Planificacion en ortodoncia

2
Diagnóstico y planificación
del tratamiento
Ashok Karad
BOSQUEJO DEL CAPÍTULO
Información de diagnósticoâ • ‡ 12
Entrevista al paciente (cuestionario) â • ‡ 13
Examen clínicoâ • ‡ 13
Examen funcionalâ • ‡ 21
Evaluación de la posición de reposo postural de la
mandíbulaâ • ‡ 21
Examen de la ATMâ • ‡ 22
Examen de la función orofacialâ • ‡ 23
Registros de diagnóstico y su análisisâ • ‡ 24
Proceso de diagnósticoâ • ‡ 35
Definición de objetivos de tratamientoâ • ‡ 35
Objetivos oclusales estáticosâ • ‡ 37
Función estomatognáticaâ • ‡ 37
Estética dentofacial óptimaâ • ‡ 38
Salud periodontalâ • ‡ 39
Estabilidad a largo plazo después del tratamientoâ • ‡ 39
Planificación del tratamiento de ortodonciaâ • ‡ 39
Factores que influyen en la planificación del tratamientoâ •
‡ 39
Predicción de crecimientoâ • ‡ 42
Opciones de tratamientoâ • ‡ 43
Secuenciación del tratamientoâ • ‡ 45
Evaluación del progreso del tratamientoâ • ‡ 45
Conclusiónâ • ‡ 46
Los avances en la tecnología de diagnóstico, las innovaciones en el diseño de
aparatos y la expansión de las prácticas para incluir diversas poblaciones de
pacientes han transformado el rostro de la ortodoncia en los últimos años. Esto
ha dado como resultado niveles cada vez mayores de atención personalizada,
eficiente y bien concebida, al mismo tiempo que aumenta el desafío de diseñar
un plan de tratamiento apropiado para cada paciente individual. El diagnóstico
preciso es un elemento clave en el diseño de cualquier plan de tratamiento
exitoso.
El diagnóstico en ortodoncia, como en otras disciplinas de la odontología y la
medicina, es el reconocimiento de condiciones anormales, la síntesis práctica
de la información diagnóstica que ayuda al clínico a planificar una estrategia de
tratamiento adecuada. Un cuestionario bien diseñado para la entrevista del
paciente, numerosas observaciones clínicas, hallazgos individuales y análisis
de registros de diagnóstico relevantes son esenciales para establecer un
diagnóstico correcto. Es un procedimiento científico y no ofrece ningún margen
para opiniones o juicios individuales. La información generada debe ser objetiva,
relevante y precisa.
Esta información se obtiene del historial del paciente: exámenes médicos y
dentales, exámenes clínicos y análisis funcionales. Como parte de un examen
de rutina, se complementa con los hallazgos del análisis de varios registros de
diagnóstico, como el análisis cefalométrico lateral. Ciertos casos pueden
requerir métodos de examen adicionales o registros de diagnóstico
especializados para generar información adicional sobre un área específica.
Estos diversos hallazgos individuales deben sintetizarse adecuadamente para
que resulten en un resumen de los hallazgos más importantes, desprovisto de
cualquier información insignificante que no tenga relevancia para el
tratamiento. La capacidad del médico para interpretar y sintetizar los datos
relevantes es clave para establecer un diagnóstico integral.
Esto requiere que el médico también tenga un conocimiento adecuado sobre el
crecimiento craneofacial y sus implicaciones clínicas, como se discutió en el
Capítulo 1.
INFORMACION DE DIAGNOSTICO
El primer paso en la evaluación de los pacientes de ortodoncia es generar
información de diagnóstico relevante para establecer un diagnóstico preciso y
formular un plan de tratamiento. Es importante considerar la mejora del
bienestar físico y emocional del paciente como parte del resultado exitoso del
tratamiento de ortodoncia. Un buen conocimiento de la anatomía normal, el
crecimiento y el desarrollo es esencial para reconocer diversas deformidades
dentofaciales. Los objetivos del proceso de planificación del diagnóstico y el
tratamiento son tres:
1. Identificar varios elementos de maloclusión y su contribución al desarrollo de
un problema.
2. Definir la naturaleza de la anomalía con énfasis en la exploración del posible
factor etiológico.
3. Formular un plan de tratamiento basado en las necesidades y deseos
específicos del paciente.
Entrevista al paciente (cuestionario)
La entrevista al paciente es a menudo la primera interacción formal entre el
paciente y el ortodoncista. La información personal general del paciente y los
datos demográficos deben registrarse para facilitar una comunicación eficiente
entre el paciente y el consultorio. La entrevista al paciente consiste
esencialmente en antecedentes familiares y antecedentes del paciente. El
objetivo es comprender el desarrollo del problema para instituir los
procedimientos terapéuticos adecuados y eliminar los factores causales
tempranos. El autor considera que la principal queja o preocupación del
paciente es el ingrediente más importante del proceso de entrevista al paciente,
ya que proporciona información valiosa sobre si el paciente busca una mejora
funcional, una mejora estética o ambas. También ayuda a diseñar una estrategia
de tratamiento que idealmente debería incorporar las necesidades y deseos
específicos del paciente.
Una historia familiar (genética) tiene como objetivo recopilar información
valiosa sobre ciertas maloclusiones y otras anomalías presentes en miembros
de la misma familia. Se deben registrar los datos relacionados con la historia
del tratamiento de ortodoncia de los hermanos del paciente y de uno o ambos
padres y la naturaleza de sus problemas. Cabe señalar que un número
relativamente grande de anomalías craneofaciales se heredan y transmiten a
través de un gen dominante, mientras que en los casos de labio leporino y
paladar hendido, es principalmente a través de un gen recesivo. Durante el curso
de la interacción, es común que un paciente o un padre responda que un
pariente cercano tuvo un problema grave que requirió cirugía.
La historia de la paciente debe incluir cualquier trauma posparto, la forma de
alimentación y las alteraciones nutricionales. Se deben hacer preguntas con
respecto al desarrollo general del niño, como el inicio de caminar y hablar y la
erupción del primer diente temporal. Es importante explorar la posibilidad de
tener hábitos anormales, como chuparse los dedos y respirar por la boca. La
información relevante sobre alergias, medicamentos, hospitalizaciones previas
o lesiones traumáticas debe registrarse cuidadosamente. Mientras se toma el
historial del paciente, los aspectos psicológicos del tratamiento de ortodoncia
deben discutirse con el paciente para determinar la motivación y la actitud
hacia el tratamiento, las expectativas del resultado del tratamiento, el
cumplimiento del paciente, etc. Esta información es extremadamente útil para
estimar la cooperación futura durante el tratamiento.
En pacientes con diabetes mellitus, es fundamental controlar el nivel de
glucosa en sangre antes del tratamiento de ortodoncia.1 El control de la placa
es fundamental en estos pacientes, ya que son más propensos a desarrollar
caries y rotura periodontal. La microangiopatía relacionada con la diabetes
puede ocurrir ocasionalmente en el suministro vascular periapical, dando como
resultado odontalgia inexplicable, sensibilidad a la percusión, pulpitis o incluso
pérdida de vitalidad en dientes sanos.2,3El médico debe estar alerta a este
fenómeno y controlar periódicamente la vitalidad de los dientes afectados,
especialmente cuando el tratamiento se lleva a cabo durante un tiempo
prolongado. En pacientes adultos con diabetes, es importante, antes del
tratamiento de ortodoncia, obtener un examen periodontal de boca completa
que incluya la profundidad del sondaje, la placa y las puntuaciones de gingivitis
para determinar la necesidad de un tratamiento periodontal específico. Las
desviaciones de la dieta adecuada y las inyecciones de insulina programadas
darán lugar a cambios distintos en el nivel de glucosa sérica.4 Las reacciones
hipoglucémicas pueden ocurrir con más frecuencia en estos pacientes. La
diabetes mellitus tipo I se encuentra con mayor frecuencia en pacientes más
jóvenes que acuden con frecuencia para recibir tratamiento de ortodoncia. Para
estos pacientes, es aconsejable programar citas de larga duración en las horas
de la mañana, y se recomienda al paciente que coma una comida habitual y
tome la medicación necesaria.
Los pacientes de ortodoncia con trastornos hemorrágicos presentan dos
desafíos principales para el ortodoncista: riesgo de infección viral (hepatitis y
VIH) y riesgo de sangrado excesivo. La planificación del tratamiento en estos
pacientes debe incorporar la reducción de la duración del tratamiento y el
tratamiento sin extracciones siempre que sea posible. Debe evitarse cualquier
irritación gingival o mucosa; por lo tanto, se prefiere la unión de los tubos
molares a la colocación de bandas en los molares. En situaciones dolorosas, es
mejor recetar acetaminofén con codeína, si es necesario, y evitar la aspirina.
En caso de sangrado gingival, se debe aplicar cloruro de zinc al 25%.
Los pacientes con infección por VIH se encuentran en un estado
inmunodeficiente y son más susceptibles a las infecciones. Por lo tanto, se
deben tomar las precauciones necesarias para evitar infecciones cruzadas. Se
debe obtener la historia clínica relacionada con los medicamentos pasados y
actuales, y se debe evaluar su relevancia para el tratamiento de ortodoncia. La
dosis baja de corticosteroides (1 mg / kg de peso corporal) disminuye el
movimiento de los dientes al suprimir la actividad osteoclástica.5 Sin embargo,
una dosis alta de corticosteroides (15 mg / kg de peso corporal) aumenta la
actividad osteoclástica, produciendo un movimiento dentario más rápido y la
consiguiente recaída.6 Por tanto, es aconsejable evitar el uso de
corticosteroides durante el tratamiento de ortodoncia.
Dado que cada vez son más los adultos que buscan tratamiento de ortodoncia,
es importante conocer el impacto del uso de bifosfonatos, utilizados en el
tratamiento de la osteoporosis y las neoplasias malignas, sobre el tratamiento
de ortodoncia. Se deben evitar ciertos procedimientos, como extracciones y
colocación de minitornillos para anclaje esquelético.7
Exámen clinico
Las complicaciones ortodóncicas casi siempre surgen de errores en el
diagnóstico y no de fallas en la implementación del plan de tratamiento
propuesto. Los hallazgos clínicos, por tanto, se convierten en la base de los
procedimientos diagnósticos para Figura 2.1â •…Posición natural de la cabeza.
(A) El paciente mira al frente con la horizontal verdadera coincidiendo con la
línea de visión y paralela al piso. Las pupilas de los ojos están centradas en el
medio de los ojos. (B) La 'verdadera vertical' es perpendicular al piso y la
'verdadera horizontal' (pasando a través de las pupilas).AB
establecer un diagnóstico preciso. Los objetivos del examen clínico son los
siguientes:
1. Evaluar la estética, las relaciones entre dientes y mandíbulas, patología de
los tejidos duros y blandos y función de la mandíbula.
2. Determinar el tipo de registros de diagnóstico necesarios.
3. Para determinar la necesidad de tratamiento
Posición natural de la cabeza
Para registrar hallazgos clínicos precisos, el médico debe determinar primero la
posición de referencia del paciente en el que se realiza el examen. Para ello,
conviene utilizar la posición natural de la cabeza (NHP) en la que el paciente se
desenvuelve en la vida diaria.8,9En esta posición, se le indica al paciente que
se siente erguido y mire directamente hacia el horizonte o directamente a un
espejo montado en la pared. Esto establece una verdadera línea horizontal,
paralela al suelo, donde las pupilas de los ojos se centran en el medio de los
ojos (Fig. 2.1). Se basa en la línea de visión cuando el paciente mira al frente y
se relaciona con la postura natural del cuerpo y la alineación con la columna
cervical.10 Esta posición ha mostrado reproducibilidad dentro de la variación
clínicamente aceptable de 4 ° en comparación con la variabilidad de 26 ° del
plano FH y plano SN.9,11 La radiografía de NHP se obtiene con el paciente en el
cefalostato mirando de frente en un espejo y las varillas para las orejas
colocadas directamente frente al trago con un ligero contacto con la piel para
estabilizar la cabeza en el plano transversal. También se debe observar al
paciente desde un costado para asegurarse de que la pupila esté en el medio
del ojo. Cabe señalar que las varillas laterales del cefalostato alteran la posición
de la cabeza y el cuello durante los registros posturales.12 El paciente debe
estar cómodo y relajado. A continuación, se coloca la pieza de la nariz para
establecer un tercer contacto ligero con la piel, que asegura al paciente en NHP.
Examen extraoral
Tipo cefálico y facial
El examen extraoral debe realizarse con el paciente en NHP. Este consiste
esencialmente en una evaluación de las estructuras faciales y la forma de la
cabeza. La forma de la cabeza se puede determinar mediante las medidas
derivadas del índice cefálico (Fig. 2.2). Se basa en las medidas antropológicas
del ancho y el largo de la cabeza.
Cephalic_index Ancho máximo máximo de la cabeza 5 longitud de la cabeza
• Dolicocefálico (cráneo largo): menos de 75,9
• Mesocéfalo: 76,0 a 80,9
• Braquicefálico (cráneo corto): 81,0 a 85,4
Una evaluación de la vista frontal y de perfil facial es esencial para tener una
comprensión completa de las características estéticas del paciente.13 El tipo
de rostro debe establecerse a partir de medidas derivadas de la relación
proporcional de altura y ancho del rostro. La altura facial y el ancho están
determinados por la distancia entre nasion y gnathion y el ancho bizigomático,
respectivamente.
Índice facial Altura facial (Nasion - Gnath 5 ion) Anchura bizigomática (zy - zy)
• Euryprosop: 79,0–83,9
• Mesoprosop: 84,0–87,9
• Leptoprosop: 88,0–92,9El índice facial promedio en los hombres es 88,5 65,1
y en las mujeres es 86,2 64,6. El índice facial por debajo de lo normal es el tipo
de cara braquifacial, lo que indica una cara ancha y redonda. El índice facial de
rango normal sugiere que el tipo de rostro es mesofacial, con un esqueleto facial
promedio. Si está por encima de lo normal, es del tipo de cara dolicofacial, lo
que indica una cara larga y estrecha debido al esqueleto facial elevado (fig. 2.3).
Esto tiene una gran importancia en la planificación del tratamiento, ya que la
mecánica del tratamiento de ortodoncia debe orientarse a normalizar o al menos
mantener el índice facial. Además, se ha reconocido en general que la forma de
la morfología facial tiene cierta relación con el tipo de arcada. En un sentido
más amplio, la modalidad de tratamiento de expansión generalmente se
considera en casos límite de apiñamiento de un tipo facial amplio,
Examen facial frontal
La vista frontal de la cara se evalúa para determinar las proporciones verticales
y horizontales y la simetría, ya que cualquier anomalía en la proporción o
asimetría contribuye significativamente a la estética facial deteriorada. En un
paciente con morfología facial armoniosa, la altura de la cara superior
determinada por la distancia entre la línea del cabello y la glabela (crestas
supraorbitarias) debe ser igual a la altura de la mitad de la cara (medida entre
las crestas supraorbitarias hasta la base de la nariz) y también debe ser igual a
la altura de la cara inferior (distancia entre la base de la nariz y el mentón)14(Fig.
2.4A y B). Dentro del tercio inferior de la cara, la distancia entre la base de la
nariz y el estomión debe ser la mitad de la distancia desde el estomión hasta el
mentón. Por lo general, la frente se considera estrecha o ancha en función de
su relación con el ancho bizigomático.
En una cara simétrica bilateral, la verdadera vertical o la línea media pasa por
el medio de la frente, la punta de la nariz, los labios y el mentón, perpendicular
a la verdadera horizontal (la línea de visión) y divide la cara en derecha. ya la
izquierda mitades iguales (Fig. 2.4C). Horizontalmente, la cara frontal que se
extiende desde el ojo izquierdo hasta el ojo derecho puede dividirse en tres
tercios iguales: el ancho del ojo derecho e izquierdo y el ancho de la nariz.
Además, la base alar (ancho de la base de la nariz) debe ser aproximadamente
igual a la distancia del canto interno, y el ancho de la boca debe ser igual a la
distancia entre los iris.14 En esta etapa del examen facial, es importante
evaluar las líneas medias faciales y dentales para detectar cualquier
desviación. Es común una ligera asimetría facial y puede considerarse
"normal". Sin embargo, cualquier asimetría facial grave suele justificar una
evaluación funcional adicional para cualquier desviaciones durante varios
movimientos mandibulares y también un examen esquelético con un
cefalograma posteroanterior. Dicha evaluación proporciona al médico
información bastante buena sobre la apariencia facial general y la
proporcionalidad.
Examen facial de perfil
Se lleva a cabo un examen del perfil facial del paciente para evaluar las
relaciones de la mandíbula y el paño de tejidos blandos, tanto anteroposterior
como verticalmente. Es imperativo que el paciente esté relajado con la cabeza
orientada en el NHP. Se han observado variaciones en la configuración de la
frente según la edad y el sexo y están determinadas genética y étnicamente. El
contorno lateral de la frente puede ser plano, protuberante u oblicuo. Los
pacientes con frente inclinada generalmente tienden a tener bases dentales
más prognáticas que aquellos con frente plana.
Al evaluar el perfil facial, el médico debe considerar las proporciones faciales
verticales (Fig. 2.5A) y la relación entre dos líneas verticales, una desde la
glabela hasta la base del labio superior y la otra desde la base del labio superior
hasta la punto más prominente en la barbilla. Esto establece si la cara es
convexa, recta o cóncava (Fig. 2.5B). Un ángulo convexo indica una relación
esquelética de Clase II y un ángulo cóncavo indica una relación esquelética de
Clase III. Sin embargo, el ángulo del perfil solo indica la relación espacial entre
las bases de las mandíbulas entre sí. Cualquier desviación de lo normal puede
deberse a una disparidad en el tamaño absoluto, la posición o ambos. La
divergencia facial está determinada por la inclinación de la cara inferior con
respecto a la frente. Por lo tanto, la línea posible, normalmente recto y sugestivo
de un perfil ortognático, puede inclinarse anteriormente (divergencia anterior) o
posterior (divergencia posterior). La inclinación de MP debe evaluarse
clínicamente colocando una escala o cualquier mango de instrumento a lo largo
del borde inferior de la mandíbula. Una angulación pronunciada indica un ángulo
MP alto y generalmente una dirección de crecimiento vertical. Una angulación
casi horizontal indica un ángulo de MP bajo y generalmente una dirección de
crecimiento horizontal.
Suficiencia malar
La región malar debe observarse por su prominencia óptima. Es difícil
cuantificar directamente la prominencia de los pómulos en milímetros. Debe
evaluarse clínicamente como examen frontal y de perfil simultáneamente. Un
hueso malar prominente es una característica habitual de un caso extremo de
crecimiento horizontal (Fig. 2.6A). La insuficiencia malar suele observarse en un
individuo con retrognatismo maxilar (fig. 2.6B).
Examen de nariz
Las características morfológicas de la nariz juegan un papel importante en el
aspecto estético del rostro (fig. 2.7A). Para obtener una estimación general de
la proporción nasal, el médico debe evaluar la relación entre el ancho nasal y la
altura nasal (GL-Sn), que debe ser del 70%.15 Varias partes anatómicas de la
nariz, su análisis, interacción y papel en la estética nasal y su contribución a la
apariencia general del perfil facial pueden evaluarse con análisis cefalométrico
de tejidos blandos. Sin embargo, el examen clínico debe evaluar el contorno del
puente y la punta de la nariz. Se deben evaluar el tamaño, la forma y el ancho
de las fosas nasales y la posición del tabique nasal para determinar una
alteración de la respiración nasal.
El ángulo nasolabial, formado por la intersección de la columela y la tangente
del labio superior, debe estar en el rango de 90 ° a 120 ° (fig. 2.7B). Su morfología
es función de varias características anatómicas. Un ángulo nasolabial agudo es
una indicación de procumbencia del maxilar, mientras que el ángulo nasolabial
obtuso se produce por retrusión maxilar. Cuando se comparan los perfiles
faciales entre machos y hembras, los perfiles de hembras con narices más
pequeñas son más agradables estéticamente, y es ideal que las hembras tengan
narices menos prominentes y que los machos tengan narices más prominentes
en relación con la barbilla.13
Examen de labios
El propósito de este examen clínico es evaluar la configuración de los labios,
que incluye la longitud, el grosor, la competencia y la postura de los labios. Se
realiza cuando el paciente está en una posición relajada y los labios estánA1
A2 A3 B1 B2 B3
en reposo. La distancia entre los labios superior e inferior en reposo debería ser
idealmente de 2 a 3 mm. Si se aumenta esta distancia, los labios se consideran
incompetentes (fig. 2.8A). En circunstancias normales, la longitud del labio
superior mide un tercio, y el labio inferior y el mentón miden dos tercios de la
altura facial inferior. Los labios incompetentes pueden deberse a un labio
superior corto o labios de longitud normal pero evertidos como resultado de la
protuberancia de los incisivos. La longitud promedio del labio superior es 22 62
en hombres y 20 62 en mujeres. Un labio superior corto da como resultado la
incompetencia de los labios en ausencia de procumbosidad de los incisivos. Las
características étnicas influyen en la protuberancia del labio. Sin embargo,
aparte de esto, la protuberancia del labio está influenciada por la configuración
de las estructuras óseas subyacentes, el grosor de los tejidos blandos, posición
de los dientes anteriores y el tono del músculo orbicularis oris. En reposo, en
pacientes con mayor resalte, el labio inferior se coloca detrás de los incisivos
superiores. Esta situación causa disfunción del labio inferior y se agrava a sí
misma cuando el labio inferior atrapado empuja los dientes superiores hacia
adelante, aumentando aún más el resalte (fig. 2.8B). La posición vertical de los
labios en relación con los incisivos superiores debe valorarse cuando el
paciente está en reposo (en reposo) y sonriendo. Idealmente, la visualización de
los incisivos en reposo debería ser de 2 a 4 mm. Al sonreír, se considera más
estético un despliegue gingival de 1-3 mm. Cabe señalar que con el aumento de
la edad, la visualización incisal tiende a reducirse. Esta situación causa
disfunción del labio inferior y se agrava a sí misma cuando el labio inferior
atrapado empuja los dientes superiores hacia adelante, aumentando aún más el
resalte (fig. 2.8B). La posición vertical de los labios en relación con los incisivos
superiores debe valorarse cuando el paciente está en reposo (en reposo) y
sonriendo. Idealmente, la visualización de los incisivos en reposo debería ser de
2 a 4 mm. Al sonreír, se considera más estético un despliegue gingival de 1-3
mm. Cabe señalar que con el aumento de la edad, la visualización incisal tiende
a reducirse. Esta situación causa disfunción del labio inferior y se agrava a sí
misma cuando el labio inferior atrapado empuja los dientes superiores hacia
adelante, aumentando aún más el resalte (fig. 2.8B). La posición vertical de los
labios en relación con los incisivos superiores debe valorarse cuando el
paciente está en reposo (en reposo) y sonriendo. Idealmente, la visualización de
los incisivos en reposo debería ser de 2 a 4 mm. Al sonreír, se considera más
estético un despliegue gingival de 1-3 mm. Cabe señalar que con el aumento de
la edad, la visualización incisal tiende a reducirse. la visualización de los
incisivos en reposo debe ser de 2 a 4 mm. Al sonreír, se considera más estético
un despliegue gingival de 1-3 mm. Cabe señalar que con el aumento de la edad,
la visualización incisal tiende a reducirse. la visualización de los incisivos en
reposo debe ser de 2 a 4 mm. Al sonreír, se considera más estético un
despliegue gingival de 1-3 mm. Cabe señalar que con el aumento de la edad, la
visualización incisal tiende a reducirse.
Examen de barbilla
La configuración del mentón juega un papel importante en la estética facial.
Debe valorarse en el NHP del paciente y la musculatura facial relajada. El
contorno de la barbilla se evalúa con respecto a la posición del labio inferior y
la configuración del pliegue mentolabial (Fig. 2.9). Está influenciado por la
estructura ósea subyacente y el grosor y tono del músculo mentoniano. La
posición del mentón, tanto anteroposterior como vertical, está determinada por
el crecimiento del cóndilo, el desplazamiento de la fosa glenoidea y el
crecimiento vertical de los molares.
El surco mentolabial en un individuo promedio es poco profundo y sigue una
curva gradual en forma de S (Fig. 2.10). Un surco mentolabial profundo es
anormal y se observa en caso de reducción de la altura facial anterior y
proclinación anterior inferior. Actividad muscular anormal del mentón, que se
observa clínicamente como arrugas en la piel sobre el mentón: mentón de
pelota de golf, Figura 2.11â •…Maloclusión severa.
Figura 2.12â •…Arcos maxilares. (Una flecha. (B) Ovoide. (C) Cuadrado.A B C
retroinclinación de los incisivos mandibulares.
Otro factor importante que debe tenerse en cuenta durante un examen del
perfil facial es la determinación de la altura facial. Una altura facial inferior
aumentada o disminuida, identificada como caras largas y cortas, presenta el
último desafío para el ortodoncista. Las maloclusiones asociadas con estos
distintos tipos faciales son algunos de los problemas de tratamiento más
difíciles.
Examen intraoral
Los hallazgos del examen intraoral son la base de los procedimientos de
diagnóstico. Los objetivos de esta parte del examen clínico son: (1) reconocer
las malposiciones individuales de los dientes y las relaciones entre arcos e
intraarcos; (2) para detectar cualquier anomalía o patología de los tejidos
blandos. La interpretación adecuada de varios análisis al momento de
establecer un diagnóstico requiere que estos hallazgos se registren con
precisión, lo que sirve como base para las decisiones de tratamiento. El examen
clínico intraoral consiste esencialmente en el examen de tejidos duros y
blandos. El examen clínico de la dentición debe consistir en una evaluación del
estado dentario y un registro preciso de las anomalías dentales y oclusales (fig.
2.11). Es importante determinar el número de dientes presentes y el número de
dientes que faltan y también la presencia de dientes supernumerarios. Los arcos
dentales maxilar y mandibular se examinan por separado para determinar la
forma del arco, la simetría, el apiñamiento de los dientes, el espaciamiento
interproximal, las rotaciones, las posiciones de los dientes ectópicos, el ancho
del arco y la profundidad del paladar (fig. 2.12).
El examen clínico de la oclusión debe registrar las relaciones molares y
caninas, la relación interincisal, resalte, sobremordida, mordidas cruzadas
anterior y posterior, etc. Un aspecto importante del examen clínico intraoral es
revelar información relevante que no se puede obtener de los modelos de yeso
y cefalograma lateral. El examen de los tejidos blandos debe consistir en una
evaluación de la lengua en relación con su tamaño y postura; una valoración
gingival perteneciente al tipo gingival, como arquitectura gingival anterior
gruesa-fibrosa, fina-frágil, y lesiones mucogingivales; una evaluación de las
inserciones fenales y un examen de las amígdalas, adenoides, etc. (Fig. 2.13).
Evaluación de la salud bucal
Además de la evaluación de anomalías esqueléticas y dentales, es importante
evaluar la salud de los tejidos bucales duros y blandos. El tratamiento de
ortodoncia solo debe comenzar después de una mejor salud bucal y dental. Una
evaluación completa de la caries dental o la patología pulpar es una parte
importante del examen de ortodoncia. El examen clínico de las estructuras
periodontales debe incluir inflamación gingival, la cantidad de encía adherida,
problemas mucogingivales existentes o potenciales, etc. (Fig. 2.14). Figura
2.13â •…Lesión mucogingival en la región del incisivo central derecho
mandibular.
Figura 2.14â •…Salud periodontal comprometida.
Figura 2.15â •…Examen funcional. (A) Posición mandibular en reposo y espacio
interoclusal. (B) Posición oclusal habitual.AB
Examen funcional
El examen clínico de varios componentes del complejo craneofacial en relación
estática debe ir seguido del análisis de las unidades funcionales del sistema
masticatorio. Los objetivos de este examen están dirigidos a la evaluación
etiológica de la anomalía y la determinación del tipo de terapia de ortodoncia.
El diagnóstico de ortodoncia moderno y la planificación del tratamiento deben
incluir las tres áreas más importantes de análisis funcional.dieciséis
1. Examen de la posición de reposo postural de la mandíbula y el espacio
interpuesto de la autopista
2. Examen de la función de la articulación temporomandibular (ATM)
3. Examen de la función orofacial
Evaluación de la posición de reposo postural de la mandíbula
El objetivo principal del análisis funcional es evaluar la posición mandibular
determinada por la musculatura (fig. 2.15). La posición de reposo de la
mandíbula está influenciada por la postura de la cabeza y el cuerpo. Por tanto,
debe determinarse en un NHP, que se puede reproducir fácilmente. Para
determinar esta posición, se solicita al paciente que repita las consonantes
seleccionadas. Se puede utilizar la letra 'M' o 'C', basándose en el hecho de que
la mandíbula suele volver al reposo postural. Alternativamente, se le puede pedir
al paciente que se lama los labios primero y luego trague para permitir que la
mandíbula vuelva a la posición de reposo postural. Si el médico no puede
conseguir una posición de reposo postural consistente, otro enfoque es realizar
observaciones cuidadosas mientras el paciente habla o traga, ya que no tiene
idea de lo que se está examinando.
Una vez que se determina la posición de reposo postural de la mandíbula, se
puede registrar por diferentes métodos. Extraoralmente, es posible realizar
mediciones directas del calibre en el perfil del paciente. La distancia entre los
dos puntos, por ejemplo, nasion y menton, se mide tanto en reposo postural
como en oclusión habitual. La diferencia entre las dos medidas determina el
espacio interoclusal. Se considera que el método cefalométrico es el más
confiable para proporcionar resultados exitosos. Consiste en obtener tres
cefalogramas laterales en tres posiciones diferentes: el primero en el reposo
postural, el segundo en el contacto inicial de los dientes y el tercero en la
oclusión habitual. El movimiento desde el reposo postural hasta el contacto
inicial registra el movimiento de bisagra del cóndilo.
en el plano vertical, mientras que el movimiento desde el contacto inicial hasta
la oclusión habitual es la acción de deslizamiento o traslación en el plano
sagital. En el diagnóstico de ortodoncia, el clínico debe evaluar la trayectoria
de cierre de la mandíbula desde el reposo postural hasta la oclusión habitual en
los planos sagital, vertical y transversal.
Evaluación en el plano sagital
En el plano sagital, es importante saber si el movimiento de la mandíbula desde
la posición de reposo hasta la oclusión es un movimiento de bisagra puro,
parcialmente bisagra con deslizamiento anterior o parcialmente bisagra con
componente deslizante posterior (fig. 2.16). Esto debe evaluarse en
discrepancias sagitales, como maloclusiones de Clase II y Clase III.
1. Maloclusiones de clase II
a. Las maloclusiones de Clase II sin alteración funcional, por lo tanto, que
exhiben un movimiento de bisagra puro del cóndilo en la fosa, con una
trayectoria de cierre de la mandíbula recta hacia arriba y hacia adelante desde
el reposo postural hasta la oclusión, se consideran verdaderas maloclusiones
de Clase II.
segundo. La ruta de cierre desde la posición de reposo hasta la oclusión en
algunas maloclusiones de Clase II puede ser hacia arriba y hacia atrás, un
desplazamiento posterior, lo que indica un movimiento combinado de rotación
y deslizamiento. Esta clase funcional II parece ser más grave de lo que
realmente es.
C. Las maloclusiones de clase II con desplazamiento hacia arriba y hacia
adelante de la mandíbula tras el cierre parecen ser menos graves de lo que
realmente son.
2. Maloclusiones de clase III
a. Una trayectoria recta de cierre de la mandíbula con un movimiento condilar
de tipo bisagra se asocia con una verdadera maloclusión de Clase III sin
componente funcional.
segundo. En pacientes con prognatismo mandibular severo, la vía de cierre
puede ser hacia arriba y hacia atrás, una posición de reposo postural anterior.
La mandíbula se desliza posteriormente a la posición de máxima
intercuspidación, enmascarando la displasia sagital verdadera.
C. La trayectoria de cierre de la mandíbula caracterizada por un
desplazamiento anterior con acción rotatoria y de traslación del cóndilo desde
el reposo postural hasta la oclusión habitual se asocia con una maloclusión
pseudoclase III.
Evaluación en el plano vertical
Esta evaluación es de gran valor para determinar el potencial terapéutico de los
aparatos funcionales en el tratamiento de casos de sobremordida profunda. La
cantidad de holgura interoclusal entre la verdadera sobremordida profunda y los
problemas de sobremordida pseudoprofunda puede ser un factor distintivo. La
verdadera sobremordida profunda, asociada con un gran aclaramiento
interoclusal y causada por infraoclusión de los segmentos posteriores, tiene un
buen pronóstico con la terapia con aparatos funcionales. El problema de
sobremordida pseudoprofunda, asociado con un aclaramiento interoclusal
pequeño o normal debido a la erupción normal de los dientes posteriores, tiene
mal pronóstico con aparatos funcionales. La discrepancia se debe
principalmente a la rotura excesiva de los incisivos, que requiere una mecánica
intrusiva en los dientes incisivos con aparatos fijos.
Evaluación en el plano transversal
El examen clínico de las relaciones funcionales transversales se realiza
evaluando la trayectoria de cierre de la mandíbula desde el reposo postural
hasta la oclusión habitual. Esto se puede hacer observando la posición de la
línea media mandibular a medida que la mandíbula pasa del reposo postural a la
oclusión.
En pacientes con pseudo-mordida cruzada, el desplazamiento de la línea media
de la mandíbula se observa solo en la posición oclusal, mientras que en reposo
postural, las líneas medias son coincidentes y están bien centradas. Esta
situación clínica suele estar provocada por la guía dentaria. En pacientes con
verdadera mordida cruzada, debido a un verdadero esqueleto facial asimétrico,
la desviación de la línea media se observa tanto en la oclusión habitual como
en la posición de reposo postural.
Esta parte del examen funcional proporciona información valiosa relacionada
con las indicaciones y contraindicaciones para el uso de aparatos funcionales
y el pronóstico.
Examen de la ATM
El análisis funcional debe incluir el examen de la ATM y las estructuras
asociadas para evaluar la función articular normal o anormal; el clic, el dolor y
la disfunción son rasgos característicos de las ATM patológicas. Durante el
examen de la ATM del paciente, el médico debe buscar lo siguiente:
1. Cualquier ruido de "clic"
2. Posible dolor en los músculos
3. Desviación mandibular al abrir y cerrar
4. Signos de cualquier hábito parafuncional
5. Estado general del nivel de estrés del paciente
La clave para comprender los trastornos temporomandibulares es el
diagnóstico diferencial de la articulación (trastorno interno) frente a la patología
muscular (dolor miofascial) o la combinación de ambas.17,18
Cualquier ruido articular, como chasquidos o crepitaciones, puede
diagnosticarse durante los movimientos anteroposteriores o excéntricos de la
mandíbula con el uso de un estetoscopio o palpación digital. El chasquido
conjunto se diferencia como chasquido inicial, intermedio, terminal y
recíproco.dieciséis El clic inicial está asociado con la posición del cóndilo
retruido en relación con el disco. Se observa chasquido intermedio en pacientes
con superficies discales condilares y articulares desiguales. El clic terminal es
una señal de que el cóndilo se ha movido demasiado hacia delante, en relación
con el disco, en la apertura máxima de la mandíbula. Se observa un chasquido
recíproco durante la apertura y el cierre y sugiere una falta de coordinación
entre el desplazamiento del cóndilo y el disco. Cualquier sonido de crepitación
en la articulación, observado como un crujido, indica una superficie áspera del
cóndilo, disco o eminencia. Ocurre como resultado de contactos óseos directos
a largo plazo entre la fosa y el cóndilo.18
La palpación de la ATM y la musculatura debe realizarse para detectar posibles
dolores o músculos adoloridos en el área del cuello y la boca. Durante los
movimientos de apertura y cierre de la mandíbula, la ATM puede palparse para
revelar cualquier dolor a la presión. La palpación de los músculos implicados en
los movimientos mandibulares se considera una parte importante del examen
clínico. Los músculos pterigoideo lateral y masetero deben palparse y
examinarse bilateralmente en cada paciente de ortodoncia, y debe registrarse
cualquier dolor a la palpación.
Los movimientos de apertura y cierre de la mandíbula deben evaluarse para
detectar cualquier desviación o la extensión de estos movimientos. Por lo
general, la mandíbula tiende a desviarse hacia el lado de un disco dislocado
anteriormente. Los movimientos en zigzag descoordinados ocurren como
resultado de un patrón asincrónico de contracciones musculares. En
circunstancias normales, el paciente debe poder abrir la boca entre 35 y 45 mm.
Muy a menudo, el paciente no puede abrir la boca, una situación
llamadacerradura cerrada, debido a que el disco desplazado interfiere con la
apertura de la boca. Sin embargo, en algunas ocasiones, el paciente no puede
cerrar la boca, una situación llamada bloqueo abierto, ya que el disco
desplazado posteriormente puede no permitir que el cóndilo vuelva a su posición
en la fosa.19,20Si las articulaciones demuestran una movilidad excesiva o
hipermovilidad, debe registrarse para evitar estirar demasiado los ligamentos
ya comprometidos.18
El paciente también debe ser examinado para detectar cualquier signo de
bruxismo y apretar los puños. Por lo general, es el apretar los dientes durante
la noche lo que, en muchas personas, produce dolores de cabeza matutinos. La
oclusión del paciente debe analizarse durante varias excursiones del borde de
la mandíbula para detectar prematuros o contactos deflectivos. Esto se debe a
que al final del tratamiento de ortodoncia, el paciente debe quedar con una
musculatura masticatoria sana y una buena oclusión funcional en movimientos
céntricos, excursiones laterales y protrusivos.
Examen de la función orofacial
Un análisis minucioso de todas las posibles funciones o disfunciones del
sistema estomatognático es parte del diagnóstico ortodóncico moderno y la
planificación del tratamiento. Cualquier desviación de la función normal puede
ser un factor etiológico primario en el desarrollo de una maloclusión. Durante
las primeras etapas del desarrollo, un niño puede desarrollar acciones reflejas
no fisiológicas junto con las actividades reflejas fisiológicas normales, que
cuando se prolongan pueden contribuir al desarrollo de una discrepancia. La
deformación resultante de las estructuras conduce a la actividad funcional
adaptativa que puede persistir incluso después de la desaparición del factor
causal original, por ejemplo, el hábito de chuparse el dedo. El examen funcional
para
identificar
los
aspectos
funcionales
anormales
del
sistema
estomatognático requiere una evaluación detallada de la lengua, los labios, la
deglución, la respiración, etc.
Examen de la lengua
El examen debe incluir esencialmente una evaluación de la función de la lengua,
la postura, el tamaño, etc. La función anormal de la lengua, como el empuje de
la lengua, juega un papel importante en la etiopatogenia de las maloclusiones
(fig. 2.17). Esto puede ser un factor causal primario como resultado de un patrón
de deglución infantil retenido u otros hábitos de presión anormales o un patrón
secundario o adaptativo a un patrón esquelético o dentoalveolar anormal
existente. El empuje de la lengua puede estar presente en la región anterior,
generalmente asociado con la mordida abierta anterior, y en la región lateral,
asociado con el desarrollo de mordidas abiertas laterales, o puede ser de
naturaleza compleja, donde la oclusión se apoya solo en el molar. región.
La postura de la lengua debe examinarse clínicamente con la mandíbula en
posición de reposo postural. La postura y la forma pueden ser estrechas y
largas, prolongadas o retraídas, extendidas lateralmente y acortadas,
planas o arqueadas, etc. El reconocimiento del tipo de disfunción de la
lengua es de suma importancia no solo para determinar su efecto o
deformidad asociada sino también para generar información útil en el
diseño de la estrategia de tratamiento. Deglución
La deglución somática funcionalmente equilibrada o madura debe realizarse sin
contraer los músculos de la expresión facial, la lengua dentro de la boca y los
dientes en contacto momentáneo. La deglución anormal es causada por
retención infantil de la deglución o empuje de la lengua. La deglución visceral o
infantil, que se encuentra durante los primeros años de vida, es reemplazada
gradualmente por la deglución somática o madura, ya que la propiocepción
produce cambios posturales y funcionales de la lengua. Bajo un patrón de
desarrollo normal, la deglución funcionalmente equilibrada o madura se
establece entre los 2 y 4 años de edad.
Examen de la respiración
El examen clínico debe incorporar una evaluación de la respiración para
determinar el modo de respirar. Una respiración nasal deteriorada representa
una disfunción de la musculatura orofacial e interfiere con el desarrollo normal
de la dentición y el tratamiento de ortodoncia. Los pacientes con respiración
oronasal se presentan típicamente con arco superior constreñido, paladar
profundo, mordida cruzada, mala higiene bucal e hiperplasia gingival. En
pacientes con respiración bucal, la historia clínica proporciona detalles sobre
enfermedades recurrentes de las vías respiratorias superiores; la evaluación
revela una postura de lengua baja y una función alterada, y el sellado de los
labios suele ser inadecuado.
Habla y maloclusión
Los problemas del habla se asocian con bastante frecuencia con una
maloclusión grave en algunos pacientes. La presencia de ciertas anomalías de
los dientes y los maxilares interfiere con la producción normal de ciertos
sonidos, lo que dificulta o imposibilita la pronunciación de algunas palabras
(tabla 2.1). Los pacientes con problemas del habla pueden requerir un
tratamiento de ortodoncia para corregir las anomalías de los dientes y las
mandíbulas que contribuyen a la patología del habla, antes de una terapia del
habla eficaz.
Registros de diagnóstico y su análisis
Es esencial obtener registros de diagnóstico de alta calidad y sin compromisos
para una evaluación adicional de los dientes y las estructuras orales, la oclusión
y las proporciones faciales y de la mandíbula. Estos registros consisten en
modelos de estudio y registros oclusales, fotografías faciales e intraorales y
registros radiográficos. Los registros de diagnóstico documentan el estado
previo al tratamiento del paciente y proporcionan la información adicional
necesaria para establecer un diagnóstico preciso.
Modelos de estudio
Para la evaluación de la oclusión, un conjunto de modelos de estudio de yeso
idealmente debería mostrar todos los dientes y procesos alveolares. Esto
requiere que la impresión se extienda bien en los surcos labial / bucal y lingual
produciendo un desplazamiento máximo de los tejidos blandos. Además, para
una mejor visualización de las asimetrías en la forma del arco y las posiciones
de los dientes, los modelos deben recortarse con una base simétrica. Los
modelos de estudio de mala calidad no ofrecen información diagnóstica valiosa
adecuada.
Es importante obtener un registro oclusal registrando la mordida de cera del
paciente en oclusión habitual. El médico debe asegurarse de que no exista una
gran discrepancia entre esta posición y la posición de la cúspide retraída. Una
discrepancia sagital de 1 a 1,5 mm tiene poca importancia; sin embargo, una
discrepancia de mayor magnitud o desplazamientos laterales debe registrarse
cuidadosamente obteniendo el registro de mordida de relación céntrica (CR).
El análisis del modelo de estudio es una evaluación tridimensional de las
arcadas dentarias maxilar y mandibular, la oclusión y la determinación del grado
de maloclusión.
Debe correlacionarse con otros criterios diagnósticos importantes, como el
análisis cefalométrico y el análisis radiográfico. Diversos índices de Pont,
Linder, Harth y Korkhaus han expresado determinadas relaciones entre el
ancho, la longitud y el material del diente mesiodistal. En el diagnóstico de
ortodoncia moderno, estos métodos generalmente se consideran de valor
diagnóstico mínimo; sin embargo, todavía se utilizan ampliamente en la mayoría
de las prácticas e instituciones de ortodoncia.
Análisis de Archform
1. Debe evaluarse el ancho del arco maxilar en las regiones premolar y molar
para determinar si es estrecho, normal o ancho. Estos valores dependen de
los anchos mesiodistales combinados de los cuatro incisivos superiores (SI).
Pont Index Ancho del arco maxilar (región premolar) SI 100 80 Ancho del arco
(mes _ _ Región lar maxilar) SI 100 64 y Harth m _ _ Odificación Linder SI 100
85 y SI 100 64 _ _ _ para el ancho del arco en premolar y molar regiones,
respectivamente
Los valores así obtenidos indican los valores ideales de los anchos de
premolares y molares. Los valores medidos reales de los anchos
interpremolar (hoyo oclusal mesial de los primeros premolares a cada lado)
e intermolar (hoyo oclusal mesial del primer molar a cada lado) se
comparan con los valores ideales para concluir si elDeglución
La deglución somática funcionalmente equilibrada o madura debe realizarse sin
contraer los músculos de la expresión facial, la lengua dentro de la boca y los
dientes en contacto momentáneo. La deglución anormal es causada por
retención infantil de la deglución o empuje de la lengua. La deglución visceral o
infantil, que se encuentra durante los primeros años de vida, es reemplazada
gradualmente por la deglución somática o madura, ya que la propiocepción
produce cambios posturales y funcionales de la lengua. Bajo un patrón de
desarrollo normal, la deglución funcionalmente equilibrada o madura se
establece entre los 2 y 4 años de edad.
Examen de la respiración
El examen clínico debe incorporar una evaluación de la respiración para
determinar el modo de respirar. Una respiración nasal deteriorada representa
una disfunción de la musculatura orofacial e interfiere con el desarrollo normal
de la dentición y el tratamiento de ortodoncia. Los pacientes con respiración
oronasal se presentan típicamente con arco superior constreñido, paladar
profundo, mordida cruzada, mala higiene bucal e hiperplasia gingival. En
pacientes con respiración bucal, la historia clínica proporciona detalles sobre
enfermedades recurrentes de las vías respiratorias superiores; la evaluación
revela una postura de lengua baja y una función alterada, y el sellado de los
labios suele ser inadecuado.
Habla y maloclusión
Los problemas del habla se asocian con bastante frecuencia con una
maloclusión grave en algunos pacientes. La presencia de ciertas anomalías de
los dientes y los maxilares interfiere con la producción normal de ciertos
sonidos, lo que dificulta o imposibilita la pronunciación de algunas palabras
(tabla 2.1). Los pacientes con problemas del habla pueden requerir un
tratamiento de ortodoncia para corregir las anomalías de los dientes y las
mandíbulas que contribuyen a la patología del habla, antes de una terapia del
habla eficaz.
Registros de diagnóstico y su análisis
Es esencial obtener registros de diagnóstico de alta calidad y sin compromisos
para una evaluación adicional de los dientes y las estructuras orales, la oclusión
y las proporciones faciales y de la mandíbula. Estos registros consisten en
modelos de estudio y registros oclusales, fotografías faciales e intraorales y
registros radiográficos. Los registros de diagnóstico documentan el estado
previo al tratamiento del paciente y proporcionan la información adicional
necesaria para establecer un diagnóstico preciso.
Modelos de estudio
Para la evaluación de la oclusión, un conjunto de modelos de estudio de yeso
idealmente debería mostrar todos los dientes y procesos alveolares. Esto
requiere que la impresión se extienda bien en los surcos labial / bucal y lingual
produciendo un desplazamiento máximo de los tejidos blandos. Además, para
una mejor visualización de las asimetrías en la forma del arco y las posiciones
de los dientes, los modelos deben recortarse con una base simétrica. Los
modelos de estudio de mala calidad no ofrecen información diagnóstica valiosa
adecuada.
Es importante obtener un registro oclusal registrando la mordida de cera del
paciente en oclusión habitual. El médico debe asegurarse de que no exista una
gran discrepancia entre esta posición y la posición de la cúspide retraída. Una
discrepancia sagital de 1 a 1,5 mm tiene poca importancia; sin embargo, una
discrepancia de mayor magnitud o desplazamientos laterales debe registrarse
cuidadosamente obteniendo el registro de mordida de relación céntrica (CR).
El análisis del modelo de estudio es una evaluación tridimensional de las
arcadas dentarias maxilar y mandibular, la oclusión y la determinación del grado
de maloclusión.
Debe correlacionarse con otros criterios diagnósticos importantes, como el
análisis cefalométrico y el análisis radiográfico. Diversos índices de Pont,
Linder, Harth y Korkhaus han expresado determinadas relaciones entre el
ancho, la longitud y el material del diente mesiodistal. En el diagnóstico de
ortodoncia moderno, estos métodos generalmente se consideran de valor
diagnóstico mínimo; sin embargo, todavía se utilizan ampliamente en la mayoría
de las prácticas e instituciones de ortodoncia.
Análisis de Archform
1. Debe evaluarse el ancho del arco maxilar en las regiones premolar y molar
para determinar si es estrecho, normal o ancho. Estos valores dependen de
los anchos mesiodistales combinados de los cuatro incisivos superiores (SI).
Pont Index Ancho del arco maxilar (región premolar) SI 100 80 Ancho del arco
(mes _ _ Región lar maxilar) SI 100 64 y Harth m _ _ Odificación Linder SI 100
85 y SI 100 64 _ _ _ para el ancho del arco en premolar y molar regiones,
respectivamente
Los valores así obtenidos indican los valores ideales de los anchos de
premolares y molares. Los valores medidos reales de los anchos interpremolar
(hoyo oclusal mesial de los primeros premolares a cada lado) e intermolar
(hoyo oclusal mesial del primer molar a cada lado) se comparan con los
valores ideales para concluir si elel arco es angosto, normal o ancho.
2. Para evaluar la idoneidad del perímetro del arco de molar a molar, para
acomodar un material dentario existente o para evaluar el grado de
discrepancia, se utilizan los análisis de Carey para el arco mandibular y el
análisis del perímetro del arco para el arco maxilar.
La longitud del arco mesial a los primeros molares se mide utilizando un
alambre de latón blando que se coloca en las superficies oclusales sobre los
puntos de contacto y los bordes incisales. Esta es la longitud del arco medida.
El material dental total se calcula sumando los anchos mesiodistales
individuales de los dientes mesiales a los primeros molares.
Cuando se comparan la longitud de la arcada medida y el material dental
total, si la discrepancia es inferior a 2,5 mm, el caso debe tratarse sin
extracción; si está entre 2,5 y 5 mm, se deben extraer los segundos
premolares; y si la discrepancia es superior a 5 mm, se extraen los primeros
premolares.
3. Para evaluar el ancho y la longitud del arco basal del maxilar y para
determinar la modalidad de tratamiento, extracción o expansión, según el
grado de ancho del arco dental, se utiliza el análisis de Ashley Howe.
Índice de Ashley Howe CFD 100 _ _ ___,
donde CFD es la distancia de la fosa canina y TTM es el material dental total.
Si la proporción es inferior al 37%, se requieren extracciones para resolver
la discrepancia; si está entre 37% y 44%, el caso está en el límite; y si la
proporción es superior al 44%, no se requieren extracciones.
Análisis de relación de dientes de Bolton
Esto se utiliza para identificar cualquier desajuste oclusal causado por la
incompatibilidad entre el tamaño de los dientes. Al estudiar las proporciones del
tamaño total del diente mandibular frente al maxilar y del tamaño del diente
mandibular anterior frente al maxilar, se pueden estimar las relaciones de
sobremordida horizontal y vertical que probablemente se obtendrán una vez
finalizado el tratamiento. Dado que este análisis identifica la ubicación y la
magnitud del exceso de material dental, ayuda a orientar la planificación del
tratamiento para producir una mejor oclusión posterior y una mejor relación
incisal. El procedimiento es el siguiente:
Relación total Suma de anchos de mandibular _ 12 dientes Suma de anchos de
maxilar 12 dientes 100 _
Una relación general de 91,3 60,26 se considera ideal.
Si la relación general es superior a 91,3, el material del diente mandibular es
excesivo.
Cantidad de exceso de dientes mandibulares Suma de dientes man_ dibulares
12 Sumas de dientes maxilares 913 ._ _ 12 dientes 100
Si la proporción total es menor de 91,3, entonces el material del diente maxilar
es excesivo.
Cantidad de exceso de dientes maxilares Suma de maxi_ llary 12 dientes Suma
de mandibulares 12 t _ eeth 100 _ 913.
De manera similar, se calcula una relación anterior para los seis dientes
anteriores en cada arco.
Relación anterior _ Suma de anchos de mandibular 6 anteriores de anchos de
maxilar 6 a Suma de interiores _ 100
Una relación anterior de 77,2 60,22 se considera ideal.
Si la relación anterior es superior a 77,2, el material del diente anterior
mandibular es excesivo.
Exceso de dientes anteriores mandibulares Suma de anteriores mandibulares
Suma de maxilares 6772 ._ _ ry 6 anteriores 100
Si la relación anterior es inferior a 77,2, el material del diente anterior superior
es excesivo.
Maxilar Exceso de dientes anteriores Suma de dientes anteriores maxi_lares
de mandibular 6 Suma _ 6 anteriores 100 _ 772.
La relación ideal dará una relación ideal de sobremordida horizontal y vertical,
siempre que las angulaciones y el grosor labiolingual de los dientes sean
correctos.
Al planificar el tratamiento, si hay un exceso anterior del maxilar, se puede
considerar la extracción proximal de los anteriores. Si hay un exceso anterior
mandibular, se puede considerar la extracción de un incisivo inferior o la
extracción proximal.
Análisis de dentición mixta
El análisis de la dentición mixta es útil para estimar el tamaño de los dientes
permanentes no erupcionados para calcular el espacio disponible. La
información obtenida ayuda a planificar el tratamiento en casos de discrepancia
entre arcos (apiñamiento, rotaciones, etc.) y en aquellos que requieren ajustes
oclusales entre arcos.
A pesar de los numerosos métodos sugeridos, básicamente se dividen en dos
tipos:
1. Métodos que implican mediciones a partir de imágenes radiográficas
2. Métodos que implican el uso de tablas de predicción, por ejemplo, las tablas
de predicción de Moyers y el gráfico de Staley-Kreber.
Cada método tiene sus ventajas y desventajas. La precisión, las variaciones
étnicas y la facilidad de aplicación deben ser consideraciones primordiales al
seleccionar un método. El autor considera que los dos métodos siguientes son
razonablemente precisos, fáciles y clínicamente útiles.
1. Medición de los dientes en la radiografía: es esencial una radiografía
periapical no distorsionada de buena calidad. El aumento en la radiografía se
puede explicar simplemente midiendo otro diente erupcionado y aplicando la
siguiente ecuación de proporcionalidad:
Ancho radiográfico real del molar primario Ancho del molar primario Ancho
real del premolar no erupcionado 5 Ancho radiográfico del premolar no
erupcionado26 Ortodoncia clínica Este método se puede utilizar tanto en
arcos como en todos los grupos étnicos.
2. Método de Tanaka y Johnston: el ancho de los incisivos inferiores se utiliza
para estimar el ancho de los caninos y premolares no erupcionados. El método
tiene un ligero sesgo hacia la sobreestimación de los tamaños de los dientes
no erupcionados.
Registros radiográficos
Los registros radiográficos y su análisis forman parte integral del diagnóstico
de ortodoncia. Se debe seguir un examen clínico de rutina obteniendo las
radiografías necesarias para confirmar ciertos hallazgos clínicos y generar
información adicional para establecer un diagnóstico preciso. Como parte del
examen de rutina, se requieren dos tipos de registros radiográficos: vistas
panorámicas, periapicales y oclusales para proporcionar información sobre el
estado de los dientes, estructuras óseas, posición anormal de los dientes, etc.
y radiografías cefalométricas para evaluar la maloclusión con respecto a
proporciones faciales, componentes involucrados y sus interrelaciones (Fig.
2.18).
Examen radiológico
Una radiografía panorámica es valiosa para la evaluación de ortodoncia a
cualquier edad. Proporciona un espectro más amplio de vistas suficiente para
mostrar cualquier lesión patológica y dientes supernumerarios o impactados. El
patrón trabecular, la pérdida ósea, la caries, el estado de desarrollo de los
dientes, etc. se pueden evaluar fácilmente, y se pueden identificar las áreas que
requieren una vista detallada con radiografías periapicales intraorales. Sin
duda, es una herramienta valiosa para que el examen de detección genere
información adecuada para que el médico tome decisiones iniciales cruciales.
Una serie de radiografías periapicales intraorales es esencial para un paciente
adulto con enfermedad periodontal. Para pacientes con dientes retenidos o
dientes mal posicionados que no erupcionan, está indicada la radiografía
oclusal intraoral para determinar su ubicación exacta. Para niños y
adolescentes, Es posible que se requieran radiografías de aleta de mordida para
una evaluación completa de la caries interproximal. El principio básico del
examen radiológico es obtener la máxima información con una mínima
exposición a la radiación.
Análisis cefalométrico
El análisis de la radiografía cefalométrica lateral es una de las herramientas
valiosas que se utilizan en el diagnóstico ortodóncico y la investigación
craneofacial. Con la ayuda de varias medidas lineales y angulares, tanto
sagital como verticalmente, es posible localizar la maloclusión
evaluar la configuración del esqueleto facial, determinar la
extensión de las bases de la mandíbula y su interrelación, evaluar
la morfología de los tejidos blandos, identificar el patrón y la
dirección de crecimiento, evaluar la inclinación axial de los
incisivos, analizar los cambios posteriores al tratamiento y definir
el tratamiento posibilidades y limitaciones. Como médico, es
importante no establecer el diagnóstico basándose únicamente en
el análisis cefalométrico lateral, ya que carece de información
sobre ciertos criterios importantes, como las discrepancias
transversales, las relaciones funcionales y la dinámica de los
tejidos blandos.
El examen clínico es útil para evaluar las proporciones faciales y
las relaciones de la mandíbula junto con el paño de tejido blando en
los tres planos del espacio. Sin embargo, la cuantificación precisa
del tamaño, la posición y la orientación de los maxilares, los dientes
y los tejidos blandos solo es posible con una evaluación
cefalométrica. La información generada a partir del análisis
cefalométrico ayuda a identificar las áreas problemáticas, lo cual
es esencial para llegar a un diagnóstico preciso y establecer un plan
de tratamiento detallado. De hecho, los datos, en numerosas
ocasiones, también ayudan a predecir el pronóstico de un caso.
Los puntos cefalométricos básicos necesarios para analizar varios
componentes del complejo craneofacial se muestran en la Figura
2.19.
El enfoque sistemático del análisis cefalométrico debe incluir la
evaluación de:
•
•
•
•
•
•
•
Base craneal
Maxilar esquelético
Región dentoalveolar maxilar
Región dentoalveolar mandibular
Mandíbula esquelética
Relación maxilomandibular
Tejidos blandos de la cara
Evaluación de la base del cráneo
El crecimiento de la base del cráneo, aunque parece estar alejado
de la preocupación principal del ortodoncista, influye en la altura y
profundidad de la cara superior y la posición de los dientes
superiores durante el tratamiento de ortodoncia (Fig. 2.20, Tabla
2.2). Es fundamental evaluar la longitud de la fosa craneal anterior
y media (1,2) y la flexión (3,4). Dado que las fosas craneales anterior
y media están relacionadas con el maxilar y la rama mandibular,
respectivamente, cuando son de longitud media, una longitud media
del maxilar y la rama mandibular es normal y esperada. Cuando las
fosas craneales son más cortas o más largas, un cambio
correspondiente en la altura del maxilar o de la rama puede
considerarse normal. Una mayor flexión de la base del cráneo.o un
ángulo de asiento más pequeño conducirá a una mayor
predisposición a la relación esquelética de Clase III a pesar de que
el maxilar y la mandíbula sean de tamaño normal. De manera
similar, una menor flexión de la base del cráneo o un ángulo de
asiento más grande conducirán a una mayor probabilidad de una
relación de mandíbula Clase II, incluso si las mandíbulas son de
tamaño normal.
Evaluación esquelética maxilar
El componente esquelético del maxilar debe evaluarse
cuidadosamente en relación con su longitud, posiciones sagital y
vertical y patrón de rotación (Fig. 2.21, Tabla 2.3). Después de
determinar la longitud maxilar efectiva (3, 4), el médico debe
evaluar su posición sagital en relación con el cráneo (1, 2), ya que
incluso una mandíbula de tamaño normal puede ser protrusiva o
retrusiva, si se coloca en la parte anterior o posterior. La evaluación
cefalométrica debe incluir la identificación del componente vertical
que contribuye a la maloclusión, ya que influye en la posición sagital
de la mandíbula. Por lo tanto, se debe evaluar la posición vertical
del maxilar (5,6) y la inclinación del plano palatino (7).
Evaluación dentoalveolar maxilar
La inclinación y la posición de las unidades dentales en cada
mandíbula deben evaluarse en relación con el plano facial y la
base de la mandíbula en sí (Fig. 2.22, Tabla 2.4). Debe
determinarse la extensión anteroposterior de la apófisis
alveolar maxilar en relación con la base del cráneo (1). Para
diferenciar un problema esquelético de un problema dental, es
fundamental evaluar la inclinación y la posición sagital de los
incisivos superiores en relación tanto con la base esquelética
del maxilar como con el cráneo (2-5). Se debe evaluar la
posición vertical del borde incisal y la punta de la cúspide del
primer molar con respecto al piso nasal para identificar
cualquier exceso o deficiencia dentoalveolar (8,9). Se realiza
una evaluación de la longitud del arco dental posterior al primer
molar superior para evaluar la cantidad de longitud del arco
alveolar disponible para la mecánica de distalización molar.
Evaluación dentoalveolar mandibular
El médico debe determinar la extensión anteroposterior del
proceso alveolar mandibular en relación con el cráneo (Fig.
2.23, Tabla 2.5) (1). Se analiza la inclinación y la posición
horizontal de los incisivos mandibulares con respecto a la base
de la mandíbula y el plano facial (A-Pog) (2-4). La posición
vertical de los incisivos y molares se evalúa en relación con el
MP para determinar el exceso o la deficiencia dentoalveolar
(5,6). La evaluación adecuada del segmento dentoalveolar
mandibular es de gran valor para determinar su papel en el
desarrollo de un problema y para identificar las
compensaciones dentales asociadas. Evaluación esquelética
mandibular
Una evaluación cefalométrica de la mandíbula debe incluir el
análisis de sus variaciones morfológicas y posicionales (Fig.
2.24, Tabla 2.6), además de la evaluación de la longitud efectiva
del cuerpo (3,4), mentón (5) y rama vertical. (9); la posición
sagital mandibular debe evaluarse en relación con el cráneo (N)
(1) y el plano facial (N-Pg) (2). La configuración del ángulo
gonial (10) es otro parámetro importante que da una buena
indicación del patrón de crecimiento morfológico de la
mandíbula. La evaluación de la inclinación de la base
mandibular en relación con el cráneo se realiza utilizando varios
referidosaviones de ence Relación maxilomandibular
Una vez que el maxilar y la mandíbula se han evaluado
individualmente, es fundamental evaluar su relación entre sí (fig.
2.25, tabla 2.7) (1–3,8,10,11). Es la posición relativa de las
mandíbulas entre sí lo que determina una maloclusión de Clase I,
Clase II o Clase III y tipos faciales. La altura de la cara anterior
inferior (4) es una representación de la suma de las alturas
dentoalveolares anteriores de los dos maxilares y la inclinación de
la base esquelética. La convexidad facial (5) está determinada por
la posición relativa del cráneo (N), el maxilar y la mandíbula entre
sí. Para predecir la dirección y el patrón probables del crecimiento
facial futuro, se deben evaluar el eje de crecimiento (eje Y) (6) y el
patrón facial (índice de Jarabak) (7). La flexión de la base del
cráneo,
Análisis de tejidos blandos
Dado que el tratamiento de ortodoncia influye en la posición de los
dientes y las mandíbulas, lo que a su vez influye en la morfología de
los tejidos blandos faciales suprayacentes, la evaluación de los
componentes del tejido blando de la cara juega un papel importante
en el diagnóstico y la planificación del tratamiento (Figs. 2.26 y
2.27, Tabla 2.8).
1. La morfología, la posición y el tamaño de la nariz, aunque no
pueden verse directamente influenciados por la intervención
ortodóncica u ortopédica, tienen una influencia significativa en la
apariencia facial general. Por lo tanto, sus diversos parámetros
exigen una evaluación cuidadosa (1,3).
2. El ángulo nasolabial (2) está determinado por la punta de la nariz
y la prominencia del labio superior. La evaluación de una
desviación del ángulo nasolabial normal debe realizarse mediante
la evaluación individual de cualquiera de los factores trazando
una línea horizontal verdadera a través de la subnasal. El ángulo
nasolabial ayuda a determinar la prominencia de las unidades
dentales superiores y el labio superior y es un factor importante a
considerar cuando se contempla la cantidad de retracción
dentaria anterior.
3. La longitud de los labios (6) influye en el aspecto incisal en
reposo y durante la función (sonrisa). Este es un factor muy crítico
en el diseño de la mecánica de intrusión y retracción anterior.
4. La evaluación de la prominencia maxilar y mandibular general
(mandíbulas, dientes y paño de tejido blando) juega un papel
importante en la planificación de la corrección ortodóncica u
ortopédica sagital (7,8).
5. Se debe calcular el grosor del labio superior y el factor de
deformación, si lo hay (9,10). Los labios más gruesos siguen el
movimiento de los dientes menos de cerca en comparación con
los labios delgados. La tensión del labio superior debe eliminarse
mediante una retracción incisal equivalente para que los labios
adopten una forma y un grosor normales.
6. La prominencia de los labios se evalúa en relación con varias
líneas de referencia (11-16). La prominencia de los labios
adecuada es esencial para un buen equilibrio facial. Proceso de
diagnóstico
Todo el proceso de diagnóstico y planificación del tratamiento
ortodóncico
implica
el
reconocimiento
de
las
diversas
características de la maloclusión, definir la naturaleza del problema
y su etiología y diseñar una estrategia de tratamiento basada en las
necesidades y deseos de cada paciente. El procedimiento de
diagnóstico comienza con la entrevista al paciente y el examen
inicial; sin embargo, el proceso de diagnóstico se centra en la
síntesis de información diagnóstica relevante y su interpretación
adecuada para establecer un diagnóstico preciso. La entrevista del
paciente y el examen inicial captan rápidamente la atención del
médico para formular un diagnóstico inicial, que luego guía al
médico a realizar un examen detallado y un análisis de los registros
relevantes para establecer un diagnóstico final (Fig. 2.28).
El objetivo del proceso de diagnóstico es sintetizar la información
diagnóstica relevante y su interpretación adecuada para producir
una lista completa pero concisa de los problemas del paciente. En
última instancia, esto debería ayudar al médico a diseñar un plan
de tratamiento racional que maximice el beneficio para el paciente.
Es importante derivar una lista de problemas a partir de la
información de diagnóstico y priorizarla de acuerdo con las
necesidades y deseos del paciente. La preocupación del paciente y
la queja principal son componentes esenciales de este proceso.
DEFINICIÓN DE OBJETIVOS DE TRATAMIENTO
La maloclusión o anomalías de los dientes no es una enfermedad;
por lo tanto, los problemas del paciente no son el resultado de una
enfermedad sino de un crecimiento y desarrollo anormales.
Estatiene una influencia potencial en la salud física y mental del
paciente. El tratamiento de ortodoncia ahora debe verse más
claramente como un servicio de salud dedicado a mejorar la vida
del paciente mejorando las funciones dentales y de la mandíbula y
la estética dentofacial. Una vez que la información de diagnóstico
del paciente se sintetiza en el perfil dental, esquelético, funcional y
de tejidos blandos, los objetivos del tratamiento de ortodoncia
deben definirse claramente. Un error común que comete el médico
en esta etapa es establecer objetivos de tratamiento basados en
una mecánica de tratamiento específica o en el sistema de
aparatos.
Este enfoque reduce el alcance de las soluciones disponibles para
los problemas individuales del paciente. La información de
diagnóstico, especialmente el examen clínico, debe revelar lo que
el paciente desea obtener del tratamiento, y debe incluirse en los
objetivos del tratamiento y en el plan de tratamiento final. Para
brindar una atención de ortodoncia de alta calidad a nuestros
pacientes, es esencial definir los objetivos del tratamiento de
manera integral de la siguiente manera:21-23
1. Objetivos oclusales estáticos
2. Función estomatognática
3. Estética dentofacial óptima
4. Salud periodontal normal
5. Estabilidad posterior al tratamiento
Objetivos oclusales estáticos
Lograr una relación oclusal adecuada de los dientes maxilares y
mandibulares al final del tratamiento de ortodoncia ha sido un
objetivo fundamental de cualquier plan de tratamiento. Ángulo24
propuso su clave más famosa para la oclusión como guía para el
diagnóstico de ortodoncia y la planificación del tratamiento. Se
basó en la relación sagital del primer molar permanente superior
con el primer molar permanente mandibular. Dado que los
problemas oclusales existen en los tres planos del espacio: sagital,
transversal y vertical, el diagnóstico de ortodoncia contemporáneo
debe incluir una evaluación tridimensional de estas anomalías y el
establecimiento de objetivos en consecuencia. De Andrew25 Las
seis claves de la oclusión, que desarrolló mediante el estudio de las
oclusiones ideales no tratadas, constituyen metas bien definidas
para la alineación dental estática. Es importante establecer
objetivos de tratamiento para cada diente individual con respecto a
su mejor ajuste, tanto anatómica como funcionalmente, y lograrlos
con una mecánica de tratamiento adecuada. La alineación
adecuada de los dientes maxilares y mandibulares, las arcadas bien
coordinadas, las crestas marginales niveladas, la posición
adecuada de los puntos de contacto, la posición tridimensional de
los dientes individuales y la intercuspidación máxima de los dientes
posteriores son algunos de los objetivos oclusales estáticos
importantes.
Función estomatognática
a) â • ‡ Relaciones oclusales dinámicas
Además de las relaciones oclusales estáticas mencionadas
anteriormente que contribuyen al menos parcialmente a la
estabilidad de un caso tratado, el médico debe ampliar el alcance
de estos objetivos para incluir las estructuras neuromusculares y
óseas de la articulación temporomandibular (ATM). Esto requiere
una consideración cuidadosa de principalmente tres áreas de
oclusión funcional: relación céntrica (CR), guía anterior y
estabilidad de la disposición de los dientes posteriores. La RC de la
mandíbula es una posición límite superior de los cóndilos en las
fosas, con la mandíbula centrada y en su posición más cerrada.22
La esencia de la forma y función óptimas de la ATM se considera la
'posición condilar sentada', que se define como superior, anterior y
sagital medio (centrada transversalmente).26 Esto debería
representar un objetivo de tratamiento idealizado. Es importante
lograr una RC estable de la mandíbula con la máxima
intercuspidación de los dientes en esta posición. En la posición
intercuspal y en la posición de contacto retruido, la mandíbula debe
estar situada en el mismo plano sagital; siendo la distancia entre
las dos posiciones inferior a 1 mm. Cuando la mandíbula está en RC,
todos los dientes deben ocluir en máxima intercuspidación. El
esquema oclusal que tiene más éxito en la prevención de problemas
oclusales en pacientes durante un período de tiempo prolongado es
la oclusión mutuamente protegida.27 En ausencia de otros
problemas, la mera presencia de discrepancia en la relación
céntrica oclusión-céntrica (CO-CR) por sí misma no es una
indicación de tratamiento. Sin embargo, si existe una causa
suficiente para tratar, el objetivo del tratamiento debe ser lograr la
posición fisiológica de los cóndilos determinada por la musculatura
en una posición de fosa superior-anterior, con la máxima
intercuspidación de los dientes en esta posición.
Tan pronto como la mandíbula salga del cierre céntrico, los dientes
anteriores maxilares y mandibulares deben trabajar uno contra el
otro para separar o discluir los dientes posteriores. Esta guía
anterior está determinada por la posición de los dientes anteriores
maxilares y mandibulares y su relación entre sí. Las superficies
linguales de los dientes anteriores superiores deben proporcionar
una trayectoria de deslizamiento armoniosa para dislocar los
posteriores durante la excursión protrusiva de la mandíbula.
Durante las excursiones laterales mandibulares, los caninos
maxilares y mandibulares trabajan uno contra el otro y forman las
principales pendientes de deslizamiento para proporcionar una
elevación lateral suave, sin interferencias laterales en el lado de
equilibrio. En determinadas situaciones en las que falta el canino
maxilar, se puede hacer que el canino mandibular funcione
satisfactoriamente con un premolar superior. Si se permite que más
dientes que los caninos del lado de trabajo entren en contacto en
excursiones laterales, es probable que ocurra un desgaste desigual
porque cada diente está a una distancia diferente del cóndilo
giratorio y, por lo tanto, se mueve en un arco diferente.28 Por lo
tanto, para lograr la oclusión funcional óptima, se deben observar
cuidadosamente los siguientes criterios.
1. CR estable: cóndilos en posición sentada
2. Máxima intercuspidación de dientes en posición CR
3. Musculatura sana y relajada
4. Cuando los molares están en oclusión, los anteriores están en
una aproximación muy cercana pero no se tocan
5. Los dientes anteriores mandibulares se acoplan a las
superficies linguales de los anteriores superiores opuestos
inmediatamente con el movimiento mandibular protrusivo.
6. Durante los movimientos de excursión lateral mandibular, los
caninos están en la mejor posición para proporcionar las
principales inclinaciones de deslizamiento, sin interferencias en
el lado de equilibrio.
Los objetivos aceptables para la oclusión céntrica (OC): la
discrepancia CR para los casos de ortodoncia son los siguientes:
• Anteroposterior 1 mm
• Vertical 1 mm
• Transversal menos de 0,5 mmLas desarmonías oclusales no se
pueden estudiar en el funcionamiento de la boca porque los
músculos y los reflejos nerviosos, a menudo llamados mecanismos
de evitación neuromuscular, protegen los dientes al anular la guía
de la articulación.29 Los registros tomados en la posición condilar
sentada y montados en el articulador permiten evaluar las
relaciones articulares y dentales sin interferencias del mecanismo
de evitación neuromuscular. En el proceso de diagnóstico, para que
el clínico reconozca los casos problemáticos potenciales o
existentes, es necesario conocer los signos y síntomas de la
desarmonía oclusal. Algunos de los signos y síntomas de las
interferencias oclusales22 Incluya lo siguiente:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Movilidad dental excesiva
Desgaste oclusal
Sonidos de ATM
Limitación de apertura o movimiento
Dolor miofascial
Contractura de la musculatura mandibular
Algunos tipos de deglución con empuje de lengua
b) â • ‡ Función orofacial
El enfoque tradicional de la planificación del tratamiento de
ortodoncia se ha dirigido hacia el logro de los objetivos del tejido
duro, mientras que los principios contemporáneos de la
planificación del tratamiento hacen hincapié en la evaluación y el
manejo de los tejidos blandos. Sin embargo, cuando se trata de
definir los objetivos del tratamiento de ortodoncia, la atención se
ha centrado en planificar los movimientos de los dientes para lograr
relaciones oclusales y estéticas ideales, casi ignorando los
objetivos para la función estomatognática. Es importante
comprender la relación entre la forma anatómica y la función
fisiológica y los efectos de las influencias funcionales anormales
sobre las estructuras dentofaciales y el crecimiento.
El médico debe definir objetivos relacionados con los criterios
funcionales que existen en las relaciones de los tejidos blandos con
los dientes. Esto incluye la capacidad del paciente para lograr un
cierre labial adecuado después del tratamiento de ortodoncia.30 La
evaluación de las disfunciones de los labios debe realizarse en
relación con la configuración y el funcionamiento de los labios y, si
están presentes, se deben tomar las medidas adecuadas para
eliminar los hábitos de succión no nutritivos, incluida la evidencia
visual de hiperactividad del músculo mentoniano.
El hábito de presión anormal, como chuparse el dedo,
generalmente interfiere con la erupción normal de los incisivos y
promueve la erupción excesiva de los dientes posteriores. Este
hábito debe corregirse antes del inicio de la terapia de ortodoncia
para asegurarse de que no haya influencias anormales que
provoquen el desplazamiento de los dientes. La restauración de la
función normal de la lengua y el patrón de deglución de los dientes
juntos deben ser partes integrales de los objetivos del tratamiento.
Dado que la respiración nasal con impedimento crónico representa
una disfunción de la musculatura orofacial, el paciente debe ser
examinado cuidadosamente para identificar el modo de respiración.
Si se detecta una función anormal, se debe instituir un plan
adecuado para estimular la respiración nasal para promover el
desarrollo normal de la dentición y un tratamiento de ortodoncia
eficiente.
Estética dentofacial óptima
El logro de una estética facial óptima es el objetivo principal del
tratamiento de ortodoncia. Los beneficios estéticos del tratamiento
de ortodoncia son los más universalmente reconocidos tanto por los
pacientes como por los médicos.31,32El diagnóstico de ortodoncia
y la planificación del tratamiento se han vuelto más sofisticados y
científicos, y se debe hacer hincapié en el análisis de tejidos
blandos y su influencia en la planificación del tratamiento. Esta
información debería ayudar al médico a definir los objetivos del
tratamiento para un perfil de tejido blando bien proporcionado,
equilibrado y armonioso al final del tratamiento. Las relaciones
entre la nariz, los labios, el mentón y la dinámica de los tejidos
blandos faciales son consideraciones importantes. Una evaluación
completa de los tejidos blandos de la vista frontal y de perfil del
paciente debe proporcionar información valiosa para comprender
mejor las características estéticas del paciente. Esto asegura que
los pacientes sean tratados con sus objetivos estéticos faciales /
de tejidos blandos y no solo con las normas cefalométricas. Cabe
destacar que los objetivos estéticos faciales no se ven
comprometidos por una buena oclusión. La estética facial del
paciente está determinada por las interrelaciones y proporciones
de la nariz, los labios superiores e inferiores y el mentón. Esos
objetivos pueden describirse de la siguiente manera:
• Establecer la configuración normal de los labios, que se evalúa
por la longitud, el ancho y la curvatura de los labios.
• Ángulo nasolabial normal
• Protuberancia labial normal, que está influenciada por el grosor
de los tejidos blandos, la posición de los dientes anteriores y las
estructuras óseas subyacentes
• Establecimiento de la configuración normal del mentón de los
tejidos blandos, que está influenciada por el grosor y el tono del
músculo mentoniano
• La posición normal del mentón también está determinada por la
morfología y la relación craneofacial de la mandíbula.
Uno de los objetivos estéticos más importantes del tratamiento de
ortodoncia relacionado con la dinámica de los tejidos blandos del
rostro es lograr una "sonrisa equilibrada". No existe una sonrisa
ideal universal. El tratamiento de ortodoncia debe estar dirigido a
lograr la sonrisa perfecta que se caracteriza por la dentición
anterior maxilar siguiendo la curvatura del labio inferior, las
comisuras de los labios que se elevan a la misma altura
(simétricas), los espacios negativos bilaterales que separan el
dientes de las comisuras de los labios y que muestran la posición
adecuada de los dientes y la arquitectura gingival normal.33,34
La estética facial ideal requiere lo siguiente:
1. Ángulo nasolabial de 90 ° –110 °
2. Mentón fuerte: plano facial de tejido blando de 90 °
3. Ángulo gonial de 120 ° a 5 °
4. Altura facial más baja del 55% de la altura total de la cara desde
nasion hasta menton
5. Labios competentes
6. Sin tensión en los labios al cerrar los labios
Otras características deseables incluyen las siguientes:
1. Borde bermellón del labio superior que muestra un tercio de la
corona del incisivo central superior
2. Sonrisa completa que muestra todo el incisivo central superior
y 1 a 2 mm de encía adherida
3. Los labios deben estar contenidos dentro de la línea de la nariz
y la barbilla (Ricketts)
4. Torque óptimo del incisivo superior
5. Convergencia mesial de los incisivos superiores centrales y
laterales Para caras atractivas, un rango para el análisis del perfil
facial (Powell) es el siguiente:
1. Ángulo del plano facial del tejido blando: 90 °
2. Ángulo nasofrontal: 115 ° -30 °
3. Proyección nasal: 30 ° -40 °
4. Ángulo nasolabial: 90 ° –110 °
5. Ángulo nasomental: 120 ° -32 °
6. Ángulo mentocervical: 80 ° -95 °
Salud periodontal
Uno de los principales objetivos del tratamiento de ortodoncia es
lograr una salud periodontal óptima. Esto incluye la conservación y
el deterioro mínimo inducido por el tratamiento de los tejidos duros
y blandos del aparato periodontal. En el tratamiento posterior a la
ortodoncia, el paciente no debe mostrar signos de recesión gingival,
fenestración, dehiscencia, bolsas periodontales, reabsorción
radicular o patrón inusual de desgaste o facetas de desgaste de la
corona. El ortodoncista debe realizar una evaluación cuidadosa de
la condición periodontal existente del paciente y la posibilidad de
pérdida ósea o recesión gingival durante el movimiento del diente
de ortodoncia. Una evaluación de los tejidos blandos periodontales
debe incluir una evaluación de la higiene bucal, áreas de tensión
mucogingival, tirones del frenillo, cantidad de encía adherida, etc.
Los siguientes procedimientos, directa o indirectamente,
promueven una mejor salud periodontal:
• Alineación adecuada de los dientes para facilitar el mantenimiento
de la higiene bucal
• Contactos proximales adecuados para evitar el alojamiento y la
impactación de alimentos
• Paralelismo de raíces que promueve suficiente hueso entre las
raíces, que generalmente se considera que proporciona una mayor
resistencia a la pérdida de hueso periodontal, si el paciente
desarrolla enfermedad periodontal en el futuro
• Sin contactos prematuros en máxima intercuspidación y durante
varias excursiones mandibulares para evitar la movilidad dentaria,
daño periodontal, etc.
• Colocación adecuada de los dientes en el hueso esponjoso entre
las placas corticales labiales y linguales para evitar la recesión
gingival
• Relación interincisal normal para evitar el redesarrollo de la
mordida profunda y el posterior desprendimiento del tejido
gingival, ya sea de la cara palatina de los incisivos superiores o de
la cara labial de los incisivos mandibulares
• Controlar la magnitud de los niveles de fuerza ortodóncica, ya que
la aplicación de fuerzas pesadas durante un período prolongado
contribuye a la reabsorción radicular externa
• Eliminación de defectos óseos previos al tratamiento mediante
erupción de fuerza controlada o enderezado de los dientes
• Protocolo de mantenimiento de la higiene bucal eficaz por parte
del paciente
Estabilidad a largo plazo postratamiento
La estabilidad a largo plazo de las posiciones de los dientes
logradas después del tratamiento de ortodoncia debe ser el objetivo
principal de todo plan de tratamiento de ortodoncia. Es un área de
gran preocupación para la profesión de ortodoncia e influye mucho
en el plan de tratamiento. Muchos de los cambios posteriores al
tratamiento en la dentición, como la profundización de la
sobremordida horizontal, el aumento horizontal, la recaída de la
relación de Clase II tratada y el apiñamiento de los incisivos
maxilares y mandibulares, se están considerando principalmente
debido a cambios de crecimiento posteriores al tratamiento. El
crecimiento posterior al tratamiento contribuye significativamente
al movimiento lingual de los incisivos mandibulares, lo que provoca
una sobremordida más profunda, pérdida de la longitud del arco y
apiñamiento de los incisivos inferiores. Otros cambios posteriores
al tratamiento, como la mordida abierta anterior y el espaciado
interdental y los cambios en un solo diente girado, se consideran
principalmente debido a factores locales,
Como se mencionó anteriormente, el logro de los objetivos
oclusales estáticos y dinámicos, la salud periodontal óptima y el
soporte óseo como pautas para terminar los casos de ortodoncia
con los más altos estándares contribuyen al menos parcialmente a
la estabilidad. Además de esto, el médico debe considerar el
crecimiento postratamiento anticipado y los factores locales en la
planificación del tratamiento activo y el protocolo de retención para
mejorar la estabilidad a largo plazo.
PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO ORTODÓNTICO
La planificación adecuada del tratamiento depende de un
diagnóstico preciso, que a su vez requiere información objetiva,
relevante y precisa, datos del paciente y un análisis de varios
registros. Es importante comprender que tanto el proceso de
planificación del tratamiento como la prestación de la atención de
ortodoncia implican mucho más que el simple proceso de unir
brackets a los dientes y seguir una secuencia predeterminada de
arcos de alambre. El tratamiento debe ser dictado por el problema
y el diagnóstico del paciente individual.35 El proceso de
planificación del tratamiento de ortodoncia se ilustra en la Figura
2.29. La planificación del tratamiento basada en objetivos
proporciona una guía para las técnicas y la mecánica utilizadas en
la prestación de cuidados de ortodoncia. Todo el proceso de
planificación del tratamiento está influenciado por muchos
factores.
Factores que influyen en la planificación del tratamiento
Crecimiento
La presencia o ausencia del crecimiento es con frecuencia un factor
importante en la selección de un plan de tratamiento. El
crecimiento facial ocurre en dirección hacia abajo y hacia adelante,
y su presencia suele ser un factor positivo en la resolución de
muchas maloclusiones adolescentes. Varias modalidades de
tratamiento, como el arnés o los aparatos funcionales, se basan en
este crecimiento como parte del tratamiento ortopédico para una
corrección estable de las discrepancias esqueléticas. Los
mecanismos de tratamiento de ortodoncia influenciados por el
crecimiento no están disponibles para el paciente adulto. La
erupción natural de los dientes junto con el crecimiento vertical del
hueso alveolar proporciona muchas opciones de tratamiento para
el médico, ya que el control de la dimensión vertical contribuye
significativamente a la corrección oclusal. Los pacientes en
crecimiento presentan un potencial significativo para la
adaptabilidad del sistema estomatognático, lo que permite una
variedad de opciones biomecánicas, como el uso de elásticos de
Clase II. El proceso de envejecimiento parece provocar cambios en
el sistema biológico de los dientes y el proceso alveolar.36 Altera
la capacidad del fibroblasto para producir colágeno.37 Dado que la
adaptabilidad esquelética es mínima y no hay crecimiento en
pacientes adultos, el tratamiento de ortodoncia depende del
movimiento de los dientes para lograr los resultados deseados a
menos que se utilicen procedimientos quirúrgicos para las
desarmonías esqueléticas subyacentes. Al planificar el movimiento
de un diente, el médico debe reconocer que los pacientes en
crecimiento exhiben una velocidad predecible y rápida de
movimiento de los dientes, especialmente durante las etapas
eruptivas cuando aún no se ha completado el desarrollo permanente
de la raíz.38 Los pacientes adultos de ortodoncia no tienen un
riesgo mayor de reabsorción radicular inducida por ortodoncia en
promedio; sin embargo, presentan una reabsorción radicular más
intensa que en los pacientes adolescentes.39
Ubicación de la discrepancia
Uno de los factores clave que influyen en el proceso de planificación
del tratamiento es la ubicación del problema dentro del complejo
dentofacial. Dado que el tratamiento de ortodoncia afecta a muchas
estructuras del complejo craneofacial, como dientes, estructuras
de soporte, huesos basales maxilares y mandibulares, ATM y
estructuras faciales, el médico debe definir los objetivos del
tratamiento para estas áreas a fin de establecer un plan de
tratamiento eficaz.
• Si solo hay un problema oclusal, esto puede solucionarse
mediante el movimiento del diente de ortodoncia solo, en
cualquier momento, o mediante el equilibrio oclusal.
• Si el problema es de naturaleza dentoalveolar, se pueden tomar
medidas efectivas incluso después de la interrupción del
crecimiento. Los procedimientos de tratamiento en esta área
están indicados, si se requiere compensación de la discrepancia
esquelética subyacente.
• Si la discrepancia se limita a las bases esqueléticas (maloclusión
esquelética), el tratamiento debe influir en las suturas faciales y
ATM, y solo es posible durante los períodos de crecimiento activo.
En pacientes que no están en crecimiento, se pueden lograr
cambios en las relaciones esqueléticas anormales con una
intervención quirúrgica.
Discrepancia existente
La evaluación adecuada de varios elementos que contribuyen a la
discrepancia existente para determinar la complejidad de un
problema es esencial para la planificación del tratamiento. Hay
muchas entidades clínicas que contribuyen a la complejidad de un
problema y su manejo, y no es posible incluir todas las entidades
clínicas para determinar la gravedad de la discrepancia. La Junta
Estadounidense de Ortodoncia desarrolló el índice de discrepancia
(DI) basado en aquellos trastornos que representan la mayoría de
las condiciones que tratan los ortodoncistas.40 Los elementos de
trastorno objetivo elegidos para componer el DI son las mediciones
de resalte, sobremordida, mordida abierta anterior, mordida abierta
lateral, apiñamiento, oclusión, mordida cruzada posterior lingual,
mordida cruzada posterior bucal, ángulo ANB, IMPA y ángulo SN-GoGn. Otras condiciones que influyen en la complejidad del
tratamiento son dientes ausentes o supernumerarios, erupción
ectópica, transposición, anomalías del tamaño y forma de los
dientes, discrepancias CO-CR, asimetría esquelética y exceso de
curva de Wilson. En general, se ha reconocido que cuanto más grave
es el caso, más complejo es el tratamiento y más difícil de tratar.
Sin embargo, el grado de dificultad es algo subjetivo y una cuestión
de percepción. Algunas situaciones clínicas que algunos médicos
consideran difíciles pueden ser percibidas como relativamente
fáciles de tratar por otros.
Evaluación funcional
La importancia del análisis funcional en el examen de diferentes
situaciones clínicas ha sido reconocida universalmente. Igualmente
importante es la comprensión de su importancia en la planificación
del tratamiento. El movimiento de la mandíbula es similar a una
bisagra, ya que cambia del reposo a la posición oclusal. La posición
de reposo postural de la mandíbula puede ser anterior o posterior a
la posición oclusal habitual. El trastorno funcional es más grave que
los hallazgos del examen oclusal. Cualquier anomalía en la posición
mandibular que provoque una transposición debe eliminarse para
evaluar el alcance total de la discrepancia. La trayectoria de cierre
de la mandíbula y la posición condilar en la fosa deben evaluarse
adecuadamente.
La evaluación de la configuración de los labios en relación con la
relación de los incisivos y la angulación juega un papel importante
en la planificación del tratamiento. Por ejemplo, la disfunción de
los labios en pacientes con relación de Clase II esquelética tendrá
consecuencias mucho más graves debido a la presencia de una
relación desfavorable de las bases esqueléticas maxilar y
mandibular. El resultado anormal de la evaluación de la posición y
función de la lengua debe considerarse en el plan de tratamiento
final. La eliminación de la disfunción de la lengua determina el
resultado del tratamiento y su potencial estabilidad. El médico
debe evaluar la permeabilidad de las vías respiratorias superiores
para determinar el modo de respiración. Las adenoides
agrandadas que pueden distinguirse en la radiografía a menudo
conducen a una reducción de la permeabilidad de las vías
respiratorias superiores y respiración oral. El plan de tratamiento
final debe incorporar las medidas necesarias para establecer un
patrón de respiración nasal y deglución con los dientes juntos.
Evaluación etiológica
Una vez que se ha localizado la anomalía en el complejo dentofacial
a partir del examen clínico y el análisis de los registros
diagnósticos, y se han determinado las relaciones funcionales, el
ortodoncista debe sacar algunas conclusiones sobre la causa del
problema. El plan de tratamiento de ortodoncia para cualquier
maloclusión debe incluir la eliminación del factor etiológico. Hay
muchos factores causales que contribuyen al desarrollo de
maloclusión y deformidad dentofacial. En algunos pacientes, la
etiología de algunas maloclusiones características parece ser de
naturaleza casi genética, mientras que en otros, es el resultado de
algunas influencias ambientales. Ciertas maloclusiones se
desarrollan como resultado de alteraciones del desarrollo dental,
como dientes perdidos congénitamente, dientes malformados y
supernumerarios, interferencia con la erupción del diente debido a
hueso esclerótico o encía fibrosa pesada y erupción ectópica. A
veces, una guía inadecuada de la erupción debido a la pérdida
temprana de los dientes temporales o debido a cambios funcionales
de la mandíbula mientras los dientes permanentes están en
erupción conduce al desarrollo de un problema.
Algún tipo de trauma en los dientes en los niños durante sus años
de formación y las fracturas de mandíbula infantil debido a caídas e
impactos causan una deficiencia mandibular severa que requiere
corrección quirúrgica en aproximadamente el 5% de los pacientes
afectados.41 También es interesante notar que alrededor del 75%
de los niños con fracturas del proceso condilar temprano tienen un
crecimiento mandibular normal y, por lo tanto, no contribuyen al
desarrollo de maloclusión.42 Las influencias funcionales, como los
hábitos de chuparse el dedo, empujar la lengua y respirar por la
boca, afectan el desarrollo dentofacial y provocan una deformidad.
Cualquiera que sea el factor etiológico, el proceso de diagnóstico
debe guiar al médico a identificarlo y su eliminación debe
convertirse en parte integral de un plan de tratamiento bien
pensado.
Cumplimiento del paciente
El cumplimiento del paciente es uno de los factores determinantes
del uso de varias opciones de tratamiento disponibles en la práctica
ortodóncica moderna. La falta de cumplimiento en la población
actual de pacientes de ortodoncia ha sido una preocupación
importante para los ortodoncistas. A lo largo de los pocos años, el
porcentaje de pacientes que presentan un cumplimiento deficiente
se ha incrementado enormemente, y solo alrededor del 10%
demuestra un cumplimiento excelente.43 Según la experiencia del
autor, tanto los pacientes como sus familias tergiversan,
generalmente sobreestiman, el grado de cumplimiento. El médico
debe ser consciente del hecho de que el cumplimiento del paciente
generalmente disminuye cuando se requiere un tratamiento de
mayor duración.44 Por lo tanto, se debe dar la debida importancia
al cumplimiento del paciente en el proceso de planificación del
tratamiento, y se deben diseñar y explicar las medidas apropiadas
en el momento de la presentación del caso.
El cumplimiento del paciente puede mejorarse de muchas formas:
1. Motivación del paciente: la capacidad de motivar a un paciente a
cumplir es un ingrediente esencial del resultado exitoso de la
terapia de ortodoncia.
2. Reducción de la duración del tratamiento: Debe definirse un
objetivo de tratamiento bien definido antes de la ejecución del
plan de tratamiento para evitar un tratamiento prolongado e
innecesario que pueda "quemar" al paciente posteriormente.
3. Participación del paciente y los padres en la decisión del
tratamiento: El ortodoncista debe hacer todo lo posible para
involucrar al paciente y los padres en la decisión del tratamiento
y enfatizar la importancia de altos niveles de cooperación del
paciente según las necesidades específicas del paciente.
4. Por último, sería prudente que el clínico considere que el
paciente demostrará un menor cumplimiento durante un período
de tiempo y, por lo tanto, diseñar planes de tratamiento y
mecanismos que minimicen la necesidad de cumplimiento.
Estética dentofacial
Los beneficios estéticos del tratamiento de ortodoncia han sido
reconocidos universalmente tanto por pacientes como por
ortodoncistas. En la mayoría de los casos, los pacientes buscan
tratamiento de ortodoncia principalmente debido a preocupaciones
estéticas, y la influencia del tratamiento de ortodoncia en el logro
de mejoras estéticas no debe subestimarse ni exagerarse durante
el proceso de planificación del tratamiento. Esto se debe a que
cualquier discrepancia en el resultado del tratamiento estético y las
expectativas del paciente conduce a la insatisfacción del paciente.
En pacientes con apiñamiento significativo de los dientes
anteriores debido a discrepancias severas en la longitud del arco
maxilar y mandibular, la alineación de los dientes con el tratamiento
de ortodoncia juega un papel importante para lograr una sonrisa
atractiva. Esto se puede lograr mediante:
• Enfoque de tratamiento sin extracción:
• Avance del incisivo
• Expansión transversal
• Distalización molar
• Decapado interproximal
• Método de extracción: los bicúspides se extraen para ganar el
espacio adecuado. Otro problema estético que se presenta
comúnmente es el exceso de dientes y el despliegue gingival al
sonreír.45 Las consideraciones de tratamiento para la aparición
de incisivos excesivos dependen de las razones etiológicas. Los
incisivos maxilares se pueden entrometer con arcos de intrusión
intraoral. Los incisivos maxilares detorqueados deben estar
adecuadamente apretados o avanzados. Si se debe a un defecto
de los tejidos blandos, se puede realizar una queiloplastia VY. En
adultos, si se asocia con exceso vertical del maxilar, es útil la
impactación quirúrgica del maxilar mediante osteotomía LeFort I.
Por otro lado, los pacientes también expresan su preocupación por
la inadecuada exposición de los incisivos. Torque de ortodoncia,
o retracción de incisivos maxilares ensanchados, aumento de la
longitud adecuada de la corona mediante varios procedimientos
dentales,
procedimiento
quirúrgico
de
tejidos
blandos
(estiramiento labial directo o indirecto) para surco nasolabial
largo,
La posición del labio está influenciada por la protrusión o retrusión
relativa de los incisivos y se considera que es el factor
determinante de la decisión de tratamiento de extracción o no
extracción.46 Es importante considerar que el aumento de tamaño
de nariz y mentón suele ser mayor que el blandotejido el grosor de
los labios cambia durante un período de tiempo.47 La proyección
del labio es una función de: (a) protrusión o retrusión de dientes,
que puede resolverse mediante retracción o avance de los
incisivos, (b) protrusión o retrusión maxilomandibular, que puede
abordarse mediante corrección ortopédica a una edad temprana o
intervención quirúrgica en adultos y (c) grosor de los labios, que
está influenciado por la edad del paciente, el origen étnico, etc.
Motivación y expectativas del paciente
Los pacientes que buscan tratamiento de ortodoncia muestran
diferentes niveles de motivación en diferentes grupos de edad.48
Dado que los propios pacientes adultos toman la decisión de
someterse a un tratamiento de ortodoncia, pueden considerarse
motivados internamente.49 Estos pacientes altamente motivados
pueden ser más obedientes durante el curso del tratamiento,
contribuyendo al éxito del resultado del tratamiento. Las áreas de
satisfacción y felicidad del paciente son muy sensibles y
extremadamente importantes en la práctica de la ortodoncia. El
ortodoncista en ejercicio debe estar preparado para evaluar ciertos
factores que influyen, como las expectativas del paciente y el
bienestar psicológico del paciente. Los beneficios estéticos del
tratamiento de ortodoncia han sido reconocidos universalmente.
Incluso para aquellos pacientes que eligen someterse a un
tratamiento de ortodoncia principalmente para la mejora de la
función, las preocupaciones estéticas juegan un papel importante.
La corrección exitosa de las entidades clínicas anormales del
paciente junto con el logro de los objetivos funcionales no siempre
asegura la satisfacción del paciente, si ha comprometido las
relaciones estéticas. El médico debe identificar las razones para
buscar tratamiento de ortodoncia, ya que las expectativas poco
realistas del paciente pueden llevar a una mala satisfacción con el
resultado final. El factor clave aquí es asegurarse de que los
resultados del tratamiento estén alineados con las expectativas del
paciente, que deben incorporarse en el proceso de planificación del
tratamiento.
Condición periodontal
El tratamiento de ortodoncia implica el uso de fuerzas ligeras y
continuas para provocar un movimiento dental controlado en una
dirección predeterminada. Durante este período, es requisito básico
mantener una salud periodontal óptima para evitar cualquier
respuesta desfavorable de las estructuras de soporte de los
dientes. Durante el proceso de planificación del tratamiento, los
hallazgos anormales relacionados con la salud periodontal
revelados durante el examen clínico cuidadoso deben guiar al
médico a incorporar las medidas adecuadas en el plan de
tratamiento final para restaurar su salud normal. Es fundamental
evaluar el impacto potencial del movimiento dental planificado en
los tejidos de soporte de los dientes. Si el paciente ha
experimentado una pérdida de hueso y de inserción que provocó la
migración o extrusión del diente,50 La adherencia periodontal
reducida como consecuencia de la enfermedad requiere que los
sistemas de fuerza ortodóncicos se modifiquen para producir las
magnitudes de fuerza deseadas para inducir un movimiento dental
predecible sin dañar el periodonto. Como resultado de una pérdida
de inserción, el centro de resistencia de un diente también se
desplaza apicalmente provocando una gran tendencia a
inclinarse.51 Debe reconocerse que en ausencia de placa, los
movimientos dentales de ortodoncia no inducen gingivitis; sin
embargo, en presencia de placa, la misma puede producir pérdida
de hueso marginal.
Otro aspecto importante a considerar en el plan de tratamiento es
el tipo de hueso a través del cual se mueve el diente. Un movimiento
dental excesivo, especialmente en una dirección labiolingual que
desplaza la raíz a través del hueso cortical, da como resultado una
fenestración. Por lo tanto, el médico debe tener más cuidado al
planificar los movimientos de torque, especialmente en la región
incisiva y canina y en los premolares y molares superiores, donde
la placa ósea cortical labial se considera más delgada que en la
cara lingual. El efecto de fenestración ósea se observa en la región
de la parte apical de la raíz, mientras que la dehiscencia ósea
implica pérdida de hueso marginal en la cara facial de la raíz.
La expansión maxilar rápida (EMR) produce un resultado más
favorable si se realiza a edades tempranas cuando las suturas no
están cerradas. Los estudios de investigación sobre el cierre con
sutura palatina han mostrado grandes variaciones individuales con
la edad.52 El EMR utilizado en pacientes con suturas total o
parcialmente cerradas o sobreexpansión ortodóncica suele dar
lugar a la inclinación de los dientes del segmento bucal que
conduce a una reabsorción del hueso marginal.
Consideraciones de retención y estabilidad
La retención y estabilidad de un caso tratado con ortodoncia ha sido
un área de gran preocupación para la profesión desde el inicio de
esta especialidad. Idealmente, la planificación de la retención para
garantizar una mejor estabilidad debería comenzar con la
planificación del diagnóstico y el tratamiento. Durante el proceso
de planificación del tratamiento, el médico en ejercicio debe
identificar las áreas de posible recaída, definir objetivos para la
posición de los dientes para una mejor estabilidad, diseñar
mecanismos de tratamiento adecuados para lograr estos objetivos
y establecer un protocolo de retención individualizado. Es
importante distinguir la recuperación fisiológica y la recaída como
dos entidades separadas. El paciente tratado con ortodoncia
generalmente muestra cambios posteriores al tratamiento que
están relacionados con el tratamiento y aquellos que se consideran
cambios normales del desarrollo como parte del envejecimiento. La
eliminación de los factores causantes del desarrollo de
maloclusiones juega un papel importante en la prevención de la
recurrencia. Se debe dar tiempo suficiente a las estructuras de
soporte de los dientes, tanto de tejido duro como blando, para que
se reorganicen alrededor de los dientes recién colocados. Los
objetivos oclusales deben definirse y lograrse con los
procedimientos de acabado adecuados, ya que la oclusión
adecuada con una buena intercuspidación es un factor potente para
mantener los dientes en su posición corregida.53 La forma del arco,
particularmente en el arco inferior, no debe alterarse
permanentemente. El paralelismo radicular en los sitios de
extracción debe lograrse y verificarse radiográficamente antes de
retirar el aparato. A medida que aumenta el tiempo de formación de
hueso mineralizado con la edad, es importante consolidar los
dientes después del movimiento y prolongar el período de retención.
Las consideraciones periodontales, las decisiones de extracción y
los regímenes de retención juegan un papel vital en el logro y
mantenimiento de un resultado óptimo.54
Por lo tanto, el secreto de la planificación exitosa de la retención y
la estabilidad a largo plazo radica en la consideración de principios
específicos de maloclusión, específicos del tratamiento y
específicos para adultos en el proceso de planificación del
tratamiento.
Predicción de crecimiento
La capacidad de pronosticar o predecir el crecimiento dentofacial
es quizás la parte más esencial e integral de la Ortodoncia clínica.
Hay varios elementos con los que el médico debe lidiar en la
predicción de cambios craneofaciales: la dirección, la magnitud, el
momento, la tasa de cambio y los efectos del tratamiento. Los
cambios de crecimiento en el rostro son complejos y muestran un
gran grado de variaciones individuales, pero ¿qué tan predecibles
son estas variaciones que se consideran normales en el
crecimiento del rostro?
En una perspectiva más amplia, la predicción del crecimiento se
puede lograr mediante tres métodos básicos: longitudinal, métrico
y estructural.
Método longitudinal de predicción del crecimiento.
Este método evalúa a un individuo durante un período de tiempo
para determinar el patrón de crecimiento y las peculiaridades
individuales relacionadas con la edad. Tweed55 utilizó este enfoque
en sus pacientes en crecimiento al recomendar dos cefalogramas
laterales, con 12 a 18 meses de diferencia, para evaluar los cambios
faciales esqueléticos. La limitación de este enfoque para la
predicción del crecimiento es que es preciso solo cuando se realiza
de forma retrospectiva y no prospectiva. Además, el patrón de
crecimiento no es constante y el patrón de crecimiento registrado
en la edad juvenil bien puede haber cambiado en la adolescencia.
Por lo tanto, no debe considerarse un método preciso para predecir
cambios dentofaciales futuros.
Enfoque métrico para la predicción del crecimiento
Este método de predicción del crecimiento utiliza una sola
radiografía para medir diferentes estructuras que luego se
relacionan con los cambios futuros del crecimiento. Se basa en
información estadística sobre incrementos de crecimiento
promedio derivados de una muestra normativa que se agregará a
las dimensiones faciales reales registradas del paciente. El objetivo
es estimar las dimensiones faciales futuras estadísticamente
probables del paciente.
Enfoque estructural de la predicción del crecimiento
Björk56 desarrolló un método estructural para la predicción de la
dirección del crecimiento mandibular mediante el uso de implantes
metálicos.
Este
método
implica
el
reconocimiento
de
características morfológicas estructurales específicas en la
mandíbula que ayudarían a identificar tendencias de crecimiento
futuras. Björk57 consideró siete áreas en un solo cefalograma para
predecir la rotación mandibular:
1. La inclinación del cóndilo (con crecimiento condilar vertical, la
mandibular gira hacia adelante)
2. La curvatura del canal mandibular (cuanto más curvado esté el
canal, más adelante será la rotación mandibular)
3. Inclinación de la sínfisis (si está inclinada hacia lingual, la
mandíbula rotará hacia adelante)
4. Forma del borde inferior de la mandíbula (el rotador delantero
tiene un borde inferior cóncavo en comparación con el borde
inferior convexo o con muescas del rotador hacia atrás)
5. El ángulo interincisal (más agudo en rotadores delanteros)
6. Los ángulos intermolares (más agudos en rotadores delanteros)
7. La altura anterior de la cara inferior
Posteriormente, Skieller et al58 encontraron que, de estos signos
originales, cuatro de las variables —inclinación mandibular, ángulo
intermolar, forma del borde inferior e inclinación de la sínfisis—
cuando se combinaban daban la mejor estimación pronóstica del
86% de la rotación del crecimiento mandibular.
Opciones de tratamiento
Al diseñar un plan de tratamiento, es un paso importante
seleccionar la estrategia de tratamiento adecuada para resolver la
discrepancia. Hay varias opciones de tratamiento generales
disponibles, que deben explorarse y evaluarse cuidadosamente
antes de finalizar la modalidad de elección. Como se indicó
anteriormente, el plan de tratamiento debe ser individualizado,
adaptado a las necesidades individuales del paciente. Esto guía al
médico para asegurarse de que la opción de tratamiento potencial
se evalúe cuidadosamente y se ajuste a los objetivos generales del
tratamiento. Uno de los errores comunes que comete el
ortodoncista es diseñar una estrategia de tratamiento basada
instintivamente en una impresión rápida de si el paciente necesita
extracciones o no. Se requiere mucha flexibilidad por parte del
médico para examinar todas las posibilidades racionales para
formular un plan de tratamiento exitoso.
Tratamiento temprano
El momento óptimo de tratamiento de los diversos problemas en
pacientes en crecimiento sigue siendo un tema controvertido. En
opinión del autor, el tratamiento en dos fases, una fase interceptiva
que se realiza durante la dentición mixta y una fase correctiva en la
dentición permanente, no solo debe optimizar la salud, función,
estética y estabilidad bucal, sino también justificar el tiempo, el
costo y los recursos involucrados. La variabilidad en las
condiciones clínicas iniciales y la respuesta al tratamiento y las
diferencias entre los profesionales de la ortodoncia en cuanto a
creencias, metas e incluso habilidades del tratamiento, contribuyen
significativamente a la complejidad para determinar los méritos
relativos de estos dos enfoques de tratamiento. El enfoque de
tratamiento temprano proporciona al médico más opciones de
tratamiento, un mejor uso del potencial de crecimiento y menos
necesidad de movimientos dentales en masa.
El espacio libre puede proporcionar un espacio adecuado para
alinear y acomodar los dientes apiñados en la mayoría de los
pacientes.59 Los anchos mesiodistal combinados del canino
deciduo y el primer molar son los mismos que los diámetros
mesiodistales combinados del canino permanente y el primer
premolar, y la ganancia de espacio representa solo el espacio 'E'.60
El espacio 'E' se puede lograr mediante el uso de aparatos pasivos,
como los arcos de sujeción en la última etapa de dentición mixta.
El arco transpalatino se utiliza en la dentición mixta para producir
rotaciones molares, cambios en el torque radicular, cambios
molares transversales, etc.
El desarrollo temprano del arco se puede lograr mediante el uso de
protectores labiales y tratamientos de expansión palatina rápida
(RPE) para inducir la expansión espontánea de los arcos dentales.
Se ha informado que tanto la longitud como el ancho del arco
aumentan con la terapia de parachoques labial.61,62Curiosamente,
la mayor cantidad de irregularidad posterior a la retención se
observó en un grupo de pacientes de dentición mixta cuyo
tratamiento implicó más de 1 mm de expansión de la longitud del
arco.63 Luego guía al médico para que limite la terapia de
parachoques labial a un aumento de 1 mm en la longitud del arco.
Esto puede establecerse bastante después de 3 a 6 meses de uso
del protector labial.62
La expansión de ortodoncia, producida por aparatos de expansión
removibles o aparatos fijos, es principalmente de naturaleza
dentoalveolar debido a los movimientos bucales de los dientes
posteriores. Una expansión excesiva conduce a un bucalinclinación
de las coronas e inclinación lingual de las raíces de los dientes
posteriores. Este cambio oclusal junto con la presencia de las
fuerzas de la musculatura de la mejilla proporciona inestabilidad a
la expansión lograda. Por otro lado, la EMR produce expansión
ortopédica, afectando los componentes esqueléticos subyacentes
en lugar de por el movimiento de los dientes a través del hueso
alveolar. Este método separa la sutura palatina media donde se
deposita hueso nuevo para establecer la integridad de la sutura
palatina media en 3 a 6 meses.64
En el manejo de las maloclusiones de Clase II, el uso de aparatos
extraorales produce un efecto ortopédico que es importante para
los pacientes con prognatismo maxilar. Los resultados del uso de
aparatos extraorales, cuando se compararon entre pacientes en la
etapa de dentición mixta temprana y tardía, mostraron un efecto
ortopédico 1 mm mayor en el grupo más joven.sesenta y cinco
Se ha recomendado el uso de aparatos funcionales en pacientes
con maloclusiones de clase II caracterizadas por retrognatismo
mandibular, con la intención de estimular el crecimiento
mandibular. El uso del aparato Functional Regulator (FR-II)
demostró una respuesta de crecimiento mandibular dependiente de
la edad, mostrando más crecimiento mandibular en pacientes
mayores de 10.5 años (4.0 mm / año) que el observado en el grupo
más joven (menos de 10.5 años, exhibiendo un crecimiento
mandibular de 3,2 mm / año).66
El momento adecuado para el uso óptimo del mantenimiento del
espacio (arcos de sujeción) y varios dispositivos funcionales no
está claro. Sin embargo, según la experiencia del autor, los
objetivos del tratamiento se pueden lograr en la mayoría de los
pacientes cuando el tratamiento se inicia en la etapa tardía de
desarrollo de la dentición mixta. Este enfoque de tratamiento
también reduce la duración prolongada del tratamiento y el mayor
costo asociado con el tratamiento que se inicia en la etapa
temprana de dentición mixta.
Las modalidades de tratamiento que se utilizan comúnmente en la
intervención temprana de la maloclusión de Clase III incluyen el
arnés de tracción inversa junto con el RPE y la terapia de
mentonera. La terapia con mascarilla es muy eficaz en pacientes
con deficiencia maxilar. Es importante que el médico sepa que la
terapia con mascarilla no normaliza el crecimiento; los pacientes
tratados que reanudan un patrón de crecimiento de Clase III
caracterizado por un crecimiento maxilar deficiente se considera la
principal causa de recaída postratamiento.67 En pacientes con
maloclusión de clase III caracterizada por un crecimiento
mandibular excesivo, se cree que el uso de la copa de la barbilla
altera la forma mandibular y retarda el crecimiento condilar. Se ha
sugerido que el paciente debe usar la mentonera hasta que el
crecimiento esté completo, si se esperan resultados significativos.
El tratamiento temprano de ortodoncia diseñado específicamente
para reducir el resalte puede afectar la incidencia de traumatismo
de los incisivos superiores en los niños. La intervención temprana
tiene un valor significativo para el manejo de las alteraciones de la
erupción dentaria en pacientes con erupción ectópica, presencia de
mesiodens, impactaciones caninas, etc. autoestima y experiencia
infantil más positiva que aquellos que no la recibieron.
Extracción y no extracción
La extracción de dientes ha sido el método más confiable y
ampliamente practicado de ganar espacio para resolver la
discrepancia intraarcada. Sin embargo, la introducción de otros
métodos para ganar espacio, el tratamiento temprano, la terapia de
modificación del crecimiento, un mejor control del anclaje y el
cambio de los estándares estéticos para una cara y un perfil más
completos, han contribuido al enfoque de no extracción. La decisión
de extraer o no extraer puede ser difícil en muchas circunstancias
y hay varios factores que rigen el proceso de toma de decisiones.
El grado de apiñamiento intraarcada es uno de los parámetros para
determinar la necesidad de extracciones. Es igualmente importante
predecir el efecto del tratamiento posterior sobre la protuberancia
del labio y el perfil de los tejidos blandos. En un sentido general, el
apiñamiento previo al tratamiento más severo, es más probable que
se requieran extracciones para obtener el espacio adecuado para
resolver la discrepancia. La planificación del tratamiento de
ortodoncia moderno debe individualizarse ya que cada paciente
varía morfológica y funcionalmente. Por lo tanto, la cantidad
específica de apiñamiento puede requerir extracciones en un
paciente; sin embargo, el mismo puede no justificar extracciones
en otro. El autor considera el ángulo nasolabial como uno de los
determinantes de la terapia de extracción. Si un paciente tiene un
ángulo nasolabial obtuso, no es apropiado retraer más el labio. Se
requieren extracciones, si los dientes están muy inclinados, lo que
no permite que el paciente logre un sellado labial adecuado durante
la deglución. El impacto del movimiento sagital de los incisivos en
la posición del labio también está influenciado por la morfología de
los labios. Cabe señalar que más delgado,
Si es probable que los incisivos mandibulares avancen como parte
del plan de tratamiento sin extracción, se debe considerar la
condición periodontal, especialmente el ancho y el grosor de la
encía adherida. En un paciente con signos de recesión gingival, o
encía adherida delgada o deficiente asociada con dientes
anteriores mandibulares, es probable que la posición labial de
dichos dientes provoque la progresión de la afección.68 Puede ser
aconsejable reconsiderar la terapia de extracción o colocar un
injerto gingival antes del tratamiento en tales casos. La resolución
del apiñamiento moderado en pacientes con sobremordida
profunda, incisivos verticales y un perfil esquelético convergente
debe manejarse con un enfoque de tratamiento sin extracción, ya
que la terapia de extracción requerirá la retracción de los dientes
ya erguidos y mayores movimientos de las raíces para lograr
angulaciones dentales normales.
Tratamiento quirúrgico y no quirúrgico
La presencia o ausencia de componentes esqueléticos que
contribuyen a la maloclusión y la cantidad de crecimiento que
queda para un paciente determinado influyen en la decisión de
tratamiento quirúrgico o no quirúrgico. En un paciente en
crecimiento, existen muchas opciones de tratamiento no quirúrgico
disponibles para lograr los objetivos de tratamiento deseables. Se
utilizan varios aparatos ortopédicos para resolver las discrepancias
esqueléticas en las maloclusiones de Clase II y Clase III.
Obviamente, para los pacientes adultos, estas opciones de
tratamiento ortopédico no quirúrgico no son posibles debido a la
ausencia de potencial de crecimiento.
Si la intervención quirúrgica es el tratamiento de elección,
¿cuándo debe realizarse? ¿Es antes o después de la finalización
del crecimiento? La corrección quirúrgica antes de que se
complete el crecimiento es ciertamente un tema controvertido. No
hay evidencia científica que respalde que la cirugía realizada a
una edad temprana cree un entorno normal. promover un
crecimiento favorable.69 La corrección quirúrgica de bases
esqueléticas anormales, realizada en una etapa temprana del
desarrollo, no contribuye a la mejora del patrón de crecimiento
anormal.69,70
En un paciente de Clase II leve a moderada, es posible lograr
relaciones oclusales normales con una combinación de crecimiento
favorable y una mecánica de tratamiento bien diseñada. Sin
embargo, es poco probable que un paciente con anomalías
esqueléticas muy graves y un patrón de crecimiento desfavorable
crezca repentinamente normalmente y establezca relaciones
normales de varios componentes involucrados. La mayoría cree que
la cirugía no debe intentarse antes de que se complete el
crecimiento.
La estética dentofacial es probablemente una de las razones
habituales por las que los pacientes optan por la intervención
quirúrgica. El tratamiento quirúrgico produce cambios faciales
dramáticos en pacientes con ciertas discrepancias sagitales, como
un aumento de la convexidad facial, y discrepancias verticales,
como un aumento de la altura facial inferior, que no son posibles
únicamente mediante el movimiento de los dientes de
ortodoncia.71,72
Por lo tanto, cuando se trata de tomar una decisión de opción de
tratamiento, el médico debe explorar completamente las mejores
opciones quirúrgicas y no quirúrgicas y sopesar las ventajas y
desventajas de cada procedimiento y su impacto en la estética,
función y estabilidad.
Tratamiento ortopédico y ortodóntico.
Se ha reconocido universalmente que el crecimiento anormal es
responsable de un alto porcentaje de maloclusiones, tanto sagital
como verticalmente. El objetivo del tratamiento ortopédico es
corregir los desequilibrios esqueléticos existentes o en desarrollo
para mejorar el entorno orofacial en una etapa temprana de
desarrollo. Las adaptaciones neuromusculares y esqueléticas
inducidas terapéuticamente en el complejo craneofacial iniciadas
durante la etapa de dentición mixta se pueden lograr utilizando una
variedad de aparatos funcionales. Muy a menudo, el crecimiento
diferencial entre el maxilar y la mandíbula (la mandíbula crece más
rápido que el maxilar) contribuye significativamente a la mejora de
las relaciones oclusales en la maloclusión de Clase II. ¿Significa
esto que las maloclusiones de clase II en pacientes en crecimiento
son autocorregibles? Según la experiencia del autor, a pesar de
este crecimiento diferencial, la oclusión sigue siendo la misma
como resultado de la compensación de los dientes superiores
mediante movimientos hacia abajo y hacia adelante. La clave para
controlar y corregir esta discrepancia es sujetar los dientes
maxilares y evitar que se desplace hacia abajo y hacia adelante
mediante el uso de aparatos ortopédicos o de cabeza. Además, en
individuos de Clase II en crecimiento, se puede potenciar el
crecimiento mandibular; sin embargo, hay poca evidencia que
respalde que el crecimiento de la mandíbula pueda restringirse
mediante el uso de la barbilla en individuos de Clase III en
crecimiento. se puede potenciar el crecimiento mandibular; sin
embargo, hay poca evidencia que respalde que el crecimiento de la
mandíbula pueda restringirse mediante el uso de la barbilla en
individuos de Clase III en crecimiento. se puede potenciar el
crecimiento mandibular; sin embargo, hay poca evidencia que
respalde que el crecimiento de la mandíbula pueda restringirse
mediante el uso de la barbilla en individuos de Clase III en
crecimiento.73
La maloclusión de clase III es una de las maloclusiones más
difíciles de tratar en la etapa de dentición mixta. El tratamiento
temprano con mascarilla facial ortopédica, idealmente iniciado en
el momento de la erupción de los incisivos centrales superiores,
produce los resultados más dramáticos en el menor tiempo posible.
La intervención temprana de la maloclusión de Clase III no elimina
necesariamente la necesidad de una cirugía ortognática,
especialmente en pacientes con desequilibrios esqueléticos
importantes y antecedentes familiares de maloclusión de Clase III.
Secuencia de tratamiento
Establecer un 'plan de mecánica de tratamiento secuenciado'
basado en los objetivos específicos de movimiento de los dientes
es esencial para un progreso del tratamiento fluido y eficiente.
Después de la formulación del plan de tratamiento final, los médicos
deben ser precisos al delinear los pasos del tratamiento y la
justificación de estos pasos. En la mayoría de los pacientes, la
mecánica de tratamiento utilizada para lograr un objetivo particular
también ayudará en la corrección de otro problema.74
En un tratamiento de ortodoncia de rutina, las mordidas cruzadas
posteriores deben corregirse primero antes de abordar otros
problemas. La gran corrección de las asimetrías se puede lograr
fácilmente antes de que se complete la unión. Sin embargo, en
algunos casos, es obligatorio lograr la alineación intraarcada de los
dientes para facilitar la corrección tanto en el arco maxilar como
en el mandibular, especialmente si se van a utilizar elásticos. La
secuenciación típica del tratamiento
en pacientes con
sobremordida profunda implica la alineación inicial de los dientes
seguida de la intrusión de los incisivos. La corrección de la
sobremordida suele preceder al cierre de los espacios de
extracción; sin embargo, en algunos casos, se puede lograr la
intrusión y retracción simultáneas de los incisivos. En el enfoque de
tratamiento sin extracción, Los molares superiores se pueden
distalizar utilizando módulos de distalización fijos para ganar el
espacio adecuado y lograr la corrección molar. A esto le seguirá la
estabilización de los molares en sus nuevas posiciones, la intrusión
de los incisivos, el desplazamiento distal de los premolares, la unión
del arco mandibular y la progresión hacia el acabado y el detallado
(fig. 2.30). Los dos ejemplos mencionados anteriormente
demuestran el hecho de que la secuencia del tratamiento debe ser
individualizada, no debe seguir un patrón establecido y debe
basarse en los objetivos específicos de movimiento de los dientes.
El concepto de secuenciación del tratamiento en el manejo de
pacientes con enfoque de tratamiento interdisciplinario es poco
diferente y más complejo. Una terapia dentofacial interdisciplinaria
es la máxima utilización de la experiencia y las habilidades en las
diversas disciplinas de la odontología.75 Se trata de un equipo de
diversos especialistas, como ortodoncista, prostodoncista y
periodoncista, con una comunicación activa entre ellos durante
todo el tratamiento, desde las etapas de diagnóstico y planificación
del tratamiento hasta la finalización del tratamiento activo y en la
fase de retención. El objetivo principal de la secuenciación del
tratamiento aquí es organizar la secuencia de varios
procedimientos de tratamiento proporcionados por diferentes
especialistas en un orden lógico de modo que cada intervención
realizada por uno de los especialistas del equipo interdisciplinario
facilite la siguiente en orden.76 El tratamiento interdisciplinario
generalmente implica una secuencia de control de la enfermedad
(infecciones periodontales, periapicales), corrección de malas
relaciones estructurales, corrección de defectos periodontales,
terapia restauradora y mantenimiento de una salud bucal óptima.
Evaluación del progreso del tratamiento
Después de la ejecución del plan de tratamiento final, es un paso
importante monitorear de cerca el progreso del tratamiento. Fase
de tratamiento de ortodoncia activa, cuya duración se estima y se
define al inicio detratamiento y el mismo se le comunica al
paciente, implica una serie de procedimientos y eventos; el objetivo
de cada practicante es asegurarse de que se desarrolle sin
problemas y de manera eficiente. Esto a menudo está influenciado
por muchos factores, como la eficiencia de los aparatos de
ortodoncia y su manejo clínico por parte del médico, el
cumplimiento de las citas regulares del paciente y el refuerzo del
protocolo de higiene bucal por parte del consultorio de ortodoncia.
Es una buena práctica continuar enfocándose en ciertos objetivos
específicos del tratamiento, como los movimientos dentales
planificados o los movimientos esqueléticos, y estimar
aproximadamente el período de tiempo en el que se espera que se
cumplan estos objetivos para tener un control total del progreso a
lo largo del tratamiento.
Si, por ejemplo, se ha implementado una terapia de distalización
de molares superiores con módulo de distalización fijo para ganar
espacio en el arco maxilar, se debe monitorear su progreso para
verificar si el molar se está moviendo distalmente en una
dirección predeterminada. Ciertos movimientos adversos
asociados, como el movimiento palatino de los molares, deben
detectarse temprano y la dirección de la fuerza debe modificarse
de inmediato para evitar retrasos innecesarios. Muy a menudo, a
pesar de la formulación cuidadosa del plan de tratamiento, el
tratamiento no siempre se desarrolla según lo planeado,
especialmente para pacientes en los que se espera crecimiento o
cooperación. La descalcificación de la superficie del esmalte
debido principalmente a la mala conformidad del paciente se
asocia con la terapia con aparatos de ortodoncia fijos.77,78Por lo
tanto, se deben instituir las medidas adecuadas para prevenir el
desarrollo de lesiones de manchas blancas y garantizar el
progreso adecuado del tratamiento. Un diagnóstico inicial
inexacto a veces puede conducir a cambios en la dirección del
tratamiento. El paciente generalmente espera estas revisiones
inesperadas del plan de tratamiento, si las posibilidades se
definen y explican al comienzo del tratamiento. El objetivo de
cualquier buen plan de tratamiento de ortodoncia es asegurarse
de que el proceso de toma de decisiones esté completo antes de
ejecutar el tratamiento. La evaluación progresiva y la reevaluación
del progreso del tratamiento solo ayudarán al médico a interceptar
y revertir los eventos adversos, si los hay, a medida que
aparezcan, en lugar de permitir que se conviertan en grandes
problemas que conduzcan a una extensión significativa del tiempo total de
tratamiento.