MÒDUL 1 Postulats i implicacions del model biomèdic Postulats i implicacions del model biomèdic Els dos principis explicatius sobre els quals es recolza el model biomèdic són: • el reduccionisme biològic • el dualisme cartesià 1) El primer estableix que qualsevol problema de salut té un origen biològic; és a dir, pot ser explicat per un mal funcionament dels processos fisiològics a causa de desequilibris bioquímics interns i involuntaris o per l'acció de patògens externs com bactèries i virus. 2) El segon planteja que cos i ment són entitats diferents que funcionen de manera independent l'una respecte l'altra, la ment és vista com un ens abstracte, relacionada amb els pensaments i els sentiments, incapaç d'influir sobre el cos. Des d'aquesta perspectiva, els problemes de salut són causats per factors biològics que tenen poc a veure amb processos psicològics i socials. Les queixes o símptomes subjectius de l'individu són la conseqüència o expressió d'un desequilibri biològic subjacent. És a dir, el biològic pot condicionar el psicològic, però el camí invers és impossible. Segons això, l'individu no té responsabilitat sobre la malaltia, tan sols és la víctima de forces alienes a ell que produeixen canvis en el seu organisme, per la qual cosa la intervenció terapèutica ha d'estar guiada per principis biològics i mecanicistes basats en preceptes i explicacions unicausals; s'entén que un símptoma és originat per un únic tipus de causa, consistent en un trastorn biològic que s'expressa per mitjà seu. Implicacions per a la concepció de la salut i l'organització dels sistemes de salut En el marc conceptual del model biomèdic la salut es defineix com absència de malaltia o aflicció del cos i, en conseqüència, les úniques accions de salut possibles són el diagnòstic de la malaltia i la intervenció terapèutica per a eliminar la patologia orgànica subjacent. Diagnòstic i tractament que s'orienten només als aspectes físics o biològics, oblidant els aspectes psicosocials que de manera inevitable concorren en qualsevol problema de salut. Des del model biomèdic la persona és un agent passiu, sense responsabilitat sobre el procés de salut. El qüestionament del model biomèdic Importància del context sociocultural a l'hora d'interpretar què significa estar malalt La malaltia no és només l'expressió d'un trastorn biològic, sinó també el resultat d'influències socioculturals. Emmalaltir no solament significa la fallida de la salut, causada per l'alteració i descomposició interior del cos, sinó també, com va dir Parsons (1951), el fracàs o la incapacitat d'una persona per a desenvolupar el seu rol social i laboral habitual, caient en una situació de dependència que es caracteritza, des d'un punt de vista social, per dos drets i dos deures: 1) Exempció de les responsabilitats socials, que ha de ser legitimada per una autoritat (el metge) per a evitar els abusos. 2) Exculpació respecte a la seva condició de malalt, perquè se suposa que aquesta és involuntària. 3) Obligació de reconèixer que el fet d'"estar malalt" és una situació indesitjable, per la qual cosa la persona malalta té el deure i la responsabilitat de buscar ajuda i cooperar per a recuperar-se com més aviat millor. 4) Responsabilitat (en proporció a la gravetat de la malaltia) de buscar ajuda professional i de cooperar en el procés terapèutic que se li imposi. L'opinió del metge, com a autoritat legitimada per la societat, és la condició perquè la persona pugui seguir ocupant l'estatus de malalt. Per tant, si una persona no busca ajuda mèdica o no coopera en el tractament, pot ser considerada responsable del manteniment de la seva malaltia i desproveïda de l'estatus de malalt. Aquesta competència és del metge, que sobre la base de la seva capacitació, coneixement tècnic i predisposició, actua com un agent de control social, sancionant, per exemple, sobre baixes laborals i accessibilitat a serveis sanitaris. Segons aquest punt de vista, la salut és entesa com a acompliment de funcions socials, la qual cosa representa un primer qüestionament del model biomèdic i l'obertura a considerar la malaltia com un procés d'índole social. Després de Parsons la malaltia ja no podrà ser considerada un mer reflex d'una disfunció orgànica, una bona prova d'això són els models sobre la conducta de malaltia, en els quals es parteix d'una distinció fonamental: estar i sentir-se malalt o, el que és el mateix, la malaltia com a representació d'un problema per part de la cultura professional mèdica i com a interpretació que una persona fa d'uns signes corporals en funció del significat que tenen en el seu context sociocultural. En fi, el concepte de conducta anormal de malaltia fa referència al criteri de "normalitat" com a salut; és a dir, "estar sa" o "estar malalt" per a Pilowsky és una qüestió de funcionament raonable segons uns criteris socials. Considerar la salut com un problema social representa desmedicalitzar els problemes relacionats amb el binomi salut–malaltia, cosa impensable des de la perspectiva del model biomèdic. Multiplicitat dels determinants de la salut Els estudis d'epidemiologia històrica desenvolupats per McKeown (1979) demostren que en els últims segles la taxa de mortalitat de les principals malalties infeccioses es va reduir significativament abans del desenvolupament de mesures eficaces per part de la medicina, la qual cosa posa de manifest que els determinants de la salut no són només biològics. L'aplicació d'antibiòtics va accelerar la velocitat del declivi de la taxa de mortalitat, però no va ser la força que el va iniciar. En la lluita contra la tuberculosi van ser determinants les millores de les condicions de vida; és a dir, la salut dels individus resultava de la interacció de factors biològics i socials; aquests podien facilitar o inhibir l'eficàcia de determinats agents patògens com els bacteris i els virus per a provocar malalties. D'altra banda, l'expressió dels factors genètics també depèn, d'una manera o d'una altra, de l'entorn social. Hi ha tres casos: 1) L'individu posseeix gens que no li permeten adaptar-se a entorns ordinaris, per la qual cosa aquests han de ser modificats. És el cas d'algunes malalties hereditàries que es transmeten recessivament com, per exemple, la fenilcetonúria, la fibrosi cística o l'hemofília. 2) El medi ambient és tan hostil que desborda la capacitat adaptativa dels mecanismes humans normals, sigui quina sigui la càrrega genètica, per la qual cosa cal reduir l'hostilitat mediambiental. Per exemple, eliminant els contaminants ambientals, depurant l'aire que vam respirar i les aigües que vam usar, etc. 3) Hi ha alguna combinació d'agressió mediambiental i predisposició genètica. La diabetis o la malaltia cardíaca poden ser bons exemples d'això. La salut ja no és equivalent a absència de malaltia, sinó que pot concebre's com una adaptació, en un sentit ontogenètic, fent èmfasi en el balanç homoestàtic entre els individus i els seus entorns respectius o en la congruència persona–ambient. D'aquesta manera, i a diferència del model biomèdic, la salut és definida pel que és i no pel que no és. Es distingeix entre salut i malaltia: equilibri i ruptura d'aquest. Mal·leabilitat de les respostes biològiques Els processos socials i culturals generen patrons d'interacció social que modelen i modulen les nostres respostes biològiques fins al punt de transformar-les en factors de risc per a la salut. La consideració conjunta dels resultats obtinguts en aquests estudis sobre l'estrès associat al canvi cultural posa en evidència que els valors i les normes associats a una cultura es transformen en el subjecte en interpretacions de la realitat capaces de modelar les seves respostes biològiques. La posició que ocupa el subjecte en el context social implica patrons d'interacció i esquemes de percepció que modelen i modulen les seves reaccions biològiques. Aquesta idea soscava encara més, si és possible, el dualisme ment–cos que serveix de fonament al model biomèdic, i obre el debat respecte al paper de la psicologia sobre el binomi salut–malaltia. En resum, els diferents aspectes examinats volen demostrar que: 1) El comportament afecta el funcionament biològic per mitjà de diferents mecanismes biopsicosocials. 2) El model biomèdic no és un marc apropiat per a seguir explicant els problemes relacionats amb la salut i la malaltia per les raons següents: a) No presta atenció a les dimensions socials i psicològiques de la malaltia en termes d'etiologia, prevenció i tractament. b) La salut no és un problema degut a una causa simple. c) Ignora que les alteracions bioquímiques són condicions necessàries però no suficients per al desenvolupament de la malaltia d) Posa l'èmfasi en la curació de la malaltia, quan els problemes de salut que afligeixen a les societats actuals desenvolupades són més d'índole crònica i incurables. e) La responsabilitat en matèria de salut és sempre de la professió mèdica, la qual cosa explica la seva excessiva confiança en la sofisticada tecnologia i la sobrespecialització dels proveïdors de cura de salut, i es genera d'aquesta manera un model de sistema sanitari assistencialista, unisectorial, costós, d'escassa efectivitat i deshumanitzat. f) Promou relacions autoritàries entre els proveïdors de salut i els usuaris. g) Considera la salut i la malaltia com a dues entitats diferents. h) Rebutja que la ment pugui actuar sobre la matèria. i) Obstaculitza la col·laboració interdisciplinària. La formulació del model biopsicosocial o una concepció integral de la salut Bases teòriques del model biopsicosocial sobre la salut El reconeixement de l'important paper que tenen els diversos factors psicològics i socials en l'aparició i manteniment de les malalties, obliga a pensar sobre la salut en uns termes ben diferents als propugnats pel model biomèdic. S'imposa, per tant, el desenvolupament d'un nova manera d'abordar els problemes relacionats amb el binomi salut–malaltia que faciliti la reorientació dels serveis de salut. Era necessari desenvolupar un apropament més comprehensiu, en el qual la interacció dels factors biològics, psicològics i socials, fos el determinant principal de la salut i la malaltia. 1) Rebutja el reduccionisme del model biomèdic, en emfatitzar la importància que cada àmbit (biològic, psicològic i social) té per a la salut, emfatitzantne la multicausalitat. En el model biomèdic, la formulació específica de la patogènesi, deixa fora de banda la consideració d'altres factors causals que són presents en la creació de les malalties, però que potser són molt difícils de desvelar, perquè no es relacionen amb el model patogènic. 2) Evita el dualisme ment–cos, en subratllar l'existència d'interconnexions dels diferents sistemes. Un canvi o desequilibri en qualsevol dels nivells de jerarquia afecta també a tots els altres (inferiors o superiors). 3) Introdueix el concepte d'autoregulació, ja que cada sistema està orientat a aconseguir un equilibri en el seu funcionament. L’important és que els diferents significats de coherent impliquen que el subjecte té un paper actiu en tot el que fa referència a la seva salut (responsabilitat), contràriament al que es pensava des del model biomèdic. El model biopsicosocial s'interessa per anticipar quines són les estratègies de comportament més idònies per a fer estable o optimar la salut; és a dir, promou l'adopció de responsabilitats personals respecte a la salut. En canvi, el model biomèdic, com a patogènic, estudia aquells factors patològics específics que generen malaltia amb independència del que faci el subjecte. 4) Emfatitza tant la salut com la malaltia, en tractarse de dos aspectes d'un mateix procés, i concedeix una gran importància a la prevenció de la malaltia i la promoció de la salut. El model biopsicosocial com a fonament de la psicologia de la salut 1) Tenir per objectiu central que les persones es mantinguin en salut, considerant que aquesta, més que un estat, és un procés de desenvolupament. 2) Aconseguir un compromís per al canvi del model de vida no solament per part de l'individu, sinó també del sistema social i sanitari, perquè si l'individu està o no sa, no és un assumpte d'exclusiva competència individual, sinó que també depèn de l'estructura social. 3) Crear una "cultura de la salut" o consciència que aquesta ha de ser promoguda i salvaguardada. Desmedicalitzar la salut, la qual cosa comporta que: a) La salut deixi de ser sinònim d'absència de malaltia i de sistema sanitari eficaç, per a ser promoció d'un ambient i unes condicions de vida saludables. b) La malaltia deixi de concebre's com a alteració d'un sistema biològic i psíquic "en equilibri", per a ser entesa com una relació desequilibrada entre les demandes del medi i les capacitats o possibilitats de ferlos front. c) Les mesures per a millorar la salut i les de caràcter terapèutic no solament es plantegen com a respostes correctores per a aconseguir l'adaptació a les demandes estressants o desequilibradores del sistema social, sinó també com a modificació activa d'aquestes. MÒDUL 2 Definició de psicologia de la salut Stone, la defineix com l'aplicació de qualsevol concepte, aspecte o tècnica psicològica a la problemàtica de la salut. Les activitats dels psicòlegs en aquest àmbit es poden agrupar entorn de tres grans nuclis: 1) Àmbit de la intervenció 2) Objectiu d'aquestes intervencions En termes amplis, el sistema de salut pot ser subdividit en els elements següents: a) Riscos ambientals, socials i mentals per a la salut. b) Accions i entitats que afecten a: • l'existència i distribució d'aquests riscos i dels suports per a fer-los front. • l'exposició dels individus als factors de risc esmentats per a la salut. • a la restauració de la salut o l'eliminació dels problemes de salut. 3) Tipus d'intervencions desenvolupades Es va insinuar la hipòtesi que havia estat la psicologia clínica, per la seva actitud gens crítica al model biomèdic, la responsable que la psicologia no hagués pres abans consciència de la importància de les variables psicosocials com a determinants de la salut. Nosaltres entenem la psicologia de la salut com la "integració", i no la mera "suma", de contribucions que encara que s'ocupin d'aspectes diferents comparteixen dimensions idèntiques del concepte salut. Raons i objectius de la psicologia de la salut Raons que justifiquen l'emergència de la psicologia de la salut 1) Raons teòriques. En essència, l'evolució de la concepció de la salut cap a un model que pretén integrar factors biològics, psicològics i socials 2) Raons epidemiològiques. En l'origen d'aquests trastorns crònics ens trobem amb factors socials i psicològics; l'estrès de la vida quotidiana i els comportaments que expressen els nostres estils de vida. 3) Raons pràctiques. L'elevat cost que comporten els serveis de salut i la seva escassa efectivitat per a resoldre les demandes de salut que el món desenvolupat té plantejades avui en dia. Resumint, la psicologia de la salut neix com una resposta al repte que representa una crisi profunda dels serveis de salut, que posa de manifest l'esgotament del model biomèdic i la necessitat d'una nova concepció de la salut. Objectius de la psicologia de la salut 1) Elaborar un marc teòric que faciliti: a) L'avaluació de la conducta com a factor determinant de la salut i la malaltia. b) La predicció de les conductes protectores i de risc per a la salut. c) La comprensió del paper dels factors psicosocials en l'experiència de la malaltia, i en el seu tractament i rehabilitació. 2) Posar en pràctica aquest marc teòric per a: a) La promoció d'estils de vida saludables i prevenir la malaltia. b) El tractament de la malaltia i la rehabilitació del pacient. c) La millora dels serveis de salut. Conductes immunògenes o comportaments protectors de la salut: 1) Dormir set o vuit hores cada nit. 2) Esmorzar tots els dies. 3) Fer tres menjades al dia sense picar entre menjades 4) Mantenir el pes corporal dins dels límits normals. 5) Practicar metòdicament i sistemàticament exercici físic. 6) No beure alcohol i si se'n beu ferho moderadament. 7) No fumar. 8) Recerca d'atenció sanitària. 9) Adherència als règims i tractaments mèdics. 10) Comportaments de seguretat i de millora del medi ambient. Relació de la psicologia de la salut amb altres disciplines afins Psicologia de la salut, psicologia mèdica i medicina psicosomàtica El model biomèdic planteja que la ment i el cos tenen funcions independents, i la ment és incapaç d'actuar sobre la matèria física. Segons això, la malaltia entesa en termes biològics pot tenir conseqüències psicològiques, però el psicològic no pot derivar en un problema de salut física. D'aquesta manera s'establia una distinció entre salut mental i salut física, i aquesta última era competència exclusiva de la medicina. Les úniques malalties biològiques, entre cometes, que podien ser objecte d'anàlisi psicològica eren aquells trastorns que no podien ser explicats per lesions dels teixits. L'extensió més coneguda i més influent del pensament freudià als problemes psicosomàtics és la teoria del conflicte nuclear d'Alexander, segons la qual els sentiments inconscients d'hostilitat són considerats els causants de trastorns cardiovasculars (migranya i hipertensió), mentre que els sentiments inconscients de dependència o els desitjos de ser estimat es consideren causants de trastorns respiratoris i gastrointestinals (asma, síndrome de colon irritable i úlcera). La investigació s'ha allunyat d'aquests plantejaments i la medicina psicosomàtica va representar una ruptura amb el dualisme ment–cos del model biomèdic i pot ser considerada precursora de l’actual medicina del comportament, amb la que no comparteix supòsits teòrics ni metodològics. La medicina del comportament i la psicologia de la salut El terme medicina del comportament amalgama elements provinents de diferents disciplines, com la psicologia, que poden col·laborar en la promoció i la cura de la salut, i en la prevenció i el tractament de la malaltia. La medicina del comportament és considerada com un camp interdisciplinari que integra els coneixements rellevants per a la salut i la malaltia aportats per diferents disciplines socials i biomèdiques; i la psicologia de la salut fa referència al paper de la psicologia en aquest domini, tal com s'ha definit abans. MÒDUL 3 Models i teories de l'expectativa valor Elements constituents 1) Susceptibilitat percebuda: fa referència a la probabilitat o vulnerabilitat percebuda en patir una malaltia. 2) Gravetat percebuda: és la probabilitat de veure's afectat per la malaltia o de no rebre tractament. 3) Costos I beneficis percebut: fa referència a l'estimació que la persona fa dels beneficis que obtindria fent l'acció saludable davant dels costos o barreres que hi estan implicats, com ara les despeses econòmiques que comporta o els possibles efectes secundaris. 4) Claus per a l'acció: el model prediu que quan la susceptibilitat i la gravetat percebudes siguin baixes, serà necessari que la clau per a l'acció sigui intensa; en canvi, si la vulnerabilitat i gravetat percebudes són elevades, una clau per a l'acció poc intensa pot ser suficient per a disparar l'acció de salut. 5) Factors modificadors: aquest model considera que els factors culturals, sociodemogràfics, psicològics, etc., poden influir sobre les conductes de salut. Hipòtesi del model 1) La probabilitat de portar a terme l'acció de salut apropiada és funció de l'estat subjectiu de disponibilitat de l'individu o de la intenció per a realitzar-la. 2) La intenció de l'individu per a portar a terme l'acció està determinada per l'amenaça que representa la malaltia per a ell. 3) L'amenaça subjectiva que representa la malaltia, està determinada per: a) La probabilitat percebuda per la persona de ser susceptible de contraure la malaltia. b) Les percepcions d'aquesta sobre la probable gravetat de les conseqüències orgàniques, psicològiques i socials de la malaltia. c) Les claus per a l'acció que desencadenen el procés que porta a tenir el comportament de salut apropiat poden provenir, com ja s'ha esmentat, de fonts internes (per exemple, estat corporal) o externes (per exemple, interaccions interpersonals o informacions distribuïdes pels mitjans de comunicació social). 4) La probabilitat que una persona realitzi la conducta de salut apropiada està determinada també per l'avaluació que aquesta en fa sobre la seva viabilitat i eficàcia. Teoria de l'acció raonada i la conducta planificada La intenció de realitzar o no una conducta està determinada, segons la teoria de l'acció raonada, per dos factors: un personal i un altre de caràcter social o cultural. 1) El factor personal és l'actitud cap a la conducta; és a dir, l'avaluació positiva o negativa que l'individu fa sobre la realització del comportament i els resultats obtinguts. Es refereix al judici que la persona emet sobre si considera bo o dolent portar a terme l'acció. 2) El segon determinant de la intenció és la percepció que té la persona sobre les pressions socials que s'exerceixen sobre ella perquè realitzi o no l'acció en qüestió. Atès que es tracta de prescripcions percebudes aquest factor es denomina norma subjectiva. Se suposa que les persones intenten fer alguna cosa quan creuen que altres persones importants per a elles pensen que haurien de fer-ho. Teoria del comportament planificat Teoria de la motivació protectora La por que s'infon a les persones en fer-los veure les greus conseqüències que es derivarien de fer o no determinades conductes relacionades amb la salut, ha estat proposat com un dels factors determinants de la motivació que porta a les persones a protegir-se de qualsevol dany. 1) L'apreciació de l'amenaça. Aquesta variable resulta de restar la por d'emmalaltir (gravetat de l'amenaça i vulnerabilitat de la persona a caure malalta) als avantatges de la resposta desadaptativa. 2) L'avaluació de la resposta d'afrontament. És el resultat de restar a l'eficàcia de la resposta i de la persona (autoeficàcia) els costos de la resposta adaptativa. Models i teories de l'autoregulació del comportament El model del procés de l'adopció de precaucions 1) Les persones no tenen informació sobre que el seu comportament sigui perillós per a la salut i, per tant, no són conscients del risc ("no tinc coneixement que els índexs elevats de colesterol siguin perillosos"). 2) Adquireixen consciència del risc i creuen que d'altres també corren aquest risc, però mantenen una actitud optimista; ("el meu nivell de colesterol és elevat i això es relaciona amb una malaltia cardíaca, però això a mi no em passarà"). 3) Reconeixen la seva pròpia susceptibilitat i accepten la idea que la precaució podria ser eficaç si és procedent, però encara no s'han decidit a entrar en acció ("és probable que tingui el risc de patir un atac cardíac, a pesar d'això no penso de modificar la meva dieta"). 4) Decideixen passar a l'acció ("reduiré el meu nivell de colesterol canviant de dieta"). 5) Però, paral·lelament decideixen que aquesta acció és innecessària ("el colesterol alt és un risc per a la salut del cor, però tinc clar que no canviaré de dieta ni prendré cap pastilla"). 6) Adopten les precaucions destinades a reduir el risc ("tinc el propòsit de controlar el meu colesterol, per això he començat a canviar de dieta") . 7) Mantenen la precaució en cas necessari ("continuaré amb la meva dieta anticolesterol"). El procés d'acció a favor de la salut La formació d'una meta o intenció de conducta està influïda per tres grups de variables cognoscitives: a) les percepcions de risc. b) les expectatives de resultats. c) l'autoeficàcia percebuda. Teoria de l'acció social El model està representat per tres dimensions: • • • El procés d'autocanvi (l'autoregulació com una acció volguda) Les influències contextuals Els hàbits o acció–estat. Balanç final sobre els determinants del comportament de salut Tenint en compte els models exposats podríem dir que per tal que una persona adopti comportaments de salut és necessari que: 1) Percebi que la seva salut està amenaçada. 2) Consideri que aquesta amenaça representa, si és procedent, un risc seriós per a la salut; cosa que implica que ha superat l'actitud optimista. 3) Opti per efectuar alguna acció respecte d'això i se senti capaç de portarla a terme, que està sota el seu control. 4) Estimi que aquesta acció és acceptada i fins i tot modelada i recompensada pel seu entorn social. 5) Consideri que té una probabilitat alta de reduir el risc a un cost acceptable. MÒDUL 4 Dissenys d'investigació més utilitzats en psicologia de la salut • estudis de cas • correlacionals • quasi experimentals • experimentals Estudis de cas La major part dels estudis realitzats s'han centrat en la intervenció amb persones, i s'han utilitzat, generalment, per a documentar l'eficàcia d'un tractament amb algú que tingui una malaltia greu, desconeguda o poc freqüent. Els criteris de selecció poden ser els següents: 1) casos fàcils d'abordar 2) que pertanyin a contexts on les indagacions realitzades tinguin bona acollida, potser aquells en què es puguin identificar informadors i que hi hagi persones disposades a donar la seva opinió. La qüestió més problemàtica que plantegen els estudis de casos és la de generalització dels resultats obtinguts. En estudiar casos concrets es magnifiquen els errors mostrats, encara que, quan s'opta per realitzar aquest tipus d'estudis no és per a generalitzar els resultats, atès que la seva comesa real és la particularització. S'elegeix un cas particular per a arribar a conèixer-lo i comprendre'l bé; i aquest és el seu principal avantatge, que permeten analitzar casos especials amb gran detall, per tant són molt útils com a fonament de dubtes o preguntes sobre els supòsits teòrics de la intervenció, per a l'estudi de fenòmens rars dels que es desconeix gairebé tot, per al desenvolupament de noves destreses tècniques i per a perfeccionar les que ja es posseeixen. Els investigadors de casos han proposat estratègies que els permeten allunyar-se de la mera intuïció. Les estratègies proposades que persegueixen augmentar la validesa de les interpretacions es denominen triangulació. Les + utilitzades són la triangulació de les fonts de dades, i de la teoria. Correlacionals Els dissenys correlacionals aporten informació sobre el grau de relació que hi ha entre les variables estudiades. Les investigacions que empren aquest mètode adopten l'esquema següent: 1) Formulació del problema d'investigació; per exemple: hi ha relació entre la salut i l'estatus socioeconòmic? 2) Formulació de les hipòtesis que han de ser sotmeses a prova; per exemple, "com més elevat sigui l'estatus socioeconòmic, millor serà el nivell de salut". 3) Recollida de dades seguint un procés sistemàtic i de control de les possibles variables contaminants; per exemple, elegir les proves adequades per a mesurar el nivell de salut i determinar l'estatus socioeconòmic, seleccionar una mostra representativa dels subjectes de la població a qui es volen generalitzar els resultats i administrar les proves elegides a tots els subjectes de la investigació en les mateixes condicions. 4) Càlcul del coeficient de correlació més adequat entre les variables que s'estudien. L'elecció del coeficient estarà determinada per les característiques de les variables: contínua o discreta, nivell de mesura, etc., i pel tipus de dades obtingudes. Aquest és el principal problema que es planteja al científic en portar a terme una investigació correlacional, atès que l'elecció d'un coeficient inadequat pot invalidar els resultats. 5) Elaboració de conclusions i difusió dels resultats. La principal limitació que presenten els estudis correlacionals és que no permeten establir relacions causals entre les variables estudiades. No obstant això, amb la informació que aporten és possible establir prediccions (fonamentades en el grau de correlació trobat) sobre els resultats que es poden trobar en una variable (criteri) a partir dels resultats obtinguts en l'altra (predictora). Quasi experimentals Les principals característiques d'aquest tipus d'investigacions poden ser resumides en els termes següents: 1) Utilitzar escenaris naturals, generalment de tipus social. 2) No tenir un control experimental complet; la restricció més comuna sol ser la incapacitat d'assignar els subjectes aleatòriament a les diverses condicions. 3) Usar procediments que minimitzin o eliminin les fonts d'invalidesa interna com a substituts del control experimental. 4) Es poden utilitzar quan no és possible fer una investigació experimental o quan és necessari ajudar a analitzar alguna situació social determinada. Dins d'aquest grup els dissenys més utilitzats en l'àmbit de la salut són dissenys ex post facto, aquells en què l'investigador no assigna als subjectes aleatòriament els diferents valors de la variable independent, sinó que els selecciona per posseir ja un valor determinat en aquella variable. Els subjectes s'elegeixen per a la investigació per presentar una sèrie de característiques. Els participants són assignats als diversos grups segons els valors diferents de la variable independent. Depenent del tipus d'estratègia que utilitzin es poden classificar en dissenys ex post facto prospectius i retrospectius. 1) Els primers miren endavant en la vida de les persones, seleccionant grups de persones amb diferents valors en la variable independent que "a posteriori" seran comparats respecte a la variable dependent. 2) En els retrospectius, se selecciona la mostra en funció de les característiques de la variable dependent i, retrospectivament, es busquen possibles variables independents explicatives. (diferències comparant) Quant a les seves limitacions, presenten amenaces potencials a la validesa interna i externa. Si la mostra és elegida mitjançant un procediment que maximitzi la seva representativitat, la validesa externa estarà garantida; tanmateix, no sempre és possible seleccionar la mostra adequadament; per exemple, molts treballs es realitzen amb voluntaris, el que limita la possibilitat de generalitzar els resultats. A pesar d'aquestes amenaces potencials, tenen l'avantatge de ser més flexibles que els dissenys experimentals, això permet estudiar fenòmens que no poden ser analitzats experimentalment. Experimentals S'utilitzen per a comprovar amb rigor l'efecte d'un fenomen determinat sobre el comportament. Les seves característiques distintives són: a) sistematització del procés b) elicitació dels fenòmens que s'han d'estudiar c) control de l'ambient i de les característiques que no es vulguin investigar d) variabilitat provocada del fet que es vulgui investigar. Per tant, el seu escenari natural és el laboratori. Dins d'aquest grup podem diferenciar entre dissenys: • • • intergrups intragrups intrasubjecte Dissenys intergrups o de comparació entre grups Se solen emprar per a comparar l'efectivitat d'intervencions diferents, per la qual cosa tracten de respondre a la pregunta: com en són, d'efectives, les intervencions psicològiques i de comportament realitzades? Se selecciona una mostra de persones que amb posterioritat són dividides aleatòriament en dos o més grups homogenis que rebran tractaments diferents, que també s'assignen aleatòriament a cada grup. L'atzar ens permet esperar que la influència de totes les variables es distribueixi de la mateixa manera entre els diferents grups. Una altra estratègia utilitzada amb freqüència és la inclusió de grups control. Les persones que conformen el grup experimental reben el mateix tractament que les del control, excepte en un factor: el grau d'exposició a la variable independent. Els més utilitzats en psicologia de la salut han estat els següents: 1) Quan en la investigació només es manipula una variable independent: • disseny de grup control pretest–posttest • disseny de grup control amb només posttest • disseny de Solomón 2) Dissenys factorials: que permeten estudiar la influència de dues o més variables independents (factors) sobre la variable dependent. Dissenys amb mesures repetides o dissenys intragrup Els dissenys amb mesures repetides o dissenys intragrup estableixen comparacions sobre els mateixos individus en diferents moments del temps o després d'haver estat sotmesos a diferents tractaments. En comparar entre si els diferents valors que ha adoptat la variable criteri en un mateix grup de persones, s'elimina la possible influència de les diferències individuals, principal font d'error dels dissenys de comparació entre grups. A més, permeten aconseguir la mateixa potència probatòria que els dissenys intergrups amb un nombre de persones menor. La lògica que segueix una investigació en què s'empra aquest tipus de dissenys és la següent: a) elegir una mostra de persones b) construir tantes seqüències com exigeixin el nombre de tractaments experimentals o les diferents mesures c) aplicar una seqüència a cada subjecte d) prendre la mesura posttractament corresponent després de l'aplicació de cada tractament. Un dels principals inconvenients que presenten aquests dissenys és el possible efecte de l'ordre dels tractaments, perquè en ser aplicats en una seqüència temporal al mateix grup de persones, poden produir errors progressius que invaliden els resultats de l'experiment; per tant, aquests només es poden utilitzar en aquelles investigacions en què els efectes d'un tractament desapareixen abans d'aplicar el següent; és a dir, quan els tractaments no tenen efectes irreversibles. Ara bé, potser sigui interessant analitzar els efectes acumulatius de diferents tractaments, en aquest cas aquests dissenys seran els adequats. Dissenys intrasubjecte, de cas únic o N = 1 Permeten l'avaluació experimental de tractaments individuals. Comporten un avenç respecte als estudis de cas, el control de les potencials variables contaminants permet poder realitzar inferències causals respecte a l'efecte produït per la variable criteri. Les característiques que els defineixen són : 1) Cada persona o grup actua com el seu propi control; les dades s'obtenen de les repetides i contínues mesures de la conducta. 2) La seva capacitat de generalització limitada; per la qual cosa requereixen la repetició sistemàtica del mateix estudi en altres persones. 3) Especifiquen clarament i objectivament les conductes d'interès, els instruments per al seu registre i l'avaluació que s'ha de realitzar. 4) Solen començar per un període d'observació o línia base (fase A). En aquesta primera fase ha de prendre's un nombre de mesures suficient fins que sorgeixi un patró de comportament estable que serà utilitzat com a punt de comparació del canvi produït pel tractament. 5) La variable independent sol ser una intervenció que s'aplica en la fase B per a modificar la conducta. Només permeten modificar una variable cada vegada que es passa d'una fase a una altra. Si es manipulen dues variables o més, resulta impossible diferenciar quina ha contribuït al canvi. En aquest grup, els més utilitzats són: • els dissenys AB • els de línia base múltiple mitjançant els subjectes • situacions o conductes • i els de criteri canviant Conceptes clau i indicadors de salut en la investigació epidemiològica Les funcions de l'epidemiologia són: a) diagnòstic de l'estat de salut de la comunitat o grup, per a ajudar a planificar serveis sanitaris b) ajuda a la investigació ajudant l'etiologia, la història de la malaltia i el seu creixement i desenvolupament c) avaluació dels programes i serveis de salut. Les principals mesures utilitzades són: • Raons o índexs: són la relació entre el nombre de casos i el total poblacional. És un quocient de dues freqüències absolutes, compara dos grups diferents. • Taxes: La taxa és relació entre la freqüència absoluta de casos del fenomen estudiat i el total poblacional. Les més utilitzades són: 1) Prevalença, indica el nombre de casos registrats en una població determinada, en un moment donat, amb respecte al total poblacional. En funció del moment estudiat es pot diferenciar entre prevalença instantània o de punt, o prevalença anual, mensual, quinzenal.. 2) Incidència, es refereix a la freqüència de casos nous apareguts en un període determinat. La prevalença indica la càrrega que pateix una comunitat quant a una malaltia determinada, mentre que la incidència ofereix la imatge de com es desenvolupa el procés en l'àmbit de la col·lectivitat. • Risc: és qualsevol característica o condició que es trobi amb més freqüència en la gent que té un trastorn determinat si es compara amb la freqüència amb què apareix en gent que no pateix aquella malaltia. Cal considerar dos tipus de risc: 1) l'absolut fa referència a la taxa d'idea d'una malaltia 2) el relatiu, es refereix a la freqüència amb què ocorre el dany entre els subjectes que presenten la característica de risc i els que no la presenten, i expressen d'aquesta manera la força de l'associació entre l'exposició i la malaltia. El risc relatiu del grup no exposat és sempre 1,00. EX: Un risc relatiu d'1,60 indica que el grup exposat té un 60% més de probabilitats de desenvolupar el trastorn que el grup que no hi està exposat. Classificació dels estudis epidemiològics Segons la finalitat que persegueixen, podem distingir: 1) Estudis descriptius. Pretenen identificar el problema de salut objecte d'interès, la detecció dels casos i les seves característiques, dit d'una altra manera, descriure el fenomen de salut estudiat, la seva magnitud, la seva tendència, com apareix, etc. 2) Estudis analítics. Permeten establir associacions causals analitzant la força de l'associació entre uns factors determinats i un efecte sobre la salut determinat. 3) Assaigs experimentals. Intenten demostrar relacions directes entre determinats factors i el desenvolupament d'un efecte sobre la salut, controlant l'assignació de persones, aleatòriament o no, a les condicions experimentals. Els estudis s'han d'entendre com diferents etapes de la investigació, acabat un estudi descriptiu, en què l'investigador constata una situació, identifica el problema, fa la descripció dels casos, coneix com es distribueix la característica o l'agent en la població, sol preguntar sobre causes i fa hipòtesis sobre quines poden ser les relacions causa–efecte, per això du a terme estudis analítics, que de vegades impliquen el pas a una fase experimental. Estudis observacionals descriptius Sèries de casos Les sèries de casos tracten de l'observació d'un nombre elevat de casos, quan una malaltia determinada presenta un nombre excessiu de casos en una població concreta. Estudis transversals o de prevalença S'adapten a l'estudi de malalties de llarga duració i no letals o a la recerca d'efectes biològics de l'exposició a un factor. Estudis de mortalitat proporcional S'utilitzen quan els registres de casos són deficients i no es pot disposar de la dada persones/any per a calcular taxes d'incidència. Per a calcular-ho, s'aplica la fórmula següent: RPM = A / (A + C): B (B + D) • A = nombre de morts en la població exposada degudes a la causa d'estudi. • B = nombre de morts en la població de referència degudes a la causa d'estudi. • C = nombre de morts en la població exposada degudes a la resta de causes. • D = nombre de morts en la població de referència degudes a la resta de causes. Estudis de vigilància epidemiològica Per vigilància epidemiològica s'entén el conjunt d'activitats que permeten reunir la informació indispensable per a conèixer les tendències de la conducta i les característiques de la malaltia, detectar o preveure qualsevol canvi que pugui ocórrer per alteracions en els factors condicionants, per tal de recomanar sobre bases fermes, les mesures que portin a la prevenció i el control de la malaltia. Estudis observacionals d'associació Els estudis observacionals d'associació intenten demostrar l'associació entre un factor determinat i una o diverses malalties, i també la magnitud d'aquesta relació. Estudis de cohorts Els estudis de cohorts persegueixen valorar i quantificar la possible relació que hi ha entre el factor i la malaltia mitjançant la comparació entre grups: un exposat a un factor de risc (cohort exposada) i l'altre sense exposició (cohort no exposada). Els principals avantatges d'aquest tipus d'estudis són: • Faciliten una bona planificació. • S'obtenen estimacions directes de la incidència de la malaltia, tant exposats com no exposats. • Permeten valorar millor l'estat d'exposició (control subjectes participants) • Hi ha menys possibilitat de conclusions falses o inexactes. Entre els inconvenients: • Tenen un cost econòmic elevat. • Necessiten molt de temps per a desenvolupar-se. • Són difícils de reproduir. • No serveixen per a investigar malalties rares o poc freqüents. Estudis de casos i control Són de caràcter retrospectiu. Exigeixen comparar dos grups: un conformat per casos que pateixen la malaltia en estudi i un altre control, compost per casos que no pateixen la malaltia. Entre els principals avantatges d'aquests estudis podem citar: • Són fàcils de dissenyar i econòmics; per tant, exigeixen poc esforç. • Es necessiten poques persones, així es poden utilitzar per a estudiar malalties rares (de baixa incidència) i les que tenen un període latent curt. • No impliquen riscos per als participants, ni per als epidemiòlegs. • Permeten estudiar al mateix temps diversos factors de risc (multicausalitat). • Es poden replicar amb facilitat. • Requereixen poc de temps per a executar-los, si es comparen amb els de cohorts. Els seus principals desavantatges són: • Resulta molt difícil trobar individus amb característiques semblants a les dels casos per a conformar els grups de control. • No permeten determinar ni la incidència, ni la prevalença; per tant, són més esbiaixats que els de cohorts. • No permeten estudiar el mecanisme que origina la malaltia. • En estudiar malalties rares requereixen establir criteris diagnòstics. Estudis experimentals Aquests estudis tenen les característiques següents: a) hi ha una sistematització del procés. b) l'investigador manipula les condicions de la investigació introduint elements nous. c) varia segons l'esdeveniment que s'investigui. Encara que permeten establir relacions causals entre variables no sempre es poden utilitzar. La seva principal limitació és el problema ètic que planteja la decisió sobre quin grup de subjectes rebran el tractament experimental o s'exposaran al factor de risc. • Els assaigs clínics. Tracten de comprovar els efectes de la variable independent sobre grups. • Els assaigs comunitaris. També tracten de constatar els efectes de la variable independent, encara sobre diferents comunitats. Avaluació de programes de salut Les diverses definicions que s'han formulat de l'avaluació permeten identificar tres elements que delimiten aquest concepte: a) és un judici de valor sobre un objecte o avaluant (què). b) al servei d'una presa de decisions (per a què). c) que requereix una especificació dels criteris de valoració i un procediment sistemàtic per a la recollida d'informació (com). Guies per a l'avaluació en l'àmbit de la salut Model de l'Organització Mundial de la Salut Per a aquest organisme, l'avaluació és un mitjà sistemàtic d'aprendre empíricament i d'utilitzar allò que s'ha après per a millorar les activitats en curs i aconseguir una planificació més satisfactòria de les accions futures. Model de planificació sanitària L'avaluació és entesa com el procés consistent a determinar i aplicar criteris i normes a fi de realitzar un judici sobre els diferents components de l'avaluant en les seves diferents etapes. Pot ser resumit així: 1) Planificar. Establir què s'avaluarà o què volen els qui demanden l'avaluació. 2) Avaluar l'execució. Implica: a) comprovar o verificar els fets i els resultats obtinguts. b) comparar allò que s'ha fet amb el que es volia fer. c) formular judicis sobre el que fa i definir els factors que influeixen en els resultats. d) lliurar els resultats. 3) Concloure. Fer els reajustaments i les modificacions oportunes que garanteixin l'èxit dels objectius proposats MÒDUL 5 Promoció de la salut i prevenció de la malaltia Tant la promoció de la salut com la prevenció de la malaltia tenen per objectiu capacitar els individus i la comunitat per a controlar els determinants de la salut, entre els quals hi ha el comportament i el medi ambient, tant físic com social. En el primer cas, instaurant o augmentant aquells comportaments que sabem que estan associats, positivament, amb la salut (promoció de la salut). En el segon cas, reduint o eliminant aquelles conductes que comportin un risc per a la nostra salut, i també modificant els factors ambientals que puguin posar-la en perill (prevenció de la malaltia). Per a aquests fins l'estratègia més utilitzada és l'educació per a la salut, que podríem definir de la manera següent: L'educació per a la salut és qualsevol combinació d'activitats d'informació i de formació adreçades a examinar críticament els problemes de salut, informar, motivar i ajudar les persones i els grups a adoptar pràctiques i estils de vida saludables, propugnar els canvis ambientals necessaris per a facilitar aquests objectius i dirigir la formació professional i la investigació als mateixos objectius. Més específicament, els seus objectius són: 1) Difondre en la comunitat un concepte integral de salut i la idea que aquesta és un valor fonamental per al seu desenvolupament. 2) Proporcionar a la població coneixements sobre els factors determinants de la salut, els riscos per a la salut i els mitjans per a evitar-los. 3) Augmentar-ne la capacitat per a resoldre els seus problemes de salut mitjançant el canvi de comportament, el desenvolupament d'hàbits i costums sans, i l'eliminació dels nocius. 4) Afavorir el desenvolupament dels serveis sanitaris, potenciant-ne una utilització correcta. Els programes d'educació per a la salut poden adoptar formats molt diferents, però tots tenen en comú la seva metodologia, els passos de la qual podríem resumir de la manera següent: a) Anàlisi de necessitats de salut en funció dels problemes de salut identificats i de l'anàlisi dels serveis i recursos disponibles en la comunitat. b) Establiment de prioritats i elecció dels problemes objecte d'intervenció. c) Definició d'objectius en termes operatius o de comportament que s'han d'aconseguir. d) Selecció de la metodologia que es considera més oportuna per a aconseguir els objectius plantejats. Sol incloure la definició del grup diana, l'elecció de les tècniques, els procediments que s'han de seguir i els recursos que s'utilitzaran. e) Execució del programa. f) Avaluació del desenvolupament i dels resultats del programa. g) Formulació de les conclusions i reformulació del programa. Les tècniques es poden classificar en directes o indirectes, segons la relació que facilitin entre l'educador i l'educand. Les primeres s'utilitzen en l'educació d'individus i grups, i les més habituals són l'entrevista i la discussió en grup. Les segones s'usen en l'educació a grups i comunitats, i les més habituals són les campanyes de salut i la publicitat mitjançant diversos mitjans de comunicació. En el cas que utilitzem la discussió grupal, hem de tenir en compte que un dels elements més determinants de l'eficàcia d'aquesta tècnica és la competència de l'animador del grup per a complir les funcions següents: a) Aclariment de les tasques b) Estimulació dels membres del grup. Per a això, haurà de suscitar la participació dels membres del grup formulant-los preguntes o provocant respostes reflexes, c) Control de la discussió; és a dir, mantenir-la dins del marc proposat, proposar procediments de discussió, afavorir que tots els membres tinguin les mateixes oportunitats de participar i restablir un mínim d'ordre i coherènciad) Manteniment d'un clima favorable. Això implica evitar que el grup ignori o rebutgi, prematurament, una idea exposada. Si la nostra opció és l'aplicació d'una tècnica indirecta; és a dir, qualsevol estratègia mediàtica, llavors, un tema fonamental és l'elecció del mitjà més adequat, que podem facilitar comprovant quin s'ajusta més a una sèrie de criteris. L'educació per a la salut no solament persegueix el canvi de la conducta de les persones, grups o comunitats, sinó també la modificació de factors ambientals que comportin un risc per a la salut. L'educació per a la salut es converteix ara en educació ambiental. Aquí s'inclouen una gran diversitat d'estratègies que tenen per objectiu sensibilitzar-nos sobre la influència de l'ambient en la nostra salut i qualitat de vida, de manera que siguem capaços de crear condicions ambientals saludables. Per a l'èxit d'aquest objectiu és necessari identificar abans els factors ambientals que actuen com a determinants, directes o indirectes, de la nostra salut. Diagnòstic, tractament i rehabilitació de la malaltia La competència del psicòleg de la salut per a intervenir en aquest àmbit està justificada pels fets següents: 1) Els factors de risc d'algunes malalties són de caràcter psicològic. Per consegüent, el psicòleg de la salut ha d'intervenir per a identificar, avaluar i modificar aquests factors. És el cas, per exemple, del tabaquisme o del patró de conducta tipus A. 2) El diagnòstic d'una malaltia greu o incurable (per exemple, el càncer o la sida) i l'aplicació de procediments mèdics dolorosos o limitadors de la nostra capacitat de funcionament (per exemple, la quimioteràpia del càncer) són situacions amenaçadores davant les quals el pacient sol experimentar: a) Ansietat o angoixa. b) Sensació d'indefensió. c) Desorientació. d) Sentiments d'incapacitat. e) Percepció de vulnerabilitat ... 3) Les tècniques psicològiques poden aplicar-se com a tractament de base d'algunes malalties com la hipertensió, la paràlisi facial o la incontinència fecal. És el cas de l'aplicació de la bioretroalimentació o biofeedback per al tractament d'un ampli rang de trastorns psicofisiològics. "La bioretroalimentació és el procediment pel qual s'informa el subjecte, mitjançant mètodes electrofisiològics, sobre el seu funcionament biològic, per tal que pugui participar activament en el seu control i la seva modificació." 4) El patiment d'una malaltia crònica i les incapacitats que produeixen algunes malalties exigeixen un procés de reajustament psicològic i social. Tant l'acceptació com la rehabilitació de la malaltia són processos que impliquen l'adquisició de destreses físiques, psicològiques o socials noves que contribueixin a un millor i major ajust social. S’han d’avaluar les expectatives que té el pacient que els esforços es vegin recompensats, examinar els sentiments de desemparament o indefensió, analitzar els sentiments de culpabilitat i autoretret que redueixen les expectatives per a actuar en el futur i s'ha d'indagar sobre el nombre, la freqüència i la satisfacció del pacient amb les relacions socials. En conseqüència, quan sigui necessari, hem de fomentar la constitució i desenvolupament de grups d'autoajuda, sobretot en aquelles situacions en què la malaltia ha pertorbat l'equilibri de rols familiars i laborals. Millora del sistema d'atenció de la salut Les aportacions que els psicòlegs poden fer per a aconseguir un sistema d'atenció de la salut de més qualitat i eficàcia són moltes, com a exemple: Crear equips de suport comunitari (participació ciutadana) per a afrontar les necessitats més urgents de la comunitat, desenvolupar programes que generin actituds favorables cap a l'ús racional i solidari dels serveis de salut... En l'àmbit dels serveis sanitaris, són molts els problemes que s'originen quan la comunicació és dolenta, precipitada i impersonal. Aquestes conclusions avalen la importància que té l'anàlisi de la relació professional de la salut– usuari tant des d'un punt de vista preventiu per a millorar el procés terapèutic. Una bona relació professional–usuari dels serveis de salut pot suplir deficiències tècniques i convertirse en el principal mètode per a aconseguir objectius professionals determinats, com ara la recuperació del pacient. MÒDUL 6 Campanyes de promoció de la salut i de prevenció de la malaltia en els mitjans de comunicació social Fonaments i models "Les campanyes de comunicació social poden definir-se, de manera general, com "estratègies mediàtiques que tenen l'objectiu d'informar, persuadir o motivar canvis de comportament en una audiència relativament àmplia i ben definida, amb pretensions no comercials, en benefici dels individus i de la societat en general, dins d'un període determinat de temps, per mitjà d'activitats de comunicació organitzades en què participen els mitjans de comunicació social i amb freqüència complementades pel suport interpersonal." Com ja vam veure en el mòdul "Models explicatius de la psicologia de la salut", els models sobre l'expectativa–valor emfatitzen el paper de les actituds com a predictors de les pràctiques de salut. L'argument principal d'aquests models és que els canvis d'actituds són prerequisits per a canviar la conducta. La teoria de l'acció raonada i planificada proposa que per a aconseguir canvis en les conductes de salut és necessari produir modificacions en les actituds de les persones cap a aquests comportaments, convencent-les que aquests canvis seran ben vistos pels altres significatius per a elles. Entre las característiques principals de la font persuasiva (qui diu) destaca la credibilitat; aquesta depèn, en gran mesura, del grau de competència que li atribueixi el receptor i de la seva intenció de persuadir. El missatge unilateral serà més eficaç amb audiències ja convençudes, mentre que el missatge bilateral serà més eficaç amb aquelles audiències que no hi estiguin d'acord. La interacció entre la comunicació i el tipus d'audiència és també fonamental per a un millor enteniment del fenomen relatiu a l'efecte produït per una comunicació de contingut emocional, en comparació de l'originat per una de contingut racional. això, les investigacions han suggerit que els missatges que provoquen por no tenen un efecte consistent sobre el canvi d'actituds. A més, els efectes d'aquests missatges no són permanents i desapareixen en transcórrer el temps, molt probablement perquè aquest tipus de missatges afecta més a les audiències desinteressades o amb escassa formació i que les persones analítiques responen més als missatges racionals. A més, el missatge es presenta per mitjà d'algun canal de comunicació (com). La investigació desenvolupada fins al moment sobre aquest punt permet concloure que davant d'una valència igual de la font del missatge i del medi, els canals més efectius per a persuadir són aquells que afecten un nombre més gran d'entrades d'informació. Finalment, sota el terme variables de destí(quan) s’han de tenir en compte factors temporals com la corba d’oblit, efectes de reminiscència de la persuasió... Segons la teoria de resposta cognitiva, sempre que un receptor rep un missatge persuasiu, compara el que la font diu amb els seus coneixements, sentiments i actituds prèvies sobre aquest tema, generant, d'aquesta manera, unes respostes cognitives. Aquests missatges generats pel receptor són els que determinen el resultat final del missatge persuasiu. Quan els pensaments van en la direcció indicada pel missatge, hi ha persuasió. En canvi, si van en la direcció oposada, no es produirà l'efecte persuasiu. No obstant això, tots sabem que hi ha situacions en què som persuadits sense donar-nos-en compte, sense haver analitzat el contingut del missatge. En aquest cas, la persuasió no és tant el resultat de l'anàlisi que fem del missatge, sinó el resultat d'algun senyal o característica superficial d'aquest o de la font que l'emet... Teoria social cognitiva aplicada a l'efecte dels mitjans de comunicació social (Bandura). Segons aquesta teoria aprenem per observació de la conducta d'altres, que ens serveixen de model. Els estudis de Bandura i col·laboradors posen de manifest que l'observació de models té tres efectes principals: efecte de modelatge, efecte d'inhibició o desinhibició i efecte de provocació o facilitació social. Orientacions per al disseny de campanyes eficaces en els mitjans de comunicació social L'elecció d'un canal que faciliti la difusió massiva, la utilització de fonts múltiples, creïbles i confiables per a l'audiència, solucions als problemes i les necessitats plantejades, proporcionant fets i exemples que els avalin... Internet i psicologia de la salut Un bon principi, per a això, podria ser l'aplicació del model transteòric. Aquest model desenvolupat per James Prochaska i els seus col·legues intenta explicar i predir els canvis en els comportaments addictius mitjançant una estructura tridimensional que integra estadis, processos i nivells de canvi. En concret, assumeix que les persones progressen per cinc estadisoetapes, en les quals el comportament experimenta una sèrie de canvis: precontemplació, contemplació, preparació, acció i manteniment.
