ENFERMEDADES POR BACILOS ENTÉRICOS GRAMNEGATIVOS ALUMNA: LIZ EVELYN SAGASTEGUI VASQUEZ Caso clínico Paciente de 6 meses, sexo masculino que ingresó al Servicio de Pediatría por un cuadro respiratorio obstructivo de comienzo brusco, diarrea sin características especiales y mal estado general. A su ingreso el hemograma revelaba una leucocitosis de 19 300 blancos con una fórmula con 1 mielocito, 24 baciliformes y 38 segmentados. Evolucionó favorablemente de su cuadro respiratorio pero la diarrea se hizo más pro-fusa y sanguinolenta, agregándose vómitos y fiebre de 38,4 °C. El examen de deposiciones reveló Escherichia coli O 157, enterohemorrágica. Evolucionó mal agregándose palidez de piel y mucosas, prolapso rectal recidivante, irritabilidad, hipertensión arterial y oliguria. El hemograma reveló un aumento de la leucocitosis con disminución de la hemoglobina y de las plaquetas, hiponatremia e hipercalemia y aumento del nitrógeno ureico. Se planteó un síndrome hemolítico urémico© y se inició un tratamiento con hemodiafiltración. Se mantuvo con una diuresis aceptable pero comenzó, al tercer día, con distensión abdominal y aumento de la pérdida de sangre por las deposiciones. La ultrasonografía mostró una pared colónica muy engrosada© con contenido probablemente hemático y pequeña cantidad de líquido libre. El enema con contraste mostró un lumen de colon disminuido en forma difusa con paredes gruesas, irregulares y rígidas, no observándose áreas de estenosis ni dilataciones. Una punción abdominal mostró líquido peritoneal no infectado. Se mantuvo estable hasta el sexto día de evolución, con ultrasonografías diarias por su distensión abdominal creciente y al noveno día presentó coagulación intravascular diseminada. Un tacto rectal mostró una zona estenótica a 7 cm del ano. Un enema con hypaque reveló una estenosis homogénea con paredes acartonadas del intestino grueso sin signos de rotura. Se planteó la posibilidad de colectomía pero las condiciones del niño no lo permitieron y este falleció el día 11 de su evolución intrahospitalaria. Datos básicos Hipotesis Diagnostica: Paciente de 6 meses, sexo masculino una leucocitosis de 19 300 blancos la diarrea se hizo más pro-fusa y sanguinolenta vómitos y fiebre de 38,4 °C palidez de piel y mucosas, prolapso rectal recidivante hipertensión arterial y oliguria disminución de la hemoglobina y de las plaquetas distensión abdominal y aumento de la pérdida de sangre por las deposiciones. 1. Enterocolitis aguda por Escherichia coli enterohemorrágica H7: O157 2. Síndrome hemolítico urémico 3. Insuficiencia renal aguda 4. Coagulación intravascular diseminada Bucofaringe( N) y piel • • • • • E. Coli Klebsiella Proteus Enterobacter Serratia farmacos • • • • • Morganella Providencia Cronobacter Edwarsiella Citrobacter Componentes de microflora colonica normal * suelo,agua,alimentos Infecciones subsiguientes EPIDEMIOLOGÍA • Especie predominante en flora colónica E. Coli Proteus/ Klebsiella ESTRUCTURA Y FUNCIÓN • ANAEROBIOS FACULTATIVOS CATALASA (+) ( EXCPETO SHIGELLA DYSENTERIAE TIPO 1 ) • Oxidasa (-) • Fermentan glucosa • Reducen nitratos a nitritos BICAPA LIPÍDICA CON PROTEÍNAS LIPOPROTEÍNAS GNB ENTÉRICOS Membrana externa extra citoplasmática POLISACÁRIDOS Patogenia (cápsula) – resistencia a antibióticos (bombas de salida, permeabilidad de la barrera) GNB PATOGENIA Defensas del hospedador I. INNATA I. HUMORAL E. COLI • Fimbrias tipo 1, S • Fimbrias tipo 1, C • Pelos P ADHESINAS ADQUISICIÓN DE NUTRIENTES CEPA SIDERÓFOROS HIERRO CÁPSULA ANTÍGENO “O” o DE LPS HEMOLISINA Resistencia a actividad bactericida Daño hístico E. COLI Diseminación en el hospedador SÍNDROMES INFECCIOSOS I. EXTRAINTESTINAL TRATAMIENTO GNB ENTÉRICOS ó I. INTESTINAL E. COLI I. EXTRAINTESTINAL Edwardsiella tarda y I. INTESTINAL Klebsiella “Klebsiella oxytoca” CARBAPENÉMICOS AMINOGLUCÓSIDO AMIKACINA CEFALOSPORINA (4º) Resistencia Lactamasas β (amplio espectro) PENICILINAS Y CEFALOSPORINAS Lactamasas β I. EXTRAINTESTINAL COLITIS HEMORRÁGICA • • • CLAVULANATO SULBACTMAN TAZOBACTAM INFECCIÓN POR E.COLI Cepas comensales : Forman parte de Microbiota del tracto gastrointestinal Participan en infec., extraintestianles ante un factor agravante:cateter CEPAS PATÓGENAS EXTRAINTESTINALES: (ExPEC) • Flora intestinal de personas sanas • No Gatroenteritis en humanos Sx INFECCIOSOS EXTRAINTESTINALES Infecciones más frecuentes VÍAS URINARIAS ITU x Sx CLÍNICO ITU x hospedadores específicos E. COLI Daño : Genes codifican factores de virulencia extraint. Y permiten a las bacterias producir infecciones fuera del tubo digestivo Infección Urinaria • Cistitis no complicada Más frecuente CLÍNICA: • Pielonefritis • Disuria • Relacionada con catéter • Polaquiuria • Mujeres pre menopaúsicas • Dolor supra púbico 5-7 FIEBRE + DOLOR DE ESPALDA PIELONEFRITIS (mujeres embarazadas) Infección Abominal y Pélvica 2º SITIO MÁS FRECUENTE X E.COLI SÍNDROMES CLÍNICOS Peritonitis AGUDA X CF DIVERTICULITIS, seudoquistes pancreáticos infectados APENDICITIS, Colecistitis séptico ABSCESOS INTRAPERITONEALES O VISCERALES Peritonitis bacteriana espontánea Neumonía: No causa E. COLI 1 – 3% Colonización transitoria de bucofaringe (sanas) Meningitis: MENINGITIS NEONATAL E. COLI Estreptococo del grupo B Antígeno capsular K1 • Ventriculomegalia • Poco común (después del 1º mes) * Interrupción quirúrgica o traumatica de las meningues o en presencia de cirrosis (mayormente) Celulitis/ Infección musculo esquelética Úlceras por decúbito Úlceras y heridas de la extremidad inferior (diabéticos) Sitios de quemaduras y heridas quirúrgicas (celulitis) E. COLI Osteomielitis de origen hematógeno en cuerpos vertebrales. Infección relacionada a dispositivos ortopédicos o artritis séptica. Infección endovascular E. COLI VÁLVULAS CARDÍACAS(rara vez E.coli se instala) SI DEBIDO A :ValvulopatÍa previa Bacteriemia: Deriva : Infección primaria extra intestinal • Acompañada de : Síndrome séptico y septicemia grave EN: VÍA URINARIA ABDOMEN OTRAS FUENTES • Pacientes con pielonefritis • Obstrucción de vías urinarias • Obstrucción biliar • Interrupción intestinal INFECCIONES DE TEJIDO BLANDO, HUESO, PULMONES CATÉTERES INTRAVASCULARES DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO E.COLI EXTRAINTESTINAL • Crecen en Medios aeróbicos y anaeróbicos (antes de 24h) RESISTENCIA AMPICILINA AMOXICILINA - CLAVULANATO INDOL TTO FRECUENTE +90% de cepas ExPEC son fermentadores de lactosa y son positivos al indol. POLIMIXINA CEPAS ENTEROPATÓGENAS Por alimentos y agua contaminada (ETEC, STEC, EIEC, EAEC) • Flora intestinal de personas sanas (rara vez) • Patógenos obligados DIARREA TRANSIMISIÓN ENTERITIS CAUSAN ENTEROCOLITIS E. COLI PROTECCIÓN: por acidez gástrica COLITIS (AIEC) E. Coli invasiva adherente 5 TIPOS PATÓGENOS EHEC(hemo rrágica) • STEC( productora de toxina shiga) • ETEC(Enterotoxigénica) STEAEC • EPEC(Enteropatógena) • EIEC(Enteroinvasiva) • EAEC(Enteroagregante) RESERVORIO NO diarrea E. COLI ENTEROHEMORRÁGICA/ E. COLI ENTEROAGREGANTE PROD. DE TOXINA SHIGA (STEC/ EHEC/ STEAEC) CAUSAN : COLITIS HEMORRÁGICA Y Sx HEMOLÍTICO URÉMICO TOXINAS T. Shiga Stx2 T. Shiga Stx1 Stx2C TRANSMISIÓN • Vegetales crudos • Carne de res poco cocida • Agua contaminada Sx HEMOLÍTICO URÉMICO Colonización Período de incubación: 3 – 4 días PATOGENIA RESERVORIO DURACIÓN CLÍNICA Autolimitada • • • Edema Colónico Diarrea secretoria no sanguinolenta NO fiebre (5 – 10 DÍAS) COMPLICACIÓN HUS (2 – 14 DÍAS después de diarrea) E. COLI ENTEROTOXIGÉNICA APARICIÓN Después del destete “Diarrea del Viajero” (3 años de edad) TRANSMISIÓN CLÍNICA • Líquidos y alimentos contaminados(pocos cocidos) • INÓCULO GRANDE (luego de periodo de incubación: 12-72 h ) • • Intestino D Moco, sangre, fiebre, Cel. Inflamatorias en heces DURACIÓN: 3 días. PATOGENIA Adhesinas Toxina termoestable Diarrea acuosa (STa) GC Toxina termolábil • Secreción de líquido (LT- 1) AC Cólicos) E. COLI ENTEROPATÓGENA PREVALENCIA “Diarrea infantil” Se limita por si sola (5-15 días) puede persistir por semanas. PATOGENIA Colonización(ID) Sintomas luego Periodo Incubación: I. DELGADO 1 – 2 días. Modulación del hospedador Sistema de secreción tipo III Adherencia Pelos E. COLI ENTEROINVASIVA Comparten Características genéticas y clínicas con Shigella • Inóculo grande produce Enfermedad (luego 1 – 3 días) CLÍNICA 1 º 2 º Colonización Invasión de mucosa colónica Diarrea secretoria Colitis Inflamatoria • • • • Fiebre Dolor abdominal Tenesmo Heces escasas (moco, sangre) Replicación y diseminación entre las células 7 – 10 días E. COLI ENTEROAGREGANTE • Diarrea acuosa y persistente (sanas , desnutridas o con VIH) • INÓCULO GRANDE BACTERIAS “IN VITRO” “Diarrea del Viajero” Muestran un patrón : “Ladrillos apilados” – a las CÉLULAS EPITELIALES DEL INTESTINO DELGADO FACTORES DE VIRULENCIA ADHESINA Hda Activacio. de la transcripción de AggR Fimbrias de adherencia agregante DISPERSINA MUCINASA Pic ENTEROTOXINAS Pet • Causa: Diseminación de mucosa DIAGNÓSTICO Distinguir TRATAMIENTO INFLAMATORIAS HIDRATACIÓN y ELECTROLITOS NO INFLAMATORIAS (ETEC, EPEC) NO MOCO, NO SANGRE EN HECES • Fluoroquinolona o azitromicina (acorta la duración de la enf.) • Loperamida (detiene síntomas) EVITAR ANTIBIOTICOTERAPIA EN INFECCIÓN (STEC, EHEC, STEAEC) > 10 días • Giardia • Cryptosporidium HUS Síntesis y liberación de Stx INFECCIONES POR KLEBSIELLA ESPECIES MÁS IMPORTANTES K. pneumoniae y K. oxytoca (+ frecuente de neumonía en residentes) abundante en ambiente y colonizan las superficies mucosas de mamíferos ANTIGENO CAPSULAR K DIFICULTA LA FAGOCITOSIS K. Pneumoniae síndrome clínico : NEUMONÍA , itu ,infección abdominal,infec, tejido blando , dispositivo intravascular. cKp: causa 1 -2% de infección urinaria y 5-17% itu complicada Klebsiella produce septicemia en Recien nacido y bacteriemia en neutropénicos. TRATAMIENTO QUINOLONAS, CEFEPIME Y AMIKASINA DX Klebsiella casi siempre fermenta la lactosa INFECCIONES POR PROTEUS P. Mirabilis(colonizan en humanos sanos) 90% de las infecciones por Proteus FACTORES DE VIRULENCIA urinaria P. vulgaris(+),P.penneri(-): se aíslan en personas con enfermedades. Adhesinas Flagelos Proteasa IgA – IgG Ureasa SITIO MAS FRECUENTE DE INFECCIÓN VIAS URINARIAS Sistemas de adquisición de hierro ITU Urea hidroliza hasta AMONIO ESTRUVITA(cristales) 10% CALCULOS CORALIFORMES Amikasina TRATAMIENTO Especies Proteus Flora colónica de mamíferos, aves, peces, reptiles Cefalosporinas Quinolonas fluoradas INFECCIONES POR ENTEROBACTER E. clocae Más frecuentes E. aerogenes E. absuriae, E. clocae, E. hormaechei DX La mayoría de las cepas es positiva para lactosa y negativa para indol. PATOGÉNIA Bacterias oportunistas Pacientes hospitalizados Alta prevalencia en alimentos, fuentes ambientales y animales Causan infecciones en cualquier localización en pacientes tratados con antibióticos ITU (relacionado con catéter) SINDROMES CLINICOS Infecciones relacionadas con dispositivos Intravasculares Neumonía INFECCIONES POR SERRATIA S. marcescens produce la mayoría (>90%) de las infecciones por Serratia; S. liquefaciens, S. rubidaea. Se encuentra Sobre: • En el ambiente. • En los sitios húmedos. • Se ha aislado de diversos animales, insectos y plantas, pero los humanos sanos rara vez están colonizados. Por inoculación directa (p.ej., por un liquido IV) o por colonización (sobre todo de la vía respiratoria). Es mas frecuente la infección esporádica, pero también existen epidemias y brotes por una fuente común. El espectro de infecciones extraintestinales causadas por Serratia es similar al de otros GNB. Las vías respiratorias, las vías urinarias, los dispositivos extravasculares, el ojo (queratitis por lente de contacto y otras infecciones oculares), heridas quirúrgicas y el torrente sanguíneo (por infusiones contaminadas) son los sitios mas frecuentes de infección por Serratia Se Produce Las bacterias del genero Serratia se cultivan e identifican con facilidad en el laboratorio, por lo general son negativas para lactosa e indol. Citrobacter freundii y Citrobacter koseri producen la mayoría de las infecciones humanas por este genero bacteriano, que tiene similitudes epidemiológicas y clínicas con Enterobacter. Existen especies de Citrobacter en el agua, alimentos, suelo y ciertos animales. Citrobacter es parte de la flora fecal normal en una minoría de humanos sanos. Citrobacter causa infecciones extraintestinales similares a las descritas para otros GNB. • Entre 40 y 50% de las infecciones por Citrobacter ocurre en las vías urinarias. • Los sitios afectados con menor frecuencia incluyen las vías biliares (sobre todo en presencia de cálculos u obstrucción), peritoneo y dispositivos intravasculares. • Citrobacter produce bacteriemia en pacientes neutropenicos. La endocarditis y las infecciones endovasculares son raras. Las especies de Citrobacter son fáciles de aislar e identificar; 35 a 50% de los aislados es positivo para lactosa, y 100% es negativo para oxidasa. C. freundii es indol-negativo, pero C. koseri es positivo. Los carbapenémicos, amikacina, cefepima, tigeciclina (con la cual hay poca experiencia clínica), fosfomicina y colistina (fármaco de último Recurso por su toxicidad potencial) tienen mayor actividad, es susceptible >90% de las cepas. M. morganii, P. stuartii y con menor frecuencia P. rettgeri son miembros de sus géneros respectivos que causan infecciones en el humano. Morganella y Providencia son mas frecuentes entre los residentes de LTCF; en menor medida afectan a pacientes hospitalizados. TRATAMIENTO SINDROMES INFECCIOSOS • Patógenos urinarios, sobre todo, causan UTI por lo general vinculadas con la cateterización prolongada (>30 días). Tales infecciones a menudo generan una biopelicula e incrustaciones en el catéter o inducen el desarrollo de cálculos de estruvita en la vejiga o riñones. • Morganella también se aísla a menudo en infecciones por mordedura de serpiente. • Raras veces ocurren también infecciones extraintestinales descritas para los GNB. DIAGNOSTICO M. morganii y Providencia son fáciles de aislar e identificar. Casi todos los aislados son negativos para lactosa y positivos para indol. Morganella y Providencia pueden ser muy resistentes a los antibióticos. Estos dos géneros bacterianos tienen lactamasas β AmpC inducibles; es posible que durante el tratamiento haya inducción o selección de mutantes con pérdida estable de la represión. INFECCIONES POR EDWARSIELLA PATOGÉNIA E. tarda DX: bioquímico: producción de sulfuro de hidrógeno. TT: ceflosporina(3y4) Fluoroquinolona,amik acina Se encuentra en ambientes de agua dulce y marinos Contagio Interacción con reservorios Ingestión de animales acuáticos poco cocidos Principal síndrome infeccioso Gastroenteritis Infección extraintestinal más frecuente Heridas por inoculación directa Diarrea acuosa autolimitada y produce colitis grave MENINGOCOCO NEISSERIA MENINGITIDIS: Colonización asintomática de la nasofaringe en adolescentes y adultos sanos Diplococo aerobio gram (-) • Coloniza a los humanos Se desarrolla La enfermedad invasora : cuadro inicial es: meninigitis bacteriana o la septicemia meningocócica. Cápsula : polisacáridos. Y debajo de ella contiene: membrana de fosfolípido externa que tiene LPS y proteínas Edad.( incidencia 1r año de vida) 2) Punto de máximo incidencia es adolescentes y adultos jóvenes(15-25 años ) Factores : Tabaquismo(cigarros) Tabaquismo pasivo( por inhalación de del humo) * Catalasa y oxidasa (+) * Utiliza glucosa y maltosa para producir ácido Vinculo genético: deficiencia del complemento (C59),properdina o factor D. CONTAGIO Importante para actividad bactericida Contacto muy cercano con portadores como resultado de hacinamiento.(clubes nocturnos,besos) Patogenia Colonización nasofaringe : serie de interacciones de adhesinas meningococcias(las proteínas Opa Capsula : opone resistencia a la fagocitosis Manifestaciones clínicas: > 80% TIENEN EXANTEMA: se torna petequial Infección se localiza en la zona alta de vías respiratorias (aparecen síntomas antes de la enfermedad) MENINGITIS SEPTICEMIA CUADRO INICIAL DE LA ENFERMEDAD : NEUMONIA ARTRITIS OSTEOMIELITIS PIÓGENA CONJUNTIVITIS ENDOFTALMITIS Meninguitis INICIO: Fiebre y vomito cefalea Meningitis bacteriana Rigidez de cuello Fotofobia convulsiones Diagnóstico Elevación de recuento de leucocitos y (concentraciones de proteína c reactiva, procalcitonina. Tratamiento Cefalosporina(ceftriaxona (75 a |100 ng /kg/dia máximo 4g/dia). Cefotaxima(200 mg/kg/dia/ máximo 6 g/dia Hemocultivo: 75 % + No usar medio de cultivo que contengan sulfonato de polianetol sódico Infecciones por neumoco Microbiología • Streptococus pneumoniae es una bacteria Gram + Grupo de riesgo : • Clasificado como alfa hemolítico *Asplénicos o disfunción esplénica *Enf. Respiratoria crónica *Cardiopatía crónica *Hepatopatía crónica *Nefropatía crónica *Inmunodeficiencia o inmunodepresión • Presenta cápsula de polisacáridos antifagocitaria • Actualmente existen 91 serotipos Factores de Virulencia Neumolisina PspA PspC (Cbp) Neuraminidasa Nana Adhesina A Vellosidades Cápsula Epidemiología 20-50% tienen colonización faríngea asintomática Tasa de enfermedad varía con estaciones de año patogenia (protección) Moco Barrido ciliar Relejo tusígeno *Colonización de epitelio nasofaríngeo *Enfermedades más comunes son neumonía otitis media, meningitis y bacteriemia *Supervivencia en moco Manifestaciones clínicas • Cuadro inicial: • Infección de vías respiratorias altas, tos disnea, fiebre, mialgias, malestar general Tos inicial: no purulenta luego productiva,purulenta. • Dolor pleurítico, punzante, disnea considerable • Ancianos confusión mental • Exploración física • Taquipnea(>30respira/min) • Taquicardia • Hipotensión • Fiebre • Matidez, estertores, expansión toráxica reducida, frote pleural , cianosis en casos especiles • Lactantes aleteo nasal y retracción toráxica DIAGNOSTICO El mejor estudio: histopatológico del tejido pulmonar Presencia de infiltrado en RX de torax (aveces no se ve por deshidratación complicaciones empiemia Meningitis piógenas tratamiento Liquido pleural con pus franca Ph <7.1 Fiebre Leucocitosis Cefalea intensa Fiebre Nauseasreigidez cervical fotofobia+ Confusion,convulsio nes Cepas senisbles: penicilina G :meninigitis BORDETELA • Bordetella es el género de pequeñas bacterias gram negativas del filo proteobacteria. • Tres especies son patógenos humanos, B. pertussis, B. parapertussis y B. bronchiseptica. • B. pertussis y ocasionalmente B. parapertussis causan tos ferina o convulsiva y contagiosa en humanos. • La B. bronchiseptica raramente infecta a humanos sanos, aunque se han reportado enfermedades en inmunocomprometidos. • B. bronchiseptica causa enfermedades en otros animales, incluyendo traqueobronquitis y rinitis atrófica en perros y cerdos, respectivamente. TOS FERINA I. MANIFESTACIONES CLÍNICAS • • Período de incubación: 7 a 10 días pero pueden pasar :4 -21 Síntomas respiratorios poco importantes: tos leve, estornudos o secreción nasal etapa catarral tos violenta, espasmódica y una inspiración también violenta ,silbido o estridor inspiratorio paciente lucha por respirar etapa paroxística • El período de contagio se reduce a cinco días después del comienzo de la terapia con antibióticos. • Vómito inmediatamente después de la crisis. • La última etapa: convalecencia, ( 1 a 3 meses) : una resolución gradual de los episodios de tos. Los síntomas clásicos de la tos ferina son tos (paroxística), estridor inspiratorio y síncope o vómitos después de toser. La tos causada por B. pertussis provoca hemorragia subconjuntival, fracturas costales, incontinencia urinaria, hernias, síncope después de un acceso y la disección de la arteria vertebral. La tos violenta puede causar la ruptura de la pleura con el consiguiente neumotórax. II. DIAGNÓSTICO Diagnóstico clínico • • • • Tos de más de dos semanas de duración, más uno de los siguientes hallazgos: Tos paroxística. Estridor inspiratorio. Vómitos tras los accesos de tos sin otra causa evidente. Diagnóstico bacteriológico • Aislamiento de Bordetella pertussis de una muestra de origen nasofaríngeo. • PCR positiva. III. TRATAMIENTO Antibióticos macrólidos eritromicina o claritromicina en una fase lo bastante temprana de la etapa catarral. • En los niños la azitromicina se administra en una dosis diaria única de 10 mg/kg el día 1 y luego en una dosis diaria también única de 5 mg/kg los días 2 a 5 mientras que en los adultos se suele prescribir una dosis de 500 mg el primer día y de 250 mg los días 2 a 5. • La eritromicina suele administrarse en una dosis de 50 mg/kg/día, fraccionada en dos tomas, o en una dosis máxima de 2 g/día. El tratamiento debe durar 15 días. • El cotrimoxazol también puede utilizarse en adultos en dosis de 800 mg cada 12 horas, durante 15 días.
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