Fixateur-externe-Osteosynthese: Prinzipien & Techniken

Leitthema
Orthopäde 2010 · 39:192–200
DOI 10.1007/s00132-009-1523-6
Online publiziert: 3. Februar 2010
© Springer-Verlag 2010
D. Höntzsch
BG Unfallklinik, Tübingen
Fixateur-externeOsteosynthese
plus Videos
Warum externe Fixation?
Elemente der externen Fixation
Die externe Fixation findet vor allem im­
mer dann Anwendung, wenn der lokale
und/oder der allgemeine Zustand beim
Patienten schwierig ist und wenn die ex­
terne Fixation Vorteile bringt [4, 5, 8], die
sich aus folgenden Punkten ergeben:
F geringe zusätzliche Verletzung der
Weichteile und Knochen;
F minimales zusätzliches Weichteil­
trauma;
F zeitsparende Anwendung in der Not­
fallsituation;
F Stabilisation von offenen und konta­
minierten Frakturen;
F sekundäre Frakturreposition oder
Modifikation der Stabilität der Fixa­
tion ohne weitere operative Eingriffe;
F gute Alternative bei Infektrisiko;
F geringere chirurgische Erfahrungen
erforderlich als bei internen Osteo­
syntheseverfahren;
F Segmenttransport, Verlängerung
und Deformitätenkorrektur möglich;
F bei Primärversorgung Ausbehand­
lung im Fixateur oder Verfahrens­
wechsel möglich;
F bei Infektsituation Verfahrenswech­
sel von der inneren Osteosynthese
zur externen Fixation möglich.
Das Prinzip der externen Fixation be­
steht darin, dass die Knochenfragmente,
welche reponiert und stabilisiert werden
sollen, von einseitig eingebrachten Kno­
chenschrauben (Schanz-Schrauben), von
durchgehenden Stiften (Steinmann-Pins),
von gespannten Drähten (bei Ring- und
Hybridsystemen) oder von außen wir­
kenden zangenartigen Greifern (HaloFixateur und Zangen- bzw. Pinless-Fixa­
teur) gefasst werden. Die extrakorporalen
Enden werden dann mit verschiedenar­
tigen äußeren Elementen gehalten.
Diese äußeren Fixationselemente
können einfache Metallstäbe oder Roh­
re, röntgendurchlässige Kohlefaserstä­
be, komplexe mehrgelenkige Stabilisati­
onssysteme oder Gewindestangen beim
Ring-Fixateur und bei Transport-Fixa­
teuren sein.
Die Knochen- und die externen Fi­
xationselemente werden mit Backen
(„clamps“) verschiedenster Art verbun­
den. Jedes dieser drei Bauelemente der
externen Fixation (. Tab. 1) kann ein­
fach bis hoch komplex sein.
Zusatzmaterial online
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Biomechanische
Montageprinzipien
Der Fixateur externe sollte ausreichend
Stabilität zum Aufrechterhalten der Re­
position unter den verschiedenen Belas­
tungsbedingungen gewährleisten [7].
Hierzu müssen die biomechanischen
Prinzipien verstanden werden. Im Regel­
fall werden mindestens zwei Pins oder
gespannte Drähte in jedes Fragment/
Segment eingebracht. Bei der Platzierung
der Pins und/oder der Drähte sollte die
Verletzungsregion des Knochens und vor
allem der Weichteile berücksichtigt wer­
den. Die Position der Pins sollte in den
anatomisch sicheren Zonen liegen. Ei­
ne gute Montage berücksichtigt auch so
weit wie möglich eine eventuelle sekun­
däre innere Osteosynthese.
Tab. 1
Fixateur-externe-Elemente
Zur Knochenfixation
Externe
Längsträger
Verbindungsbacken
Unilaterale Knochenschrauben (Schanz-Schrauben)
Durchgehende Metallstife
(Steinmann-Pins)
Gespannte Drähte (für
Ring- und Hybridsysteme)
Zangen (Halo-Fixateur/Pinless- oder Zangen-Fixateur)
Metallstäbe/Rohre
Kohlefaserstäbe
Gewindestangen
Unilaterale „Body“-Systeme
(z. B. MEFiSTO®, ALF®, Heidelberger Ex FIX®, Monotube® u. a.)
Einfache Rohr-/Stab-zuPin-Backen
Ring-/Draht-Backen zum
Spannen der Drähte
Rohr-/Stab-zu-Rohr-/StabBacken („tube-to-tube
clamps“)
Geschlossene Backen
Seitlich offene Backen mit
oder ohne Federsystemen
Kombinationsbacken
Mehrfachbacken (sog. Multipin-Backen)
Sonderformen
Backen aus Stahl, Titan oder
Kunststoff (röntgendurchlässig)
Zusammenfassung · Abstract
Steifigkeit und Stabilität der Fixateurexterne-Montage hängen von folgenden
Faktoren ab [3, 5, 7]:
F Abstand der Pins/Schanz-Schrauben
von der Fraktur (je näher, desto stei­
fer);
F Abstand der Pins/Schanz-Schrauben
innerhalb eines Fragments (je größer
der Abstand, desto steifer);
F Abstand der longitudinalen Verbin­
dungsstäbe vom Knochen (je näher,
desto steifer);
F Anzahl und Stärke der Längsträger;
F Konfiguration der Montage;
F Stärke und Material der Schrauben.
Für die Praxis ist wichtig, dass die Belast­
barkeit von Schanz-Schrauben mit dem
Quadrat des Durchmessers ansteigt. Dar­
aus folgt, dass 6-mm- gegenüber 5-mmSchrauben 40% mehr Stabilität bieten.
Deshalb ist es ein Vorteil, wenn z. B. am
Femur 6-mm-Schrauben zur Anwendung
kommen, insbesondere bei lang liegenden
Fixateuren wie zum Beispiel bei der Cal­
lotaxis zur Verlängerung oder zum Seg­
menttransport.
Die Position und Richtung der SchanzSchrauben sollte bewusst gewählt wer­
den. Allerdings geben viele Fixateur-Sys­
teme dies vor. Bei modularen Systemen
sollte im Fragment ein möglichst weiter,
aber trotzdem nicht zu nah an der Frak­
tur oder dem angrenzenden Gelenk gele­
gener Abstand sein.
Ob ein Verspannen der Schanz-Schrau­
ben wirklich sinnvoll ist, bleibt offen; vor­
sichtig durchgeführt schadet es nicht. Im
akuten „Damage-Control“-Fall sollte man
damit keine Zeit verlieren.
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© Springer-Verlag 2010
D. Höntzsch
Fixateur-externe-Osteosynthese
Zusammenfassung
Die externe Fixation ist eine der Hauptsäulen der operativen Frakturenbehandlung. Die­
se Osteosyntheseform ermöglicht die lokale
Damage-Control-Chirurgie für Frakturen mit
ausgedehnten Weichteilschäden und für polytraumatisierte Patienten. Darüber hinaus
sind sowohl die Korrektur von Deformitäten
als auch der Knochensegmenttransport möglich. Arthrodesen und die septische Chirurgie
profitieren von der externen Fixation.
Um diese Aufgaben zu erfüllen, stehen der externen Fixation reichhaltige Variationen zur Verfügung. Der Fixateur externe ist aus drei Elementen aufgebaut: Fassen
der Knochenfragmente (Pins und/oder Dräh-
te) mit extern gelegenen Enden, den Längsträgern und Ringen und den Verbindungselementen. Die Grundzüge der externen Fixation lassen sich mit wenigen Konstruktionsund Montageprinzipien beschreiben. Dabei
sollte die Form, d. h. die Konstruktion und die
Montage, der Funktion folgen („form follows
function“). Wenn diese Prinzipien eingehalten werden, kann die externe Fixation erfolgreich eingesetzt werden.
Schlüsselwörter
Frakturenbehandlung · Osteosynthese · Fixateur externe · Konstruktionsprinzipien · Montageprinzipien
External fixation osteosynthesis
Abstract
External fixation is one of the mainstays of
surgical fracture treatment. This method of
osteosynthesis facilitates local damage control surgery for fractures with extensive soft
tissue injury and in polytraumatized patients. In addition, correction of deformities
and bone segment transport are possible. Arthrodesis and septic surgery also benefit from
external fixation.
An extensive range of fixators and methods are available to meet these various
needs. An external fixator consists of three elements: securing the bone fragments (pins
and/or wires with extracorporeal ends), lon-
gitudinal rods and rings, and the connectors.
The main features of external fixation can be
described in terms of a few design and assembly principles. It is important that “form
follows function”, i.e. design and assembly are
modified to function. If these principles are
observed, external fixation can be successfully applied.
Keywords
Fracture treatment · Osteosynthesis · External fixator · Design principles · Assembly principles
Sichere Zonen
Um Verletzungen von Nerven, Gefäßen,
Sehnen und Muskeln zu vermeiden, müs­
sen anatomische Kenntnisse vor allem be­
zogen auf den Querschnitt der Extremität,
so genannte sichere Zonen (. Abb. 1, 2, 3)
berücksichtigt werden. Dies wird in spezi­
ell darauf abgestellten anatomischen Aus­
führungen dargestellt [1, 5]. Bei den trans­
versen Drähten für die Ring- und HybridFixateure sowie bei Steinmann-Nägeln
müssen die zugewandte Insertions- und
die Gegenseite beachtet werden.
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Abb. 2 8 Sichere Zonen am Unterschenkel. (Mit freundlicher Genehmigung
von AO Publishing Schweiz)
Abb. 1 9 Sichere Zonen am Oberschenkel. (Mit freundlicher Genehmigung
von AO Publishing Schweiz)
Abb. 3 9 Sichere Zonen am Oberarm. (Mit
freundlicher Genehmigung von AO Publishing Schweiz)
Schanz-Schrauben, Steinmann-Pins
und Drähte sollten das Muskel- und Seh­
nenspiel nicht stören. Es bewährt sich,
während oder vor allem nach der Inser­
tion und Stabilisierung die angrenzenden
Gelenke durchzubewegen, um eventuelle
Korrekturen an der Haut- und Faszienin­
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zision oder im Einzelfall eine Neuplatzie­
rung vornehmen zu können.
Eine konsequent korrekte Platzierung
reduziert die Infektrate für die Pins, för­
dert die Bewegungsmöglichkeiten der
angrenzenden Gelenke, macht den Fi­
xateur externe schmerzarm, erhöht den
Tragekomfort und hilft, die Tragezeit
des Fixateur externe zu verlängern. Dies­
ist besonders dann wichtig, wenn eine
längere Implantationszeit für den Fixa­
teur geplant ist. Besonders wichtig ist di­
es zum Beispiel beim Ausbehandeln im
Fixateur und bei Verlängerung und Seg­
menttransport.
Ein besonderes Augenmerk möchte
der Autor auf folgende Empfehlungen le­
gen [5]: Bei unilateralen Fixateur-exter­
ne-Montagen an der Tibia ist es nicht not­
wendig, die Schanz-Schrauben in die be­
sonders dicke anteriore Tibiakante einzu­
bringen. Die mediale Tibiakortikalis hat
eine ausreichende Dicke. Schanz-Schrau­
ben werden ohnehin bikortikal veran­
kert. Das meist schwierige Aufbohren der
harten Kortikalis an der Tibiakante kann
mit exzessiver Hitzeentwicklung und fol­
gender Knochennekrose (später Ringse­
quester) einhergehen. Zu beachten ist zu­
dem, dass die Spitze des Bohrers von der
Tibiakante medial und lateral leicht abrut­
scht. Die Insertion auf der medialen Flä­
che ist wesentlich leichter.
Im Bereich der distalen Tibia besteht
anterior ein Risiko der Verletzung bzw.
Irritation der Sehnen der Musculi tibialis
anteriores und extensor digitorum. Der
weit distal gelegene Pin an der Tibia hat
bei ventraler Platzierung die höchste In­
Abb. 4 8 Darstellung des Prinzips der Modulartechnik an der Tibia. a Diaphysäre Typ-B-Fraktur von Tibia und Fabula: Je nach Zustand der Weichteile werden zwei Pins in die beiden Hauptfragmente platziert (b), nach Anbringen der Querstangen entstehen zwei Handgriffe als Repositionshilfe (c); nach der
Reposition werden die beiden Querstangen durch eine dritte Stange mit Rohr-zu-Rohr-Backen verbunden (d). (Mit freundlicher Genehmigung von AO Publishing Schweiz)
Abb. 5 8 Beispiel für einen Hybrid-Fixateur. (Mit
freundlicher Genehmigung von AO Publishing
Schweiz)
fektionsrate, weil dann das Sehnenspiel
einen Reizzustand fördert. Die sicherere
und bessere Zone ist hier die anterior­me­
diale Fläche der Tibia (. Abb. 2).
Montageprinzipien
Grundsätzlich werden unilaterale und bi­
laterale Rahmensysteme sowie Ringsys­
teme unterschieden. Mischformen sind
trianguläre Konstruktionen. Dies findet
z. B. am sprunggelenküberbrückenden
triangulären Fixateur Anwendung. Eine
weitere Mischform ist der Hybrid­Fixa­
teur als Mischung zwischen einem Ring­
oder Teilring­ und einem unilateralen
System [6].
Für unilaterale Rahmen werden
Schanz­Schrauben eingesetzt. Bilaterale
Rahmensysteme verwenden Steinmann­
Pins und Ringsysteme gespannte Dräh­
te. Die Ring­ oder partiellen Ringsyste­
me können zusätzlich zu den gespannten
Drähten mit Schanz­Schrauben besetzt
werden. Letzteres wird manchmal auch
als Hybridanordnung beschrieben. Des­
halb ist darauf zu achten, welche Defi­
nition von Hybrid­Fixateur in einer Be­
schreibung gemeint ist.
Abb. 6 8 Beispiel für einen Ring-Fixateur. (Mit freundlicher Genehmigung des Autors)
Rahmensysteme
Unilateraler Rahmen
Der unilaterale Rahmen ist die am häu­
figsten verwendete Montageform, um ei­
ne frische diaphysäre Fraktur mit einem
Fixateur externe zu stabilisieren.
Der Rahmen wird dabei in einer Ebene
angebracht, anteromedial oder medial an
der Tibia und lateral am Femur. Die Pins
werden durch Stichinzisionen eingebracht
und im Knochen bikortikal verankert.
Bei „Monotube“­ oder „Body“­Systemen
wird die Stabilität durch den Fixateur­
Korpus („body“) vorgegeben. Bei modu­
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Leitthema
Abb. 7 9 BewegungsFixateur für den Ellenbogen. (Mit freundlicher
Genehmigung des Autors)
Therapie von Frakturen heute nicht mehr
empfohlen.
Ein temporärer intraoperativ ange­
legter Distraktionsrahmen zwischen Ti­
biakopf und distaler Tibia oder Kalkane­
us kann als Distraktionsrahmen die Mar­
knagelung der Tibia wesentlich erleich­
tern (s. u.).
Gelenküberbrückung
Abb. 8 8 Distraktionsrahmen für die Marknagelung der Tibia. (Mit freundlicher Genehmigung
des Autors)
laren Rohr­ oder Stabsystemen wird die
Stabilität durch Anzahl und Anordnung
der Stäbe und/oder Rohre bestimmt. Ge­
naue Regeln können nicht gegeben wer­
den. Je mehr Belastung, je schwerer der
Patient und je instabiler die Fraktur, des­
to stabiler sollte der unilaterale Längsträ­
ger sein und vice versa.
Bei der Dreirohr­Modulartechnik (s. u.)
ist häufig auch nur ein weiteres „Neutrali­
sierungsrohr“ zwischen den Hauptfrag­
menten notwendig, um die Torsionskräfte
bei quer stehendem modularen Zwischen­
rohr aufzufangen.
Bilateraler Rahmen
Dieser Rahmentyp wird im Allgemeinen
für Kompressionsarthrodesen des Knie­
oder Sprunggelenks verwendet. Die Stein­
mann­Pins werden dabei bikortikal einge­
bracht und penetrieren die Haut auf bei­
den Seiten. Diese Montage wird für die
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Die gelenküberbrückende externe Fixati­
on ist immer dann inzidiert, wenn entwe­
der der Patient (z. B. bei Polytrauma), die
Extremität oder eine gelenknahe oder Ge­
lenkfraktur/Luxation nicht endgültig pri­
mär versorgt werden kann oder soll.
Diese Art der Versorgung ist angezeigt,
um gelenknahe Frakturen mit schwer­
wiegenden Weichteilschäden oder kom­
plexe Gelenkfrakturen und Frakturdislo­
kationen temporär zu stabilisieren. Die
Stabilisierung erlaubt eine Erholung der
Weichteile. Der Patient kann gut gepflegt
werden, und eine präoperative Planung ist
möglich.
Modulare Repositions- und
Fixationstechniken
Besonders die „Baukastensysteme“ des
Fixateur externe, bestehend aus Pins, Ba­
cken, Rohren/Stäben, erlauben eine mo­
dulare Technik [2, 3, 5, 6]). Hierbei ist die
Position der Schanz­Schrauben frei. Das
Prinzip der Modulartechnik ist, dass jedes
Fragment mit einem Teil des endgültigen
Rahmens besetzt wird. Mit und über die­
se Teilrahmen kann die Reposition erzielt
werden. Die Teilrahmen werden dann mit
einem modularen Zwischenelement ver­
bunden und fixiert.
Dies kann am besten bildlich (z. B. am
Unterschenkel) dargestellt werden. Die
Modulartechnik kann mit dem Baukas­
tensystem an jeder Schaftfraktur gelenk­
nahen oder gelenküberbrückenden Mon­
tage angewendet werden.
Die Dreirohr­Modulartechik soll in
zehn Schritten erklärt werden (. Abb. 4):
1. Das körpernahe und das körperfer­
ne Hauptfragment werden jeweils mit
zwei Schanz­Schrauben besetzt. Deren
Eintrittsort und ­richtung sind absolut
frei wählbar: Die Schrauben müssen in
einer Ebene zueinander nicht parallel
sein; der Ort kann nach anatomischer
Vorgabe oder nach dem Verletzungs­
muster ausgerichtet werden.
2. Diese jeweils zwei Schanz­Schrau­
ben pro Hauptfragment werden mit
einem passenden Rohr oder Stab und
den entsprechenden Backen verbun­
den. Dieses Rohr bzw. dieser Stab
muss zur Fraktur hin etwa 10 bis
30 mm überstehen.
3. Die Backen für diese Verbindung
müssen fest angezogen werden.
4. An den überstehenden Enden werden
Rohr­Rohr­Backen aufgesetzt.
5. Durch die freien Löcher der Rohr­
Rohr­Backen wird ein (genügend
langes) drittes Rohr (deshalb Drei­
rohr­Modulartechik) geschoben. So­
lange reponiert wird, bleiben die Mut­
tern dieser Rohr­Rohr­Backen of­
fen (dieser fünfte Schritt, d. h. das
Einschieben des dritten Rohrs, kann
auch nach dem nächsten, dem sechs­
ten Schritt, also nach Reposition, aus­
geführt werden).
6. Nun wird die Fraktur reponiert. Die
Teilrahmen (siehe 2.) können als
„Griff “ benutzt werden oder es werden
temporäre Griffe angeschraubt (groß­
er Vorteil: Haut, Weichteile, verletztes
Gewebe müssen weder gedrückt noch
gezogen werden; Repositionskräfte
sind viel leichter übertragbar).
Leitthema
Abb. 9 9 Temporär angebrachte lange Griffe
erleichtern die Reposition und ­minimieren
die Repositionsmanöver quantitativ und
qualitativ. Dadurch
wird auch die Strahlenbelastung von Operateur und Assistent reduziert. (Aus Trauma
Berufskrankh (2002) 4:
370–376)
7.Die Reposition wird klinisch und
röntgenologisch überprüft.
8.Nach erfolgter Reposition werden die
beiden Rohr-Rohr-Backen mit dem
eingeschobenen dritten Rohr fest an­
gezogen. Es empfiehlt sich schritt­
weises alternierendes Anziehen, da­
mit die Backen noch etwas „spielen“
können und sich so selbst ausrichten.
Wichtiger Hinweis: Es ist vorteilhaft,
wenn die Rohr-Rohr-Backen so ge­
dreht werden, dass die Muttern einen
„anschauen“.
9.Abschließende klinische und Rönt­
genkontrolle
10.Durch Öffnen der zwei Rohr-RohrBacken kann die Reposition und Fi­
xation primär oder sekundär beliebig
oft wiederholt, geändert und verbes­
sert werden.
Ein wichtiger Tipp aus langjähriger Er­
fahrung ist, temporäre Griffe zu verwen­
den. Jeder vorgelegte Teilrahmen wird mit
einem langen Rohr bei dem modularen
System oder dem vorgesehenen Griff
(z. B. bei MEFiSTO®-Fixateur) versehen.
Der Griff zeigt so gut es geht jeweils in Ge­
genrichtung und entlang der Längsachse.
Dies dauert, wenn es Regel und einge­
übt ist, 1 bis 2 min. Die Griffe erleichtern
durch die Hebelwirkung die großen und
kleinen Manipulationen für die Reposi­
tion und das Halten der Reposition bis
zur endgültigen Fixation, und die Repo­
sitionsergebnisse sind besser. Die Hände
des Operateurs und Assistenten sind au­
ßerhalb des Strahls des Bildwandlers. Der
Autor verwendet diese Griffe in jedem
Fall, wenn reponiert werden muss, von
Anfang an, nicht erst, wenn die traditio­
nelle Methode mühsam oder frustran ist,
und es wundert ihn, wie wenig diesem lo­
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gischen Rat gefolgt wird. Vielleicht kann
dieser Beitrag helfen, dies zu ändern.
Hybrid-Fixateur
Die Kombination zwischen unilateralem
Fixateur am Schaft und einem Ring- oder
Teilringsystem, welches über gespannte
Drähte ein meist gelenknahes kleineres
Fragment hält, wird als Hybrid-Fixateur
(. Abb. 5) bezeichnet.
Der Ring und der unilaterale Anteil
des Fixateurs werden über entsprechende
Backen unilateral bzw. in den meisten Fäl­
len mit einer Dreieckskonstruktion late­
ral und medial und/oder ventral abge­
stützt. Mit diesem Hybridsystem kön­
nen die Vorteile der unilateralen Montage
am Schaft und die sehr gute Eignung ge­
spannter Draht/Ring-Systeme zum Hal­
ten kleiner gelenknaher Fragmente kom­
biniert werden.
Ringsysteme
Volle Ringsysteme (. Abb. 6) haben den
Vorteil, dass Belastungs- und Korrektu­
rachse gleichermaßen durch das Zen­
trum des Ringsystems und der Längsach­
se des Knochens verlaufen. Verlängerung,
Segmenttransport, einfache und beson­
ders komplexe Achskorrekturen sind mit
einem zirkulären Ringsystem möglich.
Aber in vielen chirurgischen Schulen be­
sonders im angloamerikanischen Raum
werden Ringsysteme auch zur Frakturbe­
handlung verwendet.
Hexapod
Als neue technische Entwicklung im
Spektrum der zahlreichen Ring- und Hal­
bringsysteme ist besonders das Hexapod­
system zu nennen. Die Ringgruppen der
zu korrigierenden oder manipulierenden
Fragmente und/oder Knochen werden
durch sechs sinnvoll in Winkeln zueinan­
der verschränkte Verbindungselemente
verbunden. Diese Elemente haben dreh­
bare Anlenkpunkte und sind in der Län­
ge verschieblich und manipulierbar. Da­
durch sind die so verbundenen Elemente
in allen sechs Freiheitsgraden beweglich.
Die Bewegung der Längsträger kann ma­
nuell oder motorisch und, als neueste Ent­
wicklung, rechnergestützt durchgeführt
werden.
Halo-Fixateur
Für die Halswirbelsäule gibt es eine be­
sondere externe Fixation: Bei dem so ge­
nannten Halo-Fixateur-externe wird die
Schädelkalotte mit einem schraubenbe­
setzten Ring gefasst (Halo). Dabei wer­
den die Schraubenspitzen nur in die äu­
ßere Kortikalis der Schädelkalotte einge­
dreht, und der Kopf wird zentriert gehal­
ten. Über ein äußeres Gestell wird dann
gegenüber einer Kunststoffweste an Ober­
körper und Schulter fixiert. Dadurch kön­
nen Frakturen und Luxationen der Hals­
wirbelsäule vorübergehend (bis zur not­
wendigen Operation) oder zum Teil auch
abschließend behandelt werden.
Bewegungs-Fixateur
Bewegungsbacken mit einer Achse er­
möglichen es, externe Fixation, Ligamen­
totaxis und Bewegung zu kombinieren.
Das Hauptanwendungsgebiet ist das El­
lenbogengelenk (. Abb. 7). Der Einsatz
bei weiteren Gelenken ist dadurch limi­
tiert, dass die Gelenkachsen bei Bewe­
gung des Gelenks nicht still stehen, son­
dern je nach Gelenk und individuell un­
terschiedlich Roll-Gleit- und Torsionsbe­
wegungen vollziehen.
Externe Repositionssysteme
Zum Schutz der Weichteile und zur Mi­
nimierung des Operationstraumas (mi­
nimal-Invasive Osteosynthesemethoden,
MIO) werden indirekte Repositionsma­
növer empfohlen. Die intraoperative Ex­
tension zählt zu den herkömmlichen äl­
testen indirekten Repositionstechniken.
Abb. 10 8 Mit Fixateur externe mit „gut“ eingebrachten Schanz-Schrauben und/oder Drähten kann und soll geduscht werden; auch das Baden ist möglich. (Mit freundlicher Genehmigung des Autors)
Die Distraktoren sind seit langem ein
externes Repositionsinstrument über
Schanz-Schrauben. Die Achsen können
nur begrenzt bestimmt und manipuliert
werden. Die neuen Techniken führen di­
es technisch konsequent weiter. Neben
der Distraktion sind durch gezielte Ma­
nipulation beider Hauptfragmente in al­
len sechs Freiheitsgraden Distraktion
und Repositionsmanöver möglich.
Die Dreirohr-Modulartechnik er­
laubt die freie Wahl der Platzierung der
Schanz-Schrauben. Die Reposition kann
durch temporär angebrachte Griffe we­
sentlich erleichtert werden (s. o.). Ein­
zelne Schanz-Schrauben können als mi­
nimal-invasive Manipulatoren eingesetzt
werden (Joystick).
Neu sind verbesserte Joysticks, wel­
che rotationsstabil wie zwei nahe bei­
einanderliegende Schanz-Schrauben
wirken und in die externe Repositions­
technik einbezogen werden können. Di­
ese externen Manipulatoren können bioder monokortikal (dann freie Mark­
höhle für intramedulläre Verfahren!)
ausgelegt sein.
Für die Marknagelung der Tibia hat
sich ein bilateraler Distraktionsrahmen
zwischen Tibiakopf (dorsal außerhalb des
Eintrittkanals für den Nagel) und Kalkane­
us oder distaler Tibia bewährt (. Abb. 8).
So kann wie mit dem Extensionstisch dis­
trahiert werden, aber
F intraoperativ sehr weit (bis 120°) ge­
beugt werden;
F gestreckt werden;
F intraoperativ manipuliert und ausba­
lanciert reponiert werden,
F die distale Verriegelung ist einfacher;
F wenn „Füße“ angeschraubt werden
(. Abb. 8), kann mit wenig Assistenz
operiert werden.
Verfahrenswechsel oder
Ausbehandlung?
Es gibt prinzipiell drei Behandlungskon­
zepte:
F definitive Behandlung mittels Fixa­
teur externe bis zum Abschluss der
Knochenbruchheilung;
F früher Verfahrenswechsel zur inneren
Fixation;
F Verfahrenswechsel zu einer nichtope­
rativen Behandlung (z. B. Gips, Or­
these etc.).
Wenn ein Verfahrenswechsel zur inneren
Fixation geplant ist, muss dieser so früh
wie möglich durchgeführt werden, da ein
späterer Umstieg zu einer höheren Kom­
plikationsrate (Infektion) führen kann.
Wenn der Verfahrenswechsel erst nach
Ablauf von drei bis vier Wochen erfolgen
kann oder Verdacht auf Pin-Infektion be­
steht, wird empfohlen, den Fixateur zu
entfernen und die Extremität kurz anders­
weitig ruhigzustellen [5]. Sobald die PinEintrittsstellen komplett abgeheilt sind,
kann sekundär die innere Osteosynthese
durchgeführt werden.
Die Notfallbehandlung mit einem Fi­
xateur zur Stabilisierung der Extremität
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Leitthema
Infobox 1 Weiterführende Informationen
zum Thema „externe Fixation“
Internetadressen:
http://www.ao-foundation.org,
http://www.litos.de,
http://www.orthofix.de,
http://www.smithandnephew.de u. a.
Buchtipps:
AO Principles
AO Dialogue 2/08
erlaubt die Erholung der Weichteile. So­
bald diese es zulassen, kann die endgül­
tige innere Osteosynthese erfolgen. Ein
Verfahrenswechsel ist allerdings nicht
zwingend notwendig, sofern der Fixateur
stabil ist und es keine Komplikationszei­
chen gibt.
Der Fortschritt der Knochenheilung
muss engmaschig überwacht werden. Bei
fehlender Kallusbildung muss über eine
alternative Behandlungsmethode nach­
gedacht werden.
Tipps und Tricks
Im Sinne einer „handwerklichen“ Be­
schreibung seien an dieser Stelle ein paar
Tricks aufgezählt, die sich in unserer und
anderer Hand bewährt haben:
F Bei Repositionsmanövern mit der
Dreirohr-Modulartechnik bewähren
sich bei großen Knochen (z. B. Fe­
mur, aber auch Tibia) nur vorüberge­
hend für die Reposition angebrachte,
sehr lange (300 oder 400 mm) Rohre.
Daran kann sehr leicht gezogen und
die Reposition eingestellt werden.
Die Hände der Chirurgen sind au­
ßerhalb des Röntgenstrahls des BV,
wenn die Reposition kontrolliert wird
(. Abb. 9).
F Nach Fixateur-Montage die angren­
zenden Gelenke bewegen, anschie­
ßend die Hautinzision evtl. nach­
schneiden; dies ist besonders wichtig
beim Oberschenkel im Bereich der
kniegelenksnahen Schanz-Schrau­
ben. Die Fixateur-externe-Montagen
sind stabil genug und dafür gebaut,
dass die Fraktur übungsstabil ver­
sorgt ist und die angrenzenden Ge­
lenke bewegt werden können. Diese
Übung sollte intraoperativ in Narko­
se vorweggenommen werden.
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Der Orthopäde 2 · 2010
F Hautschnitte im Schaftbereich quer
zur Körperachse, in Gelenknähe längs
zur Körperachse. Im Schaftbereich
kommt es zu einem Auf- und Abbe­
wegen der Weichteile durch Auflie­
gen und Entlasten. Gelenknah sind
Längsverschiebungen der Weichteile
zu erwarten.
F Jede Bohrung möglichst kühlen.
­Hitzeschäden, Ringnekrosen und
Ringsequester und damit Lockerung
und Infektion werden dadurch ver­
mieden.
F Die Schanz-Schrauben müssen die
Gegenkortikalis gerade überschrei­
ten oder bei selbstschneidenden
Schrauben gut aufsitzen. Ansonsten
haben die Schanz-Schrauben in der
kurzen Führung der zugewandten
Kortika­lis Spiel. Im Gegenzug dür­
fen die Schanz-Schrauben nicht zu
lang sein, um auf der Gegenseite die
Weichteile nicht zu irritieren. Ei­
ne nichtoptimale Lage der Spitze der
Schanz-Schraube ist intraoperativ
oder sekundär unbedingt zu verbes­
sern.
F Der Fixateur externe kann, wenn not­
wendig, bei gelenküberbrückenden
Montagen in seinen modularen Zwi­
schenelementen für physiotherapeu­
tische Übungen geöffnet werden.
Nach dem Übungsprogramm wird
die Montage wieder geschlossen.
F Bei der Modulartechnik sollten sich
die Enden der aufeinander zuwei­
senden Rohre der einzelnen Rah­
men nicht gegenseitig stören. Es ist
von Vorteil, wenn diese möglichst
weit (natürlich nicht zu weit) aus­
einanderliegen. Ein schönes „Z“ er­
leichtert die Repositionsmanöver
(. Abb. 4).
F Pin-Eintrittstellen, die an richtiger
Stelle (s. o.) liegen, bedürfen kaum
der Pflege. Eine tägliche Desinfektion
und ggf. ein kleiner Verband oder ein
Schlitzpflaster sind ausreichend. Viel­
fach ist kein Verband nötig.
F Mit dem Fixateur kann und soll ­ohne
Schutzverband geduscht werden.
Auch das Baden, z. B. im Meer, kann
empfohlen werden (. Abb. 10a, b)
Fazit für die Praxis
Die Form, d. h. die Konstruktion und
Montage bei der externen Fixation folgt
der Funktion („form follows function“.
Mit den verschiedenen Konstruktionsund Montageprinzipien des Fixateur externe kann dies verwirklicht werden. Der
Fixateur ist eine der wichtigsten Säulen
im Spektrum der verschiedenen Osteosyntheseverfahren.
Korrespondenzadresse
Prof. Dr. D. Höntzsch
BG Unfallklinik
Schnarrenbergstraße 95, 72076 Tübingen
[email protected]
Danksagung und Mitautorenschaft. Dank und
­eine Mitautorenschaft gebührt den Mitgliedern und
den Experten der External Fixation Working Group der
AOTK. Es seien alphabetisch genannt der Autor, Johan
Gosling (Niederlande), Peter Lederer (Israel), ­Federiko
Santolini (Italien), Carlos Satizabal (Kolumbien), ­Wade
Smith (USA), Dalia Selpuveda (Chile), Suthorn Bavonratanavech (Thailand), Vajara Phiphobmongkol (Thailand).
Interessenkonflikt. Der Autor ist Mitglied verschiedener Gremien der AO und der awiso. Er ist Consultant
verschiedener medizinischer Firmen, z. B. Aesculap, Ceramtec, Gisamed, Litos, Synthes, Vision Medical, Vision
Tec u. a. Aus Sicht des Autors ergibt sich für den vorliegenden Beitrag kein Interessenkonflikt.
Literatur
1. Faure C, Merloz PH (1987) Zugänge für die Fixateur
externe-Osteosynthese, Atlas anatomischer Querschnitte. Springer, Berlin Heidelberg New York
2. Fernandez Dell’Oca AA (1992) External fixation
using simple pin fixators. Injury 23(Suppl 4):1–54
3. Fernandez A, Masliah R (1991) Modular external
­fixation in emergency. Ingraf Montevideo
4. Giannoudis PV (2003) Surgical priorities in damage control in polytrauma. J Bone Joint Surg Br
85:478–483
5. Höntzsch D, Bavonratanavech S (2004) Fixateur
­externe In: Ruedi TH et al (eds) AO principles of
fracture treatment. AO Publishing, Thieme, Stutt­
gart
6. Höntzsch D (1997) Die äußere Knochenfixation
(Fixateur externe) in der Frakturbehandlung. OP
J 13:20–28
7. Mooney V, Claudi B (1982) How stable should
­external fixation be? In: Uhthoff HK (ed) Current
concepts of external fixation of fractures. Springer, Berlin Heidelberg New York, pp 21–26
8. Pape HC, Krettek C (2003) Surgical priorities in
damage control in polytrauma. J Bone Joint Surg
Br 85:478–483