Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios
Aviso de Sospechas de Reacciones Adversas de Medicamentos
Homoclave del formato
FF-COFEPRIS-11
Uso exclusivo de la COFEPRIS
Número de RUPA
Número de ingreso
Antes de llenar este formato lea cuidadosamente el instructivo, la guía y el listado de documentos anexos.
Llenar con letra de molde legible o máquina o computadora.
El formato no será válido si presenta tachaduras o enmendaduras en la información.
1. Homoclave y nombre del trámite
Homoclave:
COFEPRIS-04-017
Nombre:
Aviso de sopecha de reacciones adversas de medicamentos
No. de notificación ( de acuerdo a origen)
No. de notificación (general)
No de notificación (laboratorio)
UFV/HMIVG/00027/2019/I
2. Datos del paciente
Iniciales del paciente
MFMD
25
DD
Fecha de nacimiento
03
1988
MM
AAAA
Edad
Sexo
31
5
Años
Meses
Hombre
Estatura (cm)
Mujer
163
Peso (Kg)
78.5
3. Datos de la sospecha de reacción adversa
Fecha de inicio de la reacción
24
DD
10
2019
MM
AAAA
Descripción sospecha de reacción adversa (incluyendo los datos de exploración y de laboratorio)
AL APLICARLE CEFOTAXIMA INTRAVENOSA COMIENZA CON LESIONES DERMATOLOGICAS DE TIPO TOTUOSA EN CARA Y PECHO ASI
COMO ANSIEDAD, POR LO QUE SE INICA MANEJO CON DEXAMETASONA 8 MG INTRAVENOSA DOSIS UNICA E HIDROCORTIZONA 100
MG INTRAVENOSA DOSIS UNICA.
PACIENTE CONTINUA CONCIENTE, REACTIVA, LESIONES DERMATOLOGICAS DE TIPO TORTUOSOS, RESTO DE EXPLORACION SIN
ALTERACIONES APARENTES.
Consecuencias del evento
Recuperado sin secuela
Muerte-debido a la reacción adversa
Recuperado con secuela
Muerte-el fármaco pudo haber contribuido
No recuperado
Muerte- no relacionada al medicamento
No se sabe
“De conformidad con los artículos 4 y 69-M, fracción V de la Ley Federal de Procedimiento Administrativo, los formatos para solicitar
trámites y servicios deberán publicarse en el Diario Oficial de la Federación (DOF)”
Contacto:
Calle Oklahoma No. 14, colonia Nápoles;
Delegación Benito Juárez, Ciudad de México,
C.P. 03810.
Teléfono 01-800-033-5050
[email protected]
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4. Información sobre el medicamento sospechoso
Nombre genérico
CEFOTAXIMA
30
11
DD
MM
24
10
DD
MM
24
10
DD
MM
2020
Fecha de caducidad:
Número de lote:
J18Y039
Vía de administración:
INTRAVENOSA
Denominación distintiva:
Laboratorio productor:
Fecha de la administración
inicial:
CEFOTAXIMA
PiSA
AAAA
2019
AAAA
2019
Fecha de la administración final:
Dosis:
1G
Motivo de prescripción:
PROFILAXIS ANTIMICROBIANA
¿Se retiró el medicamento sospechoso?
Si
No
No sabe
¿Desapareció la reacción al suspender el medicamento?
Si
No
No sabe
Si
No
Si
No
¿Reapareció la reacción al readministrar el medicamento?
Si
No
No sabe
Si no se retiró el medicamento. ¿Persistió la reacción?
Si
No
No sabe
¿Se disminuyó la dosis?
¿Cuánto?
¿Se cambió la farmacoterapia?
¿Cuál?
AMIKACINA 500 MG CADA 12 HORAS
AAAA
5. Farmacoterapia concomitante
Medicamento
HIDROCORTIZONA
DEXAMETASONA
RANITIDINA
METOCLOPRAMIDA
Dosis
500 MG D.U.
8 MG D.U.
Fechas
Vías de administración
INTRAVENOSA
INTRAVENOSA
50 MG CADA 12
HRS
INTRAVENOSA
10 MG CADA 8
HORAS
INTRAVENOSA
24
Inicio
10
Motivo de prescripción
Término
10
2019
2019
24
AAAA
DD
MM
10
2019
24
10
2019
MM
AAAA
DD
MM
AAAA
DD
MM
AAAA
10
2019
MM
AAAA
DD
MM
AAAA
AAAA
DD
MM
AAAA
MM
AAAA
DD
MM
AAAA
MM
AAAA
DD
MM
AAAA
DD
MM
24
DD
24
10
2019
DD
MM
AAAA
24
10
2019
DD
MM
AAAA
DD
DD
MM
AAAA
DD
MM
DD
DD
AAAA
TRATAMIENTO DE
REACCIONN ADVERSA
TRATAMIENTO DE
REACCIONN ADVERSA
COADYUVANTE DE CESAREA
COADYUVANTE DE CESAREA
Contacto:
Calle Oklahoma No. 14, colonia Nápoles;
Delegación Benito Juárez, Ciudad de México
C.P. 03810.
Teléfono 01-800-033-5050
[email protected]
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DD
MM
AAAA
DD
MM
AAAA
6. Datos importantes de la historia clinica
Diagnósticos, alergias, embarazo, cirugía previa, datos del laboratorio.
PACIENTE FEMENINA DE 38.6 SEMANAS DE GESTACION, PUERPERIO POSTEUTOCICA INMEDIATO
TENSION ARTERIAL 110/80 FRECUENCIA CARDIACA 89 FRECUENCIA RESPIRATORIA 18 Y TEMPERATURA CORPORAL 36.3 °C SIN
NINGUN TIPO DE ALERGIA.
GLUCOSA 66.0 MG/DL
BUN 6.0 MG/DL
CREATININA 0.6 MG/DL
TIEMPO DE PROTOMBINA 11.5 SEGUNDOS
% DE ACTIVIIDAD 69.50
INR 1.15
WBC 13.5X103/µL
LINFOCITOS 2.2X103/µL
GRANULOCITOS 10.8X103/µL
7. Procedencia de la información
Origen y tipo del informe
Laboratorio productor
Profesional
Tipo de informe:
Tipo de informe:
Inicial
Seguimiento
Estudio
Origen:
Seguimiento
Origen:
Profesional de la salud
Paciente
Hospital
Asistencia extrahospitalaria
Hospital
Asistencia extrahospitalaria
Fecha de recepción en el laboratorio:(𝑎)
¿Informado en el período estipulado? :(𝑎) :
Si
DD
Inicial
MM
No
¿Informó esta reacción al laboratorio productor? :(𝑏) :
Si
No
AAAA
(a) En caso de que el informante sea al laboratorio productor.
Contacto:
Calle Oklahoma No. 14, colonia Nápoles;
Delegación Benito Juárez, Ciudad de México
C.P. 03810.
Teléfono 01-800-033-5050
[email protected]
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(b) En caso de que el informante sea un profesional.
Datos del informante (laboratorio productor o profesional)
Persona física
Persona moral
RFC:
RFC:
CURP (opcional):
Denominación o razón social:
Nombre(s):
VICENTE GUERRERO CHIMALHUACÁN
HOSPITAL MATERNO INFANTIL
Primer apellido:
Segundo apellido:
Lada:
Teléfono:
Extensión:
Correo electrónico:
Domicilio del informante (laboratorio productor o profesional)
Código postal:
Localidad:
Tipo y nombre de vialidad:
Municipio o alcaldía:
AVENIDA EMILIANO ZAPATA
Entidad Federativa:
TRASNSPORTISTAS
CHIMALHUACAN
(Por ejemplo: Avenida, boulevard, calle, carretera, camino, privada, terracería entre otros.)
Entre que calles (tipo y nombre):
Número exterior:
Calle posterior (tipo y nombre):
S/N
Número interior:
S/N
Tipo y nombre de asentamiento humano:
Lada:
BARRIO
Teléfono:
(Tipo
Extensión:
otros)
de asentamiento humano por ejemplo: Colonia, privada, condominio, hacienda, entre
Nota: El envío de este informe no constituye necesariamente una admisión de que el medicamento causó la reacción adversa.
En caso de que el informante sea el laboratorio productor indicar los datos de este. Estos datos son requeridos por el Centro Nacional de
Farmacovigilancia cuando el laboratorio notifique directamente y deberá ser en un período no mayor a 15 días después de la recepción de la
notificación. Indicar datos del profesional notificador, dirección y teléfono con la finalidad de canalizar una respuesta si fuera necesario. En caso de que
el informante sea un profesional, indicar datos de este, dirección y teléfono con la finalidad de canalizar una respuesta si fuera necesario.
Declaro bajo protesta decir verdad que cumplo con los requisitos y normatividad aplicable, sin que me eximan de que la autoridad sanitaria verifique su
cumplimiento, esto sin perjuicio de las sanciones en que puedo incurrir por falsedad de declaraciones dadas a una autoridad. Y acepto que la
notificación de este trámite se realice a través del Centro Integral de Servicios u oficinas en los estados correspondientes al Sistema Federal
Sanitario.(Artículo 35 fracción II de la Ley Federal de Procedimiento Administrativo)
Los datos o anexos pueden contener información confidencial, ¿está de acuerdo en hacerlos publicos?
Sí
No
Para cualquier aclaración, duda y/o comentario con respecto a este trámite, sírvase llamar al Centro de Atención Telefónica de la COFEPRIS, en la
Ciudad de México o de cualquier parte del país marque sin costo al 01-800-033-5050 y en caso de requerir el número de ingreso y/o seguimiento de su
trámite enviado al área de Tramitación Foránea marque sin costo al 01-800-420-4224.
Contacto:
Calle Oklahoma No. 14, colonia Nápoles;
Delegación Benito Juárez, Ciudad de México
C.P. 03810.
Teléfono 01-800-033-5050
[email protected]
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