Nivel de Riesgo Alta de Proveedor PE-11-CO-02-BO-A1 Razón Social: NIT: Fecha inicio de actividades: Dirección Comercial: Barrio / Zona: Departamento: Provincia: País: Teléfono: Fax: Dirección correo electrónico: Forma de Pago: indicar nombre completo y/o razón social: CHEQUE A LA ORDEN DE: CUENTA A NOMBRE DE: NÚMERO DE CUENTA BANCARIA BANCO MONEDA (Bolivianos / Dólares) Descripción de la Actividad: EL PROVEEDOR DEBERÁ PRESENTAR ESTE FORMULARIO FIRMADO Y ADJUNTAR COPIAS DE: • Certificado de Inscripción NIT. • Licencia de Funcionamiento. • Matrícula de Comercio Fundempresa vigente. • Personas Jurídicas: Poder de Representante Legal vigente. • Persona Jurídica: en caso de que la cuenta bancaria esté a nombre de una persona natural, se deberá adjuntar también una carta dirigida a Archer DLS Corporation Sucursal Bolivia solicitando y autorizando los pagos a dicha cuenta. Justificación del alta del proveedor por el sector solicitante: Firma Representante Legal del Proveedor: N° de Revisión Fecha de Emisión Fecha de Revisión 00 02/02/2013 Fecha Elaborado por Revisado por Aprobado por Logística Integridad Operativa VP de Operaciones Página 1 de 1 Archer DLS Corporation: Firma Logística