Síntomas Gastrointestinales en México: Estudio SIGAME

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Sintomas Gastrointestinales en Mexico. Estudio SIGAME.
Un Estudio de la Epidemiologia de los Trastornos
Funcionales en Mexico
Book · August 2015
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Jose M Remes-Troche
Universidad Veracruzana
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SÍNTOMAS
GASTROINTESTINALES
EN
MÉXICO
Un estudio epidemiológico
SIGAME
José María Remes Troche
Editor
Síntomas gastrointestinales en México
Un estudio epidemiológico
SIGAME
Primera edición, 2015
D.R.© ASECOM
México, D.F.
Impreso y hecho en México
Printed and made in Mexico
ISBN XXX-XXX-XXX-X
Editor:
Dr. José María Remes Troche
Coordinador editorial:
Dr. Mario Alfredo Rodriguez León
Revisora:
Dra. Magda Luz Atrían Salazar
Diseño de portada:
D.C.G. Mario Alfredo Rodríguez Velasco
Diseño de interiores:
Mtra. Victoria Castellanos Xolocotzi
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expresado en instituciones que pudieran ser consecuencia de la utilización de la información,
métodos, productos, instrucciones e ideas que se expresan en esta publicación. Dado el rápido
progreso con el que avanzan las ciencias médicas, el Editor recomienda que se realicen las
comprobaciones oportunas al margen de los diagnósticos y dosificaciones que se indican en el
material aquí publicado.
ÍNDICE
Acerca de los autores
v
Prefacio
Miguel Ángel Valdovinos Díaz
ix
Introducción
Francisco Bosques Padilla
1
Capítulo 1
La importancia de la epidemiología
en los trastornos funcionales digestivos
José María Remes Troche
3
Capítulo 2
Estudio SIGAME: generalidades y diseño del estudio
José María Remes Troche y Mercedes Amieva Balmori
15
Capítulo 3
Epidemiología de la enfermedad
por reflujo gastroesofágico
Francisco M. Huerta Iga
27
Capítulo 4
Otros trastornos esofágicos y gastroduodenales
Ana Teresa Abreu y Abreu
49
Capítulo 5
Epidemiología de los síntomas dispépticos
Ramón Isaías Carmona Sánchez
63
Capítulo 6
Epidemiología del síndrome de intestino
irritable en México
Mercedes Amieva Balmori y José María Remes Troche
83
i
ÍNDICE
Capítulo 7
Epidemiología del dolor abdominal funcional
José Luis Tamayo de la Cuesta
99
Capítulo 8
Epidemiología del estreñimiento
Ma. Eugenia Icaza Chávez, Beatriz Eugenia Palomo
Torres, José Alberto Paredes Uc y Arturo Segura Moreno
113
Capítulo 9
Epidemiología de los trastornos anorrectales
Enrique Coss Adame
141
Capítulo 10
Sobreposición de trastornos funcionales digestivos
Octavio Gómez Escudero
159
Capítulo 11
Epidemiología de los síntomas gastrointestinales
en diabetes
Oscar Teramoto Matsubara
179
iii
ACERCA DE LOS AUTORES
Editor
Dr. José María Remes Troche
Medicina interna y gastroenterología, egresado del Instituto Nacional
de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán.
Maestro en Ciencias, Universidad Nacional Autónoma de México.
Investigador titular, Instituto de investigaciones médico biológicas,
Universidad Veracruzana. Veracruz, México.
Sistema Nacional de Investigadores, Nivel II.
[email protected]
Co-editores y colaboradores
Dr. Miguel Ángel Valdovinos Díaz
Gastroenterólogo y endoscopista.
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán.
Distrito Federal, México.
Dr. Francisco Bosques Padilla
Médico internista y gastroenterólogo. Endoscopista.
Presidente de la Asociación Mexicana de Gastroenterología.
Profesor titular. Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de
Nuevo León. México.
Jefe de la División de Medicina Interna. Instituto Tecnológico de
Estudios Superiores de Monterrey. Monterrey, Nuevo León, México.
Dr. Francisco M. Huerta Iga
Gastroenterólogo.
Neurogastroenterología y endoscopia digestiva.
Hospital Ángeles Torreón. Coahuila, México.
v
ACERCA DE LOS AUTORES
Dra. Ana Teresa Abreu y Abreu
Unidad de medicina de atención ambulatoria Villa Coapa. Servicio de
gastroendoscopia,
Instituto Mexicano del Seguro Social.
Hospital Ángeles del Pedregal. Distrito Federal, México.
Dr. Ramón Isaías Carmona Sánchez
Médico internista, gastroenterólogo y endoscopista. Instituto Nacional
de Ciencias Médicas Salvador Zubirán, Distrito Federal, México.
Gastroenterólogo y endoscopista, San Luis Potosí, México.
Dra. Mercedes Amieva Balmori
Laboratorio de fisiología digestiva y motilidad gastrointestinal.
Instituto de investigaciones médico biológicas, Universidad Veracruzana.
Ver, México.
Dr. José Luis Tamayo de la Cuesta
Centro de investigación y docencia en ciencias de la salud. Hospital
Civil de Culiacán,
Universidad Autónoma de Sinaloa, México.
Dra. Ma. Eugenia Icaza Chávez
Hospital Star Médica de Mérida. Yucatán, México.
Dra. Beatriz Eugenia Palomo Torres
Dr. José Alberto Paredes Uc
Dr. Arturo Segura Moreno
Dr. Enrique Coss Adame
Departamento de gastroenterología y laboratorio de
neurogastroenterología y motilidad gastrointestinal.
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán.
Distrito Federal, México.
vi
ACERCA DE LOS AUTORES
Dr. Octavio Gómez Escudero
Especialista en Gastroenterología, Endoscopia Digestiva y Motilidad
Gastrointestinal. Hospital Ángeles Puebla. Puebla, México.
Dr. Oscar Teramoto Matsubara
Médico gastroenterólogo.
Centro Médico ABC y Hospital Ángeles de las Lomas.
Miembro activo de la Asociación Mexicana de Gastroenterología.
vii
PREFACIO
“Mide lo medible y haz medible lo que no lo sea”
Galileo Galilei
Me siento muy honrado por la invitación a escribir el prefacio del libro
Síntomas gastrointestinales en México, un estudio epidemiológico, una obra
que aporta información relevante y trascendente para el ejercicio de la
gastroenterología en nuestro país.
El Dr. José María Remes Troche y sus colaboradores se dieron a
la tarea de medir en la población, a lo largo y ancho de la República
Mexicana, la prevalencia de los principales trastornos funcionales
digestivos (TFD), la intensidad de los síntomas gastrointestinales y
el impacto en la calidad de vida de quienes los padecen. Debido a
la heterogeneidad de la población mexicana y la compleja condición
geográfica de nuestro país, se anticipaba una tarea difícil de realizar.
No obstante, el Dr. Remes utilizó un diseño factible y pragmático,
que le permitió cumplir los objetivos planteados. Se capacitó a 78
encuestadores(as) responsables de la obtención de la información
epidemiológica; se utilizaron tres herramientas reconocidas y validadas
para este tipo de estudios que incluyen el cuestionario modular de Roma
III, el cuestionario PAGI-SYM y el cuestionario PAGI-QoL, además de
un cuestionario que hizo posible recabar los datos sociodemográficos
de las comunidades estudiadas. Acertadamente se calculó el tamaño
de la muestra según la zona geográfica y económica del país, hecho
necesario para obtener poder estadístico.
Como corolario a este trabajo, en cada capítulo se presentan
los resultados con base en el análisis descriptivo de las variables
sociodemográficas. Se estima la prevalencia según las diferentes regiones
del país y se realizó análisis univariado y multivariado para determinar la
contribución de uno o varios factores en los diferentes TFD. Además,
el uso del acrónimo SIGAME (Síntomas Gastrointestinales en México)
ix
PREFACIO
para denominar al estudio, da cuenta una vez más sobre el pragmatismo
de quienes intervinieron en el proyecto.
Los dos primeros capítulos de este libro presentan las generalidades
de la epidemiología, la importancia de conocer la prevalencia de los TFD
en la población mexicana y los detalles para el diseño del estudio SIGAME;
en los subsecuentes se destaca el empleo de metodología uniforme para
la presentación de los resultados. Primero se hace la introducción al TFD
en cuestión, después se describe la información epidemiológica mundial,
la informada en estudios previos en México y, por último, los datos
epidemiológicos derivados del estudio SIGAME.
Cada uno de quienes intervinieron en la obra nos informa sobre los
resultados de la investigación en la enfermedad por reflujo gastroesofágico,
los trastornos funcionales del esófago, los síntomas dispépticos, el
síndrome de intestino irritable, el estreñimiento crónico funcional, los
trastornos anorrectales y la sobreposición en los TFD. Un último capítulo
analiza la epidemiología de los síntomas gastrointestinales en pacientes
con diabetes mellitus, una condición altamente prevalente en México.
En cuanto a los resultados, llama poderosamente la atención sobre
la distribución de las diferentes prevalencias de los TFD obtenidos en
SIGAME. El estreñimiento funcional resultó como el trastorno más
frecuente (22.3%), seguido de la dispepsia no investigada (12%) y el
síndrome de intestino irritable (7.6%). La prevalencia de la ERGE fue de
12.1%.
Las prevalencias encontradas en SIGAME difieren de las informadas
en otros estudios mexicanos y en otras comunidades, lo cual puede
explicarse debido a la metodología utilizada en SIGAME; sin embargo,
es un hallazgo que debe tomarse en consideración para coadyuvar en el
diseño y operación de políticas de salud. Invito al lector a que evalúe los
resultados obtenidos en las variables sociodemográficas, la intensidad de
síntomas y el impacto en la calidad de vida de las personas que padecen
los TFD incluidos en este trabajo. No dudo que en adelante ésta será una
obra de consulta obligada en la práctica clínica de la gastroenterología en
nuestro país.
Expreso mi más profundo reconocimiento al Dr. Remes como autor
del método SIGAME y editor de la obra, así como al excelente equipo
editorial por la misión cumplida y la valiosa información epidemiológica
x
PREFACIO
que aportan para el mejor conocimiento de los trastornos funcionales
digestivos y para el establecimiento de mejores prácticas en nuestro
país. Finalmente, y en paráfrasis a Galileo, puedo afirmar que “han
medido lo que parecía no medible”; por ello, mis más sinceras
felicitaciones a este equipo de trabajo.
Dr. Miguel Angel Valdovinos Díaz
xi
INTRODUCCIÓN
Para establecer el adecuado enfoque y la orientación para la salud
individual y colectiva de un país, es necesario conocer el perfil
epidemiológico de las enfermedades que les afectan. Este es el caso de
los trastornos digestivos, en los que es necesario investigar y conocer
su prevalencia, incidencia, factores de riesgo y tendencias a través del
tiempo.
Con un enorme placer acepté la invitación para redactar la
introducción del libro “Síntomas gastrointestinales en México
(SIGAME), un estudio epidemiológico” cuyo autor es el Dr. José
María Remes Troche, quien conjuntó la participación de 11 colegas
expertos de diferentes regiones y centros médicos de nuestro país.
Propusieron un proyecto epidemiológico para conocer la frecuencia
y características de presentación de los padecimientos funcionales
digestivos más frecuentes. La obra abarca desórdenes tanto esofágicos,
como gástricos y del colon, así como un capítulo que se centra en
el impacto que estos padecimientos producen en la población con
diabetes mellitus, entidad que en nuestro país alcanza proporciones
muy elevadas. En todos los sentidos, esta obra es una aportación
original a nuestro conocimiento del tema en México; fue propuesto
por el Instituto de Investigaciones Médico Biológicas de la Universidad
Veracruzana en conjunto con la Fundación SALUZ Investigación de la
ciudad de Veracruz y contó con el apoyo del laboratorio Asofarma de
México. El proceso se inició en marzo de 2013.
Con base en un método riguroso, se realizó un estudio poblacional
utilizando una herramienta electrónica web que les permitió evaluar
de forma dinámica, precisa y en tiempo real a individuos de población
abierta provenientes de los diversos estados que conforman la República
Mexicana. Este recurso estuvo disponible en un servidor dedicado para
la realización del estudio; a través de esta página se aplicó una encuesta
para evaluar las características demográficas y la prevalencia de los
1
INTRODUCCIÓN
diversos trastornos funcionales y síntomas gastrointestinales en México.
El lector podrá constatar como de manera rigurosa se llevó a cabo el
tamizado de cerca de 4,000 pacientes adultos, lo que permitió precisar la
frecuencia y características de estos trastornos.
A lo largo de sus 11 capítulos los autores describen en detalle los
resultados de este importante trabajo y permitirá a los gastroenterólogos,
por primera vez en México, contar con un conocimiento sólido sobre
estos padecimientos; estoy seguro que será el inicio de una productiva
línea de trabajo que generará estrategias para el diagnóstico y tratamiento
eficientes de los mismos.
Felicito al Dr. José María Remes Troche y al grupo de investigadores
por esta iniciativa, en mi conocimiento, la primera en nuestro país. Nos
permite constatar como sí es posible llevar a cabo este tipo de estudios
y marca el camino para que en el futuro podamos realizar investigaciones
semejantes en otras áreas de nuestra especialidad. Invito a los colegas a
dedicar tiempo para el estudio y reflexión de su contenido; estoy seguro
redundará en una mejor atención para nuestros pacientes.
Francisco Bosques Padilla
2
Capítulo 1
La importancia de la epidemiología
en los trastornos funcionales
digestivos
JOSÉ MARÍA REMES TROCHE
1. INTRODUCCIÓN
De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), la
epidemiología “es el estudio de la distribución y los determinantes de
estados o eventos (en particular de enfermedades) relacionados con la
salud y la aplicación de esos estudios al control de enfermedades y otros
problemas de salud.”1 Existen diferentes métodos para llevar a cabo
investigaciones epidemiológicas: la vigilancia y los estudios descriptivos
(observacionales) se pueden utilizar para analizar la distribución de
las enfermedades, y los estudios analíticos (experimentales) permiten
analizar sus factores determinantes.2
La epidemiología estudia los problemas de salud recurriendo a
diseños de investigación preestablecidos, los que permiten circunscribir
este análisis dependiendo de las siguientes circunstancias:3
x (OQLYHOGHFRQRFLPLHQWRTXHGHOSUREOHPDVHWHQJD
x /DGLVSRQLELOLGDGGHSRVLEOHVKLSÖWHVLVTXHH[SOLFDQODRFXUUHQFLD
de la enfermedad.
x (O RUGHQ R VHFXHQFLD WHPSRUDO FRQ OD TXH SXHGDQ DFWXDU ODV
variables asociadas a la enfermedad en estudio.
x /D SRVLELOLGDG GH LQWHUYHQLU PRGLILFDQGR OD SUREDELOLGDG GH
ocurrencia de una enfermedad.
En los últimos años la mayor parte de la investigación en medicina
se ha enfocado en el desarrollo de nuevas y mejores herramientas
diagnósticas, novedosos procedimientos terapéuticos e innovadores
fármacos y se ha dejado a un lado el conocimiento del comportamiento
epidemiológico de las enfermedades.
Una observación meticulosa de la forma en que ocurre una
enfermedad, las características de los afectados y la participación de
factores y circunstancias relacionadas, permiten elaborar hipótesis
sobre los posibles mecanismos etiológicos y nivel de participación de
eventuales factores de riesgo o de protección.
5
JOSÉ MARÍA REMES TROCHE
2. EPIDEMIOLOGÍA OBSERVACIONAL
Se denomina epidemiología observacional al enfoque que basa su quehacer
en la observación de eventos sin mayor participación en cuanto a la
forma, cantidad y oportunidad en que las personas se relacionan o exponen
a estos factores.4 El investigador que utiliza este enfoque toma cuidadosa
nota de lo que ocurre, sin intervenir de modo alguno en la decisión de
los sujetos respecto de su exposición a factores determinados.
Este marco difiere del enfoque experimental, en el cual el ambiente
de observación es, en cierta medida, controlado por el investigador,
quien administra intervenciones o exposiciones a diferentes grupos
de sujetos en estudio, siendo muchas veces el azar quien adjudica
esta intervención. Muchos textos utilizan el concepto de “actitud
pasiva” del investigador para representar el carácter observacional de
un estudio, contrastándola con la “actitud activa”, representativa de un
estudio experimental. Esto puede originar la errónea percepción de que
los estudios observacionales están librados a su suerte en cuanto al
control de variables de confusión, errores de medición y eventuales
sesgos.5 Sin embargo, es de suma importancia enfatizar que a partir de
los estudios observacionales se generan las hipótesis, se caracteriza
la población y muchas veces ilustra el comportamiento real de las
enfermedades en su entorno natural y tal como se ven los pacientes en el
consultorio.
Ejemplos de estudios observacionales son los descriptivos (o
generadores de hipótesis) en todas sus variedades y los analíticos (por
definición, son los que evalúan hipótesis de trabajo).
3. ESTUDIOS DE PREVALENCIA
Los estudios de prevalencia son transversales, ya que el atributo
seleccionado de la población o muestra poblacional se mide en un
punto determinado del tiempo, equivalente a tratar de obtener una
“fotografía” del problema.6 Se busca conocer todos los casos de
personas con una cierta condición en un momento dado, sin importar
por cuánto tiempo mantendrán esta característica ni tampoco cuándo
la adquirieron. Estos estudios responden a preguntas tales como:
6
CAPÍTULO 1 x LA IMPORTANCIA DE LA EPIDEMIOLOGÍA EN LOS TRASTORNOS FUNCIONALES DIGESTIVOS
x ¢4XÌWDQIUHFXHQWHHVODKLSHUWHQVLÖQHQSREODFLÖQDGXOWD"
x ¢4XÌSRUFHQWDMHGHSDFLHQWHVPDQLILHVWDGLVFRQIRUPLGDGFRQOD
DWHQFLÖQUHFLELGD"
x ¢&XÄOHVODIUHFXHQFLDGHEHEHGRUHVSUREOHPDVHJÝQVXVH[R\
FXÄOVXUHODFLÖQFRQHOQLYHOVRFLRHFRQÖPLFR"
Los estudios transversales habitualmente no se hacen en un solo
día, incluso pueden llevar meses o años para su realización y durante
la investigación se estudian varios sujetos, pero todos ellos en un
momento determinado de su vida. No se los sigue en el tiempo. Es
importante señalar que el corte transversal representa un momento
en la vida de la persona que está siendo estudiada o entrevistada,
no hay un seguimiento de esa persona. Debido a que los estudios
transversales enfocan un punto en el tiempo, se llaman también de
prevalencia,5,6 y permiten calcular la prevalencia de una enfermedad, no
así su incidencia.
La información puede usarse tanto en forma descriptiva, para
mostrar cuánto hay de cada característica en la población o para apoyar
la generación de hipótesis al analizar asociaciones existentes entre
algunas características de los sujetos. Si la variable estudiada es de tipo
cualitativo (por ejemplo: una enfermedad o sus síntomas), los resultados
del estudio de prevalencia generalmente se entregan como porcentajes
(tasas de prevalencia). Las variables cuantitativas pueden expresarse a
través de medidas de resumen, como promedio y desviación estándar,
dependiendo del tipo de variable o pueden categorizarse con base en
los criterios clasificatorios previamente establecidos.
Un estudio de prevalencia puede ser también analítico cuando se
examinan las variables de interés en subgrupos de sujetos, entonces
pueden estudiarse hipótesis causales o de asociación. Sin embargo,
este tipo de modelo de investigación solo permite probar hipótesis
simples, a saber, si el promedio de una característica difiere de un
valor estándar conocido o del de otra población. También permite
la comparación entre grupos o de un mismo grupo en diferentes
momentos, por ejemplo en años o periodos diferentes.6,7
Los estudios transversales tienen escaso valor para el análisis
de enfermedades agudas, ya que ellas se caracterizan por su corta
evolución y su naturaleza rápidamente cambiante; en cambio, son
7
JOSÉ MARÍA REMES TROCHE
de gran utilidad para determinar la prevalencia de enfermedades
crónicas, de larga evolución, y esta información es de gran valor para la
planificación sanitaria. En ocasiones, este tipo de estudios se utiliza para
investigar la frecuencia de una enfermedad en presencia o en ausencia
de un determinado factor de exposición; sin embargo, existe dificultad
para establecer la relación temporal entre la supuesta causa (factor
de exposición) y la enfermedad. Debido a que son más económicos y
sencillos de realizar se les utiliza a menudo como primera aproximación
para el estudio de una relación causal, y a partir de ellos se elaboran
hipótesis que posteriormente pueden ser probadas con los estudios
analíticos.
En el cuadro 1 se muestran algunas ventajas y desventajas de los
estudios transversales.
Cuadro 1. Algunas ventajas y desventajas de estudios de prevalencia
Ventajas
x 'HUHODWLYDVHQFLOOH]\EDMRFRVWR
x 3HUPLWHQHOHVWXGLRGH
enfermedades crónicas,
de prolongados periodos de
incubación
x $SWRVSDUDHOHVWXGLRGH
parámetros fisiológicos
x 3HUPLWHQSODQWHDUODH[LVWHQFLD
de asociaciones
x 3XHGHQXWLOL]DULQIRUPDFLÖQ
recolectada previamente
x /DLQIRUPDFLÖQHQJHQHUDOHVGH
más fácil obtención
x ,QIRUPDFLÖQGHEXHQDFDOLGDGGH
covariables
x 'HWHUPLQDQODSUHYDOHQFLDGHXQ
daño o de un factor de riesgo
x &RQWULEX\HQDXQDDGHFXDGD
caracterización de la población
afectada
x 3HUPLWHQODHODERUDFLÖQGH
estimadores de riesgo
8
Desventajas
x 1RVXVWHQWDQLQIHUHQFLDGH
causalidad
x 6RORSHUPLWHQHVWDEOHFHU
asociaciones generales
x 1RSHUPLWHHVWDEOHFHUULHVJRV
relativos directos
x &RQGLFLRQDGRVDXQEXHQGLVHÔR
de instrumentos de recolección y
trabajo de terreno (fieldwork)
x 6XMHWRVDVHVJRVSRUHYHQWXDOHV
cambios en la población, en
periodos previos al estudio
x /LPLWDGRVDVXMHWRVYLYRV SRVLEOH
fuente de sesgo de selección)
CAPÍTULO 1 x LA IMPORTANCIA DE LA EPIDEMIOLOGÍA EN LOS TRASTORNOS FUNCIONALES DIGESTIVOS
4. IINVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA EN GASTROENTEROLOGÍA
Desde sus inicios, la epidemiología ha sido una rama de la medicina
que se ha enfocado en establecer asociaciones causales y factores de
riesgo asociados al cáncer. Y así pues, gracias a estos estudios el día de
hoy sabemos que la exposición al tabaco o el consumo de alcohol son
factores de riesgo reconocidos para el cáncer de páncreas, el cáncer
de colon, el cáncer de estómago y el cáncer gástrico, entre otros.8
Afortunadamente, con el conocimiento de los factores de riesgo
y los avances tecnológicos que permiten detección y tratamiento
oportuno del cáncer, la expectativa de vida de la población general se
ha incrementado. No obstante, en las últimas décadas la incidencia y la
prevalencia de otros padecimientos crónicos, como la diabetes mellitus
y la hipertensión, se ha ido incrementando. Además, los cambios en el
estilo de vida y la dieta han llevado a que la población sufra trastornos
metabólicos que impactan gravemente el estado de salud y la calidad
de vida, como el caso de la obesidad.
En este entorno, la gastroenterología es un campo que no se
debe dejar de utilizar las herramientas epidemiológicas necesarias
para el apropiado entendimiento de las enfermedades digestivas. Sin
embargo, en los últimos 100 años el enfoque de esta especialidad ha
sido muy “fisiopatológico” o “sintomático” o incluso “visual” (por el
advenimiento de la endoscopia), asumiendo que lo que hemos visto y
diagnosticado está muy claro desde el punto de vista epidemiológico
e incluso lo hemos globalizado. Así pues, generalizamos o adaptamos
las guías de manejo y diagnóstico realizadas en otros países o, aún
más, ante la escasez de información epidemiológica en nuestro país
establecemos programas de vigilancia o escrutinio, que seguramente
no son aplicables a nuestra población.
Si uno piensa cuál ha sido uno de los avances epidemiológicos
más importantes en la gastroenterología, posiblemente mucha gente
coincida en el hecho de haber establecido la asociación entre infección
por Helicobacter pylori, enfermedad ácido péptica y cáncer gástrico.
Este descubrimiento, merecedor a un premio Nobel de Medicina,
fue realizado por investigadores que no eran epidemiólogos (Barry
Marshall y Robin Warren) pero que usaron técnicas y abordajes
9
JOSÉ MARÍA REMES TROCHE
epidemiológicos para establecer la importancia del Helicobacter pylori
en el contexto de la enfermedad ácido péptica.9
Otros ejemplos destacables de la utilidad de el abordaje
epidemiológico son el descubrimiento de el virus de la hepatitis C,
a partir de los reportes de la existencia de una entidad inicialmente
denominada “hepatitis No A no B”; o los estudios que han establecido
que los pólipos adenomatosos colónicos son factor de riesgo para
cáncer de colon.10
5. LA IMPORTANCIA DE LOS TRASTORNOS FUNCIONALES DIGESTIVOS
Es necesario que un “experto” en cualquiera de las ramas o
subespecialidades de la gastroenterología conozca la prevalencia,
incidencia, impacto, costos y pronóstico de las condiciones que
estudia. Esto se vuelve más relevante cuando se trata de padecimientos
crónicos frecuentes, y que si bien la mortalidad es nula o baja, los
costos pueden ser extremadamente altos, como es el caso de los
trastornos funcionales digestivos.
Con base en estudios epidemiológicos en otros países, sabemos que
los trastornos funcionales digestivos y de la motilidad gastrointestinal
afectan a millones de personas independientemente del sexo, edad,
grupo poblacional y condición socioeconómica. Estos trastornos
representan una de las primeras causas de consulta al médico general,
y la principal causa de consulta al gastroenterólogo. Por ejemplo, el
síndrome de intestino irritable (SII) y la dispepsia funcional (DF), los
principales trastornos funcionales digestivos, afectan a 10% a 20% de la
población adulta a nivel mundial.11,12 Por otra parte, en Estados Unidos
de América (EUA) se estima que 40% de los adultos tiene síntomas
típicos de enfermedad por reflujo gastroesofágico –ERGE– (pirosis o
regurgitación) al menos una vez al mes, 20% al menos una vez a la
semana y 7% diariamente.13,14
Debido a la alta prevalencia de estos padecimientos, la cronicidad
de sus síntomas y el impacto en la calidad de vida, sus costos son
enormes.15,16 Por ejemplo, múltiples estudios han mostrado que los
pacientes con SII utilizan más los servicios de salud (más consultas,
más exámenes de laboratorio, más medicamentos, e incluso más
10
CAPÍTULO 1 x LA IMPORTANCIA DE LA EPIDEMIOLOGÍA EN LOS TRASTORNOS FUNCIONALES DIGESTIVOS
cirugías), que los pacientes con enfermedades orgánicas sin SII.17,18
Otro hecho relevante es que la mayoría de los sujetos que padece
estos trastornos se encuentra entre la tercera y quinta década de la
vida, por lo que su productividad se afecta considerablemente.11,19 Aún
más, una vez que se diagnostica este problema, 75% de los sujetos
permanece sintomático al menos por un promedio de 5 años.20 Todos
estos factores contribuyen a que el diagnóstico y tratamiento de estos
pacientes sea oneroso; por ejemplo, los costos directos e indirectos
en los EUA por el manejo del SII es cercano a los 30 billones de dólares
por año.21
Respecto de la ERGE, se sabe que la mayoría de los pacientes
consume medicamentos que inhiben la secreción gástrica de ácido,
por lo que su impacto socioeconómico también es elevado.22 Sandler
et al23 calculan que los costos directos relacionados con la ERGE es
de aproximadamente 11 billones de dólares al año. Al igual que el SII,
la ERGE deteriora considerablemente la calidad vida; por ejemplo, la
mayoría de los pacientes tiene que modificar drásticamente sus hábitos
alimenticios, 60% tiene problemas relacionados con el sueño, y hasta
40% refiere tener dificultad para concentrarse en el trabajo debido a los
síntomas.24
(Q FRQFOXVLÖQ ¢SRU TXÌ HV LPSRUWDQWH OD HSLGHPLRORJÐD HQ ORV
WUDVWRUQRV IXQFLRQDOHV" 6L ELHQ QR VRQ SDWRORJÐDV OHWDOHV LPSDFWDQ
significativamente la calidad de vida y son condiciones con un
impacto económico muy alto (lamentablemente poco medible en
nuestro medio). Además, en nuestro país la información es escasa
y probablemente estemos realizando una práctica clínica que no es
adecuada a nuestro entorno, ya que desconocemos el comportamiento
epidemiológico. Es factible que el conocimiento obtenido a partir
de los estudios epidemiológicos en México pueda cambiar la forma
de entender y abordar a nuestros pacientes que sufren trastornos
funcionales digestivos.
REFERENCIAS
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http://www.who.int/topics/epidemiology/es/
11
JOSÉ MARÍA REMES TROCHE
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12
CAPÍTULO 1 x LA IMPORTANCIA DE LA EPIDEMIOLOGÍA EN LOS TRASTORNOS FUNCIONALES DIGESTIVOS
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13
Capítulo 2
Generalidades y diseño del estudio
SIGAME
JOSÉ MARÍA REMES TROCHE
1. INTRODUCCIÓN
En la última década ha habido importantes avances diagnósticos
y terapéuticos que han permitido un mayor conocimiento de la
fisiopatología de los trastornos funcionales digestivos (TFD) y
determinar que son entidades clínicas heterogéneas con abordajes
diagnósticos y opciones terapéuticas diversas.
A pesar de la alta prevalencia a escala mundial, la información
epidemiológica en nuestro país es limitada, y se ha enfocado
primordialmente en el síndrome del intestino irritable (SII) y en
la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). Por ejemplo, en
una revisión sistemática acerca del SII en México, solo se pudieron
identificar 18 trabajos publicados (la mayoría en forma de resúmenes);
se concluye que la prevalencia, características sociodemográficas,
diagnóstico y utilización de recursos pueden ser similares a lo reportado
en otros países.1
Respecto de la ERGE, una revisión sistemática cualitativa de 48
estudios demostró que esta enfermedad tiene una presentación clínica
(típica y atípica) muy similar a lo reportado en la literatura mundial.2
Sin embargo, la mayoría de estos trabajos tiene una metodología no
óptima (evidencia Tipo III); se concluye que la ausencia de estudios
enfocados en aspectos epidemiológicos y pronósticos en la ERGE en
nuestro país representa terreno fértil para la investigación clínica y
epidemiológica.
Con base en esta necesidad de contar con información
epidemiológica, en marzo de 2013 se planteó el diseño de un estudio
poblacional en nuestro país para tratar de determinar la prevalencia de
los principales TFD.
2. POR QUÉ UN ESTUDIO POBLACIONAL SOBRE TFD EN MÉXICO
Un factor determinante en la variabilidad de la prevalencia, características
demográficas y presentación de los TFD es la localización del estudio.3
En otras palabras, en dónde fue realizado, cuál es el entorno y la
situación de la población evaluada. Por ejemplo: la evaluación y los
17
JOSÉ MARÍA REMES TROCHE
resultados obtenidos con pacientes que padecen TFD en hospitales,
clínicas u hospitales de tercer nivel es completamente diferente a
la obtenida en los sujetos que acuden a consulta con los médicos y
servicios de primer contacto.4 De igual forma, la evaluación de sujetos
que se encuentran en entornos limitados (por ejemplo: escuelas,
universidades, empresas, etc.), no es la misma que la obtenida en lo
que se considera la población general.
El término “poblacional” (en inglés, population-based) se utiliza
tradicionalmente para describir un estudio que implica una población
general definida, a diferencia de los estudios en poblaciones cerradas
(hospitales, escuelas, entre otras). Los estudios epidemiológicos tienen
una necesidad tácita de basarse en las poblaciones, por lo que la mayoría
de los estudios epidemiológicos pueden considerarse, en términos
generales, como estudios “poblacionales”. El uso común de la palabra
“poblacional” implica que el muestreo proviene de individuos de la
población general de un país, con base en su conformación geopolítica.
3. DISEÑO DEL ESTUDIO SIGAME
3.1. Generalidades: el acrónimo SIGAME se obtuvo de: “SÍntomas
GAstrointestinales en MÉxico”; éste se propuso por un grupo de
investigadores del Instituto de Investigaciones Médico Biológicas de la
Universidad Veracruzana y la Fundación SALUZ Investigación de la ciudad
de Veracruz. Para ello se contó además con el apoyo del Laboratorio
Asofarma de México en marzo de 2013.
El planteamiento de realizar un estudio poblacional llevó al
desarrollo de una herramienta electrónica vía una página web (Figura
1), que permitiera evaluar de forma dinámica, precisa y en tiempo real
a individuos de población abierta provenientes de los diversos estados
que conforman la República Mexicana. Dicha herramienta estuvo disponible
en un servidor exclusivo para la realización del estudio y a través de esta
página se aplicó una encuesta para evaluar las características demográficas
y la prevalencia de los diversos TFD y síntomas gastrointestinales en
México.
La encuesta estuvo conformada por un cuestionario
sociodemográfico que evaluó el sexo, la edad, la escolaridad, la zona
geográfica y económica de donde provenía el individuo, y también
18
CAPÍTULO 2 x GENERALIDADES Y DISEÑO DEL ESTUDIO. SIGAME
incluía el cuestionario modular Roma III (versión validada y autorizada
para la realización del estudio con fecha 16 de abril de 2013)5 y
los cuestionarios PAGI-SYM (Patient Assessment of Gastrointestinal
Disorders Symptom Severity Index) y PAGI-QoL (Assessment of Upper
Gastrointestinal Disorders-Quality of Life) (versión validada y autorizada el
18 de agosto de 2013).6,7 Una vez realizadas las pruebas pertinentes, la
herramienta estuvo lista para usarse en septiembre de 2013.
3.2. Objetivos: el objetivo primario del estudio fue determinar la
prevalencia de los trastornos y síntomas gastroesofágicos, duodenales y
anorrectales en población abierta en México. Los objetivos secundarios
incluyeron el determinar las características sociodemográficas, factores
asociados y afección de la calidad de vida de los pacientes que sufren
TFD en nuestro país.
Aplicación de la encuesta: se capacitó a 78 encuestadores, los
cuales eran trabajadores de la empresa ASOFARMA de México, quienes
participaron de forma voluntaria y aplicaron la encuesta fuera de su
horario laboral. Se mantuvo la privacidad de los encuestadores y se
siguieron las normas regulatorias y éticas de la empresa. Todos los
encuestadores recibieron una entrenamiento vía web, además de que en el
servidor se diseñó un programa tutorial de ayuda.
Los 78 encuestadores residen en diferentes áreas de la República
Mexicana, con lo que se representó a todos los estados para la
estructuración de las ocho zonas geográficas del país (Figura 2). La
encuesta se aplicó del 1 de septiembre de 2013 al 31 de marzo de
2014.
3.3. Tipo de estudio y tamaño de la muestra: este estudio poblacional
y transversal se realizó con base en el siguiente cálculo del tamaño
de la muestra. En el año 2010, de acuerdo con el censo poblacional
realizado por el Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEGI),
la República Mexicana tuvo 112,336,538 habitantes distribuidos en 31
estados y un distrito federal.8 Estas entidades se pueden dividir en ocho
zonas geográficas (Figura 2). Anticipando una prevalencia de 10% a 20%
de SII (el TFD más estudiado desde el punto de vista epidemiológico)
con base en los estudios previos utilizando los criterios de Roma III
en otras poblaciones,4,9-11 y considerando una precisión de 5% con
un intervalo de confianza de 95% (IC 95%) se estimó que la muestra
mínima necesaria era de 246 sujetos por área geográfica, lo que sugirió
19
JOSÉ MARÍA REMES TROCHE
un tamaño total de la muestra de al menos 1,968 sujetos. Así pues, se
decidió que ese fuera el tamaño de muestra mínimo, pero se incluyeron
todos los sujetos que pudieran ser evaluados en el período que duró
el estudio. La estrategia para la aplicación de la encuesta fue que de
acuerdo con la conveniencia del encuestador se evaluaran sujetos en
la población general, ya fuera en su casa, zonas aledañas a su residencia
o en centros comerciales o plazas públicas. Se excluyó del estudio a
mujeres embarazadas, menores de 18 años de edad, pacientes con
patologías mayores, como cáncer, historia de cirugía abdominal mayor
(excepto apendicectomía), o que no supieran leer ni escribir.
3.4. Análisis estadístico: la frecuencia de los TFD y los síntomas de
forma individual se expresan en frecuencias relativas (%) con intervalos
de confianza de 95%. Se realizó estadística descriptiva para las variables
sociodemográficas como sexo, edad, estado civil, nivel de escolaridad y
profesión. Se hizo un análisis comparativo considerando las ocho zonas
geográficas y cuatro zonas económicas (Alta, Media-Alta, Media-Baja y
Baja), según la clasificación propuesta por Kunz I et al (Figura 3).12 La
comparación entre variables categóricas se realizó mediante prueba de
ji-cuadrado y la prueba exacta de Fisher, y para las variables continuas
se utilizó la prueba t de Student. Para la comparación entre más de tres
grupos se utilizó la prueba de ANOVA con corrección de Bonferroni.
De acuerdo con el análisis univariado y cuando se consideró apropiado
se realizó un análisis mutlivariado de regresión logística multinomial. Se
estableció significancia cuando el valor de p fue < .05 . El estudio fue
aprobado por el Comité de Ética de la Fundación SALUZ Investigación.
4. RESULTADOS GENERALES DEL ESTUDIO
Se evaluó un total de 3,925 sujetos, 2,227 mujeres (56.7%) y 1,698
hombres (43.3%). La edad promedio fue de 39.8 ± 13 años. La
distribución de la muestra por zonas geográficas se muestra en la figura
4. Las zonas Oeste, Centro Sur y Noroeste fueron las que aportaron
más sujetos al estudio, mientras que las zonas Suroeste, Sureste
y Noreste fueron las que aportaron menos. Sin embargo, en todas
las zonas se cumplió con el requerimiento prestablecido cuando se
calculó el tamaño de la muestra (Cuadro 1). En la figura 5 se presenta
20
CAPÍTULO 2 x GENERALIDADES Y DISEÑO DEL ESTUDIO. SIGAME
la distribución por zonas económicas. Dos terceras partes se ubicaron
en las zonas económicas alta y media alta del país (66.9%).
El cuadro 1 describe las características demográficas, socioeconómicas,
ocupación y escolaridad de los sujetos evaluados.
5. CONSIDERACIONES DE LOS RESULTADOS GLOBALES PARA
LOS SIGUIENTES CAPÍTULOS
Es importante mencionar que a partir de estos resultados generales, en
los siguientes capítulos se mostrarán las prevalencias de los síntomas
y TFD de aquellos pacientes que cumplieron los criterios establecidos
para los cuestionarios utilizados.
En la mayoría de los capítulos (salvo en el de dispepsia), la base del
análisis es 3,925 personas y el grupo control al que se hará referencia
se obtiene de aquellos sujetos que NO cumplieron criterio para
ningún TFD; es decir, pueden considerarse como sujetos “sanos” en la
población general.
También es importante remarcar el hecho de que aunque en este
capítulo se encontraron diferencias significativas, esperables, entre
algunas características demográficas, por ejemplo: más mujeres amas
de casa, más hombres profesionistas, entre otras, en los futuros
capítulos cuando se detecta significancia en el análisis multivariado,
tales resultados fueron sometidos al análisis de regresión logística para
descartar dependencia y covariabilidad.
Así pues, si existe una duda respecto del tamaño y características
de la muestra general en los siguientes capítulos, éste será la referencia del
total de la población estudiada.
21
JOSÉ MARÍA REMES TROCHE
Cuadro 1. Características sociodemográficas
de la población estudiada
SIGAME 2014
Total
(n = 3,925)
(%)
Mujeres
(n = 2,227)
(%)
Hombres
(n = 1,698)
(%)
Zona geográfica
1. Noroeste
2. Noreste
3. Centro Norte
4. Oeste
5. Centro Sur
6. Suroeste
7. Este
8. Sureste
15.6
7.2
7.8
23.8
18.9
7.9
10.5
8.3
14.9
8.8
6.6
23.3
19.5
7.9
11.4
7.5
16.5
5.1
9.3
24.5
18.1
7.8
9.4
9.3
Zona económica con ingreso
1. Alto
2. Medio Alto
3. Medio
4. Bajo
38.1
28.8
19.1
14
30.4
36.7
18.3
14.6
26.7
40
20.1
13.1
Ocupación
1. Labores del hogar
2. Desempleado
3. Estudiante
4. Jubilado
5. Otro
6. Profesionista
21
2.4
11.4
5.8
19.7
35.5
36.1*
1.7
11.5
2.9
15.5
32
1.2
3.4
11.4
9.6*
25.3*
49.1*
Escolaridad
1. Primaria
2. Secundaria
3. Preparatoria
4. Universidad
5. Otro
6.5
11.2
23.5
53.8
5
6.8
12.6
25
48.8
6.8*
6
9.3
21.6
60.4*
2.8
* p < .05
22
CAPÍTULO 2 x GENERALIDADES Y DISEÑO DEL ESTUDIO. SIGAME
Figura 1. Herramienta electrónica utilizada en el estudio
SIGAME 2014
La pantalla A) ilustra la página web desarrollada para el proyecto,
la B) muestra las instrucciones y el objetivo planteado, las C) y D),
algunos fragmentos de los cuestionarios utilizados para la realización
de este estudio.
Figura 2. Las ocho zonas geográficas de la República Mexicana
SIGAME 2014
Noroeste
Centro
Norte
Noreste
Sureste
Este
Oeste
Centro Sur
Suroeste
23
JOSÉ MARÍA REMES TROCHE
Figura 3. División de la República Mexicana
en cuatro zonas económicas
SIGAME 2014
ƒ
ƒ
ƒ
o
Alto
Medio-Alto
Medio-Bajo
Bajo
Fuente: Kunz et al, 1986.12
Figura 4. Distribución de la muestra global
en las ocho zonas geográficas
SIGAME 2014
Noroeste
n=612
15.6%
Noreste
n=284
7.2%
Centro
Norte
n=306
7.8%
Sureste
n=325
8.3%
Este
Oeste
n=413
n=934
10.5%
23.8%
Centro Sur
n=742
18.9%
24
Suroeste
n=309
7.9%
CAPÍTULO 2 x GENERALIDADES Y DISEÑO DEL ESTUDIO. SIGAME
Figura 5. Distribución de la muestra global
en las cuatro zonas económicas
SIGAME 2014
n=1497
n=1132
28.8%
38.1%
ƒ
ƒ
ƒ
o
Alto
Medio-Alto
Medio-Bajo
Bajo
n=748
19.1%
n=548
14%
Con base en Kunz et al, 1986.12
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26
Capítulo 3
Epidemiología de la enfermedad por
reflujo gastroesofágico
FRANCISCO M. HUERTA IGA
1. INTRODUCCIÓN
En las últimas décadas, la enfermedad por reflujo gastroesofágico
(ERGE) ha evolucionado en forma rápida e importante. A nivel mundial
se ha observado el aumento gradual y sostenido de su incidencia y de
su prevalencia; se presenta como una entidad emergente en países
en donde prácticamente era anecdótico encontrar estos casos. Pero
no solo se ha registrado un aumento en el número de casos nuevos,
sino también un cambio en las manifestaciones clínicas, consideradas
anteriormente como típicas o clásicas de la enfermedad, al pasar de
la pirosis y las regurgitaciones al dolor torácico y manifestaciones
extraesofágicas, sobre todo en vías respiratorias y laringe. Lo que
inicialmente parecía ser un simple problema anatómico ante la
presencia de una hernia hiatal, o bien una alteración en la motilidad
esofágica por la presión disminuida del esfínter esofágico inferior
(EEI) se ha convertido en un problema complejo y heterogéneo en
donde, además de lo anteriormente comentado, participan las uniones
estrechas de las células del epitelio esofágico y la resistencia tisular
particular de cada individuo, las relajaciones transitorias del EEI, la
presencia del fenómeno de “bolsa ácida” en la unión esofagogástrica
(UEG), las alteraciones de mecano y quimiorreceptores en el esófago,
la hipersensibilidad esofágica y las posibles alteraciones de integración
y procesamiento de toda esta información en el sistema nervioso
central.
Los recientes avances tecnológicos han permitido analizar la
fisiopatología de la ERGE con más detalle, entenderla mejor y clasificar
sus diferentes presentaciones clínicas. La endoscopia nos ayuda
a establecer en forma rápida y sencilla la presencia de enfermedad
erosiva y esófago de Barrett, así como de la variante no erosiva
(ERNE). El uso de técnicas de magnificación, de filtros ópticos y
digitales permite identificar cambios mínimos y tempranos en capilares
y uniones celulares que antes se reportaban como normales con el
29
FRANCISCO M. HUERTA IGA
uso de luz blanca. En la presentación no erosiva, el monitoreo del
pH esofágico con cualquiera de sus técnicas permite establecer la
presencia de una exposición esofágica anormal al ácido, así como
la relación que guardan los síntomas del paciente con la presencia
o ausencia de esta acidificación. El uso de técnicas para medir la
resistencia eléctrica (impedancia) que ofrecen las membranas de las
células del epitelio esofágico a los diversos estímulos intraluminales ha
permitido establecer la presencia de reflujos no solamente ácidos, sino
también débilmente ácidos o no ácidos, ya sean líquidos o gaseosos, así
como su relación con los síntomas del paciente. Finalmente, la técnica
de la manometría de alta resolución y los topogramas de presión que
se construyen a partir de ella han dirigido nuestra atención de nueva
cuenta a la hernia hiatal, las cruras diafragmáticas, la “bolsa ácida” en la
unión esofagogástrica (UEG) y las alteraciones de las diferentes fases
de la contracción esofágica normal en la fisiopatología de la ERGE:
Con todo este vertiginoso cambio en conocimientos fisiopatológicos,
la ERGE ha tenido algunos cambios a través del tiempo en la manera
de definirla, desde los trabajos del taller de Genval,1 pasando por las
guías y revisiones técnicas de las asociaciones Americana,2 Europea,3
Latinoamericana4 y Mexicana,5 hasta llegar al consenso de Montreal6 y
los consensos mexicanos más recientes.7,8 Sin embargo, a pesar de ser
numerosas y variadas, todas estas definiciones de la ERGE coinciden en
tres aspectos fundamentales: 1) el regreso anormal del contenido del
estómago y duodeno al esófago y faringe, 2) la generación de síntomas
o complicaciones, y 3) la afectación importante en la calidad de vida
de quien la padece.
2. EPIDEMIOLOGÍA GLOBAL
La prevalencia de la ERGE está en una franca tendencia a la alza en todo
el mundo, y aunque se pudiera argumentar sobre un posible sesgo en la
interpretación de las publicaciones del tema, sobre todo en términos
metodológicos al incluir en los estudios a pacientes que reportan un
solo evento de pirosis o regurgitación a la semana, pacientes con dos
o más eventos a la semana e incluso con presentación diaria, para los
objetivos de esta revisión y con el objeto de estandarizar el análisis,
30
CAPÍTULO 3 x EPIDEMIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO
solo se tomarán en cuenta los trabajos que consideran la presencia de
síntomas una vez a la semana.
En 2007, El-Serag9 demostró que la aparente tendencia al aumento
en la incidencia de la ERGE en el mundo es una realidad. Utilizó el
modelo de regresión de Poisson para analizar estudios poblacionales
de pacientes con pirosis una vez a la semana, analizó también estudios
que contemplaron a una misma población en diferentes periodos a
lo largo del tiempo y, finalmente, estudios que tomaron en cuenta
tanto los síntomas como la presencia de esofagitis en el primer y
segundo niveles de atención. El modelo de Poisson aplicado a estudios
realizados de 1982 a 2005 demostró una tendencia significativa a través
del tiempo para el aumento de síntomas de reflujo en la población
general (p < .0001). En forma particular, esta tendencia fue significativa
en América del Norte (p = .0005) y Europa (p < .0001), pero no en Asia
(p = .49). Por otra parte, en los estudios realizados a un mismo grupo
de pacientes a lo largo del tiempo se observó la misma tendencia a la
alza en Estados Unidos de América (EUA), Singapur y China, pero no
en Suecia.9 Finalmente, se observó aumento en la prevalencia de ERGE
y esofagitis en la mayoría de los estudios longitudinales revisados.
Al analizar estas tendencias en un contexto geográfico, se
evidenció que en el condado de Olmsted en Minnesota, EUA, en
un trabajo publicado en 199210 se señaló pirosis semanal en 13.2%
y regurgitaciones semanales en 6.5% de las personas encuestadas.
En el mismo condado, pero en 2003, se envió un cuestionario sobre
patología de tubo digestivo a adultos de entre 20 a 95 años de edad.
De 54.2% de las personas que lo contestó, 18.1% reportó tener pirosis
o regurgitaciones al menos una vez a la semana.11 En otras palabras, en
un lapso de 9 años se observó el incremento de pirosis en la población
abierta de este condado en casi 5%.
En Europa la tendencia a la alza se confirma al comparar los datos
publicados por Dent et al12 en 2005, cuando informaron una prevalencia
de ERGE de entre 9.8% a 18%; con la actualización de este mismo
estudio en 2014. El-Serag13 señaló un incremento por 8.8% a 25.9%,
con un promedio ponderado de 15.2% y con mayor tendencia a la
alza en los países de Europa del norte, comparados con los del sur. En
Australia se cuenta con un estudio reciente que destaca la prevalencia
de pirosis al menos una vez a la semana de 11.6%.
31
FRANCISCO M. HUERTA IGA
En cuanto a los países del Lejano Oriente, la ERGE se comporta
de manera distinta al occidente, ya que las cifras de prevalencia
son bastante menores a las de EUA y Europa. En China, un estudio
epidemiológico de 2007 en población rural y urbana de entre 18 a
80 años de edad14 se reportó pirosis al menos una vez a la semana en
1.8%, regurgitación al menos una vez a la semana de 4.2% y cualquiera
de los dos síntomas en 5.2%. En otro estudio más reciente,15 las cifras
se incrementaron a 2.2% para pirosis, 7% para regurgitación y 7.8%
para cualquiera de los dos. En Corea del Sur se informan cifras muy
similares: pirosis al menos una vez a la semana de 2%, regurgitación 2%,
y cualquiera de las dos en 3.5%.16 Aun cuando históricamente las cifras
epidemiológicas de la ERGE en el Lejano Oriente son bajas, se observa
un comportamiento a la alza como en el resto del mundo, aunque de
manera más discreta.
En América Latina, el estudio con mejor calidad metodológica fue
publicado en Argentina en 2005;17 en él se reporta pirosis al menos una
vez a la semana en 16.9% de las personas encuestadas, regurgitación al
menos una vez a la semana en 16.5% y cualquiera de los dos síntomas
en 23%.
2.1. El incremento de la ERGE y su impacto: aun con la evidencia
epidemiológica revisada hasta el momento, existe otra manera de
ratificar el incremento real de los casos de ERGE en el mundo: el
aumento en el número de casos de complicaciones de la misma, sobre
todo del adenocarcinoma del esófago. La aparición y uso generalizado
de los inhibidores de la bomba de protones (IBP), medicamentos de
primera elección en el tratamiento de todas las variedades de la ERGE,
ha permitido la anticipación de algunas de las complicaciones; sin
embargo otras, como el esófago de Barrett y el adenocarcinoma del
esófago, la complicación más temida de la ERGE, han aumentado. En
cuanto a la estenosis esofágica, en el Sistema de Salud de los Veteranos
de EUA,18 de 1998 a 2003 se ha señalado disminución en 12% de las
estenosis pépticas del esófago y también la de la recurrencia de la
estenosis a 1 año, de 36%. De igual manera, en el sistema Medicare,19
el decremento observado de 1992 a 2000 se señala en 11% para casos
nuevos y 30% en la recurrencia a 1 año. Por el contrario, y a pesar del
uso de IBP y el aumento inicial en el número de cirugías laparoscópicas
32
CAPÍTULO 3 x EPIDEMIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO
para ERGE, el número de casos nuevos de Barrett se incrementó de 11
en 1996 a 23 por cada 100,000 pacientes en 2003,20 datos que se apoyan
en otro estudio que informó un incremento de 15 casos en 1998 a 24
por 100,000 pacientes-año en 2006.21 De igual forma, de los estudios
iniciales de Blot et al22 que en 1991 informaron sobre el aumento de
adenocarcinoma del esófago al doble de la incidencia observada en el
periodo de 1976 a 1987, para 2010 documentaron el incremento de
hasta siete veces la cifra basal. Actualmente el adenocarcinoma del
esófago se presenta en 2.6 casos por cada 100,000 pacientes-año en
EUA.23
La razón por la que la ERGE y sus complicaciones han presentado
este cambio en su epidemiología con franca tendencia a la alza en casi
todo el mundo no es clara; sin embargo, algunos autores proponen
que esto se relaciona con dos factores principales: la disminución en la
prevalencia de infección por Helicobacter pylori (Hp) y el aumento en la
prevalencia de sobrepeso y obesidad.24 El resultado de esta sinergia es
un número cada vez mayor de personas que viven con reflujo crónico
expuestas a la afectación permanente en su calidad de vida y a las
complicaciones de la enfermedad. Por sí misma, la obesidad representa
un factor de riesgo independiente para muchas patologías, pero en el
caso de la ERGE un meta-análisis reciente relaciona a la adiposidad
central con un riesgo de esofagitis erosiva de 1.87 (IC 95%, 1.51 a
2.31), esófago de Barrett 1.98 (IC 95%, 1.52 a 2.57) y adenocarcinoma
del esófago 2.51 (IC 95%, 1.54 a 4.06).25 En cuanto a la participación
del Hp en la ERGE, los informes iniciales fueron contradictorios. Sin
embargo, algunos meta-análisis recientes han demostrado que las
cepas cag-A de la bacteria tienden a ser protectoras en el desarrollo
de esófago de Barrett26 y que el riesgo relativo para el adenocarcinoma
de esófago es de .56 (IC 95%, .46 a .68) tomando en cuenta a todas las
variantes bacterianas, y es aún más bajo para las cepas cag-A en .41 (IC
95%, .28 a .62).26
Además del implícito problema de salud que se genera por el
incremento en la prevalencia de la ERGE y sus complicaciones, un
aspecto frecuentemente ignorado por los médicos es la importante
afectación a los sistemas de salud y su economía. En estadísticas
estadounidenses de finales de la década de 1990, la ERGE representó un
33
FRANCISCO M. HUERTA IGA
costo directo de 9.3 billones de dólares, de los que 63% correspondió
a medicamentos, 27% a hospitalizaciones, 7% a consultas, 2% a visitas a
domicilio y 1% a la atención en urgencias.27 En 2004, las ventas de IBP
en los EUA llegaron a 10 billones de dólares; dos de ellos fueron de
los cinco medicamentos más vendidos a nivel nacional y representaron
50.7% de las prescripciones para enfermedades del aparato digestivo,
equivalente a 77.3% de los costos totales.28 A esto se suman los costos
indirectos de la enfermedad: días de ausencia por consultas médicas,
citas para realización de estudios y disminución en la productividad
durante la jornada laboral. En términos generales, se calcula 41% de
merma en la productividad, con un costo promedio de $237.00 dólares
en un periodo de 3 meses e impacto económico de $3,441.00 dólares
de costo total para la enfermedad, cuando se comparan sujetos con
ERGE vs. personas sanas.29
3. EPIDEMIOLOGÍA EN MÉXICO
La información sobre la epidemiología de la ERGE en México se
basa principalmente en tres estudios. El primero, realizado por el
grupo de López-Colombo30 en población abierta en el estado de
Tlaxcala; utilizaron el cuestionario de Roma II para entrevistar a 500
personas. El 19.6% (IC 95%, 16.2% a 23.4%) de ellas manifestó pirosis.
Schmulson31 informó sobre 40 pacientes que acudieron a la consulta
particular en la ciudad de México. Utilizó el mismo cuestionario pero
agregó endoscopia del tracto superior a 36 de ellos y monitoreo
del pH esofágico durante 48 horas con cápsula Bravo a los cuatro
restantes. La edad promedio fue de 44.5 ± 2.5 años, 62.5% mujeres
y el IMC promedio fue de 25.5 ± .8 kg/m2. La pirosis fue reportada
en 16 pacientes (40%) y en 10 (62.5%) de éstos se confirmó la ERGE
por endoscopia, mientras que en quienes no informaron pirosis en el
cuestionario, la endoscopia confirmó ERGE en cinco y la pH-metría
en dos personas (29.2%). Finalmente, el estudio de Peralta-Pedrero32
aplicó el cuestionario de Carlsson-Dent a 400 personas mayores de 60
años de edad que acudieron al primer nivel de atención en la medicina
institucional, demostró que 25% de los entrevistados presentaba ERGE
(IC 95%, 21% a 29%). Con base en estos estudios se establece que la
34
CAPÍTULO 3 x EPIDEMIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO
prevalencia de pirosis en México oscila entre 19.6% a 40%; las cifras
más altas se registran en la población estudiada con un aparente mayor
nivel socioeconómico.
En resumen, al tomar en cuenta la presencia de al menos un evento
de pirosis o regurgitación a la semana, la prevalencia de estos síntomas
se señala de 18.1% a 27.8% en EUA, 8.8% a 25.9% en Europa, 2.2% a
7.8% en el Lejano Oriente, 11.6% en Australia, 23% en Argentina y de
19.6% a 40% en México.
4. RESULTADOS DEL ESTUDIO SIGAME
Por lo anteriormente comentado, y ante la necesidad de contar con
cifras epidemiológicas actualizadas para nuestro país, que aproximen
con certeza a la realidad del problema y permitan diseñar programas de
educación a población general y a los médicos, establecer estrategias
para su diagnóstico y tratamiento tempranos y la prevención de
complicaciones, se ha realizado esta encuesta nacional sobre síntomas
funcionales digestivos con base en la metodología descrita en el
Capítulo 2. A continuación se presentan algunos resultados relevantes
en esta sección.
4.1 Prevalencia de síntomas en las últimas 2 semanas: de los 3,925
sujetos encuestados, 2,435 (62%) señalaron tener agruras durante
el día en las últimas dos semanas, y 2,150 reportaron tener agruras
durante la noche (54.8%). La intensidad de las diurnas se reportaron
como muy leves o leves en 1,778 personas (45.3%), moderadas en
458 (11.7%) y severas o muy severas en 199 (5.07%). Las nocturnas
fueron referidas por 2,150 personas (54.7%) y la intensidad fue muy
leve o leve en 1,528 (38.9%), moderada en 431 (11%) y severa o muy
severa en 191 (4.86%). La totalidad de los datos en forma desglosada
se muestra en los cuadros 1 y 2.
Con respecto al síntoma de amargura o sabor ácido o amargo en la
boca, 2,078 personas (52.9%) tuvieron este síntoma en las últimas 2
semanas; de ellas, 1,571 (40%) las reportaron como muy leves o leves,
349 (8.9%) como moderadas y como severas o muy severas 158 (4%).
Los datos completos se muestran en el cuadro 3.
35
FRANCISCO M. HUERTA IGA
Cuadro 1. Agruras diurnas
SIGAME 2014
Intensidad del
síntoma
n
%
1,037
26.4
Leve
741
18.9
Moderado
458
11.7
Severo
174
4.4
Muy severo
25
.6
Sin síntomas
1,490
38.0
Muy leve
Cuadro 2. Agruras nocturnas
SIGAME 2014
Intensidad del
síntoma
36
n
%
Muy leve
874
22.3
Leve
654
16.7
Moderado
431
11.0
Severo
161
4.1
Muy severo
30
.8
Sin síntomas
1,775
45.2
CAPÍTULO 3 x EPIDEMIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO
Cuadro 3. Sabor amargo
SIGAME 2014
Intensidad del
síntoma
n
%
Muy leve
969
24.7
Leve
602
15.3
Moderado
349
8.9
Severo
123
3.1
Muy severo
35
.9
Sin síntomas
1,847
47.1
Respecto a las regurgitaciones, 2,054 (52.3%) personas las reportaron
durante el día al menos durante las últimas 2 semanas. Su intensidad fue
estimada como muy leve o leve por 1,512 (73.6%), moderada en 378
(18.4%) y severa o muy severa en 164 (8%). Un total de 1,898 personas
(48.4%) señalaron las regurgitaciones durante la noche al menos durante
las últimas 2 semanas. La intensidad fue valorada como muy leve o leve
por 1,401 (73.8%), moderada en 314 (16.5%) y severa o muy severa
en 183 (9.6%). La totalidad de estos datos se presenta en los cuadros
4 y 5.
4.2. Características epidemiológicas de los pacientes con síntomas de
ERGE: respecto al sexo de las personas encuestadas, los hombres
refirieron mayor frecuencia de síntomas (63.7%) que las mujeres
(60.8%); se observó significancia estadística para todos los síntomas
estudiados, excepto para las agruras durante el día. La distribución de
síntomas específicos por sexo se presenta en el cuadro 6.
37
FRANCISCO M. HUERTA IGA
Cuadro 4. Regurgitaciones diurnas
SIGAME 2014
Intensidad del
síntoma
n
%
Muy leve
979
24.9
Leve
533
13.6
Moderado
378
9.6
Severo
132
3.4
Muy severo
32
.8
Sin síntomas
1,871
47.7
Cuadro 5. Regurgitaciones nocturnas
SIGAME 2014
Intensidad del
síntoma
38
n
%
Muy leve
979
24.9
Leve
847
21.6
Moderado
314
8.0
Severo
144
3.7
Muy severo
39
1.0
Sin síntomas
2,027
51.6
CAPÍTULO 3 x EPIDEMIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO
Cuadro 6. Síntomas reportados de acuerdo al sexo del encuestado
SIGAME 2014
Sexo
Agruras
diurnas
(%)
Agruras
nocturnas
(%)
Regurgitaciones
diurnas
(%)
Regurgitaciones
nocturnas
(%)
Sabor
amargo
(%)
Hombre
63.7
58.7*
57.5*
53.7*
58.7*
Mujer
60.8
51.8
48.4
44.3
48.6
*p < .05 (análisis univariado)
La distribución geográfica del muestreo y los síntomas reportados
en cada región se presentan en el cuadro 7. El análisis resulta muy
complicado ya que en una misma región hubo estados con diferentes
niveles de desarrollo socioeconómico, lo que hace la muestra muy
heterogénea. Sin embargo, no hubo diferencia estadísticamente
significativa entre la prevalencia en las diferentes zonas geográficas.
Al analizar en forma particular el aspecto económico de las diferentes
zonas en donde se levantaron las encuestas se observa la presencia de
síntomas en favor de las zonas consideradas económicamente alta y
media-alta; ello con asociación estadísticamente significativa, como se
muestra en el cuadro 8.
Cuando se toma en cuenta la ocupación de la persona encuestada,
se observó significancia estadística para presentar síntomas solamente
en los profesionistas, mientras que en las amas de casa, estudiantes,
desempleados y jubilados la frecuencia fue baja (Cuadro 9).
En cuanto a la escolaridad de las personas encuestadas, se observó
aumento gradual en la frecuencia con el avance en la escolaridad. En
quienes accedieron a la universidad, se alcanzó la mayor cifra (y con
significancia estadística) (Cuadro 10).
39
FRANCISCO M. HUERTA IGA
Cuadro 7. Síntomas reportados por
región geográfica del encuestado
SIGAME 2014
Zona
geográfica
Agruras
diurnas
(%)
Agruras
nocturnas
(%)
Regurgitaciones
diurnas
(%)
Regurgitaciones
nocturnas
(%)
Sabor
amargo
(%)
Noroeste
16.1
16.4
15.2
16.1
17.7
Noreste
6.4
6.3
6.8
7.3
6.4
Centro
Norte
7.0
6.1
5.5
5.6
6.0
Oeste
23.5
23.7
22.4
22.8
22.4
Centro
Sur
22.3
22.6
22.7
21.9
22.0
Suroeste
7.2
6.8
8.9
7.4
7.8
Este
8.9
9.2
9.0
8.3
10.0
Sureste
8.6
8.9
9.6
10.5
9.6
Cuadro 8. Síntomas reportados según la situación
económica del encuestado
SIGAME 2014
Zona
económica
con base en
ingreso
Agruras
diurnas
(%)
Agruras
nocturnas
(%)
Regurgitaciones
diurnas
(%)
Regurgitaciones
nocturnas
(%)
Sabor
amargo
(%)
Alto
34.0*
34.6*
34.6*
35.5*
32.4*
MedioAlto
34.6*
34.2*
32.7*
32.8*
35.4*
Medio
18.2
18.0
17.6
18.3
17.9
Bajo
13.2
13.2
15.1
13.4
14.3
*p < .001 (análisis multivariado)
40
CAPÍTULO 3 x EPIDEMIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO
Cuadro 9. Síntomas reportados según
la ocupación del encuestado
SIGAME 2014
Agruras
diurnas
(%)
Agruras
nocturnas
(%)
Regurgitaciones
diurnas
(%)
Regurgitaciones
nocturnas
(%)
Sabor
amargo
(%)
Ama de casa
22.8
22.3
22.3
22.9
21.2
Desempleado
3.3
3.3
3.5
3.6
3.7
Estudiante
7.6
9.1
6.7
6.2
7.7
Jubilado
6.4
6.8
7.2
7.4
8.2
Profesionista
41.1*
39.6*
42.1*
41.2*
40.6*
Otro
18.9
18.8
18.3
18.7
18.6
Ocupación
*p < .001 (análisis multivariado)
Cuadro 10. Síntomas reportados según
la escolaridad del encuestado
SIGAME 2014
Agruras
diurnas
(%)
Agruras
nocturnas
(%)
Regurgitaciones
diurnas
(%)
Regurgitaciones
nocturnas
(%)
Sabor
amargo
(%)
8.1
9.0
9.0
9.6
9.5
Secundaria
12.4
12.6
11.9
12.6
12.9
Preparatoria
22.2
23.3
23.4
24.2
23.5
Universidad
52.0*
50.7*
51.2*
49.4*
49.3*
5.3
4.5
4.5
4.2
4.8
Escolaridad
Primaria
Otro
*p < .001 (análisis multivariado)
41
FRANCISCO M. HUERTA IGA
En resumen, con base en los datos analizados hasta el momento
se confirma que los sujetos con síntomas de ERGE tuvieron
significativamente mayor edad que los sujetos sin ERGE (edad promedio
42.6 años vs. 37.8 años, p = .0001). Al realizar análisis multivariado se
demostró que los factores asociados a padecer síntomas de ERGE en
México (p < .001), son:
x 6H[RPDVFXOLQR
x 9LYLUHQ]RQDHFRQÖPLFDDOWDRPHGLDDOWD
x 3URIHVLRQLVWD
x 3UHSDUDFLÖQXQLYHUVLWDULD
4.3. Prevalencia de síntomas de ERGE de acuerdo con los criterios de
Roma III: dado que en esta revisión se han considerado solo a los
pacientes que señalan pirosis o regurgitaciones al menos una vez la
semana, la frecuencia para estos síntomas es de 12.1% (IC 95%, 11.09
a 1.3) en la población abierta encuestada en el país. Por otra parte, la
frecuencia de síntomas en presentación diaria es de 1.2% (IC 95%, .09 a
1.3) y en presentación de al menos una vez al mes de 49.1% (IC 95%, de
47.5 a 50.6). Si se comparan estas cifras con los datos tradicionalmente
reportados en los EUA para estos mismos periodos, tal parece que en
nuestro país los síntomas de ERGE son más frecuentes (Figura 1).
Figura 1. Frecuencia por días
de los síntomas de ERGE en personas encuestadas
SIGAME 2014
1,200
28.3%
1,000
22.6%
20.1%
800
18.2%
600
12.1%
Al menos 1 vez por semana
400
6.1%
5.5%
200
0
42
1,109
886
637
788
238
218
Nunca
Menos de
una vez al mes
Una vez
al mes
Dos o tres
días al mes
Más de un día
a la semana
Un día a
la semana
1.2%
49
Todos los días
CAPÍTULO 3 x EPIDEMIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO
Es bien conocido que la pirosis puede coexistir con otros síntomas
funcionales digestivos. Durante este estudio también se investigó la
frecuencia de otros síntomas asociados a ERGE, como regurgitaciones,
dolor torácico, náusea y vómito. Tomando en cuenta la presentación
en al menos 1 día a la semana, la náusea fue el síntoma más frecuente
con 16.9% (IC 95%, 15.7 a 18.1), seguida del dolor torácico con 15.3%
(IC 95%, 14.1 a 16.4), las regurgitaciones con 11.02% (IC 95%, de 10.7 a
12.2) y el vómito con 4.05% (IC 95%, 3.4 a 4.69). Los datos completos
se muestran en la figura 2.
Figura 2. Porcentaje de síntomas en personas encuestadas
SIGAME 2014
25
20
Dolor toracico
20
Nauseas
18 18
Regurgitaciones
Vomito
15
12
13
12.5
11
10
10
7
6
5
4
3
2
2
.5
0
Menos de un día
al mes
Un día al mex
3
3
2.3
Un día a la
semana
1.5
.5
Mas de un día a
la semana
.3
2 ó 3 días a la
semana
.9
.05
.02
Todos los días
4.4. Impacto en la calidad de vida: uno de los aspectos más importantes
en los trastornos funcionales del aparato digestivo es el impacto que
provocan en la calidad de vida del paciente. En esta investigación
se comparó la afectación en la calidad de vida de las personas que
informaron síntomas de ERGE, con personas consideradas como
sanas. En los parámetros de actividad diaria, dificultad al vestirse, dieta,
relaciones personales y manifestaciones psicológicas se demostró
disminución en en este rubro de las personas que reportaron pirosis al
43
FRANCISCO M. HUERTA IGA
menos una vez a la semana, comparado con las personas consideradas
como sanas, todas con significancia estadística (Cuadro 11). Respecto
al sexo de las personas encuestadas, los hombres reportaron mayor
frecuencia de síntomas (63.7%) que las mujeres (60.8%); se observó
significancia estadística para todos los síntomas estudiados, excepto
para las agruras durante el día.
Cuadro 11. Calidad de vida de los pacientes con
ERGE vs. sanos, de acuerdo al PAGI-QoL
SIGAME 2014
Parámetro
evaluado
sanos
(n = 925)
ERGE al
menos una vez
por semana
(n = 505)
Valor de p
Puntaje Global
93.8 ± 17
75.3 ± 16
.001
Actividades
diarias
95.2 ± 17
80.1 ± 17
.001
Vestido
91.2 ± 24
67.4 ± 23
.001
Dieta
93.16 ± 22
70.3 ± 21
.001
Relaciones
96.3 ± 18
83.9 ± 17
.001
Psicológicas
91.1 ± 17
68.28 ± 20
.001
Resultados expresados en promedio ± desviación estándar
PAGI-QoL: Patient Assessment of Upper Gastrointestinal Disorders-Quality of Life
5. CONCLUSIÓN
De acuerdo con los resultados obtenidos en la encuesta nacional
SIGAME podemos confirmar que la ERGE es una enfermedad con una
alta prevalencia en nuestro país, que se presenta con regurgitaciones
como principal síntoma, seguido de la pirosis y de la presencia de
sabor amargo en la boca. Los varones con estudios universitarios y
profesionistas que viven en una zona económica media-alta y alta son
los más afectados. La calidad de vida se afecta de forma considerable
en los pacientes mexicanos que sufren de ERGE.
44
CAPÍTULO 3 x EPIDEMIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO
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47
Capítulo 4
Otros trastornos esofágicos y
gastroduodenales
ANA TERESA ABREU Y ABREU
1. INTRODUCCIÓN
Existen diversos síntomas esofágicos y gastroduodenales que pueden
tener características similares a verdaderas entidades orgánicas sin que
cumplan con criterios que demuestren como tal alguna enfermedad;
es así que en un intento de racionalizar y ordenar algunos trastornos
funcionales con manifestaciones gastrointestinales, basados en los
síntomas y la posible localización anatómica, surgen los criterios del
grupo de Roma.1 Publicados en el 2006, los criterios de Roma III son
los criterios vigentes que caracterizan estas entidades funcionales,2
y en este capítulo se abordarán dentro de los trastornos esofágicos
al dolor torácico de presunto origen esofágico, el globus y la disfagia
funcional, así como dentro de los gastroduodenales a la rumiación, por
ser entidades motivo frecuente de consulta.
De igual manera se hará mención de la prevalencia de estas entidades
en nuestro país, donde al igual que en otros reportes de la literatura
se observa sobreposición de algunos síntomas cardinales en diversos
trastornos funcionales.3
1.1. Dolor torácico de presunto origen esofágico. Se caracteriza por
la presencia “inexplicable” en la línea media del pecho (retroesternal)
de características viscerales y que se puede originar en el esófago. Es
posible que se manifieste como sensación de opresión que se irradia
hacia la mandíbula y brazo izquierdo, muy similar al dolor de origen
cardíaco; en estos casos la historia clínica y la exploración física están
obligadas inicialmente a descartar un origen cardíaco (angina), músculoesquelético, pulmonar o neurológico. De establecerse un origen no
esofágico se termina con la evaluación del caso y se canaliza al manejo
de la especialidad correspondiente.4,5
Antes de iniciar el abordaje del dolor torácico de posible origen
esofágico, es vital considerar el riesgo de condiciones cardíacas
debido a las implicaciones inherentes. La evaluación cardiológica
puede incluir electrocardiograma, pruebas de esfuerzo con ejercicio,
51
ANA TERESA ABREU Y ABREU
monitoreo Holter e incluso angiografía coronaria, dependiendo de las
características de los síntomas y los factores de riesgo del paciente.6
Ante la sospecha de dolor torácico relacionado con reflujo está
indicada una prueba con algún inhibidor de bomba de protones
(IBP) dos veces al día por 2 semanas, o bien, cuando los hallazgos
endoscópicos que justifiquen una condición esofágica dolorosa se
terminaría el abordaje del dolor torácico funcional de probable origen
esofágico, al corroborarse una entidad orgánica, como la esofagitis
erosiva, esofagitis por cáusticos, esofagitis eosinofílica, infecciosa, o
incluso la inducida por medicamentos.5-7
El monitoreo de pH, o pH-impedancia, debe llevarse a cabo tras
suspender los IBP 1 semana antes, con el fin de obtener una adecuada
evaluación de la exposición del contenido gástrico al esófago y valorar
la correlación con la asociación de síntomas. La importancia de este
estudio radica en que si se detecta exposición esofágica anormal al
material ácido y su correlación positiva con los síntomas se establece
el diagnóstico de enfermedad por reflujo gastroesofágico, aun en
ausencia de lesiones endoscópicas visibles (ERGE no erosiva).4-7
Aún más, con la intención de establecer un diagnóstico certero de la
causa de dolor torácico es necesaria la realización de un estudio de
manometría esofágica (idealmente de alta resolución) para descartar la
presencia de trastornos motores, como la acalasia clásica, espástica o
con compresión, espasmo esofágico distal o esófago hipercontráctil.8
De acuerdo con los criterios diagnósticos de Roma III, un paciente
sufre de dolor torácico funcional de origen presuntamente esofágico si
cumple con todos los criterios siguientes: a) dolor torácico en la línea
media sin manifestación de ardor, b) ausencia de pruebas que demuestren
la presencia de reflujo ácido gastroesofágico como causa del síntoma, y c)
ausencia de trastornos de la motilidad esofágica que tengan una base
histopatológica. Los criterios anteriores deben estar presentes en los
últimos 3 meses, con síntomas manifiestos al menos 6 meses antes del
diagnóstico.2,5
Respecto del tratamiento, se han evaluado diversos agentes
farmacológicos, como los antidepresivos tricíclicos a dosis bajas,
inhibidores de la recaptura de serotonina y noradrenalina, inhibidores
52
CAPÍTULO 4 x OTROS TRASTORNOS ESOFÁGICOS Y GASTRODUODENALES
selectivos de la recaptura de serotonina e incluso intervenciones no
farmacológicas.9
1.2 Globo faríngeo. La palabra proviene del latín globus, que significa
globo, esfera o pelota, y se utiliza para dar referencia a la sensación de
un “nudo” o cuerpo extraño que ocupa a la garganta. Éste, a diferencia
de la disfagia, se presenta en ausencia de la deglución, es episódico, no
es doloroso, e incluso puede mejorar ante la misma deglución.2
En caso de que el síntoma de globus se asocie también a disfagia
orofaríngea, el abordaje deberá estar encaminado a evaluar la disfagia, al
igual que si esta sensación se presenta ante historia de tabaquismo,
es constante, se asocia a disfunción laríngea o disfonía, requerirá de
la valoración otorrinolaringológica con nasolaringoscopia e incluso
estudios de imagen para descartar organicidad.2,4
La ERGE puede ser causa de globus, al igual que la presencia de
mucosa gástrica ectópica en el esófago cervical o incluso las neoplasias
esofágicas, por lo que debe realizarse panendoscopia con el fin de
descartar algunas de estas causas.10 Se han propuesto como posibles
factores desencadenantes al reflujo, la disfunción laríngea y faríngea,
los trastornos de la motilidad, incluyendo la disfunción del esfínter
esofágico superior, así como a hipersensibilidad visceral y los factores
psicológicos.11,12
Los criterios de Roma III que definen el globus son: a) sensación no
dolorosa, persistente o intermitente de un bulto o cuerpo extraño en
la garganta, b) presencia de sensación entre comidas, c) ausencia de
disfagia u odinofagia, d) ausencia de evidencia de que el reflujo sea el
causante del síntoma, e) ausencia de un trastorno motor esofágico, y
f) síntomas presentes en los últimos 3 meses y presentes al menos 6
meses previos al diagnóstico.2,4,9
Las opciones terapéuticas para el globo faríngeo se basan en
los posibles mecanismos fisiopatogénicos, y los ensayos clínicos
aleatorizados existentes se basan en esto; pero difieren en las definiciones
y en las técnicas usadas y no son completamente comparables. Ante la
duda de que la ERGE sea la causante del síntoma se recomienda la prueba
terapéutica con IBP. La amitriptilina en dosis bajas puede mejorar los
síntomas y la calidad de vida en algunos pacientes. Entre las terapias
alternativas se cita la relajación con asistencia hipnótica, así como
terapias del habla y del lenguaje y la psicoterapia.10
53
ANA TERESA ABREU Y ABREU
1.3. Disfagia funcional. El término disfagia se usa para describir
la sensación de dificultad en el paso del bolo a través del cuerpo
del esófago. Ésta puede ser a alimentos sólidos, lo que sugiere una
alteración estructural, o bien, tanto a sólidos como a líquidos, lo que
hace pensar en un trastorno motor esofágico, por lo que también es
importante conocer si esta sensación se presenta a nivel proximal o
distal, así como su progresión.
El interrogatorio y la exploración del paciente deben buscar causas
no esofágicas, como tumoraciones cervicales, bocio, o hallazgos
neurológicos. Si se sospecha disfagia funcional, ésta se excluye ante
la evidencia de una alteración no esofágica o una lesión estructural
en la panendoscopia, o en un estudio de videofluoroscopia. Debido
a que la disfagia es un síntoma común en una multitud de trastornos
esofágicos inflamatorios y estructurales, su detección excluye siempre
una entidad funcional.2
En caso de ausencia de lesiones endoscópicas visibles, se deben
obtener biopsias para evaluar la posibilidad de esofagitis eosinofílica
(mínimo cinco), una entidad que se caracteriza por disfagia e impactación
alimentaria.13,14 Si no se encuentran alteraciones estructurales se
recomienda la realización de estudios manométricos (de preferencia
de alta resolución), ya que puede discriminar entre trastornos motores
generadores de disfagia, como cualquiera de las tres variantes de
acalasia, y el espasmo esofágico distal. Si este estudio tiene disponible
el análisis del tránsito esofágico mediante impedanciometría, ésta
puede aportar más datos en relación con el grado de aclaramiento del
bolo y su tránsito en el esófago.8,15,16
Los criterios diagnósticos de Roma III para disfagia funcional son:
a) sensación de que los alimentos sólidos o líquidos se atoran, alojan
o pasan de manera anormal a través del esófago, b) ausencia de
evidencias de que el reflujo gastroesofágico sea la causa del síntoma,
c) ausencia de trastornos de la motilidad esofágica que tengan una
base histopatológica, y d) los criterios se satisfacen durante los
últimos 3 meses con síntomas presentes al menos 6 meses antes del
diagnóstico.2,5
No hay estudios clínicos que hayan evaluado los tratamientos de
la disfagia funcional. Habitualmente se utiliza un enfoque empírico
con moduladores del dolor y antidepresivos, como los tricíclicos,
54
CAPÍTULO 4 x OTROS TRASTORNOS ESOFÁGICOS Y GASTRODUODENALES
pregabalina, y los inhibidores de recaptura de serotonina. Dado que
la disfagia funcional es un trastorno benigno debe reafirmarse este
concepto, aconsejando evitar comidas que puedan desencadenar los
síntomas y masticar bien los alimentos.9
1.4. Rumiación. Es un fenómeno que ocurre en animales como ovejas,
corderos, camellos, que tienen estómagos compartamentalizados en
varias cámaras; en ellos el alimento regresa a la boca del estómago
proximal por una peristalsis retrógrada que se coordina con una
relajación del esfínter esofágico inferior, los animales mastican el bolo
por una segunda vez y vuelven a deglutirlo; con este proceso se ayuda
en la digestión y la absorción reduciendo el tamaño de las partículas
alimentarias.
Sin embargo, cuando este síndrome sucede en humanos se refiere
a la entidad clínica caracterizada por el esfuerzo abdominal repetitivo,
que regurgita el alimento recientemente ingerido a la boca, es por
tanto un acto voluntario o inconsciente que no va precedido ni de
náusea ni de arqueo. Si bien fue un síndrome inicialmente descrito
en niños con alteraciones conductuales, actualmente se le ubica en
pacientes de cualquier edad, con cualquier habilidad cognitiva, pero
más frecuentemente en mujeres.17
Los criterios de Roma III para adultos, adolescentes y niños
incluyen cualquiera de los dos siguientes: a) regurgitación persistente
o recurrente de alimento recientemente ingerido hacia la boca con
la expulsión (al escupir), o bien remasticación y deglución; b) la
regurgitación no va precedida de arqueo. Apoyan estos criterios:
a) eventos de regurgitación no precedidos por náusea, b) cese del
proceso cuando el material regurgitado se percibe ácido, y c) el contenido
regurgitado es alimentario y con sabor agradable.2,17
A esta entidad habitualmente no se le da la importancia clínica que
merece y, en ocasiones, se le cataloga como ERGE y se confunde a
la rumiación con simple regurgitación. El abordaje diagnóstico incluye
demostrarle al paciente el mecanismo de incremento abdominal
voluntario que obliga a la relajación del esfínter esofágico inferior (EEI).
En el monitoreo de pH-impedancia de 24 horas puede observarse el
trazo característico de un patrón errático de ida y vuelta y la redeglución,
sin evidencia de reflujo ácido. En la manometría se puede observar el
incremento de la presión intragástrica que precede un flujo retrógrado
55
ANA TERESA ABREU Y ABREU
intraesofágico cuando se analizan los canales de impedancia, así como
las aperturas del EEI y del esfínter esofágico superior (EES).17
La principal acción del tratamiento es explicar al paciente la
condición, del hábito, los mecanismos inherentes a la conducta y
modificación de la conducta y hábito. Puede inducirse respiraciones
diafragmáticas y hay reportes de un pequeño grupo que no revierten
el hábito, que mejoran con una funduplicatura tipo Nissen.
2. EPIDEMIOLOGÍA GLOBAL
2.1. Dolor torácico de presunto origen esofágico. Aunque no se conoce
con precisión cuál es la prevalencia de esta entidad, se estima que es
un trastorno frecuente, ya que entre 15% a 30% de los casos que van
a coronariografías por dolor torácico no muestran anormalidad cardíaca
alguna.18 Sin embargo, estos datos pueden estar subestimados, ya que
es raro que a un paciente menor de 40 años de edad se le realice
una coronariografía. Aunque esta fue una entidad inicialmente descrita
en mujeres de edad avanzada, un estudio en población abierta en los
Estados Unidos de América (EUA) demostró que afecta por igual a
hombres y mujeres, y que es más común (casi el doble) en población
entre los 15 y 34 años de edad, que en población mayor de 45 años.19
2.2. Globo faríngeo. Contrario a lo que se pensaría, la sensación
de globo faríngeo es bastante frecuente, y este síntoma puede estar
presente entre 7% y 46% de individuos “aparentemente” sanos, con
una incidencia pico entre la cuarta y quinta décadas de la vida, y las
mujeres consultan con mayor frecuencia por esta molestia que los
hombres.19-21 Este síntoma puede representar hasta 4% de las consultas
en los servicios de otorrinolaringología.22
2.3. Disfagia funcional. Hay muy poca información respecto de
la epidemiología de este síntoma. En una encuesta general sobre
trastornos funcionales digestivos en población abierta, entre 7% y 8%
tuvo disfagia que no era explicada por alguna causa orgánica aparente
y más de la mitad de estos sujetos había acudido a consulta por dicha
molestia.20 Más recientemente, en un estudio que validó los criterios
de Roma II en Asia .6% de 102 sujetos tuvo disfagia funcional.23 De
acuerdo con estos escasos informes, la disfagia funcional sería el
trastorno funcional menos frecuente en la población.
56
CAPÍTULO 4 x OTROS TRASTORNOS ESOFÁGICOS Y GASTRODUODENALES
2.4 Rumiación. No hay evidencia acerca de la epidemiología de la
rumiación en población adulta y, en general, se considera como un
trastorno extremadamente raro. Es más común en niños, adolescentes
y sujetos con discapacidad mental. Por ejemplo, en un estudio de
2,163 niños se determinó que 5.1% cumplía con criterios para este
trastorno.24
3. EPIDEMIOLOGÍA EN MÉXICO
En México hay reportes que indican la prevalencia de estos trastornos
funcionales esofagogástricos, considerados como raros. En el primer
estudio, 324 sujetos sin síntomas gastrointestinales (en la ciudad de
México) fueron invitados a participar en el llenado del cuestionario
modular de Roma II y se encontró 8.3% (IC 95% 5.7 a 11.9) de
frecuencia para dolor torácico de presunto origen esofágico, 4.6% (IC
95% 2.6 a 7.5) para globo faríngeo, 2.5% (IC 95% 1.1 a 4.8) para disfagia
funcional y 1.2% (IC 95% .3 a 3.1) para rumiación.25
En el estudio más reciente que incluyó a 500 personas de una
población de Tlaxcala (también usando criterios de Roma II), se
encontró 3% (IC 95% 1.7 a 4.9) de frecuencia para dolor torácico de
presunto origen esofágico, 1.8% (IC 95% .8 a 3.4) para globo faríngeo,
1.8% (IC 95% .8 a 3.4) para disfagia funcional y .8% (IC 95% .2 a 2.0)
para rumiación.26
4. RESULTADOS DEL ESTUDIO SIGAME
4.1. Dolor torácico de presunto origen esofágico. Del total de la
muestra evaluada 72 sujetos (1.9%, IC 95% 1.5 a 2.42) cumplieron con
los criterios de Roma III. Con base en el análisis univariado, de acuerdo
con los síntomas esofágicos y las características sociodemográficas, la
edad promedio para los sujetos que sufren de dolor torácico fue de
41.4 ± 11.9. El 61% de los casos se presentó en mujeres y las zonas
de mayor prevalencia fueron Oeste y Centro Sur de la República
Mexicana (Cuadro 1). Al efectuarse la regresión nominal se encontró
que los pacientes con este tipo de dolor torácico tienen más edad
(p < .001) y provienen de la zona Centro Sur (p = .049) del país, en
comparación con el grupo control. No hubo diferencias en cuanto a
57
ANA TERESA ABREU Y ABREU
las otras variables demográficas, ni una ocupación particular que los
identifique.
En cuanto a la calidad de vida que llevan estos pacientes, según la
encuesta PAGI-SYM, se encontró que el deterioro en la calidad de vida
de estos pacientes se observa en la puntuación global con 76 ± 27, con
mayor impacto en vestido, dieta y afectación psicológica en: 63 ± 23,
77 ± 21 y 68.13 ± 20, respectivamente, con un valor estadísticamente
significativo de p < .05 (Cuadro 2).
4.2. Globo faríngeo. Solo 26 sujetos (.6%, IC 95% .4 a .9) pudieron
ser clasificados con síntomas de globus de acuerdo con los criterios
de Roma III. El 65.4% estuvo constituido por mujeres y 34.6%, por
hombres (proporción 2:1), sin un predominio de zona geográfica
específica, aunque sí con un nivel socioeconómico medio (50%) y la
mayoría con estudios de licenciatura (76.9%); estos últimos datos
fueron significativos en el análisis univariado (Cuadro 1). Respecto de
la calidad de vida, ésta es significativamente menor, de forma global,
cuando se compara con la población control (Cuadro 2).
4.3. Disfagia funcional. La prevalencia para este trastorno funcional
fue de 3.4% (n = 134, IC 95% 2.8 a 4.0). De igual forma que en los
trastornos esofágicos anteriores, 63% de los casos fue de mujeres
(Cuadro 1). De acuerdo con los análisis uni y multivariado, los factores
sociodemográficos asociados fueron el vivir en zona geográfica Centro
Sur, en zona económica Medio Alto y el ser desempleado (Cuadro 1).
4.4. Rumiación. Solo 19 sujetos tuvieron rumiación, según
criterios de Roma III (.5%, IC 95% .3 a .8). El 52.6% fue de mujeres,
la edad promedio fue 43.7 ± 12, y con mayor frecuencia en el nivel
socioeconómico bajo (52.6%) (Cuadro 1). En el análisis univariado se
observó que pacientes con rumiación son mujeres de mayor edad,
amas de casa y viven en zona económica de nivel bajo (p < .001). De
acuerdo con la encuesta de calidad de vida PAGI-SYM, la rumiación es
un trastorno funcional que afecta significativamente la calidad de vida
de forma global, las actividades diarias, la vestimenta, la dieta y la esfera
psicológica (p < .05, Cuadro 2).
58
CAPÍTULO 4 x OTROS TRASTORNOS ESOFÁGICOS Y GASTRODUODENALES
Cuadro 1. Análisis univariado de acuerdo con los síntomas esofágicos y las
características sociodemográficas
SIGAME 2014
DTNC
(n=72)
Disfagia
(n=134)
Globus
(n=26)
Rumiación
(n=19)
Controles
(n=1,110)
41.4 ± 11.9*
35 ± 16*
32 ± 7.6*
43.7 ± 12*
37.6 ± 12
(%)
39
61
(%)
37
63
(%)
34.6
65.4*
(%)
44.4
52.6
(%)
58.7 *
48.6
Zona geográfica
1. Noroeste
2. Noreste
3. Centro Norte
4. Oeste
5. Centro Sur
6. Suroeste
7. Este
8. Sureste
8
3
5
32*
26*
2
16
8
15.7
4.5
6
27.6
29.1*
5.2
11.9
0
15.4
7.7
15.4
38.5
7.7
0
7.7
7.7
26.3
10.5
0
10.5
0
42.1*
10.5
0
15.7
6.4
6.0
22.4
22
7.8
10
9.6
Zona económica con
ingreso
1. Alto
2. Medio Alto
3. Medio
4. Bajo
28
40
23
8
32.8
46.3
5.2*
15.7
15.4
50*
34.6
0
10.5
36.8
0
52.6*
32.4*
35.4*
17.9
14.3
Ocupación
1. Ama de casa
2. Desempleado
3. Estudiante
4. Jubilado
5. Otro
6. Profesionista
24
0
8
0
32*
35
20.1
0
21.6*
2.2
24.6
31.3
23.1
0
26.9
7.7
11.5
30.8
42.1*
0
0
0
10.5
47.4
21.2
3.7
7.7
8.2
18.6
40.6*
Escolaridad
1. Primaria
2. Secundaria
3. Preparatoria
4. Universidad
5. Otro
5
18
20
54
8
7.5
6.7
35.1
48.5
2.2
7.7
0
7.7
76.9*
7.7
0
0
42.1*
57.9*
0
9.5
12.9
23.5
49.3*
4.8
Edad
x+RPEUH
x0XMHU
* p < .001
DTNC = dolor torácico no cardíaco
59
ANA TERESA ABREU Y ABREU
Cuadro 2. Calidad de vida de los pacientes que sufren trastornos
funcionales esofágicos, de acuerdo con PAGI-SYM
SIGAME 2014
Sanos
(n=925)
DTNC
(n=72)
Disfagia
(n=134)
Globus
(n=26)
Rumiación
(n=19)
Puntaje Global
93.8 ± 17
76 ± 27*
82 ± 11*
85 ± 9*
83 ± 12*
Actividades
diarias
95.2 ± 17
80.9 ± 17
86 ± 17*
90 ± 14
80 ± 22 *
Vestido
91.2 ± 24
63 ± 23*
71 ± 23*
86 ± 15
77 ± 26*
Dieta
93.16 ± 22
77 ± 21*
80 ± 12*
84 ± 18
78 ± 12 *
Relaciones
96.3 ± 18
87.6 ± 17
90 ± 15
90 ± 14
93 ± 14
Psicológicas
91.1 ± 17
68.13 ± 20*
77 ± 14 *
69 ± 13
71 ± 18 *
*p < .05
DTNC = dolor torácico no cardíaco
5. CONCLUSIONES
El dolor torácico de presunto origen esofágico pareciera no ser una
entidad frecuente ni de alta prevalencia; al menos en nuestro país
parece afectar más a mujeres que a hombres en una proporción de 2:1,
al igual que la mayoría de los trastornos funcionales, sin predominio
de estrato socioeconómico, pero sí genera deterioro en la calidad de
vida en la puntuación global, afectando más a la población de la tercera
y cuarta década de la vida.
El globus y la rumiación son los trastornos funcionales menos
frecuentes. El globus, al igual que los otros trastornos esofágicos, es
más frecuente en mujeres, mientras que la rumiación es una entidad
donde no hay diferencias en cuanto al sexo. La disfagia funcional parece
no ser tan infrecuente como en otras poblaciones, pero siempre
debiera descartarse organicidad mediante estudios.
60
CAPÍTULO 4 x OTROS TRASTORNOS ESOFÁGICOS Y GASTRODUODENALES
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61
ANA TERESA ABREU Y ABREU
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62
Capítulo 5
Epidemiología de los síntomas
dispépticos
RAMÓN ISAÍAS CARMONA SÁNCHEZ
1. INTRODUCCIÓN
El término dispepsia se refiere a la presencia de malestar o dolor
crónico y recurrente en la porción alta del abdomen.1 El malestar se
ha definido como una sensación negativa, no necesariamente dolorosa,
que puede incorporar una variedad amplia de síntomas. Éstos incluyen
molestia, distensión, saciedad temprana, plenitud tardía, eructos,
náusea o vómito y pueden ser continuos o intermitentes.2 La dispepsia
comprende un conjunto de síntomas que pueden presentarse sin
causa evidente o como manifestación de diversas enfermedades y es
un problema frecuente de consulta en la práctica diaria. A pesar de su
elevada frecuencia, el conocimiento de la epidemiología y de la prevalencia
real de la dispepsia ha sido limitado debido a dos problemas prácticos:
la definición del problema y la sobreposición sintomática con otras
entidades.
Se han empleado distintas definiciones para describir a la dispepsia,
todas ellas obtenidas en forma arbitraria y por consenso. El empleo
indistinto de las mismas ha generado confusión y es una de las principales
causas de la amplia variabilidad en la prevalencia informada de este
trastorno a nivel mundial. El término dispepsia no investigada se usa
para describir a los pacientes que aún no han sido sometidos a estudios
diagnósticos. El término dispepsia orgánica se refiere a los que ya han sido
sometidos a estudios diagnósticos y en quienes se ha comprobado la
presencia de patología orgánica, sistémica o metabólica como origen
de sus síntomas. Por el contrario, el término dispepsia funcional (antes
conocida como dispepsia no ulcerosa) se refiere a los pacientes con
dispepsia sin evidencia de patología orgánica, sistémica o metabólica.
Existen múltiples criterios de diagnóstico que se han utilizado
para definir la presencia de la dispepsia funcional, los más conocidos
han sido desarrollados por la Fundación de Roma en sus diferentes
versiones. Los criterios de Roma III definen a la dispepsia funcional
como la presencia de uno o más de los siguientes síntomas: plenitud
posprandial o llenura, saciedad temprana, dolor epigástrico o ardor
65
RAMÓN ISAÍAS CARMONA SÁNCHEZ
epigástrico en ausencia de enfermedad estructural que pueda explicar
los síntomas, incluyendo la realización de una endoscopia superior.3
La dispepsia abarca a un grupo heterogéneo de enfermos con
manifestaciones clínicas y mecanismos fisiopatológicos diferentes que,
por lo tanto, podrían requerir tratamientos diferenciados. Sin embargo,
en la práctica clínica ha sido especialmente difícil lograr la identificación
de estos subgrupos. Durante mucho tiempo el enfoque ha sido detectar
y tratar el “síntoma predominante” con la intención de que esto permita
agrupar a los casos con factores fisiopatológicos subyacentes similares que
puedan responder a tratamientos específicos; por ejemplo: inhibidores de
la acidez gástrica en pacientes con ardor epigástrico o procinéticos en
pacientes con plenitud posprandial.3 Desafortunadamente, el abordaje
del “síntoma predominante” tiene claras desventajas, ya que el alivio de la
molestia principal no garantiza la respuesta del resto de los síntomas, las
manifestaciones clínicas de la dispepsia son fluctuantes a lo largo del
tiempo y existe una gran sobreposición con otros malestares.4
Los criterios de Roma III proponen cambiar el concepto del
“síntoma predominante” por el del “complejo de síntomas” mediante
la identificación del grupo de molestias que se presentan en conjunto
en forma consistente, para establecer un perfil.5 Así, la presencia de
plenitud y llenura caracterizan al síndrome de distrés posprandial y la
presencia de dolor y ardor caracteriza al síndrome de dolor epigástrico
y se reconoce que ambos síndromes pueden coexistir.3,5 Esta
clasificación ha logrado identificar algunos factores de riesgo comunes
en los diferentes grupos, lo que posiblemente indique la existencia
de fenómenos fisiopatológicos comunes que pueden convertirse en
blancos terapéuticos.6
En México desconocemos la prevalencia de estos subgrupos en
personas con dispepsia, así como la magnitud de la sobreposición, si es
que existe.
La eficacia práctica de esta clasificación ha sido puesta en duda
debido a que estudios recientes han demostrado que ambos síndromes
se traslapan en la mayoría de los casos,7 que la efectividad de los
tratamientos no parece ser diferente entre los subgrupos8 y que esta
clasificación no indica ninguna diferencia en la fisiopatogenia ni parece
predecir la respuesta al tratamiento.9
66
CAPÍTULO 5 x EPIDEMIOLOGÍA DE LOS SÍNTOMAS DISPÉPTICOS
Pero la sobreposición no se da únicamente entre los diferentes
grupos de la dispepsia, sino entre la dispepsia y otros síndromes
digestivos, hecho que es muy común en la práctica diaria. Se debe
ser cuidadoso al establecer la presencia de síntomas en cada paciente,
pues la dispepsia puede ser la manifestación de una gran variedad de
padecimientos del aparato digestivo;4 por ejemplo: la distensión es un
síntoma característico del síndrome de intestino irritable (SII) y puede
no estar localizado en forma exclusiva en la parte alta del abdomen.
La pirosis se observa en una elevada proporción de pacientes con
dispepsia y, de la misma forma, muchos pacientes con enfermedad por
reflujo presentan síntomas dispépticos. La náusea que se observa con
frecuencia en la dispepsia puede ser una manifestación de enfermedades
extradigestivas. Por esa razón ninguno de estos tres síntomas debe
ser considerado como dispepsia cuando se presentan en forma aislada
o predominante. A pesar del uso de definiciones consensuadas se
acepta que una proporción variable de pacientes con dispepsia puede
tener esofagitis erosiva, úlcera péptica y neoplasias gástricas.10 En este
libro el lector podrá encontrar un capítulo específico acerca de la
sobreposición de los trastornos funcionales digestivos.
Es bien sabido que los trastornos del aparato digestivo, especialmente
los funcionales, deterioran la calidad de vida de los enfermos y la dispepsia
no es la excepción. El impacto de estos padecimientos puede incluso
ser mayor que el causado por enfermedades orgánicas potencialmente
graves, especialmente en pacientes con síntomas moderados y severos
atendidos en centros de referencia.11 El impacto es de tal magnitud
que reducirlo, e idealmente evitarlo, se ha convertido en un objetivo
del tratamiento de estas enfermedades. Una revisión sistemática de
la literatura demostró una menor calidad de vida en pacientes con
dispepsia funcional moderada y grave que buscaban atención médica,
en comparación con controles sanos.12 Este estudio también demostró
que la respuesta terapéutica favorable en relación con el malestar o
dolor resultaba en la correspondiente mejoría en la calidad de vida.
Existen varios estudios en México que evalúan la calidad de vida de
pacientes con enfermedades digestivas, especialmente SII, pero poco
se ha investigado respecto de la dispepsia. En un estudio realizado en
un hospital de referencia de la ciudad de México, cuyo objetivo fue
evaluar el cambio en la calidad de vida luego de la erradicación de
67
RAMÓN ISAÍAS CARMONA SÁNCHEZ
Helicobacter pylori en pacientes con dispepsia funcional, no se encontró
una mejoría significativa luego de la eliminación de la bacteria.13 Es
evidente que queda mucho por conocer en relación con el impacto de
la dispepsia en la calidad de vida en nuestro medio.
La dispepsia también genera elevados costos para los enfermos,
sus comunidades y los sistemas de salud.14 En nuestro país se han
publicado estudios que evidencian el efecto económico negativo que
tienen algunos trastornos funcionales, especialmente el síndrome del
intestino irritable, pero en nuestro conocimiento no existen estudios
al respecto en relación con la dispepsia.
2. EPIDEMIOLOGÍA GLOBAL
La dispepsia es probablemente el síndrome digestivo más común en la
población general. Se calcula que aproximadamente de 10% a 40% de
la población adulta en países occidentales sufre o ha sufrido dispepsia,
aunque solo la mitad de los enfermos busca atención médica.15 La
prevalencia de la dispepsia no investigada varía considerablemente en
diferentes poblaciones y, aunque estas variaciones pueden deberse
a diferencias epidemiológicas genuinas, también es cierto que las
distintas definiciones utilizadas contribuyen a tal discrepancia.
En un meta-análisis reciente que incluyó más de 100 informes y
más de 300 mil sujetos, Ford et al16 evidenciaron que la prevalencia
informada de la dispepsia variaba de acuerdo al país entre 1.8% y
57%, y de acuerdo con la definición, entre 16% y 22%. Los estudios
que emplean como definición de la dispepsia “dolor abdominal alto”
muestran una prevalencia de 7% a 34%.17 Esta prevalencia es menor
en países asiáticos (7% a 8%), intermedia en países escandinavos y en
Estados Unidos de América (EUA) (14% a 26%), y alta en la India y
Nueva Zelanda (> 30%). En países latinoamericanos, como Brasil, se ha
informado una prevalencia de 20% en la población general empleando
la definición de “distensión” o “hinchazón abdominal”.18 En un estudio
realizado en Argentina con más de 800 sujetos para quienes se utilizó
como definición “dolor o malestar abdominal en la parte central del
abdomen” se encontró prevalencia de 43.2%.19 Cuando se emplea una
definición más amplia, como “síntomas digestivos altos”, la prevalencia
de dispepsia no investigada varía de entre 20% a 45%.20-28 Aun empleando
68
CAPÍTULO 5 x EPIDEMIOLOGÍA DE LOS SÍNTOMAS DISPÉPTICOS
definiciones estructuradas con criterios clínicos las diferencias son
notables. Los estudios que han usado los criterios de Roma I para
definir la presencia de la dispepsia han señalado prevalencias que
varían entre 18% y 38%; en los que aplican Roma II la prevalencia es
de alrededor de 24%17 y con Roma III se informa prevalencia de entre
5.3% y 11.9% en Asia.29,30
La verdadera prevalencia de la dispepsia funcional en población
general no ha sido adecuadamente estudiada debido a las dificultades que
implica buscar y descartar enfermedades orgánicas en grandes grupos de
población. Sin embargo, de acuerdo con algunos estudios se puede
estimar que la prevalencia global real de la dispepsia funcional varía
entre 11% y 29%.17
3. EPIDEMIOLOGÍA DE LA DISPEPSIA EN MÉXICO
La prevalencia de dispepsia ha sido poco estudiada en nuestro país y la
mayoría de los estudios se han realizado en poblaciones específicas,
lo que impide tener una idea clara de la magnitud del problema. Por
ejemplo: en un estudio hecho con el objetivo de conocer la prevalencia
de síntomas gastrointestinales en pacientes con sobrepeso y obesidad,
los investigadores aplicaron una encuesta en 1,139 voluntarios que
fueron divididos, según su índice de masa corporal, en sujetos con peso
normal (controles), con sobrepeso y obesidad.31 Los resultados de
este estudio mostraron una prevalencia de “ardor o vacío epigástrico”
en 30% de los sujetos con peso normal, en 36% de los pacientes
con sobrepeso y en 37% de los obesos. El “dolor epigástrico” tuvo
una prevalencia de 22%, 23% y 25%, respectivamente; mientras que
la “plenitud posprandial precoz” se observó en 17%, 21% y 31%,
respectivamente. En este estudio todos los síntomas dispépticos, al
igual que los síntomas de reflujo gastroesofágico y la mayor producción
de gases intestinales, fueron significativamente más frecuentes en
pacientes obesos.
A pesar de lo anterior, existen estudios de buena calidad realizados
en grupos amplios de población. Un estudio retrospectivo que incluyó
1,021 sujetos (61% mujeres) universitarios y asistentes a una clínica de
gastroenterología y a un hospital general en la ciudad de México, en
quienes se aplicó el cuestionario de Roma II en su versión en español
69
RAMÓN ISAÍAS CARMONA SÁNCHEZ
se encontró una prevalencia de dispepsia no investigada de 4%.32 La
prevalencia de síndrome de intestino irritable encontrada en este
estudio fue muy superior y se determinó en 28%.
En un estudio llevado a cabo en 324 estudiantes universitarios de la
ciudad de México, en quienes se aplicó el cuestionario modular de Roma
II para conocer la prevalencia de todos los trastornos funcionales
digestivos, se encontró una prevalencia de dispepsia no investigada de
8%, muy por debajo de la prevalencia de la pirosis no investigada (35%),
del SII (35%) y del estreñimiento funcional (19%), por mencionar solo
algunos de los trastornos detectados.33
Otro estudio realizado mediante una encuesta directa, utilizando
el cuestionario modular de Roma II aplicado casa por casa en 500
sujetos que conformaron una muestra representativa del estado de
Tlaxcala, se encontró una prevalencia de dispepsia no investigada de 7%.34
Nuevamente, aunque 58.4% de los entrevistados tuvo criterios para
al menos un trastorno funcional digestivo, la dispepsia quedó muy por
debajo de la pirosis y del SII, que mostraron prevalencias de 19.6% y
16%, respectivamente.
La información utilizando los criterios de Roma III había sido hasta
ahora más limitada, ya que los estudios realizados se han presentado
solo en forma de resúmenes. En un trabajo realizado en Mexicali, BC,
en el que los investigadores encuestaron a 1,004 sujetos en población
abierta se encontraron criterios de dispepsia no investigada en 683,
con prevalencia de 68%.35 Más recientemente, en una pequeña encuesta
aplicada a población abierta en Cosamaloapan, Veracruz, empleando
los mismos criterios se encontró una prevalencia de dispepsia no
investigada de 26%.36 Aunque en ambos estudios los autores hacen una
buena descripción de las características de los enfermos con dispepsia,
no se obtuvo información respecto de otros trastornos digestivos, que
permitiera establecer comparaciones.
Respecto de la dispepsia funcional, en México no existen estudios
de calidad que permitan conocer la prevalencia de este trastorno.
Los estudios publicados analizan grupos pequeños, muy específicos,
con metodología y criterios diversos, lo que hace difícil establecer la
prevalencia real.
70
CAPÍTULO 5 x EPIDEMIOLOGÍA DE LOS SÍNTOMAS DISPÉPTICOS
Muchos de los estudios epidemiológicos realizados hasta ahora han
intentado establecer factores de riesgo para el desarrollo de dispepsia,
pero esto ha resultado difícil en algunos rubros.
Diversos estudios han demostrado mayor frecuencia de dispepsia
en distintos grupos de edad, pero dichas diferencias no han sido
consistentes, aun cuando se hayan hecho en países de la misma región
del mundo, por lo que hasta ahora no existe un punto de corte en la
edad que pueda definirse como factor de riesgo para el desarrollo de
dispepsia.17 Cabe recordar que la dispepsia afecta a todas las edades y
existen criterios específicos en la versión de Roma III para definir este
trastorno en niños de 4 a 18 años de edad.3
En la práctica clínica la mayoría de los enfermos asocia sus síntomas
dispépticos con el consumo de algún alimento específico. Dado que el
picante es un elemento común en la dieta de países como el nuestro y
algunos de Asia, podría pensarse que la dispepsia sería más frecuente
en estas zonas geográficas. Por el contrario, la dispepsia es ubicua y afecta
en proporción similar a las poblaciones de todo el mundo. Si bien existen
estudios que relacionan la dispepsia con el consumo de bebidas altas en
cafeína37 esta asociación es controversial,38 por lo que hasta el momento
no es posible establecer algún patrón dietético o el consumo de algún
componente específico de la dieta como factor de riesgo para el desarrollo
de la dispepsia.17 Tampoco ha sido posible determinar predominancia
de algún grupo étnico o relación con el estado socioeconómico en la
presentación de la dispepsia.17
Por el contrario, algunos de los factores que se han encontrado
en forma predominante y consistente en pacientes con dispepsia son
el sexo femenino, el tabaquismo, la infección por Helicobacter pylori y el
consumo de antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Sin embargo,
es necesario aclarar en este punto que los factores de riesgo son
diferentes en la dispepsia no investigada y en la dispepsia funcional. El
sexo femenino y la presencia de factores psicológicos subyacentes son
muy importantes en la dispepsia funcional, en la que frecuentemente se
observa sobreposición con otros trastornos funcionales digestivos.39
En contraste, factores ambientales y del estilo de vida, como el
tabaquismo, el consumo de AINE y la infección por Helicobacter pylori
parecen ser más relevantes en dispepsia no investigada, posiblemente
71
RAMÓN ISAÍAS CARMONA SÁNCHEZ
por la presencia de enfermedades orgánicas subyacentes en algunos
casos.
4. RESULTADOS DEL ESTUDIO SIGAME
De los 3,925 sujetos encuestados en el estudio SIGAME se incluyeron
3,398 para el análisis de los síntomas dispépticos: 1,936 mujeres (57%)
y 1,462 hombres (43%). La edad promedio de este grupo fue de 39.8
± 13 años.
La presencia e intensidad de los síntomas dispépticos en las 2
semanas previas (utilizando el cuestionario de síntomas digestivos
PAGI-SYM) a la entrevista, de acuerdo al instrumento, se muestran en
el cuadro 1.
Mil ochocientos ochenta y dos sujetos (55.4%) refirieron haber
tenido la sensación de malestar abdominal alto, mientras que 1,813
(53.6%) informaron haber presentado dolor epigástrico en las 2
semanas previas a la entrevista. De forma similar, 2,303 sujetos (67.8%)
manifestaron haber tenido sensación de distensión abdominal por
arriba del ombligo, mientras que 2,289 (67.4%) informaron la necesidad
de aflojarse la ropa por la presencia de síntomas dispépticos. Dos mil
treinta y dos sujetos (59.8%) manifestaron sensación de plenitud y
llenura excesiva en las 2 semanas previas a la entrevista, mientras que
1,549 (45.6%) informaron ser incapaces de terminar sus alimentos de
forma regular. De los 3,398 sujetos entrevistados, 1,414 informaron
haber tenido náusea (41.6%), 989 (29.1%) sufrieron arqueadas y 807
(23.7%) refirieron haber tenido vómitos en las últimas 2 semanas.
Finalmente, 1,485 sujetos entrevistados (43.7%) refirieron sufrir
de pérdida del apetito en las últimas 2 semanas por la presencia de
síntomas digestivos.
Todos los síntomas dispépticos explorados mediante el cuestionario
estructurado fueron más prevalentes en mujeres que en hombres, pero
solo el malestar y el dolor epigástrico, la distensión abdominal por arriba
del ombligo, la necesidad de aflojarse la ropa, la incapacidad para terminar
el alimento, la presencia de náuseas y la pérdida del apetito alcanzaron
significancia estadística.
72
CAPÍTULO 5 x EPIDEMIOLOGÍA DE LOS SÍNTOMAS DISPÉPTICOS
Cuadro 1. Presencia e intensidad de los síntomas dispépticos
en las 2 semanas previas a la entrevista
(utilizando el cuestionario de síntomas digestivos PAGI-SYM)
SIGAME 2014
Intensidad del síntoma
Grave Muy
grave
%
(n)
Hombre
%
(n)
Mujer
%
(n)
Muy leve
– leve
% (n)
Moderado
%
(n)
Malestar abdominal alto
(n = 1,882)
40.4
(761)
59.6*
(1,121)
75.9
(1,429)
18.0
(339)
6.0
(114)
Dolor epigástrico
(n = 1,813)
39.9
(724)
60.1*
(1,089)
71.0
(1,289)
19.3
(350)
9.6
(174)
Distensión abdominal por
arriba del ombligo
(n = 2,303)
40.5
(933)
59.5*
(1,370)
65.7
(1,513
19.7
(454)
14.6
(336)
Aflojarse la ropa
(n = 2,289)
40.7
(932)
59.3*
(1,357)
66.2
(1,515)
21.2
(485)
12.6
(289
43.3
(880)
56.7
(1,152)
71.8
(1,459)
17.7
(844)
10.5
(213)
Incapacidad para terminar
alimento (n = 1,549)
39.1
(605)
60.9*
(944)
74.6
(1,156)
18.5
(286)
6.9
(107)
Náusea
(n = 1,414)
38.9
(550)
61.1*
(864)
79.9
(1,130)
16.6
(235)
3.5
(49)
Arqueadas
(n = 989)
42.6
(421)
57.4
(568)
80.4
(795)
15.9
(157)
3.7
(37)
Vómito
(n = 807)
43.1
(349)
56.9
(458)
87.0
(702)
9.7
(78)
3.3
(27)
Pérdida de apetito
(n = 1,485)
41.3
(613)
58.7*
(872)
78.7
(1,168)
14.4
(214)
6.9
(103)
Plenitud y llenura excesiva
(n = 2,032)
*p <.05
73
RAMÓN ISAÍAS CARMONA SÁNCHEZ
Cuadro 2. Características sociodemográficas
de los pacientes con dispepsia funcional (Roma III)
SIGAME 2014
DF
(n = 409)
Controles
(n = 1,110)
36.6 ± 25
37.6 ± 12
%
38.6
61.4*
%
58.7 *
48.6
17.4
3.9
6.1
27.6*
25.7*
1.2*
16.9
1.2
15.7
6.4
6.0
22.4
22
7.8
10
9.6
32
41
15.4
11.5
32.4
35.4
17.9
14.3
Ocupación
1. Ama de casa
2. Desempleado
3. Estudiante
4. Jubilado
5. Otro
6. Profesionista
29.1*
4.2
12.7
10.5
19.6
24
21.2
3.7
7.7
8.2
18.6
40.6
Escolaridad
1. Primaria
2. Secundaria
3. Preparatoria
4. Universidad
5. Otro
14.4
15.6
22
40.8
7.1
9.5
12.9
23.5
49.3
4.8
Edad
x+RPEUH
x0XMHU
Zona geográfica
1. Noroeste
2. Noreste
3. Centro Norte
4. Oeste
5. Centro Sur
6. Suroeste
7. Este
8. Sureste
Zona económica con
ingreso
1. Alto
2. Medio Alto
3. Medio
4. Bajo
* p < .05
74
CAPÍTULO 5 x EPIDEMIOLOGÍA DE LOS SÍNTOMAS DISPÉPTICOS
La intensidad de los síntomas fue calificada como muy leve o leve
en la gran mayoría de los síntomas y solo la distensión abdominal por
arriba del ombligo, la necesidad de aflojarse la ropa y la plenitud y
llenura excesiva fueron calificados como graves o muy graves por más
de 10% de los encuestados.
La prevalencia de dispepsia funcional no investigada (basada en
ausencia de datos de alarma), de acuerdo con los criterios de Roma
III, fue de 12% (n = 409, IC 95%,10.9 a 13.7). Las características
sociodemográficas se muestran en el cuadro 2. De acuerdo con estos
datos el perfil del paciente con dispepsia funcional es una mujer, ama
de casa, con escolaridad más baja en comparación con el grupo control
y probablemente habitante del suroeste de México.
Al aplicar los criterios de Roma III para establecer los subgrupos de la
dispepsia, 142 (34.6%) sujetos tuvieron criterios del síndrome de distrés
posprandial, 236 (57.8%) tuvieron síndrome de dolor epigástrico y 31
(7.6%), de ambos subtipos (Figura 1).
Figura 1. Prevalencia de los diferentes subtipos
de dispepsia funcional (Roma III)
SIGAME 2014
250
236
Número de casos
200
150
142
100
50
31
637
238
0
Síndrome de distrés posprandial
Síndrome de dolor epigástrico
Ambos
75
RAMÓN ISAÍAS CARMONA SÁNCHEZ
La calidad de vida de los pacientes con dispepsia fue menor en
comparación con sujetos sanos, de acuerdo con el PAGI-QoL, y las
diferencias se muestran en la figura 2. Los pacientes con síndrome
de distrés posprandial y dolor en epigastrio obtuvieron puntuaciones
similares en el instrumento PAGI-QoL, pero la puntuación fue
significativamente menor en enfermos con sobreposición de ambos
subtipos (Figura 3).
Total PAGI-QoL
Figura 2. Calidad de vida de los pacientes
con dispepsia vs. sanos, según el PAGI-QoL
SIGAME 2014
Sanos
76
Dispepsia
CAPÍTULO 5 x EPIDEMIOLOGÍA DE LOS SÍNTOMAS DISPÉPTICOS
Total PAGI-QoL
Figura 3.Subtipos de dispepsia funcional y
puntaje total PAGI-QoL
SIGAME 2014
Distrés
posprandial
Dolor
epigástrico
Ambos
Suptipo de Dispepsia
5. CONCLUSIONES
El estudio SIGAME es el trabajo de investigación que incluye al mayor
número de sujetos hasta ahora realizado en México. A diferencia de
estudios similares previamente publicados, este trabajo permite tener
información de la población que habita la mayor parte del territorio
nacional.
De acuerdo con los datos obtenidos en el estudio SIGAME, una
elevada proporción de la población mexicana presenta síntomas
dispépticos. El malestar abdominal y el dolor epigástrico se observaron
en más de la mitad de los sujetos, mientras que la distensión abdominal,
la plenitud y la llenura fueron informadas por 2 de cada 3 entrevistados.
Todos los síntomas dispépticos fueron más prevalentes en mujeres,
pero solo el malestar y el dolor epigástrico, la distensión abdominal, la
77
RAMÓN ISAÍAS CARMONA SÁNCHEZ
necesidad de aflojarse la ropa, la incapacidad para terminar el alimento,
las náuseas y la pérdida del apetito alcanzaron significancia estadística. La
intensidad de los síntomas fue calificada como muy leve o leve en la mayoría
de los síntomas, pero 1 de cada 10 sujetos refirió que la distensión
abdominal, la necesidad de aflojarse la ropa y la plenitud excesiva
fueron graves o muy graves.
La prevalencia de dispepsia no investigada de acuerdo con los
criterios de Roma III fue de 12% en el presente trabajo.
Pero el estudio SIGAME aporta por primera vez información a gran
escala sobre la prevalencia de los subgrupos que integran la dispepsia.
De acuerdo con los resultados, 34.6% de los sujetos tiene síndrome de
distrés posprandial, 57.8% tiene síndrome de dolor epigástrico y ambos
grupos coexisten en 7.6% de los casos.
Finalmente, cabe destacar que por primera vez contamos con
información objetiva acerca del impacto de la dispepsia no investigada
en la calidad de vida de pacientes mexicanos. Utilizando el cuestionario
PAGI-QoL, el estudio SIGAME demostró que la calidad de vida de los
pacientes con dispepsia fue menor que la de sujetos sanos y que dentro de
la dispepsia los pacientes con sobreposición de los subtipos de dispepsia
tienen la peor calidad de vida.
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CAPÍTULO 5 x EPIDEMIOLOGÍA DE LOS SÍNTOMAS DISPÉPTICOS
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81
Capítulo 6
Epidemiología del síndrome de
intestino irritable en México
MERCEDES AMIEVA BALMORI
JOSÉ MARÍA REMES TROCHE
1. INTRODUCCIÓN
Dentro del grupo de trastornos funcionales digestivos, el más
representativo es el síndrome de intestino irritable (SII). Es un
padecimiento crónico y recurrente con signos y síntomas caracterizados
por la presencia de dolor o malestar abdominal acompañado de
alteraciones en la frecuencia y en la consistencia de las evacuaciones.
Además, este dolor o malestar abdominal mejora cuando los pacientes
logran tener una evacuación. De acuerdo con los criterios de Roma III1
los síntomas deben estar presentes al menos tres veces por semana
en los últimos 3 meses y estar presentes cuando menos 6 meses antes
del diagnóstico. El SII se subclasifica según la forma de las evacuaciones,
utilizando la clasificación de Bristol para la consistencia de las heces;
el SII con predominio de estreñimiento (SII-E), está caracterizado por
heces duras en al menos 25% y menos de 25% de heces blandas. El
subtipo de diarrea (SII-D) se caracteriza por heces disminuidas de
consistencia en más de 25% del tiempo y heces duras en menos de
25% de las evacuaciones. El subgrupo mixto (SII-M) se caracteriza
por heces duras en 25% de las ocasiones y heces líquidas en 25% de
las evacuaciones; el último subtipo es el inclasificable, en el cual las
características de las evacuaciones no clasifican para ninguno de los
subtipos descritos previamente.
En la actualidad se considera que el SII es una enfermedad heterogénea,
multifactorial y con mecanismos fisiopatológicos complejos que
incluyen: predisposición genética, alteraciones en los neurotransmisores,
inflamación de bajo grado, malabsorción de ácidos biliares, flora intestinal,
disfunciones motoras, alteraciones viscerales sensitivas, agentes infecciosos
y alteraciones psicosociales.2
El SII genera importantes costos en materia de salud y laboral de
manera directa e indirecta; los síntomas pueden interferir con la vida
social y laboral, afectando la calidad de vida de quien la padece y de sus
familiares.3 Además, existen enfermedades coexistentes que pueden
presentarse en conjunto o tener exacerbaciones por separado en los
pacientes con SII, como la fibromialgia, el síndrome de fatiga crónica,
dolor de espalda crónico, dolor pélvico crónico, migraña y disfunción
temporomandibular.4
85
MERCEDES AMIEVA BALMORI
2. EPIDEMIOLOGÍA GLOBAL
La prevalencia e incidencia a escala mundial es variable, y la información
existente a veces es difícil de comparar.5,6 Además del déficit de
información en algunas regiones del mundo, los estudios existentes
han utilizado diferentes metodologías y criterios diagnósticos, no en
todos se ha realizado exclusión o inclusión de trastornos comórbidos o
descartado patología orgánica como causa de los síntomas, los distintos
niveles socioculturales de cada región y la variedad de la población estudiada
(abierta, asilos, enfermos, personal de salud), así como los estilos de vida,
hacen que las muestras estudiadas sean muy heterogéneas, lo que
dificulta tener resultados equiparables.
La prevalencia reportada en estudios de la comunidad varía entre
10% y 25%.7-9 Un meta-análisis muestra una estimación de prevalencia
internacional de 11.2% (IC 95% 9.8 a 12.8), que varía por regiones
geográficas, con la incidencia más baja en Asia del sur (7%) y la más
alta en Sudáfrica (21%).10 Esta es una enfermedad que se presenta en
ambos sexos, en todas las razas y a cualquier edad. Las mujeres buscan
más atención en el Occidente; sin embargo, la prevalencia en Asia es
mayor en los hombres, esto está asociado a la disparidad en género, a
la cultura y al acceso a los servicios de salud.11 Las tasas de prevalencia
van de 1.5 a 3 veces más en las mujeres.12 En el ámbito internacional la
prevalencia en mujeres es de más del doble (67%) que en los hombres
(razón de momios –RM– 1.67, IC 95% 1.53 a 1.82).13 Sin embargo,
en estudios en población abierta esta proporción es mucho menor, e
incluso no se encuentran diferencias significativas en cuanto al sexo.14
El SII está presente en todas las edades, desde niños, hasta ancianos,
sin que se encuentre una diferencia en la frecuencia de los subtipos;15
existe mayor prevalencia entre los adultos jóvenes, buscando atención
médica entre los 30 y 50 años,16 con un descenso a mayor edad en el
Occidente y un aumento en Oriente; en los ancianos se ha asociado a
enfermedad diverticular, es más prevalente en el Oriente,17 y la calidad
de vida en este grupo es menor.
Hay estudios de agregación familiar que revelan un doble de riesgo
en pacientes que tengan familiares en primer grado con SII.18 Si esto
se relaciona con alteraciones genéticas o a compartir un mismo medio
ambiente nocivo, es aún controversial.
86
CAPÍTULO 6 x EPIDEMIOLOGÍA DEL SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE EN MÉXICO
El nivel socioeconómico de los pacientes que sufren de SII es
variable; sin embargo, en la mayoría de los estudios se ha reportado
que en niveles socioeconómicos altos existe una mayor prevalencia,
esto puede estar dado por mayor nivel de estrés y un fácil acceso a la
atención médica.19 Solo hay un estudio donde se asoció el SII a nivel
socioeconómico bajo.14
Los síntomas asociados al SII experimentados por la población
en general tienen un inicio insidioso, pero en muchas ocasiones
estos pacientes no acuden a valoración médica; es por esto que
existe discrepancia entre la primera ocurrencia de los síntomas y el
diagnóstico.20 Regularmente, cuando los pacientes (entre 10% y 70%)
buscan atención médica lo hacen en el primer nivel de atención.21,22 En
general, no existen diferencias en los síntomas gastrointestinales entre
los que buscan atención médica y los que no, pero sí existe mayor
puntaje en las escalas de dolor, mayores niveles de ansiedad y mayor
reducción en la calidad de vida en estos últimos.23,24
Recientemente se ha organizado un grupo de trabajo internacional
para el estudio del SII;25 ellos describen las dificultades y las variables
que pudieran ser factores confusores, por ejemplo: la relevancia
en naciones en vías de desarrollo de la coinfección parasitaria que
condiciona síntomas similares al SII, como Giardia, Entamoeba, Toxocara
y Triquinella.26,27
El SII condiciona un importante deterioro en la calidad de vida de
los pacientes. En una encuesta hecha en Estados Unidos de América
(EUA), 68% de los participantes reporta dejar de realizar una
actividad social por semana, la mayoría se siente molesta y cansada
por su enfermedad.28,29 Incluso, la afección de la calidad de vida en
los pacientes con SII es equiparable a la que experimentan pacientes
con enfermedad celíaca, enfermedad inflamatoria intestinal y cáncer
de colon en etapas tempranas.30,31 Además, las parejas y familiares
cercanos de estos pacientes reportan mayores niveles de estrés y
tensión, comparables con aquellos cuidadores de personas con demencia
o pacientes terminales.32
Los costos en salud relacionados con el SII son considerables. En
los Estados Unidos de América, el gasto en salud es 50% mayor en
una persona con SII que en un sujeto sano de la misma edad. De 25%
a 49% de los pacientes con SII reportan una consulta en el primer
87
MERCEDES AMIEVA BALMORI
nivel de atención por sus síntomas; 19% a 30%, en el segundo nivel,
y hasta 36% recibirá atención en el tercer nivel.33 Un total de 2% a
5% de los pacientes acudirá al servicio de urgencias por sus molestias
y, de éstos, .5% a 6.5% se hospitalizará por esta causa.34 Se estima
que el costo total de estudios no invasivos para el diagnóstico de
exclusión de otras patologías en pacientes con SII es de $11,800 pesos
mexicanos, aproximadamente, y se ha valorado contra el solo realizar
biometría hemática y marcadores inflamatorios con un costo de $800
pesos, aproximadamente, sin que hubiera una diferencia significativa en
cuanto a cambio de los síntomas, severidad o satisfacción en ambos
grupos.35 Se estima un costo anual por paciente de $9,600 a $ 100,000
pesos en Estados Unidos de América, de $1,980 a $6,956 pesos en el
Reino Unido, de $13,447 en Alemania y de $1,300 en Irán.36
Además, existe el problema de ausentismo, ya que una cuarta parte
de los pacientes con SII falta en promedio 3 días al año y 7% hasta 2
semanas al año;37 existe también el término presentismo, que se refiere
a un bajo desempeño laboral reportado en 2% hasta 32% de pacientes
con SII.38
Finalmente, está descrito que pacientes con SII tienen un riesgo
incrementado de que se les practiquen procedimientos quirúrgicos
innecesarios tras diagnósticos inapropiados. Por ejemplo, el riesgo de
practicárseles una colecistectomía es entre dos y tres veces mayor
que en la población general y dos veces más alto para histerectomías y
apendicetomías.39
3. EPIDEMIOLOGÍA EN MÉXICO
Existen varios trabajos donde se han valorado diversas poblaciones en
el Distrito Federal, Tlaxcala y Veracruz.
En 2001 Huerta et al realizaron una revisión sistemática de 18
publicaciones de 1996 al 2000, donde se reporta una prevalencia de 17%
a 20% de SII en población mexicana utilizando los criterios diagnósticos
de Manning y Roma I.40 En 2006 Schmulson et al publicaron la frecuencia
de enfermedades funcionales intestinales en voluntarios sanos en una
universidad en la ciudad de México; ellos hicieron la traducción al
español del cuestionario aprobada por el comité de Roma y valoraron
88
CAPÍTULO 6 x EPIDEMIOLOGÍA DEL SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE EN MÉXICO
a 324 personas sanas, para documentar una prevalencia de 35.5%, con
edades promedio de 30.8 años, la variedad SII-E fue cuatro veces más
frecuente en la población femenina y no encontraron diferencias de
acuerdo al tipo de ocupación en la población.41
En 2010 se publicaron dos estudios; el primero, acerca de la
prevalencia del SII en población abierta de la ciudad de Veracruz
utilizando los criterios de Roma II; seleccionaron de manera aleatoria
a 10% de la población (459 individuos), distribuidos en las diferentes
colonias del municipio, en quienes se detectó una prevalencia de 16.9%,
con una media de edad de 31.2 años, la variedad con estreñimiento fue
la mayor, con 50% sobre los otros subtipos de la enfermedad, y más
prevalente en el género femenino.42 El segundo fue realizado por el
grupo mexicano de estudio para el SII; es el primer reporte utilizando
los criterios de Roma III y estudia a pacientes ya con diagnóstico de
SII. Se estudiaron pacientes con SII que acudieron a consulta particular
en 21 estados de la República y el Distrito Federal; se evaluaron 1,677
pacientes, con una media de 36.9 años de edad. En este estudio la
prevalencia de SII entre las mujeres fue de 76%, con una relación
3.3 veces mayor que la población masculina. La frecuencia relativa
de los subtipos fue SII-M 48.4%, SII-E 43%, SII-D 5.6% y SII-NC 2.8%.
También se reportó que SII-M se asocia más con síntomas dispépticos,
el SII-E con síntomas del tracto de salida y el SII-D con síntomas de
incontinencia.43
Finalmente, López-Colombo et al en 2012 publicaron la epidemiología
de trastornos funcionales gastrointestinales en Tlaxcala; valoraron a
500 personas en población abierta utilizando el cuestionario de Roma
II. En este estudio se encontró una prevalencia menor a la publicada
previamente: 16% de SII, más frecuente en el sexo femenino y el
subtipo de estreñimiento y el mixto fueron los más comunes en esta
misma población.44
4. RESULTADOS DEL ESTUDIO SIGAME
Un total de 301 sujetos (7.6%, IC 95% 6.8 a 8.5) cumplieron con los
criterios para SII. El 59% conformado por mujeres, de tal forma que
la proporción mujer:hombre fue 1.48 a 1. La edad promedio de las
89
MERCEDES AMIEVA BALMORI
personas con SII fue de 42.4 ± 12 años. La profesión y escolaridad de
los pacientes con SII se muestran en la figura 1. En la figura 2 se
presenta la prevalencia según zonas geográficas del país; se observa
la prevalencia más baja en el Suroeste (3.8%, IC 95% 2.2 a 6.6) y la más
alta en la zona Centro Norte (9.4%, IC 95% 6.6 a 13.2). Sin embargo,
no hubo diferencias estadísticamente significativas en el análisis entre
las ocho zonas geográficas. En la figura 3 se muestra la prevalencia de
acuerdo a las cuatro zonas económicas en las que se divide el país y la
prevalencia más alta se reporta en la zona Media Baja (8.4%, IC 95% 6.6
a 10.6) y la más baja en la zona Baja (5.4%, IC 95% 3.8 a 7.7).
Figura 1. Profesión y escolaridad de los pacientes con
síndrome de intestino irritable
SIGAME 2014
35
32.2
30
25
24
20
20
%
15
10
8.3
5.3
5.3
Jubilado
Desempleado
5
0
Ama de casa
Profesionista
Otro
Estudiante
Profesión
48.5
50
40
30
24.5
%
20
13.6
9
10
2.5
0
Primaria
90
Secundaria
Preparatoria
Escolaridad
Universidad
Otro
CAPÍTULO 6 x EPIDEMIOLOGÍA DEL SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE EN MÉXICO
Figura 2. Prevalencia de síndrome de intestino irritable,
por zonas geográficas del país
SIGAME 2014
Noroeste
n=42/612
6.6 % (5.1-9.1)
Noreste
n=14/284
Centro Norte
n=29/306
9.4% (6.6-13.2)
4.9% (2.9-8.1)
Sureste
n=17/325
Este
5.2% (3.2-8.8)
n=38/413
Oeste
n=79/934
8.4% (6.8-10.4)
9.2% (6.7-12.3)
Centro Sur
n=70/742
9.3% (7.5-11.7)
Suroeste
n=12/309
p >.05
3.8% (2.2-6.6)
Figura 3. Prevalencia de síndrome de intestino irritable,
de acuerdo a las diferentes zonas económicas del país
SIGAME 2014
n=122/1497
8.1% (6.8-9.6)
n=86/1132
6.4 (5.2-9.9)
ƒ
ƒ
ƒ
o
Alto
Medio-Alto
Medio-Bajo
Bajo
n=63/748
8.4 (6.6-10.6)
n=30/548
5.4%
(3.8-7.7)
P>.05
91
MERCEDES AMIEVA BALMORI
Según los subtipos, el más frecuente fue el SII-E (47%, n = 141)
seguido del SII-M (43%, n = 129), el SII-D (9%, n = 28) y el SII no
clasificable (1%, n = 3) (Figura 4 ).
Figura 4. Clasificación de acuerdo a subtipos del
síndrome de intestino irritable
SIGAME 2014
9%
1%
SII-NC
SII-D
SII-M
SII-E
43%
47%
De acuerdo con la comparación establecida con un grupo control
los pacientes con SII tuvieron mayor edad (p = .023), hubo un mayor
porcentaje de mujeres (p = .05), de amas de casa (p = .005) (.02), y
tuvieron mayor nivel de escolaridad (p = .01) (Cuadro 1). Durante el
análisis multivariado se demostró que la edad (p = .0001), la ocupación
(p = .14) y la escolaridad (p = .033) son factores asociados al desarrollo
de SII en México.
La sobreposición con otros trastornos funcionales digestivos en
los pacientes con SII fue la siguiente: síntomas de ERGE se presentó
en 67 sujetos (22.3%, IC 95% 17.9 a 29.2), síntomas dispépticos, en
54 (17.9%, IC 95% 14 a 22.6) y 37 sujetos tuvieron eructos excesivos
(12.2% IC 95% 9 a 16).
Al analizar las características sociodemográficas y la sobreposición
con otros síntomas digestivos de acuerdo a los subtipos los pacientes
con SII-E tienen mayores síntomas de dispepsia (Cuadro 2).
92
CAPÍTULO 6 x EPIDEMIOLOGÍA DEL SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE EN MÉXICO
Cuadro 1. Distribución de los pacientes con defecación discinérgica y
comparación con población control
SIGAME 2014
SII
(n = 301)
Controles
(n = 1,110)
p
42 ± 13
37 ± 12
.023
x0XMHUn (%)
180 (59.8%)
595 (40.2%)
.05
Zona geográfica
1. Noroeste
2. Noreste
3. Centro Norte
4. Oeste
5. Centro Sur
6. Suroeste
7. Este
8. Sureste
(%)
14
2.3
12
26.2
23.3
4.0
12.6
5.6
(%)
13.7
5.8
8.4
21.5
14.7
10.2
8.8
6.9
.0001
Zona económica con ingreso
1. Alto
2. Medio Alto
3. Medio
4. Bajo
28.6
40.5
20.9
10
31.3
36.7
17
15
Ocupación
1. Ama de casa
2. Desempleado
3. Estudiante
4. Jubilado
5. Otro
6. Profesionista
24.3
8.3
39.2
5.3
2.3
20.6
14.3
13.6
45.7
5.3
1.4
19.7
Escolaridad
1. Primaria
2. Secundaria
3. Preparatoria
4. Universidad
5. Otro
3.2
6.9
22.4
62.3
5.1
13.6
9
24.6
48.5
4.3
Edad (promedio ± DE)
.048
.001
.0001
SII=síndrome de intestino irritable
93
MERCEDES AMIEVA BALMORI
Cuadro 2. Análisis de acuerdo a los subtipos de
síndrome de intestino irritable
SIGAME 2014
SII-E
n=141
SII-D
n=28
SII-M
n=129
SII-NC
n=3
p
42 ± 15
42 ± 15
42 ± 15
42 ± 15
.24
38
41
17
17
44
39
0
2.8
.8
Pirosis (%)
21
13
27
0
.10
Dispepsia (%)
27
9
13
9
.007
Edad
x0XMHU x+RPEUH SII-E= síndrome de intestino irritable con estreñimiento, SII-D= síndrome de
intestino irritable con diarrea, SII-M= síndrome de intestino irritable mixto, SIINC= síndrome de intestino irritable no clasificable
5. CONCLUSIONES
La prevalencia en población abierta del SII en México es de 7.6% (IC
95% 6.8 a 8.5) y la proporción mujer:hombre es de 1.48 a 1; afecta
primordialmente a personas entre la tercera y cuarta década de la
vida, amas de casa, sujetos con nivel de escolaridad alto; aunque
geográficamente existen variaciones en general, la prevalencia es muy
similar. La sobreposición con ERGE está por arriba de 20%.
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97
Capítulo 7
Epidemiología del dolor abdominal
funcional
JOSÉ LUIS TAMAYO DE LA CUESTA
1. INTRODUCCIÓN
En 1989, y con el fin de mejorar la capacidad diagnóstica sobre los trastornos
funcionales gastrointestinales (TFGI), se establecieron los criterios de
Roma I;1 a seguir los de Roma II2 (2000) y más recientemente los de Roma
III (2006).3
Uno de los principales cambios en los criterios de Roma III
respecto a los de Roma II fue que el síndrome del dolor abdominal
funcional se separó de los trastornos funcionales intestinales, por lo
que ahora es una categoría independiente; esto se debe a su relación
con alteraciones en el procesamiento nociceptivo central más que con
afectaciones propiamente funcionales del intestino.
1.1. Definición. Con base en los criterios de Roma III (Cuadro I), el
síndrome de dolor abdominal funcional (SDAF) es una entidad que se
caracteriza por la presencia de dolor abdominal crónico constante o
casi constante, o al menos recurrente sin causa orgánica, estructural,
bioquímica o metabólica aparente que lo explique, condición en la que el
dolor no tiene relación con la provocación, exageración o el alivio que
pueden causar estímulos fisiológicos cotidianos, como la alimentación,
el ejercicio, la defecación o la menstruación, característica que lo
diferencia de los otros TFGI que se acompañan de dolor abdominal,
como el síndrome de intestino irritable (SII) o la dispepsia funcional (DF).1-3
El dolor abdominal puede presentarse sin causa o motivo aparente,
pero, igual que en el SII, también puede aparecer posterior a una
infección u otro tipo de agresión intestinal, así como asociado a
eventos traumáticos de la vida, como la muerte de un familiar o amigo
cercano, un divorcio, historia de abuso físico, abuso sexual o cualquier
otra situación que ocasione estrés.
101
JOSÉ LUIS TAMAYO DE LA CUESTA
Cuadro 1. Criterios* de Roma III para el
diagnóstico del síndrome de dolor abdominal funcional
SIGAME 2014
1. Dolor abdominal continuo o casi continuo
2. Ninguna o solo una relación ocasional del dolor con eventos
fisiológicos (comer, defecar, menstruación)
3. Alguna repercusión en la vida diaria del paciente
4. El dolor no es fingido
5. Síntomas insuficientes para cumplir criterios de otro TFGI que
explique el dolor
* Los criterios deben cumplirse en los últimos 3 meses con
síntomas presentes al menos 6 meses antes del diagnóstico
El SDAF es uno de los TFGI que con mayor frecuencia se asocia a
problemas psicológicos o psiquiátricos, entre los cuales ha sido
catalogado como dolor somatomorfo pues cumple con los criterios
para trastorno de somatización.4 Los trastornos psicológicos (ansiedad,
depresión, somatización, ideación catastrofizante, entre otros) son
más probables cuando el dolor persiste durante un largo periodo, lo
que se asocia con conductas de dolor crónico que dominan la vida del
paciente. Un hecho preocupante son los resultados de una revisión
sistemática,5 en la que se señala que los pacientes con dolor abdominal
crónico sin SII muestran conducta suicida con una frecuencia 3 a 11
veces mayor, en comparación con los controles. Por lo anterior, e
igual que en otros TFGI, los pacientes con SDAF muestran un alto
índice de ausentismo laboral y de uso de los recursos sanitarios, lo cual
ocasiona una carga económica considerable.6
Algunas de las características clínicas del SDAF son:7
1. Los pacientes suelen negar que existan factores psicosociales
causantes de estrés, si bien el dolor puede reducirse cuando ellos
realizan actividades que los distraen y aumenta cuando comentan
algún problema que les cause angustia psicológica
2. Expresan el dolor con métodos verbales y no verbales, y
refieren urgentemente síntomas intensos y desproporcionados
102
CAPÍTULO 7 x EPIDEMIOLOGÍA DEL DOLOR ABDOMINAL FUNCIONAL
3.
4.
5.
6.
con relación a los datos clínicos y de laboratorio (por ejemplo:
reportan puntuación de dolor de “10” en una escala del 1 al 10)
Precisan asistencia médica con frecuencia y acuden en repetidas
ocasiones a los servicios de urgencias para solicitar analgésicos
opiáceos
Piden que se les realicen estudios diagnósticos o incluso una
cirugía exploratoria para determinar el origen orgánico de su
afección
Centran su atención en aliviar por completo el dolor y no en
adaptarse al hecho de que padecen una enfermedad
No asumen más que un grado limitado de responsabilidad a la
hora de cuidar de sí mismos
En el SDAF parece ser que existen alteraciones o disfunción de
los sistemas endógenos que modulan el dolor, como los circuitos que
modulan el dolor descendente y el cortical.
1.2. Fisiopatología. Los estudios acerca de la fisiopatología del
SDAF son limitados, si bien se conoce que las interacciones entre
cerebro e intestino influyen de manera crucial en la mayoría de los
TFGI relacionados con el dolor, en especial en el SII. Se ha propuesto
que el dolor crónico es una experiencia multidimensional (sensorial,
emocional y cognitiva), la cual se explica de manera más comprensiva
como anormalidades en la función neurofisiológica en distintos niveles
(aferente, médula espinal y SNC).8 La señal aferente visceral asciende
hasta el tracto espinotalámico y transmite los estímulos al tálamo, a
partir del cual la señal se expande a la ínsula, la circunvolución del
cíngulo y las demás estructuras de la neuromatriz del dolor. En la
mayoría de los TFD existe una percepción anormal o exagerada a los
estímulos provenientes del intestino por las vías aferentes viscerales
(parasimpáticas y simpáticas), lo cual puede estar relacionado con
alimentos, experiencias tempranas en la vida, inflamación de la
mucosa intestinal, menstruación, estrés, antecedente de cirugía previa o
infecciones gastrointestinales agudas. La intensidad de esta percepción
sensorial es regulada por mecanismos centrales del cerebro y la
médula espinal, los cuales a su vez pueden ser modulados por factores
genéticos y psicosociales.9,10 Todo lo anterior lleva al paciente a un
103
JOSÉ LUIS TAMAYO DE LA CUESTA
estado de hipersensibilidad central e hipervigilancia, lo cual es la parte
esencial del mecanismo de percepción del dolor.11
También se ha propuesto que entre los pacientes afectados por el
SII existe un subgrupo (5% o menos) que presenta síntomas severos,
más constantes y persistentes, que utilizan más los recursos de salud
y con mayor prevalencia de comorbilidad psiquiátrica, cuyos rasgos
fisiopatológicos se asemejan a los del SDAF. A diferencia de lo que
ocurre en el caso del SII, en el SDAF no se dispone de experiencia
suficiente en estudios de neuroimagen del eje cerebro-intestinal; sin
embargo, el hecho de que el dolor abdominal que se presenta en
el SDAF no guarde relación con acontecimientos fisiológicos es un
indicador de sensibilización o aprendizaje asociativo del área cerebral
en la cual se percibe el dolor, y no de sensibilización periférica. Un
estudio publicado en fechas recientes comparó la fisiología de los
pacientes con SII y SDAF y demostró que los pacientes con SII eran
hipersensibles a la distensión rectal no-nociva con baróstato, mientras
que los afectados con SDAF presentaban umbrales de percepción
normal o incluso bajo ante la misma estimulación, lo cual sugiere que
los sujetos con SDAF presentan mecanismos fisiopatológicos distintos
al SII.1
1.3. Tratamiento. No existe alguno específico, definitivo, ni curativo
para este síndrome; la evidencia actual es limitada respecto a estudios
clínicos específicamente diseñados para tratar el SDAF, y la terapéutica
actual se basa prácticamente en las estrategias para tratar los casos
de SII considerados como graves o difíciles de manejar. Es un hecho
relevante que para el tratamiento del SDAF resulta fundamental
establecer una buena relación médico-paciente. Los médicos debemos
tratar de convencer al paciente de que creemos en la existencia de su
dolor; de que padece una enfermedad conocida sin causa evidente, y
que el realizar estudios adicionales no le serán de ayuda, sobre todo en
los casos tan frecuentes de pacientes que han tenido que soportar una
larga y frustrante serie de pruebas diagnósticas, medicación y cambios
de especialista, lo cual pudo haber minado su confianza en los médicos.
Muchos médicos, incluidos los especialistas, no poseen el conocimiento
necesario y algunos ni siquiera el interés para entender el modelo
biopsicosocial para comprender y tratar a los pacientes con TFGI.3 En
104
CAPÍTULO 7 x EPIDEMIOLOGÍA DEL DOLOR ABDOMINAL FUNCIONAL
una reciente revisión11 los autores mencionan que estos pacientes se
perciben como “difíciles”, pero no es el paciente, sino la naturaleza del
problema, así como la actitud y el conocimiento del médico lo que los
hace “difíciles”. Como médicos, debemos interesarnos en estos casos,
saber escucharlos y entenderlos, establecer empatía y recuperar su
confianza. Es muy importante explicarles de manera sencilla la naturaleza
de su problema, establecer límites de tratamiento y presentarles las
opciones terapéuticas para involucrar al paciente en la selección de
ellas, haciendo conciencia de que cualquier estrategia deberá centrarse
en mejorar la calidad de vida y en controlar sus síntomas, en lugar de
intentar eliminarlos. Es por ello que uno de los principales objetivos
del tratamiento es ayudar a los pacientes a desarrollar expectativas
realistas.
El tratamiento farmacológico suele ser sintomático; el dolor se
trata con analgésicos y en algunos casos con narcóticos, u orientado
al mecanismo subyacente del dolor, con analgésicos viscerales,
específicamente con antidepresivos (tricíclicos e inhibidores de la
recaptura de serotonina), debido a su potencial como moduladores
de la percepción del dolor.12 Las terapias psicológicas, como la
cognitivo-conductual, técnicas de relajación, terapias psicodinámicas
interpersonales, meditación e hipnoterapia constituyen métodos
razonables para tratar pacientes con SDAF y existe experiencia con
ellas, sobre todo en niños y adolescentes.13
Los principales objetivos de las intervenciones psicológicas son: a)
establecer un modelo racional de enfermedad, b) atenuar los efectos
de una respuesta exagerada al estrés, c) mejorar las respuestas
psicológicas mal adaptativas (ansiedad, catastrofismo, sentimiento de
culpa o vergüenza), y d) modificar los comportamientos negativos
ante los síntomas (agorafobia, búsqueda persistente de pruebas
diagnósticas).
Los resultados de una revisión sistemática y meta-análisis, en
la que se analizó la eficacia de los antidepresivos y la de las terapias
psicológicas en el tratamiento del SII, mostró que los antidepresivos
son eficaces en su tratamiento, y que a pesar de que en el caso de las
terapias psicológicas la evidencia es de menor calidad, los resultados
también mostraron eficacia comparable.14
105
JOSÉ LUIS TAMAYO DE LA CUESTA
2. EPIDEMIOLOGÍA GLOBAL
Estrictamente la epidemiología del SDAF se desconoce, debido a la
escasez de estudios y a las dificultades que implica establecer de forma
apropiada el diagnóstico, en especial para establecer su diferenciación
con el SII. En general, se considera una condición rara y la información
que se conoce es tomada de estudios que incluyen los TFD en general,
de tal manera que la prevalencia para SDAF oscila entre .5% y 1.7%.6,15
En general, se le considera como uno de los TFD menos frecuentes,
comparado con la pirosis funcional, la dispepsia y el SII. La mejor
evidencia disponible se ha obtenido del estudio de Drossman et
al,6 que estimaron la prevalencia de dolor abdominal crónico en los
Estados Unidos de América (EUA) en 2.2%, en tanto que en un estudio
canadiense se estimó de .5%.15 En el estudio de Drossman la frecuencia
de SDAF fue mayor en mujeres que en hombres (1.5:1), mientras que
en el estudio canadiense la proporción fue similar en ambos sexos.
Es un trastorno que en general se presenta en la cuarta década de la
vida y produce un impacto socioeconómico importante. Por ejemplo:
en el estudio de Drossman et al6 los pacientes con SDAF visitan en
promedio a 1.52 médicos por presentar crisis de dolor abdominal y
hasta 5.6 visitas por molestias no digestivas. En un estudio realizado en
Australia se demostró que 75.9% de los casos con SDAF ha acudido a
consulta médica y cerca de la mitad acudió entre 1 y 3 veces a consulta
en el último año.16 A este tipo de pacientes se les ha practicado 6.4
estudios diagnósticos (endoscópicos o de radiología) e incluso se les
ha realizado cerca de tres intervenciones quirúrgicas (principalmente
histerectomía o laparotomía exploradora) en los últimos 7 años.17
En EUA6, los pacientes con SDAF se ausentan al trabajo en promedio
11.8 días al año y 11% refiere sentirse mal durante su jornada laboral.
3. EPIDEMIOLOGÍA EN MÉXICO
Dos estudios han evaluado la prevalencia de TFD en población
mexicana, de los cuales se puede obtener la epidemiología del DAF.
En el estudio de Schmulson et al,18 en 324 voluntarios sanos de una
población universitaria, la prevalencia determinada para SDAF fue de
106
CAPÍTULO 7 x EPIDEMIOLOGÍA DEL DOLOR ABDOMINAL FUNCIONAL
.6% (IC 95%, .1 a 2.2) y la de dolor abdominal inespecífico de 4.6% (2.6
a 7.5). Estos datos fueron obtenidos con base en los criterios de Roma
II. En el estudio realizado por López-Colombo et al,19 en población
abierta en el estado de Tlaxcala (n = 500) utilizando los criterios de
Roma II, se establece que la prevalencia del SDAF en nuestro país
es de 1% (IC 95%, .3 a 2.3) y que la prevalencia de dolor abdominal
inespecífico es de 1.6% (.7 a 3.1).
Hasta el momento, estos estudios reflejan que la prevalencia de
SDAF es similar a la evidenciada en otros países.
4. RESULTADOS DEL ESTUDIO SIGAME
De los 3,925 sujetos encuestados, 37 (.9% IC 95%, .6 a 1.3) cumplieron
criterios para SDAF. Esta prevalencia es similar a la reportada en EUA
y Canadá. La proporción hombre:mujer en nuestro estudio fue de 3
a 1, e igual que en otras series, el trastorno se presenta en la cuarta
década de la vida. El resto de las características sociodemográficas se
muestra en el cuadro 2. Cuando se realizó análisis multivariado, el
sexo femenino, la procedencia de las zonas Oeste y Este, y el hecho de
no ser profesionista se asociaron con el desarrollo de SDAF (p < .05).
La sobreposición con otros síntomas gastroduodenales (como
eructos, náusea y vómito) se muestra en la figura 1.
Cuando se evaluó el cuestionario sobre la calidad de vida, PAGIQoL, los pacientes con SDAF tuvieron puntajes significativamente
menores que la población control (Cuadro 3). Además, llama la
atención que en los sujetos con SDAF se obtuvieron los puntajes más
bajos de calidad de vida en todo el estudio.
5. CONCLUSIONES
Como en otras partes del mundo, el SDAF es un trastorno funcional
digestivo poco frecuente; en nuestro país afecta predominantemente a
mujeres, entre la tercera y cuarta década de la vida y tiene un impacto
negativo en la calidad de vida de los sujetos que lo padecen.
107
JOSÉ LUIS TAMAYO DE LA CUESTA
Cuadro 2. Características sociodemográficas
de los pacientes con síndrome de dolor abdominal funcional
SIGAME 2014
Edad
Controles
(n = 1,110)
36.8 ± 6.8
37.6 ± 7.6
%
%
25
75*
58.7
48.6
2.7
0
8.1
40.5*
24.3
0
24.3*
0
15.7
6.4
6.0
22.4
22
7.8
10
9.6
30
32
13.5
24.3
32.4
35.4
17.9
14.3
Ocupación
1. Ama de casa
2. Desempleado
3. Estudiante
4. Jubilado
5. Otro
6. Profesionista
29.7
8.1
7.6
16.2*
29.7
16.2*
21.2
3.7
7.7
8.2
18.6
40.6*
Escolaridad
1. Primaria
2. Secundaria
3. Preparatoria
4. Universidad
5. Otro
2.7
0
29.7
62.2
5.4
9.5
12.9
23.5
49.3
4.8
x+RPEUH
x0XMHU
Zona geográfica
1. Noroeste
2. Noreste
3. Centro Norte
4. Oeste
5. Centro Sur
6. Suroeste
7. Este
8. Sureste
Zona económica con ingreso
1. Alto
2. Medio Alto
3. Medio
4. Bajo
* p < .05
108
DF
(n = 37)
CAPÍTULO 7 x EPIDEMIOLOGÍA DEL DOLOR ABDOMINAL FUNCIONAL
Cuadro 3. Calidad de vida de los pacientes con
ERGE vs. sanos, de acuerdo al PAGI-QoL
SIGAME 2014
Parámetro
evaluado
sanos
(n = 925)
DAF
(n = 505)
Valor de p
Puntaje Global
93.8 ± 17
62 ± 14
.001
Actividades
diarias
95.2 ± 17
80.1 ± 17
.001
Vestido
91.2 ± 24
46 ± 30
.001
Dieta
93.16 ± 22
56 ± 23
.001
Relaciones
96.3 ± 18
71.9 ± 18
.001
Psicológicas
91.1 ± 17
55.8 ± 23
.001
Figura 1. Prevalencia de los diferentes subtipos
de dispepsia funcional (Roma III)
SIGAME 2014
50
45
45
40
30
30
20
10
5.2
0
DTNC
Eructos excesivos
Náuseas
Vómitos
DTNC= dolor torácico no cardiaco
109
JOSÉ LUIS TAMAYO DE LA CUESTA
REFERENCIAS
1. Drossman DA, Richter JE, Talley NJ, et al. The functional gastrointestinal
disorders: diagnosis, patophysiology and treatment. McLean, VA: Degnon
Associates; 1994.
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TX: Dregon Associates; 2000.
3. Drossman DA. The functional gastrointestinal disorders and the Rome III
process. Gastroenterology 2006;130:1377-90.
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of mental disorders-DSM-IV. Washington, DC: American Psychiatric
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5. Spiegel B, Schoenfeld P, Naliboff B. Systematic review: the prevalence of
suicidal behaviour in patients with chronic abdominal pain and irritable
bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 2007;26:183-93.
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irritable bowel syndrome. J Gastroenterol Hepatol 2011;26 Suppl 3:110-5.
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12. McQuay HJ, Tramer M, Nye BA, et al. A systematic review of antidepressants
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psychological therapies in irritable bowel syndrome: systematic review
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110
CAPÍTULO 7 x EPIDEMIOLOGÍA DEL DOLOR ABDOMINAL FUNCIONAL
15. Thompson WG, Irvine EJ, Pare P, et al. Functional gastrointestinal
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19. López-Colombo A, Morgan D, Bravo-González D, et al. The epidemiology
of functional gastrointestinal disorders in Mexico: A population-based
study. Gastroenterol Res Pract 2012;2012:606174.
111
Capítulo 8
Epidemiología del estreñimiento
MA. EUGENIA ICAZA CHÁVEZ
BEATRIZ EUGENIA PALOMO TORRES
JOSÉ ALBERTO PAREDES UC
ARTURO SEGURA MORENO
1. INTRODUCCIÓN
El estreñimiento crónico es uno de los principales problemas que
se atienden cotidianamente. Es una condición muy frecuente en la
población general y también en los enfermos que acuden a clínicas
de atención gastrointestinal. Es más prevalente en las mujeres y en
personas de edad avanzada. Los pacientes sufren debido a evacuaciones
difíciles, infrecuentes o aparentemente incompletas. El estreñimiento
tiene el potencial de provocar complicaciones (hemorroides o
impacto fecal) que pueden asociarse con alteraciones concomitantes,
como la inflamación rectal, la incontinencia fecal y el sangrado rectal.1
Aunque el impacto en la calidad de vida, los costos en visitas médicas
y los medicamentos son muy importantes, una asociación que genera
preocupación es la posible relación entre el estreñimiento crónico,
el cáncer de colon y recto y su concomitante mortalidad.2 Las
prevalencias reportadas en distintas poblaciones son muy variadas,
y van desde .7% a 81%,3 aunque en general están entre 9% y 20%,
dependiendo del área geográfica estudiada.4 El sexo femenino, la edad,
el nivel socioeconómico y la escolaridad tienen el mayor impacto sobre
la prevalencia del estreñimiento.5 La carga económica y de atención a la
salud debida al estreñimiento son altos.6
Conocer la epidemiología de este trastorno en nuestro país es muy
importante para establecer medidas terapéuticas y de prevención.
¢4XÌ HV XQD HYDFXDFLÖQ QRUPDO" (V LPSRUWDQWH GHILQLU TXÌ
son las evacuaciones normales. La población general reconoce la
importancia de los hábitos intestinales, pero la percepción de lo que
significa un hábito intestinal normal puede variar mucho de persona
a persona y en distintas poblaciones, esto por razones sociales y
culturales.7 En un cuestionario postal enviado por un grupo de médicos
de primer contacto en Londres, de 171 pacientes mayores de 55 años
de edad que respondieron a las preguntas, 79% manifestaron tener una
evacuación diaria y 90% opinaron que ser regular en las evacuaciones es
importante para una buena salud.8 En España, se envió un cuestionario
115
MARÍA EUGENIA ICAZA CHÁVEZ
a una población de trabajadores asintomáticos y se obtuvieron 414
respuestas. La edad promedio de los individuos fue de 33 años (20
a 64 años), 45% mujeres. El número promedio de evacuaciones por
semana fue de 7.1 ± 3.3. El 62.4% de los individuos informó tener
entre 5 y 8 evacuaciones a la semana y 36% mencionó pujar durante
las evacuaciones por lo menos 25% del tiempo.9 En un estudio de
población abierta en Suecia con 2,000 individuos de entre 31 y 76 años
de edad, 67.8% de quienes contestaron reportó tener una evacuación
al día. El 95.6% de los individuos tuvo entre 3 evacuaciones al día a
3 evacuaciones a la semana.10 En Nueva Zelanda, en el análisis de 717
respuestas a un cuestionario en individuos mayores de 18 años de edad,
la mediana reportada de la frecuencia de las evacuaciones fue de siete
por semana (intervalo de 1 a 70). La frecuencia normal de movimientos
intestinales fue de 2 a 17 por semana.11
En México se realizó un estudio transversal en población abierta en
1,041 individuos en seis ciudades de diferentes estados para evaluar
sus hábitos defecatorios por medio de un cuestionario. Dentro de este
estudio se preguntó a los participantes sobre sus hábitos de defecación
de acuerdo con la escala de Bristol. En la figura 1 se muestran las
frecuencias reportadas de las evacuaciones en este estudio.
Figura 1. Porcentaje de pacientes y frecuencia de la evacuación
SIGAME 2014
80
70
69
60
50
%
40
30
18
20
10
0
116
Diario
C/ 48 h
Modificado de Remes-Troche JM, et al7
7
6
C/72 h
< C/72 h
CAPÍTULO 8 x EPIDEMIOLOGÍA DEL ESTREÑIMIENTO
En un estudio realizado en Suecia con 120 individuos sin enfermedades
orgánicas o gastrointestinales, estudiados con colonoscopia, estudios
de laboratorio y revisados por un gastroenterólogo, 98% reportó que
evacuan entre 3 veces al día a 3 veces a la semana, 12% tenía evacuaciones
duras y 10%, sueltas. Es importante destacar que 36% reportó urgencia;
47%, pujo y 46%, sensación de evacuación incompleta, por lo que los
autores opinan que cierto grado de urgencia, pujo y sensación de
evacuación incompleta debe ser considerado normal.12 Con base en
estos y otros estudios, se ha considerado que los individuos normales
evacuan en general, entre 3 veces a la semana y 3 veces al día.
1.2. Definición de estreñimiento y estreñimiento funcional.
Parecería que por la frecuencia del padecimiento y lo “sencillo” que
es, el diagnóstico de estreñimiento debería ser muy fácil y los criterios
diagnósticos muy claros. Sin embargo, el estreñimiento es un síndrome
heterogéneo compuesto por varias molestias relacionadas con la
frecuencia de las evacuaciones, su consistencia, la facilidad para evacuar
y la sensación de evacuación incompleta.13
El estreñimiento autorreportado es una molestia subjetiva
influenciada por costumbres sociales y no se ha demostrado que sea
sensible o específico, en comparación con los criterios basados en
síntomas. Las diferencias en la definición médica del estreñimiento y la
percepción del paciente sobre lo que significa dificulta la evaluación de
los datos epidemiológicos.
Para la mayoría de los gastroenterólogos, la esencia del estreñimiento
son las evacuaciones infrecuentes o la evacuación de heces pequeñas
o duras. Idealmente, tendríamos que medir en los pacientes el tiempo
de tránsito colónico para establecer si son estreñidos, pero esto es
imposible en un estudio de población general, por lo que dependemos
del recuento que hacen los pacientes de sus movimientos intestinales.14
La mayoría de las definiciones de estreñimiento se basa en una
frecuencia disminuida de la defecación a menos de 2 a 3 evacuaciones
por semana como síntoma único o en combinación con otras molestias,
como malestar o esfuerzo excesivo para defecar.15
En 1986 Davies et al describieron una escala de ocho tipos de
evacuación para investigar las diferencias en cuanto a forma y peso de las
heces, comparando individuos omnívoros, vegetarianos y veganos.
En 51 individuos sanos midieron el tiempo de tránsito intestinal con
117
MARÍA EUGENIA ICAZA CHÁVEZ
marcadores radiopacos. Correlacionaron este tiempo con la escala de
evacuaciones y con la ingestión de fibra. Encontraron que a mayor
consumo de fibra, menor tiempo de tránsito intestinal, mayor peso y
consistencia más suave de las heces. El tiempo de tránsito intestinal tuvo
una buena correlación, sobre todo con la forma de las evacuaciones en
la escala que utilizaron.16 Heaton et al describieron en 1992 una escala
de seis tipos de evacuaciones y realizaron un estudio prospectivo
en individuos en Bristol del Este, Inglaterra.17 La escala se denominó
Escala de Bristol de la forma de las evacuaciones y fue validada por
medio del tiempo total de tránsito intestinal medido con marcadores
radiopacos, el cual se correlacionó con la frecuencia y la cantidad de
las evacuaciones, pero sobre todo con su forma.18 En un análisis más
reciente con 110 sujetos, 46 de ellos con estreñimiento crónico, con
el objetivo de evaluar si la forma y la consistencia de las evacuaciones
se correlaciona con el tiempo de tránsito intestinal en sanos y en
estreñidos, se realizaron estudios con cápsula inalámbrica y marcadores
radiopacos. Los autores encontraron que en individuos estreñidos
hay una correlación moderada entre la forma de la evacuación y el
tiempo de tránsito intestinal total. Las formas de Bristol < 3 tuvieron
sensibilidad de 85% y especificidad de 82% para el tránsito gastrointestinal
retrasado en pacientes estreñidos. No se demostró alguna correlación
con la frecuencia de las evacuaciones.19
Los pacientes asocian la dificultad para expulsar las heces y la
sensación de evacuación incompleta con el estreñimiento; sin embargo,
esos síntomas son comunes en el síndrome de intestino irritable, pero
también en la población general, como se mencionó anteriormente.12,20
En un estudio de 731 mujeres de entre 25 a 69 años de edad, se
evaluó la correlación entre la autopercepción de estreñimiento y el
tiempo de tránsito intestinal calculado a partir de la escala de Bristol.
Encontraron que de 62 que se percibieron estreñidas, solo 33% cumplía
con los criterios de Roma I y 45% tenía tránsito colónico lento. En
especial, todas las pacientes que cumplían criterios de Roma I solo
por pujar mucho al evacuar y por sensación de evacuación incompleta,
tuvieron un tránsito intestinal normal.14
En México, en un estudio transversal hecho en seis ciudades de
diferentes estados en 1,041 individuos, con el objetivo de investigar
la autopercepción de estreñimiento por medio de un cuestionario,
118
CAPÍTULO 8 x EPIDEMIOLOGÍA DEL ESTREÑIMIENTO
al ser interrogados sobre cuáles son los síntomas que caracterizan al
estreñimiento, 47% opinó que la sensación de pujo o esfuerzo para
evacuar, y solo 27%, que las evacuaciones duras o en bolitas lo definían.
Al preguntarles si consideraban que no evacuar diario es ser estreñido,
60% respondió “sí”.7
En un estudio realizado en cinco clínicas de medicina familiar
urbanas y rurales en Israel, 27% de los individuos definió estreñimiento
como defecaciones cada 2 días o menos, 25% opinó que estreñimiento
se definía por la presencia de evacuaciones cada 3 días o menos y 13%,
que cada 4 días o menos. El 25% definió estreñimiento solo en términos
de consistencia dura de las evacuaciones.21 Es interesante que, en este
mismo estudio, 27% de los individuos encuestados consideró que el
estreñimiento está presente cuando existen evacuaciones cada 2 días
o menos frecuentes, mientras que 0% de los médicos encuestados
consideró que esa es la definición de estreñimiento. El 46% de
los médicos consideró que la definición de estreñimiento consiste
en evacuaciones cada 4 días o menos frecuentes. Por lo tanto, los
autores concluyen que hay un riesgo de que los pacientes no se sientan
entendidos por su médico cuando expresan tener estreñimiento.
El estreñimiento puede ser funcional, o secundario a una larga lista de
factores predisponentes. El estreñimiento funcional se describe como
una alteración que se caracteriza por evacuaciones persistentemente
difíciles o en apariencia incompletas o infrecuentes (cada 3 o 4 días, o
menos) en ausencia de síntomas de alarma u otras causas secundarias.22
Cuadro 1. Ejemplos de algunos estudios y sus criterios de inclusión
Criterios de inclusión utilizados
Artículo
Edad
(años)
N° de
pacientes
Comorbilidades*
País
Garrigues V, 200423
18 - 65
349
No excluidas
España
Bassoti G, 200424
No
especificado
488
No excluidas
Italia
Howell SC, 200625
25 - 64
1673
No excluidas
Australia
López-Colombo A, 201226
>18
500
Excluidas
México
Stewart WF, 199927
>18
10 018
No excluidas
Estados
Unidos
*Entre comorbilidades se tomaron en cuenta pacientes con cualquier
enfermedad grave, o bien, enfermedades crónico-degenerativas, cirugía
gastrointestinal, enfermedades psiquiátricas o mujeres embarazadas
119
MARÍA EUGENIA ICAZA CHÁVEZ
Las enfermedades a las que se asocia el estreñimiento son sobre
todo neurológicas, metabólicas y al uso de varios medicamentos.
Muchos de los estudios realizados en población general no descartan
a profundidad la frecuencia de estreñimiento funcional o secundario,
como se puede ver en los ejemplos del cuadro 1, sino que utilizan
criterios variados, tanto los de Roma I, II y III, que se muestran en
el cuadro 2, así como el estreñimiento autodefinido o criterios de
estreñimiento seleccionados por los autores de cada estudio.28
Cuadro 2. Comparación de los distintos criterios de Roma
Roma I
Roma II
Roma III
Duración
Síntoma
Dos o más de
los siguientes,
por al menos 3
meses:
Al menos 12
semanas, no
necesariamente
consecutivas, en los
12 meses anteriores,
de dos o más de los
siguientes:
Dos o más de los
siguientes durante los
últimos 3 meses, con
síntoma(s) de inicio al
menos 6 meses antes
del diagnóstico:
Esfuerzo
> 25% de las
veces
> 25% de las veces
t 25% de las
evacuaciones
Heces
apelmazadas/
duras
> 25% de las
veces
> 25% de las veces
t 25% de las
defecaciones
Tenesmo
Sensación de
evacuación
incompleta
>25% de las
evacuaciones
Sensación de
evacuación
incompleta >25% de
las evacuaciones
Sensación de
evacuación incompleta
t 25% de las
evacuaciones
Maniobras
para facilitar la
defecación
-
> 25% de las
defecaciones (ej.:
evacuación digital,
apoyo del piso
pélvico)
t 25% de las
defecaciones (ej.:
evacuación digital,
apoyo del piso
pélvico)
Número de
evacuaciones
d 2 por semana
< 3 por semana
< 3 por semana
Dolor
abdominal
No requerido
-
-
Deposiciones
sueltas
No presenta
No presenta
Rara vez se presenta
sin usar laxantes
Datos
insuficientes para
síndrome de
intestino irritable
No cumple criterios
para síndrome de
intestino irritable
No cumple criterios
para síndrome de
intestino irritable
Otros
Modificado de: Sanchez MI et al, 2011.5
120
CAPÍTULO 8 x EPIDEMIOLOGÍA DEL ESTREÑIMIENTO
De manera general, existen dos mecanismos fisiopatológicos que
explican el estreñimiento, aunque pueden sobreponerse, porque el primero
puede ser secundario al segundo y el segundo puede en ocasiones ser
secundario al primero, a saber:22,29
x 7UDVWRUQRVGHOWUÄQVLWR
x 7UDVWRUQRVGHODHYDFXDFLÖQ
Para catalogar a un paciente como portador de un trastorno
funcional de la defecación es indispensable que cumpla los criterios
diagnósticos de estreñimiento funcional, pero que además tenga
alteraciones en el mecanismo de la evacuación, ya sea por la prueba de
expulsión de balón o por contracción inadecuada de los músculos del piso
pélvico (Cuadro 3).
En un estudio epidemiológico realizado en España investigaron en 600
mujeres sanas la presencia de estreñimiento y de evacuación discinérgica
por medio de un cuestionario. La prevalencia de estreñimiento
funcional fue de 28.8%. Los síntomas de evacuación discinérgica se
identificaron en 8.2% de las participantes.30
Cuadro 3. Criterios de Roma III para trastorno funcional
de la defecación (criterios presentes en los últimos 3 meses)
- El paciente debe satisfacer los criterios diagnósticos de
estreñimiento funcional
- En intentos repetidos de defecar, debe tener por lo menos dos de
los siguientes:
x(YLGHQFLDGHDOWHUDFLÖQHQODHYDFXDFLÖQFRQEDVHHQSUXHEDVGH
expulsión de balón o imagen
x&RQWUDFFLÖQLQDSURSLDGDGHORVPÝVFXORVGHOSLVRSÌOYLFR HV
decir, el esfínter anal o el puborrectal) o una relajación menor
que 20% de la presión en reposo medido por manometría,
imagen o electromiografía
x)XHU]DSURSXOVLYDLQDGHFXDGDGLDJQRVWLFDGDSRUPHGLRGH
manometría o imagen
Modificado de: Longstreth GF, 2006.28
121
MARÍA EUGENIA ICAZA CHÁVEZ
2. EPIDEMIOLOGÍA GLOBAL
Las diferencias en los factores demográficos, el muestreo y las
definiciones usadas pueden explicar en parte la variabilidad de la
prevalencia reportada del estreñimiento funcional.31 Es importante
que los diferentes reportes indiquen cómo se define el estreñimiento,
en qué población se describe y cuál es la herramienta empleada para
evaluarlo. Muchos estudios de tipo transversal han reportado la
prevalencia del estreñimiento, y en la mayoría de ellos queda implícito
que, como las enfermedades orgánicas son poco frecuentes en la
comunidad, la mayoría de los pacientes que reportan estreñimiento,
son funcionales o idiopáticos. Varios de estos estudios han empleado
el autorreporte de síntomas o cuestionarios, y en los años recientes se
emplean cada vez más los cuestionarios de Roma.32
Se han realizado estudios transversales de prevalencia en todo el
mundo, pero particularmente en Estados Unidos de América (EUA) y
en Europa. Se reporta que la prevalencia de estreñimiento más baja se
ha demostrado en el Sureste de Asia y la más alta en Sudamérica.32
Suares et al realizaron una revisión sistemática y analizaron la
prevalencia del estreñimiento según el año de publicación de los estudios
seleccionados. Documentaron que la prevalencia de estreñimiento en
los estudios publicados entre 1981 y 1990 fue de 11%, y tanto en los
publicados entre 1991 y 2000 como en los publicados entre 2001 y
2010 la prevalencia fue de 15% (p < .001).32
En una revisión sistemática de estudios realizados en Europa y Oceanía,
Peppas et al encontraron 21 estudios elegibles realizados en 34 distintos
grupos de población. Estos estudios incluían diferentes criterios de
inclusión, desde estreñimiento autorreportado, hasta criterios de Roma II.
En Europa, el porcentaje promedio de personas con estreñimiento fue de
17.1% y en Oceanía, de 15.3%.3
Las prevalencias reportadas en todo el mundo son parecidas.32-34
En el cuadro 4 se muestra la prevalencia de estreñimiento según las
diferentes regiones. En un estudio realizado en la India y publicado
recientemente, los resultados son sumamente parecidos en cuanto a
prevalencia, prevalencia autorreportada y factores de riesgo.35
122
CAPÍTULO 8 x EPIDEMIOLOGÍA DEL ESTREÑIMIENTO
Cuadro 4. Prevalencia combinada de los estudios,
por regiones del mundo
Número de
estudios
N
Prevalencia
combinada
IC 95%
Todos los
estudios
41
261,040
14
12 - 17
Norteamérica
10
105,634
14
9 - 20
Norte de Europa
14
88,615
16
10 - 24
Sur de Europa
3
3,349
16
7 - 27
Oriente medio
2
18,887
14
2 - 36
Sureste de Asia
11
17,699
11
7 - 15
Sudamérica
4
7,259
18
15 - 22
Australasia
5
14,016
13
5 - 27
Multinacionales
3
27,560
14
10 - 16
Modificado de: Suares N, 2011.32
En un estudio realizado en países de Latinoamérica,36 que incluyó
a Argentina, Colombia y Brasil, se entrevistaron 6,000 individuos. La
prevalencia de estreñimiento fue de 14.2% en Argentina, 21.7% en
Colombia y 16.7% en Brasil. En mayores de 60 años de edad ésta se
incrementó a 25.4%, 26.7% y 25.8%, respectivamente. La frecuencia
de los síntomas de estreñimiento y la duración del padecimiento
reportado en este estudio se muestran en el cuadro 5.
Cuadro 5. Frecuencia de los síntomas de estreñimiento y
duración del padecimiento, por país
Argentina
(% pacientes)
Colombia
(% pacientes)
Brasil
(% pacientes)
> 1 por semana
48.9
59.8
55.3
< 1 por semana a 1 por mes
28.1
30.9
24.5
23
9.3
20.2
Hasta 3 años
43.7
61.2
51.7
> 3 años
56.3
38.3
48.3
Parámetro
Frecuencia de los síntomas
> 1 por mes
Duración
Modificado de: Wald A, 2009.36
123
MARÍA EUGENIA ICAZA CHÁVEZ
2.1. Factores de riesgo. Peppas et al3 realizaron una revisión sistemática
de estudios publicados en Europa y Oceanía; encontraron que en la
mayoría de los estudios ser mujer fue un factor de riesgo, con una
relación mujer:hombre de 1.78. Kinunen et al37 realizaron un estudio
en Finlandia; mediante un cuestionario analizaron en 912 individuos
la prevalencia de estreñimiento de acuerdo con la presencia de d 3
evacuaciones por semana. La prevalencia de estreñimiento para
quienes vivían en un hospital, en un asilo, en hospitales de día, en casa
y > 74 años de edad, o en casa y de entre 41 a 50 años de edad fueron
de 79%, 59%, 29%, 38% y 12%, respectivamente. Los riesgos relativos
(RR) para padecer estreñimiento fueron de 2.9 para quienes tenían
entre 75 y 84 años de edad, 4.9 para los mayores de 84 años, 1.7 para
quienes caminaban < .5 km/día, 3.4 para quienes caminaban con ayuda,
6.9 para quienes usaban silla de ruedas y 15.9 para quienes estaban en
cama.
Suares et al32 analizaron la prevalencia de acuerdo a edad en estudios
de varias áreas geográficas del mundo. En el cuadro 6 se muestra que
la edad es un factor de riesgo para el estreñimiento crónico en una
revisión amplia de la literatura internacional. Bytzar et al38 analizaron el
efecto de la clase socioeconómica en el estreñimiento en una población
de 9,000 individuos a quienes se les envió una encuesta; encontraron
que a menor nivel socioeconómico el porcentaje de pacientes que
reportó síntomas de estreñimiento fue significativamente mayor.
Cuadro 6. Prevalencia de acuerdo con la edad
Intervalo de edad
(años)
n
Prevalencia
(IC 95%)
Razón de momios
(IC 95%)
< 29
7,153
12 (10 - 14)
1.0
30 - 44
7,092
15 (12 - 19)
1.2 (1.09 - 1.58)
45 - 59
5,014
16 (11 - 21)
1.31 (1.09 - 1.58)
> 60
3,443
17 (13 - 22)
1.41 (1.117 - 1.7)
Modificado de Suares N, 2011
32
2.2. Calidad de vida y efectos en la salud. La reacción de un paciente
al diagnóstico de una enfermedad funcional gastrointestinal suele ser
distinta a la reacción del médico. Los pacientes no entienden su situación
124
CAPÍTULO 8 x EPIDEMIOLOGÍA DEL ESTREÑIMIENTO
y pueden sufrir aislamiento social pues temen que la comida precipite
sus síntomas y se sienten frustrados por la falta de tratamientos
eficaces.39 Varios estudios en población abierta estadounidense han
mostrado que el estreñimiento es un problema físico y mental17 y puede
interferir con la vida diaria y el bienestar, especialmente en grupos de
más edad.40 Irvine et al 41 estudiaron a pacientes que se autorreportaban
como estreñidos y también los clasificaron por medio de la definición
de Roma II; encontraron disminuciones en las calificaciones mental y
física del SF-36 en pacientes con estreñimiento, en comparación con
los controles. Los sujetos con autorreporte de estreñimiento tenían
las puntuaciones medias más bajas en casi todos los ámbitos entre los
grupos investigados. Los individuos con diagnóstico de estreñimiento,
ya sea por Roma II o por autorreporte, tuvieron puntuaciones
significativamente peores que la población normal canadiense.
En México existen pocos datos sobre la calidad de vida de los
pacientes con estreñimiento funcional crónico. Sin embargo, en un
pequeño estudio prospectivo en pacientes con estreñimiento funcional
estudiados por medio del cuestionario de Roma I y que consultaron
en un centro de referencia en la ciudad de México, se evidenció
que en comparación con los pacientes con estreñimiento crónico y
tránsito colónico normal, aquellos con tránsito colónico prolongado
presentaban menor calificación en la subescala del componente físico
del SF-36, un instrumento genérico para medición de calidad de vida.42
Adicionalmente, la subescala del componente mental fue menor en
aquellos con sobreposición de estreñimiento crónico y síndrome
de intestino irritable con predominio de estreñimiento (SII-E), en
comparación con el subgrupo que solo llenaba criterios para SII-E,
sugiriendo que el retardo en el tránsito colónico puede comprometer
la calidad de vida de dichos pacientes.43 Curiosamente, en el estudio de
Glia y Lindberg,44 se demostró que en los pacientes con estreñimiento
crónico asociado a tránsito lento, la afectación en la calidad de vida era
menor que en los individuos con tránsito normal, lo que nos remite
a la discusión sobre si el SII-E y el estreñimiento funcional son, por lo
menos en algún grupo de pacientes, la misma enfermedad. Los estudios
en este sentido son contradictorios.45,46
Belsey et al47 realizaron una revisión de 13 estudios de la
literatura, 10 en adultos y tres en niños. En la mayor parte de los
125
MARÍA EUGENIA ICAZA CHÁVEZ
estudios en adultos se utilizó el cuestionario SF-36. Los ocho dominios
que estudia este cuestionario fueron significativamente menores
en personas con estreñimiento, comparados con la población de
adultos sanos, particularmente en los aspectos de salud general,
función social y salud mental. La calificación promedio normalizada
de las puntuaciones compuestas física y mental (PCS y MCS) fueron
de 47.5 y 45.8, respectivamente, en comparación con los individuos
sanos (51.3 y 48.8, respectivamente). Las diferencias son más notorias
cuando se toman en cuenta individuos hospitalizados. Las calificaciones
en los estudios de la comunidad muestran que la calidad de vida en
pacientes de la comunidad con estreñimiento es comparable con la
de aquellos con colitis ulcerativa, alergias crónicas, diabetes mellitus
y dermatitis. En los estudios en pacientes hospitalizados, la calidad de
vida es comparable con la de quienes padecen enfermedad inflamatoria
intestinal descompensada, dispepsia funcional y algunas enfermedades
reumatológicas.
Si bien es útil comprender el impacto del estreñimiento en los
pacientes, idealmente buscamos mejorar su calidad de vida por
medio del tratamiento. Esto se ha demostrado en varios estudios,
cuando tanto el uso de fármacos como la cirugía logran resolver el
estreñimiento.48-50
Tradicionalmente no se considera que enfermedades
gastrointestinales funcionales están asociadas con el aumento en
la mortalidad del paciente; sin embargo, en algunos estudios se ha
cuestionado la posible asociación entre el cáncer de colon, la mortalidad
general y el estreñimiento crónico.51
Entre 1988 y 1993 se enviaron cuestionarios en Olmsted County
en el estado de Minnesota, EUA, para identificar a individuos con
diversos síndromes funcionales. Chang et al reportaron en 2010 un
análisis de estos cuestionarios en que se evaluó la asociación entre
los síndromes funcionales y la sobrevida de quienes los padecen. Se
analizaron 3,933 individuos. El 16% tenía estreñimiento crónico. El
estreñimiento crónico se asoció con peor sobrevida, aun cuando se
ajustaron otros factores de riesgo, como edad y tabaquismo (RR 1.23,
IC 95%, 1.07 a 1.42). Los demás síndromes funcionales no tuvieron
riesgo de menor sobrevida.2
126
CAPÍTULO 8 x EPIDEMIOLOGÍA DEL ESTREÑIMIENTO
3. EPIDEMIOLOGÍA EN MÉXICO
López-Colombo et al realizaron un estudio en población abierta en
el estado de Tlaxcala. La muestra consistió en 500 individuos con
edad promedio de 39.8 ± 16.3 años, 305 mujeres y 195 hombres; fue
seleccionada de manera aleatoria, pero excluyendo a individuos con
embarazo y enfermedades crónicas. Se aplicó el Cuestionario Modular
de Roma II. Encontraron 7.4% de los individuos con criterios diagnósticos
de estreñimiento funcional, 9.2% en mujeres y 4.9% en hombres, con una
tendencia hacia la significancia estadística al comparar hombres y mujeres
(p = .057).26
Schmulson et al33 analizaron los cuestionarios modulares de Roma II
aplicados a un grupo de 324 voluntarios sanos, que eran personal académico
y no académico de la Universidad Autónoma Metropolitana Iztapalapa de la
Ciudad de México. La edad promedio de los voluntarios fue de 35.7 años
y 66% eran mujeres. El 18.8% (IC 95%, 14.7 a 23.5) de los participantes
reportó estreñimiento funcional. La prevalencia de estreñimiento
en hombres fue de 14.7% y en mujeres, de 21.4%. En 3.1% se pudo
establecer la sospecha de discinergia del piso pélvico, de acuerdo a
Roma II.
Remes Troche et al realizaron un estudio transversal prolectivo
en seis ciudades de la República Mexicana ubicadas en cuatro zonas
geográficas diferentes del país. Se aplicó un cuestionario de Roma III en
1,041 sujetos de la población general. El 63% eran mujeres, cuya edad
promedio fue de 34 ± 14 y en los hombres, de 35 ± 15. Solo 6% era
mayor de 60 años de edad. La mediana de las evacuaciones fue de dos
al día y la mediana en la escala de Bristol fue de 3 a 4 (promedio 3.4).
De acuerdo con los criterios de Roma III, 20% de los sujetos padecía
estreñimiento funcional.7
En el meta-análisis publicado en México en 2011, se analizaron
los estudios mexicanos mencionados previamente; se reportó que
la prevalencia de estreñimiento funcional estimada en la población
mexicana es de 14.4% (IC 95%, 12.6 a 16.6).34
3.1. Impacto económico. En el estudio de López Colombo et al
realizado en el estado de Tlaxcala, en población general, con diseño
transversal, en una muestra aleatoria de 500 casas, se estableció que
127
MARÍA EUGENIA ICAZA CHÁVEZ
7.4% de los encuestados padecía estreñimiento funcional de acuerdo
a Roma II. Estos pacientes reportaron que 37.8% de los casos usaba
medicamentos y 35.1% realizaba visitas médicas por sus problemas
gastrointestinales.26 En el estudio de Remes Troche et al, 28% de los
individuos que se consideraba estreñido tomó laxantes. Sin embargo,
no hubo diferencias entre el consumo de suplementos de fibra,
ejercicio, ingesta de agua o consumo de tés para evacuar, respecto de
los sanos.7
En un estudio realizado en países de Latinoamérica que incluyó a
Argentina, Colombia y Brasil se entrevistaron 6,000 individuos. En el
cuadro 7 se muestra que entre 23% y 33% de los individuos de cada
país usaba laxantes. En un estudio en Suiza con 2,000 personas, por
medio de un cuestionario, se reportó que 22% de las mujeres y 10%
de los hombres ancianos utilizaba laxantes.52
Cuadro 7. Porcentaje de individuos que utiliza laxantes,
por cada país
Argentina
%
Colombia
%
Brasil
%
14.2
21.7
16.7
Mujeres
23
28
33
Hombres
17
38
17
Mujeres
16.7
10.7
16.5
Hombres
7.1
3.7
7.1
Parámetro
Prevalencia total de
estreñimiento
Usaban laxantes
Usando laxantes por más de 10 años
Modificado de: Wald A, 2009
36
128
CAPÍTULO 8 x EPIDEMIOLOGÍA DEL ESTREÑIMIENTO
Cuadro 8. Costos de atención en pacientes
con estreñimiento crónico
Referencia
Año
Costos
(actualizados
a 2012)
Tipo de gasto
%
Ahn J53
2008
EUA
US $2,778.00
Consulta
Hospitalización
Fármacos
Largo plazo
62.3
13.4
22.6
1.7
Nguyen T54
2008
EUA
US $7,510.00
Pekmazaris R55
2002
EUA
US
$101.30/día
N
Consulta
externa
936
Medicamentos,
atención médica,
estudios
31
Modificado de: Nellesen D, 201357
Independientemente de los costos en medicamentos y consultas,
el estreñimiento crónico provoca pérdidas en la productividad y las
actividades sociales: en Canadá, 30% de los individuos estreñidos
dijo ser menos productivo en el trabajo o la escuela, 13% perdió días
de trabajo o escuela y casi 10% llegó tarde o tuvo que abandonar el
trabajo o la escuela más temprano por sus síntomas.56 En el cuadro
8 se muestran varios estudios hechos en EUA, de pacientes con
estreñimiento y los gastos generados por su atención.57 El impacto
global del ausentismo se estima como una ausencia del trabajo de.4
días/año, equivalente a 13.7 millones de días de actividad disminuida en
EUA cada año.47
4. RESULTADOS DEL ESTUDIO SIGAME
Los aspectos metodológicos están descritos en el Capítulo 2 “Estudio
SIGAME: generalidades y diseño del estudio”. Del total de la muestra
evaluada, 879 sujetos (22.3%, IC 95% 21.2 a 23.3) cumplieron con los
criterios para estreñimiento funcional, es decir, al menos dos de los
síntomas sugeridos por Roma III. Las características demográficas
de los pacientes con estreñimiento funcional se muestran en el cuadro
9. En el análisis univariado la edad fue significativamente mayor (p < .01)
129
MARÍA EUGENIA ICAZA CHÁVEZ
en los individuos con estreñimiento funcional, en comparación con los
controles. La relación mujeres:hombres con estreñimiento funcional
fue de 1.2, aunque la diferencia no alcanzó significancia estadística
(p = .32). No se demostraron diferencias estadísticas en cuanto a la
prevalencia del estreñimiento funcional entre las distintas regiones
estudiadas; sin embargo, al comparar las regiones económicamente
altas con las económicamente bajas, se encuentra una diferencia
estadísticamente significativa (p = .0001), pues del total de individuos con
estreñimiento funcional, 59.6% corresponde a zonas económicamente altas
y medio-altas y 40.4% de los individuos a zonas bajas y medio-bajas, con
una relación de 1.5. La ocupación de ama de casa fue significativamente
mayor en el grupo de estreñimiento funcional, en comparación con los
controles (p < .001). Los individuos con estreñimiento funcional tenían
con mayor frecuencia como nivel máximo de estudios la secundaria
(13.1%), en comparación con los controles (6.9%) (p < .001).
De acuerdo con el análisis multivariado, las variables detectadas en
el análisis univariado mantuvieron su significancia estadística. Es decir,
la edad es mayor, el ser ama de casa y el tener preparación máxima
secundaria (puede interpretarse como escolaridad limitada) se asocian
con estreñimiento funcional. Parece ser que la región Noreste tiene la
frecuencia más baja de estreñimiento funcional.
130
CAPÍTULO 8 x EPIDEMIOLOGÍA DEL ESTREÑIMIENTO
Cuadro 9. Análisis univariado sobre las características
sociodemográficas, comparadas con un grupo control
SIGAME 2014
Edad
EF
(n = 879)
Controles
(n = 1,110)
39.5 ± 13 *
37.6 ± 12
%
%
45.3
54.7
58.7
48.6
Zona geográfica
1. Noroeste
2. Noreste
3. Centro Norte
4. Oeste
5. Centro Sur
6. Suroeste
7. Este
8. Sureste
13.5
8.9
11
21
14.3
9.9
10.6
10.8
13.7
15.8
8.4
21.5
14.7
10.2
8.8
6.9
Zona económica con ingreso
1. Alto
2. Medio Alto
3. Medio
4. Bajo
23.1
36.9
24.2
15.8
31.3
36.7
17
15
Ocupación
1. Ama de casa
2. Desempleado
3. Estudiante
4. Jubilado
5. Otro
6. Profesionista
21.2*
1.4
12.6
4.7
22.9
37.3
14.3
1.4
13.6
5.3
19.7
45.7
Escolaridad
1. Primaria
2. Secundaria
3. Preparatoria
4. Universidad
5. Otro
4.6
13.1*
22.3
55.9
4.2
3.2
6.9
23.4
62.3
5.1
x+RPEUH
x0XMHU
* p < .001
EF: estreñimiento funcional
131
MARÍA EUGENIA ICAZA CHÁVEZ
4.1. Síntomas asociados o que definen el estreñimiento funcional.
Respecto de los síntomas que con mayor frecuencia son utilizados por
los pacientes para definir estreñimiento funcional, de acuerdo a Roma
III, la sensación de bloqueo, el esfuerzo al evacuar y la sensación de
evacuación incompleta son los más frecuentes. En la figura 2 se observa
que 27.8% de individuos no considerados como estreñidos por Roma
III, refiere sensación de evacuación incompleta, 24.1% tiene sensación de
bloqueo, 26.1% refiere esfuerzo al defecar, 27.5% tiene evacuaciones duras
y hasta 10.9% de los individuos sanos realiza maniobras digitales. En la figura
3 observamos la coexistencia en los individuos con estreñimiento
funcional de otros trastornos funcionales digestivos y otros síntomas
digestivos frecuentes.
Al analizar la calidad de vida en los individuos con estreñimiento
funcional y compararlo con los individuos sanos, se encontraron
diferencias significativas en el puntaje global, actividades diarias, el
vestido, la dieta y psicológicas, con p < .05 (Cuadro 10).
Figura 2. Porcentaje de síntomas que definen
el estreñimiento referido, por los individuos
estreñidos y los voluntarios sanos
SIGAME 2014
100
90
EF
83.2*
Sanos
80
76.2*
72.5*
68.7*
70
60
50
40
36*
27.5
30
26.1
27.8
24.1
21.4
27*
20
10.9
10
0
Poca frecuencia
Evacuaciones
duras
Esfuerzo
EF: estreñimiento funcional
132
Evacuación
incompleta
Sensación de
bloqueo
Maniobras
digitales
CAPÍTULO 8 x EPIDEMIOLOGÍA DEL ESTREÑIMIENTO
Figura 3. Coexistencia de otros síntomas y
trastornos funcionales digestivos en individuos
con estreñimiento funcional
SIGAME 2014
10
8.3
8
6
5.7
4.7
4
2.5
2
0
DTNC
Pirosis
Eructos excesivos
Dispepsia
DTNC= dolor torácico no cardiaco
Cuadro 10. Calidad de vida de los pacientes
que sufren estreñimiento funcional
(de acuerdo a PAGI-QoL)
SIGAME 2014
Sanos
(n = 925)
EF
(n = 879)
93.8 ± 17
85 ± 15*
Actividades diarias
95.2 ± 17
87 ± 15 *
Vestido
91.2 ± 24
75 ± 23*
Dieta
93.16 ± 22
84 ± 13 *
Relaciones
96.3 ± 18
91 ± 13
Psicológicas
91.1 ± 17
80 ± 15 *
Puntaje global
*p < .05
EF: estreñimiento funcional
133
MARÍA EUGENIA ICAZA CHÁVEZ
5. CONCLUSIONES
La prevalencia general del estreñimiento funcional en este estudio
fue de 22.3%. Esta cifra es alta en comparación con otras partes del
mundo, donde va de entre 12% a 17%.32 También es mayor a la señalada
en otros países de Latinoamérica, como Brasil (16.7%) y Argentina
(14.2%), pero similar a la reportada en Colombia (21.7%).36 En el metaanálisis publicado previamente en México, la prevalencia reportada fue
de 14.4%,34 por lo que nuestro estudio a nivel nacional muestra una
prevalencia mayor.
Con excepción de algunos estudios, en la mayoría de los realizados
en el ámbito internacional,3 ser mujer es un factor de riesgo, con una
proporción mujer:hombre de 1.78. En nuestro reporte se identificó
una proporción de 1.2, que no alcanzó diferencia estadísticamente
significativa.
Cuando se compararon las distintas regiones del país solo se
obtuvieron diferencias al agruparlas en zonas con mayor poder
económico y menor poder económico; el número de individuos
estreñidos de las zonas de más alto poder adquisitivo fue mayor. Esto
difiere de estudios realizados previamente en otros países,38 en los
que se ha demostrado que a menor nivel socioeconómico, mayor
estreñimiento.
En cuanto a la escolaridad, en nuestro estudio solo el nivel de
educación secundaria se asoció con mayor estreñimiento, lo que
puede interpretarse como un bajo nivel de estudios.
Previamente y en muchas publicaciones se ha demostrado que el
estreñimiento tiene efectos sobre la calidad de vida, incluidos estudios
realizados en México.17,40-44 En el reporte de SIGAME encontramos una
peor calidad de vida en los individuos con estreñimiento funcional, en
comparación con los sanos.
No son pocos los individuos que no entran en la definición de
estreñimiento funcional, pero que tienen algunos síntomas de dificultad
para evacuar. Prácticamente 25% de la población expresó tener
esfuerzo al evacuar o sensación de evacuación incompleta o sensación
de bloqueo a la salida, estos mismos datos se han mencionado en otros
estudios.12 Por esto, se puede pensar que cierto grado de esfuerzo o
dificultad al evacuar es muy común y no necesariamente patológico.
134
CAPÍTULO 8 x EPIDEMIOLOGÍA DEL ESTREÑIMIENTO
El estreñimiento funcional es un trastorno digestivo muy común en
nuestro país, tiene una de las prevalencias más altas a nivel mundial y
afecta de manera significativa la calidad de vida de quien lo padece.
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51. Suzuki K, Japan Collaborative Cohort Study for Evaluation of Cancer.
Health conditions and mortality in the Japan Collaborative Cohort
Study for Evaluation of Cancer (JACC). Asian Pac J Cancer Prev 2007;8
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138
CAPÍTULO 8 x EPIDEMIOLOGÍA DEL ESTREÑIMIENTO
52. Walter S, Hallbook O, Gotthard R, et al. A population-based study on
bowel habits in a Swedish community: prevalence of faecal incontinence
and constipation. Scand J Gastroenterol 2002;37:911-6.
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and without irritable bowel syndrome in a California Medicaid (Medi-Cal)
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1997-2002. Gastroenterology 2008;134:A-468.
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55. Pekmezaris R, Aversa L, Wolf-Klein G, Cedarbaum J, Reid-Durant M. The
cost of chronic constipation. J Am Med Dir Assoc 2002;3:224-8.
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Economic and Humanistic Burden of Illness in Irritable Bowel Syndrome
and Chronic Constipation. J Manag Care Pharm 2013;19:755-64.
139
Capítulo 9
Epidemiología de los trastornos
anorrectales
ENRIQUE COSS ADAME
1. INTRODUCCIÓN
Los trastornos anorrectales son heterogéneos en su presentación
y comprenden tres grandes grupos de complejos sintomáticos: a)
incontinencia fecal, b) dolor anorrectal y c) discinergia de piso pélvico.1
Cabe destacar que estos trastornos han sido catalogados de acuerdo con
criterios derivados del consenso de Roma, y que se han refinado para su
última edición publicada desde 2006.2
A pesar de lo frecuente de su presentación, estos trastornos son
reportados de forma inconstante, bien sea por desconocimiento del
médico acerca de la patología o porque el paciente no lo informa
debido a la pena que éstos generan.
1.1. Incontinencia fecal (IF). Es un trastorno que impacta en la
calidad de vida de quien la padece ocasionando aislamiento, incapacidad
laboral y afectación de la esfera psicológica del paciente. Estadísticas
generadas en otras partes del mundo establecen que afecta a 2% a 5%
de sujetos menores de 65 años de edad, 10% a 18% en mayores de esa
edad y hasta en 50% de pacientes ancianos que viven en asilos.3
La IF se puede clasificar según la presentación clínica en tres tipos:
a) pasiva (incapacidad de retener materia fecal sólida), b) de urgencia
(incapacidad de contener la evacuación) y c) escape o fuga fecal
(manchado debido a escape de pequeñas cantidades de heces).4
De acuerdo con los criterios de Roma III, la IF funcional se
diagnostica después de haber descartado causas orgánicas y realizado
estudios funcionales, incluyendo manometría anorrectal, así como
evaluación estructural con ultrasonido endoanal (Cuadro 1).
1.2. Proctalgia crónica y proctalgia fugax. La proctalgia crónica
tiene etiología heterogénea y se considera dentro de los diagnósticos
diferenciales de dolor pélvico crónico. La proctalgia crónica es también
conocida como síndrome del elevador del ano, síndrome de piriforme
y mialgia pélvica crónica. Estudios de encuesta en los Estados Unidos
de América (EUA) refieren una prevalencia de 6.6%.5 Los criterios de
Roma III para el diagnóstico de proctalgia crónica se resumen en el
cuadro 2.
143
ENRIQUE COSS ADAME
Cuadro 1. Criterios de Roma III para el diagnóstico de
incontinencia fecal2
Incontinencia fecal funcional
Emisión de heces
recurrente e incontrolada de
heces al menos una vez al mes, en
un individuo de más de 4 años de
edad y asociado con UNO o MÁS
de lo siguiente:
x)XQFLRQDPLHQWRDQRUPDOGH
musculatura con estructura e
innervación intactas
x$QRUPDOLGDGHVPHQRUHVGH
la estructura e inervación del
esfínter
x+ÄELWRVGHHYDFXDFLRQHV
normales o alteradas (diarrea/
impacto fecal)
x&DXVDVSVLFROÖJLFDV
Exclusión de lo siguiente:
x,QHUYDFLÖQDQRUPDOFDXVDGD
por lesiones cerebrales
(demencia), médula espinal,
raíces nerviosas o parte
de neuropatías locales o
generalizadas
x$QRPDOÐDVGHOHVIÐQWHUDQDO
causadas por enfermedades
sistémicas (escleroderma)
x$QRUPDOLGDGHVHVWUXFWXUDOHV
o neurogénicas que se
consideren como causa
principal de IF
Cuadro 2. Criterios de Roma III para el diagnóstico de dolor
anorrectal funcional2
Dolor anorrectal funcional
A) Proctalgia crónica
Presentar TODO lo siguiente:
x'RORURPROHVWLDUHFWDO
crónica o recurrente
x'XUDFLÖQGHPLQRPÄV
x([FOXLURWUDVFDXVDV
isquemia, fisuras, fístulas, EII,
hemorroides
Asociada a dolor durante la
tracción posterior del músculo
puborrectal
C) Dolor anorrectal funcional
inespecífico
Presentar criterios para proctalgia
crónica
D) Proctalgia fugax (debe incluir
TODO)
Episodios de dolor localizado en
ano o recto
Sin asociación con dolor durante
la tracción posterior del músculo
puborrectal
Duración de segundos a minutos
Sin dolor entre episodios
EII: Enfermedad inflamatoria intestinal
144
B) Síndrome del elevador del ano
Presentar criterios para proctalgia
crónica
CAPÍTULO 9 x EPIDEMIOLOGÍA DE LOS TRASTORNOS ANORRECTALES
1.3. Evacuación discinérgica. Se refiere a una alteración de la
coordinación anorrectal, en donde el mecanismo de propulsión
(maniobra de pujo) o la capacidad de relajación del esfínter anal durante
la maniobra defecatoria no son apropiadas.
Se desconoce el origen de la incoordinación; sin embargo, se
reporta en esta población historia de abuso físico o sexual. Por otra
parte, al ser más prevalente en mujeres, puede estar relacionado con
trauma obstétrico. Otro postulado indica que este problema se debe
a un fallo en el aprendizaje de la maniobra defecatoria desde la infancia
temprana.6
La defecación discinérgica se da en el contexto del estreñimiento
crónico funcional y puede sobreponerse con otros mecanismos
fisiopatológicos del estreñimiento, tales como el tránsito lento o el
síndrome de intestino irritable (SII).3
Se estima una prevalencia de 16% de estreñimiento crónico
funcional y alrededor de 40% a 50% de estos pacientes tiene evidencia
de defecación discinérgica basada en estudios de función anorrectal
(manometría, defecografía, incapacidad de expulsión de balón).7
Para el diagnóstico de defecación discinérgica es necesario cumplir
con criterios de estreñimiento crónico funcional, además de criterios
específicos: pruebas paraclínicas, como manometría anorrectal o
defecografía (Cuadro 3).2
2. EPIDEMIOLOGÍA GLOBAL
Se han realizado estudios epidemiológicos en diferentes latitudes,
cuyos resultados arrojan prevalencias variables debido en parte a
las distintas metodologías y población encuestada. En una revisión
extensa hecha por los Institutos Nacionales de Salud (NIH) de EUA
se reportó una prevalencia de trastornos anorrectales de entre 2.2%
a 25%. Las definiciones operacionales fueron variadas; así, los estudios
de población abierta mostraron prevalencias de 2.2% a 7.5%, los de
población mayor de 50 años de edad, 9.6% a 17.8% y en población con
historia de trauma obstétrico se observó hasta en 25%.8 En una revisión
sistemática que incluyó pacientes con alteraciones cognoscitivas se
reportó IF de 18% a 27%, incluyendo a pacientes que viven en asilos.9
145
ENRIQUE COSS ADAME
Cuadro 3. Criterios de Roma III para el diagnóstico de trastornos
funcionales de la defecación2
Criterios diagnósticos para
estreñimiento funcional
Criterios diagnósticos para
defecación discinérgica
Cumplir con criterios en los
últimos 3 meses e inicio de
síntomas al menos 6 meses antes
del diagnóstico
1. El paciente debe cumplir
con criterios diagnósticos de
estreñimiento funcional**
1. Incluir dos o más de los
siguientes:
Esfuerzo excesivo en más de
25% de las evacuaciones
Heces duras o en “bolitas”
en más de 25% de las
evacuaciones
Sensación de evacuación
incompleta en 25% de las
evacuaciones
Sensación de obstrucción
o bloqueo en 25% de las
evacuaciones
Maniobras para facilitar
expulsión en 25% de las
evacuaciones
Menos de tres evacuaciones
por semana
2. Heces disminuidas en
consistencia rara vez sin uso
de laxantes
3. Criterios insuficientes de
síndrome de intestino irritable
2. Durante intentos repetidos
para defecar, el paciente debe
satisfacer al menos dos de los
siguientes:
x(YLGHQFLDGHHYDFXDFLÖQ
alterada, basada en una prueba
de expulsión de balón o
estudios de imagen
x&RQWUDFFLÖQLQDSURSLDGDGH
los músculos del piso pélvico
(esfínter anal o músculo
puborrectal) o menos de
20% de relajación desde la
presión en reposo del esfínter,
determinado por manometría
anorrectal, imagen o EMG
x)XHU]DVSURSXOVLYDV
inadecuadas valoradas por
manometría o imagen
Defecación discinérgica
Criterios diagnósticos de
contracción inapropiada del piso
pélvico o < 20% de relajación
del esfínter desde la presión en
reposo con fuerza propulsiva
adecuada durante la evacuación
** De acuerdo con los criterios de Roma III
EMG= electromiografía
Las encuestas en población abierta también han estudiado la
prevalencia de otras enfermedades anorrectales. En Australia se
determinó una prevalencia de 7.9% de IF, mientras que la frecuencia de
síndrome del elevador del ano y de proctalgia fugax fue de 1.2% y 6.6%,
146
CAPÍTULO 9 x EPIDEMIOLOGÍA DE LOS TRASTORNOS ANORRECTALES
respectivamente. Por último, la frecuencia de discinergia de piso pélvico
fue de 1.6%. Estos datos fueron obtenidos utilizando el cuestionario de
Roma II.10
3. EPIDEMIOLOGÍA EN MÉXICO
En México hay reportes que indican la prevalencia de diferentes trastornos
funcionales digestivos. En un informe que incluyó a pacientes de una
población de Tlaxcala se encontró una frecuencia de 4.6% de IF, utilizando
los criterios de Roma II, mientras que el síndrome del elevador del ano y
proctalgia fugax mostraron prevalencias de 1.4% y 6.2%, respectivamente.
Para discinergia de piso pélvico la frecuencia reportada fue de 2%.11
En otro estudio de encuesta, 324 sujetos sin síntomas
gastrointestinales fueron invitados a participar en el llenado del
cuestionario modular de Roma II y se encontró una frecuencia
de 7.1% para IF, de 2.5% para el síndrome de elevador del ano e
interesantemente una muy elevada respuesta sobre proctalgia fugax
con 21%. Por último, solo 3.1% cumplió criterios para discinergia de
piso pélvico.12
En un estudio que evaluó la presencia de lesiones del esfínter en
primíparas e IF se encontró que 14 de 60 pacientes presentaron IF
posparto. La mayoría de estas pacientes presentó lesión del canal
del parto y del esfínter anal interno y externo. La episiotomía media
posterior pareció proteger del desarrollo de episodios de IF.13
Otro estudio analizó la prevalencia de incontinencia urinaria e IF en
pacientes del área metropolitana de Guadalajara; se encuestaron 352
mujeres de entre 15 a 85 años de edad. Se encontró que el promedio
de partos fue de 3, la mayoría profesionistas, con sobrepeso u obesidad,
y una frecuencia de IF de 3.4% y de incontinencia urinaria de 27.8%.14
Por último, en relación con IF, un estudio que utilizó el cuestionario
de Wexner para evaluar la gravedad de la IF en pacientes ambulatorios
y hospitalizados en un hospital de 3er nivel de atención y en un hospital
psiquiátrico mostró que la frecuencia de IF de forma global fue de
hasta 33%, distribuida como sigue: 26% en pacientes ambulatorios, 20%
en hospitalizados y 53% en pacientes psiquiátricos. La asociación de
IF con incontinencia urinaria fue de 58% y los casos más graves se
presentaron a mayor edad de los pacientes.15
147
ENRIQUE COSS ADAME
El estreñimiento es un síntoma comúnmente reportado en
la población; sin embargo, el espectro de este síntoma es muy
heterogéneo. En un estudio de encuesta en población abierta en seis
ciudades de la República Mexicana se encontró que de un total de
1,041 encuestados 34% se reportó con estreñimiento, 21% se clasificó
como estreñimiento funcional y 18% con síndrome de intestino
irritable con estreñimiento. Sin embargo, llama la atención que 61%
no cumplió criterios diagnósticos de estreñimiento y los síntomas que
definieron mejor al estreñimiento fueron pujo o esfuerzo para defecar,
síntomas que pueden observarse más en pacientes con discinergia de
piso pélvico.16
De igual manera, otro estudio en el que se realizó tránsito con
marcadores radioopacos en 105 pacientes que reportaron estreñimiento
se encontró que el esfuerzo incrementado e infrecuencia de la
evacuación fueron los síntomas más comunes, el tránsito colónico en
la mayoría fue normal (84%), mientras que tan solo seis pacientes
tuvieron tránsito lento y ocho en quienes la retención de marcadores
a nivel rectosigmoideo sugirió discinergia de piso pélvico. En estos
últimos pacientes se reportó mayor consumo de recursos de salud,
incluyendo visitas al servicio de Urgencias, y con necesidad de tratamientos
más agresivos (supositorios y enemas), indicando mayor gravedad de su
estreñimiento.17
Finalmente, en un estudio que evaluó la calidad de vida de los
pacientes con estreñimiento, de acuerdo con los criterios de Roma
III, se determinó que con base en el cuestionario de salud SF-36 los
pacientes con SII con estreñimiento reportan una menor calidad
de vida en algunos rubros (fatiga/energía); así mismo, utilizando un
cuestionario específico de calidad de vida en estreñimiento, de nuevo
los pacientes con SII con estreñimiento reportaron menor calidad de
vida en todos los rubros evaluados.18
4. RESULTADOS DEL ESTUDIO SIGAME
4.1. Incontinencia fecal. Derivado del Estudio SIGAME, cuyos
aspectos metodológicos se describen en el Capítulo 2, a partir del
cuestionamiento sobre la presencia de al menos un episodio de IF en
los últimos 3 meses, tal como se establece en el cuestionario de Roma
III para el diagnóstico de enfermedades gastrointestinales funcionales,
148
CAPÍTULO 9 x EPIDEMIOLOGÍA DE LOS TRASTORNOS ANORRECTALES
del total de la muestra evaluada, 187 personas (4.7%, IC 95% 4.4 a 5.8)
refirieron la presencia de este problema. La edad media de los sujetos
encuestados fue de 49.5 ± 13 años, predominaron las mujeres (67%),
la mayoría dedicadas al hogar (26.2%) .
Se dividió a la República Mexicana en ocho zonas geográficas; se
encontraron variaciones de acuerdo con la localización y se observó
una mayor prevalencia en la zona Oeste (Nayarit, Jalisco, Colima y
Michoacán), con 20.1%. En relación con la escolaridad, la IF se presentó
con mayor frecuencia en personas con alto nivel de escolaridad
(49.9%); los menos afectados fueron aquellos con escolaridad baja:
primaria, 11.6% y secundaria, 12.1% (Cuadro 4). Sin embargo, al hacer
un comparativo con controles pareados por edad y por sexo, en el
análisis multivariado, se encontró que una edad mayor, ser ama de casa
y tener bajo nivel de escolaridad son factores asociados a incremento
de riesgo de presentar episodios de IF.
La calidad de vida se evaluó utilizando un cuestionario específico para
síntomas gastrointestinales (PAGI-QoL) que evalúa cinco dominios:
a) actividades diarias, b) vestido, c) dieta, d) relaciones personales y
e) aspectos psicológicos. En comparación con la población control
(síntomas gastrointestinales negativos), los pacientes con IF mostraron
puntuaciones más bajas en todos los dominios, excepto en el de
relaciones personales (Cuadro 5).
4.1. Proctalgia crónica y fugax. Del total de pacientes encuestados,
245 cumplieron con criterios diagnósticos para proctalgia crónica, lo
que traduce un 6.2% (IC 95% 5.5 a 7.1,) de la población estudiada. Por
otra parte, 311 pacientes reportaron proctalgia fugax, es decir, 7.9%
(IC 95% 7.1 a 8.8) del total de encuestados. La media de edad de los
pacientes con proctalgia crónica fue de 42 ± 12, significativamente más
alta al compararla con la de los sujetos con criterios para proctalgia
fugax (38 ± 18, p < .05).
En el análisis univariado de las variables investigadas en las diferentes
zonas geográficas, se observó que a pesar de que en la zona Oeste y
Centro Sur se presentaron la mayoría de casos de proctalgia crónica
y fugax no hubo diferencia en comparación con la población control.
Así mismo, no se observaron diferencias en relación con el estatus
socioeconómico. Sin embargo, sí se encontró diferencia significativa
(p < .05) en prevalencia de encuestados que realizan labores del
149
ENRIQUE COSS ADAME
hogar en proctalgia crónica (22.9%) y fugax (21.2%), al comparar con
controles sanos (14.3%), sin otras diferencias según la ocupación.
Cuadro 4. Distribución de los pacientes con incontinencia fecal y
comparación con población control
SIGAME 2014
Incontinencia fecal
(n = 187)
Controles sanos
(n = 1,110)
49.5 ± 13 *
37.6 ± 12
(%)
33
67*
(%)
58.7
48.6
Zona geográfica
1. Noroeste
2. Noreste
3. Centro Norte
4. Oeste
5. Centro Sur
6. Suroeste
7. Este
8. Sureste
14.4
13.9
9
21
15.3
9.9
7.6
7.8
13.7
15.8
8.4
21.5
14.7
10.2
8.8
6.9
Zona económica con ingreso
1. Alto
2. Medio Alto
3. Medio
4. Bajo
30.1
34.9
20.2
14.8
31.3
36.7
17
15
Ocupación
1. Ama de casa
2. Desempleado
3. Estudiante
4. Jubilado
5. Otro
6. Profesionista
26.2*
1.4
12.6
8.7*
20.9
32.3
14.3
1.4
13.6
5.3
19.7
45.7
Escolaridad
1. Primaria
2. Secundaria
3. Preparatoria
4. Universidad
5. Otro
11.6*
12.1*
22.3
49.9
4.2
3.2
6.9
23.4
62.3
5.1
Edad
x+RPEUH
x0XMHU
* p < .001
150
CAPÍTULO 9 x EPIDEMIOLOGÍA DE LOS TRASTORNOS ANORRECTALES
Cuadro 5. Calidad de vida evaluada con el
cuestionario PAGI-QoL entre pacientes con incontinencia fecal
y controles sanos
SIGAME 2014
Parámetro
evaluado
Incontinencia
fecal
(n = 187)
Controles sanos
(n = 925)
Puntaje global
85 ± 15*
93.8 ± 17
Actividades
diarias
87 ± 15 *
95.2 ± 17
Vestido
75 ± 23*
91.2 ± 24
Dieta
84 ± 13 *
93.16 ± 22
Relaciones
91 ± 13
96.3 ± 18
Psicológicas
80 ± 15 *
91.1 ± 17
p < .05
Por último, se observó que las proctalgias son más frecuentes en
los sujetos con mayor grado de escolaridad (Cuadro 6). Al realizar
un análisis multivariado, se mantuvo la significancia estadística de las
variables detectadas por el modelo univariado.
Al analizar los cinco dominios de PAGI-QoL y comparativamente
con la población control, se observó una reducción significativa para
proctalgia crónica en el puntaje global del cuestionario y específicamente
en los dominios actividades diarias y esfera psicológica, en tanto que
para pacientes con proctalgia fugax el puntaje global se encontró
significativamente disminuido, solo asociado a una afectación del
dominio de la esfera psicológica (Cuadro 7).
4.3. Defecación discinérgica. Del total de la muestra nacional
(3,925 sujetos), solo 54 de ellos cumplieron criterios para defecación
discinérgica, lo que corresponde a 1.3% (IC 95% 1.0 a 1.7), con una
media de edad de 45 ± 12 años, significativamente más alta que la edad
de la población control (37.6 ± 12, p < .05).
151
ENRIQUE COSS ADAME
Cuadro 6. Distribución de los pacientes con proctalgia crónica y
proctalgia fugax y comparación con población control
SIGAME 2014
Proctalgia
crónica
(n = 245)
Proctalgia
fugax
(n = 311)
Controles
sanos
(n = 1,110)
42. ± 12*
38 ± 18
37.6 ± 12
(%)
(%)
(%)
41
59*
53
47
58.7
48.6
Zona geográfica
1. Noroeste
2. Noreste
3. Centro Norte
4. Oeste
5. Centro Sur
6. Suroeste
7. Este
8. Sureste
16.4
6.3
6.1
23.7
22.6
6.8
9.2
8.9
15.2
6.8
5.5
22.4
22.7
8.9
9.0
9.6
13.7
15.8
8.4
21.5
14.7
10.2
8.8
6.9
Zona económica con ingreso
1. Alto
2. Medio Alto
3. Medio
4. Bajo
34.6
32.7
17.6
15.1
35.5
32.8
18.3
13.4
31.3
36.7
17
15
Ocupación
1. Ama de casa
2. Desempleado
3. Estudiante
4. Jubilado
5. Otro
6. Profesionista
22.9*
3.6
6.2
7.4
18.7
41.2
21.2*
3.7
7.7
8.2*
18.6
40.6
14.3
1.4
13.6
5.3
19.7
45.7
Escolaridad
1. Primaria
2. Secundaria
3. Preparatoria
4. Universidad
5. Otro
9.6
12.6
24.2
49.4*
4.2
9.5
12.9
23.5
49.3*
4.8
3.2
6.9
23.4
62.3
5.1
Edad
x+RPEUH
x0XMHU
* p < .05
152
CAPÍTULO 9 x EPIDEMIOLOGÍA DE LOS TRASTORNOS ANORRECTALES
Cuadro 7. Calidad de vida evaluada con el cuestionario PAGI-QoL entre
pacientes con proctalgia crónica y proctalgia fugax y controles sanos
SIGAME 2014
Puntaje global
x$FWLYLGDGHVGLDULDV
x9HVWLGR
x'LHWD
x5HODFLRQHVSHUVRQDOHV
x3VLFROÖJLFDV
Proctalgia
crónica
(n=245)
Proctalgia
fugax
(n=311)
Controles
sanos
(n=925)
87 ± 14*
87 ± 14*
93.8 ± 17
83 ± 12 *
91 ± 18*
89 ± 13
93 ± 13
86 ± 14 *
87 ± 12 *
80 ± 14*
87 ± 18
91 ± 13
78 ± 14 *
95.2 ± 17
91.2 ± 24
93.16 ± 22
96.3 ± 18
91.1 ± 17
* p < .05
Al igual que otros trastornos funcionales, el sexo femenino fue el más
afectado (56%). Se encontró que la distribución nacional fue heterogénea,
con mayor prevalencia en la población de la zona Sureste (Guerrero,
Oaxaca y Chiapas), que fue significativamente mayor al comparar con la
población control (p < .05).
En el modelo univariado se observó también que la población con
defecación discinérgica fue significativamente más alta (p < .05) en el
nivel socioeconómico medio (42.6%), con escolaridad de primaria y
secundaria (16.7% y 27.8%, respectivamente) y fue más prevalente en
población jubilada (25.9%). Al realizar el modelo de análisis multivariado,
se mantuvieron las mismas variables con significancia estadística al
compararse con la población control (Cuadro 8).
Al evaluar la calidad de vida de la población con defecación
discinérgica se observó que presentan una reducción significativa
al comparar con la población control sana, tanto a nivel global del
cuestionario PAGI-QoL (Cuadro 9) como individualmente; estas
diferencias relativas se refieren a las actividades diarias, el vestido y las
relaciones personales (p < .05).
153
ENRIQUE COSS ADAME
Cuadro 8. Distribución de los pacientes con defecación discinérgica y
comparación con población control
SIGAME 2014
Edad
Controles
sanos
(n = 1,110)
45.± 12*
37.6 ± 12
(%)
(%)
44
56*
58.7
48.6
Zona geográfica
1. Noroeste
2. Noreste
3. Centro Norte
4. Oeste
5. Centro Sur
6. Suroeste
7. Este
8. Sureste
16.7
14
8
11.1
14.8
3.7
14.8
20.9*
13.7
15.8
8.4
21.5
14.7
10.2
8.8
6.9
Zona económica con ingreso
1. Alto
2. Medio Alto
3. Medio
4. Bajo
20.4
22.2
42.6*
14.8
31.3
36.7
17
15
Ocupación
1. Ama de casa
2. Desempleado
3. Estudiante
4. Jubilado
5. Otro
6. Profesionista
16.7
0
3.7
25.9*
18.5
32
14.3
1.4
13.6
5.3
19.7
45.7
Escolaridad
1. Primaria
2. Secundaria
3. Preparatoria
4. Universidad
5. Otro
16.7*
27.8*
13
42.6
0
3.2
6.9
23.4
62.3
5.1
x+RPEUH
x0XMHU
* p < .05
154
Defecación
discinérgica
(n = 54)
CAPÍTULO 9 x EPIDEMIOLOGÍA DE LOS TRASTORNOS ANORRECTALES
Cuadro 9. Calidad de vida evaluada con el cuestionario PAGI-QoL entre
pacientes con defecación discinérgica y controles sanos
SIGAME 2014
Defecación
discinérgica
(n = 54)
Controles
sanos
(n = 925)
73 ± 22*
93.8 ± 17
79 ± 18 *
95.2 ± 17
Vestido
62 ± 27
91.2 ± 24
Dieta
89 ± 18
93.16 ± 22
Relaciones
87 ± 12*
96.3 ± 18
Psicológicas
84 ± 23*
91.1 ± 17
Puntaje global
Actividades diarias
*p < .05
Figura 1. Distribución de la frecuencia de episodios de incontinencia fecal
con al menos un episodio en los últimos 3 meses
SIGAME 2014
40
36
35
30
24
25
21
%
20
15
12
10
7
5
0
Menos de una
vez al mes
Un día al mes
Dos a tres
días al mes
Frecuencia
Un día a la
semana
Más de un dia
a la semana
155
ENRIQUE COSS ADAME
5. CONCLUSIONES
La incontinencia fecal tiene una prevalencia en población general similar
a lo reportado en otras partes del mundo y genera un impacto negativo
en la calidad de vida de quien la padece. Los factores identificados
son consistentes con experiencias en otras latitudes, indicando que el
envejecimiento y la baja escolaridad son una constante en la población
afectada.
Respecto de la proctalgia crónica y fugax tienen una prevalencia de
6.2% y 7.9%, respectivamente, y se presentan con mayor frecuencia en
personas dedicadas al hogar y con más alto nivel de escolaridad, como
la reportada en adultos sanos universitarios en la ciudad de México
(21%). Ambas, alteran significativamente de forma global la calidad de
vida. Se requiere interrogar a los pacientes acerca de este problema,
para realizar un abordaje diagnóstico y terapéutico adecuado.
Finalmente, la defecación discinérgica se presentó con una
prevalencia baja en este estudio, probablemente menor a lo reportado
en otros países. Esta diferencia puede estar relacionada con la dificultad
para realizar el diagnóstico basado exclusivamente en síntomas, bien
sea individual o en conjunto, pues se requiere de estudios para su
confirmación (manometría anorrectal). La defecación discinérgica
genera un impacto desfavorable en la calidad de vida de las personas,
por lo cual es importante detectar esta alteración en sujetos con
estreñimiento, con el objetivo de tratarla de manera correcta y
mejorar la calidad de vida de quien la padece.
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157
Capítulo 10
Sobreposición de trastornos
funcionales digestivos
OCTAVIO GÓMEZ ESCUDERO
1. INTRODUCCIÓN
Los trastornos funcionales digestivos (TFD) son la primera causa de
consulta con el especialista en gastroenterología del paciente que acude
con síntomas gastrointestinales (GI) crónicos. Tradicionalmente, los TFD
se han clasificado de acuerdo con los criterios del grupo de Roma, y se
han dividido según el órgano de origen en: trastornos esofágicos,
gastroduodenales, intestino delgado y colon, anorrecto y vías biliares.1,2
Desde hace algunos años, múltiples estudios epidemiológicos han
reportado la asociación de síntomas gastrointestinales altos y bajos,
y pacientes que cumplen con los criterios diagnósticos de Roma para
más de un TFD, a lo que se ha denominado “síndrome de sobreposición”
o “sobreposición funcional digestiva”. La importancia de identificar
estos pacientes radica en entender el significado de la confluencia de
múltiples síntomas, de uno o más mecanismos fisiopatológicos, y la
necesidad, en muchas ocasiones, de diferentes opciones terapéuticas.
El objetivo general de este capítulo es describir la epidemiología de
esta combinación de TFD a nivel global y, en forma particular, en
nuestro país.
2. EPIDEMIOLOGÍA GLOBAL
Uno de los primeros trabajos que describió la asociación de síntomas
gastrointestinales múltiples fue publicado por Talley.3 Este estudio
evaluó la prevalencia de subgrupos de pacientes con síntomas
gastrointestinales independientes, pero consistentes con los criterios
de Roma. Se enviaron cuestionarios en forma aleatoria a sujetos en
cuatro naciones (Rochester, MN, en Estados Unidos de América
(EUA), Sydney en Australia, Essen en Alemania y Osthammar en
Suecia). Todos los países reportaron grupos de síntomas homogéneos
consistentes con 1 de 4 grupos: síndrome de intestino irritable (SII),
dispepsia (no investigada –DNI– o funcional –DF–), enfermedad por
reflujo gastroesofágico (ERGE) y estreñimiento, y mostraron un patrón
similar entre países.3 Estudios posteriores han demostrado que los
161
OCTAVIO GÓMEZ ESCUDERO
pacientes pueden tener síntomas múltiples en un mismo momento, y
hasta 69% puede tener en un momento dado uno de los 20 síndromes
funcionales digestivos.2
Un estudio posterior realizado en Olmsted County, con la misma
metodología y con un total de 643 pacientes, demostró que entre 4%
a 9% de la población podía tener sobreposición de dos TFD y entre 1%
a 4% tendría hasta tres TFD.4 En este estudio la prevalencia de ERGE
fue de 20%; de dispepsia,14%; de SII, 12%; de estreñimiento, 17%, y de
diarrea, 21%. Al menos 1% de la población tuvo una combinación de 2 o 3
TFD, e incluso .6% de los pacientes expresaron los cinco complejos de
síntomas al mismo tiempo.4
2.1. ERGE y dispepsia. Una de las asociaciones más comúnmente
descritas es la presencia de ERGE y dispepsia en el mismo paciente. Tanto
ERGE como dispepsia son dos enfermedades altamente prevalentes.
Aproximadamente 7% de la población sufre de pirosis diaria, 10% a 21%
una vez por semana, 44% al menos una vez al mes,5 y entre 32% a 57% de
la población general adulta en países occidentales han sufrido de síntomas
típicos de ERGE en el año previo.6 En países asiáticos la prevalencia es
menor y se ha calculado que entre 3% a 7% tienen síntomas semanales
de pirosis o regurgitación.7 Por otra parte, la prevalencia de dispepsia
se ha reportado entre 20% y 30%.8 Se ha propuesto que los síntomas
dispépticos son parte del complejo sintomático en ERGE, y que la
presencia de ambas debe excluir ERGE como primera posibilidad.
Dado que ambas enfermedades responden en la mayoría de los casos
a supresión ácida y no necesariamente requieren estudios diagnósticos
invasivos como primera elección, es difícil saber la prevalencia exacta
de sobreposición entre ambas entidades.
En una revisión sistemática reciente que incluyó 37 estudios
y 2,057 pacientes, la prevalencia media de ERGE fue de 30% ± 8%
(rango 20% a 40%), y de síntomas dispépticos 38% ± 14% (rango
21% a 63%). La prevalencia de síntomas dispépticos específicos no
fue calculada por falta de datos, pero se reportó náusea en 24% en
cinco estudios y saciedad temprana en 26% en tres trabajos.9 Aunque
se observó una mayor asociación entre dispepsia y ERGE no erosivo
(ERNE), algunos de los trabajos incluidos mostraron que los sujetos
con dispepsia tuvieron un mayor riesgo de desarrollar ERGE en el
futuro. Uno de los estudios incluidos siguió a 6,781 sujetos por 5 años:
162
CAPÍTULO 10 x SOBREPOSICIÓN DE TRASTORNOS FUNCIONALES DIGESTIVOS
al inicio del estudio 54% de los pacientes con ERGE tenía dispepsia
y 62% de los dispépticos tenía ERGE. Tras 5 años, solo 25% de los
pacientes inicialmente diagnosticados con dispepsia desarrolló ERGE.10
La prevalencia de sobreposición ERGE-DF en el estudio de Locke
fue de 7.5% (IC 95% 5.2 a 9.8).4 Dos estudios provenientes de Asia
reportaron prevalencias menores que los trabajos occidentales.11,12 Un
trabajo coreano que estudió 1,688 sujetos encontró prevalencia de
ERGE de 4.6%, de dispepsia 6.3% y de sobreposición ERGE-dispepsia
de 2.3% (IC 95% 1.4 a 3.0), con una mayor asociación de sobreposición
en personas con ansiedad.11 Finalmente, un estudio japonés con 2,680
sujetos observó una prevalencia de 7.7% de ERGE y 10% de DF, con
sobreposición ERGE-DF de 1.3%.12
2.2. ERGE y SII. En los últimos 20 a 25 años la evidencia ha apoyado
cada vez con mayor frecuencia la sobreposición entre ERGE y SII.
Algunos estudios han descrito que entre 30% a 71% de los pacientes
con SII tienen pirosis y que la prevalencia de SII en ERGE es mayor que
en la población general.13,14 Otros trabajos han calculado la prevalencia
de SII en 5.1% al eliminar de la población sujetos con ERGE. Una revisión
sistemática publicada en 2006, que incluyó 15 publicaciones, determinó
una prevalencia máxima promedio de ERGE de 39.3% en pacientes
previamente diagnosticados con SII. En siete estudios que evaluaron
la prevalencia de SII en sujetos previamente diagnosticados con ERGE,
ésta fue de 48.8%. Con base en la prevalencia de SII (12.1%) y de ERGE
(19.4%) los autores determinaron la prevalencia de sobreposición entre
ambas en 5.1%, excediendo la prevalencia individual de cada entidad
por separado.15 En el trabajo de Locke la prevalencia de sobreposición
ERGE-SII fue similar: 5.6% (IC 95% 3.5 a 7.7),4 pero en el de Lee fue
menor: 2% (IC 95% 1.2 a 2.6),11 similar a la de otro grupo asiático
proveniente de Corea.16
Otros estudios han confirmado una asociación recíproca entre
ambas entidades. Kennedy et al reportaron que 19% de los pacientes
con ERGE tenía síntomas de SII, y 32% de aquellos con SII, tenía ERGE.17
De Vries también observó que el SII es más prevalente en personas
con ERGE que en la población general (35% vs. .6% a 6%),18 al igual que
Pimentel (71% vs. 35%).13 Zimmermann evaluó la prevalencia de SII en
ERNE, y encontró que la mitad de los pacientes cumplía criterios de SII
(Roma I), aunque sin encontrar una relación directa entre exposición
163
OCTAVIO GÓMEZ ESCUDERO
esofágica al ácido medida por pH-metría de 24 horas y la presencia
de síntomas abdominales.19 Fass también observó que 60% de los
pacientes con ERGE erosiva y ERNE tenía síntomas abdominales tras
sumar los resultados de 14 estudios clínicos.20 Finalmente, un metaanálisis recientemente publicado en 2012 evaluó la prevalencia de
“síntomas tipo reflujo” en pacientes con SII. La prevalencia global de
ERGE en SII fue de 42% (IC 95% 30 a 55), y de 16% en personas sin SII
(p < .001), con una razón de momios (OR) de 4.17 (IC 95% 2.8 a 6).
Este riesgo permaneció significativamente mayor independientemente
de los criterios utilizados para SII: Roma II OR 4.6, Roma III OR 9.5. El
grado de sobreposición varió de 14.2% a 26.7%.21
La prevalencia tan variable de sobreposición ERGE-SII depende de
los criterios utilizados para definir cada enfermedad. Mientras algunos
trabajos han definido ERGE con base en frecuencia de síntomas, otros lo
han confirmado mediante medición ambulatoria de pH intraesofágico;
en el caso de SII sucede algo similar, y depende de los criterios clínicos
utilizados (Manning, Roma I, Roma II, Roma III). En el meta-análisis de
Lovell la prevalencia de sobreposición ERGE-SII fue mayor al aplicar los
criterios de Manning, intermedia al usar Roma III, y menor al utilizar
Roma II.21 Un estudio publicado por Talley reportó la sobreposición
de ambas entidades subdividiendo los pacientes con SII en aquellos
con predominio de estreñimiento (SII-E), y diarrea (SII-D); encontró
sobreposición ERGE-SII-C de 32.9%, y ERGE-SII-D de 40.9%.22
Varios autores han propuesto diferentes hipótesis para explicar esta
asociación tan frecuente, las dos más comunes son: a) ERGE y SII son
dos trastornos diferentes pero con un proceso fisiopatológico común,
que incluye anormalidades motoras y de sensibilidad, y b) los síntomas
de SII son manifestaciones “extraesofágicas” de ERGE, dado que se
ha reportado que los síntomas abdominales pueden mejorar con
inhibidores de la bomba de protones (IBP),14,16 aunque estos resultados
requieren confirmación en estudios prospectivos mayores.
2.3. Dispepsia y SII. Múltiples trabajos han reportado la asociación
de síntomas gastrointestinales bajos, incluyendo SII, en pacientes con
dispepsia y viceversa. Dado que ambas condiciones son altamente
prevalentes en la comunidad (20% a 30%), existe la posibilidad de que
una parte de los casos en que coinciden lo hagan por azar. Los criterios
de Roma han tratado de definir mejor cada entidad, intentando
164
CAPÍTULO 10 x SOBREPOSICIÓN DE TRASTORNOS FUNCIONALES DIGESTIVOS
hacerlas mutuamente excluyentes. Algunos estudios han incluido
sujetos con DNI, lo cual puede abarcar causas orgánicas y otros solo
DF. La DF es además un grupo heterogéneo con diferentes subgrupos,
que de acuerdo con los criterios de Roma III se divide en síndrome
de dolor epigástrico y síndrome de malestar posprandial (previamente
llamada dispepsia tipo dismotilidad, por Roma II). Algunos grupos
han intentado reclasificar la dispepsia de acuerdo con la presencia o
ausencia de síntomas gastrointestinales bajos concomitantes, como
diarrea o estreñimiento.23 Los primeros estudios poblacionales en
describir esta asociación encontraron una prevalencia estimada de SII
en sujetos dispépticos de entre 13% a 29%, mientras que la prevalencia
de DF en SII fue de entre 29% a 87%.24 Sin embargo, en estudios
basados en pacientes los números son diferentes, con prevalencias de
sobreposición mayores: de 26% a 46% de DF con SII concomitante y
de 20% a 87% de SII con DF concomitante.25
Un meta-análisis publicado en 201026 evaluó 239 artículos, de los
cuales 150 reportaron prevalencia de dispepsia y 19 la proporción de
SII en dispepsia. En este estudio, la prevalencia de dispepsia fue de
27% (IC 95% 23 a 31), y la de SII en DF fue de 37% (IC 95% 30 a 45),
comparada con 7% (IC 95% 5 a 10) en pacientes sin dispepsia. El riesgo
de tener SII en dispepsia fue ocho veces mayor que en la población
sin dispepsia (OR 8, IC 95% 5.74 a 11.16). El grado de sobreposición
SII-DF varió entre 15% a 42%, dependiendo de los criterios diagnósticos
utilizados para cada condición. El riesgo de SII en DF fue mayor al utilizar
criterios de Roma I o II para definir ambas condiciones, y menor al definir
SII de acuerdo con los criterios de Manning.26 El grado de sobreposición
también fue menor al aplicar los criterios de Manning para SII (18.2% vs.
42%). Finalmente, la definición utilizada para dispepsia afectó el grado
de sobreposición: al utilizar una definición “amplia” la sobreposición
fue menor (15%, acoplada con criterios de Manning), y al definirla
como epigastralgia o dolor abdominal alto únicamente la prevalencia
fue mayor (29.4%, acoplada con criterios de Roma I).26 Los riesgos
relativos de SII en dispepsia de acuerdo con cada criterio se observan
en el cuadro 1.
165
OCTAVIO GÓMEZ ESCUDERO
Cuadro 1. Razón de momios para SII en dispepsia,
comparada con pacientes sin dispepsia de acuerdo con los criterios
utilizados para definir dispepsia y SII26
Estudios
Pacientes
OR
IC 95%
p
Todos los estudios
19
18,173
8.00
5.74-11.16
<.001
Definición amplia
dispepsia
6
5,450
4.85
2.25-10.45
<.001
Roma I dispepsia
4
5,236
10.32
6.41-16.61
<.001
Roma II dispepsia
6
5,853
13.05
3.11-54.73
<.001
Epigastralgia o dolor alto
5
6,433
7.44
5.49-10.07
.01
Manning SII
6
4,611
4.52
3.18-6.42
.03
Roma I SII
7
7,629
7.63
4.16-13.98
<.001
Roma II SII
4
4,079
13.33
6.41-27.70
<.001
Definición amplia
dispepsia + Manning SII
4
3,461
4.30
2.43-7.60
.01
Epigastralgia o dolor alto
+ Roma I SII
4
4,415
7.29
4.77-11.16
.04
Roma II dispepsia y SII
4
3,999
7.89
1.26-49.47
<.00
El estudio de Locke, usando definiciones comunes y criterios de
Roma I, reportó una prevalencia de sobreposición dispepsia-SII de
5.8% (IC 95% 3.7 a 7.9).4 Talley et al evaluaron 121 pacientes con SII
agrupándolos según el síntoma predominante; observaron que aquellos
con SII-C reportaron una mayor cantidad de síntomas gastrointestinales
y patrones de dolor diferentes que los pacientes con SII-D. En este
trabajo, la presencia de síntomas consistentes con DF fue de 36.8%
en SII-C, y de 24.4% en SII-D. La prevalencia de sobreposición DF-SII
en este estudio ha sido la más alta reportada en la literatura (DF-SII-C
85.5%, DF-SII-D 75%).22 Pocos trabajos han analizado diferencias étnicas
en la sobreposición de TFD. Un trabajo que comparó prevalencia
de sobreposición SII-DNI en población caucásica vs. africoamericana
observó una menor prevalencia en este último grupo (30% vs. 50%).
La prevalencia global de sobreposición en ambos grupos fue de 9.2%,
pero fue 2.5 veces más frecuente en caucásicos, particularmente en
aquellos con baja educación.27
166
CAPÍTULO 10 x SOBREPOSICIÓN DE TRASTORNOS FUNCIONALES DIGESTIVOS
Al igual que con sobreposición ERGE-dispepsia y ERGE-SII, la
prevalencia de dispepsia-SII es diferente en la población asiática. El
estudio publicado por Lee reportó una prevalencia de sobreposición
muy baja: 1.3% (IC 95% .6 a 1.8).11 Sin embargo otro estudio,
publicado en 2008, en el cual se utilizaron cuestionarios con la versión
china de Roma III, la prevalencia de DF y SII fue de 15.2% y 10.9%,
respectivamente, con una sobreposición entre ambas de 5%, similar
a la de grupos occidentales. En este estudio la presencia de llenura
posprandial fue un factor de riesgo independiente para sobreposición,
así como para mayor puntaje de severidad de síntomas.28 Los números
provenientes de otros países asiáticos muestran resultados conflictivos
debido a los criterios diagnósticos usados: en India, la prevalencia de
DF sola fue de 30%, pero fue de 58% en pacientes con SII. En forma
similar, la prevalencia de SII en dispepsia fue de 14%, comparada con
una prevalencia de SII solo de 7.5%.25
Estudios recientes han demostrado que SII y dispepsia comparten
características fisiopatológicas similares, incluyendo trastornos de
motilidad y sensibilidad visceral, por lo que algunos investigadores
han propuesto el término de “tubo digestivo irritable” para referirse
a un solo trastorno gastrointestinal. Dada la sobreposición de ambas
entidades, es común malinterpretar los síntomas del paciente debido a
varias causas:
1. Localización del dolor: se ha demostrado que al distender el
colon transverso con balón o baróstato se induce dolor en
epigastrio, similar al de dispepsia.
2. Mismos
factores
detonantes:
incluyendo
alimentos
desencadenantes similares, situaciones de estrés, trastornos
psiquiátricos y asociación similar a mayores puntajes de ansiedad
y a menor calidad de vida.29
3. Factores culturales y dietéticos regionales diferentes: en algunos
países de Asia, como Singapur, hasta 77% de los pacientes que
cumplen criterios para más de un TFD considera que su hábito
intestinal es normal, aunque para los criterios occidentales sea
anormal.
4. Especialidad médica que atiende al paciente: hasta 8% de los
sujetos con SII en EUA ha tenido colecistectomías y otras cirugías
167
OCTAVIO GÓMEZ ESCUDERO
previas innecesarias, y en Taiwán los pacientes con SII tienen el
doble de tasas de colecistectomía que la población sin SII, lo cual
orienta a que los criterios diagnósticos y la conducta terapéutica
pueden diferir en forma importante entre gastroenterólogos,
internistas, cirujanos y otros especialistas afines.25
6. Mejoría de síntomas abdominales bajos con IBP: algunos estudios
controlados han demostrado que un subgrupo de pacientes con
ERGE o dispepsia, y que tienen síntomas de SII, al ser tratados
con IBP pueden experimentar mejoría de todos sus síntomas en
forma global sin necesidad de medicamentos antiespasmódicos,30
aunque este beneficio podría representar efecto placebo.
2.4. ERGE, dispepsia y SII. Varios de los estudios que han
investigado la presencia de sobreposición ERGE-DF, ERGE-SII y SIIDF han encontrado que con frecuencia los pacientes tienen más de un
síndrome de sobreposición funcional digestivo. En el estudio de Locke4
la prevalencia de sobreposición de los tres principales TFD -ERGE-DFSII- fue de 3.8% (IC 95% 2.0 a 5.6). Un trabajo japonés realizado en
población general de trabajadores mediante cuestionarios reportó una
prevalencia de ERGE de 7.7%, DF 10%, y de SII 14.2%. La sobreposición
más común fue SII-DF en 2.3%, y 1.1% del grupo estudiado reportó
sobreposición de los tres TFD.12
Un estudio europeo investigó la prevalencia de DF y SII en pacientes
con ERGE. Un grupo de pacientes referidos y otro grupo control
fueron evaluados mediante cuestionarios y pH-metría de 24 horas, y
se reportó prevalencia de DF en ERGE de 25%, SII en ERGE 35% de
ambos (DF-SII en ERGE) en 5%.18 La prevalencia de ambos TFD fue
mayor en el grupo referido, y el grupo con sobreposición de los tres
TFD obtuvo menores puntajes en las subescalas de los cuestionarios
de calidad de vida. Otro estudio europeo, realizado en Berlín, encontró
sobreposición basal antes de tratamiento ERGE-DF en 61.8%, ERGESII en 13.3%, y DF-SII en 13.3%, además de sobreposición de los
tres padecimientos en 12.9%.30 Después de recibir tratamiento con
pantoprazol por 16 semanas, los grados de sobreposición variaron:
ERGE-DF, 25%; ERGE-SII, 1.8%; DF-SII, 2.1% y sobreposición ERGE-
168
CAPÍTULO 10 x SOBREPOSICIÓN DE TRASTORNOS FUNCIONALES DIGESTIVOS
DF-SII en 1.6%. Al final de una fase de observación por 6 meses sin
tratamiento los resultados fueron: ERGE-DF, 15.6%; ERGE-SII, 2.6%;
DF-SII, 2.2%, y ERGE-DF-SII, 1.9%.30
2.5 Dolor retroesternal esofágico, dispepsia y SII. El dolor
retroesternal es un síntoma alarmante muy común, que puede ser
originado por problemas cardíacos, pulmonares, musculoesqueléticos o
esofágicos. Dentro de las causas esofágicas se incluyen ERGE, trastornos
motores y dolor retroesternal funcional. Un grupo de pacientes con
dolor retroesternal y evaluación normal cardíaca, endoscópica y por
manometría esofágica fue evaluado para hipersensibilidad esofágica
mediante prueba de distensión con balón. Posteriormente se les envió
un cuestionario modificado basado en criterios de Roma II. Se evaluó
la prevalencia de SII y otros TFD, además de la de dolor retroesternal
en pacientes con estreñimiento funcional. De un total de 100 pacientes,
69 respondieron el cuestionario, y 82% cumplió criterios para otros TFD,
además de dolor retroesternal. Los padecimientos asociados más comunes
fueron: SII (27%), distensión funcional (22%) y dispepsia funcional (7%). De
los respondedores, 78% tenía hipersensibilidad visceral. La prevalencia
de TFD fue similar en ambos grupos con dolor retroesternal,
independientemente de la presencia de hipersensibilidad. Finalmente,
46% de los pacientes con estreñimiento funcional reportó dolor
retroesternal.31
2.6. Pirosis funcional y dispepsia. Un estudio evaluó la presencia de
dispepsia en diferentes grupos de ERNE. Se incluyeron 200 pacientes
con síntomas sugestivos de ERGE y una endoscopia normal. Se les realizó
medición ambulatoria de 24 horas de impedancia con pH-metría sin
tratamiento: 41% tuvo exposición anormal al ácido; 32%, exposición
fisiológica al ácido, pero índices de síntomas positivos (esófago
hipersensible), y 27%, exposición normal al ácido e índices de síntomas
negativos (pirosis funcional). Al comparar los tres grupos, los pacientes
con pirosis funcional reportaron con mayor frecuencia síntomas
de dismotilidad gástrica, incluyendo llenura posprandial, saciedad
temprana y náusea, comparados con los otros tres grupos (p < .01). La
presencia de dolor epigástrico, a diferencia de dismotilidad, fue similar
en los tres grupos.32
169
OCTAVIO GÓMEZ ESCUDERO
2.7 Otras sobreposiciones menos comunes. Al evaluar la
prevalencia de los principales TFD en población abierta, con frecuencia
se ha reportado asociación con otros síntomas gastrointestinales en
forma aislada, sin cumplir criterios completos para otro TFD. De estos
trabajos, el de Locke4 reportó la mayor cantidad de asociaciones, las
cuales se muestran en el cuadro 2.
Cuadro 2. Asociaciones entre uno o dos trastornos
funcionales digestivos y otro síntoma gastrointestinal aislado,
sin cumplir criterios de Roma para dos o tres trastornos
funcionales digestivos
Prevalencia
(%)
IC 95%
ERGE-diarrea
8.4
5.8-10.9
ERGE-estreñimiento
5.7
3.6-7.7
Dispepsia-diarrea
4.5
3.0-7.0
Dispepsia-estreñimiento
3.9
2.2-5.6
SII-dispepsia-estreñimiento
3.2
1.6-4.7
SII-dispepsia-diarrea
3.6
1.8-5.3
ERGE-dispepsia-diarrea
3.7
1.9-5.5
ERGE-dispepsia-estreñimiento
2.4
1.0-3.7
ERGE-SII-diarrea
3.7
1.9-5.5
ERGE-SII-estreñimiento
2.8
1.3-4.4
ERGE-diarrea-estreñimiento
2.3
.8-3.7
Dispepsia-diarrea-estreñimiento
1.3
.2-2.3
SII, estreñimiento funcional-diarrea
7.4
5.0-9.8
SII no estreñimiento-estreñimiento
6.5
4.3-8.7
SII inespecífico-diarrea-estreñimiento
2.3
1.0-3.7
Asociación
Modificado de Locke GR III4
170
CAPÍTULO 10 x SOBREPOSICIÓN DE TRASTORNOS FUNCIONALES DIGESTIVOS
3. EPIDEMIOLOGÍA EN MÉXICO
No existen estudios formales previos que hayan evaluado la prevalencia
de sobreposición funcional digestiva en México. Sin embargo, un
estudio que se realizó en 2,270 sujetos con SII para evaluar la eficacia,
seguridad y tolerabilidad de 100 mg de bromuro de pinaverio más
300 mg de dimeticona b.i.d durante 4 semanas demostró que los
principales factores predisponentes para distensión abdominal fueron
la existencia de otros síntomas, como la sensación de evacuación
incompleta, el esfuerzo para evacuar, el meteorismo, la flatulencia, la
plenitud posprandial y cefalea.33 Estos datos pudieran interpretarse
como sobreposición de SII con otros TFD. En otro análisis de la misma
cohorte de pacientes se estudiaron algunas características asociadas al
desarrollo de SII-M, el subtipo más frecuente de SII en nuestro país,
pero el menos estudiado.34 Se pudo demostrar que los pacientes con
SII-M reportan mayor intensidad de síntomas gastrointestinales superiores,
como saciedad temprana, plenitud posprandial, náusea, vómitos y eructos.
Estos hallazgos sugieren que los pacientes con SII-M pudieran tener una
mayor sobreposición con otro trastorno funcional digestivo, como la
dispepsia funcional.34
4. RESULTADOS DEL ESTUDIO SIGAME
Para el análisis de sobreposición se definió ERGE como pirosis al menos
1 vez a la semana, de acuerdo con Roma III; dispepsia como DNI, y SII,
según los criterios de Roma III. La prevalencia tanto de ERGE como de
SII fue de 5.5% (IC 95% 4.7 a 6.3, n = 187 en cada entidad), mientras
que de dispepsia fue de 6.6% (IC 95% 5.8 a 7.4, n = 224).
Al analizar la prevalencia de sobreposición entre los principales
TFD, se encontró sobreposición ERGE-dispepsia en 3.9% (IC 95% 3.3 a
4.6, n = 133), ERGE-SII 1.1% (IC 95% .7-1.5%, n = 37), y dispepsia-SII en
.9% (IC 95% .6 a 1.2, n = 31). Un total de 21 sujetos cumplió criterios
de sobreposición para los tres TFD: ERGE-dispepsia-SII .6% (IC 95%
.4 a .9). Los resultados de prevalencia se resumen en el cuadro 3, y el
diagrama de Venn en la figura 1.
171
OCTAVIO GÓMEZ ESCUDERO
Cuadro 3: Prevalencia de sobreposición funcional digestiva
SIGAME 2014
n
Prevalencia
(%)
IC 95%
ERGE-dispepsia
133
3.9
3.3 - 4.6
ERGE-SII
37
1.1
.7 - 1.5
Dispepsia-SII
31
.9
.6 - 1.2
ERGE-dispepsia-SII
21
.6
.4 - .9
Tipo de sobreposición
Figura 1: Sobreposición funcional digestiva en
población abierta en México
Dispepsia
6.6%
.9%
3.9%
.5%
ERGE
5.5%
172
1.1%
SII
5.5%
CAPÍTULO 10 x SOBREPOSICIÓN DE TRASTORNOS FUNCIONALES DIGESTIVOS
Cuadro 4. Distribución de los pacientes con defecación discinérgica y
comparación con población control
SIGAME 2014
ERGE +
Edad
dispepsia
ERGE +
ERGE +
Dispepsia
+ SII
dispepsia
SII
+ SII
Solo SII
Solo
Solo
ERGE
dispepsia
(n=21)
(n=133)
(n=37)
(n=31)
(n=187)
(n=187)
(n=224)
39.2 ± 18
35.9 ± 16
35.4 ± 19
37.7 ± 13
36.9 ± 16
38.5 ± 14
38.5 ± 15
(%)
(%)
(%)
(%)
(%)
(%)
(%)
x+RPEUH
42.9
49.6
45.9
45.2
48.1
43.3
40.6
x0XMHU
57.1
50.4
54.1
54.8
51.9
56.7
59.4
1. Noroeste
19 *
9.8
18.9
9.7
15
19.3
11.2
2. Noreste
4.8
7.5
8.1
0
9.1
14.4
16.1
3. Centro Norte
9.5
15.8
24.3
32.3*
13.9
12.3
9.4
4. Oeste
19
26.3*
18.9
48.4*
25.7
24.1
32.6
Zona geográfica
4.8
19.5
13.5
0
16.6
11.8
14.3
23.8 *
8.3
0
0
4.8
6.4
7.6
7. Este
14.3
9.0
13.5
6.5
10.7
9.6
8
8. Sureste
4.8
3.8
2.7
3.2
4.3
2.1
.9
5. Centro Sur
6. Suroeste
Zona económica con
ingreso
1. Alto
27.5
23.8
27.8
29.7
3.2
29.9
30.8
43.8*
28.6
42.1*
32.4
64.5*
42.2
44.6*
3. Medio
18
14.3
14.3
24.3
29
17.1
11.6
4. Bajo
10
33.3
15.8
13.5
3.2
10.7
12.9
1. Ama de casa
23.8
21.1
24.3
12.9
23
22.5
23.2
2. Desempleado
0
2.3
2.7
0
.5
4.3
1.3
3. Estudiante
4.8
10.5
27
16.1
17.6
10.7
8
4. Jubilado
4.8
6
10.8
3.2
5.3
2.7
4.9
5. Otro
23.8
26.3
8.1
29
17.6
20.3
21.4
6. Profesionista
42.9
33.8
27
38.7
35.8
36.9
41.1
5.8
2. Medio Alto
Ocupación
Escolaridad
1. Primaria
0
5.3
8.1
3.2
4.8
6.4
2. Secundaria
9.5
9.8
10.8
6.5
13.9
8.6
8.9
3. Preparatoria
23.8
22.6
16.2
35.5
20.9
24.6
23.7
4. Universidad
52.4
56.4
56.8
54.8
54
56.1
57.1
5. Otro
14.3
6
8.1
0
6.4
4.3
4.5
* p < .001
173
OCTAVIO GÓMEZ ESCUDERO
Las características demográficas de los diferentes grupos de
sobreposición se observan en el cuadro 4. No se encontró asociación
entre el sexo, la edad, ocupación, profesión y grado de escolaridad.
Al analizar por zona geográfica se observó una prevalencia mayor de
sobreposición ERGE-dispepsia en la zona Oeste del país (p < .001),
de ERGE-dispepsia en las zonas Centro-Norte y Oeste (p < .001), y de
ERGE-dispepsia-SII en la zona Suroeste y Noroeste (p < .001). No hubo
diferencias estadísticamente significativas en la prevalencia de ERGE-SII
por regiones. Un análisis de acuerdo con zona económica concluyó
que las personas que viven en zona medio-alta tuvieron una mayor
prevalencia de dispepsia sola, SII sola, ERGE-SII y ERGE-dispepsia-SII, al
compararse con las zonas alta, media y baja (p < .001).
Al comparar calidad de vida mediante el cuestionario PAGI-QoL,
los pacientes con TFD en general tuvieron menores puntajes, aunque
esto no alcanzó significancia estadística. Sin embargo, los pacientes con
sobreposición ERGE-dispepsia y ERGE-SII tuvieron significativamente
menores puntajes en las escalas de vestido y psicológicas (p < .05), y
el grupo con sobreposición ERGE-dispepsia-SII se asoció a menores
puntajes de calidad de vida asociada a trastornos psicológicos
relacionados con los síntomas de su enfermedad (p < .05) (Cuadro 5).
Cuadro 5: Calidad de vida de los pacientes con sobreposición funcional
digestiva, según la PAGI-QoL
SIGAME 2014
Puntaje global
Controles
ERGE +
dispepsia
+ SII
(n=21)
ERGE +
dispepsia
(n=133)
ERGE
+ SII
(n=37)
Dispepsia
+ SII
(n=31)
Solo SII
(n=187)
Solo ERGE
(n=187)
Solo
dispepsia
(n=224)
93.8 ± 17
85.6 ± 15
82.2 ± 19
82.2 ± 19
83 ± 14
84 ± 17
84 ± 17
87 ± 14
x$FWLYLGDGHVGLDULDV
95.2 ± 17
89 ± 16
85 ± 19
86 ± 15
88 ± 13
87 ± 16
88 ± 16
91 ± 13
x9HVWLGR
91.2 ± 24
75 ± 26*
77 ± 23*
71 ± 29
78 ± 21
78 ± 21
80 ± 21
81 ± 22
x'LHWD
93.16 ± 22
81 ± 19
81 ± 21
81 ± 24
80 ± 21
81 ± 21
82 ± 20
86 ± 19
x5HODFLRQHVSHUVRQDOHV
96.3 ± 18
83 ± 12
86 ± 20
87 ± 19
93 ± 12
89 ± 17
89 ± 17
92 ± 14
x3VLFROÖJLFDV
91.1 ± 17
74 ± 17*
77 ± 20*
77 ± 23*
79± 15
81 ± 20
81 ± 21
82 ± 14
* p < .05, ANOVA
PAGI-QoL: Evaluación del paciente con trastornos gastrointestinales altosCalidad de vida
174
CAPÍTULO 10 x SOBREPOSICIÓN DE TRASTORNOS FUNCIONALES DIGESTIVOS
5. CONCLUSIONES
1. La asociación entre diferentes TFD es común, tanto en estudios
poblacionales como en los realizados en pacientes.
2. Dado que la prevalencia de cada TFD es alta, la posibilidad de que
ocurra sobreposición puede deberse al azar.
3. Algunos trastornos como ERGE y dispepsia pueden responder a la
misma terapia, y otros, como dispepsia y SII, pueden compartir los
mismos mecanismos fisiopatológicos, por lo que es difícil establecer
el grado verdadero de sobreposición entre ambos.
4. La prevalencia de sobreposición entre los principales TFD depende
de los criterios diagnósticos utilizados para cada entidad, incluyendo
pruebas diagnósticas en el caso de ERGE y dispepsia, y criterios
clínicos para dispepsia y SII.
5. En estudios en población abierta, la prevalencia de sobreposición
ERGE-dispepsia es de alrededor de 7%; ERGE-SII, 5%; dispepsia-SII,
5% y ERGE-dispepsia-SII, 3.8%, aunque los números provenientes
de estudios asiáticos son menores (1% a 3%, 2%, 1.5% y 1%,
respectivamente).
6. Los trabajos con pacientes reportan asociaciones mayores, con
prevalencias que sobrepasan las de cada entidad por separado.
7. Existen asociaciones menores entre ERGE, dispepsia y SII con otros
TFD, como dolor retroesternal y pirosis funcional.
8. Aunque no existen reportes previos de sobreposición funcional
digestiva en nuestro país, el estudio SIGAME encontró sobreposición
ERGE-dispepsia de 3.9%, ERGE-SII 1.1%, dispepsia-SII .9% y ERGEdispepsia-SII .6%.
9. Esta prevalencia parece diferir según la zona geográfica y la
condición económica, lo que deviene alteraciones en calidad de
vida, al compararse con controles sanos.
175
OCTAVIO GÓMEZ ESCUDERO
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178
Capítulo 11
Epidemiología de los síntomas
gastrointestinales en diabetes
OSCAR TERAMOTO MATSUBARA
1. INTRODUCCIÓN
La diabetes mellitus (DM) afecta a más de 285 millones de personas
en el mundo y se espera que alcance los 438 millones en el 2030. Más
de 80% de las muertes por diabetes se registra en países de ingresos
bajos y medios; casi la mitad de esas muertes corresponde a personas
de menos de 70 años de edad, y hasta 55% son mujeres. Los trastornos
en la motilidad gastrointestinal son comunes en la DM y son de origen
neuromuscular; se estima que afectan hasta a 75% de pacientes en esta
población, y que en la mayoría de los casos se deben a complicaciones
directas de la DM, como la neuropatía y la micro y macroangiopatía
diabética. La morbilidad es considerable, e incluye un amplio espectro de
manifestaciones que va desde cambios subclínicos a síntomas severos,
y que afectan desde el esófago hasta el colon. En el sistema digestivo
existen afecciones hepáticas y pancreáticas, las cuales están fuera del
alcance de los objetivos de la presente revisión (Cuadro 1).1 En cambio,
se tratará de hacer énfasis en la epidemiología de las manifestaciones
del tracto gastrointestinal y entender la importancia de tener un
control metabólico adecuado para el manejo de los síntomas, que al
final son parte de los mecanismos fisiopatológicos multifactoriales en
donde se involucran no solo los cambios distróficos y metabólicos que
afectan los mecanismos del sistema nervioso entérico y autonómico,
el músculo liso y las células intersticiales de Cajal, sino en gran medida
los cambios sistémicos en este padecimiento.
Una parte interesante de los trastornos motores gastrointestinales
es que son comunes, pero en la mayoría de los casos no existe una
correlación entre su presencia y la severidad de los síntomas; por
ello, muchos pacientes diabéticos asintomáticos presentan cambios
en la motilidad gastrointestinal. Además, hay padecimientos, como la
gastroparesia -retardo en el vaciamiento gástrico-, en donde la manifestación
más temprana es, en ocasiones, el mal control de la glucemia. Por otro
lado, es frecuente que los pacientes no reporten síntomas como disfagia o
llenura prandial debido a la presencia de complicaciones mayores, como la
nefropatía, la retinopatía o la enfermedad cardiovascular.
181
ÓSCAR TERAMOTO MATSUBARA
Cuadro 1. Resumen de las gastroenteropatías diabéticas y sus
mecanismos patogénicos
Órgano
Anormalidad
Síntomas
Esófago
Dismotilidad,
candidiasis
Disfagia, reflujo,
odinofagia
Estómago
Gastroparesia
Intestino
delgado
Dismotilidad,
problemas de
absorción
Colon
Dismotilidad,
isquemia
Patogénesis
Multifactorial:
x&DPELRVHQIXQFLÖQ
motora (miopatía,
Náusea, vómito,
disfunción de las células
saciedad temprana,
intersticiales de Cajal,
bezoar
< densidad neuronal,
Diarrea,
< óxido nítrico)
malabsorción,
x+LSHUVHQVLELOLGDG
sobrecrecimiento
visceral (central o
bacteriano
periférica)
Estreñimiento,
x'LVIXQFLÖQDXWRQÖPLFD
diarrea, colitis
x$OWHUDFLRQHVHQ
isquémica
secreción de hormonas
(grelina)
x(VWUÌVR[LGDWLYR
x*HQÌWLFD JHQ$QR
x,QIODPDFLÖQ
x)DFWRUHVGHFUHFLPLHQWR
(tipo insulina)
x+LSHUJOXFHPLD
La patogénesis es común para todos los órganos, por lo cual es de suponer que
la afección es generalizada, aunque se presenten algunos síntomas en forma
preferente, o su afección no sea de la misma intensidad
Fuente: Gatopoulou A, et al. Eur J Intern Med 2012;23:499–5051
Durante períodos de descompensación de la DM se presentan
alteraciones gastrointestinales que son temporales. Durante la
cetoacidosis diabética se ha documentado dilatación gástrica. La
presencia de íleo es posible por hipermagnesiemia, que se presenta
por insuficiencia renal. Es por esto que es importante descartar la
presencia de problemas que sean reversibles, incluso es necesario
descartar otras enfermedades gastrointestinales primarias o
secundarias antes de atribuírselas a la DM. Por último, es frecuente
que los trastornos motores gastrointestinales sean la causa de que el
paciente se descompense o que inicie una complicación aguda, de ahí
la importancia de descartar y controlar estos trastornos.
182
CAPÍTULO 11 x EPIDEMIOLOGÍA DE LOS SÍNTOMAS GASTROINTESTINAL ES EN DIABETES
Estas son algunas de las razones por las cuales el estudio de
los trastornos motores en la DM es de interés para entender su
fisiopatología y su importancia para la homeostasis en el control de la
diabetes y de la calidad de vida que presenta el paciente.
2. EPIDEMIOLOGÍA GLOBAL
El manejo óptimo de la DM y de sus complicaciones, entre las cuales
se encuentran las manifestaciones gastrointestinales, es un reto para el
médico en su práctica clínica.2 La presencia de reflujo gastroesofágico
y úlcera péptica afecta la calidad de vida del paciente y el control de
la glucemia, y, debido a que la capacidad de percepción del dolor
disminuye en la DM, su pronóstico empeora. Además, la DM es un
factor independiente relacionado con la presencia de lesiones premalignas
y malignas gastrointestinales, como el cáncer de colon.2
En un estudio que comparó una población normal, una población
diabética controlada y otra con niveles elevados de HbA1c se vio que
en este último grupo se presentó menor número de síntomas, pero hay
un mayor número de lesiones en los estudios endoscópicos. Además,
los diabéticos que presentaron complicaciones gastrointestinales
tuvieron una prevalencia mayor de cáncer de colon (39.2% vs. 24.5%, p
= .002).2
Feldman y Schiller documentaron que 76% de los pacientes que
acudían a una clínica de DM en los Estados Unidos de América (EUA)
por lo menos padecían un síntoma gastrointestinal y que 60% reportó
estreñimiento.3 Clouse y Lustman encontraron que 20% de pacientes
diabéticos que se registraron en un Centro de Investigación Clínica
General tuvo náusea, dolor abdominal y diarrea; sin embargo, solo 12%
manifestó estreñimiento.4 Un tercer estudio efectuado en Alemania
reportó que el estreñimiento fue más frecuente en pacientes con DM
tipo II que en sujetos normales.4 Estos estudios se efectuaron en centros
de tercer nivel. El estudio de Malecki et al efectuado en población
abierta documentó que muchos de los síntomas gastrointestinales,
como náusea, vómito y dispepsia no eran más prevalentes que en la
población general; mientras la prevalencia de otros, como la pirosis,
183
ÓSCAR TERAMOTO MATSUBARA
era ligeramente menor; que el estreñimiento y uso de laxantes era
mayor, en especial en hombres, que en la población general; y que esta
diferencia es por el uso de bloqueadores del canal de calcio, por lo que
no se debe asumir que muchos de los síntomas gastrointestinales son
por problemas motores primarios.3
Al observar la epidemiología de la gastroparesia, uno de los
trastornos motores que padecen los pacientes con diabetes, destaca
que la prevalencia es desconocida debido a que existen pacientes
asintomáticos y con síntomas mínimos o vagos. Por sondeos o encuestas
se estima que 4% de la población general tiene manifestaciones de
gastroparesia.5 En poblaciones especiales que cursan con gastroparesia
la prevalencia de pacientes con DM es de entre 11% a 18%. En
contraste, un estudio en hospital universitario refiere que, por
gamagrafía, 65% de los pacientes diabéticos presentaba retardo en el
vaciamiento gástrico a sólidos o líquidos.6-11 En un estudio de cohorte
de base poblacional se encontró que en un período de 10 años hubo
una proporción acumulada de 5.2% en pacientes con diabetes mellitus
tipo I y de 1% en diabetes mellitus tipo 2, comparado con .2% de la
población control; es decir, pacientes con DM tipo 1 tienen 30 veces
más riesgo de presentar gastroparesia, mientras que con DM tipo II el
riesgo es 8 veces mayor que en la población pareada por edad y sexo.
Sin embargo, la incidencia sigue siendo baja. Se entiende que el estudio
epidemiológico de la gastroparesia diabética debe continuar para saber
su riesgo real.12
La incidencia acumulada en la población de Olmsted County, en
Minnesota, EUA, en donde se localiza la Clínica Mayo, es de 4.8% en la
DM tipo I y de 1% en la DM tipo 2, mientras que en la población general es
de .1%. Esta incidencia aumenta con la edad, lo cual es consistente con
el hecho de que la gastroparesia inicia en pacientes con DM tipo 1 con
más de 10 años de evolución y con la trilogía de neuropatía, nefropatía
y retinopatía. Aunque la gastroparesia pareciera ser más común en la
DM tipo I, en comparación con la tipo II, la prevalencia mayor en la
DM tipo II se debe al mayor número de pacientes que existe en este
grupo.13
Kim et al comparó síntomas gastrointestinales que presentaron
pacientes consecutivos con DM, con los de una población control
que acudía a un centro de alta especialidad; encontró que en el
184
CAPÍTULO 11 x EPIDEMIOLOGÍA DE LOS SÍNTOMAS GASTROINTESTINAL ES EN DIABETES
grupo de DM 43% presentó síntomas gastrointestinales altos y 58%,
gastrointestinales bajos; comparado con la población control, solo la
presencia de síntomas gastrointestinales altos era significativamente
mayor. Otro dato interesante es que el único factor predictivo de
importancia que se encontró fue la presencia de cifras anormales en la
hemoglobina glucosilada, lo cual habla de la importancia del control de
la glucemia en la presencia de síntomas gastrointestinales, entre otras
complicaciones.14 En niños y adolescentes con DM tipo I la presencia
de síntomas gastrointestinales también es mayor que en su grupo
control (44.9% vs. 36%; p < .05).15
En un estudio de seguimiento durante por lo menos 9 años a 86
pacientes diabéticos con gastroparesia, ésta no parece tener una
relación directa con mortalidad; el tiempo promedio de muerte en 24
pacientes fue de 6 años y las principales causas fueron cardiovasculares
o renales. De los 62 pacientes que continuaban vivos, el vaciamiento
gástrico a sólidos estaba lento en 32 (52%); el retraso a líquidos en 18
(29%) y con retraso en el tránsito esofágico en 17 (27%).13 Sin embargo,
autores como Jung demuestran que la morbilidad es mayor en los pacientes
con DM y gastroparesia y, por lo mismo, con mayor mortalidad asociada,
aunque no sea en forma directa. Es decir, es más probable que pacientes
con gastroparesia sintomática presenten enfermedad cardiovascular,
hipertensión y retinopatía, lo cual se debe a la presencia de micro
y macroangiopatía, las cuales son secundarias a un pobre control
glucémico.13
Aunque la historia clínica es importante en la gastroparesia
diabética, algunos pacientes presentan síntomas atípicos, como reflujo
gastroesofágico, dolor abdominal, entre otros, sin náusea, vómito o
llenura prandial. La falta de respuesta clínica terapéutica inicial en estos
padecimientos debe sugerir al médico la posibilidad de estudiar y descartar
la gastroparesia.16-18 El uso de antiácidos que contienen magnesio puede
causar diarrea, mientras que los que contienen carbonato de calcio o
aluminio causan constipación.
De 1995 a 2004 se ha visto un aumento en la tasa de pacientes
diabéticos hospitalizados por gastroparesia. Sin embargo, ésta no
representa el factor principal para este incremento. Los factores que
se han asociado a la gastroparesia se relacionan con complicaciones
185
ÓSCAR TERAMOTO MATSUBARA
por un control inadecuado de la glucemia, infección, reacciones a
medicamentos e insuficiencia adrenal.13 Y aunque la mayor parte de los
estudios se refieren a la gastroparesia, también se debe tener presente
al vaciamiento gástrico acelerado de sólidos y líquidos. Los síntomas
que se relacionan con este trastorno son el síndrome de dumping y la
diarrea.13
Camillieri reportó que en una cohorte de 129 pacientes consecutivos
con DM se evaluó el tránsito intestinal en forma clínica a través de
estudios de medicina nuclear. Del total, 55 (42%) tuvieron una función
de vaciamiento gástrico normal; 46 (36%), retardada; y en 28 (22%),
rápida. Si bien el vaciamiento gástrico lento se ha relacionado con la DM
tipo I, el acelerado se presenta más en diabéticos tipo II, con frecuencia
en fases tempranas de la enfermedad.12 Y aunque la gastroparesia ha
sido uno de los problemas gastrointestinales más estudiados se debe
recordar que otros síntomas y padecimientos del tracto gastrointestinal
se presentan y son secundarios a cambios fisiopatológicos locales.
Se reporta que en centros de tercer nivel hasta 60% de pacientes
presenta estreñimiento, 22% diarrea y 20% tiene incontinencia fecal. Es
un hecho que los trastornos motores del colon son en parte debido a
la presencia de un tránsito intestinal inadecuado, en especial cuando es
lento, pero existen otros factores que contribuyen a este fenómeno,
como reflejo gastrocolónico inadecuado, tono del esfínter anal interno
menor y distensibilidad y sensibilidad rectal disminuidas.19
La diarrea en el diabético es una causa frecuente de consulta médica.
Generalmente se presenta en pacientes con neuropatía autonómica. Se
piensa que afecta hasta a 20% de los diabéticos, aunque las series presentan
variaciones de 4% a 22%; su presentación puede ser nocturna y es
frecuente en hombres. La causa es desconocida pero se cree que es
multifactorial. Por otro lado, el estreñimiento es uno de los síntomas
más frecuentes en el paciente diabético y la incidencia llega a ser
en algunas series de hasta 60%.1 Aunque la causa es desconocida,
se han encontrado factores similares a los de la gastroparesia, y se
piensa que es por neuropatía autonómica, más que por cambios
miopáticos. Esto en parte se basa en el hecho de que la neostigmina y
la metoclopramida estimulan al músculo liso del colon, por lo tanto, a
la motilidad colónica. El reflujo gastrocolónico se encuentra retardado,
186
CAPÍTULO 11 x EPIDEMIOLOGÍA DE LOS SÍNTOMAS GASTROINTESTINAL ES EN DIABETES
disminuido o ausente posterior a la ingesta de alimentos. Además, no
hay respuesta mioeléctrica del colon ante la ingesta de alimentos, lo
que se traduce en un tránsito colónico lento.
La incontinencia anal, debida a hipotensión del tono del esfínter anal
interno, es una manifestación de la DM y se encuentra hasta en 40%
de pacientes que cursan con diarrea. La incontinencia es mayor en la
noche y empieza con el inicio de la diarrea diabética. Existe evidencia de
que esto es resultado de la neuropatía periférica y autonómica, la cual afecta
al esfínter anal interno. Se ha visto que los cambios en la glucemia tienen
efecto en la función del esfínter anal interno. De hecho, la hiperglucemia
inhibe la función tónica del esfínter anal externo y disminuye la
distensibilidad rectal, con lo cual aumenta el riesgo de que se presente
la incontinencia fecal.1
3. EPIDEMIOLOGÍA EN MÉXICO
La prevalencia de la DM ha aumentado en forma alarmante en los
últimos años, por lo que se considera un problema de salud pública en
muchos países; afecta a más de 285 millones de personas en el mundo
y se espera que alcance los 438 millones en el 2030. De conformidad
con la información de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006
(ENSANUT), la prevalencia aumentó en 14%, lo que representa un
total de 8 millones de personas con diabetes en la República Mexicana,
lo cual da una prevalencia nacional de 10.7% en personas de entre 20
a 69 años de edad. Pero esta prevalencia fluctúa en otras regiones del
país, como es la frontera entre México y EUA, donde la prevalencia
llega a ser de hasta 15%.20,21
México ocupa el décimo lugar de diabetes en el mundo y se estima
que para el 2030 tenga el séptimo puesto; sin embargo, es el primero
en obesidad (específicamente infantil), uno de los más importantes
factores de riesgo, por lo que se espera que en los próximos años la
incidencia de DM se incremente dramáticamente.
Los costos que genera la enfermedad son elevados: se calcula que
en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) hay un promedio de
29.5 consultas diarias por consultorio; en la Secretaría de Salud, 14.9;
en el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores
187
ÓSCAR TERAMOTO MATSUBARA
del Estado (ISSSTE), 16.8; en el programa IMSS–Oportunidades,
17.2; en los hospitales de Petróleos Mexicanos (PEMEX), 12.4, y en
los servicios que otorga la Secretaría de la Defensa Nacional, 7.3. El
Instituto Nacional de Salud Pública (INSP) documenta que el gasto
anual por diabetes en instituciones de salud equivale, en la Secretaría
de Salud, a 475 millones de pesos. Un estudio que evaluó el costo de
la DM con el producto nacional bruto en México informa que tan solo
en el IMSS, en el año 1996, fue de $708.00 dólares americanos (USD)
por diabético por año, lo cual equivale a un gasto de $2,618,000,000.00
USD, para ese año; el porcentaje del gasto en salud que se realizó solo
en DM fue de 15.48% y en relación con el producto nacional bruto, de
.79%.22,23
La DM fue una de las principales causas de demanda de consulta
externa en instituciones públicas y privadas así como uno de los
principales motivos para la hospitalización en nuestro país. La esperanza
de vida de un individuo diabético es de dos tercios de la esperada, y se
sabe que los pacientes con complicaciones crónicas tienen el doble de
posibilidades de morir, comparados con la población general. Es decir,
la DM se relaciona con una disminución en la expectativa de vida, en
donde, en promedio, los hombres con diabetes mueren a una edad más
temprana: 67 años de edad, contra 70 años que, en promedio, viven
las mujeres. En México, 13 de cada 100 muertes son provocadas por la
diabetes; el grupo de edad con más muertes por diabetes se ubica entre
los 40 y los 55 años. Se dice que en personas de 40 a 59 años de edad,
1 de cada 4 muertes se debe a complicaciones de la diabetes. Algo que
alarma es que la tasa de mortalidad aumentó de 43.3 a 53.2/100,000
habitantes de 1998 a 2002, lo que representa 30% de la mortalidad
total en adultos, por lo que las medidas de prevención primaria no han
resultado eficaces, y las complicaciones tardías de la enfermedad no se
han logrado prevenir ni controlar en forma adecuada.20,21,24
Además, la tasa de mortalidad muestra una tendencia ascendente
en ambos sexos con más de 70 mil muertes y 400,000 casos nuevos
anuales atribuibles a DM. La Dirección General de Información en
Salud en el 2007 publicó que hubo un número mayor de defunciones
en el grupo de las mujeres (37,202 muertes), comparado con el de
los hombres (33,310), con una tasa de 69.2 por 100,000 habitantes en
mujeres y de 64 en hombres.25,26
188
CAPÍTULO 11 x EPIDEMIOLOGÍA DE LOS SÍNTOMAS GASTROINTESTINAL ES EN DIABETES
El grupo del Dr. Villalpando trató de evaluar la prevalencia y
distribución de la DM tipo II en una muestra nacional probabilística en
adultos mayores de 20 años de edad. De 45,000 personas entrevistadas,
se determinó en suero la glucemia y la hemoglobina glucosilada de
12,633, de las cuales se efectuó un análisis en 6,350 muestras; se
estimó que la incidencia era de 14.42%. Además, se encontró que
el control de la DM era bueno solo en 5.3%, malo en 38.4% y muy
malo en 56.2%. Como factores relacionados con un buen control de
la glucemia estaban el tener mayor edad y un índice de masa corporal
bajo, mientras que factores relacionados con el mal control eran una
larga duración de la DM, tener atención médica privada o recibir
hipoglucemiantes más insulina.24
Para el 2012, de los 6.4 millones de adultos mexicanos que se saben
diabéticos, solo 25% se encuentra en un buen control metabólico y
1.8 millones presentan complicaciones.5 De acuerdo con la Encuesta
Nacional de Salud, de las complicaciones más frecuentes relacionadas
con la diabetes, del total de individuos que reportan diagnóstico previo,
47.6% (3 millones) reportó visión disminuida; 38% (2.4 millones), ardor,
dolor o pérdida de sensibilidad en los pies; 13.9% (889 mil), daños en
la retina. Por gravedad, 2% (128 mil) reportó amputaciones; 1.4% (89
mil), se encuentra en diálisis por padecer insuficiencia renal crónica
terminal, y 2.8% (182 mil), cardiopatía isquémica.25
Ante este panorama, en donde existen necesidades por atender
complicaciones tardías importantes de la DM, el comportamiento
epidemiológico de los diferentes trastornos gastrointestinales no
se conoce con exactitud, y todos se desprenden de estimaciones
parciales. Por ejemplo, en México no se conoce la prevalencia de la
gastropatía diabética, pero de acuerdo con los estudios anteriores se
logra calcular que, de casi 7 millones de diabéticos que hay en nuestro
país, 1 millón presenta síntomas gastrointestinales altos y poco más de
600,000 tienen síntomas asociados a gastroparesia. Si la prevalencia de la
diabetes no cambia, estas cifras se duplicarán en los próximos 15 años.
Además, la evaluación de la prevalencia de síntomas de alteración
digestiva alta en diabetes se ve limitada, tanto en México como en el
mundo, por la dificultad de realizar estudios poblacionales sin sesgo
de selección y de clasificación exacta entre diabetes tipo 1 y tipo 2,
189
ÓSCAR TERAMOTO MATSUBARA
aunque existen datos sugestivos de mayor sintomatología digestiva alta
en pacientes con diabetes tipo 1, que de tipo 2. No obstante, cuando
están presentes, los síntomas digestivos empeoran la calidad de vida de
los pacientes, independientemente del tipo de diabetes.
Existen factores externos que van a modificar o a iniciar
síntomas gastrointestinales, desde la presencia de las complicaciones
degenerativas crónicas de la DM, en las cuales es frecuente que a los
trastornos gastrointestinales no se les dé la importancia adecuada, o
los secundarios a mal control de la glucemia, o por los medicamentos
que se utilizan. Uno de los ejemplos lo da el uso de terapias basadas en
incretinas para el control de glucosa en diabéticos tipo 2: es un riesgo
adicional para desarrollar gastroparesia en este tipo de pacientes.
En México, la comercialización y uso cada vez más frecuente de al
menos dos GLP-1 (péptido-1 similar al glucagon) hará, sin duda, que se
incremente el riesgo de presentar gastroparesia, por lo que habrá que
tomar en cuenta esta circunstancia al evaluar a estos pacientes.26
Existen dos estudios que han evaluado el impacto o frecuencia de
síntomas gastrointestinales en pacientes mexicanos con diabetes. El
primero de ellos es un estudio realizado en pacientes con DM tipo
2 (47 pacientes con síntomas gastrointestinales y 46 sin síntomas) en
un centro de tercer nivel de la ciudad de México. En este estudio los
síntomas más frecuentes fueron los de reflujo gastroesofágico (41.6%),
dispepsia (14.6%), síndrome de intestino irritable (21.3%), incontinencia
fecal (21%) y combinaciones de múltiples trastornos digestivos (2.2%).
Además, los autores demostraron que los pacientes con síntomas
GI y DM tuvieron una menor calidad de vida evaluada mediante el
cuestionario SF-36, ejerciendo así un impacto negativo.27
El otro estudio, realizado por Sánchez-Maza et al,28 evaluó de forma
consecutiva a 100 pacientes con DM tipo 2 (edad promedio 56 años,
HbA1c promedio de 10.1) mediante la aplicación del cuestionario PAGISIM demostró que 80% de los pacientes con DM tiene al menos un
síntoma gastrointestinal asociado. Los síntomas más frecuentes fueron
llenura posprandial (39%), agruras (36%), náusea (33%), regurgitación
(30%) y vómito (13%). Considerando los síntomas sugerentes de
gastroparesia en este estudio se asumió que 51% de los sujetos pudiera
tener síntomas de gastroparesia. Los factores asociados a los síntomas
gastrointestinales fueron neuropatía y retinopatía.
190
CAPÍTULO 11 x EPIDEMIOLOGÍA DE LOS SÍNTOMAS GASTROINTESTINAL ES EN DIABETES
4. RESULTADOS DEL ESTUDIO SIGAME
Los aspectos metodológicos de este estudio se describen en el Capítulo
4. Aunque la intención inicial fue la de identificar pacientes con trastornos
funcionales, también permitió identificar la presencia de 389 sujetos (10.9%,
IC 95% 9.8 a 11.9%) con DM. Esto fue más frecuente en hombres que
en mujeres (13.4% vs. 8.9% de la población general, p = .001) y la edad
promedio fue de 35.9 ± 18 años (Cuadro 2).
Los síntomas gastrointestinales reportados con mayor frecuencia,
de acuerdo con el cuestionario PAGY-SIM, fueron: náusea, en 235
personas (63.7%, IC 95% 58.6 a 68.4); vómito, en 162 sujetos (43.9%,
IC 95% 38.9 a 49); plenitud prandial, en 301 individuos (81.5%, IC 95%
77.3 a 85); saciedad temprana, en 252 sujetos (68.2%, IC 95% 63.3 a
72.8); anorexia o hiporexia, en 250 personas (67.7%, IC 95% 62.8 a 72.3);
sensación de distensión abdominal alta, en 306 pacientes (82.9%, IC 95%
78.7 a 86.42). Estos síntomas pueden estar relacionados con la presencia
de gastroparesia o de dispepsia funcional.
Por otro lado, se reportaron síntomas de dolor epigástrico en 268
sujetos (72.6%, IC 95% 67.8 a 76.9); agruras diurnas, en 314 personas
(85%, IC 95% 81 a 88.3) y nocturnas en 296 individuos (80.2%, IC 95%
75.3 a 85.6); regurgitación, en 284 sujetos (76.9%, IC 95% 72.4 a 80.9).
Estos síntomas pueden sugerir la presencia de enfermedad por reflujo
gastroesofágico o de enfermedad ácido-péptica.
Además, si se toman en cuenta los síntomas de acuerdo a Roma II y
basados en la pregunta de ausencia de datos de alarma estas serían las
prevalencias de los TFD, de acuerdo a Roma III:
Pirosis funcional: 65 sujetos (17.6%, IC 95% 14 a 21)
Dispepsia no investigada (difícil saber si es dispepsia o gastroparesia):
106 sujetos (28.7%, IC 95% 24.3 a 33.5)
SII: 52 sujetos (14.1%, IC 95% 10.9 a 18.1)
SII-E = 25 (48%)
SII-M = 21 (40%)
SII-D = 6 (12%)
Estreñimiento: 68 sujetos (18.4%, IC 95% 14.8 a 22.7)
191
ÓSCAR TERAMOTO MATSUBARA
Cuadro 2. Características sociodemográficas
de los pacientes con DM en población mexicana
SIGAME 2014
DM
(n = 369)
Edad
35.9 ± 18*
(%)
x+RPEUH
x0XMHU
Zona geográfica
1. Noroeste
2. Noreste
3. Centro Norte
4. Oeste
5. Centro Sur
6. Suroeste
7. Este
8. Sureste
19.5
5.1
5.7
22
27.4
1.6
7.3
11.4
Zona económica con ingreso
1. Alto
2. Medio Alto
3. Medio
4. Bajo
35
41.7
17.9
5.4
Ocupación
1. Ama de casa
2. Desempleado
3. Estudiante
4. Jubilado
5. Otro
6. Profesionista
33.9
5.9
1.6
18.4
17.1
23.8
Escolaridad
1. Primaria
2. Secundaria
3. Preparatoria
4. Universidad
5. Otro
21.7
25.7
21.7
23.8
7
*p<.05
192
53.1
46.9
CAPÍTULO 11 x EPIDEMIOLOGÍA DE LOS SÍNTOMAS GASTROINTESTINAL ES EN DIABETES
De acuerdo con lo anterior y evaluando la calidad de vida que
presentan los sujetos diabéticos con síntomas gastrointestinales se
observa disminución importante en todos los aspectos. Los pacientes
que tienen peor calidad de vida son los que tienen síntomas de dispepsia,
y esto ocurre en todos los dominios. Los sujetos con DM y pirosis se
ven afectados más en su vestido, dieta y esfera psicológica, más que los
que tienen pirosis. Los que tienen DM y síndrome de intestino irritable
(SII) tienen menor puntaje en todas las esferas, menos en la psicológica
(Cuadro 3).
Cuadro 3. Calidad de vida de los pacientes diabéticos que
sufren alguno de los tres trastornos funcionales digestivos
más comunes, según el PAGI-SYM
SIGAME 2014
Sanos
(n=925)
DM y pirosis
SI
(n=65)
NO
(n=304)
DM y síntomas
dispépticos
SI
(n=106)
DM y SII
NO
(n=263)
SI
(n=52)
NO
(n=317)
45 ± 18
50 ± 25*
38 ± 25
42 ± 29
40 ± 24
30 ± 26*
42 ± 25
93.8 ± 17
61.8 ± 27*
69 ± 21*
56 ± 22*,#
72 ± 20*
60 ± 18*,#
69 ± 23*
95.2 ± 17
67 ± 29*
73 ± 22*
59 ± 26*,#
77 ± 20 *
65 ± 22*,#
73 ± 24*
91.2 ± 24
56 ± 28*,#
66 ± 24*
54 ± 22*,#
68 ± 25*
55 ± 25*,#
66 ± 24*
x9HVWLGR
93.16 ± 22
57 ± 28*,#
67 ± 25*
56 ± 25 *,#
69 ± 26 *
51 ± 21*,#
67 ± 26*
x'LHWD
96.3 ± 18
72 ± 33*
75 ± 23*
61.4 ± 30*,#
80 ± 21
67 ± 23*,#
76 ± 25*
x5HODFLRQHVSHUVRQDOHV
91.1 ± 17
55 ± 27*,#
64 ± 23 *
49 ± 21*,#
68 ± 23 *
58 ± 21*
63 ± 25
Edad
Puntaje global
x$FWLYLGDGHV
diarias
x3VLFROÖJLFDV
*p < .05 comparado contra el grupo control
#
p < .05 comparado con los pacientes con DM sin el síntoma digestivo
5. CONCLUSIONES
Los trastornos motores gastrointestinales en la DM son frecuentes.
La prevalencia de la DM ha aumentado en forma alarmante en los
últimos años, por lo que en muchos países se considera como un
problema de salud pública, y México no es la excepción. La DM en
nuestro país es una de las enfermedades cuya morbilidad y mortalidad
ha ido en aumento alarmante, por lo que el conocimiento de estas
manifestaciones gastrointestinales es de la mayor importancia. El
193
ÓSCAR TERAMOTO MATSUBARA
manejo óptimo de la enfermedad, así como de sus complicaciones, entre
las cuales se encuentran las manifestaciones gastrointestinales, es un
reto para los médicos en su práctica clínica. La presencia de reflujo
gastroesofágico, llenura prandial y posprandial, distensión abdominal,
constipación y diarrea son algunos de los síntomas que los pacientes
refieren padecer. El primer problema es definir si esto es secundario a
la DM o si es un proceso independiente. Otro aspecto importante es
que en muchas ocasiones cursan en forma asintomática, con síntomas
mínimos, o vagos, como pérdida de peso o dificultad en el control de
la glucemia, o severos, como desnutrición.
La prevalencia de los trastornos de motilidad no se conoce;
se pensó que su origen estaba relacionado con la presencia de
neuropatía autonómica diabética, luego, el conocimiento se amplió y
los estudios llevaron a otros factores relacionados, como la presencia
de neurotransmisores diversos -la grelina y la obestatina, entre otros-.
Pero como la fisiopatología es compleja y no es solo una disfunción tisular,
sino que la gastroenteropatía diabética presenta cambios importantes en
la composición celular de la túnica muscular y los nervios extrínsecos
que la inervan, debemos considerar a este aspecto como una distrofia
neuromuscular, más que como un trastorno funcional.
La DM causa distrofia y degeneración de las neuronas, del músculo
liso y de las células intersticiales de Cajal a través de los cambios en
la homeostasis entre los factores pro y antioxidantes, los estímulos
tróficos que se encargan de madurar a las células y sus precursores, y
la presencia de factores autoinmunes (Figura 1). Los cambios celulares
conducen a cambios tisulares, cuyo progreso reduce la reserva funcional
y, eventualmente, se traduce en falla del órgano blanco. Es por eso
que inicialmente los cambios metabólicos son reversibles, pero con el
tiempo causan daño progresivo que no es posible reparar. Las nuevas
estrategias terapéuticas se enfocan en desarrollar medicamentos que
bloqueen los factores citotóxicos, que mejoren la regeneración celular
en fases tempranas de la enfermedad.
Es por eso que los estudios epidemiológicos van encaminados
a conocer una realidad de la enfermedad, su estado actual, las
necesidades propias de nuestra población y la adaptabilidad de las
tendencias mundiales a la misma. En especial, el conocimiento y el
194
CAPÍTULO 11 x EPIDEMIOLOGÍA DE LOS SÍNTOMAS GASTROINTESTINAL ES EN DIABETES
estudio adecuado de los trastornos digestivos en los pacientes con
DM es de importancia por las consecuencias en la calidad de vida, y los
cambios fisiológicos, por sus consecuencias locales -la gastroparesia,
diarrea, estreñimiento-, y extradigestivas, como el descontrol de la
glucemia, entre otros.
Figura 1: Esquema del modelo sobre la patogénesis de la
gastroenteropatía diabética
Diabetes
Factor de crecimiento dep.
insulina
Hiperglucemia
$XWRLQPXQLGDG "
Antioxidantes
Óxido nítrico, histamina
Músculo liso
Célula intersticial de Cajal
Sistema nervioso entérico
Sistema nervioso autonómico
La degeneración celular de los tejidos en la DM es secundaria a la acción combinada
del estrés oxidativo y la disminución de mediadores tróficos. La autoinmunidad es
un factor que puede contribuir en la DM tipo I, pero sigue en debate su función real.
La hiperglucemia es el factor que inicia el estrés oxidativo. El óxido nítrico que se
produce en el sistema nervioso entérico y autonómico es susceptible a la presencia
de factores de estrés oxidativo, además de una reducción en los factores tróficos
de las células intersticiales de Cajal, lo cual ayuda en la disminución en su número y
función. También la disminución en los factores tróficos afecta al músculo liso, por la
disminución en la producción de factores de crecimiento derivados de la insulina y los
factores para células madre.
Modificado de: Ördög T, Hayashi Y, Gibbons SJ. Minerva Gastroenterol Dietol
2009;55:315–4318
195
ÓSCAR TERAMOTO MATSUBARA
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