Revisión de guía de práctica clínica de apendicitis Apendicitis aguda es la inflamación del apéndice cecal o vermiforme, que inicia con obstrucción de la luz apendicular, lo que trae como consecuencia un incremento de la presión intraluminal por el acumulo de moco asociado con poca elasticidad de la serosa. Apendicitis simple: apéndice inflamado, en ausencia de gangrena, perforación o absceso periapendicular. La apendicitis aguda es la enfermedad quirúrgica más frecuente de hospitalización y cirugía de emergencia por un abdomen agudo, aún con el paso del tiempo y los avances tecnológicos, es para el médico, uno de los retos diagnósticos en el paciente con dolor abdominal, sin importar la experiencia, la sintomatología del paciente, los estudios clínicos y paraclínicos, es bien sabido que puede desconcertar a cualquier médico. Para el diagnostico se necesitan los síntomas típicos como dolor abdominal de inicio agudo, tipo cólico, en región periumbilical, con aumento de la intensidad que a las 24 hrs cambia la ubicación a cuadrante inferior derecho, pueden existir vómitos poco numerosos, náuseas, fiebre de +38° C, el dolor incrementa al caminar o toser. Se encuentra defensa, rigidez muscular involuntaria, punto de McBurney, signo de Rovsing, signo de Psoas, signo del Obturador, signo de Summer, signo de Von Blumberg, signo de talopercusión, signo de Dunphy. Puede verse una leucocitosis con neutrofilia y en ocasiones bandemia. Al contar con estos datos, deberá ser enviado a urgencias para valoración por cirugía, sin necesidad de contar con laboratorios. De igual forma, al contar con datos de irritación peritoneal y el dolor abdominal, aunque no sea un cuadro clásico, deberá ser enviado a urgencias. Los adultos jóvenes masculinos, que presenten al menos dos manifestaciones, también deberán ser enviados a valoración por cirugía inmediatamente. En caso de solo manifestar una de las tres manifestaciones cardinales (dolor, irritación) se debe solicitar laboratorios, ego y de ser femenina, prueba inmunológica de embarazo. De salir positivo el test de embarazo o ya se sabe embrazada, interconsulta a ginecología. Para los profesionales jóvenes e inexpertos, las escalas del diagnostico de apendicitis son “Alvarado, Solís-Mena, Teicher, Ramírez y Lilndberg” y deberían ser utilizadas, al mejorar la exactitud diagnostica en 58-71%. La tomografía axial computarizada (TAC) es considerada el patrón de oro en los casos de duda diagnóstica. Puede detectar y localizar masas inflamatorias periapendiculares (plastrones) abscesos y con gran precisión la apendicitis aguda. Adultos mayores con cualquiera de las 3 manifestaciones cardinales (dolor característico, manifestaciones de irritación peritoneal, datos de respuesta inflamatoria) solicitar tomografía axial computarizada. La laparoscopia es útil en casos de difícil diagnóstico como ocurre en el género femenino, ya que clarifica las causas ginecológicas de síndrome doloroso abdominal en aproximadamente 10 a 20% de las pacientes. En pacientes con diagnóstico dudoso hacer observación activa a través de seguimiento mediante la hospitalización, evaluación clínica y de laboratorio repetida. La evaluación inicial del paciente tendrá como objetivo: Establecer el diagnóstico del dolor en FID así como la gravedad del paciente para realizar el tratamiento más apropiado y precoz, incluyendo la indicación o no de cirugía, y el tiempo de la misma, emergencia, urgencia o diferido. La indicación o no de tratamiento de soporte hemodinámica. El nivel de cuidados necesario para realizar correctamente el tratamiento, ingreso: en observación, en planta de hospitalización o en UCI, o alta a domicilio con o sin seguimiento en consultas externas. A las 2-3 horas de evolución, el paciente se reevaluará para tomar una decisión. Hasta en el 30-40% de los pacientes, no se puede establecer una sospecha diagnóstica clara tras esta reevaluación. Es necesario un período de observación más prolongado de 1224 horas, sin sobrepasar las 48 horas. Medidas generales Las pérdidas de fluidos son frecuentes en las apendicitis agudas, sobre todo en los niños menores de 6 años y en las personas de edad avanzada. En estos casos es importante una correcta reposición hidroelectrolítica. Una pauta recomendada es la instauración de sueroterapia con Ringer lactato a 10 ml/Kg en bolos de 15 a 30 minutos hasta mantener una diuresis de 1 – 2 ml /kg a la hora. Junto a la reposición hidroelectrolítica deben administrarse antibióticos, con los que se disminuye la incidencia de infecciones en la herida quirúrgica (de un 9-30% a un 2%). Los gérmenes que se aíslan con mayor frecuencia son los Gram (-), sobre todo E. Coli y los anaerobios (Bacteroides fragilis). Los antibióticos recomendados son amoxicilina-clavulánico o piperacilina-tazobactam. El ertapenem está recomendado en caso de sospecha de E. Coli BLEE. Tratamiento quirúrgico El tratamiento de la apendicitis aguda es quirúrgico mediante la realización de una apendicectomía. En la actualidad la apendicectomía se está practicando en muchos centros por vía laparoscópica, con buenos resultados. Cuando se ha comparado la apendicectomía laparoscópica frente a la abierta, se ha observado que el tiempo operatorio y el costo de la intervención son mayores con aquella. Sin embargo, la estancia hospitalaria global es menor y, por otro lado, la vía laparoscópica permite al cirujano explorar la cavidad abdominal de forma completa, circunstancia que es imposible en la cirugía abierta al realizar incisiones pequeñas sobre la fosa ilíaca derecha. Independientemente de la vía de abordaje utilizada, es importante realizar un lavado de cavidad peritoneal y en especial del fondo de saco de Douglas, sobre todo en los casos de apendicitis perforada, en los que junto a estas medidas se recomienda dejar un drenaje para evitar la aparición de abscesos residuales. Bibliografía: Guía de práctica clínica de Diagnostico de Apendicitis Aguda. IMSS-031-08 Diagnóstico de Apendicitis, México: Secretaria de Salud; 2009 GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA APENDICITIS AGUDA, ASOCIACIÓN MEXICANA DE CIRUGÍA GENERAL A.C. COMITÉ DE ELABORACIÓN DE GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA. México, 2014. Rebollar GRC, García ÁJ, Trejo TR. Apendicitis aguda: Revisión de la literatura. Rev Hosp Jua Mex. 2009;76(4):210-216.
