DISTRIBUIDORA SURTIGRANOS DE NARIÑO S.A.S INFORMACIÓN SOBRE LA INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE LABORAL DIA FECHA DE INVESTIGACION AÑO MES HORA HORA DE LA INVESTIGACIÓN MINUTOS NOMBRE DE LOS INVESTIGADORES AM PM DEPARTAMENTO CARGO MUNICIPIO ZONA URBANA ZONA RURAL VIDEO GRABADORA OTRO FOTOS MATERIAL DE INVESTIGACION UTILIZADO DATOS GENERALE DEL TRABAJADOR PLANTA TIPO DE VINCULACIÓN CONTRATISTA PROVEEDOR SALARIO DIA FECHA DE NACIMIENTO CEDULA PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO MES DEPARTAMENTO LUGAR DE NACIMIENTO AÑO NOMBRES COMPLETOS DIRECCIÓN FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA GENERO A.R.L MUNICIPIO DIA MASCULINO E.PS ZONA URBANA ZONA RURAL AÑO MES FEMENINO A.F.P TELEFONO FAX CORREO ELECTRONICO PROFESIÓN OCUPACION HABITUAL ANTIGÜEDAD EN EL ACTUAL CARGO FUNCIONES ASIGNADAS SI JORNADA DE TRABAJO HABITUAL DIURNA NOCTURNA MIXTO TURNOS NO EL TRABAJADOR TIENE OTRO TRABAJO ADICIONAL DATOS DEL ACCIDENTE O INCIDENTE NUMERO DEL REPORTE DE ACCIDENTE DIA DE LA SEMANA DIA FECHA DE OCURRENCIA L M M J V S D DEPERTAMENTO DONDE OCURRIO EL ACCIDENTE LABORAL SI MES AÑO TIPO DE INCIDENTE O ACCIDENTE HORA MINUTOS HORA DE ACURRENCIA VIOLENCIA TRANSITO NO SI NO OCURRIO DENTRO DE LA EMPRESA HA RECIBIDO CAPACITACIÓN Y ENTRENAMIENTO ESPECIFICO PARA LAS FUNCIONES QUE REALIZABA AL MOMENTO DEL A.T. SI NO FECHA DE MUERTE DEL TRABAJADOR MES AÑO N/A DIA N/A REQUIERE DEL USO DE EPP SATELITE DONDE OCURRIO EL A.L SI NO N/A PM JORNADA EN LA QUE SUCEDIÓ EL A.L RECREATIVO CULTURAL DEPORTIVO ZONA URBANA MUNICIPIO DONDE OCURRIO EL ACCIDENTE LABORAL ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL AM SI HORA NO EL TRABAJADOR SE ENCONTRABA MISION EL TRABAJADOR PORTABA LOS E.P.P Si Elaboró: SI SI NO N/A OBSERVACION WILMER EFRAIN GUERRERO ASESOR SST No Revisó: XIMENA RUANO VIVEROS ASIST ,ADMON Y TALENTO HUMANO MIN CUMPLIA ORDENES SUPERIORES DATOS DE LA ENTREVISTA A TESTIGOS PRESENCIARON EL ACCIDENTE? NOMBRE DEL ENTREVISTADO No de identificación Cargo EXTRA PROPIOS DEL TRABAJO TIEMPO LABORADO ANTES DEL A.L ZONA RURAL NORMAL Aprobó: JAVIER RUANO VIVEROS REPRESENTANTE LEGAL NO DISTRIBUIDORA SURTIGRANOS DE NARIÑO S.A.S Entrevista FIRMA DEL TESTIGO _____________________________ DESCRIPCION DEL ACCIDENTE PERDIDAS SI NO SI NO HUBO PÉRDIDAS MATERIALES? HUBO PERDIDAS HUMANAS EL BIEN AFECTADO ES ROPIEDAD DE: LA EMPRESA EL CLIENTE OTROS ANÁLISIS DE CAUSAS CAUSAS BASICAS CAUSAS INMEDIATAS COMPROMISO DE ADOPCION DE MEDIDAS DE INTERVENCION MEDIDAS DE INTERVENCION Elaboró: WILMER EFRAIN GUERRERO ASESOR SST FUENTE MEDIO INDIVIDUO Revisó: XIMENA RUANO VIVEROS ASIST ,ADMON Y TALENTO HUMANO RESPONSABLE TIEMPO DE IMPLEMENTACION Aprobó: JAVIER RUANO VIVEROS REPRESENTANTE LEGAL DISTRIBUIDORA SURTIGRANOS DE NARIÑO S.A.S ______________________________________ NOMBRE Y FIRMA DEL JEFE INMEDIATO __________________________________________________ NOMBRE Y FIRMA DEL REPRESENTANTE DEL COPASST ___________________________________________ NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE DEL SST ____________________________________________ NOMBRE Y FIRMA DELREPRESENATNTE LEGAL Elaboró: WILMER EFRAIN GUERRERO ASESOR SST Revisó: XIMENA RUANO VIVEROS ASIST ,ADMON Y TALENTO HUMANO Aprobó: JAVIER RUANO VIVEROS REPRESENTANTE LEGAL
