fallen en aumentar la
perfusión. Evitar una sobrecarga de volumen. El volumen es guiado por la sospecha
etiológica del shock, por ejemplo, pacientes con shock séptico requieren
entre
2 a 5 L. El tipo de fluidos a utilizar son clásicamente cristaloides, prefiriendo derivados
sanguíneos en casos de shock hemorrágico.
h. ¿Se puede predecir qué pacientes responderán mejor a volumen vs DVA? Sí,
actualmente gracias a técnicas de monitorización avanzada, se puede calcular el GC y
VS, pero además se pueden
extrapolar parámetros dinámicos derivados de
estas mediciones como lo son la variación de volumen sistólico (VVS) y variación de
presión de pulso (VPP), siendo esta última la que ha
demostrado
mayor especificidad en predecir qué pacientes responderán de mejor forma a la
reanimación con fluidos, medida en la onda de pulso arterial (diferencia entre PAS y
https://sintesis.med.uchile.cl/index.php/component/content/article/101-revision/r-de-urgencias/1894-drogas-vasoactivas?Itemid=101[08-04-2021 21:16:24]
sintesis.med.uchile.cl - sintesis.med.uchile.cl
PAD). Las
conclusiones se desprenden al observar la curva de Starling
(Figura 3) entendiendo que un corazón depletado de volumen sanguíneo variará
mucho su VS (y en consecuencia su presión de pulso)
ante una leve
modificación en su volumen final de diástole, que es equiparable al VCE; por lo tanto,
el paciente se verá beneficiado de una terapia con fluidos más que con DVA en la zona
de
mayor pendiente de la curva de Starling, es decir, donde exista
mayor VVS (4).
Se han establecido valores de corte para VPP y así guiar conducta. (Tabla 3)
Figura 3. Optimización del volumen sistólico según curva de Frank-Starling
Figura 3. Optimización de volumen sistólico según Frank-Starling. Cuando un paciente está
hipovolémico, en la parte ascendente de la curva de Starling (FC1), un bolo de fluido
intravenoso de prueba llevará a un incremento > 10% en el VS, tales pacientes serán
respondedores a volumen. Cuando un paciente ya no está hipovolémico (FC2), la misma
prueba con fluido intravenoso resultará en un aumento < 10% del VS, por lo tanto, no
responde a fluidos y no se beneficiaría de más aporte de volumen y sí de una DVA.
SV=VS: volumen sistólico, FC: fluid challenge=prueba de fluido intravenoso
Adaptado de Timothy E. et al (2014) State-of-the-art fluid management in the operating room.
Tabla 3. Frecuencia y número de respondedores a prueba de fluido
intravenoso a diferentes valores de VPP.
VPP
Pacientes (%)
Respondedores (%)
VPP < 9%
159 (38%)
18 (11%)
VPP 9 – 13%
98 (24%)
49 (50%)
VPP > 13%
156 (38%)
142 (91%)
Tabla 3. Frecuencia y número de respondedores a prueba de fluido intravenoso a diferentes
valores de VPP. Una VPP <9% excluye la respuesta a fluidos y una VPP > 13% responderán a
https://sintesis.med.uchile.cl/index.php/component/content/article/101-revision/r-de-urgencias/1894-drogas-vasoactivas?Itemid=101[08-04-2021 21:16:24]
sintesis.med.uchile.cl - sintesis.med.uchile.cl
fluidos. Los pacientes que se encuentren entre 9 y 13% de VPP, se debe evaluar la tendencia
de la VPP en el tiempo.
VPP: Variación de presión de pulso.
Adapatado de : Cannesson et al.Assessing the diagnostic accuracy of pulse pressure variations
for the prediction of fluid responsiveness: a “gray zone” approach. Anesthesiology 2011.
Una vez comprendida la fisiología de la regulación de la PAM, la fisiopatología detrás
de cada tipo de shock y los pilares fundamentales de su tratamiento inicial; es
necesario que abordemos el tema de DVA en profundidad.
Precauciones previo a indicar drogas vasoactivas
El
uso
de
vasopresores
e
inótropos
se
guía
por
los
siguientes
conceptos
fundamentales:
Una droga, múltiples receptores: Se pueden esperar varios efectos al administrar
una droga. Por ejemplo, la dobutamina incrementa el GC por activación β1, pero
puede producir hipotensión al estimular receptores β2 en territorio vascular (5).
Curva Dosis-Respuesta: Activación diferencial de receptores adrenérgicos según
la dosis administrada. Dopamina es el ejemplo clásico.
Efecto directo versus reflejo: Pueden existir efectos reflejos gatillados por la
respuesta farmacológica. Por ejemplo, la NE produciría taquicardia si sólo tuviese
estimulación β1, pero como además eleva la PAM por efecto α1, la respuesta
refleja a la vasoconstricción es disminuir la FC, por lo que el resultado final puede
ser una FC estable o incluso levemente más baja al usar la droga.
Cuestiones prácticas
a. Reposición de volumen: La adecuada repleción de volumen intravascular,
cuando el tiempo lo permita, es crucial previo a la iniciación de DVA, es decir, son
inefectivas cuando coexiste hipovolemia. Los fluidos deben usarse con precaución
en pacientes con edema pulmonar significativo debido a SDRA o insuficiencia
cardiaca.
b. Selección y dosis: La elección de la DVA debe basarse en la sospecha etiológica
del shock. La dosis debe ser titulada para lograr una PA efectiva o una buena
perfusión tisular evidenciada por la diuresis o estado mental. Si la dosis máxima
de un primer agente es inadecuada, debería agregarse una segunda DVA. Si
ambas son inefectivas, como en un shock séptico refractario, hay pocos estudios
que avalen el uso de una tercera DVA.
c. Vía de administración: Vasopresores e inótropos deben administrarse por un
catéter venoso central (CVC) adecuadamente instalado, así hay una entrega más
rápida de la droga al corazón para una distribución sistémica, eliminando el riesgo
de una extravasación por vía periférica. Si el paciente no tiene CVC, se pueden
administrar DVA por vía periférica mientras se prepara la instalación de un CVC.
https://sintesis.med.uchile.cl/index.php/component/content/article/101-revision/r-de-urgencias/1894-drogas-vasoactivas?Itemid=101[08-04-2021 21:16:24]
sintesis.med.uchile.cl - sintesis.med.uchile.cl
d. Taquifilaxis: La respuesta a las drogas puede disminuir en el tiempo debido a
taquifilaxis, por eso las dosis deben ser ajustadas constantemente según metas y
la condición del paciente.
e. Efectos hemodinámicos: En un shock cardiogénico por ejemplo, al elevar la
RVS se produce un aumento de la postcarga, esto lleva a un mayor
trabajo
cardiaco en un corazón ya dañado lo que potencialmente disminuye el GC.
Algunos autores recomiendan conservar la RVS en 700-1000 dinasx seg/cm5 para
evitar la postcarga excesiva. A pesar de esto, no existe consenso de acuerdo a un
GC ideal. Algunos estudios que han apuntado a mantener un GC suprafisiológico
de >4-4.5 L/min por m2 no han mostrado un beneficio consistente.
f. Administración subcutánea de medicamentos: Pacientes críticos usualmente
reciben medicamentos por esta vía, como heparina o insulina. La biodisponibilidad
de estos medicamentos puede reducirse durante el tratamiento con DVA debido a
la vasoconstricción cutánea. Se recomienda que en pacientes que requieran DVA
se aumente la dosis de HBPM para lograr una adecuada tromboprofilaxis, o
cambiar la ruta hacia una vía intravenosa.
g. Reevaluación frecuente: Los pacientes pueden requerir una segunda droga si
persiste inestable hemodinámicamente. No debe olvidarse evaluar la condición
general del paciente y no obviar que una hipotensión persistente o progresiva se
deba solo a un ajuste de dosis de DVA (Ver Tabla 1)
1. Agonistas adrenérgicos:
La fenilefrina, norepinefrina, dopamina y dobutamina son los vasopresores e
inótropos más comúnmente usados en pacientes críticos. La variable selectividad
de estos agentes por los receptores adrenérgicos se expresa en la Tabla 4. Las
dosis y principales usos se muestran en la Tabla 5.
Tabla 4. Actividad de receptores y efectos clínicos de principales
drogas vasoactivas.
DROGAS
α1
β1
β2
RD
Principales efectos
VASOACTIVAS
clínicos
Fenilefrina
+++
0
0
0
↑↑ RVS, GC↔/↑
Norepinefrina
+++
++
0
0
↑↑ RVS, GC↔/↑
++
0
↑↑ GC, ↓ RVS (baja dosis)/
Epinefrina
+++ +++
↑ RVS (alta dosis)
Dopamina (mcg/kg/min)
0.5 - 2.0
0
+
0
++
GC estable
5.0 – 10.0
+
++
0
++
↑ GC, ↑ RVS
https://sintesis.med.uchile.cl/index.php/component/content/article/101-revision/r-de-urgencias/1894-drogas-vasoactivas?Itemid=101[08-04-2021 21:16:24]
sintesis.med.uchile.cl - sintesis.med.uchile.cl
10.0 – 20.0
++
++
0
++
↑↑ RVS
Dobutamina
0/+
+++
++
0
↑ GC, ↓ RVS
Isoproterenol
0
0
↑ GC, ↓ RVS
+++ +++
Tabla 4. Actividad de receptores y efectos clínicos de principales drogas vasoactivas.
RVS: Resistencia vascular sistémica; GC: Gasto cardiaco. Adaptado de UpToDate
(2016) Use of vasopressors and inotropes, Vasoactive medication receptor activity and
clinical effects.
a. NOREPINEFRINA: La NE (Levophed) actúa tanto en receptores α1 y β1,
produciendo una potente vasoconstricción y un modesto incremento en el GC.
Una bradicardia refleja ocurre con frecuencia ante el aumento de la PAM. Es la
droga preferida para el tratamiento del shock séptico.
b. FENILEFRINA: Posee un efecto alfa agonista puro por lo que produce
vasoconstricción con mínimos cambios inótropos y cronótropos. La PAM aumenta
por el incremento de la RVS. La droga es útil cuando existe hipotensión con una
RVS < 700 dinasx seg/cm5 como ocurre en enfermedades neurológicas,
hipotensión inducida por anestesia o en una sepsis hiperdinámica. Una desventaja
potencial es que puede reducir el volumen sistólico (VS) por lo que su uso es
reservado para pacientes en que se contraindica NE debido a arritmias o que ya
han fallado con otras terapias. Aunque la elevación de la RVS aumenta la
postcarga, muchos estudios documentan que el GC se mantiene e incluso
aumenta
en
pacientes
sin
una
cardiopatía
preexistente.
La
droga
está
contraindicada si la RVS es > 1200 dinas x seg/cm5.
c. EPINEFRINA: La Ep (adrenalina) tiene un potente efecto β1 y moderado a nivel
α1 y β2. Clínicamente, bajas dosis de Ep incrementan el GC por el efecto inótropo
y cronótropo positivo del receptor β1, mientras que la vasoconstricción por
estimulación α1 es a menudo contrarrestada por la vasodilatación mediada por
estimulación β2. Esto resulta en un aumento del GC con RVS disminuida y efectos
variables sobre la PAM. Sin embargo, a altas dosis de Ep predomina el efecto alfaconstrictor produciendo tanto una elevación de la RVS como del GC. El uso de Ep
se observa en el tratamiento de anafilaxia, como un agente de segunda línea
(luego de NE) en shock séptico y para manejo de la hipotensión posterior a un
bypass de arteria coronaria. Otras desventajas de la Ep incluyen arritmias (efecto
β1) y vasoconstricción esplácnica, el grado de esta última parece ser mayor con
Ep que con otras DVA con dosis equipotentes en pacientes con shock severo.
d. EFEDRINA: Similar a la Ep, la efedrina actúa principalmente en receptores α y β
adrenérgicos, pero con menos potencia. Su uso es inusual excepto en el escenario
de hipotensión inducida por anestesia.
e. DOPAMINA:
Tiene una variedad de efectos dependiendo del rango de dosis administrada. Es a menudo usada
como segunda línea (luego de NE) en pacientes con bradicardia relativa o absoluta y con riesgo bajo de taquiarritmias.
https://sintesis.med.uchile.cl/index.php/component/content/article/101-revision/r-de-urgencias/1894-drogas-vasoactivas?Itemid=101[08-04-2021 21:16:24]
sintesis.med.uchile.cl - sintesis.med.uchile.cl
La administración basada por peso produce efectos variables que se describen a continuación:
Dosis 1 – 2 mcg/kg/min, la dopamina actúa principalmente en RD tipo 1 en los
lechos vasculares renales, mesentéricos, cerebrales y coronarios, resultando en
una vasodilatación selectiva. Algunos reportes sugieren que la dopamina aumenta
la diuresis por incremento del flujo plasmático renal y la VFG, y natriuresis por
inhibición de la aldosterona y el transporte de sodio en el túbulo renal. Aun así,
no está claro que estos efectos clínicos sean significativos, incluso algunos
pacientes pueden presentar hipotensión con estas dosis de dopamina.
Dosis 5 – 10 mcg/kg/min, la dopamina estimula receptores β1 aumentando el GC,
generalmente por mayor VS ya que tiene efectos variables en la FC. Dosis entre 2
y 5 mcg/kg/min tienen efectos hemodinámicos variables, puede ocurrir una
vasodilatación que es compensada por el mayor VS, produciendo leves cambios
en la PAM, que si se le suma el efecto leve α1, en suma podría elevar este
parámetro.
Dosis > 10 mcg/kg/min, la dopamina estimula predominantemente receptores α1,
produciendo un aumento de la RVS. Sin embargo, el efecto α1 de la dopamina es
más débil que el de la NE y la estimulación β1 con dosis > 2 mcg/kg/min con
dopamina puede resultar en arritmias dosis dependiente.
En términos prácticos,
el hecho de que la dopamina tenga efectos dosis-
dependiente quiere decir que el cambiar la dosis de la droga es similar a
cambiarla por otra DVA. Por el contrario, el simple aumento de la dosis de
dopamina sin ser consciente de las diferentes poblaciones de receptores activos,
puede causar resultados adversos.
El rango de dosis usual de dopamina es de 2 a 20 mcg/kg/min. Cuando es usada
en insuficiencia cardiaca se recomienda comenzar con dosis de 2 mcg/kg/min con
posterior ajuste según los efectos fisiológicos deseados.
f. DOBUTAMINA: No es un vasopresor, es un inótropo que causa
vasodilatación. El efecto β1 predominante incrementa la inotropía y cronotropía
reduciendo la presión de llenado ventricular. En
pacientes con falla cardiaca
esto resulta en una reducción de la actividad simpática cardiaca. Por otro lado, la
mínima estimulación α1 y β2 resultan en una vasodilatación total, complementada
con la vasodilatación refleja por aumento del GC. El efecto neto es un aumento del
GC con disminución de la RVS, con o sin una reducción leve de la PA.
* La dobutamina es usada frecuentemente en shock cardiogénico severo o insuficiencia
cardíaca aguda refractaria a tratamiento médico. No debiese usarse en sepsis por el
riesgo de hipotensión. La
dobutamina no vasodilata selectivamente los vasos
renales como la dopamina a bajas dosis.
Contraindicaciones e Interacciones de agonistas adrenérgicos:
https://sintesis.med.uchile.cl/index.php/component/content/article/101-revision/r-de-urgencias/1894-drogas-vasoactivas?Itemid=101[08-04-2021 21:16:24]
sintesis.med.uchile.cl - sintesis.med.uchile.cl
En pacientes con shock cardiogenico, la NE es preferida por sobre la dopamina como vasopresor de primera línea ya
que un estudio demostró mayor mortalidad en pacientes que recibieron dopamina en vez de NE. Además, las arritmias
fueron más frecuentes en el grupo donde se utilizó dopamina.
Pacientes con feocromocitoma están en riesgo de una estimulación autonómica
excesiva al usar agentes vasopresores adrenérgicos.
La dobutamina está contraindicada en pacientes con estenosis subaórtica
hipertrófica idiopática.
Pacientes usuarios de IMAOs son extremadamente sensibles al efecto de
vasopresores, y por lo tanto, requieren de menores dosis
2. Vasopresina y análogos:
La vasopresina u hormona antidiurética (ADH) es usada para el manejo de la diabetes
insípida y el sangrado por varices esofágicas, pero además puede ayudar en el manejo
del shock distributivo. Aunque su rol preciso en este tipo de shock queda por definir,
es usado generalmente como agente de segunda línea, particularmente en shock
séptico o shock anafiláctico que no responde a epinefrina. También es usada a veces
para reducir la dosis del agente usado de primera línea. La Terlipresina, un análogo de
vasopresina, ha sido evaluada en pacientes con shock distributivo.
Los efectos de la vasopresina y terlipresina en el shock por vasodilatación
(generalmente
shock
séptico)
fueron
evaluados
en
una
revisión
sistemática
concluyendo que no había mejora significativa a corto plazo de la mortalidad entre
pacientes que recibieron vasopresina o terlipresina. Sin embargo, los pacientes que
recibieron vasopresina o terlipresina requirieron menos dosis de NE.
Los efectos de la vasopresina pueden ser dosis dependiente, valores > 0.03 UI/min
han sido asociadas con isquemia coronaria, mesentérica y cutánea, y es evitada a
menos que no pueda obtenerse una PAM adecuada con otras DVA. La hipotensión de
rebote es común luego de retirar la vasopresina. Otros efectos adversos incluyen la
hiponatremia y vasoconstricción pulmonar. Vasopresina y terlipresina tienen perfil
similar de efectos adversos.
3. Agentes no adrenérgicos:
a. Inhibidores de la Fosfodiesterasa (IPDE): Inamrinona (conocida como
marinona) y milrinona son drogas no adrenérgicas con efectos inotrópicos y
vasodilatadores. De muchas formas sus efectos son similares a los de la
dobutamina pero con una menor incidencia de arritmias. Los IPDE son usados a
menudo para tratar a pacientes con insuficiencia cardiaca severa o falla cardiaca
refractaria a tratamiento médico, pero sus propiedades vasodilatadoras limitan su
uso en pacientes con hipotensión.
b. Inhibidores de NOS: Una sobreproducción de oxido nítrico parece jugar un rol
en la vasodilatación inducida por sepsis. La N-monometil.L-arginina (L-NMMA) ha
https://sintesis.med.uchile.cl/index.php/component/content/article/101-revision/r-de-urgencias/1894-drogas-vasoactivas?Itemid=101[08-04-2021 21:16:24]
sintesis.med.uchile.cl - sintesis.med.uchile.cl
demostrado, en estudios de sepsis, un efecto dosis-dependiente de incremento de
RVS. Sin embargo, el GC y la FC disminuyen, incluso cuando los pacientes son
tratados concomitantemente con NE o Ep. El incremento en la RVS tienen a
contrarrestar la caída de GC, por lo que la PAM es mínimamente aumentada. Su
utilidad clínica persiste poco clara.
Complicaciones
Los
vasopresores
e
inotrópicos
tienen
el
potencial
de
causar
complicaciones
significativas, además de poseer varias interacciones con otras drogas.
a. Hipoperfusión: Una vasoconstricción excesiva
(> 1300 dinas x seg/cm5) en
respuesta a la hipotensión y a los vasopresores puede producir una perfusión
inadecuada a las extremidades, órganos mesentéricos o riñones. Ocurre en
pacientes que tienen inadecuado GC o tuvieron una resucitación con fluidos
inapropiada.
Los hallazgos iniciales son cambios en la piel de la punta de los dedos de manos o
pies, de color oscuro, que puede progresar a una necrosis franca con
autoamputación digital. El compromiso vascular renal puede llevar a insuficiencia
renal aguda y oliguria, mientras que pacientes con EAO crónica de base pueden
desarrollar
isquemia
aguda
de
la
extremidad.
Una
inadecuada
perfusión
mesentérica incrementa el riesgo de gastritis, shock hepático, isquemia intestinal
o traslocación de flora intestinal. A pesar de estas consideraciones, el mantener la
PAM con vasopresores parece ser lo más efectivo en mantener el flujo sanguíneo
renal y mesentérico que permitir que la PAM disminuya. El mantener la PAM con
vasopresores puede ser crucial en salvar la vida del paciente a pesar de una
hipoperfusión localizada.
b. Disrritmias: Se producen vía estimulación potente de receptores β1. Esto
incrementa el riesgo de taquicardia sinusal (la más frecuente), fibrilación auricular
(potencialmente con mayor conducción por NAV y una respuesta ventricular
rápida
en
consecuencia),
taquicardia
de
re-entrada
NAV
o
taquicardias
ventriculares.
Una adecuada volemización podría minimizar la frecuencia y severidad de estas
arritmias. A pesar de esto, las disrritmias a menudo limitan la dosis de la droga y
es necesario cambiar a otra DVA con menos efecto β1. Ya fue mencionado que
comparando dopamina con NE, se demostró mayor incidencia de arritmias con la
primera.
c. Isquemia
miocárdica: El efecto cronótropo e inótropo positivo de la beta-
estimulación produce un aumento en el consumo de O2 miocárdico. Mientras que
usualmente hay vasodilatación coronaria en respuesta al uso de vasopresores, la
perfusión puede persistir inadecuada para suplir la elevada demanda de oxigeno
miocárdico.
https://sintesis.med.uchile.cl/index.php/component/content/article/101-revision/r-de-urgencias/1894-drogas-vasoactivas?Itemid=101[08-04-2021 21:16:24]
sintesis.med.uchile.cl - sintesis.med.uchile.cl
Se recomienda realizar un ECG diario a pacientes que requieran DVA para
pesquisar isquemia oculta, y evitar taquicardias excesivas (las coronarias no se
alcanzan a perfundir bien en diástoles tan cortas).
d. Efectos locales: La extravasación de DVA en el tejido conectivo circundante
puede llevar a una excesiva vasoconstricción local con necrosis cutánea
consecuente. Para evitar esta complicación, las DVA deben ser administradas por
un CVC cuando sea posible. Si ocurre infiltración, el tratamiento local con
fentolamina (5-10 mg en 10 mL de suero fisiológico) inyectada vía subcutánea
puede minimizar la vasoconstricción local.
e. Hiperglicemia: Puede ocurrir debido a la inhibición de la secreción de insulina.
La magnitud de ésta es leve y es más pronunciada con NE y epinefrina que con
dopamina. La monitorización de la glicemia en pacientes con DVA puede prevenir
complicaciones de una hiperglicemia no tratada.
Controversias actuales
Grandes controversias existen de acuerdo al uso de DVA en pacientes en estado
crítico, al igual que ha sido difícil realizar estudios en poblaciones estandarizadas de
pacientes dado la diversidad de definiciones sobre un proceso evolutivo como lo es
SIRS, sepsis, sepsis severa y shock séptico.
1. Elección de DVA en shock séptico: Numerosos estudios han comparado
vasopresores entre sí en shock séptico. La mayoría de las comparaciones no han
encontrado diferencias en mortalidad, estadía en UCI, estadía en hospital o tasa
de falla renal. Generalmente se compara NE con otro agente. En contraste, un
metanálisis de seis ensayos randomizados encontraron mayor mortalidad en
pacientes que recibieron dopamina en vez de NE en pacientes con shock séptico,
además de presentar dos veces más frecuencia de arritmias en quienes usaron
dopamina en vez de NE.
Basado en la información disponible, parece razonable elegir un vasopresor de
acuerdo a las características del shock:
Shock séptico hiperdinámico: Se caracteriza por RVS baja y un alto GC,
llevando a hipotensión y extremidades cálidas (sepsis caliente). DVA con acción
α1 predominante, como NE y fenilefrina, son probablemente los más efectivos
dado que la anormalidad más importante es la baja RVS. La Fenilefrina puede ser
útil cuando la taquicardia u otras arritmias imposibiliten el uso de DVA con
actividad β-adrenérgica.
Shock séptico hipodinámico: Se caracteriza por una leve a moderada baja en
la RVS y bajo GC que lleva a hipotensión e hipoperfusión de la piel (sepsis fría).
La NE como primera opción es razonable tanto por sus efectos α1 y β1
adrenérgicos. Para pacientes con hipotensión persistente y GC disminuido, un
agente inotrópico es añadido frecuentemente. Se recomienda sumar Ep en esta
https://sintesis.med.uchile.cl/index.php/component/content/article/101-revision/r-de-urgencias/1894-drogas-vasoactivas?Itemid=101[08-04-2021 21:16:24]
sintesis.med.uchile.cl - sintesis.med.uchile.cl
situación, aunque la dobutamina también es una alternativa.
La vasopresina o terlipresina pueden ser beneficiosas cuando son administradas
junto a otro vasopresor como la NE. Para pacientes que persisten hipotensos a
pesar de dos DVA, no existe evidencia de que añadir una tercera droga sea mejor
que combinar otras dos DVA diferentes.
b. “Dosis renal” de dopamina: La dopamina incrementa selectivamente el flujo
plasmático renal cuando es administrada en voluntarios sanos a 1 – 3 mg/kg/min.
Los pacientes críticos que no tienen evidencia de insuficiencia renal o menor
débito urinario, tendrán mayor diuresis a una dosis de dopamina a 2 – 3
mg/kg/min, con efectos variables en el clearance de creatinina, pero el beneficio
de esta diuresis provocada es cuestionable. La intervención no es del todo
benigna por la hipotensión y taquicardia que puede causar. Actualmente no existe
información que acredite que usando bajas dosis de dopamina de forma rutinaria
prevenga o trate una falla renal aguda o isquemia mesentérica. En general, el
hecho más efectivo en proteger los riñones en pacientes con shock séptico parece
ser la mantención de una PAM > 60 mmHg evitando una vasoconstricción
sistémica excesiva
c. Dosis óptima: Muchos estudios sugieren que la perfusión tisular mejora con
dosis más altas de NE (> 350 mcg/min). Sin embargo, no se ha demostrado un
beneficio en la sobrevida cuando se ocupan dosis más altas de NE.
d. Gasto cardiaco supranormal: La elevación del GC con inotrópicos a valores
supranormales ( > 4.5 L/min por m2 ,por ejemplo) potencialmente incrementa la
entrega periférica de oxigeno. En teoría, la mayor entrega de oxigeno previene la
hipoxia tisular y mejoraría el pronóstico. Sin embargo, estudios mostraron que
una terapia hemodinámica orientada por meta, como incrementar el GC >4.5
L/min por m2 o una entrega de oxigeno > 600 – 650 mL/min por m2 con
expansores de volumen o dobutamina, no mostraron mejorar e incluso empeorar
la morbilidad y mortalidad de los pacientes. Por lo tanto, actualmente, alcanzar
estos valores no está recomendado.
https://sintesis.med.uchile.cl/index.php/component/content/article/101-revision/r-de-urgencias/1894-drogas-vasoactivas?Itemid=101[08-04-2021 21:16:24]
sintesis.med.uchile.cl - sintesis.med.uchile.cl
Conclusión
En el manejo de patologías de urgencia muchas veces se requiere una buena
destreza para realizar procedimientos e indicar oportunamente un tratamiento
guiándose por algoritmos estandarizados. En el contexto del manejo de DVA, en el
cual no existen recomendaciones estándares, no está demás conocer la fisiología
que existe detrás de cada fármaco y sus efectos en los distintos escenarios
https://sintesis.med.uchile.cl/index.php/component/content/article/101-revision/r-de-urgencias/1894-drogas-vasoactivas?Itemid=101[08-04-2021 21:16:24]
sintesis.med.uchile.cl - sintesis.med.uchile.cl
fisiopatológicos que ofrecen los diferentes tipos de shock. El conocimiento de los
receptores adrenérgicos y las consecuencias de su activación, es la piedra angular
del manejo hemodinámico en pacientes con el diagnóstico de shock.
Clásicamente se asegura una buena volemia para que las DVA tengan una eficacia
máxima, pero esto actualmente no es así en todos los escenarios ya que mediante
la identificación de nuevos parámetros durante la monitorización invasiva de
pacientes críticos, se han diferenciado perfiles de pacientes que no siempre
responden a volumen, como cuando existe un shock cardiogénico de instalación
aguda por un infarto al miocardio, en donde el aporte de DVA sería más apropiado
que sobrecargar al paciente con fluidos y las complicaciones que esto trae.
Dentro de las DVA, la norepinefrina sigue siendo el fármaco de primera línea en
pacientes con shock hipovolémico, cardiogénico y séptico. A excepción del uso de
epinefrina como primera línea en el shock anafiláctico, el resto de las otras DVA,
incluyendo la epinefrina, se ocupan como fármacos de segunda línea, es decir, se
añaden a la acción de una primera DVA o la reemplazan cuando esta esté
contraindicada. Es prudente evitar la dobutamina y la dopamina en el manejo del
shock séptico como drogas de segunda línea.
Tener presente que ante un paciente que se ha mantenido bajo el manejo de DVA,
se deben ir a buscar dirigidamente las complicaciones y el efecto de taquifilaxis,
por lo que requieren un ajuste constante de las dosis administradas.
Por último, aun quedan muchas áreas en las cuales poner a prueba las distintas
DVA para el manejo de pacientes críticos, haciendo énfasis en una buena
categorización del diagnóstico de los pacientes y las dosis a utilizar.
Bibliografia
1. Timothy E. et al (2014) State-of-the-art fluid management in the operating room.
2. Sistema Nervioso Autónomo Cap. 16. Fisiologia cardiaca Cap.20.
3. Evaluation of and initial approach to the adult patient with undifferentiated hypotension and shock.
4. Cannesson et al.Assessing the diagnostic accuracy of pulse pressure variations for the prediction
of fluid responsiveness: a “gray zone” approach. Anesthesiology 2011.
5. UpToDate (2016) Use of vasopressors and inotropes
Anterior
Siguiente
https://sintesis.med.uchile.cl/index.php/component/content/article/101-revision/r-de-urgencias/1894-drogas-vasoactivas?Itemid=101[08-04-2021 21:16:24]
sintesis.med.uchile.cl - sintesis.med.uchile.cl
Facultad de Medicina Universidad de Chile
https://sintesis.med.uchile.cl/index.php/component/content/article/101-revision/r-de-urgencias/1894-drogas-vasoactivas?Itemid=101[08-04-2021 21:16:24]