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HOJA DE INSCRIPCIÓN
IV CROSS 5 & 10 KM CENTRE HISTÒRIC DE CASTALLA 2015
MODALIDAD: (marque con un X la prueba)
* RECUERDA: Si eres menor debes traer la autorización del final para que su inscripción sea válida
Prueba Infantil 1 Euro hasta el 6 de Mayo 2015
Absoluta 5KM
8 euros: del 1 de Marzo al 1 Mayo 2015
12 euros: del 2 al 6 de Mayo 2015
Absoluta 10KM 8 euros: del 1 de Marzo al 1 de Mayo 2015
12 euros: del 2 al 6 de Mayo 2015
1 euro de esta inscripción se destinará al Banco de Alimentos de Cáritas Castalla
Nombre: ______________________ Apellidos: ______________________________________
DNI: _________________________ Club: __________________________________________
Fecha de nacimiento: ________________________
Sexo: ____________________________
Dirección: __________________________________ Localidad: _______________________
Teléfono: _______________________ Email: ______________________________________
Talla Camiseta (Sólo para categoría Absoluta):
XS
S
M
L
XL
XXL
AVISO: De conformidad con la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos Personales, Vd. da su consentimiento para el tratamiento de los datos personales aportados a través de esta inscripción así como el uso
de fotos para la web del Club Atletisme Castalla. Estos serán incorporados al fichero de datos de Dorsal 21. Sus datos podrán ser utilizados en la gestión administrativa en futuras comunicaciones postales o por
otros medios, con ocasión de acontecimientos deportivos, culturales, sociales, etc. En caso de no aceptación, le informamos que podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición
establecidos en dicha Ley a través de www.dorsal21.com
_____________________________________________________________________________
*EN EL CASO DE SER MENOR RELLENAR LA SIGUIENTE AUTORIZACIÓN
AUTORIZACIÓN A MENORES DE 18 AÑOS
IV Cross 5 & 10 KM Centre Històric de Castalla 2015
Yo, (nombre y apellidos del padre, madre o tutor) ____________________________________________
___________________
con
D.N.I.
________________________
y
teléfono
de
contacto
_________________________ doy el consentimiento y autorizo a mi hijo/a con nombre y apellidos
______________________
___________________________________con
D.N.I.
(obligatorio
para
mayores de 14 años) _____________________ a participar en la competición deportiva "IV Cross Centre
Històric de Castalla 2015" que se celebra el 9 de mayo de 2015, en la localidad de Castalla.
________ de ___________ de 2015.
Firmado padre/madre/tutor